Download Signos de Alerta en la Adolescencia

Evaluaciónytratamientodela
anorexiaybulimia.Prác7caclínica
MontserratGraellBerna
UnidadTrastornosdeAlimentación
ServiciodePsiquiatríayPsicologíadelNiñoyelAdolescente
montserrat.graellsalud.Madrid.org
Agenda
•  Cues7onesbásicas
•  SignosdeAlarmadeTrastornosdeAlimentación.
•  Evaluaciónydiagnós7co.
•  Principiosdetratamiento.
•  Tratamientoespecífico.
ElhoydelosTCAenniñosyadolescentes
•  EstabilidaddeincidenciayprevalenciageneraldeANyBN
desdelos90-7,4-7,7y8,6-9/100.000añoy1%y3%
respec7vamente-(Sminketal2012)
•  Incrementoprevalenciaenedadesde15a19años
–  DiagnósAcoprecoz:cuadrosclínicosencurso
–  IniciomásprecozdelTCA(Favaroetal2013):
•  MásatenciónaTCAdelaedadescolar:T.E.R.I.
•  TratamientosconevidenciacienXfica:
–  IntervenciónfamiliarparaprimerepisodiodeAnorexianerviosa
–  PsicoterapiaCogni7vo-conductualparaBulimianerviosa
–  ISRSparaBulimianerviosa
CuesAonesbásicas
Hitosevolu7vosdelaingesta
• 
1ºaño:lactanciaypasoalacuchara,alimentossólidos:texturas,sabores.
Reflujo.Vómitos.Seestablece“Es7loalimentario”:voraz,inapetente…
• 2ºaño:ritualdecomida.El“no”:Neofobia.
• 3-6años(Pre-escolares):Adquisicióndeautonomía.ComidaselecAva.
• 6-13años(Escolares):Autonomíaenlaconductaalimentaria.Conductas
desafiantesoretadoras.Corporalidad:adquisiciónimagencorporal.Miedos:
disfagia.SíntomasdigesAvoscomoexpresiónmalestarpsicológico.
• 14a18años(Adolescencia):Corporalidad.Socialización.Iden7dad.
Cuestiones básicas
Evolutiva de la ingesta
Todaslasedades:
Alimentaciónycuerpocomoexpresiónde:
-Malestarpsicológicoyrelacional(vincular)
-Dificultadesdeauto-regulacióny afrontamientodelstress.
CuesAonesbásicas
Tiposdetrastornosdealimentacióneninfancia
ORGÁNICO
–  Enfermedadorgánicaenlae7opatogeniaypresente
PSIQUIÁTRICO
–  Trastornovincularespecífico
–  Sintrastornovincular
MIXTO
–  Presenciadeenfermedadorgánicaenelorigeno
evoluciónperonoenlaactualidad.
DefinicionesBásicas
ClínicadeltrastornodelaIngesta/alimentación“Psiquiátrico”
enlainfancia,edadescolary(adolescencia)
•  Niñosquenocomensuficiente/escasointeréspor
lacomida:ANOREXIANERVIOSA
•  Niñosquesóloaceptanunadietalimitadaporunas
caracterís7cassensoriales:COMEDORESSELECTIVOS
•  Niñosquerechazanlacomidaenrelaciónauna
experienciaaversiva:DISFAGIAFUNCIONAL
Alteracióndeldesarrollodsicoyfuncionamientopsicosocial.
DefinicionesBásicas
Trastornodealimentaciónenedadescolaryadolescencia
Trastornomentaldeorigenbio-psico-socialquecursacon:
–  Conductaalimentariaalterada–restriccióningestay/oatracones-
con/sinconductascompensatoriasdelaingestacalórica(ejercicio,
purgas–vómitos,laxantes,diuré7cos-,productosadelgazantes).
–  Pérdidadepesoonogananciadelpesoesperadoporedadyetapade
desarrolloqueprovocaestadodemalnutrición.
–  Síntomascogni7vosyemocionales:edadpre-puberalyadolescencia
•  Sobre-es7maciónodistorsióndelaauto-imagencorporal
•  Dificultadparapercibiryatribuiradecuadamentelaspropias
señalescorporalescomohambre,sed,volumencorporal,fa7ga:
escasaconcienciadeestadodeenfermedad
•  Preocupación,obsesividadymiedoalpesoylacomida
Agenda
•  DefinicionesBásicas
•  SignosdealertadeTrastornosdeAlimentación.
•  Evaluaciónydiagnós7co.
•  Principiosdetratamiento.
•  Tratamientoespecífico.
¿Qué son los SIGNOS DE ALERTA….?
•  FACTORESDERIESGO
–  Incrementanprobabilidaddepadecerlaenfermedad
Ej:Enfermedadesperinatales,perfeccionismo,dietas
•  PRODROMOS
–  Síntomastempranosquemarcanelinicioinminentede
laenfermedad
Ej:saltarsecomidas,interésexcesivoporelpeso
•  SINTOMASINICIALES
–  Primerossignos/síntomas
Ej:noprogresióndepeso
SignosdealertaenedadinfanAl
-  Presenciadeenfermedadesorgánicas:FACTORDERIESGO
- 
- 
- 
- 
Complicacionesperinatales:C.I.R.,prematureidad,R.N.bajopeso.
Alteracionesneurológicas,orofaringeas.
Enfermedadesdiges7vas:reflujoGE
SNG
-  PRODROMOSYSINTOMASINICIALES
- 
- 
- 
- 
- 
Dificultadmanifiestaparaalimentaralniño
Noprogresiónenelaumentodepeso
Alteraciónenlahomeostasis:ritmosbiológicos
Trastornosdelsueñomoderado-severo
Apar7rdelos24meses:Persistenciaenlacomidaselec7vao
Neofobiaevolu7va
SignosdealertaenedadinfanAl
Dificultadesvinculares:Fallodemedroprimerosdías,
semanas…
-  Asincroníadeladíada
-  CUIDADOR:
-  Insensibilidadaes7loalimentariodelniño
-  Enfermedadcuidador:
-  enfermedadmentalotrastornodepersonalidad,ej.depresiónpost-parto.
-  OFERTAVINCULARDELNIÑOalterada:
-  Pasividad
-  Irritabilidad
-  Inapetenciaextrema
EdadEscolar
Signosdealertaenedadescolar
CAMBIOSENLACONDUCTAALIMENTARIA
§ Nega7va/evitaciónalaingestadealgunos
alimentosotexturas.
§ Acumularcomidaenlaboca
§ Evitartragar
§ Intentarsaltarsecomidas
§ Comidaensecreto:picoteo,atracón
§ Escondercomidaorestosdecomida
§ Tirarcomida
§ Regurgitación,Vómitos
Signosdealertaenedadescolar
QUEJASSOMATICASsincorrelatoorgánico:
§ Dolorabdominaldifusopost-prandial,con7nuo
§ Dificultadodoloraltragar
§ Náuseas
§ Sensacióndeplenitudgástrica
§ Inapetencia
§ Estreñimiento
Primero:Descartarenfermedadorgánica!!!
•  Descartarenfermedadorgánica!!
Signosdealertaenedadescolar
CAMBIOSFISICOS
§ Deteccióncurvadepesoyalturaodeldesarrollopuberal.
§ RAPIDApérdidadepeso(sinllegaral15%depérdida),incluido
desdesobrepeso.
§ Problemasdesueño:Insomnio,Parasomnias.
CAMBIOSENACTIVIDADFISICA
§ Aumentodeac7vidadnsicaespecialmentedespuésdecomer
Signosdealertaenedadescolar
CAMBIOSENLAPREOCUPACIONPORPESOYFIGURA
–  Obsesividad:verbalizacióndepreocupacionescorporales.
–  Egosintónico
CAMBIOSENESTADODEANIMO
Irritabilidad,rabietas,ataquesdeira.
Tristeza,pasividad
Tozudez,oposicionismo.
Incon7nenciaemocional:incrementofrecuenciadelllanto
Miedosdiversos:quedarsesolo,oscuridad,dormirsolo,ala
enfermedadyalamuerte.
–  Preocupaciónporlasaludyseguridaddelospadres
–  Incrementoore-aparicióndeAnsiedaddeseparación
–  Ac7tudOmnipotenteo7ránica
– 
– 
– 
– 
– 
Signosdealertaenedadescolar
•  FUNCIONAMIENTOFAMILIAR:
§  DIFICULTADPARAALIMENTARALNIÑO
§  Reaccióndelafamiliaalossíntomas:negación,inconsistencia…
•  AISLAMIENTOSOCIAL
•  CAMBIOENRENDIMIENTOESCOLAR
•  Incrementodelrendimientopormáshorasdededicaciónalestudio
•  Dificultadesenlaatención/concentración
Signosdealertaenedadescolar
CLAVES
–  Problemasdealimentacióncomoexpresióndelmalestar
psicológico,familiary/osocial(Acoso!!!).
–  Ansiedadgeneralizadaoespecífica
–  Problemasvinculares
yenlaadolescencia???
Signosdealertaenadolescencia
•  PATRONESALTERADOSDEALIMENTACIONYPESO
–  Nega7va/evitaciónalaingestadealgunosalimentos
–  Sobre-ingesta
–  Intentarsaltarsecomidas,Comidaensecreto,Escondero7rar
comidaorestosdecomida
–  Deteccióncurvadepesoyaltura:Percen7les
–  Pérdidadepesorápidaoinsidiosa(sinllegaral15%depérdida,
aúndesdesobrepeso)
–  Pérdidadepesonojus7ficabletrasenfermedadnsica(ej.
Mononucleosisinfecciosa).Desencadenantensico.
–  Vómitossinatraconesysincausaorgánica.
•  CAMBIOSENACTIVIDADFISICA
–  Incrementoointerésnuevo-Incluidosdepor7stas-
Signosdealertaenadolescencia
•  CAMBIOSENLAPREOCUPACIONPORPESOYFIGURA
–  Hablarconfrecuenciaeintensidaddecomida,calorías,peso–
OBSESIVIDAD-aúnsinpérdidadepeso.
–  EGOSINTONICO:MOTIVACIONALCAMBIOESCASA.
Consultarenpediatría,atenciónprimariaoendocrinopordietassinnecesitarlas!!!
•  CAMBIOSENESTADODEANIMO
–  Irritabilidad,inestabilidademocional.
–  Tristeza,pasividad,apaXa
–  Incon7nenciaemocionalconllantofrecuente
Signosdealertaenadolescencia
• FUNCIONAMIENTOFAMILIAR:
–  Niñooadolescenteenmediofamiliar:irritabilidad,ira,
–  Reaccióndelafamiliaalossíntomas:negación,inconsistencia…
–  ALERTADELAFAMILIAPORLASCONDUCTASOBSERVADAS
• AISLAMIENTOSOCIAL
–  Rechazoasocializar,sen7rsediferente
–  Compe77vidad
–  COMPARACIONEXAGERADA(nosolocorporal)
“Noestoygorda,loestoyencomparaciónconellas”
• CAMBIOENRENDIMIENTOESCOLAR
–  Incrementodel7empodedicadoalestudioodelrendimiento
Signosdealertaenadolescencia
SIGNOSFISICOS:
–  Cambiosenelpeso:pérdidauoscilaciones
–  AMENORREA
•  Secundaria:avecessinpérdidadepesoimportante(8%).
•  PrimariatrasunaTelarquiaprolongada:detencióndesarrollo
Aunquehayaantecedentesenlafamiliademenstruacióntardía
–  Pérdidadepesotrasenfermedadquenoserecupera.
•  Ej:trasmononucleosisinfecciosa
–  QuejassomáAcasinespecíficasquejusAficanlaalteracióndela
ingesta:pirosis,estreñimiento,dolorabdominal,sensaciónde
plenitud.
Signosdealertaenadolescencia
SIGNOSFISICOS:
–  DiabéAcosconescasaadherenciaaltratamientoymalcontrol
TCAdosvecesmásfrecuentesqueenotrosadolescentes.
Prác7camáshabitual:Omisióndeinsulinaparaperderpeso
30%diabé7cosconductaspurga7vas
MásfrecuentelaBulimiaNerviosa
Factoresdevulnerabilidad:restriccióndeladieta,aumentodepesoalinicio
tratamientoconinsulina,controldeinsulina,enfermedadcrónicaenadolescencia,
compromisoenlaautonomía.
•  DescartarTCAencasosde:SignosAlarma
• 
• 
• 
• 
• 
–  DMinestable-hiperglucemias,aumentoHbglicosilada-,
–  preocupaciónporpesoycomida–solicitacambiosdieta,ejercicioexcesivo-.
–  inestabilidadpsicosocial–norevisiones,síntomasdepresivos-.
•  DiabetesEa7ngProblemsSurvey(DEPS-R)
•  Consecuencias:
–  IncrementodeHbglicosilada
–  Patologíamicrovascular:re7nopaXa,nefropaXa.
OlmstedMPetal.PredicQonoftheonsetofdisturbedeaQngbehaviorinadolescentgirlswithtype1
diabetes.DiabetesCare2008;31:1978-1982.
Signosdealertaenadolescencia
u Analí7canormalenmujerquepierdepesoocones7lo
alimentarioalteradosegúnobservaciónfamiliar.
u Negaciónmanifiestaycongrancargaemocionalpor
partedeladolescentedelaconductaalimentaria
observadaporlospadres.
u Conductaalimentariaosíntomascompensatorios
(vómitos,ejercicioexcesivo)alteradareferidaporlos
profesores,compañeros.
Signosdealertaenadolescencia
§  Interéscreciente(compulsión)enwebsespecíficasoredes
socialesde:
•  Dietas
•  Imagencorporal
•  Trastornosdealimentación:“anaymia”
•  Autolesiones
§  Consultarpordietassinsobrepeso
SignosdeAlertaenlaAdolescencia
CUESTIONARIOSDESCREENING
SCOOF
Sensibilidad81,9%yEspecificidad78,7%
– 2respuestasposiAvas(2puntos)puntodecorte
enversiónespañola
– ParadeteccióndeTCAenAtenciónPrimaria,tanto
Anorexianerviosa,Bulimianerviosacomo
TrastornosdelComportamientoAlimentarioNo
Especificado.
ValidaciónespañolaporGarcia-Campayoetal.PsychosomaQcRes.2003
Agenda
•  DefinicionesBásicas
•  SignosdeAlarmadeTrastornosdeAlimentación.
•  EvaluaciónydiagnósAco.
•  Principiosdetratamiento.
•  Tratamientoespecífico.
¿QuéhacercuandosesospechaTCA?
•  EVALUACIÓNINICIAL:CLINICA(niñoypadres)
–  Establecerorientaciónclínico-diagnósAca:Alerta
cumplimientocriterios*
–  Severidaddesíntomas:establecerestadonutricional
–  Evaluaciónpsicosocialinicial
–  RegistrodecomidasyacAvidaddsicaalmenos1semana
–  Obtenerhistoriadehábitosalimentariosdepadreso
A.B.O.S.Losinformantessonbastantecerteros
•  MONITORIZARPESOSEMANAL(dosvecessemana)
durantealmenos1mes.CRITERIODIAGNOSTICO
EVOLUTIVO
Aguilar Hurtado et al. Aten Primaria. 2004: 34:26-31)
EVALUACIONINICIAL
EvaluacióncomoprocesoterapéuAco:alianzaterapéu7caconniñoypadres
Anamnesis
(niñoypadres)
HistoriayREGISTRO
Conductaalimentaria
(niñoypadres)
MONITORIZACIONPESO
SEMANAL(2-4sem)
Exploracióndsica
ANTROPOMETRIA,F.C.,T.A.
EstadomentalyFuncionamiento
psicosocial
Exploraciones
Complementarias
DiagnósAcoDiferencial
ORIENTACIONDIAGNOSTICAyTERAPEUTICA
ClínicadelosTCA
Expresiónsintomá7caestamediadapor:
ü Losestadiosdeneurodesarrollooevolu7vos
§  Capacidadverbal,abstracción,modulacióndelasemociones,insight,
“conductaantesquepensamiento”
§  Retrasodelcrecimientoydelapubertad
ü Factorestemperamentalesdelniñooadolescente
§  Irritabilidad,pasividad,impulsividad,evitación
ü Lospadres/familiasonlosinformantesprincipales
§  Acomodaciónsintomá7ca
ü Ladetecciónprecozenestadiosinicialesdeltrastornodalugaral
diagnós7codesíndromesincompletosoenevolución
CursoclínicodelosTCA
• 
• 
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• 
Factoresderiesgo
Pródromos
Síntomasiniciales
Síntomascompletos
VirajediagnósAco
Remisiónparcial
Remisióntotal
Recaída
Cronicidad
Síntomastempranos,
Signosdealerta
ANaBN40%a6años
Factores
mantenimiento
Resistenciaal
cambio
FactoresdeProtección
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Educaciónenhábitosdesalud
Alimentaciónsanafamiliar:Modelamiento
Comidasregularesconlafamilia,convivencia.
Transmisióndevaloresculturales
AlfabeAzaciónenmedios
Límitesyseguridad
Implicaciónfamiliarendetecciónytratamiento
Deporte
AcademyForEaQngDisordersPosiQonPaper:TheRoleOfTheFamilyInEaQng
Disorders.LeGrangeD.,LockJ.,LoebK.,NichollsD.IntJEatDisord2010
FactoresdeRiesgo
•  VulnerabilidadgenéAca:HEREDABILIDAD50-60%
– 
– 
– 
– 
Psicológica:rasgosdetemperamento
Vulnerabilidadneuropsicológica
Vulnerabilidadfamiliar
Regulacióndelaingesta:sobrepeso
•  Neurodesarrollo:
– 
– 
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– 
Factoresperinatales
Enfermedadesorgánicas
Vínculo
Adversidadpsicosocial
•  Valoresculturalesyfamiliares
–  Imagencorporal/peso
–  Alimentación
–  Es7lodevida
•  Conductasderiesgo:
DIETA(+insa7sfacción+emociónnega7va)
CursoclínicodelosTCA
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Factoresderiesgo
Pródromos
Síntomasiniciales
Síntomascompletos
VirajediagnósAco
Remisiónparcial
Remisióntotal
Recaída
Cronicidad
Síntomastempranos,
Signosdealerta
ANaBN40%a6años
Factores
mantenimiento
Resistenciaal
cambio
ManifestacionesclínicasdelosTCA
TCAAenendoscomponentes
1.-Alteraciónconductualypsicopatológicaasociadaconlos
problemaspsicológicos.
2.-Alteracionesdsicas:epifenómenosresultadodela
malnutriciónydelasconductaspatológicas.
EvaluaciónTCAniñosyadolescentes
•  Variosinformantes:niño,padres,escuela
•  Entrevista/exploraciónconjunta
•  Entrevistaindividual:darvozalniño,relación
terapéu7ca.
•  ExploraciónespecíficaOBLIGATORIA:
–  Física:ANTROPOMETRIA,EXPLORACIONPOR
APARATOS…alertaalossignosdedesnutrición/
deshidratación!!!
–  Psicométrica:EAT-Ch(niños);SCOFF,EAT
(adolescentes);ABOS(padres)
•  Diferentesetapasdeneuro-desarrollo:diferente
expresiónsintomá7ca
EvaluaciónTCAniñosyadolescentes:Entrevista
•  “¿PorquéCREESqueestamosaquí?”Mo7vodeconsulta:
especificoogeneral.
•  Observacióndesuaspectoyac7tud
•  Psicopatologíaespecífica:
“Hablemosdetuscomidas”
–  Frecuencia,can7dad,7po(seleccióndealimentos),ritmo.
–  Sen7mientosdespuésyantesdecomer:preocupaciónporla
comidaoporestardemasiadolleno,pérdidadeplaceryde
significadosocial
–  Conductasdespuésdecomer:ejercicio,purgas
–  Alteracióndelapercepcióndehambre-saciedad
“¿Cómotesientescontucuerpo?”:
–  Imagencorporal:deseodedelgadez,preocupaciónporla
corporalidad,dismorfofobia,intelectualidaddefigura,
asce7smo.
EvaluaciónTCAniñosyadolescentes:Entrevista
•  “¿Cómotesientes,piensas?”:Exploraciónpsicopatológica
–  AtenciónyConcentración.Rigidezcogni7va
–  Ansiedadymiedosyenrelaciónaqué:corporalidad,social,
familia,escuela...
–  Sen7mientosdepresivos:cronología,reac7vidad,inestabilidad
emocional,irritabilidad.
–  Alexi7mia:dificultadparaexpresarsen7mientosyemociones
–  Rumiaciones,Obsesividadyrituales
–  Compulsiones
–  Impulsividad
–  Pensamientosdemuertey/osuicidas
–  Es7locogni7vo:dicotómico,mágico,abstracciónselec7va,
magnificación,generalización,autorreferencial,defectosdeself
(autoes7ma)
Hablemosdeloimpensable:abuso,maltrato
EvaluaciónTCAniñosyadolescentes:
ExploraciónFísicayComplementarias
•  ExploraciónFísicaporaparatos.OBLIGATORIA
•  Peso,talla–pliegues-yConstantes:FC,TA,TemperaturaOBLIGATORIA
•  AnalíAcageneral:hemograma,electrolitos,funciónrenalyhepá7ca,lípidos,
Hierro,hormonas7roideas.OBLIGATORIA
Marcadoresnutricionales:C3,C4,Proteinasséricas(transferrina,albúmina,PTR)
colinesterasa,25-0HvitaminaD.
•  EKGy(Ecocardiograma):adaptacióncardiovascularalamalnutrición
OBLIGATORIA
•  TAC/RMN:Vómitosnocturnos,signosneurológicos
•  ORL/DIGESTIVO:Disfagia,Reflujo
•  PSICOMETRIA:ChEAT,EAT,SCOFF
.
Evaluaciónfamiliar
•  Historiaclínicadelpaciente:hábitosalimentariospasadosy
actualesyABOS:CAMBIOS????
•  Es7lodeApego
•  Es7loEduca7vo
•  Comunicaciónfamiliar
•  EmociónExpresada
•  Patologíapadres
•  Capacidadparaelcuidado.
•  Estrategiasdeafrontamiento
Losinformantessonbastantecerteros
Nodebehacerdescartaranorexianerviosa.....
-Sexomasculino,edad<12años
-Nega7vaadeseodeperderpesooverseobeso
-AUSENCIAdealteracionesanalí7casdemalnutrición
-Sintomatologíadepresiva
-Trastornoorgánicooestrésaliniciodelapérdidadepeso
-Nodieta,peropresenciadeejercicioexagerado
ocompulsivo(incluidosprofesionales)
DIAGNÓSTICOsegúnedadinicioCICLOVITAL
TRASTORNOSDEALIMENTACIONINICIOEN
LAINFANCIA:
TRASTORNODELAINGESTAEVITATIVO/
RESTRICTIVO(DSM-5):
•  ANOREXIAINFANTIL
• 
• 
• 
• 
• 
TRASTORNODELAREGULACIONALIMENTARIA
T.C.A.DELVINCULO
COMEDORESSELECTIVOS
T.C.A.POST-TRUMATICO
T.C.A.ASOCIADOENFERMEDADESORGANICAS
• 
• 
• 
• 
PICA
RUMIACION
TRASTORNOSDEALIMENTACION
PRE-PUBERALES/INICIOTEMPRANO
TRASTORNODELAINGESTAEVITATIVO/RESTRICTIVO
(DSM-5):
•  COMEDORESSELECTIVOS
•  DISFAGIAFUNCIONAL
•  RECHAZOEMOCIONALDECOMIDA
•  T.A.INICIOINFANTIL
ANOREXIANERVIOSA(PRE-PUBERAL)
BULIMIANERVIOSA
TRASTORNOPORATRACON
6 años
Nacimiento
TRASTORNOSDEALIMENTACIONINICIOENLAADOLESCENCIA
• 
• 
• 
• 
ANOREXIANERVIOSA
BULIMIANERVIOSA
T.C.A.N.E.
TRASTORNOPORATRACON
- Vómitos Ciclícos / Psicógenos
?
-  Hiperfagias asociadas a Obesidad
13 años
18 años
CambiosDSM-5(yCIE11ª)
Trastornosdelanutriciónylaalimentaciónagrupadosparatodaslasedades.
• AnorexiaNerviosa:pesoenrelaciónamomentoevolu7vo,sehaeliminadoel
requerimientodeamenorrea,yelcriterioBnosóloincluyemiedoaganarpesoo
alteracióndelaimagencorporalsinotambiénconductaspersistentesqueinterfieren
conlagananciaomantenimientodepeso.Evitaes7gma7zación.
• BulimiaNerviosayTrastornoporAtracón:enelDSM5lafrecuenciarequeridade
atraconesyconductascompensatoriasbajadedosalasemanadurante6meses,a
unaalasemanadurantetresmeses.
• Introduccióndeunanuevacategoríadiagnós7ca:TrastornoevitaAvo/restricAvode
laingesta(TERI).
• TantolaPicayRuminacióncomoelTrastornodeevitación/restriccióndeingestade
alimentoscomolosTrastornodeeliminación,sepuedendiagnós7caracualquieredad
enelDSM-5.
• Eliminacióndeltrastornodealimentacióndeinicioenlainfancia
TRASTORNO DE LA INGESTA EVITATIVO/RESTRICTIVO (DSM-5)
A. Alteración en comer o alimentarse (incluyendo pero no
limitado a una aparente falta de interés en la comida; evitación
basada en las características sensoriales de los alimentos; o la
preocupación por las consecuencias aversivas de comer) que se
manifiesta por el fracaso persistente para satisfacer las
necesidades nutricionales y / o energéticas adecuadas
asociadas con uno o más de los siguientes:
1. Pérdida significativa de peso (o la falta de aumento de peso o
retraso en el crecimiento en los niños);
2. Deficiencia nutricional significativa
3. Dependencia de alimentación enteral o suplementos
nutricionales;
4. Interferencia marcada con el funcionamiento psicosocial.
TRASTORNO DE LA INGESTA EVITATIVO/RESTRICTIVO (DSM-5)
B.Nohayevidenciadequelafaltadealimentodisponibleounaprác7ca
sancionadaculturalmenteasociadaseasuficienteparaexplicareltrastorno.
C.Laalteraciónalimentarianoseproduceexclusivamenteduranteelcursodela
anorexianerviosaobulimianerviosa,ynohayevidenciadeunaalteraciónenla
formaenlaqueseexperimentaelpropiopesoofiguracorporal.
D.Eltrastornoalimentarionoseexplicamejorporunacondiciónmédica
concurrenteuotrotrastornomental.Cuandoseproduceenelcontextodeotra
condiciónotrastorno,lagravedaddeltrastornoalimentariosuperalo
habitualmenteasociadoconlaafecciónotrastornoyjus7ficaatenciónclínica
adicional
Nota:EltextoincluiráladescripcióndetressubQposprincipales:
-personasquenocomenlosuficiente/muestranpocointerésenlaalimentación;
-personasquesóloaceptanunadietalimitadaenrelaciónconlascaracterísQcas
sensoriales;
-y,laspersonascuyorechazoalacomidaserelacionaconunaexperienciaaversiva.
ESTUDIOTAIT:Diagnós7coTCAedadescolarsegúnGOSH
(Lask&Bryant-Waugh,1997)
N=250
EstudioTAIT:Diagnós7coDSM
DSM-IV-TR
n=250
DSM-5
EstudioTAIT
TrastornoEvitación/RestriccióndeIngestavs.AnorexiaNerviosa
A.N.
(n=128)
T.E.R.I.
(n=84)
tStudent
ChiCuadrado(p)
Edad
12,07(d.t.:0,99)
<12a.:33/128(25,7%)
12-13a.:95/128(74,2%)
9,75(d.t.1,71)
<12a:70/84(83,3%)
12-13a:14/84(16,6%)
p=0.001
p=0.001
Género
M:113/128(88,2%)
H:15/128(11,7%)
M:55/84(65,4%)
H:29/84(24,52%)
p=0.001
Duración
x:10,5(d.t.:9,3)
Trastorno(meses)
x:32,9(d.t.:42,6)
p=0,001
I.M.C.Kg/m2
ZscoreI.M.C.
x=15,7(d.t.:2,1)
x=-0,95(d.t.:0,61)
x=15,1(d.t.:2,10)
x=-0,82(d.t.:0,73)
p=0.04
n.s.
%PesoPerdido
x=20,7(d.t.:7,29)
x=12,8(d.t.:6,7)
p=0,001
Ejerciciodsico
excesivo
83/112(74,1%)
3/70(4,2%)
p=0,001
Hx.Vómitos
11/120(9,1%)
16/67(23,8%)
p=0,001
ProblAliment
Tempranos
22/109(20,18%)
24/64(56,2%)
p=0,001
EstudioTAIT
TrastornoEvitación/RestriccióndeIngestavs.AnorexiaNerviosa
MoAvoalter.
alimentación
A.N.(n=100)
T.E.R.I.(n=83)
ChiCuadrado(p)
Adelgazar
Inapetencia
Moles7asFísicas
Miedoatragantarse
Miedoaengordar
Insa7sfacción
corporal
Aversiónsensorial
52/100(52%)
14/100(14%)
5/100(5%)
0
19/100(19%)
10/100(10%)
0
0
21/83(25,3%)
12/83(14,4%)
31/83(37,3%)
0
0
18/83(21,6%)
X:130,9gl6
p=0,001
Agenda
•  DefinicionesBásicas
•  SignosdeAlarmadeTrastornosdeAlimentación.
•  Evaluaciónydiagnós7co.
•  Principiosyprocesodetratamiento.
•  Tratamientoespecífico.
Principiosgeneralesdetratamiento
TratamientoefecAvoaAendeALAVEZ:
Alimentación
-EstadoFísico
Peso
Estadometabólico
-EstadoPsicológico
Vínculoyfamilia
Cogniciones
Emociones
Socialización
Escolarización
Principiosgeneralesdetratamientoen
niñosyadolescentes
•  Restablecerelestadonutricional(Percen7lIMC)saludable:
INDICACIONNUTRICIONAL
PSICOLOGIACONDUCTUAL
INTERVENCIONFAMILIAR
•  GARANTIZARelcrecimientoydesarrrollonsicoypsicológiconormales
enniñosyadolescentes.
•  Tratarlascomplicacionesdsicas:
TRATAMIENTOMEDICO
•  IncrementarlamoAvaciónaltratamiento:
PROGRAMACONDUCTUAL
ENTREVISTAMOTIVACIONAL
Principiosgeneralesdetratamientoen
niñosyadolescentes
•  Cambiarpensamientos,acAtudesysenAmientos
disfuncionalesrelacionadosconelTCA:PSICOTERAPIA
•  Tratarlacomorbilidadasociada.
PSICOFARMACIOLOGIA
PSICOTERAPIA
•  Proporcionarapoyofamiliar,asesoramientoyterapia
familiarapropiados:INTERVENCIONFAMILIAR
•  Prevenirrecaídas:SEGUIMIENTOINTERVENCIONISTA
Principiosgeneralesdetratamiento
enniñosyadolescentes
Decidircontextodetratamiento
–  PediatradeAtenciónprimaria(+nutricionista+profesional
saludmental)
•  Casosleves-moderados
–  ProgramadeTCAenCentroSaludMental+revisiónmédica
•  Síntomasmentalesmuyprominentes:comorbilidadpsiquiátrica
•  Pediatranosesienteconfortableconestossíndromes
–  Unidadespecializada(+con7nuarseguimientocaso)
•  Casosgravesqueprecisantratamientointensivo
ProcesoTerapéuAcointerdisciplinarenTA
EvaluacióncomoprocesoterapéuAco
–  AlianzaterapéuAcaconelpacienteylafamilia
–  Descartarenfermedadorgánicaydiagnós7codiferencial
Tratamientodelascomplicacionesmédicas:Renutrición
Factordemantenimientoesencial(Silber,,2013)
Psico-educaciónpacienteyfamiliaeIntervenciónconpadres
–  Comprensióndeltrastorno.Atribución/Acomodacióndelossíntomas
–  Repercusióneneldesarrollopsico-social-familiar
ManejodeconductasalimentariasyacAvidaddsica
–  Aprenderymantenerconductaalimentación:tragar,comerconritmo
normal,can7dadadecuada,evitaratracónypurga
–  NormalizaracAvidaddsica
Factordemantenimientoesencial(Silber,,2013)
ConelPLANDEVIDA:indicacionesmédico-conductuales
y consecuciones, así como aquellos aspectos en los que han
existido mayores dificultades.
Actividades de enfermería
PlandeVida:Instrumentoesencialenproceso
La base del hospital de día del Hospital Niño Jesús de
Madrid son los cuidados que proporciona enfermería, a
terapéu7cointerdisciplinar
e en convivencia con
quipo ofrece un amedio terapéutico.
ciones fijos para procorrectiva. A fin de
es fundamental una
rdinación y comunintes del equipo.
Tabla 18.4-2. Ejemplo de plan de vida de un hospital
de día para adolescentes con trastornos
de la conducta alimentaria*
Alimentación
Menú:
n el hospital de día
r y mantener la esamentales de la vida
e experiencias reales
dual, que elabora el
éutico, y en el que se
s aprendidos para el
nalmente.
bjeto de señalar una
generalizar las conional y extrapolarlas
ceptado por los pación–, se encuentra
modelo de continuinidad de Trastornos
de Madrid.5
sonal e individualipaciente y el equipo
ra evaluar los logros
•
•
•
•
Suplemento:
Líquidos:
En comedor acompañado
Debe tomar todo
No debe intervenir en la preparación de la comida
No debe acudir al baño hasta una hora después de las
comidas
Reposos
• Una hora después de comer y cenar; media hora
después del desayuno y la merienda
Horario escolar
• Completo, parcial, tiempo de estudio, evaluaciones
escolares
Actividades
• Paseos, deportes, gimnasia escolar, otras actividades...
Medicación
Otra
* Hospital Infantil Universitario Niño Jesús de Madrid.
MorandéG.,GraellM.,BlancoA.:Trastornosdelcomportamientoalimentarioyobesidad:
unenfoqueintegral.Ed.Panamericana,2014.
ProcesoTerapéuAcointerdisciplinarenTA
•  TratamientospsicoterapéuAcos
•  Psicofármacosytratamientocomplicacionesmédicas
•  Seguimientoyestrategiasdeprevenciónderecaídas
ProcesoterapéuAca:Intervencioneseficaces
AlianzaterapéuAca(Oyeretal2015;
• 
•  Intervencióninterdisciplinarcoordinada
•  Intervenciónprecoz:
–  Diagnós7coprecoz
–  Tratamientointensivoalinicio!!!
•  Rehabilitaciónnutricional(Marzolaetal2013)yPlandeVIDA
(Morandé2014)
•  Intervenciónbasadaenlafamilia:AdolescentesyAdultos
•  TerapiaCogniAvo-Conductual(Schmidt2009;Zipfeletal2014)
•  TerapiaPsicodinámicaFocal(Zipfeletal2014)
•  TCCyExposicióninvivoconPrevencióndeRespuestaenBN
(Fairburnetal1998;MarQnez-Mallenetal2007)
•  ISRSenBN(NICE)
Específicos,prolongados,intensivos,mul7disciplinares.
(HalmiK.,WorldPsychiatry2009;Herpertz-Dahlmannetal2015)
ModelodeIntervenciónFamiliarde
UnidadTCAHospitalNiñoJesús
q  Lafamiliadebeaprendercómoeseltrastorno,cómoafrontarloycómotratarlo,también
loslímites(salud,susproblemas):COMPRENSION
TAMBIÉN….nuestracomprensiónyayuda.
q  Familiacolaboraenelprocesodeevaluaciónytratamiento.COLABORACION
q  Lafamilia“esovaaestar”capacitadaparaayudareneltratamiento.(Re)Aprenderána
cuidarasuhijo.Mejoraránelclimaemocionalfamiliar.CAPACITACION
q  Lafamiliaaprenderá:CRECIMIENTO
q  Reconocer,promoveryaceptareldesarrollodeladolescente,
q  Unes7lodecomunicaciónadecuado
q  Regularlasemociones
q  Rolesfamiliares
q  Cuidarse
MásintervencionesterapéuAcaseficaces….
–  TerapiaConductualDialécAca(DBT)(Halmi2009)
–  Aceptaciónemocional(Mindfullness)(Hartmannetal2015)
–  Remediación-rehabilitacióncogniAva(Tchanturia&Lock,2011)
–  Orientadaenlapareja(adultos)(Bodell&Keel,2010)
–  Intervencionespsicológicasbasadasenlatecnología:chatde
apoyoapadres(BinfordHopfetal2013);Realidadvirtual(Perpiñaetal
1999,2012Pla-Sanjueloetal2015;GuQerrez-Maldonado2013);podcast.
PararevisiónSchlegletal2015
Específicos,prolongados,intensivos,mul7disciplinares.Confuertealianza
terapéu7ca
Programasasistencialeseficaces…
•  HospitaldeDíatrashospitalizaciónbreveen
adolescentes(Herpetz-Dahmannetal,2014)
•  HospitaldeDía=Hospitalización(Maddenetal2015)
•  Tratamientoambulatorio:unaodossesiones/
semana(Hay2013)
•  Tratamientosresidencialesentransicióndesde
hospitalizaciónoresistentesatratamiento
Ordenarlasintervencionesterapéu7cascomouna
orquestainterpretandounasinfonía…..
Agenda
•  DefinicionesBásicas
•  SignosdeAlarmadeTrastornosdeAlimentación.
•  Evaluaciónydiagnós7co.
•  Principiosdetratamiento.
•  Tratamientoespecífico.
IntervencionesterapéuAcasESPECIFICASsegúnEDAD
INTERVENCION FAMILIAR
TRABAJO VINCULAR
TRABAJO VINCULAR
INTERVENCIÓN CON PADRES
COGNITIVO-CONDUCTUAL- EMOCIONAL
LOGOPEDA
LOGOPEDA
PSICOFARMAOLOGÍA
Nacimiento
6 años
PSICOTERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL ,
REGULACION EMOCIONAL y ORIENTACION
PSICODINAMICA
INTERVENCION FAMILIAR
PSICOFARMACOLOGICO
INTERVENCION FAMILIAR
PSICOTERAPIA COGNITIVOCONDUCTUAL,INTERPERSONAL
, DINAMICO
PSICOFARMACOLOGIA
13 años
18 años
REHABILITACION COGNITIVA,PSICOSOCIAL
y LABORAL
IntervencionesterapéuAcasESPECÍFICAS
segúnESTADÍOCLÍNICO
-Monitorización
-AtenciónPrimaria
-Intervenciónfamiliar
Pródromos
-Diagnós7coprecoz*
-A.Especializada
-Alianzaterapéu7ca
-PlandeVida
Síntomas
iniciales
-Diagnós7co
-Renutrición
-PlandeVida
-Psicoterapia**
-Criteriosde€o
intensivo
Síntomas
Completos
-Mantenimiento
estadonutricional
-Psicoterapia
-Seguimientomédico-
psicológico
prolongado
Remisiónparcial
Remisióntotal
*Fockeretal2014
**Zipfeletal:Focalpsychodynamictherapy,cogni7vebehaviourtherapy,andop7misedtreatmentasusualinoutpa7entswith
anorexianervosa(ANTOPstudy):randomisedcontrolledtrial.Lancet.2014Jan11;383(9912):127-37.
IntervencionesterapéuAcasESPECÍFICAS
segúnESTADÍOCLÍNICO
-Diagnós7coprecoz
-Atenciónespecifica
-Psicofarmacos
-TratamientoDual
PlandeVida
Psicofármacos
Psicoterapia
Viraje
diagnós7co
Comorbilidad
-PlandeVida–modelocapacitación-
-Tratamientomédicoycomorbilidad
-Psicoterapia
Autoconocimiento
Iden7dad
-Criteriosde€oIntensivo/Residencial
-Rehabilitacióncogni7va,psicosocial
ylaboral
Cronicidad
¿CómopodemoscambiarelcursoclínicodelosTCA?
•  PrevenciónPrimaria:familia,colegio,ins7tuciones
–  Disminuirlaprobabilidaddeexpresarelfeno7po
(heredabilidad:50%devarianza):evitarfactores
deriesgoypotenciarfactoresdeprotección.
•  PrevenciónSecundaria:DiagnósAcoprecoz
–  Sensibilidadenfamiliasycolegiosalossignosde
alarmadelosTCA
–  FormaciónenAtenciónPrimariayotros
especialistasendetección
¿CómopodemoscambiarelcursoclínicodelosTCA?
•  PrevenciónSecundaria:Tratamientoeficazyprecoz
(Russell&Treasure,2011)
–  Intervencionesterapéu7cas:
• Accesibles
• Precoces:antesde3añosdeiniciodeTCA
• Eficaces
• Coordinadas.
–  Evitarlasrecaídas:seguimientoadecuadoen
7empoy7po.
–  Ges7ónadecuadaderecursos
¿CómopodemoscambiarelcursoclínicodelosTCA?
•  PrevenciónTerciaria:Rehabilitación
–  Intervencionesterapéu7cas:
•  Accesiblesydisponibles
•  seguras
•  eficaces(específicasycomorbilidad)
•  coordinadas.
–  Rehabilitaciónlaboral
–  Ges7ónadecuadaderecursos
TareasdelPediatradeAtenciónPrimariaenla
atenciónaTCA
–  EvaluaciónyDiagnósAcoprecoz
–  DiagnósAcodiferencialmédico
–  Psico-educaciónnutricionalfamiliar
–  Indicaciónnutricionalinicial
–  CriteriosdederivaciónaSaludMentalgeneral
–  CriteriosdederivaciónaUnidadTCA
–  Monitorizaciónyseguimientomédicodepacientesen
seguimiento
EdadInfanAl/Escolar
¿CuándoderivaraUnidadTCAinfanAloatenciónespecializada?
-  Desnutriciónocarenciasnutricionalesespecíficas
-  Patrónalimentariomuyinadecuado(horario,canAdad,
frecuencia)
-  Dificultadesmanifiestasdelafamiliaparaalimentaral
niño
-  Desarrollomotor,emocionalosocialalterado
-  Aversionessensorialesgraves
Adolescencia
¿CuándoderivaraUnidadTCAoatenciónespecializada?
-  Desnutriciónocarenciasnutricionalesespecíficas
-  Patrónalimentariomuyinadecuado(horario,canAdad,
frecuencia)quenorespondeaindicaciónnutricional.
NOMANTENERDESNUTRICiON!!!!!Esfactorde
mantenimientodelaenfermedad
-  Dificultadesmanifiestasdelafamilia
-  Psicopatologíaespecíficamoderada/severaque
requiereintervenciónpsiquiátrico/psicológica
específica
-  Comorbilidadpsiquiátrica
CONCLUSIONES
–  PediatrasdeAPsituaciónprivilegiadaparadetección
precozdeTCA.
–  Existensignosdealarma:factoresderiesgo,pródromos,
síntomasinicialessegúnlaetapaevolu7va
–  Protocolizaciónycoordinacióndelaatenciónenpediatría
deatenciónprimaria
GRACIASPORSUATENCIÓN!!