Download Determinación del Cuadrante y Evaluación de

Determinación del
Cuadrante y Evaluación
de Diagnostico Dual
Determinación del Cuadrante y el Locus
de Responsabilidad Para Evaluación de
pacientes con diagnostico dual
Dr. José Andrés Bogado
Jefe de Admisión y Guardia
Jefe de Sala de Corta Estancia del
Hospital Neuropsiquiatrico
Jefe de Sala de Cátedra de FCM-UNA
2009
Dr. José Andrés Bogado Copyright 2009
Página 1
Determinación del Cuadrante y Evaluación de Diagnostico Dual
2009
DETERMINACION DEL CUADRANTE
Y EVALUACION DE DIAGNOSTICO DUAL
Determinación del Cuadrante y el Locus de
Responsabilidad
Para Evaluación de pacientes con
diagnostico dual
Dr. José Andrés Bogado
Jefe de Admisión y Guardia
Jefe de Sala de Corta Estancia del
Hospital Neuropsiquiatrico
Jefe de Sala de Cátedra de FCM-UNA
José Andrés Bogado
Página 2
Determinación del Cuadrante y Evaluación de Diagnostico Dual
2009
Evaluación Exhaustiva del Paciente
El desarrollo de servicios de alta calidad y que utilizan los recursos
efectivamente es una prioridad de los diseñadores de sistemas de salud mental.
Este objetivo solo puede ser alcanzado si existe un método que consistentemente
guía las decisiones que coincidan las necesidades del usuario con la intensidad
del servicio- o el nivel de atención- a ser recomendado.
Como se puede observer abajo uno de los pasos importantes en la evaluación de
un paciente es la determinación del navel de atención requerida para el plan de
tratamiento, siendo que va desde un continumm de ambulatorio a la internación.
Esta determinación del nivel de atención require una evaluación de las
necesidades del paciente. El LOCUS es una herramienta util en este sentido.
VARIANTE A EVALUAR
INSTRUMENTO PARA EVALUAR
Necesidades de Seguridad
Evaluación de Riesgo
Asignación de Cuadrante
Cuadrante de EMS vs no EMS.
Nivel de Atención
Diagnostico
Discapacidad
Habilidades y Fortalezas
Disponibilidad y Continuidad de Apoyo
para Recuperación
Contexto Cultural
Problemas Específicos
Fase de Recuperación/ Estadio de Cambio
LOCUS
DSM-IV TR
OMS
Formulación Idiografica
Patobiografía
Eje IV
Terapia Motivacional
Doce Pasos en el Proceso de Evaluación del Paciente
Paso1: Comprometer al Paciente
Paso 2: Identificar y contactar colaterales (familia, amigos, otros provedores) para reunir
información adicional.
Paso 3: Screen y Detección de COD
Paso 4: Determinar Cuadrante y LOCUS de Responsabilidad
Paso 5: Determinar Nivel de Atención
Paso 6: Determinar Diagnostico
Paso 7: Determinar Discapacidad y Deterioro Funcional
Paso 8: Identificar Fortalezas y Apoyo
Paso 9: Identificar Necesidades y Fuentes de Apoyo Linguisticas y Culturales
Paso 10: Identificar Dominios de Problemas
Paso 11: Determinar Estadio de Cambio
Paso 12: Plan de Tratamiento
José Andrés Bogado
Página 3
Determinación del Cuadrante y Evaluación de Diagnostico Dual
2009
TABLA: VARIABLES EN LA EVALUACION DE UN PACIENTE
VARIABLE
DATOS
Necesidades de Seguridad
Riesgo inmediato de daño a si mismo o a otros.
Determina la necesidad para estabilización aguda
inmediata para establecer la seguridad antes de la
evaluación rutinaria.
Riesgo inmediato de daño físico o abuso de otros.
Inabilidad de proveer auto-cuidado básico.
Peligrosa Intoxicación o abstinencia medica.
Condición o enfermedad medica potencialmente letal.
Síntomas mentales severos agudos (e.j mania, psicosis) dando
inhabilidad de funcionar o comunicar efectivamente.
Asignación de Cuadrante
SPMI versus no SPMI
Guia la elección del ambiente mas apropiado para Síntomas mentales agudos severos y discapacitantes versus severidad
el tratamiento.
leve a moderada de los síntomas.
Alta severidad del trastorno de consumo de sustancia (e.j dependencia de
sustancia activa) versus trastorno de consumo de sustancia baja (e.j abuso
de sustancia).
Dependencia de sustancia en remisión parcial versus remisión completa.
Nivel de Atención
Dimensiones de evaluación para cada trastorno utilizando criterios de
LOCUS o ASAM PPC-2R
Determina la asignación del nivel de atención del
programa del cliente.
Diagnostico
Determina la
recomendado.
Diagnostico específico para cada trastorno mental y de consumo de
sustancia, incluyendo distinción entre abuso de sustancia y dependencia de
sustancia y síntomas inducidos por sustancia.
intervención
de
tratamiento
Información sobre esfuerzos de tratamiento pasados y presentes y si
tuvieron éxito o no para cada diagnostico.
Identificación de trastornos relacionados con trauma y síndromes
relacionados con cultura, además de otros trastornos mentales y problemas
relacionados con consumo de sustancia.
Discapacidad
Déficits cognitivos, déficits funcionales y déficits de habilidades que
interfieren en la habilidad de función independiente y de y/o seguir
recomendaciones de tratamiento y por el cual requiere varios tipos y
cantidades de manejos de casos y/o de apoyo.
Determina necesidades y si la intervención standard es
Déficits funcionales específicos que pueden interferir en la habilidad de
suficiente-una que se encuentre en el nivel intermedio o
participar en tratamiento de abuso de sustancia en un ambiente de
“capaz”- o si requiere un nivel de intervención mas
programa particular de tratamiento y por lo tanto requiere un ambiente
avanzado o mejorado es esencial.
DDE en lugar de DDC:
Déficits específicos en aprendizaje o la utilización de habilidades de
recuperación que requieren estrategias de aprendizaje simplificadas o
modificadas.
Habilidades y Fortalezas
Áreas de capacidad particular o motivación en relación al
funcionamiento general de la vida (e.g capacidad de socializar, trabajar, o
de obtener vivienda).
Determina áreas de éxito previo alrededor de los cuales
uno organiza intervenciones de tratamiento futuro.
Habilidad de manejar participación en el tratamiento para cualquier
trastorno (e.j familiaridad y confort con programas de 12 pasos, y
adherencia a la medicación)
Determina áreas de construcción de
necesarias para el manejo del trastorno.
José Andrés Bogado
habilidades
Página 4
Determinación del Cuadrante y Evaluación de Diagnostico Dual
2009
Disponibilidad y Continuidad de Apoyo para
Presencia o ausencia de relaciones continuas de tratamiento,
Recuperación
particularmente relaciones de tratamiento de enfermedad mental, yendo
mas alla del episodio único de atención.
Determina si es necesario establecer relaciones Presencia o ausencia de una familia presente y de continuo apoyo,
continuas y si la disponibilidad de las relaciones apoyo de compañeros, o de una comunidad teraupetica; calidad y
existentes provee de contingencias para promover el seguridad de recuperación.
aprendizaje.
Contexto Cultural
Areas de identificación cultural y de apoyo en relación a cualquiera
de las siguientes.
Determina las intervenciones y los ambientes mas Identificación étnica o lingüística de la cultura (e.j vinculo con
apropiados en consideración de la la cultura del practicas tradicionales de sanación de su cultura).
paciente.
Las culturas que han evolucionado alrededor del tratamiento de
trastornos mentales o/y trastornos de consumo de sustancia (e.g,
identificación con la cultura de recuperación de 12 pasos; el
compromiso con el movimiento de salud mental de empoderamiento).
Genero
Orientación sexual.
Urbano versus rural.
Problemas Específicos
Determina los problemas específicos a ser resueltos
específicamente, y oportunidades para contingencias
para promover la participación del tratamiento.
Si hay deficiencia, necesidad, o fortaleza en cualquiera de las
siguientes áreas.
Financiero
Legal
Empleo
Vivienda
Familia/Social.
Victimizante/victimización/abuso, protección y el cuidado del niño,
medico.
Nota: Cada area de necesidad debe estar asociado con la presencia de
contigencias o/y apoyo que puedan afectar la motivación y la
participación para el tratamiento.( McLellan et al. 1993, 1997)
Fase de Recuperación/ Estadio de Cambio
Determina la fase especifica o el estadio especifico
para la intervención de tratamiento o el resultado.
Requerimiento para estabilización aguda de síntomas, compromiso,
y o mejoramiento motivacional.
Tratamiento activo para alcanzar estabilización prolongada.
Prevención de recaidas/mantenimiento.
Rehabilitación, recuperación y de crecimiento.
Dentro de la secuencia de mejoramiento motivacional,
precontemplación, preparación, acción, mantenimiento, o recaida
(Prochaska and DiClemente 1992)
Compromiso, persuasión, tratamiento activo, prevención de recaida.
José Andrés Bogado
Página 5
Determinación del Cuadrante y Evaluación de Diagnostico Dual
2009
1. Introducción
Históricamente, el consumo de sustancia y los servicios de salud mental han evolucionado
separadamente. Estos pacientes han sido tratados dentro de un solo servicio, lo cual ha
significado que algunos de los aspectos de este cumulo de problemas no han sido lidiados de la
forma mas apropiada y mas completa, o sus tratamientos son entrecortados entre servicios, con
una perdida de la continuidad de atención. Algunos clientes o pacientes potenciales han sido
ciertamente excluidos de los servicios disponibles. La provisión de atención integrada para
personas con una combinación de problemas de salud mental y del consumo de sustancia
requiere de un re-pensamiento radical de la forma en que los servicios son organizadosnecesitan ser organizados alrededor del consumidor en lugar de construcciones sociales,
profesionales, o de servicio del comportamiento “anormal”.
Un problema fundamental es la carencia de definiciones claras operacionales de “diagnósticos
duales”. En muchas áreas una proporción significativa de personas con problemas severos de
salud mental consumen sustancias, ya sea como “automedicación”, episódicamente o
continuamente. Igualmente, muchas personas quienes requieren de ayuda con el consumo de
sustancia sufren de problemas de salud mental comunes tales como depresión o ansiedad.
Agrupando a todas estas personas juntas puede resultar en un gran grupo heterogéneo, muchos
de los cuales no requieren de apoyo especializado para tanto temas de salud mental o de
consumo de sustancia. Los servicios de integración requieren de una definición clara y que sea
local del diagnostico dual para las redes de atención (protocolos de coordinación de atención).
Esto es esencial para el reconocimiento de que guardapuerta por servicios especializados es una
actividad valida el cual permite a ellos enfocarse en sus esfuerzos, y para la practica justificada
y acordada con responsabilidad de rendir cuentas deberían asegurar que los clientes estén
incluidos en los servicios correctos, en lugar de ser excluidos de servicios que desesperadamente
precisan.
Esta guía se encuentra enfocada en personas con problemas de salud mental severos y consumo
de sustancia problemático. Los servicios habrán desarrollado sus propias definiciones locales de
problemas de salud mental severos.
Muchos de estos se encontraran basados en los cincos “SIDD”, las cinco dimensiones de
severidad, de atención formal e informal, diagnostico, discapacidad y duración. El riesgo de
daño a otros o a si mismo, o de auto negligencia severa también son relevantes. Una respuesta
apropiada a este grupo de clientes forma una parte importante de las estrategias nacionales y
locales para la prevención del suicidio.
Es de importancia vital de declarar desde el inicio de que esta guía cubre el consumo
problemático de todos los tipos de sustancias ya sean licitas o ilícitas. Crucialmente incluye
alcohol- la sustancia consumida más frecuentemente – y todas las otras sustancias las cuales son
disponibles legalmente tales como solventes, así como también drogas ilegales incluyendo
opiodes, estimulantes y cannabis. Toda referencia a sustancia en esta guía incluye alcohol y
otras sustancias ilícitas. Tabaco no es sin embargo incluido, aunque hay importantes temas de
salud publica asociados con el consumo de tabaco por el cual los servicios no deberían ignorar,
y una asociación entre consumo de tabaco y problemas de salud mental y consumo de otras.
2. CONCEPTOS
2.1Términos para Trastornos Co-ocurrentes o Diagnósticos Duales
Muchos términos han sido utilizados en el campo para la descripción del grupo de individuos
que tienen trastornos concurrentes. Algunos de estos términos representan una tentativa de
identificar cual problema o cual trastorno es visto como primario o como mas severo. Otros
términos han visto su desarrollo en la literatura como formas de argumentos para poder obtener
financiamiento para servicios especiales o para identificar a un grupo de clientes quienes pueden
beneficiar de ciertas intervenciones.
Estos términos incluyen:
MICA Mentally ill Chemical Abuser (Enfermo Mental Abusador de Quimicos): Algunos estados de
USA utilizan para trastornos mentales graves.
MISA Mentally Ill Substance Abuser (Enfermo Mental Abusador de Sustancias):
José Andrés Bogado
Página 6
Determinación del Cuadrante y Evaluación de Diagnostico Dual
2009
MISU Metntally Ill Chemically Dependent
Diagnostic Dual
Trastornos Dual
Trastorno Comorbidos
ICOPSD Individuos con Trastornos de Consumo de Sustancia y Psiquiátricos Co-ocurrentes.
Mientras estos términos tienen también algo de utilidad, algunos se han convertido en
connotaciones que no ayudan o se han tornado en términos muy variados o muy amplios en su
interpretación como para ser de utilidad. Por ejemplo “diagnostico dual” también puede
significar el de tener trastornos del desarrollo y trastornos mentales. Para el propósito de esta
guía se enfocara mas en el término diagnostico dual.
2.2 Definición de Diagnostico dual
El termino “diagnostico dual” cubre un amplio espectro de problemas de salud mental y de
consumo de sustancia. La naturaleza de la relación entre las dos condiciones es compleja. Los
mecanismos posibles incluyen:
Una enfermedad psiquiátrica primaria precipitando o originando consumo de sustancia
Consumo de sustancia empeorando o alterando el curso de una enfermedad psiquiátrica
Intoxicación y/o dependencia de sustancia dando lugar a síntomas psicológicos
Consumo de Sustancia y/o abstinencia dando lugar a síntomas o enfermedades psiquiátricas.
Los servicios necesitan ser claros desde el inicio cuales individuos ellos intentan proveer de
intervenciones para:
Definición de la población de personas quienes experimentan estos problemas duales, y
identificarlos aquellos subgrupos para quienes el servicio tiene una responsabilidad son
pasos necesarios del proceso. Aunque existe poco consenso es evidente en la literatura tales
definiciones.
SAMHA utiliza el termino Trastornos Co-ocurrentes para referir a los trastorno duales. Usuarios
que tienen COD (Co-ocurring disorders) o Trastornos Co-ocurrentes tienen uno o mas
trastornos de consumo de sustancia así como también uno o mas trastornos mentales. Acá existe
el caso donde el contexto y el propósito pueden modificar la definición. La definición de una
persona con diagnostico dual (definición al nivel individual) debe ser distinguido de una
persona que requiere de servicios duales (definición de servicio).
A nivel individual el COD puede existir ¨donde por lo menos un trastorno de cada tipo puede
ser establecido independiente del otro y no es simplemente un cumulo de síntomas resultantes
de un único trastorno.
Algunos problemas de salud mental y de abuso de sustancia pueden no reunir en un punto dado
en el tiempo los criterios para los diagnósticos en las categorías de DSM-IV TR. Mientras
conceptualmente ideal, la certidumbre diagnostica no es la única base para el planeamiento del
sistema y la implementación de un programa. Para estos propósitos, se estimula la definición de
la utilización de una definición de servicio de COD. Una definición de servicio refleja las
realidades clinicas y las limitaciones y/o las descripciones significativas programáticamente de
las poblaciones de riesgo quienes son el blanco de prevención y de intervención temprana.
Una definición de servicio de COD o diagnostico dual incluye:
Individuos quienes son un ¨prediagnostico¨en que un diagnostico establecido en un dominio
es emparejado con los signos o síntomas de un trastorno evolving sobre otro.
Individuos quienes tienen un ¨post-diagnostico¨en que uno o ambos de sus trastornos
mentales o de consumo de sustancia pueden haberse resuelto por un periodo sustancial de
tiempo.
Individuos con un¨trastorno unitario y signos y/o síntomas de una condición co-ocurrente¨
quienes ses presentan para los servicios.
Algunos problemas de salud mental del cliente no reúnen en forma completa la definición
estricta de criterios de trastornos mental y de consumo de sustancia co-ocurrentes para los
diagnósticos en las categorías del DSM-IV. Sin embargo, muchos de los principios relevantes
que se aplican al tratamiento de trastornos duales también pueden aplicarse a estos individuos.
Una cuidadosa evaluación y plan de tratamiento de tener en cuenta cada trastorno es aun
importante. La ideación suicida es un ejemplo excelente de síntoma de salud mental que crea un
José Andrés Bogado
Página 7
Determinación del Cuadrante y Evaluación de Diagnostico Dual
2009
problema de severidad, pero por si solo no necesariamente reúne los criterios de una condición
del DSM-IV debido a que la suicidalidad es un síntoma y no un diagnostico. La ideación suicida
inducida por sustancia puede producir consecuencias catastróficas. Algunos individuos pueden
exhibir síntomas que pueden indicar la existencia de un trastorno dual pero también pueden ser
transitorios; por ejemplo, alteraciones del estado de ánimo inducidas por sustancia, los cuales
pueden imitar el trastorno bipolar, o paranoia o alucinaciones inducidas por anfetaminas pueden
imitar la esquizofrenia. Dependiendo de la severidad de sus síntomas, aquellos individuos
también puede requerir un rango completo de servicios necesitados por aquellos que reúnen los
criterios estrictos de tener ambas condiciones independientemente, pero generalmente para
periodos agudos hasta la resolución de los síntomas inducidos por sustancia.
Para propósito de diseño de programa y planeamiento de sistemas, se recomienda la inclusión
de trastornos prediagnostica, postdiagnostica, y trastorno unitarioa con los signos agudos y/o
síntomas de una condición coocurrente en la definición de servicios de diangnostico dual
(COD).
La evaluación cuidadosa para tomar en cuenta los signos presentes y pasados y los síntomas en
cuenta son necesarias para distinguir entre estos tres subpoblaciones de servicios duales.
Dependiendo en la severidad de sus síntomas, estos individuos pueden requerir del mismo
completo rango de servicios necesitados por aquellos quienes reúnen criterios individuales para
trastornos duales.
2.3 Implicaciones Clínicas
Consumo de sustancia entre individuos con trastornos psiquiátricos ha sido asociado con
resultados significativamente pobres incluyendo:
Empeoramiento de síntomas psiquiátricos
Incremento de utilización de servicios institucionales
Poca adherencia a la medicaciones
Vagabundez
Riesgo incrementado de Infección de HIV
Resultados sociales malos incluyendo impacto en cuidadores y familiares
Contacto con el sistema de justicia criminal
El consumo de sustancia esta también asociado con incremento de tasas de violencia y de
conducta suicida. Una revisión de investigaciones a homicidios llevados a cabo por personas
con enfermedad mental identificados con consumo de sustancia es un factor en mas de la mitad
de los casos, y el consumo de sustancia es sobre representado entre aquellos que comenten
suicidio.
De igual importancia se encuentran aquellas enfermedades que son directo resultado de la
administración de la sustancia a pesar de la coexistencia de una enfermedad mental. Consumo
de drogas intravenosos, por ejemplo, puede resultar en trombosis arterial o venosa, infecciones
hematicas, incluyendo HIV y Hepatitis B y C, y enfermedad Cardiaca.
Sustancias que se fuman, particularmente el crack y la heroína, pueden resultar en enfermedades
respiratorias incluyendo enfisema y neumonía. Consumo crónico de alcohol puede encontrarse
asociado con condiciones debilitantes tales como síndrome de Korsakoff, delirium y
convulsiones. Pasar por alto o negar el consumo de sustancia en el curso del tratamiento de una
enfermedad mental resultara en un peor pronóstico.
A pesar de lo mencionado arriba, existe un rango de intervenciones efectivas disponibles.
Mientras los riesgos son mayores cuando coexisten los problemas de salud mental y de
consumo de sustancia, no debería ser esta una razón de un abordaje pesimista. La mayoría de los
clientes pueden alcanzar resultados positivos con un apoyo y tratamiento correcto.
2.4 Metas de Servicio y definición de diagnostico dual
El primer paso en la definición y la implementación de un modelo de servicios locales es el de
establecer metas del servicio. Las metas del servicio establecen simplemente lo que el servicio
intenta alcanzar en términos de terapia y de una relación con otros servicios. Esto debería cubrir:
Que es lo que el servicio puede ofrecer a los clientes
Vías de atención
Metas terapéuticas
José Andrés Bogado
Página 8
Determinación del Cuadrante y Evaluación de Diagnostico Dual
2009
Que es lo que el servicio ofrece a otras agencias.
Relacionado con esto, se requiere de una definición de diagnostico dual corta y enfocada. No
hay razón porque un abordaje pragmático no debería ser adoptado si esto puede colocarse de
acuerdo entre agencias.
3. Modelos, Programas.
3.1 Modelos de Servicio
Tres tipos de modelos de servicios han sido descriptos en la literatura: serial, paralelo y
integrado.
El Modelo Serial
El primero implica tratamiento de una condición antes de progresar a tratamiento de la otra
condición. Este abordaje es problemático para aquellos con enfermedad mental severo quienes
también consumen sustancia debido a que las dos condiciones tienen una gran probabilidad de
ser mutualmente interactivos.
El modelo Paralelo
El modelo Paralelo implica el tratamiento concurrente pero por separado de ambas
condiciones. Este abordaje también puede ser problemático debido a que puede requerir que el
individuo atienda a diferentes servicios y comprometerse con diferentes estructuras y abordajes
terapéuticos. Sin embargo, el enlace a través de servicios de consumo de sustancia de salud
mental puede tornar este modelo más viable si es que permite el tratamiento de ambas
condiciones para ser otorgados en un mismo sitio. Servicios de diagnostico dual dentro de este
rol de enlace han comenzado a emerger en el Reino Unido. La aplicación exitosa de este
abordaje también trae consigo el beneficio de impartir conocimiento y habilidades a través de
las especialidades.
El modelo integrado
El modelo integrado también implica la provisión concurrente de tanto intervenciones
psiquiátricas y de consumo de sustancia, pero requiere que sean iguales los miembros del
personal (o el equipo clínico), los que trabajen en un ambiente único, para proveer de
intervenciones de consumo de sustancia y psiquiátricas relevantes de una forma coordinada.
Este abordaje se origina en USA donde servicios y manejo de casos híbridos, con el repertorio
necesario de habilidades, han sido desarrollados. Evaluaciones subsecuentes de este modelo tan
tendido a concluir que el tratamiento integrado es más efectivo en comparación al tratamiento
en paralelo y serial para este grupo de clientes.
La necesidad de personal y de servicios hibrido refleja en gran parte los sistemas de
entrenamiento y de financiamiento distintos por el cual se alinean los servicios de psiquiatría y
de consumo de sustancia. En el Reino Unido, mientras reconociendo la necesidad de
tratamientos integrados otorgados desde un mismo sitio, este desafío puede ser alcanzado sin
necesidad de establecer nuevos servicios híbridos. Servicios comunitarios sectorizados
provistos por los equipos de tratamiento asertivos y CMHTs son componentes importantes de
la prestación de servicios integrados.
3.2 Clasificación de ASM PPC-2R: Tipos de Programas
La ASAM PPC-2R describe tres diferentes tipos de programas para personas con Diagnostico
Dual:
Servicios de adicción solo
Este término se refiere a programas que “ya sea por elección o por carencia de recursos, no
pueden acomodar pacientes con enfermedades mentales que requieren de un continuo
tratamiento, sin importar la estabilidad de la enfermedad y el buen funcionamiento del paciente.
Programas Capaces de Diagnostico Dual
Son aquellos programas que abarcan trastornos de salud mental y trastornos relacionados con
consumo de sustancia duales en sus políticas, procedimientos, evaluación, plan de tratamiento,
contenido de programa y plan al alta. Incluso cuando tales programas son orientados
primariamente a trastornos de consumo de sustancia, el personal de tales programas tienen la
habilidad de manejar la interacción entre trastornos de consumo de sustancia y trastornos
José Andrés Bogado
Página 9
Determinación del Cuadrante y Evaluación de Diagnostico Dual
2009
mentales y de su efecto en la motivación para el cambio del paciente – así como temas de
recaída y ambiente de recuperación- a través del contenido del programa individual y del grupo.
Programas Mejorados De Diagnostico Dual
Son programas con un nivel mayor de integración de servicios de tratamiento de salud mental y
de consumo de sustancia. Estos programas tienen la habilidad de proveer de tratamiento de
consumo de sustancia primario a clientes quienes, en comparación a aquellos tratables en
programas de DDC, tienen mayor severidad de sintomatología y deterioro funcional como
resultado de un trastorno mental co-ocurrente. Los servicios de mejoramiento de nivel colocan
primariamente el enfoque en la integración de los servicios de trastornos de salud mental y de
consumo de sustancia en su personal, en los servicios y en el contenido del programa.
3.3 Clasificación de SAMHSA (Substance Abuse and Mental health Services
Administration)
La SAMHSA tiene como alternativa un sistema de clasificación: básico, intermedio, avanzado,
y completamente integrado. Como es concebido por el panel de consenso:
Un programa básico que tiene la capacidad de proveer tratamiento para un trastorno, pero
también tiene screening para el otro trastorno y puede acceder a consultas necesarias.
Un programa con un nivel intermedio de capacidad que tiene la tendencia de enfocarse
primariamente en un trastorno sin modificación sustancial al tratamiento habitual, pero
también explícitamente abarca algunos de las necesidades especificas del otro trastorno. Por
ejemplo, un programa de tratamiento de sustancia puede reconocer la importancia de la
utilización continuada de medicaciones psiquiátricas durante la recuperación, o un
psiquiatra puede proveer de entrevista motivacional sobre el consumo de sustancia mientras
prescribe medicación para trastornos mentales.
Un programa con un nivel avanzado de capacidad provee la integración de tratamiento de
consumo de sustancia y de servicios de salud mental para los usuarios con diagnostico dual.
Esencialmente estos programas abarcan diagnostico dual utilizando una perspectiva
integradora y proveen servicios para ambos trastornos. Esto habitualmente significa
fortalecer el tratamiento de abuso de sustancia en el contexto de salud mental al adicionar
intervenciones tales como grupos auto-ayuda y de prevención de recaídas. También
significa adicionar servicios de salud mental, tales como clases psicoeducacionales en
síntomas de trastorno mental y de grupos para monitorización de medicación, en contextos
de tratamiento de consumo de sustancia. La colaboración con otras agencias puede
adicionar a la envergadura de los servicios.
Un programa que es completamente integrado activamente combina intervenciones para
consumo de sustancia y para salud mental para el tratamiento de los trastornos, de los problemas
relacionados, y de la persona completa de la forma más efectiva.
La clasificación sugerida tiene algunas ventajas. Permite un abordaje más flexible, generalizado
para describir la capacidad sin criterios específicos. Además, el sistema de clasificación
recomendado conceptualiza la bi-direccionalidad del movimiento donde ya sea agencias de
salud mental o de consumo de sustancia puede avanzar hacia una atención integrada para los
usuarios con diagnostico dual.
4. Intervenciones
La intervención se refiere a estrategias específicas de tratamiento, terapias o técnicas que son
utilizadas para el tratamiento de uno o más trastornos. Las intervenciones pueden incluir
psicofarmacología, consejería individual o grupal, terapia cognitiva-conductual, mejoramiento
motivacional, intervenciones familiares, reuniones de 12 pasos, manejo de casos, habilidades de
entrenamiento, u otras estrategias. Tanto las intervenciones de consumo de sustancia y de
trastorno mental tienen como blanco el manejo de o la resolución de síntomas agudos, el
continuo tratamiento, la prevención de recaídas, o la rehabilitación de una discapacidad
asociado con uno o mas trastornos mentales, ya sea que el trastorno sea mental o se encuentre
asociado con consumo de sustancia.
José Andrés Bogado
Página 10
Determinación del Cuadrante y Evaluación de Diagnostico Dual
2009
Intervenciones Integradas
Las intervenciones integradas son estrategias específicas de tratamiento o técnicas terapéuticas
en las cuales las intervenciones son para ambos trastornos son combinadas en una única sesión o
interacción, o en una serie de interacciones o múltiples sesiones. Las intervenciones integradas
pueden incluir un amplio rango de técnicas. Algunos ejemplos incluyen:
Procesos de Screening y evaluación integrados
Reuniones de grupos de auto-ayuda mutua de recuperación dual
Grupos de recuperación Dual (en los cuales habilidades de recuperación para ambos
trastornos son discutidos)
Intervenciones motivacionales de Mejoramiento (individual o grupal) abarcan los temas
relacionados a tanto problemas de dependencia o abuso de sustancia y de salud mental.
Intervenciones grupales para personas con diagnostico de trastorno triple, consumo de
sustancia, y de trauma, o los cuales son diseñados para reunir las necesidades de las
personas con diagnósticos duales y otro problema tal como vagabundez o criminalidad.
Intervenciones psicofarmacológicas combinadas, en las cuales el individuo recibe una
medicación diseñada para la reducción de cravings para sustancias así como medicamentos
para un trastorno mental.
Las intervenciones integradas pueden ser parte de un programa único o pueden ser utilizados en
ambientes de programas múltiples.
Episodios de Tratamiento
Un individuo con COD puede participar dentro de episodios recurrentes de tratamiento
involucrando una estabilización aguda (ej. intervención de crisis, detoxificación, hospitalización
psiquiátrica) y continuo tratamiento (e.j vivienda apoyado, tratamiento hospital día para salud
mental, o tratamiento residencial del consumo de sustancia). Es importante el de reconocer la
realidad de que los clientes se comprometen en una serie de episodios de tratamiento, debido a
que individuos con diagnostico dual progresan gradualmente a través de involucramiento
repetido en el tratamiento.
Tratamiento Integrado
El tratamiento integrado se refiere ampliamente a cualquier mecanismo por el cual las
intervenciones de tratamiento para el diagnostico dual son combinados dentro del contexto de
una relación primaria de tratamiento o de ambiente de servicio. El tratamiento integrado es un
manera de activamente combinar intervenciones intentas en abarcar los trastornos mentales y los
trastornos de consumo de sustancia para poder realizar el tratamiento de ambos trastornos, los
problemas relacionados y a la persona en su totalidad de una manera mas efectiva.
Figure 1. Niveles de Capacidad de Programación de Trastornos Co-ocurrentes
Figura describe un modelo de Programación básico, intermedio (capacidad Dual), y avanzado (Dual
mejorado) dentro de sistemas de servicios de salud mental y de tratamiento de abuso de sustancia. La idea
de tratamiento integrado Dual es demostrado en el centro. En el medio, Completamente integrado- se
refiere a un sistema que ha alcanzado un ambiente de integración en donde el personal, la administración,
las regulaciones, y las fuentes de financiación se encuentran completamente integrados.
José Andrés Bogado
Página 11
Determinación del Cuadrante y Evaluación de Diagnostico Dual
2009
Alcanzando el Tratamiento Integrado
El concepto de tratamiento integrado para personas con trastornos mentales severos y trastornos
de consume de sustancia como fuese articulado por Minkoff (1989), enfatizo la necesidad de
corelacion entre los modelos de tratamiento para servicios de salud mental y de tratamiento de
abuso de sustancia en un ambiente residencial. El modelo de Minkoff estreso la importancia de
tratamiento especifico por estadio (compromiso, tratamiento primario, continua atención), bien
coordinado de los trastornos mentales y de consumo de sustancia, con énfasis en metas de
recuperación dual así como también la utilización de estrategias de tratamiento efectivo de tanto
los servicios de salud mental y de los de tratamiento de consumo de sustancia.
Durante la ultima década los tratamientos integrados han continuado su evolución. Algunos de
los modelos de tratamiento exitosos han sido descriptos en ambientes de adicción como los de la
adicción de servicios de salud mental al tratamiento con metadona y una comunidad teraupetica
modificada con atención integrada para personas con diagnostico dual. La figura ilustra una
visión de un abordaje comprehensivo, completamente integrado para el tratamiento de personas
con trastornos mentales severos y trastornos de consumo de sustancia de la literatura.
Figura 2. Una visión de Tratamiento Completamente Integrado para Diagnósticos Duales
El cliente participa en un programa que provee de tratamiento para ambos trastornos.
El trastorno de consumo de sustancia y el trastorno mental son ambos tratados por los mismos clínicos.
Los clínicos son entrenados en psicopatología, la evaluación, y las estrategias de tratamiento para ambos trastornos
tanto mentales y de consumo de sustancia.
Los clínicos ofrecen tratamientos de consumo de sustancia a la medida de usuarios quienes tienen trastornos
mentales severos.
El enfoque es en el prevenir la ansiedad en lugar de lograr la ruptura de la negación.
Énfasis es colocado en la confianza, la comprensión y el aprendizaje.
El tratamiento es caracterizado por un ritmo lento y por una perspectiva a largo plazo.
Los proveedores ofrecen consejería motivacional y dependiendo del estadio.
Los clínicos ofrecen su apoyo y con facilidad se encuentran disponibles.
Los grupos de 12 pasos están disponibles para aquellos quienes eligen participar y pueden beneficiar de la
participación.
Los neurolépticos y otras farmacoterapias son indicadas de acuerdo las necesidades psiquiátricas y otras
necesidades medicas del usuario.
Source: Adapted from Drake et al. 1998b , p. 591.
La literatura de tanto los campos de salud mental y de adicción han evolucionado para describir
al tratamiento integrado como un abordaje de tratamiento unificado para reunir las necesidades
de salud mental, de consumo de sustancia, y necesidades relacionadas del usuario. Es el modelo
preferido de tratamiento.
El tratamiento integrado puede ocurrir en diferentes niveles y a través de diferentes
mecanismos. Por ejemplo:
Un clínico puede otorgar una variedad de servicios necesitados.
Dos o mas clínicos pueden trabajar juntos para proveer los servicios necesarios.
Un clínico puede coordinar una variedad de esfuerzos en un tratamiento individualizado que
integra los servicios necesitados. Por ejemplo, si alguien con necesidades de vivienda no es
aceptado en ciertas localidades, el clínico puede trabajar con programas comunitarios de
vivienda para hallar vivienda transicional necesaria para el usuario.
Un programa o un modelo de programa (e.j TC modificado o Tratamiento Comunitario
Asertivo) puede proveer de atención integrada.
Agencias múltiples pueden unirse para la creación de un programa que provee de servicio a
una población especifica. Por ejemplo, un programa de tratamiento de abuso de sustancia,
un centro de salud mental, una autoridad de vivienda local, una fundación, un agencia de
financiamiento gubernamental, una asociación del vecindario, pueden unirse para establecer
un centro de tratamiento de mujeres con diagnostico dual y a sus hijos.
El tratamiento integrado también es basado en relaciones de trabajo positiva entre proveedores
de servicio. Un modelo útil es el marco categorial de los cuadro cuadrantes explicado abajo en
José Andrés Bogado
Página 12
Determinación del Cuadrante y Evaluación de Diagnostico Dual
2009
mayor detalle, el cual provee de una estructura útil para la consulta, la colaboración y la
integración entre sistemas y proveedores para otorgar atención apropiada a cada usuario con el
diagnostico dual.
De acuerdo al marco de NASMHPD-NASADAD
Consulta se refiere a tipos tradicionales de relaciones informales entre los proveedores- de
interconsultas a pedidos de intercambio de informacion y mantenerse cada uno informado. El marco
exige particular atención a la relación de consultas durante identificación, compromiso, prevención y
actividades de intervención temprana.
Colaboración es esencial cuando una persona esta recibiendo la atención en un contexto de
tratamiento y también requiere de servicios del otro proveedor. La colaboración se distingue de la
consulta en base a la cualidad formal de los acuerdos colaborativos, tales como contratos de
servicios, los cuales documentan los roles y las responsabilidades de cada parte que asume dentro de
una relación continua.
Integración denota aquellas relaciones entre los proveedores de salud mental y de abuso de sustancia
en las cuales la contribuciones de los profesionales en ambos campos son movidos hacia un ambiente
de tratamiento y régimen de tratamiento único.
La integración es vista como un continum. Dependiendo en las necesidades del usuario y en las
limitaciones y los recursos de los sistemas particulares, los medios y grados apropiados de
integración diferirán.
5. Necesidad de Capacitación y de Entrenamiento
Los siguientes representan necesidades principales de entrenamiento para aquellos lidiando con
individuos con diagnostico dual:
Conocimientos de diagnostico dual
Conciencia de Alcohol y drogas
Habilidades de Evaluación de Consumo de Sustancia
Habilidades de evaluación de problemas de salud mental
Evaluación de Riesgo y de manejo
Conocimiento del Manejo de problemas de consumo de sustancia
Conocimiento del Manejo de problemas de salud mental
Habilidades de Compromiso
Coordinación de Atención
Estrategias Motivacionales de Mejoramiento incluyendo Entrevista Motivacional
Prevención de Recaídas para consumo de sustancia
Monitorización de signos tempranos y prevención de recaída para problemas de salud mental.
Legislación de salud mental
Sin embargo la evidencia de intervenciones efectivas se encuentra en desarrollo todo el tiempo,
y los servicios necesitan permanecer alerte ante la necesidad de mayor entrenamiento en vista de
nuevas investigaciones.
José Andrés Bogado
Página 13
Determinación del Cuadrante y Evaluación de Diagnostico Dual
2009
6. CUADRANTES DE ATENCION
Figura 3
El cuadrante es un abordaje. Con el eje Horizontal representando la severidad de la enfermedad
mental y el eje vertical representando la severidad del consumo de sustancia.
Ejemplos de casos en cada uno de los cuadrantes también es provisto para auxiliar en la
claridad. Esta guía enfoca en clientes que están dentro del cuadrante derecho superior aunque la
proporción de clientes que cae dentro del cuadrante derecho inferior también requiere de
algunas de las intervenciones y de los abordajes descriptos en esta guía.
No es aceptable que los servicios automáticamente excluyan personas con trastorno de
personalidad. Para el propósito de este modelo en la figura 1, el trastorno de personalidad es
visto como una dimensión separada – el cual puede coexistir con un problema de salud mental o
con un problema de consumo de sustancia, o ambos. Un diagnostico de trastorno de
personalidad no necesariamente predice un mal resultado de tratamiento.
Guía de la elección del ambiente mas apropiado para el tratamiento.
Síntomas mentales agudos severos y discapacitantes versus severidad leve a moderada de los síntomas.
Alta severidad del trastorno de consumo de sustancia (e.j dependencia de sustancia activa) versus trastorno de consumo de
sustancia baja (e.j abuso de sustancia).
Dependencia de sustancia en remisión parcial versus remisión completa.
6.1 Cuadrantes de Atención
Los cuadrantes de atención son un marco conceptual que clasifica los clientes en cuatro grupos
básicos basados en su severidad sintomática relativa, no en el diagnostico.
Categoria I: Trastorno Mental menos Severo/Trastorno de Consumo de sustancia menos severo
Categoria II: Trastorno Mental mas Severo/Trastorno de Consumo de Sustancia menos severo
Categoria III: Trastorno Mental menos severo/Trastorno de Consumo de Sustancia Mas Severo
Categoria IV: Trastorno Mental mas Severo/Trastorno de Consumo de Sustancia Mas Severo
(National Association of State Mental Health Program Directors [NASMHPD] and National Association of State Alcohol and Drug
Abuse Directors [NASADAD] 1999) Ver Figure 1
Los cuadrantes de atención son derivados de una conferencia, National Dialogue on Co-Occurring
Mental Health and Substance Abuse Disorders, el cual fue apoyado por la SAMHSA y dos de centros:
CSAT y el Center for Mental Health Services y co-auspiciado por NASHMHPD y NASADAD. Los
cuadrantes de atencion son un modelo originalmente desarrollado por Ries 1993 y utilizado por el estado
de Nueva York (NASMHPD y NASADAD 1999.
José Andrés Bogado
Página 14
Determinación del Cuadrante y Evaluación de Diagnostico Dual
2009
El modelo de Cuatro-Cuadrantes tiene dos distintos utilizaciones:
1. Ayuda a conceptualizar el tratamiento individual del cliente y a guiar para mejoramientos en
la integración del sistema (por ejemplo, si el cliente tiene una psicosis aguda y es conocido
por el personal de tratamiento del tener una historia de dependencia de alcohol, el cliente
claramente se colocara en la categoría IV- esto es una trastorno mental severo y un trastorno
de consumo de sustancia severo). Sin embargo, la severidad de las necesidades del cliente,
el diagnostico, los síntomas y las discapacidades, todas ellas determinaran la colocación del
nivel de atención requerido.
2. Para guiar mejoramientos en los sistemas de integración, incluyendo la colocación eficiente
de recursos. Sobre todo teniendo en cuenta que los sistemas de salud mental y de consumo
de sustancia operan independientemente de uno del otro, como culturas separadas, cada uno
con sus filosofías de tratamiento, sus estructuras administrativas y mecanismos de
financiamiento. Esta carencia de coordinación significa que ni los consumidores ni los
proveedores se mueven fácilmente entre los servicios.
Figura 4: Cuadrantes de Nivel de Antencion.
Cuadrante I: Este cuadrante incluye individuos con baja severidad de consumo de sustancia y baja
severidad de trastorno mentales. A nivel de esta baja severidad los individuos pueden ser acomodados
en el contexto ambulatorio intermedio ya sea en programas de salud mental o de dependencia
química, con interconsulta o colaboración entre ambientes si es necesario. Alternativamente, algunos
individuos pueden ser identificados y manejados en ambientes de atención primaria con interconsulta
de proveedores de tratamiento de salud mental y de consumo de sustancia.
Cuadrante II: Este cuadrante incluye individuos con Mayor Severidad de trastornos mentales quienes
son habitualmente identificados como clientes prioritarios dentro del sistema de salud mental y
quienes tienen una menor severidad de trastornos de consumo de sustancia (e.j dependencia de
sustancia en remisión o remisión parcial). Estos individuos ordinariamente reciben atención continua
en el sistema de salud mental y tienen mayor probabilidad de ser mejor servido en una variedad de
programas de salud mental de nivel intermedio utilizando manejo de casos integrado.
Cuadrante III: Este cuadrante incluye individuos quienes tiene trastorno de consumo de sustancia
severo y severidad leve o moderada de trastorno mental. Estos son generalmente bien acomodados en
un nivel intermedio de programas de tratamiento de consumo de sustancia. En algunos casos existe
una necesidad de coordinación y de colaboración con programas de salud mental afiliados que
proveen de tratamiento continuo para los trastornos mentales.
José Andrés Bogado
Página 15
Determinación del Cuadrante y Evaluación de Diagnostico Dual
2009
Cuadrante IV:
El IV cuadrante se encuentra divido en dos subgrupos. Un subgrupo incluye individuos con trastorno
mental grave y persistente (SPMI) quienes tiene trastornos de consumo de sustancia severos y
inestables.
El otro subgrupo incluye individuos con trastornos de consumo de sustancia severo y inestable y
problemas de salud comportamental severo y inestable (e.j violencia y suicidalidad) quienes aun no
reúnen criterios para SPMI. Estos individuos requieren de servicios integrados, comprehensivos,
intensivos para ambos trastornos, tanto el trastorno mental y el trastorno por consumo de sustancia. El
nivel de atención de tratamiento puede ser programas de abuso de sustancia residencial especializado
tales como comunidades terapéuticas modificadas en hospitales Estatales, cárceles, o incluso
ambientes que proveen de tratamiento agudo tales como centros de emergencia.
6.2 Evaluación: Determinación del Cuadrante y el Locus de Responsabilidad
La determinación de la asignación de un cuadrante esta basado en la severidad del trastorno
mental y del trastorno por consumo de sustancia. La mayoría de la información necesitada para
le determinación habrá sido adquirida a través de la entrevista con el paciente, con los
familiares, y con los vecinos y otras fuentes colaterales como proveedores de tratamiento.
Los Cuadro Cuadrantes
III
Trastorno Mental Menos severo/Trastorno de
Sustancia Mas Severo
I
Trastorno Mental Menos Severo/ Trastorno
De Consumo de Sustancia Menos Severo
IV
Trastorno Mental Mas Severo/ Trastorno de
Consumo de Sustancia Mas Severo
II
Trastorno Mental Mas Severo/ Trastorno de
Consumo de Sustancia Menos Severo
Figura 5: Modelo de Cuadrantes para Servicios de Dx Dual
José Andrés Bogado
Página 16
Determinación del Cuadrante y Evaluación de Diagnostico Dual
2009
6.2.1 Determinación de la Severidad de Enfermedad Mental Grave
Determinación de Estado de SMI empieza con hallar si el cliente ya esta recibiendo servicios de
salud mental prioritariamente (e.j Tiene atención de salud mental en algun otro lado?
Si el cliente ya es un usuario de salud mental, el o ella serán asignados al cuadrante II o
IV. El contacto necesita ser establecido con el maneja el caso y como via de
colaboración para establecer la promoción de manejo de casos.
Si el cliente no es todavía un usuario de salud mental pero al parecer es elegible y el
cliente y la familia tienen voluntad, el traslado para la determinación de elegibilidad
debe ser dispuesta.
Los clientes que se presenten a ambiente de tratamiento de adicción quienes al parecer
pueden tener SMI, pero no han sido determinados, deben ser considerados como
pertenecientes al cuadrante IV.
Para asistencia en la determinación de severidad de los síntomas y de la discapacidad, se puede
utilizar la dimensión 3 (Emocional/Conductual) de la ASAM-PPC-2R o el LOCUS,
especialmente los niveles de severidad de co-morbilidad y de Discapacidad/funcionalidad.
Distinción entre Trastorno Mental y Enfermedad Mental Grave
Respuestas normales, y incluso exageradas a experiencias estresantes no deben ser confundidas
con un trastorno mental diagnosticable. Solo cuando intensas emociones, pensamientos o/y
conductas ocurren durante periodos extendidos de tiempo y resultan en un deterioro en el
funcionamiento son considerados trastornos mentales. Sin embargo, los usuarios con trastornos
de consumo de sustancia puede buscar asistencia en los servicios para síntomas agudos o
severos que no reúnen criterios diagnósticos para un trastorno mental. Como las personas con
trastornos inducidas por sustancias, estos individuos pueden ser incluidos en el planeamiento y
la prestación de servicios de diagnostico dual debido a que sus síntomas requieren de
screening, evaluación y planeamiento de tratamiento. Los trastornos mentales son caracterizados
por:
La naturaleza y la severidad de los síntomas.
La duración de los síntomas.
La extensión por el cual los síntomas interfieren con la habilidad de llevar a cabo rutinas
diarias, tener éxito en el trabajo o en la escuela y formar y mantener relaciones
interpersonales significativas.
Adultos con Enfermedad Mental Grave son definidas por SAMHSA como personas edad 18 o
mayores, quienes actualmente o en cualquier tiempo durante el ano pasado, han tenido un trastorno
mental, emocional, conductual diagnosticables de duración suficiente que logran reunir los criterios
diagnósticos especificados dentro del DSM-IV, resultando en un deterioro funcional el cual
interfiere sustancialmente con o limita uno o mas actividades de la vida diaria. Tales actividades
pueden incluir:
Habilidades de la vida Diaria (ej. Alimento, mantenimiento de la higiene personal).
Habilidades de la Vida Instrumental (ej. Gestión de dinero, negociación del transporte,
tomando la medicación como prescripto).
Funcionamiento en contextos educacional, vocacional, familiar o social.
Dos de estas características deben de ser consideradas:
Personas con Enfermedad Mental grava con cualquier trastorno mental listado en el DSMIV (o CIE-10) con la excepción de trastornos de consumo de sustancia, trastornos
generalizados del desarrollo, demencias, y trastornos mentales debido a enfermedad medica
general, los cuales son excluidos al menos que co-ocurra con otra Enfermedad Mental
Grave diagnosticable.
Adultos o niños que reúnen criterios de deterioro funcional durante el ano sin el beneficio
de tratamiento o de otros servicios de apoyo son considerados el de tener Enfermedad
Mental Grave.
José Andrés Bogado
Página 17
Determinación del Cuadrante y Evaluación de Diagnostico Dual
2009
6.2.2 Determinación de la severidad de los trastornos de Consumo de Sustancia.
La presencia de dependencia de sustancia active o inestable o de abuso de sustancia grave (e.j
psicosis inducida por sustancia sin reunir otros criterios para la dependencia) va a identificar al
individuo como perteneciente al cuadrante III o IV.
El consumo de sustancia menos Grave (abuso de sustancia leve a moderado; dependencia de
sustancia en remisión parcial o completa) identifica al individuo, dentro del cuadrante I o II.
Si el cliente se determina que padece de SMI con Trastorno de consumo de sustancia grave,
pertenece al cuadrante IV; aquellos con SMI y leve trastorno de consumo de sustancia
pertenecen al cuadrante II. Un cliente con trastorno de consumo de sustancia quien padece de
síntomas de salud mental que no constituye un SMI pertenece al cuadrante III. Un cliente con
síntomas de salud mental leves a moderados y consumo de sustancia menos grave pertenece al
cuadrante I.
Los usuarios en el cuadrante III quienes se presenta a ambientes de tratamiento del abuso son
mejor manejados al recibir atención en el ambiente de tratamiento de la adicción, con apoyo
consultativo o colaborativo de los proveedores de salud mental. Los individuos en el cuadrante
IV habitualmente requieren de una intervención intensiva para estabilizar y la determinación de
elegibilidad para los servicios de salud mental y el locus apropiado para la continuidad de la
atención. Si no reúnen criterios para TMS, una vez que sus síntomas mentales mas graves se
han estabilizado y el consumo de sustancia es inicialmente controlado, empiezan a ser similares
a los individuos del cuadrante II, y pueden responder a servicios similares.
José Andrés Bogado
Página 18
Determinación del Cuadrante y Evaluación de Diagnostico Dual
2009
6.3 Cuadrantes de Nivel de Atención y Caracteristicas
Cuadrante I
Individuos con baja severidad de alcohol y/o problemas y baja severidad de trastornos mentales.
Identificar y manejo en atención primaria a través del screening, intervenciones breves, derivación y
tratamiento. Atención primaria puede tener interconsulta con salud mental y/o provedores de servicios
de tratamiento de salud mental y/o drogas. Los individuos también pueden ser tratados en ambientes
ambulatorios donde se puede dar lugar a colaboración o interconsulta entre distintos ambientes donde
sea necesario.
Cuadrante II
Individuos con mayor severidad de trastornos mentales quienes habitualmente son identificados como
clientes prioridad dentro del sistema de salud mental y quienes tienen una leve severidad de problemas de
alcohol y/o drogas (e.j alcohol y problemas de droga en remisión o remisión parcial).
Los programas de salud mental ambulatorios utilizan ya sea colaboración entre programas de
tratamiento de alcohol y/o droga o un programa de salud mental ambulatorio con tratamiento
integrado de alcohol y droga. La continuidad de la atención es provista dentro del sistema de salud
mental.
Cuadrante III
Individuos quienes tienen una mayor severidad de problemas de alcohol y/o drogas y una severidad leve o
moderada de trastornos de salud mental.
Programas de tratamiento de drogas y/o alcohol utilizando coordinación/colaboración dentro de
programas de salud mental ambulatorio para proveer de un tratamiento continuo a los trastornos de
salud mental.
Programa de tratamiento de drogas y/o alcohol con servicios integrados de salud mental.
Cuadrante IV
Individuos que tienen una mayor severidad de problemas de alcohol y/o drogas y mayor severidad de
trastornos mentales. Este cuadrante se encuentra dividido en dos subgrupos:
1) Un subgrupo que incluye individuos con enfermedad mental grave (SMI), quienes tienen una mayor
severidad y agudeza de problemas de alcohol y/o drogas.
2) Un subgrupo que incluye individuos con mayor severidad y agudeza de problemas de alcohol y/o
fármacos y una mayor severidad y agudeza de problemas comportamentales que no reúnen criterios
diagnosticos de Enfermedad Mental Grave.
Requieren de un tratamiento integrado, comprehensivo, intensivo co-localizado para tanto el trastorno
mental como el problema de alcohol y/o drogas o
Programas de tratamiento de drogas y/o alcohol Residencial Especializado
Centros de Detoxificación Aguda
Hospital Psiquiatrico Agudo
José Andrés Bogado
Página 19
Determinación del Cuadrante y Evaluación de Diagnostico Dual
2009
6.4 Cuadrantes de Nivel de Atencion y Servicios con Ejemplos
Cuadrante I:
Screening y tratamiento
en Contexto de Atención
Primaria
Servicios provisto:
Médicos de Atención Primaria o Médicos de Familia proveen de servicios en el contexto de atención
primaria. El screening para la presencia de trastornos de slaud mental y consumo de sustancia es una
ocurrencia común en ambientes de atención primaria.
El medico de atención primaria es el único proveedor de atención en este contexto, tiene localizados
proveedores de salud mental así como servicios de addicciones para derivar cuando sea necesario.
Servicios de alcohol y drogas asi como salud mental son otorgados en colaboración con el medico de
atención primaria
Prescripción de medicación, intervenciones breves y derivación a consejero de drogas y/o alcohol o
terapeuta.
Cuadrante II:
Tratamiento
en
un
sistema de salud mental
ambulatorio
con
colaboración
con
un
proveedor de alcohol y
drogas o con un programa
de salud mental con
integración de servicios de
alcohol y drogas.
Ejemplo:
Servicios Provistos:
Proveedor de salud mental colabora con el proveedor de tratamiento de alcohol y drogas.
Tratamiento integrado provisto por organizaciones duales.
Evaluación y el plan de tratamiento proveen servicios de tratamiento de salud mental y de alcohol y de
drogas.
El proveedor sirviendo a los individuos enrolados en el Plan de Atencion colaboran con el plan para
determinar si la autorización previa para los servicios es necesaria.
Debería haber un plan de tratamiento y de evaluación con una ficha clínica única compartida por ambos
servicios.
Programa de tratamiento de Salud Mental Ambulatorio-Cuadrante II.
Este programa provee de servicios de salud mental ambulatorios y de tratamiento de alcohol y de drogas
para adultos con mayor severidad de trastornos mentales y problemas leves de alcohol y drogas
Provee de servicios integrados en un sitio ambulatorio de salud mental al contratar tanto especialistas de
salud mental y en addicción. Ambos especialistas participan en el equipo interdisciplinario y trabajan
colaborativamente para completar una evaluación comprehensiva y un plan de tratamiento integral. Cada
especialista provee de servicios en tres formas: terapia grupal y terapia individual. Tanto un psiquiatra y
un practicante de enfermería en el personal completan las evaluaciones diagnosticas de salud mental y
prescriben y monitorizan los medicamentos.
Cuadrante III:
Tratamiento
en
un
sistema de dependencia
química ambulatorio en
colaboración
con
un
programa de servicio de
salud mental o un servicio
de alcohol y drogas con
servicios integrados de
salud mental.
Ejemplo:
Servicios provisto:
Proveedor de tratamiento de alcohol y drogas colabora con el proveedor de salud mental.
Tratamiento integrado provisto de organizaciones licenciadas duales.
Servicios de tratamiento provistos por un consejero dual, o tratamiento integrado es provisto por un
consejero de salud mental y también uno de drogas y de alcohol.
Evaluación y plan de tratamiento predicen la necesidad de servicios de tratamiento de salud mental
y de tratamiento de alcohol y drogas.
Agencias y programas proveyendo tratamiento integrado deberían utilizar un plan de tratamiento y
evaluación creando una ficha clínica para ambos servicios. El registro debería reunir criterios para
tanto salud mental y programas de tratamiento de alcohol y drogas.
Centro de Tratamiento Ambulatorio Intensivo Adulto
Este programa provee de atención a adultos que necesitan de un tratamiento de drogas y alcohol
integrado, comprehensivo, intensivo quienes presentan problemas de salud mental.
Servicios de tratamiento ambulatorio intensivo de alcohol y drogas provistos por consejeros de drogas y
alcohol. Colaboración con proveedor de salud mental comunitaria local para servicios de salud mental
paralelo (servicios coordinados de dos diferentes proveedores durante el tratamiento del mismo
episodio).
Cuadrante IV:
Tratamiento de salud
mental y de alcohol y
drogas
integrado,
comprehensivo,
y
intensivo.
Servicios de tratamiento
de salud mental
José Andrés Bogado
Evaluación y plan de Tratamiento que predice los servicios de tratamiento de drogas y alcohol y de salud
mental.
Tratamientos especializados residenciales provistos por organización duales con servicios de tratamiento
integrado que son provistos por un consejero de salud mental y un consejero de alcohol y drogas.
Individuos que se presentan mayor severidad de problemas de alcohol y drogas y problemas de salud
conductual agudos que no reúnen los criterios de enfermedad mental grave (SMI) pueden ser tratados en
un hospital para la detoxificacion, servicios de tratamiento de alcohol y drogas residenciales manejado
medicamente o servicios de detoxificacion monitorizados medicamente en el contexto ambulatorio.
Individuos que se presentan con mayor severidad de problemas de alcohol y de drogas y reúnen criterios
para SMI pueden ser tratados en un hospital, hospital psiquiátrico agudo o un programa residencial de
manejo medico
Agencias y programas proveyendo un tratamiento integrado deberían utilizar un plan de evaluación y de
tratamiento creando una ficha clínica compartida para ambos servicios.
Página 20
Determinación del Cuadrante y Evaluación de Diagnostico Dual
2009
Figura 6: Modelos de Cuadrantes basados en la Guia Inglesa de Servicios Duales.
Arriba en la figura y abajo presentamos Modelos de los cuadrantes basados en la guia Inglesa de manejo de
pacientes duales.
Cuadrante A
Consumo de sustancia Severo y Enfermedad mental leve
Servicios de alcohol y drogas
Estos serán usuarios con trastorno de consumo de sustancias primarios con enfermedad mental leve, e.j
un alcoholico dependiente quien experimenta síntomas de ansiedad o de depresión. Un dependiente de
opiodes o consumidor regular de estimulantes con síntomas de ansiedad. Esta atención será provista
primariamente por el servicio de Adicciones.
Cuadrante B
Enfermedad Mental Severa y Consumo Severo de Sustancia
Tratados juntamente por Servicio de Salud mental OPS y Adultos y Servicio de Adiciones.
Estos pacientes tendrán enfermedad mental severa y persistente y altos niveles de consumo de
sustancia o de dependencia.
Individuo con esquizofrenia quien padece de dependencia de alcohol. Servicios de adicción tomara
responsabilidad de proveer intervenciones de consumo de sustancia apropiados.
Cuadrante C
Enfermedad Mental Leve y Consumo de sustancia Leve
Tratamiento en un ambiente de Atención Primaria
Estos clientes serán individuos quienes tendrán salud mental leve consumo de sustancia leve.
Estos incluyen consumidores recreacionales quienes sufren de humor alterado luego de consumir o un
bebedor no dependiente quien siente que no puede lidiar con la ansiedad.
Cuadrante D
Enfermedad Mental Severa y Consumo de Sustancia leve
Cátedra de Psiquiatría y Hospital Psiquiátrico
José Andrés Bogado
Página 21
Determinación del Cuadrante y Evaluación de Diagnostico Dual
2009
BIBLIOGRAFIA
Department of Health. Mental Health Policy Implementation Guide Dual Diagnosis Good
Practice Guide DH.2000
Addressing Co-occurring Mental Health and Substance Abuse Disorders in the Criminal Justice System:
Guiding Principles and District of Columbia Practices
Final Report Submitted to the Criminal Justice Coordinating Council, Substance Abuse and
Mental Health Workgroup, District of Columbia Janine Zweig Megan Schaffer Gretchen Moore URBAN
INSTITUTE Justice Policy Center2004 Urban Institute
Center for Substance Abuse Treatment. Definitions and Terms Relating to Co-Occurring Disorders.
COCE Overview Paper 1. DHHS Publication No. (SMA) 07-4163 Rockville, MD: Substance Abuse and
Mental Health Services Administration, and Center for Mental Health Services, 2007.
Integrating Behavioral Health and Primary Care Services: Opportunities and Challenges for State Mental
Health Authorities Eleventh in a Series of Technical Reports
Joe Parks, MD David Pollack, MD National Association of State Mental Health Program Directors
(NASMHPD) Medical Directors Council January, 2005
Clinical Training Guidelines for Co-occurring Mental Health and Substance Use Disorders
Winnipeg Region Co-occurring Disorders Initiative September 2003
José Andrés Bogado
Página 22