Download Solicitud de Salud Estándar del Empleado para Pequeñas

Solicitud de Salud Estándar del Empleado
para Pequeñas Empresas de Illinois
Si desea ayuda para llenar esta solicitud, comuníquese con la empresa para
la cual trabaja o con su agente de seguros. Para obtener información sobre
sus derechos de seguro de salud conforme a la ley estatal y federal, y otros
recursos, comuníquese con la Oficina del Consumidor de Seguros de Salud del
Departamento de Seguros al número gratuito (877) 527-9431.
PARA USO EXCLUSIVO DE LA
COMPAÑÍA DE SEGUROS
N.º de Póliza/Grupo
N.º de Sección
Fecha de Vigencia
Esta solicitud estándar está destinada a simplificar el trámite de su solicitud de
seguro de salud. Sólo tendrá que llenar esta solicitud, aunque la empresa para
la cual trabaja haya solicitado cotizaciones a varias compañías de seguros.
Período de Espera para Nuevas Contrataciones
La información que proporcione en esta solicitud se enviará a las siguientes compañías de seguros:
(La empresa para la cual trabaja debe llenar esta sección)
Compañía de Seguros: ____________________ Compañía de Seguros: ________________ Compañía de Seguros: ____________________
Compañía de Seguros: ____________________ Compañía de Seguros:________________ Compañía de Seguros: ____________________
LA EMPRESA DEBE LLENAR ESTA SECCIÓN
Nombre de la Empresa:
N.º de Teléfono:
Dirección:
Motivo de la Inscripción (Marque todas las opciones que correspondan)
Nueva Inscripción:
Nuevo Grupo
Inscripciones Abiertas
Inscripción Especial:
Adopción
Orden Judicial
Incorporación de Dependiente
Divorcio Pareja de Unión Libre
Pérdida de Cobertura
Matrimonio
Recién Nacido
Otro
Fecha del Evento: _________/_________/_________
Situación Laboral:
Activo
Continuación de Illinois
Persona Inscrita Tardíamente
Jubilado (Fecha de Jubilación: ________/________/________)
Empleado
Nueva Contratación (Fecha:__________ ) _
COBRA
Dependiente
Evento que Califica: ________________________________
Fecha de Inicio ________/________/_________ Fecha de Finalización Prevista ________/________/_________
A
Información del Empleado
Nombre del Empleado (Apellido)
(Nombre)
Cargo:
(Inicial del 2.º Nombre)
Fecha de Contratación:
Casado
Estado Civil:
Soltero
Divorciado
Viudo
Horas/Semana:
Pareja de Unión Libre
Dirección Particular:
N.º de Apartamento:
Ciudad:
Estado:
Teléfono (o Celular) Particular: (
)
Código Postal:
Teléfono de Trabajo: (
)
Dirección de Correo Electrónico (opcional):
B
Cobertura Solicitada
Médica
Empleado:
Sí
Elección del Plan:
No
Cónyuge/Pareja de Unión Libre:
Elección del Plan:
Sí
No
Hijo(s):
Sí
No
Elección del Plan:
Si renuncia (rechaza) a la cobertura para usted y/o algún miembro de su familia, debe llenar la Sección C
a continuación.
SB.EEAPP.11.IL.SP 01/11
230-6746 SP 01/11
79413, 60318, 12231, 95776
95378, 91529, 52053
SOLICITUD DE SALUD ESTÁNDAR DE ILLINOIS PARA PEQUEÑAS EMPRESAS
Nombre de la Empresa ____________________________ Nombre del Empleado ________________________________________
C
Renuncia a la Cobertura
Llene esta sección sólo si renuncia (rechaza) a la cobertura para usted o uno o más de los miembros de
su familia.
Reconozco que me dieron la oportunidad de solicitar la cobertura de grupo disponible para mí y para mis
dependientes a través de la empresa para la cual trabajo.
Entiendo y acepto que:
Si rechazo la cobertura para mí, mi cónyuge/pareja de unión libre o mi(s) hijo(s) dependiente(s) debido
a otra cobertura, en el futuro podré inscribirme e inscribir a mi cónyuge/pareja de unión libre o a mi(s)
hijo(s) dependiente(s) siempre y cuando solicite la inscripción dentro de los 31 días de haber finalizado
la otra cobertura.
Si tengo un nuevo cónyuge/pareja de unión libre o hijo como resultado de un matrimonio, nacimiento,
adopción o puesta en adopción, podré inscribirme e inscribir a mi nuevo cónyuge/pareja de unión libre
o hijo siempre y cuando solicite la inscripción dentro de los 31 días del matrimonio, nacimiento, adopción
o puesta en adopción.
Si decido solicitar la cobertura en el futuro, por un motivo que no sea la cancelación de otra cobertura
o la incorporación de un nuevo cónyuge/pareja de unión libre o hijo, es posible que se me considere
una persona inscrita tardíamente, si corresponde, o que tenga que esperar hasta el próximo período
de inscripciones abiertas. También entiendo que como persona inscrita tardíamente, la cobertura de
condiciones preexistentes podría estar excluida durante un período de hasta 18 meses. Este período
podría descontarse con el tiempo que mi cónyuge/pareja de unión libre, mi(s) hijo(s) dependiente(s) o
yo hayamos estado cubiertos por un plan de salud calificado.
Certifico que no fui presionado, obligado ni inducido injustamente por mi empresa, el agente ni la(s)
compañía(s) de seguros a renunciar o rechazar la cobertura de grupo.
NO deseo, y por la presente renuncio a, la cobertura para (escriba las iniciales junto a todas las personas que
correspondan):
Cobertura Médica para
[
] Mí
[
] Mi Cónyuge/Pareja de Unión Libre
[
] Mi(s) Hijo(s) Dependiente(s)
Cobertura Dental* para
[
] Mí
[
] Mi Cónyuge/Pareja de Unión Libre
[
] Mi(s) Hijo(s) Dependiente(s)
Cobertura de la Vista* para
[
] Mí
[
] Mi Cónyuge/Pareja de Unión Libre
[
] Mi(s) Hijo(s) Dependiente(s)
Seguro de Vida Básico* para
[
] Mí
[
] Mi Cónyuge/Pareja de Unión Libre
[
] Mi(s) Hijo(s) Dependiente(s)
Seguro de Vida de Dependientes* para
[
] Mí
[
] Mi Cónyuge/Pareja de Unión Libre
[
] Mi(s) Hijo(s) Dependiente(s)
Seguro de Vida Voluntario* para
[
] Mí
[
] Mi Cónyuge/Pareja de Unión Libre
[
] Mi(s) Hijo(s) Dependiente(s)
Seguro por Discapacidad a Corto Plazo* para
[
] Mí
[
] Mi Cónyuge/Pareja de Unión Libre
[
] Mi(s) Hijo(s) Dependiente(s)
Seguro por Discapacidad a Largo Plazo* para
[
] Mí
[
] Mi Cónyuge/Pareja de Unión Libre
[
] Mi(s) Hijo(s) Dependiente(s)
* Si se ofrece.
Rechazo la cobertura de grupo por las siguientes razones: (marque todas las que correspondan)
Plan de la Empresa del Cónyuge/Pareja de Unión Libre Cobertura Individual (No Plan de Grupo)
COBRA/Continuación del Estado
Medicare u otro Programa del Gobierno
Otra (explique):_______________________________________________________________
 Si renuncia a TODAS las coberturas para TODAS las personas, continúe directamente con la
sección Aceptación y Firma de la página 10 de esta solicitud.
2
SB.EEAPP.11.IL.SP 01/11
230-6746 SP 01/11
79413, 60318, 12231, 95776
95378, 91529, 52053
SOLICITUD DE SALUD ESTÁNDAR DE ILLINOIS PARA PEQUEÑAS EMPRESAS
Nombre de la Empresa ____________________________ Nombre del Empleado ________________________________________
D
Personas que Solicitan Cobertura
Indique sus datos y los de todos los miembros de su familia que se incluirán en la cobertura.
Consulte con la empresa para la cual trabaja o con su agente de seguros quiénes pueden calificar como miembros
de familia elegibles en la póliza.
La ley de Cobertura de Dependientes Adultos Jóvenes de Illinois permite que los padres cubran a los hijos hasta los
26 años de edad, y hasta los 30 años si son dependientes veteranos militares, independientemente de que el hijo
pueda ser considerado un dependiente en cuestiones impositivas o de otra índole. Para obtener más información,
visite el sitio de Internet del Departamento de Seguros en
www.insurance.illinois.gov.
Nota: A los efectos de esta solicitud, un “veterano militar elegible” es un veterano que sirvió en los componentes activos o
de reserva de las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos, incluida la Guardia Nacional, y que fue eximido o dado de baja,
excepto que haya sido dado de baja con deshonor.
Si necesita más espacio, adjunte una hoja aparte y asegúrese de firmar y fechar la hoja.
Nombre del Empleado (Apellido) ___________________ (Nombre) ____________________ (Inicial del 2.º Nombre)____
Número del Seguro Social:
Fecha de Nacimiento:
Peso:lb
Estatura:pies pulg.
Sexo:
Sólo HMO (si/cuando corresponda): Médico de Atención Primaria:
/
Masculino
/
Femenino
Identificación del Médico:
Nombre del Cónyuge/Pareja de Unión Libre (Apellido)____________________ (Nombre) ________________ (Inicial del 2.º Nombre) _____
Número del Seguro Social:
Fecha de Nacimiento:
Peso:lb
Estatura:pies pulg.
Sexo:
Sólo HMO (si/cuando corresponda): Médico de Atención Primaria:
/
Masculino
/
Femenino
Identificación del Médico:
Nombre del Dependiente (Apellido)________________ (Nombre) _____________________ (Inicial del 2.º Nombre) ____
Número del Seguro Social:
Fecha de Nacimiento:
Peso:lb
Veterano Militar Elegible:
Estatura:pies pulg.
Sí
Sexo:
/
Masculino
/
Femenino
No
Sólo HMO (si/cuando corresponda): Médico de Atención Primaria:
Identificación del Médico:
Nombre del Dependiente (Apellido)________________ (Nombre) _____________________ (Inicial del 2.º Nombre) ____
Número del Seguro Social:
Fecha de Nacimiento:
Peso:lb
Veterano Militar Elegible:
Estatura:pies pulg.
Sí
Sexo:
/
Masculino
/
Femenino
No
Sólo HMO (si/cuando corresponda): Médico de Atención Primaria:
Identificación del Médico:
Nombre del Dependiente (Apellido)________________ (Nombre) _____________________ (Inicial del 2.º Nombre) ____
Número del Seguro Social:
Fecha de Nacimiento:
Peso:lb
Veterano Militar Elegible:
Estatura:pies pulg.
Sí
Sexo:
Masculino
/
Femenino
No
Sólo HMO (si/cuando corresponda): Médico de Atención Primaria:
3
SB.EEAPP.11.IL.SP 01/11
/
230-6746 SP 01/11
Identificación del Médico:
79413, 60318, 12231, 95776
95378, 91529, 52053
SOLICITUD DE SALUD ESTÁNDAR DE ILLINOIS PARA PEQUEÑAS EMPRESAS
Nombre de la Empresa ____________________________ Nombre del Empleado ________________________________________
Nombre del Dependiente (Apellido)________________________ (Nombre)__________________________ (Inicial del 2.º Nombre) ________
Número del Seguro Social:
Fecha de Nacimiento:
Peso:lb
Veterano Militar Elegible:
Estatura:piespulg.
Sí
Sexo:
/
Masculino
Femenino
No
Sólo HMO (si/cuando corresponda): Médico de Atención Primaria:
E
/
Identificación del Médico:
Información sobre Cobertura Actual/Anterior
Indique para CADA persona incluida en esta solicitud cualquier cobertura de salud, incluso la de Medicare o
Medicaid, que haya estado en vigencia dentro de los 24 meses anteriores a la fecha de vigencia propuesta de esta
cobertura. Cada persona que solicita cobertura debe estar detallada a continuación. Si no hubo ninguna cobertura
de cuidado de la salud en vigencia en los últimos 24 meses, indique NINGUNA. Si se proporciona cobertura para un
dependiente de un matrimonio o relación anterior, adjunte una copia de la documentación judicial donde conste quién es
responsable de la cobertura de cuidado de la salud del dependiente para que la compañía de seguros pueda determinar
de quién es la cobertura primaria.
Nota: Si tuvo cobertura de cuidado de la salud en los últimos 63 días, es posible que se anule total o parcialmente
la limitación de su período de espera por Condiciones Preexistentes (PEC, por sus siglas en inglés). Para determinar
si esto se aplica a su caso, debe presentar un comprobante de cobertura anterior, como un Certificado de Cobertura
Acreditable de su compañía de seguros anterior. La presentación de información sobre una cobertura anterior no anula
automáticamente la limitación de PEC. Hasta que la compañía de seguros reciba un comprobante de la cobertura
anterior, usted estará sujeto a un Período de Espera por Condiciones Preexistentes automático de hasta 12 meses.
Si necesita más espacio, adjunte una hoja aparte y asegúrese de firmar y fechar la hoja.
Nombre del Empleado (Apellido) _________________________ (Nombre)________________________ (Inicial del 2.º Nombre) ________
Cobertura Actual/Más Reciente:
Médica de Grupo_
Dental
Médica Individual_
Ninguna
Fechas de la Cobertura: Desde: ________ /_______ /________ Hasta: ______ / _______ / ________
Nombre del Titular de la Póliza: ___________________________ Nombre de la Compañía de Seguros:__________________________
¿La persona continuará con esta cobertura?
Cobertura Anterior (si corresponde):
Sí
No
Médica de Grupo
Dental
Médica Individual
Ninguna
Fechas de la Cobertura: Desde: ________ /_______ /________ Hasta: ______ / _______ / ________
Nombre del Titular de la Póliza: ___________________________ Nombre de la Compañía de Seguros:__________________________
Nombre del Cónyuge/Pareja de Unión Libre (Apellido) ____________________ (Nombre) ____________________ (Inicial del 2.º Nombre) ___
Cobertura Actual/Más Reciente:
Médica de Grupo
Dental
Médica Individual
Ninguna
Fechas de la Cobertura: Desde: ________ /_______ /________ Hasta: ______ / _______ / ________
Nombre del Titular de la Póliza: ___________________________ Nombre de la Compañía de Seguros:__________________________
¿La persona continuará con esta cobertura?
Cobertura Anterior (si corresponde):
Sí
No
Médica de Grupo
Dental
Médica Individual
Ninguna
Fechas de la Cobertura: Desde: ________ /_______ /________ Hasta: ______ / _______ / ________
Nombre del Titular de la Póliza:_________________________________ Nombre de la Compañía de Seguros:______________________
Nombre del Dependiente (Apellido) ___________________________ (Nombre) __________________________ (Inicial del 2.º Nombre) ___
Cobertura Actual/Más Reciente:
Médica de Grupo
Dental
Médica Individual
Ninguna
Fechas de la Cobertura: Desde: ________ /_______ /________ Hasta: ______ / _______ / ________
Nombre del Titular de la Póliza: ____________________________ Nombre de la Compañía de Seguros:_________________________
¿La persona continuará con esta cobertura?
Cobertura Anterior (si corresponde):
Sí
No
Médica de Grupo
Dental
Médica Individual
Ninguna
Fechas de la Cobertura: Desde: ________ /_______ /________ Hasta: ______ / _______ / ________
Nombre del Titular de la Póliza: _______________________________ Nombre de la Compañía de Seguros:______________________
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SB.EEAPP.11.IL.SP 01/11
230-6746 SP 01/11
79413, 60318, 12231, 95776
95378, 91529, 52053
SOLICITUD DE SALUD ESTÁNDAR DE ILLINOIS PARA PEQUEÑAS EMPRESAS
Nombre de la Empresa ____________________________ Nombre del Empleado ________________________________________
Nombre del Dependiente (Apellido)__________________ (Nombre) ____________________ (Inicial del 2.º Nombre) ____
Cobertura Actual/Más Reciente:
Médica de Grupo_
Dental
Médica Individual
Ninguna
Fechas de la Cobertura: Desde: ______ / _______ / ________ Hasta: ______ / _______ / ________
Nombre del Titular de la Póliza:___________________________ Nombre de la Compañía de Seguros:________________
¿La persona continuará con esta cobertura? Sí No
Cobertura Anterior (si corresponde):
Médica de Grupo
Dental
Médica Individual
Ninguna
Fechas de la Cobertura: Desde: ______ / _______ / ________ Hasta: ______ / _______ / ________
Nombre del Titular de la Póliza:___________________________ Nombre de la Compañía de Seguros:________________
Nombre del Dependiente (Apellido)__________________ (Nombre) ____________________ (Inicial del 2.º Nombre) ____
Cobertura Actual/Más Reciente:
Médica de Grupo_
Dental
Médica Individual
Ninguna
Fechas de la Cobertura: Desde: ______ / _______ / ________ Hasta: ______ / _______ / ________
Nombre del Titular de la Póliza:___________________________ Nombre de la Compañía de Seguros:________________
¿La persona continuará con esta cobertura? Sí No
Cobertura Anterior (si corresponde):
Médica de Grupo
Dental
Médica Individual
Ninguna
Fechas de la Cobertura: Desde: ______ / _______ / ________ Hasta: ______ / _______ / ________
Nombre del Titular de la Póliza:___________________________ Nombre de la Compañía de Seguros:________________
Nombre del Dependiente (Apellido)__________________ (Nombre) ____________________ (Inicial del 2.º Nombre) ____
Cobertura Actual/Más Reciente:
Médica de Grupo_
Dental
Médica Individual
Ninguna
Fechas de la Cobertura: Desde: ______ / _______ / ________ Hasta: ______ / _______ / ________
Nombre del Titular de la Póliza:___________________________ Nombre de la Compañía de Seguros:________________
¿La persona continuará con esta cobertura? Sí No
Cobertura Anterior (si corresponde):
Médica de Grupo
Dental
Médica Individual
Ninguna
Fechas de la Cobertura: Desde: ______ / _______ / ________ Hasta: ______ / _______ / ________
Nombre del Titular de la Póliza:___________________________ Nombre de la Compañía de Seguros:________________
Medicare: Si usted o alguno de los miembros de su familia incluidos en esta solicitud tienen la cobertura de
Medicare, llene la siguiente información.
Nombre de la Persona que se Inscribe (Apellido) _______________ (Nombre) ______________ (Inicial del 2.º Nombre) ___
Medicare
Parte A
Parte B
Número de Medicare
Parte D
(incluya el prefijo alfabético):
Fecha de Vigencia:________ /__________ /_________
Razón del Derecho a Medicare:
Edad
Discapacidad
Etapa Terminal (ESRD)
Inscripción Doble
Enfermedad Renal en
Nombre de la Persona que se Inscribe (Apellido) ________________ (Nombre) ______________ (Inicial del 2.º Nombre) ___
Medicare
Parte A
Parte B
Número de Medicare
Parte D
(incluya el prefijo alfabético):
Fecha de Vigencia:________ /__________ /_________
Razón del Derecho a Medicare:
Edad
Discapacidad
Etapa Terminal (ESRD)
Inscripción Doble
Enfermedad Renal en
5
SB.EEAPP.11.IL.SP 01/11
230-6746 SP 01/11
79413, 60318, 12231, 95776
95378, 91529, 52053
SOLICITUD DE SALUD ESTÁNDAR DE ILLINOIS PARA PEQUEÑAS EMPRESAS
Nombre de la Empresa ____________________________ Nombre del Empleado ________________________________________
F
Informe de Salud
Instrucciones:
1.
a información que proporciona en esta solicitud es confidencial. Si prefiere presentar el informe de salud
L
llenado directamente ante la compañía de seguros o el agente de seguros, debe hablar con la empresa
para la cual trabaja.
2.
a compañía de seguros utilizará la información de salud que usted proporcione a continuación para
L
determinar el precio que le cobrará a su grupo por la cobertura solicitada y si se aplicará un Período
de Espera por Condiciones Preexistentes a su cobertura. No se puede limitar ni excluir la cobertura de
condiciones preexistentes para dependientes menores de 19 años de edad.
3.
Cada una de las siguientes preguntas médicas se aplica a todas las personas que solicitan cobertura.
4.
esponda las siguientes preguntas con Sí o No. Si responde Sí a cualquier pregunta, debe proporcionar
R
información adicional en la Sección G a continuación.
5.
No deje ninguna pregunta sin marcar.
6.
i su empresa ni su agente de seguros puede anular estos requisitos ni puede autorizarlo a proporcionar
N
una respuesta que no sea completa y exacta a cada una de las preguntas.
7.
espués de presentar esta solicitud, es posible que la compañía de seguros lo llame para obtener
D
información confidencial adicional que sea necesaria para evaluar y ayudar al procesamiento de su solicitud.
1 P
ara las siguientes condiciones responda si en los últimos 5 años usted o alguno de los dependientes para los que
solicita cobertura:
• Fue evaluado por o diagnosticado con;
• Se le recomendó tratamiento médico;
• Recibió tratamiento médico, incluso medicamentos de venta con receta; o
• Fue hospitalizado por alguna enfermedad, lesión u otra condición de salud relacionada con algunas de las
categorías que se indican a continuación.
A. Enfermedad cardiovascular o ataque al corazón, derrame cerebral, presión arterial alta o
alguna otra enfermedad o trastorno del corazón, las arterias, la sangre o los vasos sanguíneos Sí No
B. Cáncer o tumor canceroso
Sí No
C. Asma, enfisema, tuberculosis o cualquier otro trastorno de los pulmones o el sistema respiratorio
Sí No
D. D
iabetes. Si la respuesta es afirmativa, marque todas las casillas que correspondan:
Sí No
E. Hepatitis o cualquier trastorno del hígado, el estómago, el colon o los intestinos
Sí No
F. Trastorno del crecimiento o un trastorno del páncreas
Sí No
G. Cálculos renales crónicos u otros trastornos de los riñones, la próstata o la vejiga
Sí No
H. Trastornos de los órganos reproductores o infertilidad
Sí No
I. Artritis o cualquier otro trastorno de las articulaciones, los músculos, la espalda o los huesos
Sí No
J. Trastorno mental o emocional
Sí No
K. Convulsiones/epilepsia, parálisis o cualquier otro trastorno del cerebro o del sistema nervioso
Sí No
No Insulinodependiente
Insulinodependiente
Bomba de Insulina
6
SB.EEAPP.11.IL.SP 01/11
230-6746 SP 01/11
79413, 60318, 12231, 95776
95378, 91529, 52053
SOLICITUD DE SALUD ESTÁNDAR DE ILLINOIS PARA PEQUEÑAS EMPRESAS
Nombre de la Empresa ____________________________ Nombre del Empleado ________________________________________
L. VIH positivo, SIDA, enfermedades relacionadas con el SIDA, lupus u otro trastorno del sistema inmunitario
Sí No
M. Consumo o dependencia de alcohol, drogas o sustancias
Sí No
N. Trasplante de órganos o médula ósea
Sí No
2 ¿Usted, su cónyuge/pareja de unión libre o alguna de las personas dependientes para las que
solicita cobertura está embarazada actualmente?
Fecha Probable de Parto: ________/________/________ (MM/DD/AAAA)
Si la respuesta es afirmativa, ¿espera varios bebés (mellizos, trillizos, etc.)?
¿Hay alguna complicación conocida o se planifica un parto por cesárea?
Sí
No
Sí
Sí
No
No
Sí
Sí
No
No
4 En los últimos 12 meses, ¿se ha recetado a alguno de los solicitantes medicamentos (que
no sean para el resfrío o la gripe) que no se indican en ninguna parte de esta solicitud?
Sí
No
5 En los últimos 5 años, alguna de las personas que solicita cobertura fue evaluada por o
diagnosticada con, se le recomendó tratamiento médico, recibió tratamiento médico, incluso
medicamentos de venta con receta, o fue hospitalizada por cualquier enfermedad, lesión
o condición de salud que no se haya indicado arriba?
Sí
No
3 En los últimos 12 meses, ¿usted o su cónyuge/pareja de unión libre consumió productos
derivados del tabaco?
Empleado:
Cónyuge/Pareja de Unión Libre:
G
G
Información Adicional
Si respondió “Sí” a cualquiera de las preguntas anteriores, debe llenar esta sección.
Si necesita más espacio, adjunte una hoja aparte y asegúrese de firmar y fechar la hoja.
Número de Pregunta:_______ Nombre de la Persona:_________________________________________________________
Condición/Diagnóstico: _____________________________ Fecha del Diagnóstico (MM/AAAA): _____________________
Tratamiento Recibido: ______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
¿Tratamiento en curso?
Sí
No Fecha del Último Tratamiento: ______________________________________________
¿Se le recomendó cirugía, exámenes o tratamientos adicionales? _________________________________________________
Medicamentos Recetados (si corresponde): ___________________________________________________________________
______________________________________________________¿Toma algún medicamento actualmente? Sí
No
Número de Pregunta:_______ Nombre de la Persona:_________________________________________________________
Condición/Diagnóstico: _____________________________ Fecha del Diagnóstico (MM/AAAA): _____________________
Tratamiento Recibido: ______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Sí
No Fecha del Último Tratamiento: ______________________________________________
¿Tratamiento en curso?
¿Se le recomendó cirugía, exámenes o tratamientos adicionales? _________________________________________________
Medicamentos Recetados (si corresponde): ___________________________________________________________________
______________________________________________________¿Toma algún medicamento actualmente? Sí
No
7
SB.EEAPP.11.IL.SP 01/11
230-6746 SP 01/11
79413, 60318, 12231, 95776
95378, 91529, 52053
SOLICITUD DE SALUD ESTÁNDAR DE ILLINOIS PARA PEQUEÑAS EMPRESAS
Nombre de la Empresa ____________________________ Nombre del Empleado ________________________________________
Número de Pregunta:_______ Nombre de la Persona:_________________________________________________________
Condición/Diagnóstico: _____________________________ Fecha del Diagnóstico (MM/AAAA): _____________________
Tratamiento Recibido: ______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Sí
No Fecha del Último Tratamiento: ______________________________________________
¿Tratamiento en curso?
¿Se le recomendó cirugía, exámenes o tratamientos adicionales? _________________________________________________
Medicamentos Recetados (si corresponde): ___________________________________________________________________
______________________________________________________¿Toma algún medicamento actualmente? Sí
No
Número de Pregunta:_______ Nombre de la Persona:_________________________________________________________
Condición/Diagnóstico: _____________________________ Fecha del Diagnóstico (MM/AAAA): _____________________
Tratamiento Recibido: ______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Sí
No Fecha del Último Tratamiento: ______________________________________________
¿Tratamiento en curso?
¿Se le recomendó cirugía, exámenes o tratamientos adicionales? _________________________________________________
Medicamentos Recetados (si corresponde): ___________________________________________________________________
______________________________________________________¿Toma algún medicamento actualmente? Sí
No
Número de Pregunta:_______ Nombre de la Persona:_________________________________________________________
Condición/Diagnóstico: _____________________________ Fecha del Diagnóstico (MM/AAAA): _____________________
Tratamiento Recibido: ______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Sí
No Fecha del Último Tratamiento: ______________________________________________
¿Tratamiento en curso?
¿Se le recomendó cirugía, exámenes o tratamientos adicionales? _________________________________________________
Medicamentos Recetados (si corresponde): ___________________________________________________________________
______________________________________________________¿Toma algún medicamento actualmente? Sí
No
Número de Pregunta:_______ Nombre de la Persona:_________________________________________________________
Condición/Diagnóstico: _____________________________ Fecha del Diagnóstico (MM/AAAA): _____________________
Tratamiento Recibido: ______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Sí
No Fecha del Último Tratamiento: ______________________________________________
¿Tratamiento en curso?
¿Se le recomendó cirugía, exámenes o tratamientos adicionales? _________________________________________________
Medicamentos Recetados (si corresponde): ___________________________________________________________________
No
______________________________________________________¿Toma algún medicamento actualmente? Sí
Número de Pregunta:_______ Nombre de la Persona:_________________________________________________________
Condición/Diagnóstico: _____________________________ Fecha del Diagnóstico (MM/AAAA): _____________________
Tratamiento Recibido: ______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Sí
No Fecha del Último Tratamiento: ______________________________________________
¿Tratamiento en curso?
¿Se le recomendó cirugía, exámenes o tratamientos adicionales? _________________________________________________
Medicamentos Recetados (si corresponde): ___________________________________________________________________
______________________________________________________¿Toma algún medicamento actualmente? Sí
No
8
SB.EEAPP.11.IL.SP 01/11
230-6746 SP 01/11
79413, 60318, 12231, 95776
95378, 91529, 52053
SOLICITUD DE SALUD ESTÁNDAR DE ILLINOIS PARA PEQUEÑAS EMPRESAS
Nombre de la Empresa ____________________________ Nombre del Empleado ________________________________________
H
Opciones de Coberturas Adicionales
Debe llenar esta sección sólo si la empresa para la cual trabaja ofrece alguna de las siguientes opciones de
coberturas adicionales.
Empleado
Cobertura Dental:
PPO
HMO
N.º de Identificación del Consultorio de la HMO Dental (si corresponde): __________________
Cobertura de la Vista
Seguro de Vida Básico
Seguro de Vida de Dependientes
Seguro de Vida Voluntario: Cantidad (si corresponde): $ _____________________
Seguro por Discapacidad a Corto Plazo
Seguro por Discapacidad a Largo Plazo
Clase de Empleado (la empresa le proporcionará esta información si es necesario): ____________________________
Sueldo (si solicita la cobertura de vida o discapacidad): $ _________________________
Por Hora
Semanal
Mensual
Quincenal
Anual
Cónyuge/Pareja de Unión Libre
Cobertura Dental:
PPO
HMO
N.º de Identificación del Consultorio de la HMO Dental (si corresponde): ___________________
Cobertura de la Vista
Seguro de Vida Básico
Seguro de Vida de Dependientes
Seguro de Vida Voluntario: Cantidad (si corresponde): $ _____________________
Seguro por Discapacidad a Corto Plazo
Seguro por Discapacidad a Largo Plazo
Hijo(s)
Cobertura Dental:
PPO
HMO
N.º de Identificación del Consultorio de la HMO Dental (si corresponde): ___________________
Cobertura de la Vista
Seguro de Vida Básico
Seguro de Vida de Dependientes
Seguro de Vida Voluntario: Cantidad (si corresponde): $ _____________________
Seguro por Discapacidad a Corto Plazo
Seguro por Discapacidad a Largo Plazo
Información sobre el Beneficiario (si solicita el seguro de vida)
Nombre del Beneficiario Primario (Apellido, Nombre, Inicial del 2.º Nombre) ________________________________________
Parentesco _________________________________________ % de Beneficio _______________________________________
Nombre del Beneficiario Secundario (Apellido, Nombre, Inicial del 2.º Nombre) _____________________________________
Parentesco _________________________________________ % de Beneficio _______________________________________
9
SB.EEAPP.11.IL.SP 01/11
230-6746 SP 01/11
79413, 60318, 12231, 95776
95378, 91529, 52053
SOLICITUD DE SALUD ESTÁNDAR DE ILLINOIS PARA PEQUEÑAS EMPRESAS
Nombre de la Empresa ____________________________ Nombre del Empleado ________________________________________
I
Aceptación y Firma
Entiendo, acepto y manifiesto que:
Leí este documento o que me lo han leído.
Las respuestas proporcionadas en toda esta solicitud de cobertura son, a mi leal saber y entender,
verdaderas y completas.
Ni la empresa para la cual trabajo ni el agente de seguros tiene autoridad para anular una respuesta
completa a cualquier pregunta, determinar la cobertura o asegurabilidad, alterar ningún contrato ni anular
ninguno de los demás derechos y requisitos de la compañía de seguros.
Entiendo que si omito o proporciono información falsa intencionalmente en esta solicitud o en relación
con ella, esta póliza podrá cancelarse retroactivamente, en cuyo caso la compañía de seguros podrá
rechazar el pago de cualquier reclamo que yo presente. Entiendo que si omito o proporciono información
falsa intencionalmente en esta solicitud o en relación con ella, puedo enfrentar responsabilidades legales,
incluidas acciones legales relacionadas con el fraude.
Si se acepta esta solicitud de cobertura, ésta entrará en vigencia en la fecha que especifique la compañía
de seguros en el certificado de cobertura/certificado de seguro.
Por medio de la presente me inscribo en los beneficios que se indican en la Sección B y en la Sección H de esta solicitud,
para los que soy elegible en este momento o por los que posiblemente sea elegible conforme al contrato de grupo de mi
empresa. Si se requieren deducciones para pagar esta cobertura, autorizo dichas deducciones de mis remuneraciones.
Me reservo el derecho a revocar esta autorización de deducciones en cualquier momento mediante el envío de un aviso
por escrito.
Entiendo que la información que proporcioné en esta solicitud será utilizada por la compañía de seguros y sus afiliadas
para tomar decisiones sobre la elegibilidad, inscripción, suscripción y clasificación de riesgo de la prima.
Entiendo que la información médica proporcionada también incluye la información de mi cónyuge/pareja de unión libre
y/o dependientes.
Entiendo que es posible que más adelante me pidan autorización para divulgar mis registros médicos, de reclamos
o de beneficios.
Entiendo que debería conservar un duplicado de esta solicitud como constancia.
Una fotocopia de esta aceptación tendrá la misma validez que el original.
Autorizo a la compañía de seguros a transmitir electrónicamente la información contenida en el presente documento.
Si esta solicitud se realizó por teléfono o en la computadora, acepto que en realidad no firmé esta solicitud sino que
por medio de la presente autorizo a la compañía de seguros a imprimir “Electronically Acknowledged” (Aceptado
Electrónicamente) en la línea de la firma de la solicitud y acepto que dicha impresión se tratará como una firma válida a
todos los efectos de este formulario. Reconozco que la compañía de seguros verificó mi identidad con este fin de acuerdo
con las leyes o normas vigentes.
Mediante mi firma a continuación, reconozco que leí y entiendo este documento y que firmo por voluntad propia.
Firma del Empleado ________________________________________________ Fecha _____________________________
 Si desea ayuda para llenar esta solicitud, comuníquese con la empresa para la cual trabaja o con su agente de
seguros. Para obtener información sobre sus derechos de atención de la salud conforme a la ley estatal y federal, y
otros recursos, comuníquese con la Oficina del Consumidor de Seguros de Salud del Departamento de Seguros al
número gratuito (877) 527-9431.
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SB.EEAPP.11.IL.SP 01/11
230-6746 SP 01/11
UHCIL509779-000
2/11
79413, 60318, 12231, 95776
95378, 91529, 52053