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FIATC Mutua de Seguros y Reaseguros a Prima Fija
Diagonal, 648
08017 BARCELONA
S E G U R O S
SOLICITUD DE SEGURO
FIATC Mutua de Seguros y Reaseguros a Prima Fija CIF. G.08171407 Reg. Merc. de Barcelona, legajo a) 1443/91, Folio 68,Tomo 25.259, Hoja B4052-N - Inscripción 45
El contrato de seguro concertado con FIATC, Mutua de Seguros y Reaseguros a Prima Fija se rige, en concreto, por lo dispuesto
en la Ley 50/1980 de 8 de Octubre, de Contrato de Seguro y por la Ley 30/1995 de 8 de Noviembre de Ordenación y Supervisión
de los Seguros Privados, así como, con carácter general, por cualquier otra disposición que regule las obligaciones y derechos de
las partes de este contrato.
FIATC, Mutua de Seguros y Reaseguros a Prima Fija tiene señalada su sede social en España, correspondiéndole el control de
su actividad a la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones.
Los Estatutos de la Mutua se encuentran a su disposición en la página web www.fiatc.es y en cualquiera de nuestras oficinas.
TOMADOR DEL SEGURO
N.I.F.
1.ER APELLIDO
2.º APELLIDO
DOMICILIO
C. POSTAL
NOMBRE
POBLACIÓN
TEL. FIJO
TEL. MÓVIL
FECHA NACIMIENTO
PROFESIÓN
DATOS COBRO
ENTIDAD
SUCURSAL
FAX
SEXO
(1) Si el Tomador es persona jurídica, indicar la del Asegurado n.º 1.
NÚM.
DC
PROVINCIA
PISO
E-MAIL
ESTADO CIVIL
HIJOS
(1)
CUENTA
DATOS DEL SEGURO
EFECTO DEL SEGURO
FORMA DE PAGO DE LAS PRIMAS
ANUAL
SEMESTRAL
TRIMESTRAL
En caso de pago fraccionado necesariamente debe domiciliarse el mismo en una Entidad Bancaria, cumplimentando la información bancaria.
DETALLE IMPORTE RECIBO
PRIMA NETA
PERÍODO INICIAL: DEL
OBSERVACIONES/ACLARACIONES
CÓD. MEDIADOR
ASEGURADOS
N.º
1
AL
NOMBRE MEDIADOR
APELLIDOS
A cumplimentar
por FIATC
CÓD.ADM.
NOMBRE
N.I.F
PARENTESCO
2
3
4
5
6
7
8
9
10
(2) “M” Masculino,“F” Femenino
DOMICILIO PARA CORRESPONDENCIA (Si es diferente al del Tomador)
DOMICILIO
C. POSTAL
TEL. FIJO
POBLACIÓN
TEL. MÓVIL
FAX
MENSUAL
NÚM.
PROVINCIA
E-MAIL
PISO
FECHA
NACIMIENTO
SEXO
(2)
Persona que realiza la declaración de salud………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Declaración de Salud de los Asegurados
1. ¿Tiene o ha padecido alguna enfermedad, malformación, trastorno o problema de salud relevante, o en caso de mujeres, se encuentra actualmente embarazada? (ver cuadro)
SÍ
Nombre y apellidos de los Asegurados
2. ¿Ha sido sometido a alguna prueba diagnóstica específica, o se le ha aconsejado, o tiene prevista su realización en el futuro? (ver cuadro)
SÍ
Nombre y apellidos de los Asegurados
3. ¿Ha sufrido alguna intervención quirúrgica, accidente o ha estado ingresado en algún centro
hospitalario, o tiene previsto hacerlo?
SÍ
Nombre y apellidos de los Asegurados
4. ¿Toma algún tipo de tratamiento farmacológico, o realiza cualquier otro tipo de tratamiento,
rehabilitación o terapia física o psicológica?
SÍ
Nombre y apellidos de los Asegurados
5. ¿Le ha sido concedida, se encuentra tramitando (o tiene previsto hacerlo), algún tipo de
minusvalía o invalidez permanente?
SÍ
Nombre y apellidos de los Asegurados
6. En caso de peso superior a 90 kg., especificar qué asegurado, el peso en kg. y la talla en cm.
Peso………………kg. Talla………………cm.
SÍ
(*) Ninguno de los asegurados.
Nombre y apellidos de los Asegurados
No(*)
No(*)
No(*)
No(*)
No(*)
No(*)
Si ha contestado afirmativamente alguna de las preguntas anteriores, detalle a continuación su respuesta:
EMFERMEDADES Y PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Enfermedades del Sistema Cardio Vascular: Accidente vascular cerebral,Aneurismas,Angor o Angina de pecho,
Arritmias, Ateroesclerosis, Infarto de Miocardio, Insuficiencia cardíaca, Miocardiopatías, Patología valvular cardíaca,
Insuficiencia venosa (varices).
Enfermedades del Sistema Nervioso y Órganos de los Sentidos: Alteraciones de la visión (cataratas, degeneración macular, patología de la retina, glaucoma, pérdida de visión.) Sordera, hipoacusia o trastornos de la audición,
Vértigos y Enfermedad de Menière, Patología de las cuerdas vocales. Encefalopatías, Enfermedades medulares, Esclerosis
múltiple,Ataxia, Epilepsia, Paraplejias, Parálisis de cualquier tipo, Parkinson,Alzheimer.
Enfermedades del Sistema Genito Urinario: Insuficiencia renal, Litiasis renal, Patología prostática, Patología
mamaria, Patología de útero/anejos.
Enfermedades de la Sangre: Hemofilia,Trastornos de la coagulación.
Enfermedades del Metabolismo y Sistema Endocrino: Diabetes Mellitus tipo I, Obesidad mórbida, Patología
hipofisaria, Patología de tiroides, Patología suprarrenal.
Enfermedades del Aparato Respiratorio: Apnea del sueño,Asma, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
(EPOC), Enfisema, Fibrosis pulmonar, Granulomatosis, Histiocitosis, Neumonitis, Neumoconiosis.
Enfermedades del Aparato Digestivo: Colitis ulcerosa, Enfermedad de Crohn, Hepatopatías crónicas, Patología
gastro esofágica, Patología intestinal o anal.
Enfermedades del Aparato Locomotor y del Tejido Conectivo: Artritis Reumatoide, Artrosis, Patología
vertebral o discal, Lesiones articulares, Dermatomiositis, Distrofias musculares, Lupus sistémico.
Procesos Oncológicos: Con diagnóstico inferior a 10 años, o superior a 10 años con recidivas.
Enfermedades Congénitas y Alteraciones Cromosómicas.
Trastornos Mentales, de la Esfera Emocional y Alteraciones de la Conducta: Esquizofrenia,Trastorno
bipolar, Retraso mental,Trastorno de la conducta alimentaria, Hábitos tóxicos (fumador habitual, consumo de alcohol
habitual, otros estupefacientes).
Pruebas diagnósticas complementarias: Resonancia Nuclear Magnética (RNM), TAC, Tomografía de Emisión
de Positrones (PET), Fibro-endoscopia, Artroscopia, Electroencefalograma (EEG), Electromiografía, Gammagrafía,
Densitometría,Arteriografía u otras pruebas hemodinámicas, etc.
Declaro que una vez leído el cuestionario y examinado el anexo, todas las respuestas anteriores que han de servir de base en
su caso para elevar a Póliza esta Solicitud de Seguro, son exactas, completas y verdaderas, quedando debidamente impuesto
de que toda inexactitud, omisión o falta de veracidad facultará a FIATC para rescindir el presente contrato en la forma y condiciones que establece el artículo 10 de la Ley 50/1980 de Contrato de Seguro.
Lugar y fecha……………………………………………………………………………………………………………
EL AGENTE,
EL ASEGURADO/BENEFICIARIO,
EL TOMADOR,
SOLICITUD DE SEGURO DENTAL
¿DESEA SUSCRIBIR EL SEGURO DENTAL?
SÍ
NO
FORMA DE PAGO:
MENSUAL
TRIMESTRAL
SEMESTRAL
ANUAL
¿SON LOS MISMOS ASEGURADOS QUE EN LOS SEGUROS DE ASISTENCIA MÉDICA MEDIFIATC, MULTIMEDIC, MULTIMEDIC PLUS, O
MEDIFIATC BASE?
SÍ
CENTRO DENTAL ASIGNADO:
ASEGURADOS
N.º
1
NO
APELLIDOS
NOMBRE
N.I.F
PARENTESCO
FECHA
NACIMIENTO
SEXO
(1)
2
3
4
5
6
7
8
9
10
(1) “M” Masculino,“F” Femenino
APARTADO A CUMPLIMENTAR POR LA ASESORÍA MÉDICA DE FIATC SALUD
COMENTARIOS Y OBSERVACIONES:
CONFORME
DENEGADO
EXCLUSIÓN
Firma
Asesor Médico
INFORMACIÓN PREVIA.- Instancias de reclamación para el tomador, asegurado o beneficiarios de la Mutua y, en su caso, sus derechohabientes:
El Reglamento de Defensa del Cliente de Fiatc, se encuentra a disposición de los Sres. Clientes de la Mutua en cualquier oficina abierta al público, en el domicilio social de la entidad,Avenida
Diagonal, 648 de Barcelona así como en la página web www.fiatc.es.
1. DEPARTAMENTO O SERVICIO DE ATENCIÓN AL CLIENTE (SCAC)
El Departamento o Servicio de Atención al Cliente atenderá, instruirá y resolverá la integridad de las quejas y reclamaciones que presenten los Tomadores,Asegurados, Beneficiarios o Terceros
Perjudicados relacionados con sus intereses y derechos legalmente reconocidos por cualquier razón derivada del contrato de seguro.
El Departamento de Atención al Cliente (SCAC) se encuentra en nuestra sede sita en Avenida Diagonal, núm. 648, -08017- de Barcelona,Teléfono 902 110 120, Fax 932 802 216 y dirección de
correo electrónico scac@fiatc.es.
El SCAC dispondrá de DOS MESES a contar desde la presentación de la queja o reclamación para dictar un pronunciamiento definitivo.
2. PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO
El reclamante en caso de disconformidad con el resultado emitido o bien en ausencia de resolución en el plazo de dos meses por parte del SCAC puede presentar su reclamación ante el COMISIONADO PARA LA DEFENSA DEL CLIENTE DE LOS SERVICIOS FINANCIEROS, dependiente de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, con domicilio en Paseo de la
Castellana, núm. 44 -28042- de Madrid.
3. JUECES Y TRIBUNALES
Con carácter general y sin obligación de acudir a los anteriores procedimientos, los conflictos se resolverán por los Jueces y Tribunales que correspondan.
CLÁUSULA DE PROTECCIÓN DE DATOS
El tomador y/o asegurado-beneficiario reconocen haber recibido, en esta misma fecha y con anterioridad a la celebración del contrato, toda la información sobre la legislación aplicable e instancias de reclamación.
El solicitante declara haber contestado conforme a la verdad a las preguntas precedentes y al cuestionario de seguro, así como conocer las condiciones de la póliza que solicita que, en su caso, se
suscribirá en base a la presente información y a la buena fe de la misma.
En cumplimiento del artículo 5 de la Ley 15/1999, se informa al solicitante, tomador y/o asegurado-beneficiario de que los datos de carácter personal se incluyen en un fichero responsabilidad de
FIATC. La finalidad del fichero es gestionar la contratación de la correspondiente póliza, el desarrollo, control y ejecución de la prestación sanitaria garantizada en el contrato de seguro y prevención del fraude, así como el envío de comunicaciones comerciales sobre los productos de nuestra entidad aseguradora que pudieran ser de su interés, salvo que usted manifieste expresamente su
negativa a recibir dichas comunicaciones comerciales mediante la marcación de la siguiente casilla . Pueden ser destinatarios de la información, para que la entidad pueda cumplir con las prestaciones contratadas, médicos, centros, hospitales u otras instituciones o personas del ámbito sanitario. En este sentido, le informamos que la solicitud o la prestación de servicios sanitarios derivados
del contrato de seguro, supone la conformidad expresa del solicitante, tomador y/o asegurado-beneficiario a la comunicación entre FIATC y el médico, centro, hospital o cualquier otra institución
o persona prestadoras de la asistencia, de los datos personales resultantes de los actos médicos, exámenes, análisis o actuaciones médicas realizadas. Los datos que sean objeto de dicha comunicación serán los pertinentes, adecuados y no excesivos para poder cumplir, desarrollar y controlar los derechos y obligaciones que para el tomador, el asegurado-beneficiario y FIATC vienen establecidas en el correspondiente contrato de seguro de salud por el que se garantiza la prestación sanitaria, cuya legislación aplicable obliga al asegurado a informar al asegurador de las causas que motivan la prestación. El afectado podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición mediante escrito dirigido a FIATC,Avenida Diagonal, 648, 08017 Barcelona, al que deberá
acompañar una fotocopia de su DNI. En caso de oposición al tratamiento y comunicación de los datos descritos, no podrán hacerse efectivas las prestaciones de la póliza durante el tiempo que
dure dicha oposición, por carecer FIATC de los datos necesarios para el cálculo de la indemnización o para el cumplimiento de los demás fines garantizados en el contrato de seguro.
Finalmente y para el caso que haya facilitado datos de terceras personas, usted se obliga a informarles de forma expresa, precisa e inequívoca acerca del contenido del tratamiento de los datos
en los términos expuestos en la presente.
En
a
de
de
EL MEDIADOR DE SEGUROS
Mod. 7290 - Ed. 1/2011
EL SOLICITANTE - TOMADOR DEL SEGURO