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FUNCIONAMIENTO
EJECUTIVO, ATENCIÓN Y MEMORIA EN NIÑOS Y
ADOLESCENTES CON TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR
MERCY J. BEDOYA TOVAR, PS
INVESTIGADOR PRINCIPAL
TUTOR
DAVID PINEDA SALAZAR, MD. MS
ASESOR
DANIEL CAMILO AGUIRRE, MS
UNIVERSIDAD DE SAN BUENAVENTURA
MEDELLIN, Colombia
2010
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y
adolescentes con TAB
2
Resumen
Objetivo: Analizar las alteraciones del funcionamiento
ejecutivo, la atención y la memoria de los niños y
adolescentes entre 6 y 16 años con diagnóstico estándar de
oro de TAB
en comparación con un grupo control sin TAB de
la ciudad de Medellín. Pacientes y Método: Investigación
descriptivo – correlacional, diseño transversal para dos
grupos; TAB N = 20, edad años media = 11(DE= 2,70); No TAB
N = 21, edad años media = 11.4 (DE= 2.53). Se aplicaron
pruebas neuropsicológicas para la evaluación de
funcionamiento ejecutivo, atención y memoria. El análisis
estadístico fue descriptivo, se realizó correlación de
Spearman para muestras pequeñas no paramétricas.
Resultados: Se encontró un rendimiento significativamente
más bajo en las tareas de atención y funcionamiento
ejecutivo en los niños con TAB al compararse con el grupo
de control (p < 0.01), con unos tamaños de efecto grande a
completo (> 0,7). Conclusión: Los hallazgos sugieren un
trastorno clínico de la atención y de la función ejecutiva
en relación con el diagnóstico de TAB en niños
Palabras claves: Trastorno Afectivo Bipolar,
Funcionamiento Ejecutivo, Atención, Memoria.
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y
adolescentes con TAB
3
Agradecimientos
Dr. Pineda por la orientación, paciencia y competencia en
este largo proceso.
Prof. Daniel Camilo Aguirre por la asesoría.
Dr.
Juan
Fernando
Muñoz,
psiquiatra
infantil
por
la
colaboración y valiosas contribuciones.
Dra. Lina Páramo por la remisión de pacientes.
Niños TAB y sus padres por la participación en el estudio.
Niños y directivos del Colegio Juan María Céspedes.
Psicopedagoga Eliana Marcela Saldarriaga por la asistencia
en el trabajo de campo.
UNIDEAS SALUD INTEGRAL por la proporción incondicional de
su sede.
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y
adolescentes con TAB
4
TABLA DE CONTENIDO
Pág.
Resumen
1.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
8
1.1.
Antecedentes investigativos
8
1.2.
Pregunta de investigación
15
1.3.
Justificación
15
1.4.
Propósito
19
1.5.
Modelo Hipotético
20
1.6.
Hipótesis
21
2.
OBJETIVOS
22
2.1.
Objetivo general
22
2.2.
Objetivos específicos
22
3.
MARCO TEÓRICO
23
3.1.
Modelo Neuropsicológico
23
3.1.1.
Neurociencias cognitivas
23
3.2.
Trastorno afectivo bipolar (TAB)
24
3.2.1.
TAB en niños y adolescentes
26
3.2.1.1.
Características clínicas y comorbilidad
29
3.2.1.2.
Curso de la enfermedad adultos jóvenes
31
3.2.1.3.
Los estudios de Neuroimagen en el trastorno
33
Afectivo Bipolar en niños y adolescentes
3.3.
Neuropsicología del TAB
35
3.3.1.
Funcionamiento Ejecutivo
37
3.3.2.
Atención
39
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y
adolescentes con TAB
3.3.3.
Memoria
41
4.
METODOLOGÍA
43
4.1.
Tipo de investigación
43
4.2.
Nivel de la investigación
43
4.3.
Diseño de la investigación
43
4.4.
Población
44
4.4.1.
Población referencia
44
4.4.2.
Población objetivo
44
4.5.
Criterios de selección
44
4.5.1.
Criterios de inclusión casos
45
4.5.2.
Criterios de inclusión controles
45
4.5.3.
Criterios de exclusión casos
45
4.6.
Muestra
45
4.7.
Operacionalizaciòn de Variables
46
4.7.1.
Variables demográficas
46
4.7.2.
Variables neuropsicologícas
46
4.7.3.
Parámetros a estimar
46
4.7.4.
Caracterización de la muestra
47
4.8.
Instrumentos
47
4.8.1.
Capacidad Intelectual
47
4.8.1.1.
Escala de inteligencia WECHSLER-WISC-III
47
4.8.2.
Criterio diagnostico
48
4.8.2.1.
Entrevista Psiquiátrica Estructurada MINI-
48
KIDS
4.8.3.
Funcionamiento ejecutivo
49
5
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y
adolescentes con TAB
4.8.3.1.
Test de clasificación de tarjetas de
49
Wisconsin(WCST)
4.8.3.2.
Test de Stroop
50
4.8.4.
Atención
50
4.8.4.1.
Test
50
de ejecución continua auditiva
(verbal)
4.8.4.2.
Test de Tachado de cuadros
51
4.8.5.
Memoria
51
4.8.5.1.
Prueba de memoria visoespacial de puntos
51
4.8.5.2.
Prueba de memoria semántica con incremento
51
Asociativo
4.9.
Procedimiento
53
4.10.
Plan de análisis
54
5.
RESULTADOS
55
6.
DISCUSIÓN
58
7.
CONCLUSIONES
63
8.
LIMITACIONES
64
9.
RECOMENDACIONES
65
Referencias
6
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y
adolescentes con TAB
g Apéndices
A.
Aspectos Bioéticos
77
B.
Consentimiento informado
79
C.
Cronograma de Ejecución
81
D.
Presupuesto
81
E.
Personal de investigación
82
F.
Materiales
82
G.
Tabla de Operacionalización de Variables
83
H.
Protocolo
85
7
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y
adolescentes con TAB
8
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1. Antecedentes Investigativos
El estudio de las características clínicas y
Neuropsicológicas en la población infantil con Trastorno
Afectivo Bipolar (TAB) es un asunto que ha generado
controversias y dificultades debido a una serie de
consideraciones destacadas por quienes estudian esta
entidad psiquiátrica. Por una parte están las dificultades
relacionadas con la validación
del diagnóstico, como lo
han señalado Wozniak y Biederman (1997), Chang et al.,
(2001) y Geller et al., (2002); las
entonces encontradas con
trastorno
similitudes hasta
las características del
por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)
según Carlson (1998) y Biederman et al (1998), y los
hallazgos en estudios retrospectivos en los cuales se
habla de población con
sobrediagnóstico
de esquizofrenia
McGlashan, (1988) Carlson y Strober (1978).
Los pocos estudios sobre la epidemiología del trastorno
en está población como lo citan Soutullo et al., (2005) y
Lewinsohn, Klein, & Seeley (1995) en su estudio OADP [del
original en inglés Oregon Adolescent Depression Project]
muestran una perspectiva que hace necesario pensar en
indicadores diferentes a los síntomas afectivos que permitan
confirmar las hipótesis sobre el sustrato neural del TAB.
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y
adolescentes con TAB
9
Geller et al., (2005) al respecto plantean que la
disfuncionalidad en los niños parece estar asociada con el
curso crónico y la pobre recuperación entre los episodios.
Señalando además la prevalencia de síntomas cognitivos aún
en las fases de remisión.
Dickstein et al., (2004) realizaron una investigación
para establecer el perfil neuropsicológico de niños con TAB
teniendo en cuenta
las alteraciones neuropsicológicas
encontradas en los adultos evaluados con una selección de
sub-test del CANTAB [del original en inglés Cambrige
Neuropsycological Performance Automated Battery ó Batería
Automatizada de Desempeño Neuropsicológico de Cambridge,
sigla: CANTAB]. Entre los hallazgos en la población adulta
se destacaron las alteraciones en memoria, atención y
funcionamiento ejecutivo descritas por Murphy et al (1999),
Sweedney et al., (2000), Clark et al., (2001), Rubinstein
et., al (2000) y Clark et al., (2002). La muestra estuvo
conformada por 21 niños entre los 6 y los 17 años del
Instituto Nacional de Salud Mental de Bethesda en EEUU,
pareados por edad y género con un grupo control. Se
encontraron diferencias significativas entre los casos y
controles en: PRM (del original en inglés Pattern
Recognition Memory ó Memoria de Reconocimiento de Patrones)
que evalúa los aspectos visuales y espaciales de la memoria,
evidenciando mayor latencia en las respuestas correctas en
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 10
adolescentes con TAB
los niños bipolares (BP me= 2500.72 + 723.08; NC me= 1979.89
+ 596.45; t= 2.82, df= 30, p= .01),menor span en el SSP (del
original en inglés Spatial Span ó Span Espacial) que evalúa
la capacidad de la memoria de trabajo, y es una analogía
visuo-espacial
del
test span de dígitos. También
reportaron más errores y ensayos totales en la escala IED
(del original en inglés Intradimensional/ Extradimensional
shift) que mide
discriminación visual y creación de
parámetros atencionales y es una analogía del Wisconsin Card
Sorting test (BP me= 14.13 +- 9.97, NC me= 6.63 +- 3.74, df=
19.1; p= .0.1). En este estudio se encontraron además
diferencias entre
los grupos de niños casos y control, la
edad y el género en las medidas arrojadas en los sub test
del CANTAB: IED, que es una analogía del WCST (del original
en inglés Wisconsin Card Sorting Test ó Test de
Clasificación de Tarjetas de Wisconsin),el
PRM (del
original en inglés Pattern Recognition Memory), relacionado
con la memoria visual y en el SSP (del original en inglés
Span Spatial) que evalúa la capacidad de la memoria de
trabajo, y es una analogía viso espacial
del
test Span de
dígitos. Es decir que se encontraron diferencias en la
ejecución de las pruebas de
funcionamiento ejecutivo
y de
la memoria visual.
En 2005 Doyle y colaboradores realizaron un estudio en
el cual
participaron 57 jóvenes bipolares y 46 controles
con edades comprendidas entre los 10 y los 18 años. Los
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 11
adolescentes con TAB
niños entre 10 y 16 años fueron evaluados clínicamente con
la entrevista estructurada KSADS-E (del original en inglés
Schedule for Affective Disorders in Children), los jóvenes
de 17 años con la SCID (del original en inglés Structured
Clinical Interview for DSM-IV) y un módulo suplementario
del KSADS-E para los mayores de 18 años. Los instrumentos
de evaluación neuropsicológica utilizados fueron las subpruebas (retención de dígitos, aritmética, Claves y
búsqueda de símbolos) del test de inteligencia WISCIII/WAIS-III, el test de Stroop, el CVLT
(del original en
inglés Californian Verbal Learning Test ó Test de
Aprendizaje Verbal Californiano), el WCST (del inglés
Wisconsin Card Sorting Test ó Test de Clasificación de
Tarjetas de Wisconsin), la figura de REY-OSTERREITH y el
CPT (del original en inglés Continuous Performance Test ó
test de desempeño continuo). Los pacientes bipolares
presentaron una alta comorbilidad con TDAH, por lo tanto
después de controlar estadísticamente dicha variable, se
encontraron más altos impedimentos que en los controles en
las sub-pruebas Retención de dígitos y Dígitos y
Símbolos/Claves del WECHSLER, las sub-pruebas color y
color-palabra del test de Stroop y las secciones de
vigilancia e interferencia del CPT auditivo. Estos
puntajes reflejan dificultades en la atención sostenida,
memoria de trabajo, y velocidad de procesamiento. La
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 12
adolescentes con TAB
tendencia estadística reflejó problemas de rendimiento en
el grupo de bipolares (p<.10) que también fueron evidentes
en la sub-prueba de búsqueda de símbolos, control de
interferencias del Test de Stroop, CVLT, y tres sub-test
del WCST (categorías, errores perseverativos y errores no
perseverativos). Estos resultados reflejan dificultades en
la velocidad de procesamiento y también aumento en la
probabilidad de tener problemas en el control de
interferencias, en el aprendizaje verbal y en los procesos
de resolución de problemas abstractos. La significancia
para los hallazgos estuvo en niveles de menos de p<.05
después de controlar el CI (coeficiente intelectual) con
excepción del sub-test span de dígitos. Los resultados
obtenidos en la investigación con bipolares jóvenes, son
consistentes con las alteraciones neuropsicológicas
encontradas en
adultos Bipolares; alteración en la
memoria sostenida (Clark et al 2002; Neuchterlein et al.,
1991; Seidman et al., 2002), Memoria de trabajo (McGrath
et al 2001) y velocidad de procesamiento (Hoff et al.,
1990; Jones et al., 1994; Seidman et al 2002) Citados por
Doyle et al., 2005.
Las alteraciones neuropsicológicas encontradas en la
muestra son consistentes con el pobre control de la
conducta, la baja tolerancia a la frustración, y la
agresión impulsiva que son características de los niños
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 13
adolescentes con TAB
bipolares. Autores como Liebenluft y colaboradores en 2003
aportan evidencia teórica y empírica de que la habilidad
para
regular la atención tiene implicaciones en la
regulación emocional. Las funciones ejecutivas tales como
solución de problemas, memoria de trabajo y resistencia a
la interferencia contribuyen al auto-control y a llevar a
cabo las conductas orientadas a metas (Lezak 1995).
Déficits en todos los dominios anteriores pueden alterar
la habilidad de los niños y adolescentes con TAB para
regular las emociones, el estado de alerta y para ignorar
estímulos distractores. El bajo desempeño en las tareas de
nombrar colores refleja dificultades para un procesamiento
semántico eficiente (Tannock et al., 2002). Tal
dificultad, en conjunto con alteraciones en la resolución
de problemas abstractos y posiblemente la memoria de
trabajo, pueden limitar la habilidad del individuo para
identificar e implementar opciones novedosas y prosociales en su comportamiento (Bloomquist et al., 1997).
Glahn, et al., (2005), evaluaron 177 niños y
adolescentes entre los 8 y los 16 años del centro de
ciencias de la salud de la universidad de Texas. De los
cuales 41 tenían TAB y 17 controles. El diagnóstico
psiquiátrico fue realizado con la K-SADS-PL administrada
por separado al niño y a uno de los padres. Además les
administraron: la HAM-D,(del original en inglés Hamilton
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 14
adolescentes con TAB
Depression Scale ó Escala de Depresión de Hamilton), YMRS
(del original en inglés Young Mania Rating Scale ó Escala
de Tasación de la Manía). Para la evaluación
neuropsicológica se emplearon: el CVLT-C (del original en
inglés California Verbal Learning Test, Children´s
Version) para evaluar la memoria teniendo en cuenta
aprendizaje, retención, estrategias y reconocimiento; y
el
TONI-3 (del original en inglés Test of Non-verbal
Intelligence and Reasoning – 3th versión ó Test de
Inteligencia No verbal y Razonamiento), para evaluar las
habilidades intelectuales generales. El análisis
estadístico estuvo dirigido
a documentar las diferencias
en la memoria declarativa entre los niños con TAB y los
niños del grupo control, encontrando que los hallazgos en
niños con TAB I coinciden con los observados en pacientes
adultos con la enfermedad y no parecen ser secundarios al
estado clínico, sino que puede reflejar un rasgo
relacionado. Los patrones distintos del funcionamiento en
el BP-I, BP-II, y BP-NOS sugieren que el fenotipo
ampliamente definido sea perceptiblemente heterogéneo, y
puede no ser informativo para las investigaciones
patogénicas del desorden bipolar. Los hallazgos son
compatibles con los encontrados por McClure et al., 2005 y
Pavuluri et al., 2006 quien comparó la ejecución de
adolescentes medicados y no medicados, con controles sanos
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 15
adolescentes con TAB
argumentando con sus resultados que dichas alteraciones
pueden ser marcadores característicos de la enfermedad
bipolar dado que no dependen del estado del ánimo y el
tratamiento farmacológico.
1.2. Pregunta de investigación
¿Cuáles son las características en el funcionamiento
ejecutivo, en la atención y en la memoria de los niños y
adolescentes con TAB, en contraste con un grupo control?
1.3. Justificación
Los estudios epidemiológicos realizados en adultos con
TAB sugieren una prevalencia a lo largo de la vida entre
el 3% y 6% alrededor de una variedad de países y culturas.
Los datos sobre la prevalencia de bipolaridad en
niños y adolescentes son limitados, sin embargo desde 1921
Kraepelin (Citado por Lewinsohn, et al., 2003) reconoció
que la forma clásica de trastorno bipolar podía
presentarse
en esta población aunque las manifestaciones
fueran diferentes a las de los adultos. El trastorno
bipolar en niños y adolescentes parece dar lugar a
condiciones mucho más crónicas, que tuvieron un comienzo
más temprano, y coincidir con una alta comorbilidad con
TDAH y trastorno de conducta.
El comienzo de la enfermedad antes de la
pubertad ha sido infrecuentemente documentada. Sin
embargo los datos encontrados en algunos estudios
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 16
adolescentes con TAB
sobre la epidemiología del trastorno dentro y fuera
de los Estados Unidos ha llamado la atención de los
investigadores por las diferencias en la definición
del trastorno entre el CIE-10, el DSM-IV y las
diferencias metodológicas en los estudios
epidemiológicos que explican parcialmente las
diferencias internacionales en la prevalencia del
trastorno (Soutullo et al., 2005).
En Estados Unidos, estudios retrospectivos en
adultos con TAB, mostraron que el 0.5% reportaron
el inicio de su enfermedad entre los 5 y 9 años y
el 7.5% reportó un inicio entre los 10 y 14 años
(DelBello, 2003).
La incidencia valorada
de trastorno bipolar a los 18
años según el OADP fue 1.4% y de los 19 a los 23 años, fue
0.7%. Estos porcentajes son comparables a los del estudio
de adolescentes de Carlson y Kashani (1988). Estudios
comunitarios sobre trastorno bipolar
en adultos (Kessler
et al, 1997; Weissman et al., 1996) han reportado la
prevalencia
durante la vida del trastorno bipolar
subsindrómico en 4.5%.
La enfermedad bipolar no sólo se asocia con una
disminución de la calidad de vida de los pacientes
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 17
adolescentes con TAB
y sus familias, sino también con una elevada
utilización de los servicios psiquiátricos y
médicos, y con un aumento en las tasas de
mortalidad por suicidio entre el 12% y el 50% y
otras afecciones médicas. El TAB reduce la
expectativa de vida en diez años y le cuesta al
individuo en promedio nueve años de vida adulta
productiva (Posada-Villa, et al., (2003).
Aunque el curso de la enfermedad en adultos
aporta datos al TAB en niños y adolescentes a
partir de estudios retrospectivos que buscan ser
replicados en la población infantil, Lewinsohn et
al.,(2000) en un estudio longitudinal encontraron
puntajes significativamente
más altos en una
medida compuesta de disfuncionalidad psicosocial,
un funcionamiento más pobre en la escala de
funcionamiento global (GAF), más alta utilización
de servicios de salud mental en la adultez (41.2%)
y una posibilidad significativamente
menor de
grados universitarios (29.4%) que los otros
adolescentes sin trastornos.
La aparición de la enfermedad en niños y
adolescentes tiene un alto riesgo de suicidio en
comparación con otras patologías, pobre respuesta
al tratamiento y una historia temprana de
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 18
adolescentes con TAB
alteraciones neuropsicológicas. Sin embargo este
tipo de alteraciones han recibido escasa atención y
han sido poco estudiadas en comparación con las
presentes en otros trastornos psiquiátricos. Los
esfuerzos terapéuticos se han centrado mucho más en
los aspectos clínicos de la enfermedad a pesar de
que un grupo considerable de pacientes bipolares
manifiesta déficits cognitivos en las áreas
atencional, mnésica y en el funcionamiento
ejecutivo persistentes incluso en estado de
eutimia. No obstante, la conjunción de técnicas de
neuroimagen y evaluaciones neuropsicológicas ha
adquirido una mayor relevancia en la identificación
de las disfunciones cognitivas subyacentes al TAB y
probablemente tengan incidencia en su tratamiento.
Una aproximación a la enfermedad desde la
neuropsicología puede ser útil para identificar
marcadores de respuesta al tratamiento, estrategias
específicas de intervención o el reconocimiento de
marcadores endo-fenotípicos en la búsqueda de genes
asociados al trastorno.
En Colombia según el estudio Nacional de Salud
Mental, Posada-Villa, et al.,(2003)la prevalencia de
trastornos del estado del ánimo es del 15.0% y la
prevalencia de TAB I es del 1.2% en adultos,
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 19
adolescentes con TAB
reportan también que la discapacidad asociada con
enfermedad mental es superior a la observada para
las enfermedades crónicas. En niños y adolescentes
no hay datos de prevalencia en Colombia.
Muchos de los niños por presentar síntomas
comórbidos de TDAH no reciben
un
diagnóstico
claro y un manejo oportuno facilitando los pobres
logros académicos y la deserción escolar.
El creciente aumento del TAB necesita promover
la investigación en neurociencias cognitivas como
potencial para avanzar en la comprensión de los
mecanismos neurales mediadores en los síntomas del
TAB (posiblemente existe un rasgo neuropsicológico
de daño en pacientes con TAB) y que alteran el
nivel de funcionalidad del paciente, además de las
posibilidades de rehabilitación neuropsicológica.
Probablemente sea útil integrar los esfuerzos
terapéuticos de manera que se apliquen estrategias
cognitivo-conductuales, farmacológicas y de
rehabilitación neuropsicológica con el fin de
aliviar no solo los síntomas clínicos sino también
los déficit cognitivos.
1.4. Propósito
Una aproximación a la enfermedad desde la
neuropsicología puede ser útil para identificar
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 20
adolescentes con TAB
marcadores de respuesta al tratamiento y
estrategias específicas de intervención, además de
promover la investigación en neurociencias
cognitivas como potencial para avanzar en la
comprensión de los mecanismos neurales mediadores
en los síntomas del TAB.
Hacer un aporte a estudios más focalizados en las
funciones neuropsicológicas que se alteran específicamente
en el TAB, redundaría a su vez en rehabilitaciones más
centradas en las verdaderas necesidades del paciente en el
aspecto neuropsicológico que
promuevan un mejor
nivel de
funcionalidad. Se podría también establecer una cohorte de
pacientes para hacer estudios de tipo longitudinal que
brinden aportes más concluyentes.
1.5. Modelo Hipotético
Se tiene un constructo de segundo orden denominado TAB,
que según el DSM-IV-TR (American Psychiatric Association,
2000) se caracteriza por
la aparición de un episodio
maníaco, el cual se identifica por un ánimo exaltado,
expansivo e irritable, con una duración de al menos una
semana (o menos si se requiere hospitalización). Este
constructo se medirá con la entrevista
neuropsiquiátrica estructurada internacional para
niños y adolescentes (MINI-KID), versión en español (del
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 21
adolescentes con TAB
original en inglés, Mini - Internacional Neuropsychiatric
Interview - Kids, sigla: MINI-KID).
Se tienen los constructos de segundo orden que son la
función ejecutiva integrada por: la planeación, la
flexibilidad, la memoria de trabajo, el monitoreo y la
inhibición. Este constructo se medirá con: Test de
clasificación de tarjetas Wisconsin (WCST), y
Test de
Stroop.
La atención que se define como un mecanismo interno
mediante el cual el organismo controla la elección de los
estímulos y que a su vez influirá en la conducta
(Kahneman), la cual se medirá con los siguientes
constructos de primer orden: el test de ejecución continua
auditiva y Test de Tachado de Cuadros. La memoria definida
como la capacidad de retener información y utilizarla con
propósitos adaptativos (Fuster, 1995), citado por Lezak
2004
que se medirá con las siguientes tareas: Prueba de
Memoria visoespacial de puntos y Prueba de memoria
Semántica con incremento asociativo.
Se supone que los sujetos con TAB tendrán un
funcionamiento neuropsicológico diferente al de los
sujetos sin TAB.
1.6. Hipótesis
H0: Las características del funcionamiento ejecutivo,
la atención y la memoria de los niños y adolescentes con
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 22
adolescentes con TAB
TAB son iguales a las del grupo control.
H1: Las características del funcionamiento ejecutivo,
la atención y la memoria de los niños y adolescentes con
TAB son significativamente diferentes a las del grupo
control.
2. OBJETIVOS
2.2. Objetivo General
Analizar las alteraciones del funcionamiento ejecutivo,
la atención y la memoria de los niños y adolescentes entre
6 y 16 años con diagnóstico estándar de oro de TAB
en
comparación con un grupo control sin TAB de la ciudad de
Medellín.
2.3. Objetivos Específicos
2.3.1. Describir la ejecución de los niños y
adolescentes con TAB y sin TAB en tareas que involucren
función ejecutiva, atención y memoria.
2.3.2. Determinar las diferencias en las ejecuciones de
los niños y adolescentes con TAB y sin TAB en tareas que
involucren función ejecutiva, atención y memoria.
2.3.3. Explicar las diferencias que se encuentren en
la ejecución de los niños y adolescentes con TAB y sin TAB
en tareas que involucren función ejecutiva, atención y
memoria.
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 23
adolescentes con TAB
3. MARCO TEÓRICO
3.1. Modelo Neuropsicológico
3.1.1. Neurociencias cognitivas
El propósito de las Neurociencias Cognitivas es
comprender cómo la función cerebral da
lugar a las
actividades mentales, explicando las relaciones entre el
cerebro y la mente en el procesamiento de la información y
en el flujo de la información sensorial.
El objetivo es examinar en términos de biología
celular todos los interrogantes clásicos, filosóficos y
psicológicos sobre las funciones mentales. Estudia las
representaciones internas de los fenómenos mentales y está
proyectada a entender los mecanismos neuronales que
originan la conducta.
Para Gazzaniga (1989) citado por
Escera (2004) la neuropsicología cognitiva estudia sujetos
humanos sanos con las técnicas de las ciencias del cerebro
y los métodos de las ciencias cognitivas para entender la
función cerebral como la que da lugar a las actividades
mentales y la mente como
lo que el cerebro hace en una
búsqueda por descubrir los algoritmos que describen la
actividad fisiológica llevada a cabo en las estructuras
neuronales
que resultan en la percepción, la cognición y
la conciencia.
Según Gazzaniga (1989, 2000) el estudio de pacientes
con lesiones cerebrales mediante los métodos de la
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 24
adolescentes con TAB
psicología experimental ofrece una visión sobre la
organización cerebral
de la cognición humana. El cerebro
es una organización estructural y funcional compuesta por
unidades discretas o “módulos” que operan en paralelo
interactuando entre sí para producir las actividades
mentales. Las neurociencias cognitivas se basan en dos
supuestos principales que son: La mente como un mecanismo
computacional
y
la mente es un sistema simbólico o
representacional.
Otra de las contribuciones es aquella que se sustenta
en que los procesos cognitivos son análogos a los
programas de ordenador, puesto que ambos se ocupan del
procesamiento, transformación, almacenamiento y
recuperación de la información. En este sentido la ciencia
de los ordenadores proporciona un lenguaje que
potencialmente es útil para analizar los fenómenos
cognitivos.
3.2. Trastorno afectivo bipolar (TAB)
La percepción de los trastornos del espectro bipolar
en los niños ha ganado importancia y se está logrando una
definición más precisa de los subtipos clínicos y signos
tempranos. A raíz de esta mayor percepción, se investiga
la manera de detectar características prodrómicas de los
trastornos de inicio temprano, en poblaciones de alto
riesgo, tales como los hijos de personas bipolares.
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 25
adolescentes con TAB
De acuerdo con los criterios del DSM-IV, la
característica esencial es un episodio maniaco elevado,
humor expansivo o irritable que dura al menos una semana
(o alguna hospitalización). Este humor también es
acompañado por lo menos de tres (o cuatro cuando el humor
es únicamente irritable) de los siguientes síntomas:
Grandiosidad, Hipersexualidad, Ideas delirantes,
Felicidad, Risas inmotivadas, Dificultades para dormir,
Presión del habla, Fuga de ideas, Aumento de la actividad
motora y Trastornos en la sensopercepción.
En el diagnóstico de la manía deben ser considerados
dos factores adicionales. Primero, el disturbio podría ser
tan grande como para causar alteraciones en el
funcionamiento escolar u ocupacional, alterar las
relaciones familiares o necesitar hospitalización para
evitar las autolesiones o el daño
a los demás. Segundo,
el episodio maniaco podría no ser diagnosticado si es el
resultado del uso de sustancias, medicación o terapia
electroconvulsiva, o es secundaria a una condición médica
general. El episodio maniaco puede ser leve, moderado o
severo. La presencia o ausencia de síntomas psicóticos
podría especificarlo. Esto también podría determinar si el
paciente está en remisión completa o parcial. En el DSMIV, el episodio hipomaniaco cumple todos los criterios del
episodio maniaco, excepto que este no necesariamente
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 26
adolescentes con TAB
necesita de la hospitalización. Casi siempre el episodio
podría estar asociado con
un cambio claro en el
funcionamiento y, a la vez con cambios en el humor que
podrían ser observados por los otros. Además, los síntomas
podrían estar presentes en los siguientes cuatro días.
Cuando la presentación clínica es una mezcla de manía y
depresión, debe ser clasificada como un episodio mixto.
Según el DSM-IV los síntomas del episodio maniaco y
depresivo podrían presentarse por una semana al menos.
3.2.1. TAB en niños y adolescentes
Normalmente se acepta que la forma clásica del
trastorno bipolar (Kraepelin, 1921) puede manifestarse en
niños y adolescentes. También existe consenso en que con
relativamente pocas modificaciones, los criterios del DSMIII-R y el DSM-IV (American Psychiatric Association),
1987,1994) sobre el trastorno bipolar pueden ser
utilizados con niños y adolescentes. Los estudios
recientes sobre la epidemiología del comportamiento
bipolar en adultos (Angst, 1988; Kessler, Rubinow, Holmes,
Abelson, & Zhao, 1977) han indicado que la ocurrencia del
trastorno bipolar en muestras comunitarias varía entre 3 y
6% a través de países
y culturas (Weissman et al.,1996).
Mientras los datos sobre ocurrencia de trastornos
bipolares en muestras comunitarias de adolescentes mayores
son limitados, un estudio denominado, Proyecto de
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 27
adolescentes con TAB
Depresión en Adolescentes de Oregon (OADP, por sus
siglas en Inglés; Lewinshon, Klein, & Seeley, 1995),
sugiere que la ocurrencia durante la vida de los
desórdenes bipolares (principalmente bipolar II y
ciclotimia) es aproximadamente del 1% de acuerdo con los
hallazgos. Un 5.7% adicional de la muestra reportó haber
experimentado el síntoma maníaco central, es decir, un
período diferente de anormalidad y persistentemente
elevado, expansivo, o de humor irritable aunque nunca
hubieran cumplido los criterios para el trastorno bipolar.
La ocurrencia de por vida del trastorno bipolar
subsindrómico, definido como la manifestación del síntoma
maníaco central más otro síntoma maníaco DSM-III, pero
nunca habiendo cumplido con los criterios sobre el
trastorno del estado de ánimo en el problema bipolar, es
de aproximadamente 5%. Mientras no haya datos comunitarios
sobre la ocurrencia de lo que se denomina trastorno
bipolar pediátrico, juvenil y de pre-pubertad, puede ser
relativamente común en niños referidos clínicamente
(Wozniak et al., 1995).
Las manifestaciones de manías e hipomanías en la niñez
y en la adolescencia difieren de alguna manera comparadas
con las de la edad adulta. Por ejemplo, los síntomas de
grandeza y la implicación excesiva en actividades
placenteras pueden variar como parte de la edad y nivel de
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 28
adolescentes con TAB
desarrollo (Bowring & Kovacs1992; Geller & Luby, 1997).
Además, el trastorno bipolar juvenil, está típicamente
caracterizado por altas tasas de ciclos rápidos (e.j. 365
ciclos por año) y muy altas tasas de comorbilidad con
trastornos de déficit de atención/ hiperactividad (Geller
et al., 2.000) y trastornos de conducta (Biederman et
al.,1997). Además, el trastorno bipolar en la prepubertad
se diferencia del trastorno bipolar en la adolescencia al
presentar aspectos no clásicos como la manía disfórica,
irritabilidad, agresividad, y la ausencia de episodios
claros que sigan a la adaptación premórbida. El trastorno
bipolar juvenil parece ser una condición mucho más crónica
que tiene comienzo a una edad muy temprana (Carlson,
1995). Estos pacientes son severamente disfuncionales,
demostrando gran inestabilidad emocional e impulsividad.
Según Geller y sus colegas (2001), el patrón más ocurrente
para el trastorno bipolar juvenil es estar enfermo por más
de tres años, tiempo durante el cual hay episodios
múltiples por días. Es importante comprobar si las formas
juveniles y clásicas de trastorno maníaco (Kraepelin,
1921) son manifestaciones del mismo trastorno o no
(Biederman, 1998; Carlson, 1995,1998).Aunque uno de los
hechos establecidos con más firmeza en la literatura (Guze
& Robins, 1970; Jamison,1986; Robins, Murphy, Wilkinson,
Gassner, & Kayes, 1959) es que los adultos con trastorno
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 29
adolescentes con TAB
bipolar tienen alto riesgo de comportamientos suicidas
(los estudios reportan una porcentaje de suicidios
logrados del 12 al 50%), y un porcentaje de intentos de 25
a 50%, el conocimiento sobre los intentos y logros de
suicidios en pacientes adolescentes con trastorno bipolar
es relativamente escaso (Brent et al.,1988; Kovacs,1991;
Kutcher, Robertson, & Bird, 1998; Shaffer, 1985).
3.2.1.1. Características clínicas y comorbilidad
En el OADP la edad media de aparición del primer episodio
afectivo para los 18 casos de bipolaridad fue de 11.8
años. En la mayoría de los casos, el primer episodio fue
depresivo en lugar de maníaco. La duración media del
episodio más reciente fue 10.8 meses.
Con respecto al desempeño inadecuado de su rol una
importante cantidad de adolescentes con trastorno bipolar
mostraron discapacidad en su desempeño social (66.7%),
familiar (55.6%), y especialmente escolar (52.6%).
Mientras los adolescentes con trastorno bipolar
subsindrómico tenían menos síntomas de manías que los
adolescentes con trastorno bipolar, la frecuencia relativa
de los síntomas fue similar en ambos grupos, con una
correlación de Spearman de 7.4. Además, la mayoría de los
adolescentes con trastorno bipolar subsindrómico tenían
una historia de trastorno depresivo mayor (48.5%) y/ o
distimia (12.4%).
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 30
adolescentes con TAB
Los adolescentes con trastorno bipolar y trastorno
bipolar subsindrómico, tienen alta comorbilidad con
ansiedad, trastornos de comportamiento disruptivo, abuso
de sustancias y déficit de atención e hiperactividad.
El desempeño evaluado por la escala del DSM-III-R Axis
Global Assessment Functioning (GAF), es significativamente
más pobre entre adolescentes con trastorno bipolar que
entre aquellos con trastorno bipolar subsindrómico.
Según el DSM-IV existen
tipos en el trastorno afectivo
bipolar, que son el trastorno afectivo bipolar I
caracterizado
por uno o más episodios maníacos o mixtos,
habitualmente acompañados por episodios depresivos
mayores.
El trastorno afectivo bipolar II que se caracteriza por
uno o más episodios depresivos mayores acompañados por al
menos un episodio hipomaníaco.
El trastorno ciclotímico se caracteriza por al menos 2
años de numerosos períodos de síntomas hipomaníacos que no
cumplen los criterios para un episodio maníaco y numerosos
períodos de síntomas depresivos que no cumplen los
criterios para un episodio depresivo mayor.
El trastorno bipolar no especificado se incluye para
codificar trastornos con características bipolares
que no cumplen criterios para ninguno de los trastornos
bipolares específicos definidos en esta sección (o
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 31
adolescentes con TAB
síntomas bipolares sobre los que se tiene una información
inadecuada contradictoria).
3.2.1.2. Curso de la enfermedad en adultos jóvenes
Según el OADP algunos adolescentes desarrollaron el
trastorno bipolar antes de los 19 años experimentando un
tiempo crónico/recurrente; 35% no había remitido a los 19
años y 12% no había remitido hacia los 24 años. De
aquellos que estaban en remisión a los 18 años, 27% tuvo
otro episodio entre los 19 y los 24 años.
Con el fin de examinar la estabilidad en el
diagnóstico de trastorno bipolar del adolescente a
comienzos de la edad adulta, se
compararon las
proporciones en los trastornos desde los 19 hasta los 23
años entre adolescentes con trastorno bipolar, con
trastorno bipolar subsindrómico, con trastorno depresivo
mayor, con trastorno de comportamiento disruptivo, y un
grupo control( Lewinsohn, Klein, & Seeleey, 2000).Los
adolescentes con trastorno bipolar tenía un porcentaje
significativamente más alto de trastorno bipolar a
principios de la edad adulta (27.3%) en comparación con
los adolescentes con trastorno bipolar subsindrómico
(2.1%), trastorno depresivo mayor (0.7%), trastorno de
comportamiento disruptivo (0.0%) y sin ninguna historia de
psicopatología (0.03%). Los adolescentes con trastorno
bipolar subsindrómico experimentaron porcentajes
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 32
adolescentes con TAB
significativamente más altos de trastorno depresivo mayor
(40.9%) y trastornos de ansiedad (13.3%) que los
adolescentes sin ninguna historia de enfermedad mental
(18.9% y 2.3% respectivamente). El trastorno bipolar y el
trastorno bipolar subsindrómico en la adolescencia también
presagiaron una discapacidad funcional significativa a
comienzos de la edad adulta. En comparación con los
adolescentes sin historia de trastorno mental antes de los
19 años, los adolescentes con trastorno bipolar obtuvieron
puntajes sin unificar activamente más altos en la medición
compuesta de la discapacidad psicosocial, exhibieron un
desempeño significativamente mucho más pobre en la escala
de funcionamiento global (GAF), y tuvieron un tratamiento
significativamente más agresivo para la salud mental a
comienzos del edad adulta. Los adolescentes con trastorno
bipolar subsindrómico también mostraron una discapacidad
psicosocial significativamente mayor, más pobre desempeño
en el GAF, y mayor utilización de los recursos de salud
mental, y fue menos probable que se graduaran de la
universidad que los adolescentes que nunca estuvieron
mentalmente enfermos.
3.2.1.3. Los estudios de neuroimagen en el trastorno
bipolar en niños y adolescentes
El trastorno bipolar en niños y adolescentes es una
enfermedad psiquiátrica común con una morbilidad y
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 33
adolescentes con TAB
mortalidad significativas. Aunque el fundamento
neuropatológico de la aparición temprana del trastorno
bipolar es pobremente entendido, los avances recientes en
las técnicas de imágenes cerebrales han brindado la
oportunidad para examinar directamente la neuroanatomía
que subraya este trastorno (Strakowski, DelBello, Adler,
Cecil, & Sax, 2000). La inestabilidad de carácter o en el
estado de ánimo es la característica principal del
trastorno bipolar. Por lo tanto, las estructuras
neuroanatómicas que modulan la regulación del carácter
están probablemente implicadas en el trastorno bipolar.
Realmente, los informes de inestabilidad afectiva que si
siguen a lesiones cerebrales focales sugieren que la manía
secundaria está asociada a daños o a heridas en el córtex
orbitofrontal y temporal, el caudal, el tálamo, y el
cerebelo (Cutting, 1976; Ghaziuddin, DeQuardo, Ghaziuddin,
& King, 1999; Levisohn, Cronin-Golom, & Cshmahmann, 2000;
Sayal, Ford, & Pipe, 2000; Strakowski et al., 1999;
Strakowski & Sax, 2000). Además, los estudios recientes de
voluntarios en salud sugieren que estas regiones
cerebrales son activadas en respuesta a estados de humor
inducidos. Realmente, los investigadores han propuesto dos
circuitos cerebrales interconectados como base
neuroanatómicas para la regulación del estado de ánimo: un
circuito cortical- prefrontal- talámico-límbico (amígdala)
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 34
adolescentes con TAB
y un circuito talámico- palidal-estrial-límbico (Soares &
Mann, 1997).
Las neuroimagenes han sido utilizadas como herramientas
para estudiar la neuropsicología del trastorno bipolar en
niños y adolescentes. Las técnicas disponibles para
estudiar los trastornos de humor o de conducta puede ser
ampliamente divididas en dos categorías: aquellas que
hacen una representación de la estructura del sistema
nervioso central (CNS), que incluyen tomografía
computarizada (CT) y la resonancia magnética (MRI), y
aquellas que representan la función del sistema nervioso
central(CNS),que incluyen la tomografía por emisión de
positrones (PET), la tomografía computarizada de emisión
de un solo fotón (SPECT), espectroscopia de resonancia
magnética (MRS), y la resonancia magnética funcional
(fMRI).
Los estudios en adultos con trastorno bipolar han
utilizado el MRI, FMRI, PET, SPECT y MRS para entender la
neuropatopsicología de este trastorno (Strakowski et al.,
2000). Estos estudios han revelado anormalidades
funcionales estructurales en la amígdala, cortex
prefrontal, tálamo, cuerpo estriado, y vermix cerebelar,
como también lesiones periventriculares y localizadas en
la sustancia blanca en adultos con trastorno bipolar. Uno
de los hallazgos más consistentes en adultos con trastorno
bipolar en cuanto a neuroimagen, es la presencia de
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 35
adolescentes con TAB
hiperintensidades en la materia blanca, aunque la base
neuropsicológica para estos hallazgos todavía no es clara.
Las investigaciones que involucren adultos con trastorno
bipolar sugieren alargamiento de la amígdala y del cuerpo
estriado(Breiter et al., 1996). Adicionalmente, algunos
estudios estructurales MRI sugieren volúmenes corticales
prefrontales reducidos en los adultos con trastorno
bipolar.
Los estudios de neuroimágenes funcionales de adultos
bipolares demuestran disminución en el metabolismo de la
glucosa en el núcleo caudado y en la amígdala en
comparación con sujetos sanos. Los estudios de imágenes
funcionales también sugieren cambios relacionados con el
estado en el córtex pre frontal (e.j. hipoactividad
durante un período de depresión) en pacientes con
trastorno bipolar.
3.3. Neuropsicología del TAB
El campo de la neuropsicología fue desarrollado
primero por el estudio de los patrones de
puntuación cognitiva de adultos con daño cerebral.
La aplicación de los principios de la
neuropsicología en la población infantil debe
establecerse cautelosamente, dadas las diferencias
en cuanto a la maduración y a las formas en que el
comportamiento de los niños y la comprensión
difieren de los adultos. Cuando se evalúa a los
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 36
adolescentes con TAB
niños desde el punto de vista neuropsicológico, han
de considerarse los aspectos relacionados con el
proceso normal de neurodesarrollo y la forma en que
el proceso de enfermedad en el trastorno bipolar
afecta ese desarrollo (Caetano, et al.,2005), al
igual que la interpretación de las pruebas.
Mucho menos se conoce sobre el mapeo temprano del
cerebro en los niños. Con la llegada reciente de
las imágenes por resonancia magnética funcional
(fMRI, functional magnetic resonance imaging, por
sus siglas en Inglés), sin embargo, se pueden
mapear comportamientos en desarrollo,
proporcionando información sobre cómo evoluciona la
organización funcional observada en la mayoría de
los adultos. Estudios recientes han demostrado que,
aspectos más generalizados del mapeo del cerebro
son consistentes para adultos y para niños,
mientras que, comportamientos diferentes, que son
consistentemente encontrados en regiones corticales
específicas en los adultos están localizados en
diferentes regiones cerebrales a través de la niñez
hasta avanzada la adolescencia.
Estudios tempranos demuestran que no es
apropiado suponer que los patrones del mapeo
cerebral observados
en la mayoría de los adultos
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 37
adolescentes con TAB
también son aplicables a los niños porque
no se
pueden obviar las características en el
neurodesarrollo que influirán en la interpretación
de los resultados, diagnósticos, tratamientos y
pronostico en la ejecución de las pruebas.
En los
niños al describir la incapacidad cognitiva las
respuestas deberían estar orientadas a la severidad
y rehabilitación.
3.3.1. Funcionamiento Ejecutivo
El funcionamiento ejecutivo es definido como un conjunto
de habilidades cognoscitivas que permiten la anticipación
y el establecimiento de metas, el diseño de planes y
programas, el inicio de las actividades y de las
operaciones mentales, la autorregulación y la
monitorización de las tareas, la selección precisa de las
conductas, la flexibilidad en el trabajo cognoscitivo y su
organización en el tiempo y en el espacio para obtener
resultados eficaces en la resolución de los problemas
(Lezak, 1982).
Se presume que es una actividad propia de los lóbulos
frontales, específicamente de las áreas prefrontales y sus
conexiones con otras áreas del córtex cerebral.
A pesar de considerarse la función ejecutiva como uno
de los dominios cognitivos donde se han encontrado más
frecuentemente déficit en los pacientes bipolares
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 38
adolescentes con TAB
eutímicos, existen grandes discrepancias respecto a si la
alteración o no del funcionamiento ejecutivo estaría tan
claramente implicada en el trastorno bipolar.
Según Ferrier y Thompson (1999) citados por MartínezArán et al., (2000) los hallazgos recientes apuntan a un
peor rendimiento de los pacientes bipolares eutímicos en
tareas de función ejecutiva aún cuando se controlan
variables como la edad, el CI premórbido y los síntomas
depresivos subclínicos. Por otra parte, algunos resultados
sugieren que los déficit ejecutivos no están presentes al
inicio de la enfermedad, sino que aparecen a lo largo del
curso de ésta y pueden, incluso, confundirse con la
cronicidad del trastorno, lo cual plantearía la
posibilidad de mejoría asociada a la estabilidad de la
remisión clínica y a la prevención de recaídas como
mecanismo para evitar el deterioro.
El modelo de Fuster explica además de los
comportamientos asociados con el funcionamiento
ejecutivo, otros factores como la fluidez o la
habilidad para generar
estrategias,
la resolución
de problemas y la flexibilidad cognitiva.
Existen discrepancias respecto a si el
funcionamiento ejecutivo estaría o no alterado en
pacientes bipolares. (Martinez-Aràn, et al., 2000)
La disfunción del córtex prefrontal se ha
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 39
adolescentes con TAB
asociado frecuentemente a alteraciones en la
función ejecutiva, lo que implica dificultades en
la capacidad de planificación y en la flexibilidad
cognitiva principalmente. Los resultados de algunos
estudios sugieren que los déficit ejecutivos no
están presentes al inicio de la enfermedad pero
aparecen a lo largo del curso de ésta y pueden
incluso confundirse con la cronicidad del
trastorno.
Aunque existen muy pocos estudios
longitudinales, es probable que los déficit mejoren
si el paciente se mantiene estable con el paso del
tiempo (Bulbena y Berrios 1993; McGrath et al.,
1997). Además la función ejecutiva parece ser un
buen predictor del funcionamiento psicosocial
global en pacientes esquizofrénicos mientras que en
el caso del trastorno bipolar la presencia de
sintomatología subsindrómica podría predecir mejor
el funcionamiento social y laboral de los pacientes
(Martínez-Arán, et al., 2000).
3.3.2. Atención
La atención es el resultado de la actividad conjunta y
combinada de variados componentes como son: 1. El
de alerta caracterizado
estado
por un estado general físico y
mental en el que el sujeto está listo a responder a las
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 40
adolescentes con TAB
diferentes informaciones procedentes del medio externo. 2.
La selectividad
definida como la capacidad de seleccionar
en función de ciertos criterios, informaciones de una
fuente o modalidad en detrimento de otras informaciones.
La atención a su vez se divide en selectiva que
se
refiere a la capacidad de focalizar el interés en una
modalidad sensorial mientras se ignoran las otras y
dividida que
se refiere al interés focalizado
simultáneamente en dos o más modalidades sensoriales.
La atención selectiva es modulada por las cortezas
sensoriales mientras que la atención dividida es llevada a
cabo por la corteza prefrontal medial y dorsolateral
(Johnson & Zatorre, 2006) y 3.La vigilancia que se refiere
a la capacidad de fijar y mantener por largo tiempo un
buen nivel atencional.
Según Mesulam (1982), la atención estaría integrada por
componentes perceptivos, motores y límbicos o
motivacionales, por lo que la neuroanatomía y
neurofisiología de la atención se asentaría
en el sistema reticular activador, tálamo, sistema
límbico, ganglios basales (estriado), córtex parietal
posterior y córtex prefrontal.
Aunque se dispone de poca información acerca de
las disfunciones atencionales en las diferentes
fases de la enfermedad, se sabe que aproximadamente
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 41
adolescentes con TAB
tres cuartas partes de los pacientes bipolares
presentan alteraciones de la atención durante los
episodios agudos. Se han encontrado disfunciones
atencionales fundamentalmente medidas de atención
selectiva y sostenida.
Los pacientes maníacos tienden a presentar un
patrón de impulsividad en sus respuestas, mientras
que los pacientes mixtos obtienen, en general, un
peor rendimiento general. Los pacientes eutímicos
suelen mostrar un rendimiento adecuado en pruebas
de atención selectiva.
Probablemente las alteraciones atencionales sean
estado-dependiente de manera que puede constituir
una medida adicional de mejoría clínica, aunque
quizás los déficit atencionales especialmente
cuando se trata de dificultades para concentrar la
atención, sean persistentes en un grupo
considerable de pacientes bipolares que presentan
quejas cognitivas subjetivas.
3.3.3. Memoria
Los pacientes afectivos suelen caracterizarse por
alteraciones de la memoria declarativa o explicita
(directamente accesible a la conciencia,
relacionada con hechos y datos adquiridos a través
del aprendizaje) mientras que la no declarativa o
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 42
adolescentes con TAB
implícita (que incluye un grupo heterogéneo de
habilidades de aprendizaje: destrezas, hábitos,
facilitación, condicionamiento clásico simple y
aprendizaje asociativo) suele permanecer intacta.
Algunas de las dificultades mnésicas son el
resultado de una pobre codificación de la
información como consecuencia de problemas
atencionales y de concentración. Por otra parte las
alteraciones de la memoria se pueden deber a
dificultades en la organización de la información
de manera significativa de modo que se facilite la
evocación posterior. Por esta razón podría
entenderse que los pacientes deprimidos muestren un
rendimiento mejor en tareas de reconocimiento que
en tareas que exigen un recuerdo espontáneo (Calev
y Erwin, 1985). Sin embargo se han encontrado
déficits en relación a la memoria de reconocimiento
en pacientes bipolares (Gourovitch et al., 1999).
Además durante los episodios depresivos los
pacientes bipolares muestran más déficit que los
unipolares en pruebas de evocación y reconocimiento
(Wolfe et al., 1987). En muchas ocasiones las
dificultades para recordar están asociadas a
déficit motivacionales y al esfuerzo que implicaría
tener que buscar y usar claves adecuadas para la
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 43
adolescentes con TAB
recuperación de información. Los problemas en el
recuerdo de material de manera libre o espontánea
podrían explicarse, en gran parte por las
dificultades en la planificación y mantenimiento de
estrategias de recuerdo o procesos que dependerían
de funciones ejecutivas.
Los déficit en la memoria implícita también
estar presentes aunque no son tan obvios como los
de la memoria explicita. Van Gorp y colaboradores
(1998) no hallaron disfunciones en tareas de
aprendizaje procedimental en pacientes bipolares
eutímicos, por lo que los déficit en el trastorno
bipolar están más asociados a la memoria
declarativa. Este patrón de déficit está en gran
parte asociado a alteraciones en el córtex
temporal.
4. METODOLOGÍA
4.1. Tipo de investigación
Investigación de tipo no experimental.
4.2. Nivel de investigación
Descriptivo, correlacional.
4.3. Diseño de la investigación
Transversal para dos grupos de diferente tamaño, uno de
niños y adolescentes con TAB y otro sin TAB.
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 44
adolescentes con TAB
4.4. Población
4.4.1. Población de Referencia
Población de referencia: Niños y Adolescentes entre 6
y 16 años de la ciudad de Medellín, evaluados con la
entrevista psiquiátrica estructurada MINI-KID, para
descartar la presencia o no de TAB.
4.4.2. Población Objetivo
Población Objetivo 1: Niños y Adolescentes entre 6 y 16
años de la ciudad de Medellín, con diagnóstico de TAB,
realizado con la entrevista estructurada psiquiátrica
MINI-KID, remitidos por un psiquiatra certificado.
Población Objetivo 2: Niños y Adolescentes entre 6 y 16
años de la ciudad de Medellín, que se encuentran en
instituciones educativas y a quienes se les descartó el
diagnóstico de TAB mediante entrevista psiquiátrica MINIKID, aplicada por psiquiatra certificado.
4.5. Criterios de Selección
4.5.1. Criterios de Inclusión casos
1. Sujeto entre 6 y 16 años con diagnostico con TAB por
psiquiatra con
la entrevista Psiquiátrica estructurada
MINI-KIDS (Mini International Neuropsychyatric Interview).
2. Pacientes en remisión que estén en tratamiento
farmacológico habitual para TAB
3. CI superior a 85
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 45
adolescentes con TAB
4.5.2. Criterios de Inclusión control
1. Sujeto entre 6 y 16 años que no tenga Dx de TAB por
psiquiatra con
la entrevista Psiquiátrica estructurada
MINI-KIDS (Mini International Neuropsychyatric Interview).
4.5.3. Criterios de Exclusión casos
1. Sujeto con antecedentes de alteración neurológica.
Sujeto con Abuso o Dependencia de sustancias en los 6
meses previos al estudio.
2. Presencia de enfermedades neurológicas.
3. Coeficiente intelectual superior o inferior.
4. Sujeto que se encuentre en estado de manía,
hipomanía, depresión o psicosis.
4.6. Muestra
La muestra se calculó para establecer la diferencia de
medias entre las variables a contrastar en los 2 grupos,
estimando para las variables con
mayor diferencia y menor
variabilidad una mínima de 15 sujetos y para las pruebas
con menor diferencia y mayor variabilidad una muestra
máxima de 43 sujetos para un nivel de confianza del 95% y
un poder de 80% al 90%.
La muestra disponible de niños con TAB remitidos es de 20
para quienes se completó una muestra de 21 controles sin
TAB, emparejados por edad y sexo. Se estimó que está
muestra está dentro del rango del calculo realizado. El
nivel de significancia para el control del azar fue para
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 46
adolescentes con TAB
un valor p > 0.05.
4.7. Operacionalización de Variables
4.7.1. Variables demográficas
* Edad
* Escolaridad
* Sexo
* Estrato Socioeconómico
4.7.2. Variables neuropsicológicas
* Funcionamiento Ejecutivo
* Atención
* Memoria
4.7.3. Parámetros a estimar
Los parámetros estimados fueron: Las medidas de tendencia
central (medias), dispersión (desviación estándar) y forma
de la distribución de los resultados en las pruebas de
función ejecutiva, atención y memoria de los niños con TAB
y de los niños del grupo control. La media de los
resultados en las pruebas de función ejecutiva, atención y
memoria de los niños con TAB, en contraste con la media de
los resultados de las pruebas de función ejecutiva
atención y memoria de los niños del grupo control.
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 47
adolescentes con TAB
4.7.4. Caracterización de la muestra
Tabla 1. Características Clínicas y Demográficas de un
grupo de 20 niños con TAB y 21 niños sin TAB
Características
Edad (años)
Escolaridad
Codificación Edad
Entre 6 y 8 años
Entre 9 y 11 años
Entre 12 y 14 años
Entre 15 y 16 años
Genero
Masculino
Femenino
TAB*
Media (DE)
11±2,70
5.43±2,41
N (%)
No TAB
Media (DE)
11.40± 2,53
5.56 ±2,25
N (%)
3 (15)
7 (35)
8 (40)
2 (10)
3 (14,3)
9 (42,9)
7 (33,3)
2 (9,5)
15 (75)
15 (71,4)
5 (25)
5 (28,6)
UMW
Valor p
190,000
203,500
0,012;3gl**
0,796
0,067;1gl**
0,796
Nota. TAB*= Trastorno Afectivo Bipolar, UNW= U de Mann-Whitney; **ChiCuadrado
Características sociodemográficas
Se encontró que ambos grupos fueron similares en las
características demográficas edad, escolaridad y genero.
4.8. Instrumentos
4.8.1. Capacidad Intelectual
4.8.1.1. Escala de inteligencia WECHSLER-WISC-III
El nombre original de esta prueba es Wechsler
Intelligence Scale for Children-Revised (WISC-III) creada
por David Wechsler en 1974 para ser aplicada en niños
entre los 6 y los 16 años de edad, mediante administración
individual con una duración variable entre 60 y 90 minutos
y con el fin de obtener una medida de los aspectos
cuantitativos y cualitativos de la inteligencia. Esta
escala ofrece la posibilidad de aplicarse en una forma
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 48
adolescentes con TAB
abreviada. La prueba permite obtener el coeficiente de
inteligencia verbal, manipulativo y total.
4.8.2. Criterio diagnóstico
4.8.2.1. Entrevista Psiquiátrica Estructurada MINI-KIDS
La MINI (Mini International Neuropsychyatric
Interview).Es un instrumento que posibilita la realización
de una entrevista estructurada para estimar problemas
psiquiátricos en niños. Está basada en los criterios
diagnósticos del
DSM-IV y el CIE-10. Está compuesta por
25 módulos identificados por letras, cada uno de los
cuales corresponde a una categoría diagnóstica: Episodio
depresivo mayor, Riesgo de suicidio, Trastorno distímico,
Episodio (hipo) maníaco, Trastorno de angustia,
Agorafobia, Trastorno de ansiedad por separación, Fobia
social, Fobia específica, Trastorno obsesivo compulsivo,
Estado de estrés postraumático, Abuso de alcohol,
Dependencia de alcohol, Abuso de drogas, Dependencia de
drogas, Trastornos de tic, Trastorno por déficit de
atención e hiperactividad, Trastorno de la conducta,
Trastorno negativista desafiante, Trastornos psicóticos,
Anorexia nerviosa, Bulimia nerviosa, Trastorno de ansiedad
generalizada, Trastornos adaptativos y Trastorno
penetrante del desarrollo.
Al final de cada modulo, una o varias casillas
diagnósticas, permiten al clínico indicar si se cumplen
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 49
adolescentes con TAB
los criterios diagnósticos.
4.8.3. Funcionamiento ejecutivo
4.8.3.1. Test de clasificación de tarjetas de
Wisconsin(WCST).
Denominado en inglés Wisconsin Card Sorting test, fue
diseñado originalmente por los autores Berg E.A. y Grand
D.A. en 1948 (Berg 1948; Grant y Berg, 1948) como una
técnica simple y objetiva para medir la flexibilidad del
pensamiento, parte de un esfuerzo por sistematizar y,
sobretodo, cuantificar los resultados de los instrumentos
de clasificación desarrollados por Goldstein y Scheerer en
1941.
Es el test más ampliamente utilizado para evaluar la
función ejecutiva, relacionada con la actividad cognitiva
de los sistemas prefrontales (Lezak, 1994). Los puntajes
que se registran son el número de categorías, que
referencia
el sistemas de clasificación conceptual,
relacionado con las áreas prefrontales izquierdas; el
número de errores, (perseverativos y no perseverativos)
las respuestas perseverativas, y la incapacidad para
mantener la categoría, que se han relacionado con
actividades de sistemas prefrontales derechos (Spreen &
Strauss, 1998).
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 50
adolescentes con TAB
Se ha sugerido que el WCST es sensible a los daños o a
las alteraciones funcionales de la región frontal
dorsolateral (Pineda, 2000).
4.8.3.2. Test de Stroop
Fue creada por Golden (1978). Consta de tres láminas, a
partir de las cuales se desarrollan las partes del test. La
prueba consiste en la lectura de nombres de colores
escritos en tinta negra, y denominación del color de
impresión de los nombres de los colores, obviando el
contenido verbal, cuando nunca es congruente el contenido
verbal con el color de impresión. Las láminas se presentan
siempre en el mismo orden. Se instruye al sujeto para que
lea o nombre los elementos tan rápido como le sea posible.
Si el sujeto comete un error se le interrumpe y se le
solicita de nuevo la ejecución del elemento en cuestión,
penalizándose así el error en el incremento del tiempo de
ejecución. Se registra el número de ítems logrados en 45
segundos. Evalúa la atención dividida y la resistencia a la
interferencia.
4.8.4. Atención
4.8.4.1.
Test
de ejecución continua auditiva (verbal)
Está prueba es una variación de la prueba de ejecución
continua visual (Spreen & Strauss, 1998). Consiste en una
serie de números o letras distribuidos al azar en el
papel. Al examinado se le pide que dé un golpe en la mesa
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 51
adolescentes con TAB
cada vez que escuche la letra “A”. Uno o dos lapsos en
este test reflejan un problema atencional, debido a que la
tarea es fácilmente realizada por cualquier persona con
atención sostenida intacta.
4.8.4.2. Test de Tachado de cuadros
El tachado de cuadros es una prueba similar al ToulousePieron (Pineda, Ardila & Rosselli, 1999) y evalúa la
atención sostenida con estimulación no verbal. Consiste en
presentarle al evaluado una matriz de 140 cuadrados con
una línea colocada en diferentes posiciones en uno de los
lados o ángulos de cada cuadro. El sujeto deberá tachar lo
más rápido posible las figuras que fueran iguales a tres
estímulos colocados en la parte superior de la hoja. Se
califican el número de aciertos (máximo 48), el número de
errores por omisión, los errores por comisión y el tiempo.
4.8.5. Memoria
4.8.5.1. Prueba de memoria visoespacial de puntos
(Breier et al, 1996).
Basada en la prueba de memoria
selectiva no verbal (del original en inglés: Non-Verbal
Selective Reminding [sigla: NVSR]).
Es una tarea que
evalúa la memoria para la localización visoespacial de un
punto blanco situado en medio de un arreglo de puntos
negros.
Al examinado se le coloca al frente una tarjeta
de respuesta que contiene nueve puntos negros.
Después se
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 52
adolescentes con TAB
le presentan ocho tarjetas en forma sucesiva, cada una de
ellas contiene cuatro puntos negros y uno blanco (las
tarjetas poseen un número en la parte posterior que las
identifican y que sirven de referencia para que siempre
sean presentadas en la misma secuencia y posición). Una
vez que se le han presentado cada una de las tarjetas, se
le solicita al evaluado que señale, entre los nueve puntos
negros de la tarjeta estímulo, dónde se encontraba el
punto blanco en las tarjetas 1, 2, 3,... 8. Se hacen cinco
ensayos en los que se presentaron sólo aquellas tarjetas
que no han sido evocadas correctamente. La prueba se
interrumpe en el momento que el evaluado logre evocar
correctamente la posición del punto blanco de todas las
tarjetas o hasta completar las cinco presentaciones. Se
hace una evocación diferida a los cinco minutos. En esta
prueba se puntúa: volumen inicial, volumen máximo, número
de ensayos necesarios para conseguir el volumen máximo y
evocación diferida (Ardila & Pineda, 2000).
4.8.5.2. Prueba de memoria semántica con incremento
asociativo.
(Pineda & Ardila, 1991).
Esta conformada por cuatro
tarjetas divididas en cuatro partes iguales, cada una con
una categoría semántica, se le presentan para que el
recuerde en orden las figuras que se mostraron.
prueba tiene un techo muy bajo.
Esta
Una persona está en
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 53
adolescentes con TAB
capacidad de retener 7 +/- 2 ítems.
Mide hipocampo
izquierdo a través del normal almacenamiento de los ítems,
identifica problemas de atención y función ejecutiva.
Los
falsos reconocimientos evidencian problemas de confusión o
contaminación de la memoria y se asocian con diagnóstico
de demencias.
Las falsas evocaciones determinan déficit
de codificación semántica, fatiga o problemas de atención.
En amnesias se identifica alteración severa de la memoria
inmediata y por eso se le puede repetir hasta cinco veces
al paciente.
La parte de reconocimiento solo se aplica si
la evocación diferida no es completa.
Aquí se evidencian
problemas de almacenamiento y se reconocen las que no
evoca pudiendo reflejar problemas en la función ejecutiva,
fatiga y atención.
4.9. Procedimiento
Se llevó en primera instancia el planteamiento del
problema buscando antecedentes que hicieran referencia al
tema de interés. En el marco teórico se trabajó lo
concerniente a las variables que hacen parte de la
presente investigación. Se escogió el protocolo necesario
para la evaluación de acuerdo con un Gold stándar de las
funciones neuropsicológicas que se estudiaron en esta
investigación. Se pidió aprobación al comité de ética de
la USB del consentimiento informado y el protocolo.
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 54
adolescentes con TAB
Los participantes que firmaron
el consentimiento
informado, hicieron parte de la muestra de la
investigación, según el cumplimiento de los criterios de
selección, y a quienes lo cumplieron, se les aplicó el
protocolo establecido. Se escogieron los datos y se
analizaron,
para establecer
a partir de los resultados
las conclusiones del estudio.
4.10. Plan de análisis
Se digitó la base de datos y
se imputaron los valores
perdidos, se hará el análisis descriptivo de las variables
sociodemográficas y clínicas usando frecuencias y
porcentajes para las cualitativas y promedios y
desviaciones estándar para las cuantitativas.
Se
comprobaron los supuestos de normalidad para muestras
independientes para cada uno de los instrumentos que miden
las funciones cognitivas del estudio.
Cuando no se
cumplió con el supuesto de normalidad y/o de homogeneidad
de la varianza se hicieron análisis no paramétricos.
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 55
adolescentes con TAB
5. RESULTADOS
Tabla 2. Comparación de las medias en las ejecuciones de
Funcionamiento ejecutivo en un grupo de niños con TAB y
uno sin TAB
VARIABLES
FUNCIONAMIENTO
EJECUTIVO
TEST DE STROOP
Lectura Aciertos
Lectura Errores
Color Aciertos
Color Errores
Interfencia
Aciertos
Interferencia
Errores
WCST
Aciertos
Errores Totales
Categorias
Total de ensayos
Errores
Perseverativos
Porcentaje de
Errores
Perseverativos
ErroresNo
Perseverativos
Respuestas
Perseverativas
Indice de
Conceptualización
inicial
Respuestas del
Nivel Conceptual
Porcentaje de
Respuestas del
Nivel conceptual
Fallas para
mantener el
Principio
TAB*
n=20
No TAB**
n=21
UMW***
53,70±12,27
0,20±1,68
43,15±12.86
1,70±1,30
26,70±9,68
70,62±16,15
0,19±0,40
49,00±0,40
1,57±1,08
32,33±9,41
74,000
208,000
159,500
197,000
154,500
,000
,939
,187
,726
,147
1,21
0,01
0,67
0,11
0,6
2,65±1,39
2,05±1,77
148,000
,098
0,39
65,30±17,25
60,40±19,68
3,35±1,84
126,25±5,29
31,95±17,32
72,57±13,14
44,67±19,77
4,62±1,53
116,86±16,68
23,76±15,69
176,500
128,000
125,500
138,000
147,500
,382
,032
,025
,016
,103
0,49
0,82
0,77
0,77
0,51
25,49±14,85
19,10±11,61
154,500
,147
49,0%
28,40±16,45
23,38±15,90
168,000
,273
0,32
37,85±22,95
28,90±21,24
159,000
,183
0,42
23,15±29,87
21,71±16,34
170,500
,298
0,06
49,80±21,61
59,62±14,56
150,500
,120
0,55
12,0±35,8
52,2±16
148,000
,106
16,0%
0,95±1,23
1,10±1,18
189,000
,560
0,13
Nota. TAB NOS*= Trastorno Afectivo Bipolar
especificado, **UNW= U de Mann-Whitney
Valor
p
No
TE
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 56
adolescentes con TAB
Tabla 3. Comparación de las medias en las ejecuciones
Atención en un grupo de niños con TAB y uno sin TAB
VARIABLES
ATENCIÓN
Ejecución
Continua
Auditiva
Aciertos
Omisiones
Comisiones
Ejecución
continua
visual
Aciertos
Omisiones
Comisiones
Tiempo/seg
TAB*
n=20
Media
(DE)
No TAB**
n=21
Media
(DE)
UMW***
Valor
p
13,95±1,77
1,95±1,60
1,57±1,16
86,500
79,500
129,500
,001
,001
,030
1,18
1,25
0,80
41,40±5,48
6,05±3,11
2,20±4,71
232,10±63,96
41,71±4,41
5,81±1,31
0,86±3,35
161,19±47,73
206,500
206,500
146,500
81,500
,927
9,27
0,77
,001
0,06
0,1
0,34
1,29
No
Tabla 4. Comparación de las medias en las ejecuciones
Memoria en un grupo de niños con TAB y uno sin TAB
MEMORIA
Semántica
1 Evocación
2 Evocación
Evocación
inmediata
Evocación
dirigida
Reconocimiento
Falsa evocación
Falso
reconocimiento
Visual
Volumen inicial
Volumen máximo
MEVIENS
Evocación
diferida
TE
11,20±2,89
4,55±2,58
2,65±1,60
Nota. TAB NOS*= Trastorno Afectivo Bipolar
especificado, **UNW= U de Mann-Whitney
VARIABLES
de
de
TAB*
n=20
Media
(DE)
No TAB**
n=21
Media
(DE)
UMW***
Valor p
TE
7,70±1,95
10,40±3,36
14,30±1,42
7,29±1,98
10,48±2,91
14,10±1,81
196,500
207,500
205,000
,721
,948
,894
0,21
0,03
0,13
13,80±1,85
13,81±2,20
199,500
,780
0,01
52,25±2.97
1,50±1,99
2,55±2,46
52,71±3,30
0,52±0,81
2,10±2,66
173,000
163,500
170,000
,321
,178
,282
0,15
0,67
0,18
2,35±1,09
6,70±2,05
4,65±0,94
4,67±1,96
2,90±1,30
7,48±1,21
4,43±1,20
3,50±2,11
158,500
177,000
181,000
143,500
,160
,284
,415
,079
0,47
0,48
0,21
0,69
Nota. TAB NOS*= Trastorno Afectivo Bipolar
**UNW= U de Mann-Whitney
No especificado,
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 57
adolescentes con TAB
Los niños con TAB mostraron una ejecución
significativamente más pobre (p< .001)) en comparación con
los niños sin TAB en las pruebas relacionadas con atención
y funcionamiento ejecutivo (ver Tabla 2). El tamaño del
efecto de la mayoría de las variables con diferencias
significativas fue de grande (> 0,7) a completo (> 1).
Esta indica que las diferencias son clínicamente
importantes. Hay una tendencia a una menor capacidad de
denominación de colores y a una menor flexibilidad
cognitiva con unos tamaños del efecto > 0,5. Las
diferencias pudieron ser no significativas por el pequeño
tamaño de la muestra.
Las ejecuciones en las tareas de memoria fueron
similares en ambos grupos. Sin embargo llama la atención
que los niños con TAB tuvieron la tendencia a tener una
mayor número de falsas evocaciones en la prueba de memoria
semántica y un menor número de evocaciones diferidas en la
prueba de memoria visual, con una tamaño del efecto
modesto (≥ 0,6), lo cual pudiera indicar que no hubo
diferencias significativas por el tamaño pequeño de la
muestra.
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 58
adolescentes con TAB
6. DISCUSIÒN
En el presente estudio se encontraron diferencias
estadísticamente significativas en las tareas de atención,
especialmente de tipo verbal,
las cuales sugieren
deficiencia en la vigilancia, con descontrol inhibitorio y
lentitud, en los niños con TAB. Estas alteraciones son
clínicamente importantes, pues los tamaños del efecto se
pueden juzgar como de grande a completo. También se
observan alteraciones en el funcionamiento ejecutivo,
especialmente en la precisión de la lectura, en la
capacidad de categorización, en la precisión de las
respuestas y en el número de ensayos para lograr las
clasificaciones, también con tamaño del efecto grande.
En los estudios realizados por Castillo et al 2000,
Robertsdon et al., 2003, Doyle et al., 2005, Pavuluri et
al., 2006 y Hein et al., 2007, se identifican alteraciones
atencionales, relacionadas con la atención sostenida
principalmente.
Los datos de la presente investigación concuerdan
parcialmente con una investigación realizada por Doyle et
al., (2005), quienes encontraron alteraciones en atención
sostenida, memoria de trabajo, velocidad de procesamiento,
resistencia a la interferencia y procesos de resolución de
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 59
adolescentes con TAB
problemas abstractos, tanto en pacientes bipolares como en
sus familiares no afectados.
Los hallazgos respecto a las alteraciones en el
funcionamiento ejecutivo coinciden con los reportados por
Pavuluri y sus colaboradores (2009) en el primer
estudio
longitudinal que describe el perfil del desarrollo en el
funcionamiento cognitivo en pacientes bipolares
pediátricos, dando importancia al proceso de maduración
cerebral y a una posible interrupción de la trayectoria en
desarrollo cognoscitivo como aspectos fundamentales para
determinar como los déficits ejecutivos pueden ser más
pronunciados en la vida adulta ya que la bipolaridad tiene
su inicio en la
niñez o adolescencia temprana.
Dickstein et al., (2004), encontraron que los niños con
TAB cometieron más errores y necesitaron más ensayos para
completar categorías que los niños control,
que estas alteraciones reflejan
confirmando
dificultades en la
velocidad de procesamiento y también aumento en la
probabilidad de tener problemas en el control de
interferencias, en el aprendizaje verbal y en los procesos
de resolución de problemas abstractos. Sweeney
y
colaboradores (2000) y Clark y colaboradores (2000 y 2002)
encontraron que adultos en fase de manía y eutímicos
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 60
adolescentes con TAB
cometieron un gran número de errores en pruebas que
involucran el funcionamiento ejecutivo.
Henin y sus colaboradores (2007), también informaron
pobres habilidades ejecutivas y de velocidad de
procesamiento, postulando un impacto adverso en las
habilidades funcionales. Los déficits en la función
ejecutiva se han divulgado previamente en
adultos
bipolares, (Ferrier et al., 1999,2002) mostrando una
continuidad en este déficit a través de las variantes
pediátricas y adultas del desorden.
Las alteraciones en la memoria declarativa encontradas
por Glahn y colaboradores (2005), no coinciden con los
resultados de la presente investigación. Es posible que la
edad de los
niños participantes en la presente
investigación y el tamaño pequeño de la muestra sean las
responsables de esta discrepancia. Otra razón sería que en
la presente investigación se excluyeron los niños que
tenían síntomas de TDAH o de alteraciones en el
aprendizaje.
Se ha afirmado que los tratamientos farmacológicos no
son los responsables de las alteraciones de la memoria
identificadas en
niños y adolescentes (Pavuluri et al.,
2006), pues cuando se analizan un grupo de pacientes de
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 61
adolescentes con TAB
pacientes medicados y no medicados tienen ejecuciones
similares en tareas de memoria. Ambos se diferencian
significativamente de niños sin TAB.
Lo que si debe tenerse en cuenta serian comorbilidades con
abuso de sustancias. En la presente investigación no se
incluyeron niños ni adolescentes con estos problemas. En
los estudios en los que se encuentran alteraciones de la
memoria operativa y de la memoria declarativa parecen
incluir adolescentes con dependencia de substancias
(Biederman et al., (2000).
La corteza pre frontal (PFC), como
ejecutivo, continúa desarrollándose
centro del control
a través de la
adolescencia y en la edad adulta temprana. Desde
la
perspectiva funcional, la PFC es una de las regiones del
cerebro que necesita más tiempo para
madurarse, y es
paralelamente progresivo al desarrollo reflejada en las
áreas de las capacidades ejecutivas por ejemplo la
inhibición voluntaria de la respuesta que no terminan su
maduración
hasta los 15 a 16 años de edad (Casey et al.,
2005 y Luna et al.,
2001).
Los resultados del estudio
neurofisiológico
desarrollado por Pavuluri y colaboradores (2009), indican
una dismaduración en pacientes bipolares pediátricos que
afecta el funcionamiento ejecutivo con una evidencia
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 62
adolescentes con TAB
funcional en la proyección de imágenes de la función
alterada en el cortex prefrontal.
Específicamente el
cortex prefrontal ventrolateral y
la disfunción dorsolateral observados en jóvenes bipolares
en relación con los hallazgos
en las
imágenes de
resonancia magnética (Chang et al 2004, Blumberg et al
2003, Rich et al., 2006 y Pavuluri et al., 2008) citados
por Pavuluri et al., 2009 puede ser la base de las
anormalidades en la función ejecutiva observada en el
actual estudio. Las deficiencias
asocian con la
de la vida real se
dificultad para pasar de una actividad a
la otra, la organización y el comportamiento de
planeación, y la resolución de problemas se puede explicar
en parte por las alteraciones
en la
función ejecutiva.
Los estudios de resonancia magnética funcional en
pacientes PBD muestran una
en la atención,
inhibición en las
demostrando
respuestas
anormalidades
frontoestriadas persistentes en estos pacientes que en
parte pueden ayudar a explicar las dificultades
atencionales que muestran los
pacientes con PBD.
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 63
adolescentes con TAB
7. CONCLUSIONES
Los niños y adolescentes con TAB tuvieron una menor
capacidad de categorización con un mayor número de
errores,
con menor velocidad de lectura en las tareas de
funcionamiento ejecutivo.
Los niños con TAB presentaron alteración en la
vigilancia continua auditiva, con más errores por omisión
y comisión. Además mostraron lentitud en la tarea de
vigilancia continua visual.
Hay una tendencia a un descontrol inhibitorio de la
memoria verbal con una menor flexibilidad cognitiva,
demostrables por los tamaños del efecto modestos. La
aceptación de la hipótesis nula en estas variables pudiera
explicarse por un error tipo II.
Los hallazgos de la presente investigación
con los resultados de
coinciden
estudios realizados en la población
infantil y adulta, sugiriendo un deterioro que puede
representar la expresión temprana del trastorno, sin
embargo se requieren futuras investigaciones de corte
longitudinal que permitan hablar de compromiso cognitivo
en el curso de la enfermedad.
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 64
adolescentes con TAB
8. LIMITACIONES
Los
resultados
son
aplicables
sólo
a
la
muestra
estudiada.
No
se
puede
descartar
la
presencia
de
alteraciones
significativas de la memoria pues el tamaño de la muestra
no lo permite.
No se puede determinar el efecto de las comorbilidades
del TAB con TDAH y dificultades del aprendizaje, porque no
se incluyeron grupos con estos problemas en el estudio.
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 65
adolescentes con TAB
9. RECOMENDACIONES
Se requieren estudios futuros con un tamaño de muestra
más grande
para confirmar la naturaleza de problemas en
el funcionamiento ejecutivo, la atención, la memoria y los
circuitos asociado en los niños y adolescentes con TAB
evaluados con entrevistas estructuradas e instrumentos que
conformen un gold estándar para el trastorno que permitan
obtener datos concluyentes.
Hacer un seguimiento de los casos teniendo en cuenta el
tipo de trastorno y el tratamiento para confirmar los
hallazgos encontrados en la población adulta en cuanto a
las alteraciones neurocognitivas pudiendo hablar en el
futuro de marcadores endofenotípicos en el trastorno.
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 66
adolescentes con TAB
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Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 77
adolescentes con TAB
APENDICES
A. ASPECTOS ÉTICOS Y BIOÉTICOS DEL ESTUDIO
Aspectos Éticos
Los resultados obtenidos
serán
utilizados
en el presente estudio sólo
para la academia y motivos científicos.
La participación en esta investigación no tuvo costo para
quienes se incluyeron en ella, ni beneficios económicos.
Las alteraciones encontradas
en los resultados de las
pruebas se informarán al paciente y la familia, y se les
brindará asesoría adecuada sobre lo que deben hacer para
dar solución al problema sin ningún costo.
Funciones del personal del equipo de investigación
Investigador principal
El investigador principal se encargó de realizar el
proyecto exigido a nivel académico y de ejecutarlo,
coordinando las actividades del mismo.
Asesores
El asesor teórico se encargó de todo lo relacionado que
con los constructos teóricos que se trabajaron dentro del
proyecto; mientras que el asesor metodológico proporcionó
ayuda en lo referente a la metodología del mismo.
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 78
adolescentes con TAB
Aspectos Bioéticos
La evaluación neuropsicológica no fue
riesgosa a nivel
médico. Los resultados son confidenciales para respetar la
privacidad de los participantes, por lo que los datos
personales no son revelados. Las alteraciones encontradas,
se informarán al paciente y su familia con la asesoría
sobre lo que deben hacer para solucionar el problema. Las
valoraciones neuropsicológicas no acarrearon riesgos
ambientales.
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 79
adolescentes con TAB
B. CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL INVESTIGADOR
Medellín,
Sr(a):
de 2007
La presente investigación hace parte del grupo de
Neuropsicología y conducta a cargo del Dr. David Pineda y
bajo la asesoría del Mg. David Pineda y la estudiante de
Maestría Mercy J. Bedoya Tovar.
El objetivo de la presente investigación que se adelanta
en la Universidad de San Buenaventura es conocer EL
FUNCIONAMIENTO NEUROPSICOLÓGICO: FUNCIONAMIENTO EJECUTIVO
ATENCIÓN, MEMORIA EN
LOS NIÑOS Y ADOLESCENTES CON
TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR (TAB).
La participación de los niños, adolescentes y alguno de
sus padres consistirá en:
1. Responder con la mayor precisión posible a las
Preguntas de un cuestionario relacionado con aspectos
de la enfermedad, estado de ánimo, cambios en el
comportamiento, tiempo de inicio, tipo de
tratamiento, etc.(Padre e hijo)
2. Estar dispuesto para la aplicación de las pruebas de la
evaluación Neuropsicológica que permitirán conocer el
nivel de desempeño en tareas sencillas que tiene que
ver con la memoria, atención y las estrategias de
resolución de problemas entre otros.
3. La participación en este estudio es absolutamente
voluntaria. Esto quiere decir que si usted lo desea
puede negarse a participar o retirarse del estudio en
cualquier momento sin tener que dar explicaciones.
Usted no recibirá ningún beneficio económico por la
participación en la presente investigación. Los estudios
de investigación como éste sólo producen conocimiento. Los
resultados de las pruebas que se apliquen a su hijo serán
estrictamente confidenciales, y su uso será exclusivo para
academia o construcción científica, para respetar de este
modo el derecho a la intimidad. En caso de llegarse a
descubrir alguna alteración en las pruebas, los resultados
se darán a conocer a usted, y se le instruirá sobre los
pasos a seguir para dar solución al problema; asesoría que
se le proporcionará sin costo alguno.
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 80
adolescentes con TAB
Su colaboración y la de su hijo serán de vital
importancia para el desarrollo de programas que permitan
la detección temprana del trastorno y la implementación de
estrategias orientadas al desarrollo y rehabilitación de
las funciones cognitivas alteradas por la enfermedad.
He recibido explicaciones sobre este proyecto de
investigación en términos sencillos que yo he podido
comprender y he tenido la oportunidad de hacer preguntas y
estoy de acuerdo en participar en este estudio con el
consentimiento de mis padres o representante legal.
__________________________________________________________
Firma del niño si sabe hacerlo o del padre o tutor si el
consentimiento es oral.
Firma del participante
T.I.
Firma del Testigo
C.C
MERCY J. BEDOYA TOVAR
Investigadora Principal
DAVID PINEDA
Asesor
Firma del Padre
C.C
Firma del Testigo
C.C
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 81
adolescentes con TAB
C. CRONOGRAMA DE EJECUCIÓN
Actividad
Diseño del
proyecto
Presentació
n del
Proyecto
Traduccione
s,
Realización
de Marco y
Artículo
Teórico
Consecución
de
Autorizacio
nes
Recolección
de datos
Análisis
Estadístico
Informe
Final
Preparación
y difusión
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 12
0
x x x x x X x x x X X
X
1
3
1
4
1
5
1
6
1
7
1
8
x
X
x
x
x
X
1
9
2
0
2
1
2
2
2
3
2
4
x
x
X
X
x
X
x
x
X
X
x
X
X
x
X
X
X x x x X
X
X
D. PRESUPUESTO
Presupuesto global de la propuesta por fuentes de
financiación
RUBRO
Personal de investigación
TOTAL
4’800.000
Materiales
800.000
Bibliografía
600.000
Publicación
1’000.000
Total
7’200.000
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 82
adolescentes con TAB
E. PERSONAL DE INVESTIGACIÓN
FUNCIÓN
NOMBRE
Formación Académica
HORAS
TOTAL
PROYECTO
INVESTIGADOR
SEMANA
David A. Pineda
Neurólogo.
Director de la
Mg. Neuropsicología
Investigación y
2
3’200.000
1
1’600.000
Asesor
Daniel Camilo Aguirre
Epidemiólogo
Asesor de
Estadística
F. MATERIALES
MATERIALES
CANTIDAD
VALOR/UNIDAD
TOTAL
Copias protocolo
320
50
160.000
Copias consentimiento informado
60
50
3.000
Disco compacto
2
1.500
3.000
Resma de papel
2
14.000
28.000
70.000
70.000
536.000
536.000
Tinta para impresora
Materiales pruebas
1
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 83
adolescentes con TAB
G. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
Nombre de la variable
Descripción
Naturaleza
Nivel
Medición
de Valores
Medida
estadístic
as
de
resumen
Moda,
Media,
Mediana
y
Desviación
estándar
EDAD
Edad en años
Cuantitativa Razón
GENERO
Género
Cualitativa
Nominal
1: "Masculino" Frecuencia
2:
relativa y
"Femenino"
absoluta
9:
"Valor
Perdido"
ESTATUS
Estatus
Cualitativa
Nominal
1: "Caso"
Frecuencia
2: "Control"
relativa y
9:
"Valor absoluta
Perdido"
CI
Coeficiente
Intelectual
Cuantitativa Razón
Moda,
Media,
Mediana
y
Desviación
estándar,
Asimetría
y Curtosis
FESTROOP
Función
ejecutiva Stroop
Cuantitativa Razón
Moda,
Media,
Mediana
y
Desviación
estándar,
Asimetría
y Curtosis
FETMT
Función
Ejecutiva TMT
Cuantitativa Razón
Moda,
Media,
Mediana
y
Desviación
estándar,
Asimetría
y Curtosis
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 84
adolescentes con TAB
FETW
Función
Cuantitativa Razón
Ejecutiva
Clasificación de
Cartas
de
Wisconsin
Moda,
Media,
Mediana
y
Desviación
estándar,
Asimetría
y Curtosis
ATEJEC
Atención
Ejecución
continua
auditiva
Cuantitativa Razón
Moda,
Media,
Mediana
y
Desviación
estándar,
Asimetría
y Curtosis
ATTACU
Atención Tachado Cuantitativa Razón
de Cuadros
Moda,
Media,
Mediana
y
Desviación
estándar,
Asimetría
y Curtosis
MEMVP
Memoria
Visoespacial
puntos
Cuantitativa Razón
Moda,
Media,
Mediana
y
Desviación
estándar,
Asimetría
y Curtosis
Cuantitativa Razón
Moda,
Media,
Mediana,
Desviación
estándar,
Asimetría
y Curtosis
MEMSIA
Memoria
Semántica
incremento
asociativo
de
con
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 85
adolescentes con TAB
H. PROTOCOLO
MINI ENTREVISTA INTERNACIONAL NEUROPSIQUIÁTRICA PARA NIÑOS
Y ADOLESCENTES M.I.N.I. KID
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 86
adolescentes con TAB
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 87
adolescentes con TAB
ESCALA DE INTELIGENCIA DE WECHSLER WISC-III
Escala verbal
Subprueba de Información
8-10
Años
11-13
Años
14-16
Años
Descontinuar después de 5 Puntuaci
fracasos consecutivos
ón
1 ó 0
1. Orejas
2. Perro
3. Leche
4. Vocales
5. Dedo
6. Semana
7. Hervir
8. Marzo
9. Épocas
10. Docena
11. América
12. Vaca
13. Estómago
14. Frontera
15. Bisiestos
16. Sol
17. Tonelada
18. Aceite
19. Independencia
20. Italia
21. Grecia
22. Estatura
23. Bombilla
24. Jeroglífico
25. Hierro
26. Barómetro
27. Caucho
28. Darwin
29. Medellín-C/gena
30. Cristal
TOTAL (Máximo = 30)
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 88
adolescentes con TAB
Subprueba de semejanzas
Puntuación
1 ó 0
Descontinuar después de 3 fracasos consecutivos
1. Rueda-pelota
2. Vela-lámpara
3. Piano-guitarra
4. Camisa-sombrero
Puntuación 2,1 ó 0
5. Manzana-banano
6. Gato-ratón
7. Cerveza-vino
8. Teléfono-radio
9. Codo-rodilla
10.
Kilo-metro
11.
Rabia-alegría
12.
Tijeras-olla
13.
Montaña-lago
14.
Primero-último
15.
El número 49 y el 121*
16.
Sal – agua
17.
Libertad-justicia
TOTAL (máximo= 30)
Si el niño da una respuesta de 1 punto, diga: ¿en qué más se
parecen los números 49 y 121?
Subprueba de Aritmética
8-10
Años
11-13
Años
14-16
Años
Descontinuar después Puntuació
de
3
fracasos n
consecutivos
1 ó 0
Element Respuesta
o
1. 30”
2. 30”
3. 30”
4. 30”
5. 30”
6. 30”
7. 30”
8. 30”
9. 30”
10. 30”
11.
12.
13.
14.
15.
30”
30”
30”
45”
45”
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 89
adolescentes con TAB
16. 75”
17. 75”
18. 75”
TOTAL (Máximo = 18)
Subprueba de Vocabulario
8-10
años
11-13
años
14-16
años
Puntuación
Descontinuar después de 5 fracasos 2,1 ó 0
consecutivos
1. Cuchillo
2. Sombrilla
3. Reloj
4. Sombrero
5. Ladrón
6. Burro
7. Bicicleta
8. Clavo
9. Valiente
10.
Diamante
11.
Juntar
12.
Contagioso
13.
Abecedario
14.
Campanario
15.
Emigrar
16.
Fábula
17.
Molestia
18.
Obligar
19.
Disparate
20.
Retirar
21.
Arriesgado
22.
Prevenir
23.
Eliminar
24.
Estrofa
25.
Espionaje
26.
Jugada
27.
Rivalidad
28.
Escarabajo
29.
Aflicción
30.
Enmienda
31.
Inminente
32.
Dilación
TOTAL (máximo= 64)
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 90
adolescentes con TAB
Escala Manipulativa
Subprueba de Figuras Incompletas
8-16
años
Descontinuar
después
de
fracasos
consecutivos
1. Peine
2. Muchacha
3. Zorra
4. Mano
5. Gato
Puntuac
4 ión
1 ó 0
6. Espejo
7. Reloj
8. Elefante
9. Escalera
10.
Cómoda
11.
Cinturón
12.
Cara
13.
Puerta
Descontinuar
Puntuac
después
de
4 ión
fracasos
1 ó 0
consecutivos
14. Naipe
15. Niña corriendo
16. Saco
17. Niño
18. Tijeras
19. Niña
20. Tornillo
21. Vaca
22. Termómetro
23. Casa
24. Teléfono
25. Perfil
26. Sombrilla
TOTAL(máximo = 26)
Subprueba de Historietas
3. HISTORIETAS
Descontinuar después de 3 fracasos consecutivos
1
1. Combate
45”
KAO
2
0
1
KAO
1
2. Merienda
45”
CAN
2
0
1
CAN
1
3. Fuego
45”
HUMO
2
0
1
HUMO
1
4. Puente
45”
PASO
2
0
1
PASO
2
2
2
2
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 91
adolescentes con TAB
45”
11-15
0
16-45
1-10
3
5
FUGA
11-15
0
16-45
1-10
3
5
HORA
16-45
1-10
3
5
ARTE
16-45
1-10
3
5
LAZO
21-60
1-10
3
5
HUIDA
26-60
1-15
3
5
PESCA
26-60
1-15
3
5
GOLPE
26-60
1-15
3
5
MOJAR
11-15
5. Ladrón
6. Dormilón
7. Artista
45”
45”
0
8. Cuatrero
45”
0
9. Lancha
60”
0 2
UHIDA
10.
Jardinero
60”
0 2
PSECA
11. Mueble
60”
0 2
GOPEL
12. Lluvia
60”
0 2
MJOAR
4
4
4
11-15
4
11-20
4
16-25
4
16-25
4
16-25
TOTAL (Máximo= 48)
Subprueba de Diseño con Cubos
Descontinuar después de 2 fracasos
Diseño Tiempo PasaPuntuación
fracas Encierre en
a
cada diseño
1. 45” 1
0
1
2
2. 45” 1
0
1
2
8-16 años
0
1
3. 45” 1
2
consecutivos
un círculo la puntuación para
2
2
2
4
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 92
adolescentes con TAB
4. 45”
0
5. 75”
0
6. 75”
0
7. 75”
0
8. 75”
0
9. 120
”
0
10.
1
20”
0
11.
1
20”
0
21-45
4
21-75
4
21-75
4
21-75
4
26-75
4
56120
4
76120
4
81120
4
16-20
5
16-20
5
16-20
5
16-20
5
21-25
5
36-55
5
11-15
6
11-15
6
11-15
6
11-15
6
16-20
6
26-35
6
1-10
7
1-10
7
1-10
7
1-10
7
1-15
7
1-25
7
56-75 41-55 1-40
5
6
7
56-80 41-55 1-40
5
6
7
TOTAL (máximo =62)
Subprueba de Claves
PRUEBA DE EJECUCIÓN CONTINUA AUDITIVA
Escuche atentamente e indique en que momento se menciona
la letra A
B
O
Z
W
A
S
T
L
D
N
Q W
V A
P
M C
S Y
Q Z
C U
N P
X R
A
G
L
W
B
F
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A
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X
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J
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A
C B
M G
A K
Y A
H
G
S
Q H
U E
S C
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Z
U
Y
T
O
L
F
L
F
W P
R A
A V
I Z
M G
C H
I A
K
B
S
A
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D
J
B
W F
S H
R Z
A
F
V
C
D
T
I
A
X
E
P
C
O
I
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 93
adolescentes con TAB
G
O
U
A
N
Aciertos: ___
G
U
Z
H
W D
T
Q C
J
N
V
W K
E
Errores: ___
Tache todas las A que encuentre en las siguientes letras.
B
O
Z
W
A
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T
L
D
N
Q W
V A
G O
P
M C
S Y
Q Z
C U
N P
X R
U A
A
G
L
W
B
F
L
B
N
Tiempo: _____
___
Q T
N D
A N
H R
G R
C I
J C
G U
V
U
N
Z
A
T
A
Z
E
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T
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F
V
W
H
Aciertos: ___
X
C
E
U
J
K
E
W
A
H
G
S
Q
U
S
D
C B
M G
A K
Y A
H
E
C
T
Y
T
O
L
R F
Z L
U F
Q C
W P
R A
A V
I Z
M G
C H
I A
J N
K
B
S
A
N
D
J
B
W F
S H
R Z
V W
Omisiones: ___ Comisiones:
A
F
V
C
D
T
I
A
X
E
P
C
O
I
E
K
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 94
adolescentes con TAB
TEST TACHADO DE CUADROS
E je m p lo :
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 95
adolescentes con TAB
PRUEBA DE MEMORIA VISOESPACIAL DE PUNTOS
Tarj N. Ensayo
I
II
III
IV
V
Diferido
5 Min.
1
2
3
4
5
6
7
8
Total
Vol. Inicial:_____
Diferido 5´:______
Vol.
Máx:_____
Ensayos:______
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 96
adolescentes con TAB
PRUEBA DE MEMORIA SEMÁNTICA CON INCREMENTO ASOCIATIVO
PRIMERA
EVOCACIÓN
SEGUNDA
EVOCACIÓN
EVOCACIÓN
DIRIGIDA
EVOCACIÓN
DIRIGIDA
DIFERIDA
Curuba
Gorra
Zapato
Pato
Pantaloncil Sartén
lo
Hipopótamo Parrilla
Gato
Taza
Mora
Uvas
Cuchillo
Libélula
Pañuelo
Pañoleta
Fresa
Sombrero
Elefante
Rinoceronte
Pijama
Limón
Cucharón
Estufa
Mariposa
Medias
Granadilla
Camisa
Pocillo
Jarra
Guante
Frambuesa
Tenedor
Cacerola
Gallina
Camiseta
Papaya
Piña
Liebre
Conejo
Nevera
Cereza
Cisne
Escarabajo
1. Elefante
2. Conejo
3. Pato
4. Mariposa
5. Sartén
6. Estufa
7. Tenedor
8. Jarra
9. Guante
10. Zapato
11. Sombrero
12. Pañuelo
13. Banano
14. Uvas
15. Fresa
16. Piña
Totales
TAREA DE RECONOCIMIENTO
Mango
Naranja
Camisa
Tigre
Cuchara
Banano
Pantalón
Perro
Pájaro
Horno
Saco
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 97
adolescentes con TAB
T.M.T.
PARTE A
Nombre: ________________________________________
Edad: ________fecha de Nacimiento: _________________
Escolaridad: ____________ Lateralidad: _______________
EJEMPLO
FINAL
8
2
INICIO
7
1
6
4
3
5
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 98
adolescentes con TAB
21
17
20
15
19
18
16
22
5
4
6
INICIO
7
13
1
24
2
14
3
8
FINAL
10
9
12
25
11
23
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 99
adolescentes con TAB
T.M.T.
PARTE B
EJEMPLO
FINAL
4
A
D
INICIO
1
C
B
2
3
FINAL
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 100
adolescentes
con TAB
13
I
9
8
10
D
4
B
3
INICIO
7
5
1
H
C
12
G
2
L
J
6
F
K
A
E
11
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 101
adolescentes con TAB
PRUEBA DE CLASIFICACIÓN DE WISCONSIN
Categoría:
1. C F N O
2. C F N O
3. C F N O
4. C F N O
5. C F N O
6. C F N O
7. C F N O
8. C F N O
9. C F N O
10. C F N O
11. C F N O
12. C F N O
13. C F N O
14. C F N O
15. C F N O
16. C F N O
17. C F N O
18. C F N O
19. C F N O
C F N
20. C F N O
21. C F N O
22. C F N O
23. C F N O
24. C F N O
25. C F N O
26. C F N O
27. C F N O
28. C F N O
29. C F N O
30. C F N O
31. C F N O
32. C F N O
33. C F N O
34. C F N O
35. C F N O
36. C F N O
37. C F N O
38. C F N O
C F N
39. C F N O
40. C F N O
41. C F N O
42. C F N O
43. C F N O
44. C F N O
45. C F N O
46. C F N O
47. C F N O
48. C F N O
49. C F N O
50. C F N O
51. C F N O
52. C F N O
53. C F N O
54. C F N O
55. C F N O
56. C F N O
57. C F N O
58. C F N O
59. C F N O
60. C F N O
61. C F N O
62. C F N O
63. C F N O
64. C F N O
65. C F N O
66. C F N O
67. C F N O
68. C F N O
69. C F N O
70. C F N O
71. C F N O
72. C F N O
73. C F N O
74. C F N O
Aciertos: _______
Errores: _________
__________
Total Ensayos: _________ Respuestas
_____________
Errores no perseverativos: _____
perseverativos: _______
Porcentaje
de
Perseverativos
errores
75. C F N O
76. C F N O
77. C F N O
78. C F N O
79. C F N O
80. C F N O
81. C F N O
82. C F N O
83. C F N O
84. C F N O
85. C F N O
86. C F N O
87. C F N O
88. C F N O
89. C F N O
90. C F N O
91. C F N O
92. C F N O
93. C F N O
94. C F N O
95. C F N O
96. C F N O
97. C F N O
98. C F N O
99. C F N O
100.C F N O
101. C F N O
102. C F N O
103. C F N O
104. C F N O
105. C F N O
106. C F N O
107. C F N O
108. C F N O
109. C F N O
110. C F N O
Categorías:
Perseverativas:
Errores
perseverativos:
Errores
Total Ensayos
Habilidad Conceptual:
a. Índice de conceptualización inicial_________
b. Respuestas del nivel conceptual____________
c. Porcentaje de respuestas del nivel conceptual__________
d. Fallas para mantener el principio__________
111. C F N O
112. C F N O
113. C F N O
114. C F N O
115. C F N O
116. C F N O
117. C F N O
118. C F N O
119. C F N O
120. C F N O
121. C F N O
122. C F N O
123. C F N O
124. C F N O
125. C F N O
126. C F N O
127. C F N O
128. C F N O
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 102
adolescentes con TAB
STROOP TEST
Hoja de respuestas
Nombre:
Edad:
Fecha:
I. (Lectura)
V
R
AZ
AM
R
AM
V
R
AZ
AM
AZ
R
AM
V
AZ
R
V
R
AM
AZ
V
AM
V
R
AZ
R
AZ
V
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AM
AZ
R
AM
V
AM
V
AZ
R
AM
V
R
AM
R
AZ
V
AZ
V
AZ
AM
R
II. (Cruces)
V
R
AZ
AM
R
AM
V
R
AZ
AM
AZ
R
AM
V
AZ
R
V
R
AM
AZ
V
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R
AZ
R
AZ
V
AZ
AM
AZ
R
AM
V
AM
V
AZ
R
AM
V
R
AM
R
AZ
V
AZ
V
AZ
AM
R
III. (Conflicto)
V
R
AZ
AM
R
AM
V
R
AZ
AM
AZ
R
AM
V
AZ
Tiempo
I
II
III
Observaciones:
R
V
R
AM
AZ
V
AM
V
R
AZ
R
AZ
V
AZ
AM
Errores
AZ
R
AM
V
AM
V
AZ
R
AM
V
R
AM
R
AZ
V
AZ
V
AZ
AM
R
Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 103
adolescentes con TAB
Antecedentes de Trastornos Neurológicos
Epilepsia
Convulsiones febriles o de otro tipo
Tumores cerebrales
Cefaleas migrañosas
Congénitos o Hereditarios
Anencefalia
Craneosinostosis
Hidrocefalia
Macrocefalia
Espina Bífida
En recién nacido
Hemorragia intraventricular
Leucomalacia periventricular
Inflamatorios e Infecciosos
Abscesos cerebrales
Encefalitis
Síndrome de Guillan-Barré
Meningitis
Síndrome de Reye
Síndromes Neurocutáneos
Esclerosis tuberosa
Neurofibromatosis
Enfermedad de Sturge-Weber
Traumatismo
Trauma Craneoencefálico o cualquier lesión en la cabeza con secuela
neurológica