Download CountyCare-Evaluación de riesgos de la salud formulario

Evaluación de riesgos de la salud
Por favor tome unos minutos para llenar este formulario. Esto nos ayudará a identificar necesidades o servicios
adicionales que usted pudiera requerir. Coloque este formulario en el sobre con porte pagado provisto y póngalo
en el correo. Además puede llenar este formulario en línea en www.CountyCare.com.
Si tiene preguntas, llame a CountyCare al 1-312-864-8200/1-855-444-1661 (TDD/TTY: 711) o visite
www.CountyCare.com.
Un miembro por formulario
_aaaaaaaaaaaaa Apellido: _aaaaaaaaaaaaaaaa
ID de Medicaid*: _
aaaaaaaaaaaaaa Fecha de nacimiento del miembro (mmddaaaa): _aaaaaaa
Nombre de la persona que contesta las preguntas: _
aaaaaaaaaaaaaaaa_aaaaaaaaaaa
Nombre del miembro:
Relación con el miembro: Miembro
Estatura del miembro:
Padre/madre
aa pies aa pulgadas
1. ¿Sabe quién es su PCP (médico)?
Tutor
Sí
Persona designada
Representante del Plan de salud
No
_aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Número telefónico del PCP: a
aa–aaa–aaaa
Nombre del PCP:
¿Cuándo fue su última consulta con su PCP?
¿Tiene una cita programada con su PCP?
Si contesta sí, ¿cuándo es?
Hace menos de 3 meses
Sí
_aaaaaaa
Hace más de 3 meses
Nunca
No
2. ¿Está consultando con un proveedor de salud del comportamiento?
Sí
No
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaa aaa–aaaa
Nombre del proveedor de salud del comportamiento:
Número telefónico del proveedor de salud del comportamiento:
–
¿Cuándo fue su última consulta con su proveedor de salud del comportamiento?
Hace menos de 3 meses
Hace más de 3 meses
3. ¿Consulta con más de un proveedor?
Sí
Nunca
No
4.
Sí
No
5. ¿Le han hospitalizado en los últimos 6 meses? Sí
No
No
Si contesta sí, ¿por qué razón lo ingresaron?
7. ¿Ha ido a la sala de emergencia más de una vez en los últimos seis meses? Sí
No
8. ¿Está embarazada? Sí
No
Si responde sí, conteste lo siguiente y llene un formulario de embarazo.
El formulario está en nuestro sitio web y se incluye en su paquete de bienvenida del miembro.
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
_aaaaaaa
Fecha estimada del nacimiento de su bebé (mmddaaaa):
© 2015 CountyCare Health Plan. Todos los derechos reservados.
*0735*
6. Sí
CC-HRS-0735
9. ¿Se le está tratando actualmente para cualquiera de las siguientes afecciones?
Trasplante (está en lista de espera o recibió
Abuso de alcohol o sustancias Discapacidad del desarrollo
un trasplante en los últimos 12 meses)
Asma
Diabetes
Obesidad
Anemia, problemas de
Enfermedad cardiaca
Esquizofrenia
hemorragia, o hemofilia
Presión sanguínea alta
Lesión cerebral traumática (TBI)
Cáncer
VIH/SIDA
Trastorno bipolar
Dolor crónico
Hiperlipidemia
Depresión grave
EPOC (enfermedad pulmonar)
Enfermedad renal
Depresión
10. ¿Tiene alguna afección de salud mental? Sí
No
¿Cuál es su diagnóstico de salud mental?
11. ¿Tiene otras condiciones médicas?
Sí
No
Liste otras condiciones médicas:
12.¿Trabaja actualmente con un Coordinador de servicios/Administrador de casos?
Sí
No
_aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Agencia: _
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Número telefónico: a
aa–aaa–aaaa
Nombre:
Sí
No
14.¿Ha tenido pensamientos recientes de hacerse daño o hacer daño a alguien más?
15.¿Ve u oye cosas que otras personas no ven ni oyen?
Sí
Sí
No
No
16.¿Se siente inseguro(a) y cree que otros están tratando activamente de hacerle daño?
Sí
No
22. Sí
No
17.¿Está interesado(a) en dejar de usar drogas o alcohol?
Sí
No
18.¿Necesita equipo o suministros especiales en este momento?
Sí
19.¿Necesita ayuda con las actividades de la vida diaria?
No
20.Si necesita ayuda, ¿recibe servicios actualmente?
Sí
Sí
21.¿Tiene un testamento en vida o directiva anticipada?
*0736*
13.¿Si se siente cansado(a), triste, o deprimido(a)?
No
No
Sí
No
23. Si necesitáramos devolverle la llamada, ¿cuál es el mejor momento y número telefónico para encontrarlo(a)?
Mañana
Tarde
Noche
Número de teléfono:
aaa–aaa–aaaa
COLOQUE ESTE FORMULARIO EN EL SOBRE CON PORTE PAGADO PROVISTO Y PÓNGALO EN EL CORREO.
Si actualmente tiene problemas (físicos, sociales, del comportamiento) sobre los que le gustaría hablar con un
miembro del personal de CountyCare Health Plan, llámenos al 1-312-864-8200/1-855-444-1661 (TDD/TTY: 711).
CountyCare Health Plan usará la información de este formulario para ayudarle a recibir servicios de atención médica. Su información
se mantendrá privada y confidencial según lo requiere la ley estatal y federal. Para obtener más información, consulte la sección del
Aviso de prácticas de privacidad de su manual para miembros o llámenos al 1-312-864-8200/1-855-444-1661 (TDD/TTY: 711).
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