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Emergency Medical Authorization Form
General Guidelines
•
This form will enable school officials to obtain emergency medical treatment
for a student who is a minor when no parent/legal guardian can be reached
after reasonable attempts have failed.
•
This form will allow parents/legal guardians to identify which hospital, medical
care and dental care providers should be contacted in case of emergency
involving the named student. Furthermore, this form authorizes school
officials to transport the named student and authorizes the hospital, medical
care, and dental care providers to give reasonable and customary
medical/health care deemed necessary.
•
In the event the preferred care providers and/or hospital cannot be reached,
this form authorizes transport and medical treatment by appropriate and
available substitute providers.
•
This form also provides a medical history on the student, identifying
medications being used, health problems, allergies and other medical
information that a practitioner may desire in determining the most appropriate
treatment for the student.
•
To facilitate use of this form by school officials, either the original signed form
or a copy made from the original may be used to effect transportation and
treatment.
•
The parent/guardian who signs this form should be made aware that he/she is
financially responsibility for any cost incurred in treating the named student;
any school employee who in good faith complies with this form cannot be held
liable for cost of treatment.
EMERGENCY MEDICAL AUTHORIZATION FORM
PURPOSE: To enable parents or guardians to AUTHORIZE emergency treatment for children who become ill
or injured while under school authority, when parents cannot be reached. Upon completion, parents must
return this form to the school. The original form and any copies thereof may be used to identify the medical
options of the undersigned parent.
__________________________
School District
________________________
School Building
___________________
Home Room Teacher
________
Grade
Student’s Full Name _____________________________________________________________________________
Last
First
Middle
Social Security #
Student’s Address _______________________________________________________________________________
Street/Road
P.O. Box/Apt #
City
Zip Code
Student’s Birth Date ___________________________________ Telephone ( ) _____________________________
Mother’s Full Name ___________________________________ Daytime Phone (
) _________________________
Father’s Full Name ____________________________________ Daytime Phone (
) _________________________
Guardian or Child Care Provider ____________________________Daytime Phone (
) _______________________
Guardian or Child Care Provider’s Address ___________________________________________________________
Street/Road
P.O. Box/Apt #
City
Zip
ALTERNATE EMERGENCY CONTACTS (Local people to contact if parents cannot be reached)
1. Name______________________ Phone_____________2. Name_____________________ Phone _____________
INSURANCE INFORMATION
Student’s Insurance _________________Subscriber’s Name____________________ID Number____________
(primary)
TO GRANT CONSENT
In case of an emergency involving my child and I cannot be reached, I hereby give consent to transport my
child to the following medical care providers and hospital, and authorize these providers and hospital to give
any reasonable and customary medical and health care deemed necessary:
Doctor __________________________________________________________ Phone (
) ___________________
Dentist __________________________________________________________ Phone (
) ___________________
Nurse Practitioner/Physician Assistant __________________________________Phone (
) ___________________
Hospital _________________________________________________________ Phone (
) ___________________
If, for any reason, the above listed medical care providers or hospital cannot be reached, I authorize
appropriate transport and medical care of my child to any appropriate medical care provider, hospital or
medical facility. This authorization does not cover major surgery unless one other doctor/dentist concur to the
need.
Nothing in this section shall be construed to impose liability on any school official or school employee who, in
good faith, attempts to comply with this section. It is understood that I will be financially responsible for all
emergency care.
Signature of Parent/Guardian _______________________________________ Date _________________________
-Complete Form on Other Side-
FACTS CONCERNING THE CHILD’S MEDICAL HISTORY
TO WHICH A PHYSICIAN SHOULD BE ALERTED
Please indicate if student has had or is currently under treatment for any of the following conditions:
Give year or age when problem occurred.
_____ASTHMA
_____DIABETES
_____EAR/HEARING PROBLEMS: (type)___________
_____EMOTIONAL PROBLEMS: (type)_____________
_____SEIZURES
_____HEART PROBLEMS: (type)_____________________
_____HEPATITIS: (type)______________________________
_____OTHER: _______________________________
_____MENINGITIS
_____MIGRAINE HEADACHES
_____MUSCULAR WEAKNESS OR PARALYSIS
_____BLEEDING DISORDERS: (type)_____________
_____HIGH BLOOD PRESSURE
_____INFECTIOUS DISEASES: (type)_____________
_____TETANUS SHOT: (date)_________________
_____ALLERGIES?
______________________________________________________________________________________________
_____REACTIONS TO MEDICINE OR INJECTIONS? __________________________________________________
_____HOSPITALIZED FOR SERIOUS ILLNESS, SURGERY OR ACCIDENTS? _____________________________
_____USE OF CONTACT LENSES?
YES_____
NO _____
_____LONG TERM MEDICATIONS? ________________________________________________________________
_____HAVE YOU EVER BEEN INFORMED OF THE NEED TO BE ON ANTIBIOTIC THERAPY PRIOR TO DENTAL
TREATMENT? YES _____
NO _____
IF YES, IDENTIFY REQUIRED THERAPY ____________________________________________________________
_____PLEASE ADD ANY PROBLEMS NOT LISTED ___________________________________________________
Notes:
AUTORIZACIÓN PARA EMERGENCIAS MÉDICAS
PROPÓSITO DE LA AUTORIZACIÓN: Para que los padres o protectores de oficio de los estudiantes AUTORICEN
tratamiento en casos de emergencia cuando su hijo(a) se enferma o se lastima a fin de que reciba tratamiento urgente
cuando está bajo el mando de la autoridad escolar y dicha autoridad no se puede comunicar con los padres. Después de
que los padres llenen los espacios que ahora aparecen en blanco en este formulario deberán devolverlo a la autoridad en
la escuela. El original y todas las copias del misco podrán utilizarse con el fin de identificar las alternativas que tiene el
padre o madre que firma este documento.
________________________
Distrito Escolar
____________________
Edificio Escolar
___________________________________
Maestro/a de la sala central del estudiante
_________________
Grado escolar
Nombre Completo del Estudiante _____________________________________________________________________________
Apellido(s)
Nombres/Inicial
Numero del Seguro Social
Domicilio del Estudiante ____________________________________________________________________________________
Calle/Camino
Casilla Postal/Apto No.
Ciudad
Zona Postal
Fecha de Nacimiento del Estudiante ___________________________________________Tel. (
) _______________________
Nombre Completo de la Madre _______________________________________________Tel. de día (
) __________________
Nombre Completo del Padre _________________________________________________Tel. de día (
) __________________
Protector/a de oficio o niñera del/la menor ______________________________________Tel. de día (
) __________________
Dirección del/la/protector/a/de oficio o de la niñera del/la/menor
_________________________________________________________________________________________________________
Calle/Camino
Casilla Postal/No. de Apto.
Cuidad
Zona Postal
SUPLENTES PARA CASOS DE EMERGENCIA (Personas locales con quien comunicar si no se puede comunicar con los padres)
Nombre _______________________________________________
Teléfono _______________________________________
Nombre _______________________________________________
Teléfono _______________________________________
INFORMACIÓN DE SEGURO
Seguro del Estudante _______________________________________ Nombre del Subscriptor ____________________________
Numero del Identificació ______________________________________
PARA OTORGAR SU CONSENTIMIENTO
En el caso de emergencia que le ocurra a mi hijo/a y no se pueden comunicar conmigo, por la presente otorgo
mi consentimiento con el fin de que transporten a mi hijo/a al local de los proveedores de atención médica y
al hospital que consta a continuación y autorizo que dichos proveedores y personal del hospital le den toda
atención médica razonable y auxilio de salud que acostumbran dar y que éstos consideren sea necesario:
Médico _______________________________________________ Teléfono ( ) ______________________________________
Dentista ______________________________________________ Teléfono ( ) ______________________________________
Enfermera de Oficio/Ayudante de Médico ____________________________________ Teléfono ( ) ______________________
Hospital _______________________________________________ Teléfono ( ) ______________________________________
Si, por cualquier motivo, no es posible comunicar con los proveedores cuyos nombres aparecen más arriba,
por la presente autorizo el transporte adecuado y que un proveedor de atención médica, personal de hospital
o instalación de servicios médicos adecuados le dé la atención médica a mi hijo/a. Esta autorización no cubre
la cirugía de nivel grave, salvo que otro médico/dentista esté de acuerdo que la necesita.
Ninguna disposición en esta sección será interpretada al efecto de que impondrá responsabilidad civil a cualquiera de
losoficiales o empleados escolares quienes, de buena fe, tratan de cumplir con las disposiciones que constan en esta sección
del presente documento. Queda entendido que yo seré la persona que tendrá la obligación de pagar todo tipo de atención
médica.
Firma del Padre/Madre/Protector/a de Oficio ___________________________________________ Fecha ________________
-Termine de llenar los espacios en blanco al dorso de esta página-
DATOS RELACIONADOS CON LOS ANTECEDENTES MÉDICOS DEL (DE LA) MENOR QUE
SE DEBERÁN PONER AL CONOCIMIENTO DEL MÉDICO
Sírvase indicar se el estudiante ha recibido o actualmente está recibiendo tratamiento para cualquiera de las enfermedades o
trastornos a continuación:
Indique el año o la edad que tenía el/la menor cuando padeció de la enfermedad o del trastorno.
_____Asma
_____Diabetes
_____Trastornos del Oído: (tipo) _______________________
_____Trastornos Emocionales: (tipo) ____________________
_____Ataques repentinos
_____Trastornos del Corazón: (tipo) ____________________
_____Hepatitis: (tipo) ________________________________
_____Otra: ________________________________________
_____Meningitis
_____Dolor de Cabeza Migraña
_____Debilidad Muscular o Parálisis
_____Trastornos Sanguíneos: (tipo) __________________
_____Alta Presión Arterial
_____Enfermedades Infecciosas: (tipo) _______________
_____Vacuna Contra el Tétano: (fecha) _______________
_____¿Alergías? ___________________________________________________________________________________________
_____¿Reacciones a la Medicina o a las Inyecciones de vacunas? ____________________________________________________
_____Hospitalizado(a) debido a enfermedad grave, cirugía o accidentes? ______________________________________________
_____¿Usa lentes de contacto?
Sí_____
No_____
_____¿Medicamentos a largo plazo? ___________________________________________________________________________
_____Alguna vez, le han informado a Ud. el/la menor necesita terapia de anticuerpos antes de que le den tratamiento dentario?
Sí_____ No_____
Si responde Sí, Identifique la terapia que el/la menor requiere _______________________________________________________
_____Sírvase agregar cualquier trastorno físico/mental o enfermedad que no aparece en la lista
_________________________________________________________________________________________________________
Notas: