Download Vacation Bible School Registration Form James L Collins Catholic

Vacation Bible School Registration Form
July 11-15, 2016
James L Collins Catholic School
8:00 am – 12:00 p.m.
Early Registration (before July 1st):
Late Registration (after July 1st):
$10.00 per child
$15.00 per child
Make payment to Immaculate Conception VBS. A limited number of scholarships are available. Contact the parish youth
office for more information. Families with more than two (2) registered children will receive a $5.00/child discount for each additional
child.
PLEASE COMPLETE ONE FORM PER CHILD
Child’s Name:
Child’s Age:
Last School Grade Completed:
Name of Parent(s): _______________________________________________________________________
Street Address: _________________________________________________________________________
City:
______
State:
Zip:
_____
Contact Number(s):
In case of emergency, contact:
Relationship to child:
Allergies or other medical conditions:
Crew number or name (for church use only)
LIABILITY RELEASE: I hereby release, forever discharge and agree to hold harmless the Parish of Immaculate Conception and the
Diocese of Dallas and the directors thereof from any and all liability, claims or demands for personal injury, sickness or death, as
well as property damage and expenses, of any nature whatsoever which may be incurred by the undersigned and the above
named child that occur during all Children's Ministry activities. Furthermore, I hereby assume all risk and personal injury,
sickness, death, damage, and expense as a result of participation in these activities. The undersigned further hereby agrees to
hold harmless and indemnify Immaculate Conception Church, its directors, employees or agents, for any liability sustained by
said church as the result of the negligent, willful or intentional acts of the above named child, including expenses incurred
attendant thereto.
MEDICAL RELEASE: I attest that the above named child is/are in good physical condition. Should any accident or illness occur
during any Children's Ministry activity, I will not hold Immaculate Conception or its directors responsible for medical aid
rendered and will reimburse them for the medical and other expenses incurred. The above named child may receive necessary
first aid. He/she may receive medical attention by any duly licensed physician, and may be admitted into a hospital in case of
emergency.
CONSENT FOR PHOTOGRAPHS & VIDEOS: I hereby authorize and give full consent, without limitations or reservations, to
Immaculate Conception Church and the Diocese of Dallas to publish any photographs or videos in which the above named
student(s), parent(s) or grandparents(s) appear while participating in any program with the parish.
PARENT/GUARDIAN SIGNATURE: _
DATE:
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Inscripción para la Escuela Bíblica Vacacional
Julio 11-15, 2016
Escuela Católica James L Collins
8:00 am – 12:00 p.m.
Inscripciones (antes del 1 de Julio):
$10.00 por niño
Inscripciones (después del 1 de Julio): $15.00 por niño
Haga sus pagos a nombre de Immaculate Conception VBS. Tenemos ayuda financiera, llame a la oficina para más
información. Familia con más de 2 niños recibirán un descuento de $5 por cada niño adicional.
POR FAVOR LLENE UNA FORMA POR CADA NIÑO
Nombre del niño: _________________________________________________________________________
Edad:
Qué grado termino:
Nombre de los padres:
direccion:
Ciudad:
Estado:
C.P.:
Número(s) de Teléfono(s):
En caso de emergencia, llame a:
Relación con el niño:
Alergias:
Numero o nombre del grupo (solamente para uso de la iglesia)
LIBERACIÓN de responsabilidad: Por medio de la presente libero de toda responsabilidad a la parroquia de la Inmaculada
Concepción, la diócesis de Dallas, directores y voluntarios de cualquier reclamación y/o demandas por lesiones personales,
enfermedad o muerte, así como daños a la propiedad y los gastos, de cualquier naturaleza que pueda incurrir el abajo firmante
y la anterior llamado niño que ocurren durante actividades de Ministerio para todos los niños. Además, por la presente asumo
todos los riesgos y daños personales, enfermedad, muerte, daños y gastos como resultado de la participación en estas
actividades. Además, me comprometo a mantener indemne e indemnizar a iglesia de la Inmaculada Concepción, sus directores,
empleados o agentes, por cualquier responsabilidad sostenida por dicha Iglesia como el resultado de los actos negligentes,
deliberados o intencionales del niño nombrado arriba, incluyendo los gastos incurridos por el mismo
ASISTENCIA Médica: Afirmo que el niño nombrado arriba está en buena condición física. En caso de un accidente o enfermedad
que ocurra durante la actividad de Ministerio de niños, no hare responsables la iglesia de la Inmaculada Concepción o sus
directores por asistencia médica prestada ni gastos médicos y otros. El niño nombrado arriba puede recibir primeros auxilios
necesarios y atención médica por cualquier médico debidamente licenciado y podrá ser admitido en un hospital en caso de
emergencia.
CONSENTIMIENTO para fotografías & VIDEOS: por la presente autorizo y doy pleno consentimiento, sin limitaciones ni reservas,
a la Iglesia de la Inmaculada Concepción y la diócesis de Dallas para publicar cualquier fotografía o vídeos en el que el
estudiante, padres o abuelos (s) aparezcan durante su participación en cualquier programa con la parroquia.
FIRMA DEL PADRE/GUARDIAN: _
FECHA:
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