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MASTER EN PAIDOPSIQUIATRIA
BIENIO 2007-2009
TDAH: Clínica Casos
TDAH: Clínica. Casos.
Dra. Anna Bielsa
Paidopsiquiatría. Vall d’Hebrón
Servei de Psiquiatría
UAB
2007-2009
1º Caso (1)
• Carlos, Varón de nueve años
• Malestar en clase
• La maestra se queja de su conducta, por los La maestra se queja de su conducta por los problemas que crea
• Muy intranquilo, muy nervioso
• Los compañeros no pueden estar atentos por su culpa
• No se mantiene en su sitio, no se mantiene sentado
No se mantiene en su sitio no se mantiene sentado
• Se levanta continuamente
• Va de un sitio a otro de la clase sin finalidad
• Habla cuando no corresponde con otros niños de la clase
• Les molesta y les distrae en sus trabajos
2007-2009
1º Caso (2)
• Cuando la Srta. le reprende y Carlos se sienta, entonces:
,
– Mueve los pies
– Palmotea, mueve las manos
,
– Tira las cosas al suelo
– Parece como si no supiera lo que tiene que hacer a continuación
– De pronto puede hacer cosas rarísimas y sorprendentes
– Últimamente se balanceo en la ventana de la clase, con gran riesgo y escándalo
2007-2009
1º Caso (3)
• Según la madre:
– Desde siempre la conducta de Carlos ha sido problemática, ya desde bebe
p
,y
– A los tres años era un terremoto
– Desde siempre ha dormido poco y ha sido siempre el primero en levantarse
– Se metía en todas partes, tocaba todo, hurgaba todo, buscaba todo
g
,
– En alguna ocasión había incluso salido de casa – Frecuentemente los padres encontraban Frec entemente los padres encontraban la sala de estar­comedor o la cocina desordenada o echa un desastre
2007-2009
1º Caso (4)
• Entre los cuatro y siete años
y
– En una ocasión abrió la puerta de casa y bajo a la calle
– Anduvo por una calle con bastante trafico, p
,
hasta que por suerte, le recogió una persona que sabia quien era
– No se le acepto en el parvulario debido a su conducta y se mantuvo en guardería durante d t t
d í d
t un año muy problemático
– En la actualidad esta en clase normal con asistencia pedagógica especial
– En clase con los otros compañeros no es aceptado en el juego porque no espera su turno, es impaciente
2007-2009
1º Caso (5)
Carlos Presenta una capacidad cognitiva e intelectual igual que los otros niños
g
q
Su rendimiento es algo inferior a los demás
Su nivel de atención es muy bajo, según el estudio psicométrico
No se entretiene en la televisión ni muestra interés por ello
N l No le gustan los juegos que exigen concentracion t l j
i
t i o quietud o paciencia
No es una persona popular entre sus compañeros
Prefiere jugar fuera de casa, con actividades de movimiento
Los juguetes están destrozados. No tiene orden
j g
2007-2009
En resumen:
• No permanece sentado
• Sube a lugares extraños
• Le cuesta esperar su turno cuando juega con los compañeros
– No es capaz de mantener la atención
– No escucha lo que se le dice
q
– No le gusta lo que requiere paciencia o concentración
2007-2009
• Los síntomas están presentes en casa y en el colegio
l l i
• Los síntomas se iniciaron antes de í
d
los siete años, ya que aparecieron incluso antes de los tres años
2007-2009
• Enrique de 11 años de edad
2º Caso (1)
– Presenta problemas desde el nacimiento según los padres
– Niño inmaduro con dificultades desde siempre para hacer amigos
– Lo ven como un chico despistado y vago
– No acierta a decir lo que se le pregunta, lo N i t d i l l t l adecuado
– El ultimo año escolar ha sido muy duro y desagradable para él
– De pequeño necesito mucha atención puesto que no dormía y además lloraba mucho
– No presento como bebe ningún problema
N t b b i ú bl
– Su desarrollo fue completamente normal
2007-2009
2º Caso (2)
• En los primeros años del colegio p
g
• Tenia dificultad para ponerse en la fila junto con sus compañeros
• Se sentía atraído por ciertos juguetes en particular, siempre quería los mismos juegos
• Le molestan los cambios: cambiar de sitio a la h
hora de cenar puede irritarle mucho
d d i it l h
• Los primeros años escolares fueron muy buenos en cuanto a sus calificaciones pero d
después estas bajaron é
b
• Su padre cree que no se centra en los deberes, q p
que pierde el tiempo y se ausenta “pensando en p y
p
las musarañas” o “se va por los cerros de Úbeda”
2007-2009
2º Caso (3)
• Su conducta ausente se hizo todavía mas evidente
– C
Cuando se integro a un equipo de fútbol
ando se integro a n eq ipo de fútbol
– Se perdía en el campo de juego, era menos maduro que sus compañeros
– Miraba poco a la gente
– Era poco hábil en el trato con las demás personas
– No entendía los chistes o las bromas con cierta malicia
– No se adaptaba al equipo – Inicia el curso con buenas notas pero a medida que el trabajo aumenta sus notas empeoran
– Durante las comidas tiene dificultades para seguir la conversación
2007-2009
2º Caso (4)
• En verano casi no tiene problemas es muy deportista y se dedica la mayor parte del tiempo a actividades al aire libre
• Pero en las excursiones solo ha conseguido hacer un amigo y en las acampadas difícilmente se adapta a las actividades de grupo
• El instructor decía que era inflexible, que decía tonterías y que no conseguía seguir las instrucciones que se le daban
• Es capaz de estar sentado 10’­15’ pero necesita E d d 10’ 15’ i beber a menudo o ir al lavabo
• Le cuesta mucho concentrarse
• Si se le esta encima es cumplidor y puede incluso llegar a ser brillante
2007-2009
2º Caso (5)
• La madre, audiologa de profesión, le llevo a reconocimiento
– El niño reconoce tener problemas para hacer l
bl
h
amigos
– Le gustan las matemáticas y el idioma aunque no es brillante
b ill t
– Riñe a menudo con sus padres y le hacen llorar, sobre todo su padre
– Duerme y come bien
– No tiene amigos y pasa los fines de semana solo
– No sabe porque la gente no le acepta
p q
g
p
– Reconoce que le cuesta mantener la atención en lo que hace y que se despista durante las explicaciones del profesor
p
p
2007-2009
2º Caso (6)
El Conners indica: Que su nivel de atención es muy bajo
Se distrae con mucha facilidad “S ñ ” t b t l “Sueña”, esta absorto, la mayor parte del t d l tiempo • No logra terminar nada de lo que empieza
• Alteración en la velocidad de integración y en la de procesamiento
• Bajo rendimiento en seguir ordenes verbales •
•
•
•
2007-2009
En Resumen:
• Tiene problemas para concentrarse y p
prestar atención desde que inicio la escuela
q
• No mantiene la atención suficiente tiempo
q
p
• No acaba lo que ha empezado
• Se distrae con facilidad • Socialmente es una persona inmadura e incapaz de hacer amigos
– Sus problemas sociales no son lo suficientemente intensos como para ser un trastorno generalizado del desarrollo
– No presenta una fobia social
2007-2009
Evolución:
• Dos meses mas tarde al iniciar el curso escolar:
• Con metilfenidato (Rubifen*) (atención a “
“Concerta” de reciente aparición).
”d
ó )
• Mejoro de forma espectacular su rendimiento escolar
• El Conners mejoro la puntuación correspondiente en la escala
• Mejoro la relación con los padres
• Hizo dos amigos nuevos
• No hay efectos indeseables de la medicación
N h f t i d
bl d l di ió
– Su altura, peso, tensión arterial y pulso son correctos
2007-2009
3º caso (1)
• Laura, una mujer de 35 años
L
j d 35 ñ
– Madre de tres hijos y dependienta de una tienda de ultramarinos
• Consulto por que: – su “cabeza no paraba” le resultaba difícil mantener la atención en una tarea y se distraía con facilidad
• Se consideraba: – Desorganizada, inquieta, irritable y malhumorada
– A veces pasaba algunos días con síntomas depresivos
• Tenia dificultades con – su pareja, con la que no conseguía resolver ningún problema y – con sus dos hijos a los que consideraba hiperactivos
2007-2009
3º caso (2)
• Ya en su infancia según datos aportados por su madre gracias a la escala de Conners
– Presentaba un percentil de 95 en “hiperactividad”
• Laura solo recordaba vagamente la existencia de problemas relacionales – Y problemas disciplinarios en la escuela
• No se trato en su infancia – pero a los 20 y 23 años respectivamente acudió a un psicólogo por problemas de adaptación • Hace dos años le prescribieron un fármaco antidepresivo sin eficacidad alguna
p
g
2007-2009
En resumen (1):
• La labilidad del humor, las alteraciones en las relaciones personales, la irritabilidad
– Sugieren un trast. limite de la personalidad, pero le faltan otros síntomas (probl. De identidad, relaciones í t
(
bl D id tid d l i
intensas e inestables, conductas suicidas, sentimientos crónicos de vacío))
• Presenta un problema “princeps” de incapacidad en centrar la atención
• Hay el antecedente en la infancia de su hiperactividad 2007-2009
En resumen (2):
• En la actualidad, presenta:
p
– Dificultades para mantener la atención
– Dificultad en las tareas de tipo organizativo
i ti
– Distractibilidad
– Problemas para controlar su temperamento – Impulsividad
– Labilidad afectiva
2007-2009
Evolución
• Laura siguió un tratamiento con Metilfenidato
(*Rubifen):
– Mejoro su concentración, organización
M j
t ió i ió
– Se redujo su inquietud y su labilidad afectiva
– Se redujo su impulsividad temperamental
Se edujo su pu s v dad te pe a e ta
– Aumentó su capacidad de afrontar el estrés
– Durante siete años no ha mostrado ninguna tolerancia al fármaco – Reinicio estudios y consiguió graduarse
– Trabaja en la actualidad de administrativa
j
– Ha mejorado la relación de pareja y con sus hijos
2007-2009
Disruptivo (I)
El comportamiento del niño es un problema
¿El comportamiento es disruptivo?
SI
Evaluación de los
síntomas y diagnóstico
y
Evaluación de la
intervención
2007-2009
Disruptivo (II)
¿Qué tipos de síntomas están presentes?
Falta de atención
y/o hiperactividad
Conducta
oposicionista
Comportamiento antisocial,
problemas de conducta
¿Son los síntomas clínicamente
significativos?
g
N0
SI
Orientar
Educar
¿Hay problemas comórbidos?
NO
Tratar el conjunto de
los síntomas
disruptivos específicos
2007-2009
SI
Tratar cada problema
comórbido
Disruptivo (III)
Tratar el conjunto de los síntomas disruptivos específicos
¿Es un niño con
falta de atención
y/o
hiperactividad?
p
2007-2009
¿Están presentes
los problemas de
conducta?
¿Es un niño
oposicionista?
Disruptivo (IV)
Tratar el conjunto de los síntomas disruptivos
específicos
¿Es un niño con falta
de atención y/o
hiperactividad?
si
Consultar
a la
escuela
Entrenamiento
a padres
Tratamiento
farmacológico
Estimulantes
Orientación
conductual
Entrenamiento
familiar
Defensa
2007-2009
Medicación de
2ª línea
Disruptivo (V)
Tratar el conjunto de los síntomas disruptivos específicos
¿Están presentes los
problemas de conducta?
SI
Edad de
inicio
Gravedad del
comportamiento
Terapia familiar
Terapia
individual
Fracaso del
tratamiento
externo
Facilitar tratamiento:
i
ingreso,
residencias...
id
i
2007-2009
Tratamiento
farmacológico
Disruptivo (VI)
Tratar el conjunto de los síntomas disruptivos específicos
¿Es un niño
oposicionista?
p
SI
Entrenamiento a padres
p familiar
o terapia
Patrones
familiares
2007-2009
Problemas
de pareja
Psicopatología
paterna
Disruptivo (VII)
El comportamiento del niño es un problema
¿El comportamiento es disruptivo?
SI
¿Qué
Q é parámetros
á t
influyen en las
intervenciones?
CARACTERISTICAS
DEL NIÑO:
• Cognitivas
• Neurológicas
• Funcionamiento
emocional
¿Qué
Q é motivaciones
i
i
están presentes?
¿Qué fuentes/restricciones
están presentes?
Niño
objeto
2007-2009
Familia
HISTORIA FAMILIAR:
• Psicopatología paterna
• Patrones paternos
• Historia familiar de
comportamiento
disruptivo
Escuelas
Cohorte
Sistemas
sociales y de
salud
Clínica TDAH, según DSM-IV
Trastorno de la atención:
– No prestar la p
suficiente atención a los detalles
– Incurrir en errores por descuido
– Tener dificultades para mantener la atención – No escuchar
– No seguir instrucciones
2007-2009
– Tener dificultades para organizar tareas
– Evita o le disgusta dedicarse a tareas que le exigen un esfuerzo mental
– Extravía objetos
– Se distrae fácilmente
– Es descuidado
Clinica TDAH, según DSM-IV (2)
• Hiperactividad:
– Removerse en el asiento l
– Abandonar el asiento, levantarse sin motivo – Correr o saltar excesivamente – Tener dificultades para jugar tranquilamente – “Estar en marcha” (actuar “E
h ” (
como si tuviera un motor) – Hablar en exceso
2007-2009
• Impulsividad:
– Precipitar respuestas – Tener dificultades para guardar turno – Entrometerse o inmiscuirse en las actividades de los demás
Clínica TDAH,, según
g
DSM-IV ((3))
• Algunos síntomas suelen estar presentes antes de los siete años
• Las conductas que cumplen criterios son
–inconsistentes con el nivel evolutivo, –su capacidad intelectiva y –su capacidad intelectiva, y –han persistido como mínimo en los últimos seis meses
2007-2009
Criterios diagnósticos
• Debe haber deterioro funcional en dos situaciones o mas – con deterioro significativo de la actividad social, académica o laboral • No puede darse – en un Trastorno Generalizado del Desarrollo, ,
– Esquizofrenia, – O en otro trastorno psicótico.
p
•A veces la conducta no se aprecia
– Cuando hay una relación “uno a uno” o
– si esta bajo un control muy estricto
2007-2009
Formas clinicas descritas
• Se divide en tres tipos
– Según presencia o ausencia de seis o mas síntomas en cada agrupación de síntomas:
A) Predominio
de déficit de
atención
B) predominio de
hiperactividadimpulsividad
C) forma combinada, ambas agrupaciones
de síntomas están presentes
2007-2009
Curso y pronostico...(1)..
• Entre el 30­80% de los niños con hiperactividad – presentan síntomas en la adolescencia
presentan síntomas en la adolescencia,
– mas del 65% siguen en la edad adulta
• Es de mal pronostico: p
– la desobediencia a los adultos, – la agresividad con hostilidad, – la conducta antisocial es rara si no ha habido problemas de comportamiento muy tempranos. – Es una poblacion con probable consumo de E bl i b bl d drogas, • si es asi fácilmente pasan al abuso
2007-2009
Curso y pronostico.....(2)
Curso y pronostico.....(2)
• Predictores específicos de mal pronostico:
– conducta negativista y agresiva hacia los adultos, – bajo CI, – mala relación con los compañeros. – el trastorno negativista suele llevar a un trastorno disocial
2007-2009
¿Cuáles son los signos conductuales del
TDAH?
Varían según la edad y nivel de desarrollo del sujeto:
• Preescolar (3­
Preescolar (3­5 años)
– Actividad permanente
– Agresivo (empuja o golpea a otros)
– Osado de manera peligrosa
– Ruidoso, interrumpe
– Rabietas excesivas
– Curiosidad insaciable
– Bajos niveles de cumplimiento
j
p
2007-2009
¿Cuáles son los signos conductuales del TDAH?
• Infancia (6
Infancia (6­­12 años)
– Se distrae con facilidad, es difícil que permanezca en una tarea
– Tareas de casa mal organizadas, incompletas, errores por descuido
– Impaciente, habla sin consideración y no espera su turno en los juegos
– A menudo fuera de su asiento
– Percibido como inmaduro
2007-2009
¿Cuáles son los signos conductuales del TDAH?
• Adolescencia (13­
Adolescencia (13­18 años)
– Participa en comportamientos de riesgo (velocidad drogas)
(velocidad, drogas)
– Inquieto, más que hiperactivo
– Malas relaciones con iguales
– Baja autoestima
– Dificultad con las figuras de autoridad
Dific ltad con las fig ras de a toridad
2007-2009
¿Cuáles son los signos conductuales del TDAH?
• Edad adulta
– Desorganizado, falla para hacer planes
– Olvidadizo, pierde cosas
– Múltiples empleos y relaciones
– Juzga mal el tiempo y llega tarde con frecuencia
– Labilidad del estado de ánimo y bruscos b
brotes de cólera
d ól
– Inicia muchos proyectos finaliza pocos
2007-2009
¿El diagnóstico implica siempre presencia de
hiperactividad?
Sin embargo, si hay manifestaciones de
hiperactividad que resultan evidentes (al
(
menos el 50% de las personas con TDAH
son hiperactivas)
La hiperactividad genuina
Es lo que mas conduce a su
identificación y tratamiento,
tratamiento sobre todo
en niños varones
2007-2009
¿El diagnóstico implica siempre presencia de hiperactividad?
Si no hay hiperactividad
No Habrá....
™ Sujeto inquieto
™ Camina de un lado a otro
™ Habla de modo incesante
™ Suele p
perder el hilo de lo que
q dice
™ Se mueve de manera constante
™ Suele estar fuera de su silla
™ Mueve los dedos o los pies y golpea con ellos
™ No puede “desconectar” para dormir por la noche
2007-2009
¿Cuáles son las causas del TDAH?
Se desconoce la causa exacta
Pero...
¾ Suele haber agrupamiento genético claro de casos en
familias
¾ Los estudios de adopción identifican mayor influencia en la
genética que en el ambiente
¾ Los estudios en gemelos no muestran concordancia
completa (lo que indica que hay otros factores que influyen
en el TDAH)
Hoy...
¾ El único factor claramente demostrado es el tabaquismo
materno
t
durante
d
t la
l gestación
t ió (seis
( i estudios
t di de
d gemelos
l
muestran tasas de concordancia de 60%-80%)
2007-2009