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Cuestionario de historial inicial ortopédico
Fecha:_________ Núm. expediente_____________ Proveedor____________
Nombre del paciente (en letra
Fecha de nac.___/____/____
Temp.____Estat.____Peso____
de imprenta)
Edad_____ □F □M
Estatura__/__ Peso_____
¿Trajo radiografías? □S
Laborat. □S □N
□N
¿Quién le pidió venir a este consultorio? Médico (Nombre)_____________ □Autoremisión □Abogado
¿Cuál es el motivo principal de esta consulta? (Queja principal)_______________________________
_____________________________________________________________________________________________
Cuello
□
Hombro □D
□I
Brazo
□D
□I
¿Qué parte del cuerpo está implicada?
Codo
□D
Mano
□D
Pelvis
□I
□I
Muñeca □D
Dedo
□D
Cadera
□I
mano
□I
□D
□I
□D
□I
Rodilla
□D
□I
□D
□I
(Lugar)
Pie
□D
□I
Dedo pie □D
□I
Espalda
Tobillo
□Central
□Baja
¿Por cuánto tiempo ha tenido este problema? __________□ Días □Semanas □Meses □Años
¿Usa la mano derecha o es zurdo?
□Mano derecha
□Zurdo
¿Sufrió una lesión?
□Sí
□No
Si es así, ¿ocurrió....
En el trabajo?
□Sí
□No
En un accidente en un vehículo de motor?
□Sí
□No
¿Otro tipo de lesión? ____________________________________________________________
¿Fecha de la lesión?
______________________________________________________________
¿Litigio pendiente?
□Sí
□No
El comienzo fue: □Gradual o □Repentino RESPUESTA: ______________________________________
Marque la casilla que mejor describa su problema:
El dolor
□Es constante
□Viene y va (Intermitente)
Intensidad del dolor □Leve
□Moderado
□Intenso
□Extremadamente intenso
¿Cuál es la calidad del dolor? □Agudo □Sordo □Punzante □Palpitante □Generalizado □Ardor
□Otro:______________________________________
¿Hay síntomas asociados?
□Hinchazón □Adormecimiento □Debilidad
Desde que comenzó este problema... □Ha mejorado □Ha empeorado □No ha cambiado
¿Lo despierta el dolor?
□Sí
□No
¿Qué empeora los síntomas?
□Actividad □Ejercicio □Trabajo
□Otro________________________________________
¿Qué lo hace sentirse mejor?
□Descanso □Calor □Hielo □Elevación
□Otro________________________________________
¿Tiene alguno de los siguientes? □Fiebre □Escalofríos □Sudores
¿Tiene dificultad para controlar las evacuaciones intestinales o de la vejiga? □Sí □No
Marque los tratamientos que ha probado para el problema de hoy:
□Inyección □Abrazadera □Terapia □Bastón/Muleta □Quiropráctico □Aparatos ortopédicos □Otro______
LESIONES PREVIAS
1) ¿Ha tenido problemas anteriormente por este mismo padecimiento ortopédico? □S □N (explique a continuación)
Si es así, ¿cuándo?_______________________________________
¿Qué exámenes de diagnóstico se ha hecho para este problema médico?
□Radiografías □Escaneo óseo □Mielografía □Resonancia
□EMG/Estudio de conducción nerviosa □Escaneo Dexa □Tomografía Otro________________
HISTORIAL MÉDICO PREVIO:
2) ¿Tiene alguno de los siguientes problemas médicos? Marque los que apliquen.
SIDA/VIH □
Problemas de sangrado □
EPOC
□
Derrame cerebral
□
Migrañas □
Enfisema/Asma
□
Hepatitis A, B, C □
Polio
□
Anemia
□
Fibromialgia
□
Osteoporosis
□
Problemas estomacales (úlceras,
reflujo)
□
Artritis
□
Problemas cardíacos □
Problemas
Problemas de tiroides
□
nerviosos
□
Diabetes □
Problemas de riñones □
Pulmonía
□ Coágulos sanguíneos (TVP, EP) □
Epilepsia □
Presión arterial alta □
Trastornos
Artritis reumatoide
□
psiquiátricos
□
Gota
□
Enfermedades
Depresión/Ansiedad □ □Otro ______________
Cáncer
□
musculares
□
Tipo: □Seno □Próstata □Pulmonar □Tiroides □Mieloma □Otro ___________________
HISTORIAL QUIRÚRGICO PREVIO
3) ¿Se ha hecho alguna de las siguientes cirugías? Marque las que apliquen y anote la fecha.
Artroscopia □ Izq. □Dere.
□Tobillo □Rodilla □Hombro □Muñeca
□__/__
Reemplazo □ Izq. □Dere.
□Tobillo □Rodilla □Hombro □Cadera □Codo
□__/__
Fijación de □ Izq. □Dere.
□Tobillo □Calcáneo □Codo □Fémur □Pie
□__/__
fractura
□Antebrazo □Hombro □Cadera □Tibia □Muñeca
Reconstrucción del □__/__
Fusión cervical □__/__
Fusión lumbar □__/__
LCA
Cirugía del cráneo □__/__
Cirugía de la mano □__/__
Marcapasos □__/__
Cirugía del seno □__/__
Clavo intramedular (fémur) □__/__
Esplenectomía □__/__
“Stent” cardíaco □__/__
Clavo intramedular (tibia) □__/__
Fusión torácica □__/__
Cirugía cardíaca □__/__
Disquectomía torácica □__/__
_____________ □__/__
Túnel carpiano □__/__
Disquectomía lumbar □__/__
_____________ □__/__
HISTORIAL SOCIAL
¿Usa tabaco? □ S □N Cajetillas al día___________
Variedades sin humo____________
¿Usa alcohol? □ S □N ¿Con qué frecuencia? □ Diariamente ____/Semana
Estado civil: C S D V
¿Cuántas personas viven con usted?____________
¿Trabaja actualmente? □ S □N □Jubilado
Ocupación: ___________________ □Estudiante
Empleador: __________________Si no trabaja, ¿hace cuánto tiempo que dejó de hacerlo?_________________
HISTORIAL FAMILIAR: ¿Algún familiar inmediato ha tenido alguno de los siguientes trastornos? Si es así,
¿quién?
* ¿Tiene algún familiar inmediato el mismo problema médico ortopédico por el cual acude hoy usted? □ S □N ___
Diabetes □ S □N_______Presión arterial alta □ S □N_______Enfermedad cardíaca □ S □N_______
Coágulos sanguíneos □ S □N Artritis □ S □N__________Cáncer □ S □N Si es así, tipo:_____________
EVALUACIÓN POR SISTEMAS: ¿Tiene actualmente alguno de los siguientes síntomas médicos? Marque
los que apliquen.
Dolor de pecho
□ Estreñimiento
□
Sangrado anormal
□
Ciclo menstrual anormal
□
Tos
□ Manos/pies fríos
□ Trastorno del crecimiento □ Incontinencia fecal
□
Depresión
□
Falta de apetito
□ Goteo nasal
□ Incontinencia urinaria □
Dolor de oído
□ Debilidad muscular
□ Adormecimiento de los
Trastorno del sueño
□
pies
□
Desmayo
□
Impotencia
□ Adormecimiento de las
Producción de esputo □
manos
□
Fiebre
□ Problemas de equilibrio □ Falta de aire
□
Trastorno visual
□
Manía
□ Convulsiones
□ Dolor de garganta
□
Hinchazón de los pies □
Sarpullido
□
Úlceras en la piel
□ Sibilancias
□
Adelgazamiento
imprevisto
□
Vómito
□ Dolor estomacal
□ Aumento de peso
□ Otro________________
¿Realiza sus actividades normales cotidianas independientemente? Sí/No ¿Ha cambiado esto recientemente? Sí/No
Medicamentos
Dosis
Dosis
actuales:
Alergias a medicamentos: □S
□N Si es así, indique cuáles:___________________________________
¿Ha tenido alguna reacción a la anestesia? □S
□N
Firma del paciente:______________Fecha__/__/__
Examinado por Dr. Fecha__/__/__
Examinado por Dr.______________Fecha__/__/__
Examinado por Dr. Fecha__/__/__