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e28-4 & Parte III Trastornos conductuales y enfermedades psiquiátricas
Tabla 28-6 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL DSM-IV-TR PARA LA
ESQUIZOFRENIA
A. Síntomas característicos: Dos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos
presente durante al menos un mes (o menos si ha sido tratado con éxito):
1. Delirios o ideas delirantes.
2. Alucinaciones.
3. Lenguaje desorganizado (p. ej., disgregaciones frecuentes o incoherencias).
4. Conducta catatónica o gravemente desorganizada.
5. Síntomas negativos (p. ej., embotamiento afectivo, alogia, abulia).
Nota: sólo se requiere un síntoma del criterio A si los delirios son extraños o
consisten en una voz que comenta los pensamientos o el comportamiento del
individuo, o si dos o más voces hacen comentarios entre ellas.
B. Disfunción social/laboral: Una o más áreas de actividad (estudios, trabajo,
relaciones interpersonales, cuidado de sí mismo) están claramente por debajo del
nivel previo al inicio del trastorno (o imposibilidad de alcanzar el nivel previsible
del rendimiento interpersonal, académico o laboral si el inicio es en la infancia o
adolescencia).
C. Duración: Signos continuos durante por lo menos 6 meses, que deben incluir al
menos un mes de síntomas que cumplan el criterio A (es decir, síntomas de fase
activa) y pueden abarcar períodos de síntomas prodrómicos o residuales. Durante
estos períodos, los signos del trastorno pueden manifestarse sólo con síntomas
negativos o están presentes dos o más de los citados en el criterio A de modo
atenuado (p. ej., ideas delirantes extrañas y experiencias perceptivas insólitas).
D. Exclusión de los trastornos esquizoafectivos y del estado de ánimo o
humor: Se han descartado los trastornos esquizoafectivos y del estado de ánimo
porque 1) no se han presentado concurrentemente episodios depresivos
mayores, maníacos o mixtos con los síntomas de la fase activa, o 2) si los
episodios han acontecido durante éstos, su duración total ha sido breve en
comparación con el período activo y residual.
E. Exclusión del consumo de sustancias y de enfermedad física: El trastorno
no se debe a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia o de una
enfermedad física.
F. Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: Si hay
antecedentes de trastorno autista u otro trastorno generalizado del desarrollo, el
diagnóstico de esquizofrenia sólo se establecerá si los delirios y las alucinaciones
persisten por lo menos un mes (o menos si ha sido tratado con éxito).
De la American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fourth
edition, text revision, Washington, DC, 2000, American Psychiatric Association.
EPIDEMIOLOGÍA
La edad media de inicio de la esquizofrenia es de 18 años en hombres y de 25 años en mujeres. La prevalencia de la enfermedad de
inicio en la infancia es de 1/10.000; la prevalencia de la enfermedad
de inicio en el adulto es de 1/100. Afecta a los hombres con el doble
de frecuencia que a las mujeres, manifestándose en hombres alrededor de 5 años antes que en mujeres. Menos del 20% de mujeres
con esquizofrenia diagnosticada antes de los 12 años de edad tenía
menos de 10 años, y en la mayoría de estudios se detectó un predominio de niños. En más de la mitad de pacientes con un inicio de la
enfermedad antes de los 18 años de edad es evidente una afectación
moderada o grave en la edad adulta.
ETIOLOGÍA
La esquizofrenia es un trastorno del desarrollo del cerebro, en el que
actúan los genes de vulnerabilidad junto con los factores del desarrollo y ambientales, que originan procesos fisiopatológicos cerebrales mucho antes de observar las manifestaciones francas de los
síntomas clínicos. Aunque la enfermedad tiene un componente
genético sustancial, con una herencia de alrededor del 80%, la genética es compleja y la interpretación de los datos genéticos ha sido
difícil. El riesgo de padecer esquizofrenia durante la vida es 5-20
veces mayor en familiares en primer grado de personas afectadas
comparado con la población general. Los estudios efectuados en
gemelos y familias han revelado un aumento de la agregación familiar para la esquizofrenia de inicio en la infancia y una concordancia
mayor a una edad más temprana de inicio en gemelos monovitelinos, comparado con bivitelinos con la enfermedad.
El síndrome velocardiofacial (o síndrome de diGeorge; cap. 119)
se asocia a psicosis en la infancia y durante la vida adulta. La
deleción en el cromosoma 22q11.2 detectada en el síndrome es
80 veces más habitual en adultos con esquizofrenia y 240 veces
más frecuente en la esquizofrenia de inicio en la infancia. Ésta
está precedida de un trastorno generalizado del desarrollo y un
TGD comórbido en un 30-50% de los casos.
Se ha formulado la hipótesis de que los sistemas de neurotransmisores, en particular los circuitos de dopamina en el sistema nervioso central, desempeñan un papel clave en la fisiopatología de la
esquizofrenia. La hipótesis de la dopamina deriva en parte de
la identificación del bloqueo de los receptores dopaminérgicos D2
como mecanismo de acción de los fármacos antipsicóticos. En la
esquizofrenia de inicio en la infancia se han descrito un aumento
del volumen ventricular lateral, la disminución del volumen de la
sustancia gris, el aumento del volumen de los ganglios basales
y asimetrías hemisféricas anormales.
TRATAMIENTO
Los niños con esquizofrenia y sus familias requieren servicios de
salud mental para abordar sus necesidades psicológicas, sociales,
educativas y culturales. Debido al inicio insidioso y el curso crónico de la enfermedad, es preciso un seguimiento longitudinal del
paciente con una nueva valoración periódica para la precisión
diagnóstica y tomar decisiones de servicios adaptados que satisfagan las necesidades del paciente y su familia. Con frecuencia, son
necesarios servicios psicofarmacológicos, psicoterapéuticos, psicoeducativos y de manejo de casos. Es decisiva la psicoeducación
acerca de la enfermedad con una valoración del posible papel de los
estigmas en la participación terapéutica para mejorar la adhesión a
las recomendaciones terapéuticas. Es decisiva la evaluación de los
puntos fuertes del niño y de sus vulnerabilidades, al igual que de
los recursos ambientales disponibles para el diseño de un plan
de tratamiento eficaz. Es importante el trabajo de enlace tanto escolar
como comunitario para formular y mantener un programa diario
para el paciente. Deben considerarse los programas educativos especializados dentro del sistema escolar. Una comunicación eficaz y de
colaboración entre la familia, un médico o pediatra de atención
primaria, psiquiatra infantil y otros profesionales de salud mental
aumenta la posibilidad de un funcionamiento óptimo del paciente.
Se ha demostrado que los fármacos antipsicóticos de primera
(típicos) y segunda generación (atípicos) son eficaces en la reducción
de los síntomas psicóticos (cap. 19 y tabla 19-5). En general, los
antipsicóticos atípicos se han convertido en el tratamiento de primera elección de este trastorno. Aunque la clozapina ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de los síntomas tanto positivos
como negativos, su mayor riesgo de agranulocitosis y convulsiones
hace que sea de uso limitado hasta que múltiples tratamientos de
prueba con otros fármacos antipsicóticos hayan fracasado.
Estos fármacos producen efectos adversos sustanciales incluidos
síntomas extrapiramidales (SEP) (p. ej., agitación y discinesias),
aumento de peso, síndrome metabólico, hiperprolactinemia, diabetes, efectos adversos hematológicos (leucopenia o neutropenia),
convulsiones, hepatotoxicidad, síndrome tóxico por neurolépticos
y efectos cardiovasculares. Para los antipsicóticos atípicos es precisa
una supervisión cuidadosa del índice de masa corporal, presión
arterial, glucosa en ayunas, perfil de lípidos en ayunas y movimientos anormales. Un aumento de peso sustancial se detecta precozmente en el tratamiento con estos fármacos. La actividad física
practicada con regularidad y el equilibrio nutricional deben formar
parte del plan de tratamiento global. Los movimientos anormales
pueden supervisarse utilizando el cuestionario AIMS (Abnormal
Involuntary Movement Scale). Si hay antecedentes familiares o
personales que sugieran una cardiopatía, también se supervisará
el electrocardiograma.
BIBLIOGRAFÍA
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Capítulo 28 Trastornos generalizados del desarrollo y psicosis infantiles & e28-5
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
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