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Información de salud del estudiante de West Clark
(Regresarlo a la enfermera)
Nombre del Estudiante: ______________________________ Fecha de Nacimiento: ___________ Grado: ________
CONDICIONES DE SALUD (Marque lo que aplica)
 Anormalidades de Cromosones
 ADD  ADHD Liste Medicina: ______________________
Liste: _______________________________________
 Alergias de comida Epipen (Inyección) se necesita
 Fibrosis Ciática
en la escuela
 Diabetes
Liste Alergias: ________________________________
 Alergia a picadura de abeja
Epipen (Inyección) se
necesita en la escuela
Alergia al Hule
Epipen (Inyección) se necesita en
la escuela
Alergia a medicina: _____________________________
Asma/Vía Respiratoria Reactiva
Aspirador se
necesita en la escuela
Autismo
 Asperger’s (Trastorno de Autismo Moderado)
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Condición de Comportamiento Emocional/Psicológico
Anorexia Ansiedad Bipolar Bulimia
Desorden de Conducta Depresión OCD (obsesivo/
Trastorno Traumático del Pasado
compulsivo)
Medicinas: ____________________________________
Enfermedad de Sangre
Anemia Hemofilia Anemia de Célula Hoz
Condición del Estomago/Digestiva/Intestinal
Enfermedad del Colon Condición Irritable Intestinal
Otro: ________________________________________
Herida del Cerebro
Cancer/Tumor
Pulso Cerebral
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Tipo 1
Tipo 2
Requiere Insulina
 Daño del Oído
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Audífono
Otro: ________________________________________
Condición del Corazón
Alta Presión
Murmullo
Angina Inestable
Otro: ________________________________________
Dolores de Cabeza de Migraña
Esclerosis Múltiple (Enfermedad del Sistema Nervioso)
Distrofia Muscular
Enfermedad de Ataques
Liste que tipo: _________________________________
Describa la Actividad de ataques: __________________
Requiere la Medicina Diastat
Medicinas: ____________________________________
Espina Bifida (desarrollo incomplete de la espina)
Síndrome de Tourette (Trastorno Neurológico)
Condición de los Riñones/Orina
Liste que tipo: _________________________________
Corrección /Condición de Vista
Lentes
Contactos
Ceguera
Otro: _______________________________________
Liste cualquier otra condición médica que la escuela debe de estar enterada:
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Lista de medicamentos que deben tomarse durante las horas escolares (todos los medicamentos requieren el papeleo
adecuado y deben ser proporcionados por los padres, ya que no ofrecemos ningún medicamento). Una forma de
autoadministración firmada por el medico y el padre es necesaria para cualquier medicamento que debe mantenerse con el
estudiante._____________________________________________________________________________________________
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Mi hijo no tiene ningún problema médico significativo
Doy permiso para que esta información médica pueda ser compartida con el personal escolar para asegurar que las necesidades
médicas de mi hijo sean atendidas. Doy permiso para que los registros de vacunación de mi hijo se agreguen a CHIRP (los niños y la
inmunización Hoosiers programa de registro) incluyendo el nombre, fecha de nacimiento y las vacunas. Entiendo que la información
en el registro podrá ser utilizada para verificar que mi niño ha recibido las vacunas apropiadas.
Por este medio doy mi permiso para que esta información se comparta con los empleados de la corporación de la escuela cuando sea necesario. Esta
información que nos dio será confidencial y protegida.
Firma del Guardián: ________________________________________________________________________ Fecha: __________________________