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Cuestionario de Salud del Alumno
Año Escolar: ___________
Nombre del Alumno: __________________________________ Escuela: __________________
Fecha de Nacimiento: _____/_____/_____  Masculino
Número de teléfono disponible durante horas escolares: (
Grado: ______
 Femenino
) ________________________
¿Seguro Médico?  Privado  Healthy Families  Medi-Cal  CalOptima  Ninguno  Medi-Cal de Emergencia Seguro
Dental:  Sí  No Seguro de Visión:  Sí  No Nombre del Doctor/Ciudad:___________________________________________
Médicos Especialistas: (Nombre/Especialidad)__________________________________________________________________________________________________
Su hijo ha tenido algún problema con:
Sí No Explique cualquier “Sí”:
Sí No
Alergias: ¿En peligro de muerte?
 Cacahuates  Nuez de árbol  Picadas de insectos  Mariscos  Látex
 
Sí No
 Temporales  Medicina  Otro (Explique): ___________________________
¿Necesita un “EpiPen” en la escuela?
Diabetes:  Tipo I  Tipo II
   Inyecciones de insulina en la escuela**  Bomba de insulina**  Medicina oral
Inhalador en:
Casa: Sí No
Escuela: Sí**
No
Asma
 
Nebulizador en:
Medicina en:
Medicina en:
 
DIASTAT
  Medicina en:
Casa: Sí
Casa: Sí
No
No
Escuela: Sí**
Escuela: Sí**
No
No
Casa: Sí
No
Escuela: Sí**
No
Casa: Sí
No
Escuela: Sí**
No
Trastorno Emocional
Desmayos/Perdidas de Conocimiento Frecuentes
Lesiones/Golpes en la Cabeza (circule uno)
Migrañas/Dolores de cabeza (circule uno)
Trastorno Neurológico
Problemas de Visión





Casa: Sí
No
Escuela: Sí**
No
Infecciones de Odio Frecuentes
Pérdida Auditiva
 
Sangrado Nasal Frecuente
Enfermedad Sanguínea
 
ADD/ADHD (marque uno)
Convulsiones/Epilepsia
Autismo
Problemas en los Huesos/Articulaciones
Cáncer: Tipo: ___________________________________
Problemas Dentales
Trastorno Endocrino
Problemas con los Riñones/Vejiga
Problemas del Corazón
Problemas con los Pulmones
Enfermedades de la Piel (Eczema, etc)
Problemas Estomacales/Intestinales
Restricción de Actividad/Educación Física en la Escuela
Hospitalizaciones
Cirugías
 





 
 
























Medicina en:
¿Cuántas? ________ Edad/es: _______
Medicina en:
Casa: Sí
No
Escuela: Sí**
No
 Anteojos  Lentes de contacto  Lentes de contacto para la noche
únicamente  Parche:  Derecho  Izquierdo
Tubos PE  Actual  Pasado
Si es “sí”  Derecho  Izquierdo
 Aparatos auditivos:  Derecho  Izquierdo Implante:  Derecho  Izquierdo
 Actual  Pasado  Via venosa central  Quimioterapia  Remisión
Medicina en:
Casa: Sí
No
Escuela: Sí**
No
Medicina en:
Casa: Sí
No
Escuela: Sí**
No

 
Procedimiento/Equipo Médico
   Casa  Escuela**
Medicina: Diaria*
   Casa  Escuela**
*Lista de toda la medicina que toma a DIARIO ________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
**Llame a la oficina de la escuela para CUALQUIER Medicina/Procedimiento Médico que deba tomar/hacer durante las horas escolares.
¿Existe alguna condición médica antes no mencionada? Explique: ________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
 No existen problemas médicos en la actualidad. Avisaré a la oficina de la escuela de cualquier cambio en el estado de salud de mi hijo.
Firma de Padre/Madre/Tutor Legal: ___________________________________________________________________
February 2013
Fecha: ____________
Entered in Aeries