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PROPUESTA CARNET ÚNICO DE
CONTROL ADULTO MAYOR
CHILE
Mayo 2013
PROPUESTA CARNET ÚNICO DE CONTROL ADULTO MAYOR
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CARNET DEL ADULTO MAYOR
CHILE
NOMBRE DEL PACIENTE:
RUT:
NOMBRE CESFAM:
SERVICIO DE SALUD:
COMUNA:
RECORDATORIO
LLEVAR SU CARNET SIEMPRE A CONTROLES DE SALUD
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DATOS
Nombre del cuidador o
familiar de contacto, según
corresponda
Teléfono Contacto
Dirección
Hospital de referencia
DIAGNOSTICO FUNCIONAL SEGÚN CLASIFICACION DEL EMPAM( SEGÚN EFAM Y BARTHEL)
Marcar con una X
Fecha
FUNCIONALIDAD
Autovalente sin riesgo
Autovalente con Riesgo
Riesgo de Dependencia
Dependencia Leve
Dependencia Moderada
Dependencia Grave
Dependencia total
Derivación
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
ANTECEDENTES MORBIDOS
Marcar con una X o escribir
SINDROMES GERIATRICOS
CARDIOVASCULARES
RESPIRATORIAS
OTRAS PATOLOGIAS
TRASTORNO DEL SUEÑO
HTA
ASMA
HIPOACUSIA
ULCERAS POR PRESION
DM2
EPOC
ORTESIS
DETERIORO COGNITIVO
AVE
LCFA
VICIO REFRACCION
CAIDAS
IRC
OTRAS RESPIRATORIAS
CATARATAS
POLIFARMACIA
IAM
OSTEOMUSCULRES
PATOLOGIA ORAL
INCONTINENCIA URINARIA
MARCAPASO
ARTROSIS DE CADERAS
PARKINSON
MALNUTRICION
DISLIPIDEMIA
ARTROSIS DE RODILLAS
DAÑO HEPATICO CRONICO (DHC)
INMOVILIDAD
OTRAS PATOLOGIAS:
DELIRIUM
MALNUTRICION
ALTERACION DE LA MARCHA
DEPRESION
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CONTROLES DE SALUD NIVEL PRIMARIO
Fecha
Edad
Profesional
IMC
PA
FC
HGT
Fecha Próximo
Control
CONTROLES DE SALA ERA
Fecha
Edad
Profesional
IMC
PA
FC
HGT
Fecha Próximo
Control
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REHABILITACION:
CONTROLES CENTRO COMUNITARIO DE REHABILITACION
(CCR) APS
Fecha
Ingreso
Profesional
Diagnóstico
Evaluación al
ingreso
Nº de sesiones
Rehabilitación
física
EVA
FC
Fecha
Egreso
Derivación
INMUNIZACIÓN
FECHA
VACUNA INFLUENZA
VACUNA NEUMOCOCICA
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FÁRMACOS
FÁRMACOS
SUSPENDIDO
FECHA DE
ENTREGA
FECHA PRÓXIMA
ENTREGA
PACAM
FECHA RETIRO PACAM
FECHA PRÓXIMO
RETIRO PACAM
RESPONSABLE
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CONTROLES NIVEL SECUNDARIO
Fecha
Especialidad
Profesional
Diagnóstico
Tratamiento
Próximo
control
HOSPITALIZACIONES
Fecha ingreso
Fecha egreso
Diagnósticos
Cambios de Tratamiento
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