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HEALTH SERVICES DEPARTMENT Jessica M. Polcyn RN, BSN Lori Sanchez RN, BSN 100 North Kane Street, Burlington, WI 53105 (262)763-0210 (262)763-0215 FAX Estudiante Estado de Salud y Medicamentos actual Nombre del estudiante: ____________________Fecha de Nacimiento: ___________________ escolar: _______________________ Grado: ________________ Padre / guardián Nombre: _____________________________ ____ Tel: ___________________________ Si no hay salud CONDICIONES - ver aquí _________, a continuación, firmar y fecha al final de esta página de Condiciones deSalud: (Marque todo lo que corresponda y devuelva este completo formulariopara la oficina de salud en la escuela de su hijo) ● no Cualquier condición que requiere medicación - asegúrese de anotar que a continuación _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ Asma Diabetes (recoger plan de MD en la oficina de salud para ser completado por su médico) Problemas del corazón: ______________________________________________________________________________ Cáncer: ________________________________________________________________________________________________ Artritis - reumatoide / Fibromialgia trastorno de la coagulación: ________________________________________________________________________ Convulsiones: __________________________________________________________________________________________ Las migrañas - Dolor de cabeza / abdominal escoliosis Discapacidad visual - Gafas / contactos / Ciegos: _____ Ojo derecho _____ Ojo izquierdo discapacidad auditiva - Audífono: _____ Oído derecho _____ Oído izquierdo ADHD / ADD depresión / ansiedad Alergias (Sea específico en gravedad, el tipo y las reacciones visto) Alimentación: ________________________________________________________________________________________ Insect: ________________________________________________________________________________________________ Medication: __________________________________________________________________________________________ Environmental: ______________________________________________________________________________________ Otros problemas de salud (especificar) _____________________________________________________________ si Medicamentos: (Mencionar todos los medicamentos que su hijo está tomando actualmente y la razón) Nombre del Medicamento Dosis Hora y lugar Objetivo 1 __________ ⃞ casa de ⎕la escuela 2 ___________ ⃞ casa de ⎕la escuela 3 ___________ ⃞ casa de ⎕la escuela 4 ___________ ⃞ casa de ⎕la escuela Por la presente autorizo a la enfermera de la escuela o la persona designada para dar 1st Aid / Tratamiento a este niño cuando sea necesario y si no puedo ser alcanzado en caso de emergencia, llamar a mi familia del médico y / o el EMS y compartir esta información de salud con las personas que tienen una necesidad de saber. _________________________________________________________________________________________________________________________________________ Firma del padre / tutor legal Fecha
