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1 / Anatomía en Cirugía Dermatológica
Anatomía en Cirugía Dermatológica
Murad Alam, Lucile E White
RESUMEN
• La sección de una arteria rara vez resulta en necrosis cutánea, debido al flujo colateral que presenta la mayoría de las zonas de la cara
• Las dos ramas del nervio facial usualmente más
lesionadas son la rama temporal y mandibular
marginal.
• Los músculos faciales centrales transmiten sus
fuerzas al sistema musculoaponeurótico superficial (SMAS). El SMAS transmite estas fuerzas a
la dermis suprayacente a través de septos fibrosos para crear el movimiento facial.
• Las subunidades cosméticas deben ser respetadas cuando se realiza la reconstrucción nasal.
• Durante la resección o reconstrucción del área
periorbitaria, una hemostasia inadecuada puede causar una hemorragia retrobulbar y compromete la visión de manera permanente. El
tratamiento apropiado para la sospecha de un
hematoma retrobulbar es la rápida exploración
quirúrgica
• La disección del cuero cabelludo debe realizarse
en el tejido conectivo laxo en profundidad con
respecto a la galea.
INTRODUCCIÓN
“Las personas ven aquello que están preparadas para ver”
(Ralph Waldo Emerson)
El conocimiento de la anatomía subraya la competencia
de cada cirujano habilidoso. Tendemos a ver los textos
de anatomía como inmutables y antiguos. Sin embargo,
incluso hoy en día, se realizan estudios cadavéricos para
delinear aún más la estructura, función y localización
de la vasculatura compleja, capas tisulares sutiles y rutas
de drenaje linfático. La resección de tumores o la realización de procedimientos cosméticos pueden requerir
la resección de tejido que puede ser crucial para la percepción sensorial facial y el movimiento. Una completa
comprensión de la anatomía puede ayudar a prevenir,
predecir y tratar muchas complicaciones quirúrgicas.
RECONSTRUCCIÓN AURICULAR
PUNTOS CLAVE
•
La resección en las áreas preauricular o postauricular puede causar denervación sensorial del
oído.
•
Defectos en el hélix de hasta 1.5 cm pueden cerrarse con una simple resección en cuña.
Anatomía superficial auricular
La anatomía superficial del oído es seccionada con frecuencia y reconstruida durante la cirugía de Mohs. Las
referencias anatómicas a notar incluyen el hélix, crura,
scapha (también conocida como la fosa escafoidea),
antihélix, trago, antitrago y lóbulo (Fig. 1.1).
Vasculatura
La irrigación del oído se deriva de tres arterias:
1. La arteria occipital irriga la aurícula posterior y el
lóbulo.
COMPLICACIONES EN CIRUGÍA DERMATOLÓGICA
2. La arteria auricular posterior, rama de la carótida
externa, también irriga la aurícula posterior y el
lóbulo.
3. La arteria auricular anterior, rama de la arteria
temporal superficial de la carótida externa, irriga
la superficie anterior de la aurícula.
•
El nervio auriculotemporal (NC V3) inerva el oído superior y lateral.
El gran nervio auricular (C2, C3) inerva la mitad
inferior de la aurícula lateral y posterior.
El nervio occipital menor inerva el oído superior
y posterior.
El nervio glosofaríngeo (NC IX) y la rama auricular del nervio vago (NC X), también denominada
nervio de Arnold, inerva el canal auditivo.
•
•
•
La concha del oído está irrigada por ramas de la
arteria auricular posterior que perforan su cartílago.1
Nervios
La inervación del oído está dada por cinco nervios
(Fig. 1.2):
RECONSTRUCCIÓN NASAL
PUNTOS CLAVE
•
Hélix
Fosa
triangular
Crura del
antihélix
Tubérculo
(de Darwin)
Si se han rescindido más de la mitad de la subunidades cosméticas, reemplazando cada una de
las unidades cosméticas, aunque inicialmente
pueda necesitar la creación de un defecto mayor,
se logran mejores resultados si se realiza una reparación de camuflaje en lugar de reconstruir la
subunidad en forma parcial. 2
Fosa escafoidea
Raíz
del hélix
Antihélix
Trago
Antitrago
Concha
Cavum
Surco
Intertrago
Lóbulo
Figura 1.1 Anatomía Auricular Superficial.
Nervio
auriculotemporal
Nervios craneales
IX y X
Gran nervio
auricular
Figura 1.2 Inervación Auricular.
Cimba
Anatomía nasal superficial
La anatomía superficial de la nariz consiste de subunidades cosméticas (Fig. 1.3). Las subunidades cosméticas consisten de las paredes laterales, el dorso,
la punta, el ala, los triángulos blandos y la columella.
Cuando se realiza reconstrucción nasal, las líneas de
incisión deben colocarse en los bordes de las subunidades cosméticas.
Nervio occipital
menor
Gran nervio
auricular Hélix
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Pared lateral
Dorso
Suprapunta
Triángulo blando
Columella
Punta
Ala
Infrapunta
Columella
Margen alar
Lóbulo
Figura 1.3 Anatomía nasal superficial.
Cartílagos nasales
Las estructuras cartilaginosas de la nariz deben tenerse
en cuenta y manejarse durante la resección y reconstrucción (Fig. 1.4). El cartílago lateral superior también puede denominarse cartílago nasal lateral, y el
cartílago lateral inferior puede también llamarse gran
cartílago alar. Si la resección tumoral requiere de la excisión del cartílago lateral inferior nasal, el ala puede
perder soporte y colapsar con la inhalación, inhibiendo
así el flujo de aire. Siempre que sea posible, si el tumor
no infiltra el cartílago, deben realizarse esfuerzos para
preservar el cartílago; en ocasiones esto puede requerir limpiar el pericondrio del cartílago y examinarlo en
busca de restos tumorales.
Vasculatura
La irrigación de la nariz viene también del sistema carotídeo interno y externo. La rama dorsal nasal y la rama nasal externa de la arteria oftálmica irrigan la nariz
dorsal, mientras que la columella y el ala inferior están
irrigadas por ramas de la arteria facial (Fig. 1.5). La
rama infraorbitaria de la arteria maxilar interna también aporta ramas al ala lateral y las paredes laterales
nasales.
Nervios
La rama oftálmica del nervio trigémino (NC VI) a través del nervio infratroclear, la rama nasal externa del
nervio etmoidal anterior y la rama maxilar (CN V2), a
través del nervio infraorbitario, proveen la inervación
sensitiva de la nariz. Para la inervación motora, el procerus, el depressor septi nasi y el nasalis están inervados por las ramas zigomática y bucal del nervio facial
(NC VII) (Tabla 1.1).
PROCEDIMIENTOS PERIORBITARIOS
PUNTOS CLAVE
•
Cuando se resecan las almohadillas grasas durante la blefaroplastia, es esencial la hemostasia
intraoperatoria meticulosa para reducir la probabilidad de hemorragias retrobulbares, lo cual
puede amenazar la visión.
•
Durante la resección o reconstrucción, la hemostasia inadecuada puede causar una hemorragia retrobulbar y comprometer la visión de
forma permanente. El tratamiento adecuado ante la sospecha de un hematoma retrobulbar es la
exploración quirúrgica rápida.
•
Durante la cirugía de Mohs, si un tumor afecta
el conducto lagrimal, éste se reseca. Si la glándula se encuentra bajo riesgo, puede insertarse en
ella una sonda en forma preventiva para visualizar el conducto durante la resección y confirmar
si está o no comprometido posteriormente.