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Artículo científico
Piggyback de KAKC sobre 1.DAY
ACUVUE® TruEye™ en un caso de
queratocono
› Joan E. Pérez Corral
O.C. 9.675
En el presente artículo se aborda la posibilidad de realizar un piggyback en un queratocono cuando la lente gas
permeable, imprescindible para proporcionar una buena calidad visual al paciente, erosiona o daña la córnea. La
lente blanda se usa, entonces, como colchón protector. En el queratocono objeto de este caso clínico, a pesar de
que la lente gas permeable no provoca ninguna lesión corneal, no llega a ser del todo cómoda para el paciente,
por lo que se opta por un piggyback con el fin de mejorar el porte. Para realizar este sistema, habitualmente se
usa una lente blanda de hidrogel de silicona de reemplazo mensual o bisemanal, pero ello conlleva un doble mantenimiento para el paciente: el de la lente gas permeable y el de la blanda. Para evitar esta duplicidad, se decide
realizar un piggyback con la nueva lente de hidrogel de silicona de reemplazo diario 1.DAY ACUVUE® TruEyeTM.
Además, el artículo efectúa un recorrido temporal en el que se explican los diferentes sistemas de compensación
óptica que ha llevado el paciente a lo largo de dos años.
PALABRAS CLAVE
Piggyback, queratocono, lente gas permeable, RPG
(rígida permeable al gas), hidrogel de silicona.
HISTORIA CLÍNICA
Abril 2008
E
l paciente es un varón de 33 años, de raza
blanca, que acude a nuestro centro por
primera vez en abril de 2008. Sufre de
fotofobia y se medica con Sumial® (Clorhidrato de Propranolol, ß bloqueante) debido a unos temblores que sufre desde hace
unos dos años. El prospecto de este medicamento incluye la sequedad ocular como un posible efecto secundario.
El paciente es usuario de gafas y lentes de contacto
blandas desechables mensuales, que le resultan imprescindibles para su trabajo como policía. Además,
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utiliza habitualmente lágrimas artificiales para aliviar
la sensación de sequedad.
Unos meses atrás le diagnosticaron una limbitis por el
uso de lentes de contacto y, tan sólo unas semanas antes, sufrió una conjuntivitis bacteriana en ambos ojos,
de la que se trató con antibióticos.
El oftalmólogo de la Seguridad Social le indicó que
posiblemente tuviera queratocono, aunque todavía no
se lo habían confirmado. El paciente está pendiente de
que le realicen una topografía corneal.
En el examen con la lámpara de hendidura se descubre un leucoma corneal en el OI a las 9 h y unas
conjuntivas muy hiperémicas.
Su historial de graduaciones es el siguiente:
Feb ’98
Sept ’02
Feb ’04
Enero ’06
Enero ’07
OD: neutro
OD: 15º -1.75 -0.75
OD: 15º -2.25 -0.75
OD: 20º -3.50 -0.75
OD: 25º -4.25 -0.75
OI: 155º -0.75
OI: 155º -2.00
OI: 155º -2.00
OI: 155º -2.50
OI: 155º -2.50 -0.25
ÓPTICA
OFTÁLMICA
y Muckenchirn (4 grados), y en este caso
los cataloga como KC grado 1-2 en ambos ojos. Se decide adaptar unas lentes
blandas tóricas de reemplazo trimestral,
con las que se consigue una AV de 1.0 en
OD y 1.0+ en OI.
MARK ENNOVY 4TUV 180º -5.00
-1.50 r: 8.60 Ø14.50
MARK ENNOVY 4TUV 150º -2.50
-0.75 r: 8.60 Ø14.50
La lente 4TUV está fabricada en material Hioxifilcon B, con un contenido en
agua del 49% y un Dk de 15, con filtro
UV y tinte de manipulación.
Diciembre 2008
Figura 1. Topografías sagitales y tangenciales de OD y OI.
El paciente recibe la confirmación del
diagnóstico de queratocono en la Seguridad Social. Acude al control semestral de
lentes de contacto y se realizan nuevas topografías, que son prácticamente iguales
a las realizadas ocho meses atrás. La AV
con sus lentes de contacto es de 1.0- y 1.3.
A pesar de encontrar las lentes de contacto blandas muy cómodas, se queja de
inestabilidad en la visión, sobre todo en
el ojo derecho, debido al alto cilindro.
Por ello, se baraja readaptar unas lentes
gas permeables, que van a proporcionar
una calidad visual mucho mejor y, sobre
todo, más estable que las blandas tóricas.
Figura 2. Fluoresceinogramas simulados y reales del OD y OI con las lentes
KAKC.
En el examen refractivo se determina:
AVsc: 0.29
0.25-
Rx OD: 15º -5.75 -1.50
AV:0.7OI: 150º -2.50 -0.75 AV:1.0
Con las topografías corneales mediante
el topógrafo Oculus Easygraph se obtienen los mapas sagitales y tangenciales
que aparecen en la Figura 1.
Se encuentran patrones topográficos
compatibles con la existencia de queratocono, central en el ojo derecho y desplazado inferiormente en el ojo izquierdo.
El software del topógrafo Oculus Easy­
graph clasifica el grado de queratocono
según la escala de gradación de Amsler
Se solicitan unas lentes de prueba a
Conóptica diseñadas según el software
que adjunta el topógrafo Oculus Easygraph, módulo Experto 1.6, mediante
simulación de fluoresceinogramas. El
fluoresceinograma buscado debía mostrar un ligero toque en la zona del ápex
del queratocono, un buen apoyo en la
media periferia y un suficiente levantamiento de borde.
Las lentes calculadas y pedidas son unas
KAKC con un diseño especial para queratocono, en las que se pueden determinar los parámetros centrales y periféricos individualmente. Sus parámetros
son los siguientes:
OD:KAKC-F 770 -3.00 Ø9.00
BOSTON EO
OI:KAKC-F BTC 810/775
-2.00/-3.75 Ø9.00 BOSTON
EO
Mayo 2011 ›
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Piggyback de KAKC sobre 1.DAY ACUVUE® TruEye™ en un caso de queratocono
Puede apreciarse la gran similitud entre
el fluoresceinograma simulado por el topógrafo y el fluoresceinograma real (Figura 2). No obstante, en el real hay una
interacción con el párpado que el patrón
simulado no puede valorar, pudiéndose
encontrar diferencias, sobre todo en el
fluoresceinograma dinámico.
Febrero 2009
Tras haber llevado estas lentes de contacto durante casi un mes, se alcanza
una AV de 1.3 en AO, además de una
gran satisfacción visual, que le compensa la relativa incomodidad de su porte.
No aparecen teñidos ni erosiones en ningún ojo. Se decide que el paciente continúe con ellas como definitivas y se le cita
para un control a los seis meses.
Febrero 2010
El paciente no acudió al control de los
seis meses, pero comenta que, a pesar de
que la visión con las lentes de contacto
sigue siendo muy buena, cada vez las tolera menos. Cuando las usa, por motivos
laborales, las lleva unas 10 horas diarias,
pero intenta descansar sin ellas lo máximo posible.
La AV con las lentes de contacto es de1.0
en OD y 1.3 en OI. No hay tinciones y
el movimiento y centraje de las lentes es
correcto en ambos ojos. Para mejorar la
comodidad en el porte, se valora la opción de un piggyback.
Tras interrumpir el uso de las lentes durante cinco días, se vuelve a controlar la
refracción:
OD: 15º -5.75 -2.00 AV: 0.8+
OI: 150º -2.50 -1.25 AV: 1.0
Teniendo en cuenta la facilidad de mantenimiento, se opta por realizarlo con
una lente diaria de hidrogel de silicona,
que garantizará una buena transmisión
de oxígeno. En concreto, se valora la
nueva lente 1.DAY ACUVUE® Tru­
EyeTM. Esta lente de contacto a fecha
de hoy sólo se suministra con potencias
entre -0.50 y -6.00D. Tiene un Dk de
100, un Dk/t de 118, un 46% de H2O y
un espesor de 0.085 mm (para -3.00D).
Realizamos el piggyback con una lente
de potencia -0.50.
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Figura 3. Mapas tangenciales de OD y OI a ojo desnudo y con lente blanda.
Se realiza una topografía corneal a ojo
desnudo y sobre la lente blanda. Si se
comparan los mapas tangenciales de
ambos ojos, sin lente y con ella, se puede
comprobar incluso visualmente que la
zona del cono se suaviza (Figura 3).
Se colocan sus lentes antiguas KAKC
sobre las lentes blandas y se realiza un
fluoresceinograma. Teniendo en cuenta que se obtendrá un patrón de lente
cerrada, ya que la superficie donde descansará la lente gas permeable se ha
regularizado y aplanado, interesa comprobar el movimiento de la lente blanda
sobre la córnea y el de la gas permeable
sobre la blanda en el sistema piggyback
(Figura 4).
El movimiento de la lente blanda sobre
la córnea es ajustado, habitual hasta
cierto punto con lentes de hidrogel de
silicona. Por el contrario, el movimiento
de la KAKC sobre la 1.DAY ACUVUE®
TruEyeTM es correcto.
Los vídeos de esta adaptación se encuentran disponibles en los siguientes
enlaces:
www.youtube.com/watch?v=FqRsO9WJB20
www.youtube.com/watch?v=pmD2zGARxq4
A partir de la topografía realizada sobre
la lente blanda se rediseñan las nuevas
ÓPTICA
OFTÁLMICA
es muy bueno, aunque la lente del ojo
izquierdo tiene cierta tendencia a descolgarse, pero sube bien si el parpadeo
es completo.
Figura 4. Fluoresceinogramas de las KAKC antiguas sobre la lente blanda 1.DAY
ACUVUE® TruEye™.
Con una hora de porte, las lentes no
producen ningún tipo de teñido. Se le
indica que las use durante todo el día y
que regrese a los siete días para un control con el fin de confirmar la idoneidad
de la adaptación y darlas por definitivas.
Puede observarse el vídeo del piggyback
en el enlace:
www.youtube.com/watch?v=pmIYlmFjZCQ
Tras una semana de uso continuado, las
sensaciones subjetivas del paciente son
excelentes, utilizando las lentes de contacto más de 10 horas sin problemas. La
agudeza visual conseguida es de 1.3 en
ambos ojos monocularmente y 1.3+ binocularmente.
El movimiento de la lente gas permeable
sobre la lente blanda es correcto, quedando muy centradas en los dos ojos
(Figura 6). Se puede observar la adaptación definitiva en:
www.youtube.com/watch?v=pmIYlmFjZCQ
Figura 5. Fluorogramas simulados y reales de las nuevas KAKC sobre la lente 1.DAY
ACUVUE® TruEyeTM.
lentes gas permeables (Figura 5). Se
calcula la potencia basándonse en la sobrerrefracción obtenida sobre las lentes
blandas de -0.50D.
Se cambia el material de las KAKC por
un Boston XO, con un mayor Dk (100),
teniendo en cuenta que funcionará junto con una lente blanda y, por tanto, intentando maximizar el aporte de oxígeno a la córnea.
Las nuevas lentes de contacto presentan
los siguientes parámetros:
OD: KAKC-F 785 -1.75 Ø9.00
BOSTON XO
OI:KAKC-N BTC 830/795 9.00
-0.25 BOSTON XO
La agudeza visual obtenida con el nuevo sistema piggyback es de 1.0 en el
ojo derecho y de 1.3- en el izquierdo. El
comportamiento dinámico de las lentes
No se aprecian teñidos corneales de ningún tipo. Por tanto, dado que el paciente
lleva las lentes de contacto cómodamente, alcanza una muy buena agudeza visual y no se producen alteraciones fisiológicas, este sistema piggyback se considera una adaptación satisfactoria.
DISCUSIÓN
Un queratocono suele provocar un aumento de la potencia cilíndrica en la
refracción, que puede llegar a ser compensado con gafas o lentes de contacto
blandas tóricas siempre que sea regular.
En el caso que nos ocupa, resulta notoria la evolución del aumento del cilindro
en el ojo derecho a lo largo del tiempo
de acuerdo con el historial de prescripciones ópticas que trae el paciente.
Cuando trabajamos con cilindros muy
elevados, si nos decidimos por una lente blanda tórica, es inevitable, por muy
bien que esté adaptada, que cualquier
pequeña rotación de la lente interfiera
Mayo 2011 ›
Artículo Científico
Piggyback de KAKC sobre 1.DAY ACUVUE® TruEye™ en un caso de queratocono
Figura 5. Fotografías del sistema piggyback en ambos ojos, donde se observa el buen centrado de las lentes gas permeable
sobre las blandas.
en mayor o menor medida en la visión
del paciente.
Llegados a este punto, o cuando el astigmatismo es irregular, la alternativa
pasa por adaptar una lente gas permeable que nos va a proporcionar una
mejor calidad visual.
En ocasiones, esta lente gas permeable puede llegar a producir erosiones
corneales, ya que las córneas con queratocono suelen estar mecánicamente
debilitadas. Es entonces cuando pensamos en la opción del piggyback, interponiendo una lente blanda entre la
lente gas permeable y la córnea como
colchón para minimizar la interacción
entre la RPG y la córnea.
Pero, en casos como el que nos ocupa,
en el que la lente gas permeable no
produce ninguna alteración, pero cuyo
porte no es del todo cómodo, también
es válida la opción del piggyback.
Como lente blanda suele elegirse una
lente de reemplazo mensual o bisemanal de hidrogel de silicona, por su alta
transmisibilidad al oxígeno, y, según algunos autores, de una cierta potencia
positiva, ya que al aumentar su grosor
regulariza más la superficie sobre la
que se adaptará la RPG. Pero las lentes
de reemplazo mensual o bisemanal suponen un doble mantenimiento para el
paciente, el de la lente blanda y el de la
gas permeable.
Ahora, con la aparición en el mercado
de una lente de hidrogel de silicona de
reemplazo diario, 1.DAY ACUVUE®
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TruEyeTM, al paciente se le puede facilitar mucho el mantenimiento del
sistema piggyback, evitando además
posibles reacciones tóxicas por las soluciones de mantenimiento de las lentes
blandas.
No obstante, habrá que valorar su funcionamiento en córneas más dañadas
o cuando las irregularidades corneales
sean mayores.
Bibliografía
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