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1 Publicación Trimestral – Published every three months ISSN 0120-0453 Financiada por /Supported by: Sociedad Colombiana de Oftalmología SCO r e v i s t a Sociedad Colombiana de Oftalmología Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología Volumen 42 - No. 4, Pág: 309 - 380 Octubre - Diciembre de 2009 Agrupaciones de Especialidades Afiliadas a la Sociedad Colombiana de Oftalmología Fundadores: Eduardo Arenas A , Mario Ortíz G , Mario Hoyos B. Fundada en 1969- Periodicidad: Trimestral Grupo Colombiano de Trabajo sobre Glaucoma (GLAUCOMA COLOMBIA) Presidente: Fernando Gómez Goyeneche Asociacion Colombiana de Retina y Vítreo (ACOREV) Presidente: Alberto Castro Z. Asociación Colombiana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo (ACOPE) Presidente: Juan Carlos Serrano Camacho Asociación Colombiana de Cornea y Cirugía Refractiva (ASOCORNEA) Presidente: Eduardo Arenas Asociación Colombiana de Cirugía Plástica Ocular, Orbital y Oncológica (ACPO) Presidente: Juanita Carvajal Puyana Asociación Colombiana de Catarata y Refractiva (ASOCCYR) Presidente: Virgilio Galvis Asociación Colombiana de prevención de Ceguera (ASOPREC) Presidente: Luis José Escaf Jaraba Editor Carlos A. Medina, MD Asistente de Edición Jose David Paulo, MD Comité Editorial Marcel Avila Giovanni Castaño Zoilo Cuellar Gerson López Pedro Ivan Navarro Andrés Rosas Revisores Juan Carlos Abad Gustavo Alvira Natalia Villate Fernando Peña Federico Vélez Tommy Starck Sandra Montezuma Fernando Ussa Diseño Jaime Villamarín O. Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site : www.socoftal.com E-mail : revistasco@socoftal.com Bogotá, Colombia Junta Directiva Sociedad Colombiana de Oftalmología 2008-2010 Presidente Gabriel Enrique Ortiz Arismendi, MD Vicepresidente John Jairo Aristizabal Gómez, MD Secretario Ejecutivo Alfonso Ucros Cuellar, MD Tesorero Juan Manuel Pardo Muñoz, MD Fiscal Jaime Velásquez O’byrne, MD Vocales Roberto Baquero H., MD Carlos Alberto Restrepo P., MD José Carlos Lora Martinleyes, MD Presidente Electo 2010 - 2012 Hector Fernando Gómez Goyeneche, MD INFORMACION GENERAL La Revista S.C.O. publica artículos originales, revisiones y reportes de casos en la rama de la oftalmología o relacionadas según el interés académico y gremial de la Sociedad Colombiana de Oftalmología. La publicación se inició en 1969 y tiene una frecuencia trimestral (4 veces/año): Enero – Marzo/Abril – Junio/ Julio- Septiembre/ Octubre- Diciembre. La revista tiene una circulación de 1000 ejemplares y se envía gratuitamente a todos los oftalmólogos miembros de la S.C.O. y a entidades (sociedades, universidades, clínicas, hospitales) designadas por la junta de la S.C.O o el Consejo Editorial. Tiene además un espacio en la página web de la sociedad: http:/ /www.socoftal.com/ El Editor se reserva a rechazar cualquier publicidad por cualquier razón. El publicista es totalmente responsable de la pauta. El publicista debe indemnizar a la Revista en caso de pérdida, gasto, queja o problema que resulte de la publicidad, las cuales deben cumplir con las normas y regulaciones correspondientes. Indexada por : Indice Latinoamericano de Revistas Cientifícas y Tecnológicas – LATINDEX, (www.latindex.unam.mx) Indice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnólogicas Colombianas PUBLINDEX categoría C. (www.colcienciencias.gov.co/divulgacion/publindex.html). SCO r e v i s t a Sociedad Colombiana de Oftalmología Journal of the Colombian Society of Ophthalmology Volume 42 Issue 4 pages 309 - 380 October - December 2009 Founded by Eduardo Arenas A , Mario Ortiz G , Mario Hoyos B. in 1969 Published four times a year Editor Carlos A. Medina, MD Asistente de Edición Jose David Paulo, MD Comité Editorial Marcel Avila Giovanni Castaño Zoilo Cuellar Gerson López Pedro Ivan Navarro Andrés Rosas Revisores Juan Carlos Abad Gustavo Alvira Natalia Villate Fernando Peña Federico Vélez Tommy Starck Sandra Montezuma Fernando Ussa Diseño Jaime Villamarín O. Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site : www.socoftal.com E-mail : revistasco@socoftal.com Bogotá, Colombia Executive Board of the Colombian Society of Ophthalmology 2008-2010 President Gabriel Enrique Ortiz Arismendi, MD Vicepresidente John Jairo Aristizabal Gómez, MD Executive Secretary Alfonso Ucros Cuellar, MD Fiscal Jaime Velásquez O’byrne, MD Treasurer Juan Manuel Pardo Muñoz, MD Vocal Roberto Baquero H., MD Carlos Alberto Restrepo P., MD José Carlos Lora Martinleyes, MD Elect President 2008-2010 Hector Fernando Gómez Goyeneche, MD Colombian Society of Ophthalmology Associations Glaucoma Colombian Group (GLAUCOMA COLOMBIA) President: Fernando Gómez Goyeneche Colombian of Retina and Vitreous Association (ACOREV) President: Alberto Castro Z. Colombian of Pediatrics Ophthalmology and Strabismus Association (ACOPE) President: Juan Carlos Serrano Camacho Colombian Cornea and Refractive Surgery Association (ASOCORNEA) President: Eduardo Arenas Colombian Oculoplastic, Ortbit and Tumors Association (ACPO) President: Juanita Carvajal Puyana Colombian Cataract and Refractive Association (ASOCCYR) President: Virgilio Galvis Colombian Blindness Prevention Association (ASOPREC) President: Luis José Escaf Jaraba GENERAL INFORMATION The Revista S.C.O. (Colombian Ophthalmology Society Journal) publishes original articles, reviews and case reports in ophthalmology or related to it according to the academic or guild interests of the Colombian Ophthalmology Society. The Journal started in 1969 and is a quarterly publication: JanMarch/April-June/July-September/October-Dec. Its 1.000 issues are distributed freely to all Ophthalmologists members of the S.C.O. and to those entities (companies, universities, clinics and hospitals) appointed by the Board of Directors of the S.C.O. or by the Editorial Council. There is a web page as well: http://www.socoftal.com/. The Editors reserve the right to turn down any advertisement for any reason whatsoever. The publisher is solely responsible for the guidelines. The publisher must compensate the Journal in the case of losses, expenditures, claims or problems arising from advertising, which must comply with the relevant rules and regulations. Indexed by : Indice Latinoamericano de Revistas Científicas y Tecnológicas – LATINDEX, (www.latindex.unam.mx) Indice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnológicas Colombianas PUBLINDEX categoría C. (www.colcienciencias.gov.co/divulgacion/publindex.html). Indice Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (4) Octubre - Diciembre 2009 Pag. Editorial Dr. Carlos Blanco. Blefaroplastia para el tratamiento de la dermatochalasis y Rejuvenecimiento facial con Melopexia cerrada ( Hilos rusos contour) en tercio medio e inferior de la cara. Dr. Manuel Ignacio Vejarano Restrepo. Reporte de caso : Buscando la emetropía en el queratocono: Tratamiento complementario del queratocono con lentes faquicos toricos ICL luego de anillos intraestromales INTACS y crosslinking corneal. Dr. Manuel Ignacio Vejarano Restrepo, Dr. Andrés Amaya Espinosa, Dr. Diego Fernando Sierra Suárez. 320 329 Una cruz : Celulas en camar anterior en niños sanos. Dr. Giovanni Castaño, Dra. Catalina Jiménez , Dra. Diana Libreros 336 Biomicroscopia electronica ( UBM) de la via lagrimal. Dr. Rámiro Prada, Dr. Julio Atencio. 340 Comparacion de crosslinking corneal con luz ultravioleta A y Rivoflavina antes y despues de queratectomia subepitelial asistida por laser ( LASEK) en pacientes con corneas delgadas. Dr. Diego Fernando Sierra Suárez, Dr. Manuel Ignacio Vejarano Restrepo, Dr. Andrés Amaya Espinosa. 312 314 345 Insuficiencia de celulas germinales del limbo y autotransplante limbar. Dr. Carlos Blanco. 352 INTACTS en astigmatismo corneal traumático. Dr. Carlos A. Molina, Dra. Ana I. Rivera, Dra. Gloria I. Salazar. 362 Criptoftalmos bilateral completo aislado: reporte de caso. Dr. Iván Pérez, Dra. Yamila Palencia, Dr. Irwin Daza, Dr. Hernando Martínez 367 Indice de Autores revista SCO volúmen 42. 373 Index Journal of Colombian Society of Ophthalmology Vol. 42 (4) October - December 2009 Pag. Editorial Dr. Carlos Blanco. 314 Treatment of Dermatochalasis and facial lift wit blefaroplasty and closed Melopexy ( Contour filaments). Dr. Manuel Ignacio Vejarano Restrepo. 320 Case report: Searching for emmetropia in keratoconus: the Keratoconus Treatment supplementary lenses Toric phakic ICL Intacs intrastromal rings after corneal crosslinking. Dr. Manuel Ignacio Vejarano Restrepo, Dr. Andrés Amaya Espinosa, Dr. Diego Fernando Sierra Suárez. 329 A cross : in anterior chamber cells in healthy children. Dr. Giovanni Castaño, Dra. Catalina Jiménez , Dra. Diana Libreros 336 Electronica biomicroscopy (UBM) of the lacrimal pahtway. Dr. Rámiro Prada, Dr. Julio Atencio. 340 Comparison of corneal crosslinking with ultraviolet A and Riboflavin before and after laser-assisted subepithelial keratectomy (LASEK) in patients with thin corneas. 345 Dr. Diego Fernando Sierra Suárez, Dr. Manuel Ignacio Vejarano Restrepo, Dr. Andrés Amaya Espinosa Insufficiency of limbal germ cells and limbal autologous transplant.. Dr. Carlos Blanco. 352 INTACTS in traumatic corneal astigmatism. Dr. Carlos A. Molina, Dra. Ana I. Rivera, Dra. Gloria I. Salazar. 362 367 Cryptophthalmos complete bilateral isolated: a case report.. Dr. Iván Pérez, Dra. Yamila Palencia, Dr. Irwin Daza, Dr. Hernando Martínez Indice de Autores revista SCO volúmen 42 373 313 Editorial Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (4) Oftalmología y Etica Carlos Blanco MD Córnea y Segmento Anterior Universidad El Bosque/Hospital Simón Bolívar La ética es la parte de la filosofía que trata de la valoración moral de los actos humanos, el conjunto de principios y normas morales que regulan las actividades humanas. Robbins la define como esa rama de la filosofía que trata con los valores relativos a la conducta humana, con respecto a la corrección o incorrección de ciertas acciones, y de la bondad y la maldad de los motivos y resultados de tales acciones. Aristóteles resumió brillantemente éste principio ligándolo al concepto de lógica: Lógica es la forma correcta de pensar, y ética es la forma correcta de actuar. ¿Y cuál es la forma correcta de actuar? Es la forma en la cual nuestros actos son guiados por el amor, en el concepto filosófico verdadero del amor, es decir, cuando al actuar, deseamos sinceramente el bien del otro; dicho de otra manera, cuando hacemos a los demás lo que quisiéramos que los demás hicieran con nosotros, y cuando no hacemos a los demás, lo que no quisiéramos que hicieran con nosotros, sencillo. En este contexto, la ética no es relativa, es absoluta, sin desconocer los dilemas éticos, o sea, aquellas situaciones en las cuales es difícil decidir, pero en estas situaciones la ética tampoco es relativa, ya que en estos casos, lo 314 Comparación de Crosslinking corneal con luz ultravioleta A y Riboflavina antes y después de Queratectomía Subepitelial asistida por láser (LASEK) en pacientes con córneas delgadas importante es que nuestra decisión final esté auténticamente impulsada por el sincero deseo del bien de la otra persona, es decir, que la ética verdadera va indefectiblemente ligada con la intención. Podemos equivocarnos, pero no obrar de mala fe, son dos cosas distintas. Ahora, el término profesión, derivado del latín professio, tiene un origen primariamente religioso, relacionado con la confesión expresa de una fe y con la consagración pública a tareas vinculadas con tal creencia. Es por esto que las primeras profesiones, en el sentido estrictamente etimológico del término, tuvieron un carácter netamente sacerdotal. Esos profesionales fueron los médicos, los jueces y los sacerdotes. La medicina, desde sus orígenes en Grecia, se caracterizó por esta consagración reconocida públicamente al ejercicio de una actividad fundamental para el bien individual y colectivo, la de la curación, en la que se ponía a Dios mismo como testigo y garante de la rectitud y del buen hacer. Este compromiso público de entrega absoluta se hacía bajo juramento, cuyo fundamento no podía ser simplemente jurídico, sino moral y religioso. Esto daba a la profesión médica un modelo de responsabilidad que no era primariamente jurídica sino ética. Este modo distinto de afrontar la responsabilidad, más en términos morales que jurídicos, junto con la elevada cualificación teórica y práctica en un determinado campo del saber es lo que distingue las profesiones de los meros oficios. Actualmente podríamos definir una profesión como la actividad especializada de una persona, con la que se gana habitualmente su sustento; sin embargo, la profesión no es solo eso. El ejercicio de las profesiones persigue unas determinadas metas o BIENES INTERNOS que son el fin de dicha profesión, desde la salud del paciente a la información de los ciudadanos, o desde la óptima gestión de los recursos al progreso del conocimiento. Pero también persigue unos BIENES EXTERNOS, también lícitos y deseables, como lo son el dinero, el prestigio y el poder. El problema surge cuando los BIENES INTERNOS son sustituidos por los BIENES EXTERNOS, haciendo del dinero, el prestigio y el poder la única motivación del profesional. Quien ejerce una profesión puede buscar con ella únicamente el buscar el sustento, y, en tal caso, ése será su móvil, pero vale la pena recordar que ésa no es la meta de la profesión misma, ése no es el fin que le da sentido social, por lo cual, quien ingresa a la profesión debe perseguir la meta que le da sentido, y la sociedad puede reclamarle explícitamente. En las actividades profesionales, los integrantes del gremio (en este caso, los oftalmólogos) deben agruparse o colegiarse. En nuestro caso específico, la Sociedad Colombiana de Oftalmología(SCO), así como las diferentes asociaciones de subespecialidades reconocidas por la SCO, no solo deben defender los intereses de los profesionales e incentivar la educación médica continuada, sino que además deben diseñar responsablemente las buenas prácticas de la profesión, diferenciándolas de las malas prácticas. La idea es señalar que tipo de prácticas ayudan positivamente a alcanzar la meta de la profesión y cuáles no. A los buenos hábitos de práctica los llamamos virtudes, y su práctica ayuda al grupo a alcanzar sus fines legítimos. Por este camino nos dirigimos a ser excelentes, y ser excelente es competir con uno mismo para ser cada vez un mejor producto 315 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (4) profesional, pero sobretodo, una mejor persona cada día. Si obramos de ésta manera, el éxito vendrá por añadidura, y será verdadero y sólido, no falso y efímero. Ahora, la forma de comunicarnos con el público debe ser real y precisa, no debe ser ambigua, engañosa o falsa, no debe omitir información para inducir al paciente hacia una posible intervención. La información no debe causar ansiedad innecesaria e injustificada en el paciente, y tampoco debe crear falsas expectativas en cuanto a resultados. Se deben mostrar todas los tratamientos alternativos posibles con sus respectivos atributos. Las credenciales sobre la calificación, entrenamiento y experiencia deben ser reales y verificables, y si una comunicación al público (pacientes) es producto del pago que recibe un oftalmólogo, esto debe ser de conocimiento público, a menos que sea evidente en la naturaleza, el formato o el medio de comunicación. En cuanto al conflicto de interés, este se crea cuando el juicio profesional relacionado con el bienestar del paciente tiene una oportunidad razonable de recibir influencia de otros intereses del proveedor. La divulgación del conflicto de interés es necesaria en todas las comunicaciones con los pacientes y los colegas. Como dije al principio, no hagamos a otros lo que no queremos que nos hagan y obremos como quisiéramos que otros obraran con nosotros. Que si operamos una catarata con lente intraocular es porque estamos 316 seguros de la indicación y el resultado; que si le indicamos a un joven de 20 años con miopía alta un lente fáquico de cámara anterior, es porque estamos seguros de que en 15 ó 20 años no desarrollará una queratopatía bulosa por daño endotelial; que si le indicamos a un paciente con queratocono unos segmentos intraestromales, es porque estamos seguros que esa alternativa es mejor que una queratoplastia laminar profunda predescemética; que si le recomendamos a un paciente présbita sin catarata y una ametropía baja, una extracción de su cristalino transparente para remplazarlo por un lente intraocular multifocal para quitarle las gafas, es porque eso mismo haríamos si fueran nuestros ojos; que si le indicamos a un paciente una iridotomía periférica con láser, es porque estamos seguros del riesgo de cierre angular; que cuando vamos a realizar a un paciente un LASIK o PRK, es porque estamos absolutamente seguros de que no hay ningún riesgo de ectasia secundaria; que cuando operamos un pterigio a un paciente, es porque estamos seguros que es un pterigio y no una pingüecula; que cuando le indicamos a un paciente una fotocoagulación de retina periférica con láser de Argón, es porque estamos seguros de que la lesión diagnosticada, de no ser tratada, podría conllevar a un desprendimiento de retina; que cuando formulamos un medicamento comercial es porque estamos seguros de la calidad del producto. Editorial Blefaroplastia para el tratamiento de la dermatochalasis y rejuvenicimiento facial con Melopexia Cerrada (hilos rusos contour) en tercio medio e inferior de la cara Ophthalmology and Ethics Carlos Blanco, MD Cornea and Anterior Segment Universidad El Bosque/Simón Bolívar Hospital Ethics is the part of philosophy that studies the moral assessment of human actions, the set of principles and moral rules which regulate the human activities. Robbins defines ethics as the branch of philosophy that studies the values of the human conduct, regarding the rightness or wrongness of certain actions, and of the good and evil of the motives and results thereof. Artistotle brilliantly summarized this principle by linking it to the concept of logic: Logic is the correct way of thought, and ethics is the correct way of acting ¿And which is the correct way of acting? It is the way in which our actions are guided by love, in the philosophical concept of true love, this means that when we act, we sincerely wish the other’s welfare; in other words, when we do with the others what we would like others to do with us, and when we refrain from doing to the others those things that we would not like the others to do to us. Simple. In this context, ethics is not relative, it is absolute. Without ignoring the ethical dilemmas, or those situations in which it is difficult to decide. However, in such situations, ethics is not relative either, because in these cases, it is important that our final decision is authentically impulsed by the sincere hope of the other’s welfare, in other words, real ethics is indefectibly 317 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (4) linked to intention. We may be worng, but we may not act deceitfully, these are two different things. Now, the term “profession”, is derived from the latin word professio, which has an origin which is mainly religious, regarding the express confession of faith and with the public consecration to tasks linked with such belief. This is why, the first professions, in an etymological sense of the term, had a totally priestly nature. These professionals were doctors, judges and priests. Medicine, since its origins in Greece, was known by this consecration, which was publically acknowledged to the performance of a fundamental activity for the collective and individual welfare, the healing, whereby God was used as a witness and as a guarantor of the righteousness and good intentions of the healer. This public commitment of absolute surrendering was made under oath, and its bases were not only juridical, they were also moral and religious. This gave the medical profession a model of responsibility which was not primarily juridical but also ethical. This different way of facing responsibility, more in moral than juridical terms, together with the high theoretical and practical rating in a determined field of knowledge is what distinguishes professions from mere offices. Nowadays, we can define a profession as a specialized activity of a person, who usually earns a living from such profession; however the profession is just not only that. The practice of the professions pursued certain goals or INTERNAL ACHIEVEMENTS, which are the purpose to the profession, from the patient’s health to informing citizens, or the optimal management of resources for the development of knowledge. But the profession 318 also pursues EXTERNAL GOALS, which are also legitimate and desirable, such as money, prestige and power. The problem arises when the INTERNAL ACHIEVEMENTS are substituted by the EXTERNAL GOALS, such as making money, prestige and power which become the only motivation of the professional. Those who practice a profession may only look at it as a means to survive, and in this case, it maybe their motive, but it is worth remembering that this is not the goal of the profession itself, that is not the purpose that gives social meaning, and therefore, who entered the profession must pursue the goal that gives meaning, and society has to claim that explicitly. In professional activities, members of the union (in this case, ophthalmologists) should be grouped or college. In our specific case, the Colombian Society of Ophthalmology (SCO) and the various associations of subspecialties recognized by the SCO, should not only defend the interests of professionals and encourage continuing medical education, but also must design responsibly good professional practice as different from bad practices. The idea is to point out which practices do positively help achieve the goal of the profession and which do otherwise. In practice the good habits we call virtues, and the exercise thereof helps the group achieve its legitimate purposes. In this way we are going to be excellent, and to be excellent means to compete with oneself to be more and better professional, but above all, a better person every day. If we act this way, success will follow, and will be true and solid, not false and ephemeral. Consequently, the way of communicating with the public must be real and accurate, Blefaroplastia para el tratamiento de la dermatochalasis y rejuvenicimiento facial con Melopexia Cerrada (hilos rusos contour) en tercio medio e inferior de la cara must not be ambiguous, misleading or false and the professional shall not omit to induce the patient to possible intervention. The information must not cause unnecessary and unjustified anxiety in the patient, nor should it create false expectations about the results. It should show all possible alternative treatments with their respective attributes. The credentials of the qualification, training and experience must be real and verifiable, and if a communication to the public (patients) is a product of the payment received by an ophthalmologist, the format and way must be of public knowledge, unless it is evident in nature. Regarding the conflict of interest, this is created when the professional judgment regarding the patient’s welfare has a reasonable opportunity to receive influence from other interests of the supplier. The disclosure of the conflict of interest is necessary in all communications with patients and colleagues. As I said earlier, do not do to others what you do not want to be done upon and we act, we must act as we wish others to act with us. If we operate a cataract with intraocular lens, it is because we are sure of the indication and the result, that if we indicate a phakic lens in the anterior chamber to a young man of 20 with high myopia, this is because we are sure that in 15 or 20 years he will not develop bullous keratopathy by endothelial damage; that if we prescribe a patient with keratoconus about intrastromal segments, it is because we are confident that this alternative is better than a deep lamellar predescemética xxx keratoplasty; that if we recommend a patient presbyopic without cataract and a low ametropia, a clear lens extraction for its replacement with multifocal intraocular lens to remove the glasses, it is because that is what we would do if those were our eyes; that if we prescribe a patient with laser peripheral iridotomy, it is because we are certain of the risk of angle-closure, that when we perform a LASIK or PRK on a patient, it is because we are absolutely sure that there is no risk of secondary ectasia; that when we operate a patient for a pterygium is because we are sure that it is a pterygium and not a pinguecula, that when we indicate to a patient a peripheral retinal photocoagulation with argon laser, it is because we are confident that the injury is diagnosed but not treated, because it could lead to a retinal detachment; and that when we make a commercial medication, it is because we are confident in the quality of the product. 319 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (4) Blefaroplastia para el tratamiento de la dermatochalasis y rejuvenicimiento facial con Melopexia Cerrada (hilos rusos contour) en tercio medio e inferior de la cara Manuel Ignacio Vejarano Restrepo, MD Resumen Blefaroplastia para el Tratamiento de Dermatochalasis y Rejuvenecimiento Facial con Melopexia Cerrada (Hilos Rusos Contour) en Tercio Medio e Inferior de la Cara Objetivo: Mostrar los beneficios de esta técnica quirúrgica en el tratamiento de la Dermatochalasis más el Rejuvenecimiento Facial. Materiales y Métodos: Descripción de cada técnica quirúrgica, iniciando con la blefaroplastia de pequeña incisión más algunos 320 Jefe del Departamento de Oculoplástica y Cirugía Plástica Facial Director médico Vejarano Cosmetic & Laser Vision Center Manuel Ignacio Vejarano Restrepo Correo electrónico: info@vlaservisioncenter.com Página web: www.vlaservisioncenter.com Vialidad Metepec No. 284, Tercer Piso, Edificio San Juan, Residencial las Américas, CP 52140, Metepec, Estado de México, México Teléfono: +52 (722) 2-70-91-00 El autor no tiene ningún interés comercial Blefaroplastia para el tratamiento de la dermatochalasis y rejuvenicimiento facial con Melopexia Cerrada (hilos rusos contour) en tercio medio e inferior de la cara tratamientos para la laxitud del párpado inferior. Descripción de los nuevos tratamientos para el rejuvenecimiento del tercio medio e inferior de la cara como es la Melopexia cerrada con Hilos Rusos por pequeña incisión. Conclusiones: Cada vez nuestros pacientes de rejuvenecimiento facial buscan procedimientos menos invasivos, con buenos resultados funcionales y estéticos. La combinación de la Blefaroplastia y la Melopexia cerrada es un procedimiento seguro y poco invasivo, el cual produce excelentes resultados para el tratamiento de la dermatochalasis y el rejuvenecimiento del tercio medio e inferior de la cara. Abstract Treatment of Dermatochalasis and Facial Lift with Blefaroplasty and Closed Melopexy (Contour Filaments) Purpose: To describe the benefits of this surgical technique for dermatochalasis and facial lift. Methods: Description of the technique is provided. First, small incision blefaroplasty and eyelid laxity management. Second, description of new treatment modalities for facial lift in mid and inferior face is presented. These techniques include closed melopexy and “contour” filaments. Conclusions: As cosmetic and oculopastic surgeons we need to find minimal invasive procedures that provide excellent anatomical and functional outcome. Combination of blefaroplasty and closed melopexy is a safe and effective procedure, that offer excellent results for the treatment of dermatochalasis and facial lift Blefaroplastia para el tratamiento de la Dermatochalasis y Rejuvenecimiento Facial con Melopexia cerrada (Hilos Rusos Contour) en el tercio medio e inferior de la cara Introducción Gregory L. Ruff, MD Cirujano Plástico de la Universidad de Duke en los años 1990 descubre y publica el uso de la sutura barbada de monofilamento para levantar y dar tono al SMAS (Sistema Músculo Aponeurótico Superficial) y su uso en el rejuvenecimiento facial, y demuestra de los beneficios Intra y Pos quirúrgicos de este tipo de procedimientos poco invasivos3. Benjamín Schlechter, MD F.A.C.S. Cirujano Plástico de la Universidad de Illinois, retoma la idea de las suturas barbadas para el uso en face lift en el tercio medio e inferior de la cara y es el que realiza los trabajos de investigación para que sean aprobados por la FDA2. Vincent C. Grampapa, MD. F.A.C.S. Cirujano Plástico de la Universidad de New York, Consultor de la NASA, lleva 13 años de experiencia usando técnicas de Face Lift por mínima incisión y comienza con el tratamiento de suturas barbadas en cuello1. Claudio de Lorenzi, M.D. Cirujano Plástico de la Universidad de Ontario, fue Presidente de la Asociación de Cirugía Plástica en Canadá, ha publicado de los beneficios de las suturas barbadas más blefaroplastia, más 321 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (4) uso de láseres y peellings faciales logrando resultados estéticos excelentes y recuperaciones postoperatorias cortas6. Materiales y Métodos: DESCRIPCIÓN DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS Blefaroplastia 4 párpados Pre quirúrgicamente se toman fotos del paciente, se inicia el marcado en párpados superiores e inferiores, se aplica anestesia local, iniciamos con los párpados superiores, incidimos la piel, cauterizamos para tener planos anatómicos muy claros, retiramos el paquete de grasa nasal, formamos más profundo el surco, cierre por planos, iniciamos los párpados inferiores de la misma manera bajo anestesia local disecamos hasta encontrar y retirar los paquetes de grasa en número de tres (3) y retiramos el exceso de piel. Posteriormente realizamos suspensión del retinaculo para dar tensión de párpados inferior y dar una apariencia almendrada de los ojos, cierre por planos. Melopexia cerrada Siempre para realizar procedimientos de Rejuvenecimiento facial debemos conocer perfectamente la anatomía del área a tratar y de las estructuras nerviosas y vasculares que debemos respetar, por eso realizaremos una breve revisión anatómica y enfatizaremos en las áreas peligrosas que debemos conocer muy bien para evitar complicaciones intra y pos operatorias7. 322 Zona Facial Peligrosa 2 La Zona Facial Peligrosa 2 incluye el área donde la rama temporal del nervio facial corre debajo de la fascia temporoparietal del SMAS, habiendo surgido desde abajo de la glándula parótida al nivel del arco cigomático en su vía para inervar el músculo frontal en la frente. La lesión de la rama temporal resulta en la parálisis del músculo frontal. Típicamente, la función del orbicular de los párpados se mantiene intacta como consecuencia de la lesión de la rama temporal, debido a que este músculo recibe inervación dual suministrada en la forma de un segundo nervio que proviene de las ramas cigomáticas inferiores. Clínicamente, el lado de la frente involucrado se paraliza, con ptósis de la ceja, asimetría de las cejas, y una falta de simetría en la expresión de la frente. (Fig. 1). Localización Anatómica. La zona Facial Peligrosa 2 se localiza dibujando una línea desde un punto 0,5 cm debajo del trago a un punto 2 cm sobre la ceja lateral. Una segunda línea se dibuja a lo largo del arco cigomático al borde orbitario lateral. Una tercera línea cae desde el punto sobre la ceja a través del extremo de la ceja al arco cigomático. Estas tres líneas definen un triángulo (Figs. 2 y 3) en el cual la rama temporal del nervio facial descansa debajo de la superficie de la fascia temporoparietal y es más probable que pueda ser lesionada. Disección Quirúrgica. La rama temporal del nervio fácil emerge por debajo de la glándula parótida y corre bajo la superficie de la fascia temporoparietal, así la disección puede realizarse profunda a la fascia temporoparietal Blefaroplastia para el tratamiento de la dermatochalasis y rejuvenicimiento facial con Melopexia Cerrada (hilos rusos contour) en tercio medio e inferior de la cara o de manera sensata en el plano subcutáneo sobre esta capa pero no inmediatamente debajo de la fascia temporoparietal. Este plano se logra disecando la fascia subtemporoparietal del SMAS desde el cuero cabelludo, próximo al cigomático y disecando la capa supra-SMAS subcutáneamente en la mejilla desde la rama mandibular subiendo hasta el pómulo. El punto en el cual estos dos planos se encuentran revela la capa SMAS o mesotemporalis en la cual la rama temporal del nervio facial reside y esta rama puede, en ocasiones, ser vista corriendo justo debajo de la rama frontal de la arteria temporal superficial. La exposición e identificación de la mesotemporalis ayudará a evitar lesiones de este nervio. En la ritidectomía subperióstica u otros procedimientos en los cuales los tejidos son elevados de su unión al arco cigomático, la capa superficial de la fascia temporal profunda puede ser incidida para entrar a la almohadilla adiposa temporal superficial en este espacio, y la disección podría proceder inferior y anteriormente con menos oportunidad de lesionar la rama frontal. Zona Facial Peligrosa 4 La Zona Facial Peligrosa 4 incluye las ramas cigomática y bucal del nervio facial, las cuales son superficiales y descansan sobre la almohadilla adiposa de Bichat. La lesión de estos nervios puede resultar en parálisis de los músculos cigomático mayor y menor y del músculo elevador común del ala de la nariz y del labio superior, causando la caída del labio superior y la comisura bucal del lado afectado. La caída del labio superior del lado afectado crea considerable asimetría durante el resposo. La deformidad es más aparente, sin embargo, cuando el paciente sonríe. La acción contraria de los músculos cigomáticos mayor y menor que en el lado opuesto halan la boca hacia el lado normal crea una apariencia distorsionada (Fig. 4). Afortunadamente, las ramas cigomática y bucal se interconectan libremente; así la parálisis usualmente no es permanente, a pesar de lo cual algunos pacientes tienen una contracción espasmódica permanente e involuntaria o una contracción del músculo afectado después de una lesión parcial del nervio. Sin embargo, la parálisis permanente de estos músculos puede ocurrir, y cuando esto sucede, la deformidad es severa y difícil de corregir. Localización anatómica. La Zona Facial Peligrosa 4 está localizada profunda al SMAScutáneo del cuello y la fascia parotídea y puede estar en riesgo sólo durante la ritidectomía compuesta y la disección extensa del sub.SMAS en la mejilla. Este espacio es triangular y es anterior a la glándula parótida, superior al cuerpo mandibular, posterior al músculo cigomático mayor, y superficial al músculo masetero y a la almohadilla adiposa de Bichat. Antes de la intervención, esta zona puede estimarse palpando el punto más alto de la eminencia malar y el borde posterior del ángulo mandibular y colocando un punto sobre cada uno de estos puntos óseos y un tercero sobre la comisura bucal. Un triángulo se dibuja conectando estos tres puntos y se define un espacio triangular limitado anteriormente por el músculo cigomático mayor, inferiormente por la mandíbula, y posteriormente por la glándula parótida (Figs. 5 y 6). 323 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (4) Disección Quirúrgica. El daño de las ramas cigomática y bucal puede ocurrir sólo cuando el plano de disección está debajo del SMAS. Así este tipo de daño puede típicamente ocurrir sólo en los procedimientos más invasivos de estiramiento facial como en las técnicas de ritidectomía ampliada del subSMAS o compuesta. Durante la típica disección subcutánea del “lift” facial estas ramas del nervio permanecen protegidas por el SMAS y no están expuestas a la lesión. Los procedimientos de ritidectomía más profundos en el sub-SMAS, pueden, sin embargo, ser reaizados con un mínimo riesgo de lesión a las ramas cigomática y bucal. El SMAS y la capa facial parotídea fusionadas es incidida debajo del pómulo y en frente de la oreja y es cuidadosamente disecada como una unidad fuera de la glándula parótida. En la ritidectomía compuesta la incisión del SMAS se hace anterior a la parótida y las ramas del SMAS-cutáneo del cuello son elevadas usando la técnica de separación vertical. Con cualquier técnica, a medida que la disección alcanza el borde anterior de la glándula parótida, se pueden girar las tijeras en un suave movimiento vertical de la extensión hasta disecar el SMAS cuidadosamente a distancia de las ramas nerviosas cigomático y bucal, del músculo masetero, del conducto parotídeo y de la almohadilla adiposa de Bichat. En el segmento anterior de la Zona Facial peligrosa 4 la porción lateral del músculo cigomático mayor se hace visible. Las ramas cigomáticas están más superficiales justo antes de extenderse debajo de la porción superior del músculo cigomático mayor cerca de su origen a partir del arco cigomático; la lesión es más probable que ocurra aquí. En muchos pacientes una 324 pequeña rama a partir de la rama cigomática se extiende sobre el músculo cigomático mayor para inervar la porción inferior del orbicular de los párpados. Esta pequeña rama es fácilmente interrumpida en el curso de una disección el a Zona Facial Peligrosa 4. Sin embargo, el músculo orbicular de los párpados recibe también inervación de la rama temporal del nervio facial; así una parálisis completa del orbicular de los párpados no es frecuente. Típicamente, una parálisis completa del orbicular de los párpados sólo se ve en pacientes con lesiones del tronco proximal del nervio facial, como las que ocurren después de la sección del tronco del nervio facial en el conducto facial durante la remoción de un neuroma acústico. Sin embargo, la zona Facial Peligrosa 4 puede ser abordada con seguridad disecando cuidadosamente bajo visión directa. La disección a ciegas o una disección cortante poco cuidadosa y el uso a ciegas del electrocauterio deben ser evitados en esta área El incumplimiento de estas pautas puede resultar en parálisis del labio superior, una complicación potencialmente grave. Melopexia Cerrada La Melopexia Cerrada, se inicia marcando dos pequeñas incisiones de 5mm en la región temporal y se marca el tercio medio e inferior de la cara que deseamos tratar, se aplica anestesia local, se realizan las incisiones con bisturí, se introducen las agujas de los hilos rusos4, dirigiéndose hacia el tercio medio e inferior de la cara, por un plano medio (en la mitad de la grasa malar), posteriormente se retiran las agujas y se decide si hay exceso de Blefaroplastia para el tratamiento de la dermatochalasis y rejuvenicimiento facial con Melopexia Cerrada (hilos rusos contour) en tercio medio e inferior de la cara piel en la región temporal realizar una pequeña ritidectomía subcutánea en esa región, después traccionamos los hilos en dirección de abajo hacia arriba y el hilo sobrante será retirado5. Estos procedimientos pueden ser complementados con: extracción glándulas de Bichat (perfilamiento facial), rellenos de los surcos nasogenianos y los labios (grasa autologa, Ac. hialurónico), rejuvenemiento de la piel (Nuderm-peellings) aplicación de Botox, obteniendo resultados sorprendentes mínimamente invasivos y recuperación postoperatoria muy rápida6. Discusión Cada vez en nuestra práctica privada observamos que las necesidades de nuestros pacientes han aumentado y nosotros como Oculoplásticos (cirugía plástica facial oftálmica) tenemos que estar preparados para satisfacer sus necesidades como son: 1. Un manejo integral del rejuvenecimiento facial ya que con la Blefaroplastia como único procedimiento nos quedamos cortos. 2. Procedimientos con Anestesia Local y tiempos quirúrgicos más cortos, ambulatorio, y bajo riesgo quirúrgico, el uso de Hilos Rusos Contour (suturas barbadas) llenan estas expectativas, se introducen mediante anestesia local, ambulatorio, bajo riesgo quirúrgico y han disminuido los tiempos quirúrgicos a un 30% comparados con la ritidectomía convencional que necesita además anestesia general en la mayoría de los casos. 3. El paciente no quiere tener cicatrices en la cara, la melopexia Cerrada tiene esa gran ventaja, incisiones de menos de 5mm en el cuero cabelludo que son prácticamente imperceptibles al mes de operada. (Figura 7) 4. Cada vez nuestros pacientes son más activos profesionalmente y no pueden retirarse de sus actividades laborales por mucho tiempo, máximo una o dos semanas. La Melopexia cerrada nos ayuda a ofrecer una recuperación casi total en ese tiempo, lo que ayudará al paciente a decidirse a realizar el procedimiento. 5. Una vez el paciente observa los beneficios estéticos de esta técnica busca complementarla aún más y estas técnicas tienen la propiedad de poderse complementar con procedimientos de consultorio como son relleno de surcos y labios (AC. Hialrónico) y rejuvenecimiento de la piel (Nudermpeelling), disminuir las líneas de expresión (toxina botulínica), etc. (Figura 8) 6. Otro punto muy importante como médicos cirujanos, son los mitos que existen sobre los Hilos Rusos, debemos saber que existen diferentes tipos de hilos rusos, diseños, fabricantes, los existen barbados uni (contour) y bidireccionales (aptos clear), anclados al perostio (Contour), anclados al tejido celular subcutáneo (aptsos clear), fabricados en USA (contour), todo esto es muy importante de tener en cuenta cuando decidimos usar hilos rusos, cuál será el mejor para nuestro paciente y que nosotros como médicos estemos legalmente protegidos. Usando Hilos Contour como es en este caso tenemos los siguientes beneficios: 325 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (4) · · · Son patentados y es una tecnología que permite procedimientos mínimamente invasivos obteniendo una buena elevación y fijación en el tejido colocado. Son los únicos Hilos Rusos aprobados por la FDA para usos como: elevación de ceja, tercio medio e inferior de la cara y en el cuello Son realizados de polipropileno, material usado por varios años en humanos y sin reacciones alérgicas. 7. Existen asociaciones médicas internacionalmente reconocidas (Facial Plastic Association), realiza congresos, cursos, certificaciones para realizar adecuadamente todos los procedimientos referentes al rejuvenecimiento facial, recomendamos iniciar con estos procedimientos con un conocimiento amplio en anatomía de la cara, áreas peligrosas, certificarse internacionalmente y analizar los productos a utilizar en nuestros pacientes. 8. Debemos recordar que la medicina y la cirugía evoluciona día a día al igual que las Asociaciones Médicas y las necesidades de nuestros pacientes. Nosotros como oculoplásticos debemos también evolucionar ingresando a Asociaciones nuevas como la de los Cirujanos Plásticos Faciales internacionalmente reconocidas, formadas por cirujanos plásticos generales, otorrinolaringólogos, oftalmólogos y dermatólogos. Estas asociaciones se han 326 ido creando y evolucionando por “LAS NECESIDADES DE NUESTROS PACIENTES”, nosotros como oculoplásticos, si deseamos estar a la vanguardia tecnológica y de las necesidades de nuestros pacientes debemos evolucionar y abarcar nuevas áreas que con formación estaremos legalmente protegidos y no seremos cada vez más rezagados en el mercado de la práctica privada, ya que si nosotros no le podemos solucionar todas las necesidades a nuestros pacientes buscarán a otro especialista que sí se las pueda resolver. 9. En conclusión cada vez nuestros pacientes buscan un manejo integral para su rejuvenecimiento facial con procedimientos menos invasivos, ambulatorios y con menos riesgos quirúrgicos y que puedan ofrecer excelentes resultados funcionales y estéticos. La combinación de la Blefaroplastia y Melopexia Cerrada es un procedimiento seguro y poco invasivo, que logra satisfacer las necesidades de nuestros pacientes ofreciéndole un excelente tratamiento para la dermatochalasis y el envejecimiento del tercio medio e inferior de la cara. (Figura 9). Nuevos estudios y diseños de las suturas barbadas son necesarios para mejorar cada vez más los beneficos que ofrece la Melopexia Cerrada en combinación con otros procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos. Blefaroplastia para el tratamiento de la dermatochalasis y rejuvenicimiento facial con Melopexia Cerrada (hilos rusos contour) en tercio medio e inferior de la cara Figuras Figura 1. Lesión zona facial peligrosa 2 Figura 2. Localización Zona Peligrosa 2 Figura 3. Anatomía Zona Peligrosa 2 Figura 4. Lesión Zona Facial Peligrosa 4 Figura 5. Localización Zona Peligrosa 4 Figura 6. Anatomía Zona Peligrosa 4 327 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (4) Figura 7. Melopexia cerrada, Pre operatorio (izquierda), postoperatorio (derecha) Referencias Figura 8. Melopexia cerrada, relleno de surcos y labios, nuderm. Preoperatorio izquierda, postoperatorio derecha. Figura 9. Blefaroplastia, Melopexia Cerrada, extracción de glándula de Bichot y Nuderm. Preoperatorio izquierda, postoperatorio derecha. 328 1. Horne DF, Kaminer MS. Reduction of face and neck laxity with anchored, barbed polypropylene sutures (Contour Threads). Skin Therapy Lett. 2006 Feb;11(1):5-7. 2. Lee S, Isse N. Barbed polypropylene sutures for midface elevation: early results. Arch Facial Plast Surg. 2005 JanFeb;7(1):55-61. 3. Villa MT, White LE, Alam M, Yoo SS, Walton RL. Barbed sutures: a review of the literature.Plast Reconstr Surg. 2008 Mar;121(3):102e-108e. 4. Sulamanidze MA, Paikidze TG, Sulamanidze GM, Neigel JM. Facial lifting with “APTOS” threads: featherlift. Otolaryngol Clin North Am. 2005 Oct;38(5):1109-17. 5. Trévidic P, Alkebaisi A. Facial threads for face lift. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord). 2006;127(1-2):57-9. 6. Khar´kov AL. Combined cosmetic operation of the face. Klin Khir. 2006 Jan;(1):53-7. 7. Hochman M. Midface barbed suture lift. Facial Plast Surg Clin North Am. 2007 May;15(2):201-7, vi. Reporte de Caso, Buscando la Emetropía en el Queratocono: tratamiento complementario del Queratocono con Lentes Fáquicos Tóricos ICL ® Luego de Anillos Intraestromales INTACS® y Crosslinking corneal Reporte de Caso Buscando la Emetropía en el Queratocono: tratamiento complementario del Queratocono con Lentes Fáquicos Tóricos ICL ® Luego de Anillos Intraestromales INTACS® y Crosslinking corneal 1 Manuel Ignacio Vejarano Restrepo, MD 2 Andrés Amaya Espinosa, MD 3 Diego Fernando Sierra Suárez, MD 1 Resumen Reportamos dos ojos de un paciente con diagnóstico de queratocono acompañado de miopía y astigmatismo alto, al cual se le realizó tratamiento combinado INTACS® y crosslinking corneal. Con el objeto de mejorar su agudeza visual sin corrección, disminuir su fórmula refractiva o dependencia de lentes de contacto, el paciente fue llevado a cirugía y se realizó implante de lentes fáquicos tóricos ICL® en ambos ojos. En su última valoración se evidencia una importante mejoría en la agudeza visual con corrección y marcada disminución de su fórmula refractiva y la no dependencia a los lentes de contacto. Jefe Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva Director Médico Vejarano Laser Vision Center Manuel Ignacio Vejarano Restrepo, MD manuelvejaranor@hotmail.com vlaservisioncenter.com Vialidad Metepec Nº 284, Tercer Piso. Metepec, Estado de México Teléfono: +52 (722) 2709100 México Jefe de Educación Médica Subdirector Médico Vejarano Laser Vision Center Andrés Amaya Espinosa, MD andresamayaaae@hotmail.com 2 Fellow Córnea y Cirugía Refractiva Fellow Cristalino y Superficie Ocular Vejarano Laser Vision Center Diego Fernando Sierra Suárez, MD dfsierra@hotmail.com Los autores no tienen ningún interés comercial. 3 329 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (4) Introducción El queratocono es una enfermedad degenerativa en la cual la córnea presenta un adelgazamiento progresivo y una deformación (cono) produciendo visión borrosa, astigmatismo irregular, miopía y formación de leucoma 1 . Hasta hace poco el único tratamiento quirúrgico para esta condición era la queratoplastia penetrante que, aunque con una alta tasa de éxito, presenta riesgo de complicaciones intra y postoperatorias2. La implantación de anillos intraestromales INTACS (Addition Technology, Inc) es un procedimiento refractivo que en sus orígenes se utilizó para corregir grados leves a moderados de miopía, y que desde hace algún tiempo se ha venido utilizando para el tratamiento quirúrgico del queratocono y ectasia postoperatoria iatrogénica3,15. En estos casos el implante de INTACS® es una técnica segura y reversible que tiene como objetivo regularizar la córnea y postergar o evitar la necesidad de transplante de córnea4. Además, los INTACS® una vez implantados mejoran agudeza visual sin corrección y topografía corneal 7,8,15 , sumado a que aumentan la tolerancia a los lentes de contacto9,10,15. Además de los anillos intraestromales, existe una técnica de entrecruzamiento foto-oxidativo o “cross linking” corneal que utiliza luz ultravioleta y riboflavina, y que fue desarrollada para manejar el adelgazamiento de la córnea en pacientes con queratocono 11. Con el cross linking corneal se forman enlaces covalentes adicionales entre las moléculas de colágeno, lo que estabiliza y modifica la estructura de la córnea. La exposición a la riboflavina y a la luz ultravioleta crea un aumento en la rigidez de la córnea y una mayor resistencia hacia las 330 enzimas proteolíticas. A su vez el cross linking corneal es un procedimiento seguro con pocos efectos adversos que muestra una completa reinervacion y restauración del epitelio luego de la intervención 12 . El tratamiento combinado con estas dos técnicas, evidencia mejoría del queratocono y de la ectasia posterior a cirugía refractiva13. Reportamos un caso de un paciente con queratocono en ambos ojos a quien además de realizar la técnica combinada INTACS® y cross linking, se le realizó posteriormente un implante de lente fáquico de colámero tórico ICL® (STAAR Surgical AG, Nidau, Switzerland) con el fin de disminuir su fórmula refractiva y disminuir su dependencia de corrección óptica para actividades cotidianas. Reporte de caso Paciente masculino de 25 años de edad quien consultó para evaluar posibilidad de cirugía refractiva por mala agudeza visual AO. Los estudios mostraban en ojo derecho (OD) una agudeza visual sin corrección de 20/200, refracción -7.25 = -2.75 x 10° que corregía a 20/40, queratometría 48.59 x 53.08 x 44°, paquimetría 535 micras. En el ojo izquierdo (OI) la agudeza visual sin corrección era de 20/200, refracción -5.00 = -2.75 x 135° que corregía a 20/40, queratometría 47.75 x 51.15 x 138°, paquimetría 532 micras. La topografía y aberrometría eran compatibles con queratacono en ambos ojos (figuras No. 1 y 2). Se decidió realizar implante de anillos intraestromales INTACS® para OD ISK400-150 a una profundidad de 450 micras y para OI ISK-450-150 a una profundidad de 450 micras, procedimiento sin Reporte de Caso, Buscando la Emetropía en el Queratocono: tratamiento complementario del Queratocono con Lentes Fáquicos Tóricos ICL ® Luego de Anillos Intraestromales INTACS® y Crosslinking corneal complicaciones. Al sexto mes post-operatorio el paciente presentaba una agudeza visual sin corrección de 20/200 en OD, refracción -5.50 = -3.75 x 25° que corregía a 20/40, queratometría 44.30 x 49.80 x 42° y paquimetría de 545 micras. En OI la agudeza visual sin corrección era de 20/100, refracción -2.25 = -5.50 X 125°, queratometría 44.50 x 48.50 x 130° y paquimetría de 545 micras. La tomografía del segmento anterior mostraba una adecuada profundidad de los segmentos (figura No. 3). Se realizó cross linking corneal con luz ultravioleta A y riboflavina. Al catorceavo mes post-operatorio el paciente presentaba una agudeza visual sin corrección en OD de 20/200, refracción -4.75 = -5.00 X 18° que corregía a 20/30, queratometría 44.29 x 47.64 x 32°, paquimetría 540 micras. En OI la agudeza visual sin corrección era de 20/100, refracción -3.00 = -6.00 X 116° que corregía a 20/30, queratometría 44.20 x 46.87 x 124°, paquimetría 546 micras. Las topografía corneal mostraba un aplanamiento por efecto de los anillos (figura No. 4) y la aberrometría evidenciaba una importante mejoría en especial en las aberraciones de tercer y cuarto orden (figura No. 5). Se ofreció la opción de lentes fáquicos ICL® con el objetivo de disminuir la dependencia a las lentes de contacto que se implantaron en cada ojo sin complicaciones. En su última valoración, ocho meses después del implante de los lentes fáquicos, el paciente presenta una agudeza visual sin corrección en ojo derecho de 20/ 40, refracción -1.00 = -1.25 X 160° que corrige a 20/30, queratometría 44.29 x 47.64 x 32° (figura No. 4), paquimetría 540 micras. La agudeza visual sin corrección en ojo izquierdo es de 20/25, refracción +1.00 = -2.50 X 160° que corrige a 20/20, queratometría 44.20 x 46.87 x 124° y paquimetría 542 micras. Los anillos intraestromales se aprecian centrados, respetando eje visual, lente fáquico en cámara posterior sin toque de cristalino e iridotomías permeables (figuras 6 y 7). Discusión El queratocono continúa siendo una entidad de difícil manejo que en la actualidad presenta alternativas de tratamiento válidas como son el implante de anillos intraestromales y el cross linking con luz ultravioleta A y riboflavina. Estas alternativas combinadas pueden producir efectos sinérgicos, disminuyendo la posibilidad de requerir un trasplante de córnea 10,11,13 , mejorando las topografías corneales y las aberraciones de alto orden18. La literatura reporta combinación de implantes de lentes fáquicos posterior a implante de anillos intraestromales con resultados 15,16,17 satisfactorios pero sin realizar crosslinking. Nuestro reporte muestra un excelente resultado funcional luego de implante de anillos intraestromales, crosslinking, y lentes fáquicos tóricos ICL®, mejorando de forma importante la agudeza visual sin corrección y aboliendo la necesidad de corrección óptica. El implante de ICL tórico luego de anillos intraestromales y crosslinking corneal es un procedimiento novedoso que surge como una alternativa que puede potencialmente mejorar la calidad visual de los pacientes con queratocono. Otros estudios de carácter prospectivo y comparativo deben realizarse para determinar si estos hallazgos tienen relevancia clínica. 331 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (4) Figuras Figura No. 1. Topografía corneal antes de iniciar el tratamiento. Figura No. 2. Aberrometría antes de iniciar tratamiento. 332 Reporte de Caso, Buscando la Emetropía en el Queratocono: tratamiento complementario del Queratocono con Lentes Fáquicos Tóricos ICL ® Luego de Anillos Intraestromales INTACS® y Crosslinking corneal Figura No. 3. Tomografía de Segmento Anterior de Ambos ojos que muestra adecuada profundidad y posición de los anillos. Figura No. 4. TopografÌa posterior a implante de INTACS® y realizaciÛn de cross linking corneal. 333 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (4) Figura No. 5. Aberrometría posteriores a implante de anillos intraestromales y realización de crosslinking corneano. Nótese la mejoría en las aberraciones de alto orden. Figura No. 6. OCT de Cámara Anterior. Segmentos de INTACS® adecuadamente implantados y lente fáquico en cámara posterior ICL®. 334 Reporte de Caso, Buscando la Emetropía en el Queratocono: tratamiento complementario del Queratocono con Lentes Fáquicos Tóricos ICL ® Luego de Anillos Intraestromales INTACS® y Crosslinking corneal Figura No. 7. Fotografía al final del tratamiento, se observan segmentos en posición, lente intraocular en cámara posterior, cristalino transparente e iridotomías amplias y permeables. Referencias 1. Rabinowitz YS. Keratoconus. Surv Ophthalmol 1998; 42: 297-319. 2. Olson RJ, Pingree M, Ridges R, et al. Penetrating keratoplasty for keratoconus: a long-term review of results and complications. J Cataract Refract Surg 2000; 26: 987-991. 3. Koch DD. Refractive surgery for keratoconus: a new approach. J Cataract Refract Surg 2000; 26: 1099-1100. 4. Alió JL, Shabayek MH, Belda JI, et al. Analysis of results related to good and bad outcome of INTACS implantation correction for keratoconus. J Cataract Refract Surg 2006; 32: 756-761. 5. Zare MA, Hashemi H, Salari MR. Intracorneal ring segment implantation for the management of keratoconus; Safety and efficacy. J Cataract Refract Surg 2007; 33: 1886-1891. 6. Siganos CS, Kymionis GD, Kartakis N, et al. Management of keratoconus with INTACS. Am J Ophthalmol 2003; 135: 64-70. 7. Zare MA, Hashemi H, Salari MR, Intracorneal ring segment implantatio for the management of keratoconus: safety and efficacy J Cataract Refract Surg. 2007 Nov;33(11):1886-91. 8. Rabinowitz YS. Intacs for Keratoconus. Curr Opin Ophthalmol. 2007 Jul;18(4):279-83. 9. Kymionis GD, Siganos CS, Long Term follow-up for INTACS in keratoconus. Am J Ophthalmol. 2007 Feb;143(2):236-244. 10. Colin J, Malet FJ. INTACS for correction of keratoconus: two year follow-up. J Cataract Refract Surg. 2007 Jan;33(1):69-74. 11. Wollensak G. Cross linking treatment of progressive keratoconus: new hope. Curr Opin Ophthalmol 2006; 17: 356-360. 12. Mazzota C, Traversi C et al. Conservative treatment of keratoconus by riboflavin-uva-induced cross-linking of corneal collagen: qualitative investigation.Eur J Ophthalmol. 2006 JulAug;16(4):530-5. 13. Kamburoglu G, Ertan A. Intacs implantation with sequential collagen cross-linking treatment in postoperative LASIK ectasia. J Refract Surg. 2008 Sep;24(7):S726-9 14. Reeves S, Tinnett S, Adelman R, Afshari N. Risk Factors for Progression to Penetrating Keratoplasty in Patients with Keratoconus. Am J Ophthalmol 2005;140: 607–611. 15. Coskunseven E, Onder M, Kymionis G, Diakonis V et al. Combined Intacs and Posterior Chamber Toric Implantable Collamer Lens Implantation for Keratoconic Patients with Extreme Myopia. Am J Ophthalmol 2007;144:387–389. 16. Kamiya K, Shimizu K, Ando W, Asato Y, Fujisawa T. Phakic toric Implantable Collamer Lens implantation for the correction of high myopic astigmatism in eyes with keratoconus. J Refract Surg. 2008 Oct;24(8):840-2 17. Alfonso JF, Palacios A, Montés-Micó R. Myopic phakic STAAR collamer posterior chamber intraocular lenses for keratoconus. J Refract Surg. 2008 Nov;24(9):867-74. 18. Chan CC, Wabsler CS. Reduced best spectaclecorrected visual acuity from inserting a thicker Intacs above and thinner Intacs below in keratoconus. J Refract Surg. 2007 Jan;23(1):93-5. 335 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (4) Una Cruz: células en cámara anterior en niños sanos 1 Giovanni Castaño MD 2 Catalina Jiménez MD 3 Diana Libreros, MD Resumen Objetivo: Evaluar la presencia de células en la cámara anterior en niños sanos que acuden a consulta oftalmológica preventiva. Diseño: Estudio prospectivo - Serie de casos Métodos: Evaluación prospectiva de la presencia de células en cámara anterior en una serie de 100 niños sanos que asisten a consulta oftalmológica. Resultados: Se encontraron células ocasionales en la cámara anterior en seis pacientes. 336 Profesor Asociado y Jefe, Unidad de Oftalmología, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario San Ignacio, Miembro Sección de Oftalmología, Fundación Santa Fe de Bogotá. 2 Médica Cirujana Oftalmóloga, Especialista en Segmento Anterior, Asociación Médica de los Andes, Laserex 3 Médica Cirujana, Residente Segundo Año, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario San Ignacio 1 Dirección Correspondencia y autor responsable: Giovanni Castaño R, MD Avenida 9 No 117-20 Cons. 910. Teléfonos: 6297894 - 6570264 - 3002175237 e-mail: gcastanor@yahoo.com Interés Comercial: Ninguno Una Cruz: Células en cámara anterior en niños sanos Conclusiones: Al igual que en los adultos, los ojos infantiles pueden tener, en condiciones normales, células ocasionales en la cámara anterior, sin que ello indique la presencia de enfermedad intraocular. Este hallazgo debe tomarse con cautela para evitar descartar como sanos pacientes que pudieran tener uveítis anterior verdadera. Palabras Clave: Cámara anterior, células, uveítis. Abstract Objective: To evaluate the presence of aqueous cells in normal children. uveítis anterior.(1) En pacientes con antecedentes sistémicos o traumáticos, el hallazgo de células en cámara anterior, así sean ocasionales, es concluyente para uveítis.(1) Igualmente, cuando se detecta dicha celularidad en un paciente asintomático, es posible tener que iniciar la búsqueda de la causa, enfocando los estudios hacia la presencia de infección coroidorretiniana o enfermedad autoinmune. Sin embargo, se ha descrito que en individuos sanos se pueden observar, ocasionalmente, células libres en la cámara anterior sin que medie proceso inflamatorio alguno y sin que se requieran estudios adicionales.(2). Este trabajo evaluó la incidencia de este hallazgo en niños sanos que acudieron a consulta oftalmológica por razones preventivas. Design: Prospective trial - Case series. Methods: Prospective evaluation of the presence of aqueous cells in a series of 100 healthy children in an ophthalmology clinic. Results: Isolated aqueous cells were found in six patients. Conclusions: Similar to what happens in adults, normal children can have isolated aqueous cells with no clinical implications. This finding must be carefully analyzed to avoid misdiagnose as healthy a patient with true intraocular inflammation. Key Words: Aqueous, cells, uveitis. Introducción La presencia de células en cámara anterior usualmente implica el diagnóstico de Métodos sSe incluyeron inicialmente todos los pacientes sanos, en edad pediátrica, que permitieran un examen detallado en la lámpara de hendidura y que consultaron para control preventivo. Se realizó un examen cuidadoso del segmento anterior, en condiciones de oscuridad. La cámara anterior se examinó con máxima intensidad luminosa y máxima magnificación, usando la hendidura en su mínima apertura y posteriormente proyectando el haz de luz con un diámetro de 1 x 3 mm con un ángulo de 45 a 60 grados.(1) Todas las valoraciones fueron previas a la dilatación pupilar. Se descartaron los pacientes con cualquier tipo de inflamación de la superficie ocular y aquellos con diagnósticos finales considerados como causantes conocidos de uveítis (trauma, queratitis, retinitis, etc.). 337 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (4) Se examinaron en total 100 pacientes que cumplían con los requisitos necesarios para ser incluidos en el trabajo. A aquellos sujetos en quienes se encontraron células sin causa aparente se les solicitó una batería completa de exámenes paraclínicos tendientes a descartar la presencia de enfermedad autoinmune o infecciosa (cuadro hemático, velocidad de sedimentación, VDRL, RA test, anticuerpos antinucleares, IgG antitoxoplasma, IgM antitoxoplasma, Rx tórax) y se les reinterrogó con un cuestionario encaminado a identificar riesgo de uveítis.(1) Resultados Se examinaron pacientes hasta completar 100 individuos que cumplieran los criterios de inclusión. Las edades oscilaron entre los 3 años y los 12 años, con una edad promedio de 8,2 años. La distribución por género mostró 57 mujeres y 43 hombres. Se encontraron células en cámara anterior en seis de ellos (cuatro hombres y dos mujeres). En tres pacientes las células se encontraron en un solo ojo y en los restantes fueron bilaterales. La magnitud de la celularidad fue de trazas, es decir ni siquiera suficiente como para una cruz. Las células observadas fueron ocasionales y no fueron evidentes en cada campo examinado con el haz de luz. El cuestionario aplicado a estos pacientes no demostró riesgo de sufrir uveítis. El examen del fondo de ojo no mostró alteraciones y todos los paraclínicos solicitados fueron normales. Discusión El análisis microscópico in vitro del humor acuoso demuestra, dentro de los hallazgos 338 normales, células ocasionales en la cámara anterior. Este hallazgo no implica la presencia de proceso inflamatorio o patológico. Igualmente, cuando se miden las concentraciones normales de proteínas, se encuentran fracciones, que aunque son de menos del 1% del contenido proteínico plasmático, son detectables por diversos métodos.(3) Estas características histoquímicas del humor acuoso se conocen desde hace décadas.(4) De la misma forma se reconoce hace tiempo que a pesar de que en un estudio in vitro del humor acuoso existan células ocasionales y proteínas en baja concentración, desde el punto de vista clínico se considera que la cámara anterior es libre de células y de proteínas. Es decir, que el estudio biomicroscópico con lámpara de hendidura no debe revelar fenómeno de Tyndall ni “flare”.(5) Sin embargo, en algunos pacientes sanos se ha confirmado la presencia de células, escasas y ocasionales, sin signos adicionales de enfermedad y sin implicación clínica.(2,6,7) Esta observación es más probable y más intensa después de la dilatación pupilar, razón por la cual la evaluación de la celularidad en humor acuoso debe hacerse antes de aplicar cualquier agente midriático con el fin de no falsear el resultado de la cuantificación de células en cámara anterior.(8) El trabajo actual demostró la presencia de células, muy escasas, en el 6% de los sujetos evaluados. Este hallazgo en niños es de crucial importancia. Por un lado recuerda lo descrito previamente en la literatura: es posible encontrar células ocasionales hasta en un 10% de los individuos sanos. Las características de esta celularidad incluyen que es aislada, sin otros signos de inflamación intraocular y que es de una magnitud despreciable.(6) Estos Una Cruz: Células en cámara anterior en niños sanos individuos son sanos y no tienen ninguna enfermedad asociada razón por la cual no es necesario profundizar con investigaciones paraclínicas adicionales. Sin embargo, por otro lado, la presencia de células ocasionales en un paciente con uveítis conocida o con antecedentes sistémicos de enfermedad autoinmune o de cualquier otro trastorno capaz de producir uveítis, debe alertar sobre la actividad del proceso inflamatorio y suele, en la mayoría de casos, generar cambios en la conducta que se está tomando. La decisión de asumir que el hallazgo de células ocasionales y escasas en la cámara anterior de un niño corresponde a un fenómeno normal o, contrariamente, concluir que un paciente tiene activo su proceso uveítico porque se encuentran células ocasionales en el humor acuoso, dependerá entonces del juicio clínico del oftalmólogo, de las manifestaciones oculares adicionales y de los factores de riesgo sistémicos presentes o ausentes. Solamente una valoración integral del paciente podrá evitar estudios y preocupaciones innecesarias en niños sanos con células normales en su cámara anterior o podrá permitir una conducta acertada en un paciente con uveítis verdadera y con manifestaciones de magnitud despreciable en su humor acuoso. Bibliografía 1. Opremcak EM, Cunningham ET, Foster CS, Forster D, Moorthy R, Lopatynsky M (eds). Intraocular inflammation and uveitis. 2003-2004. San Francisco-AAO. 2003:34-100* 2. Onodera T, Gimbel HV, DeBroff BM. Aqueous flare and cell number in healthy eyes of Caucasians. Jpn J. Ophthalmol 1993;37(4):445-51** 3. Caprioli J. El epitelio ciliar y el humor acuoso. En Hart WM (ed) Adler, Fisiología del Ojo. 9ª ed. Madrid-Mosby/Doyma. 1994:230-249 4. Stamper RL. Aqueous humor: secretion and dynamics. En Duane TD, Jaeger E.(eds) Biomedical foundations of ophthalmology, volume 2, chapter 6. second ed. Philadelphia-Harper and Row.1983:1-25 5. Duke-Elder S, Perkins ES.Diseases of the uveal tract en Duke-Elder S(ed) System of Ophthalmology. 2nd edition. St.Louis-Mosby. 1972:41-48 6. Shah SM, Spalton DJ, Smith SE. Measurement of aqueous cells and flare in normal eyes. Br J Ophthalmol 1991;75:348-352. 7. Guillén-Monterrubío OM, Hartikainen J, Taskinen K, Saari KM. Quantitative determination of aqueous flare and cells in healthy eyes. Acta Ophthalmol Scand. 1997 Feb;75(1):58-62. 8. Oshika T, KAto S, Inamochi K, Mori M, Arale M. Aqueous flare and cells after mydriasis in normal human eyes. Nippon Ganka Gakkai Zasshi. 1989;93(6):698-704. 339 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (4) Biomicroscopia Ultrasónica (UBM) de la vía lagrimal 1 Dr. Ramiro Prada Dr. Julio Atencio 2 Resumen Se describe una técnica ecográfica de alta resolución, aplicaciones y posibilidades para la exploración no invasiva de la vía lagrimal. Se muestran ejemplos de patología de la vía lagrimal estudiada con esta técnica, rescatando y resaltando la utilidad de la Biomicroscopia Ultrasónica en el estudio de patología para ocular superficial. Abstract 1 We describe a high-resolution ultrasound technique, applications and possibilities for the noninvasive evaluation of the lacrimal pathway. We shown examples of the lachrymal pathology studied with this technique, rescuing 340 Oftalmólogo Ecografista. Diagnóstico Ocular del Country Bogotá, Colombia. 2 Residente de Oftalmología, Universidad del Norte Barranquilla, Colombia. Biomicroscopia Ultrasónica (UBM) de la vía lagrimal and highlighting the usefulness of ultrasound biomicroscopy in studying for ocular surface pathology. Palabras claves: UBM, Biomicroscopia ultrasónica, vía lagrimal. Introducción La biomicroscopia ultrasónica (UBM) es un método de obtención de imágenes en dos dimensiones, con alta resolución. Fue desarrolla en 1989 por Pavlin y colaboradores en Toronto, Canadá para el estudio del segmento anterior del globo ocular. Sondas con transductores de alta frecuencia son acopladas a ecógrafos para realizar ecografía modo B (1). Actualmente se cuenta con transductores de 34-48-50 MHz. En 1997 Hintschich y colaboradores publican acerca del uso de la UBM para la evaluación de las estructuras anexas oculares, utilizando el primer equipo de UBM que salió al mercado (Zeiss-Humphrey) obteniendo una adecuada visualización y discriminación de las diferentes estructuras paraoculares (1). Actualmente existe escasa bibliografía sobre el tema, en nuestro medio este tipo de tecnología no se está usando para el análisis de la vía lagrimal o estructuras paraoculares, motivo por el cual decidimos publicar nuestra técnica de evaluación y hacer énfasis sobre su utilidad. Objetivo Mostrar la utilidad de la Biomicroscopia Ultrasónica (UBM) para el estudio de la vía lagrimal. Métodos Se describe la técnica de UBM utilizada para el estudio de la vía lagrimal en niños mayores y adultos. Se utilizo el equipo Ophthalmic Techonologies -OTI Scan 2000-(6), sonda de UBM con transductor de 50MHz y copa de silicona para inmersión. Se estudiaron pacientes normales y con diferentes tipos de patologías de la vía lagrimal. Con paciente en decúbito dorsal y con la cabeza rotada aproximadamente 80 grados en sentido lateral y al lado opuesto de la vía lagrimal a estudiar, con el ojo cerrado se procede al acople de la copa de inmersión, Figura 1. Previo acople de la copa de inmersión de silicona sobre el canto interno y ala de la nariz, se sella el borde inferior de la copa en contacto con la piel con metilcelulosa o gel; manteniendo presionada la copa contra la piel se realiza el llenado de esta con suero fisiológico (2/3 de su volumen). Se procede luego a hacer barridos sagitales y transversales de las diferentes estructuras de la vía lagrimal en su orden: Punto lagrimal, canalículo, Figura 2, canalículo común, saco, conducto lacrimonasal. El video de cada exploración es grabado por el equipo, pudiendo ser reproducido posteriormente y analizado mediante aplicación del Software de que dispone el equipo Resultados El examen fue realizado en adultos y tolerado adecuadamente, no se presento ninguna complicación. El único inconveniente presentado fue la fuga de liquido por inadecuado acople de la copa sobre el relieve 341 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (4) del área a estudiar. Por esta razón estamos diseñando una copa que se acople mejor a la región del canto medial, para evitar escape del líquido y abolir las molestias de mojar al paciente. Con el transductor de 50 MHz, se obtiene una penetración al tejido entre 2 y 3.5mm de profundidad; visualizando adecuadamente piel, tejido celular subcutáneo y estructuras de la vía lagrimal con posibilidad de medidas objetivas de estas estructuras. La única estructura que no es identificada adecuadamente es la porción intraósea y desembocadura del conducto lacrimonasal en el meato inferior (Válvula de Hasner), que por la atenuación del sonido por el hueso y su profundidad el transductor no alcanza a escanear. Se identifican los puntos lagrimales, Figura 2, tanto inferior como superior (Diámetro 0.30.5mm), los canalículos, superior e inferior (Longitud 8mm y diámetro 0.3mm), el canalículo común que la mayoría de los pacientes lo presenta (Diámetro 1mm), el saco lagrimal, (Diámetro 4mm), Figura 4 y 7, y el conducto lacrimonasal (Longitud 12mm) (7,2). Edema de tejidos blandos, presencia de detritus en el interior de canalículos, y dilatación del saco lagrimal, pudieron ser detectados y registrados (2,3), Figura 6. Fístulas de saco lagrimal a piel, en pacientes con cuadros infecciosos de la vía lagrimal, son identificadas adecuadamente. Figura 5. En un paciente con dilatación del saco lagrimal se evidencio la presencia de un dacriolito, Figura 4. Estenosis de la porción distal del conducto lacrimonasal pudo ser detectada asociada a una dilatación del saco lagrimal, Figura 6. Patología como los divertículos de canalículos o quistes asociados a los canalículos pueden ser evidenciados y documentados por esta técnica, Figura 3. 342 Discusión Aprovechando esta tecnología de alta resolución, se cuenta con una herramienta más para el estudio de la vía lagrimal de manera no invasiva y sin riesgos para el paciente. Aunque existen en la literatura algunas publicaciones, las primeras sondas desarrolladas requerían de una técnica complicada tanto para el examinador como para el paciente. Con las sondas actuales es posible simplificar la técnica de exploración y hacerla menos incomoda para operador y paciente. Conociendo la morfología normal de las diferentes estructuras de la vía lagrimal se hace más fácil la identificación de cualquier anormalidad, que correlacionada con la clínica nos dará la posibilidad de confirmar un diagnostico o plantear posibilidades. Hecha la localización de la lesión es posible realizar un análisis de esta con Modo A estandarizado y en el futuro establecer criterios que permitan no solo hacer descripción morfológica, sino hacer un diagnostico tisular. Se hace necesario realizar con esta técnica medidas de las diferentes estructuras de la vía lagrimal, en pacientes normales para establecer parámetros de referencia en nuestro medio. El desarrollo de sondas de UBM que no requieren, para la exploración, copas de inmersión pueden en el futuro simplificar esta técnica. Conclusión El uso de la UBM para el estudio de la vía lagrimal, es un método útil, no invasivo y sin riesgos, que da información importante para confirmar un diagnostico clínico o plantear posibilidades diagnósticas cuando la clínica no aporta elementos suficientes. Biomicroscopia Ultrasónica (UBM) de la vía lagrimal Figura 1. Técnica para realizar UBM de la vía lagrimal. Figura 2. Anatomía normal. Ámpula, punto lagrimal y canalículo en párpado inferior Figura 3. Quistes de vía lagrimal A) Quiste. B) Comunicación de quiste con canalículo común. C) Canalículo común. D) Saco lagrimal. Figura 4. Dacriolito. A) Piel y tejido celular subcutáneo. B) Canalículo común. C) Dacriolito. D) Saco lagrimal Figura 5. Fístulas. A) Costra en piel. B) Fístula del saco lagrimal a piel. C) Edema de tejidos blandos. Figura 6. Dacriocistitis. A) Conducto lacrimonasal dilatado con secreción en su interior. B) Hueso lagrimal. C) Desembocadura de conducto lacrimonasal, estenótica. 343 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (4) Bibliografía Figura 7. Dilatación de saco lagrimal y canalículo común normal 344 1. Hintschich C, Ludwig K, Wegscheider E. Ultrasound biomicroscopy of ocular adnexal structures. Orbit 1997, vol 16, No 2, pp 85-98. 2. Hurwits J, Pavlin C, Hassan A. Proximal canalicular imaging utilizing ultrasound biomicroscopy, A: Normal canaliculi. Orbit 1998, Vol 17, No 1, pp27-30. 3. Hurwitz J, Pavlin C. Proximal canalicular imaging utilizing ultrasound biomicroscopy, B: Canaliculitis. Orbit 1998, Vol 17, No 1, pp31-36 4. Hurwitz J, Pavlin C, Hassan A. Proximal canalicular imaging utilizing ultrasound biomicroscopy, C: Experimental balloon catheter dilatation. Orbit 1998, Vol 17, No 1, pp37-39. 5. Orbital Tumors. Parte 3. Capítulo 19. Hurwitz J. Tumors of the lacrimal drainage system. 6. Ophthalmic Technologies (Toronto-Canada). www.oti-canada.com 7. Oftalmología. Capitulo 1. Loayza F. Anatomía ocular. Sistema lagrimal. Comparación de Crosslinking corneal con luz ultravioleta A y Riboflavina antes y después de Queratectomía Subepitelial asistida por láser (LASEK) en pacientes con córneas delgadas Comparación de Crosslinking corneal con luz ultravioleta A y Riboflavina antes y despúes de Queratectomía Subepitelial asistida por láser (LASEK) en pacientes con córneas delgadas 1 2 Diego Fernando Sierra Suárez, MD Manuel Ignacio Vejarano Restrepo, MD 3 Andrés Amaya Espinosa, MD Propósito: Reportar los resultados obtenidos al realizar Crosslinking corneal con luz ultravioleta A y riboflavina previos o posteriores a la realización de queratectomía subepitelial asistida por láser (LASEK) en pacientes con córneas delgadas. Lugar: Vejarano Laser Vision Center, Metepec, Estado de México, México. Método: Estudio retrospectivo observacional de una serie de casos, 33 ojos (17 pacientes). Se realizaron estudios prequirúrgicos para la realización de cirugía refractiva. A los pacientes se les realizó tratamiento LASEK y posteriormente Crosslinking o Crosslinking y posteriormente LASEK. Se reportaron los resultados y 1 Fellow Córnea y Cirugía Refractiva Fellow Cristalino y Superficie Ocular Vejarano Laser Vision Center Diego Fernando Sierra Suárez, MD dfsierra@hotmail.com 2 Jefe Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva Director Médico Vejarano Laser Vision Center Manuel Ignacio Vejarano Restrepo, MD manuelvejaranor@hotmail.com vlaservisioncenter.com Vialidad Metepec Nº 284, Tercer Piso. Metepec, Estado de México Teléfono: +52 (722) 2709100 México 3 Jefe de Educación Médica Subdirector Médico Vejarano Laser Vision Center Andrés Amaya Espinosa, MD andresamayaaae@hotmail.com Los autores no tienen ningún interés comercial. 345 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (4) experiencias obtenidas con la combinación de ambos procedimientos valorando esfera, cilindro, equivalente esférico, histéresis corneal, factor de relajación corneal y complicaciones intra y postoperatorias. Resultados: El período de seguimiento entre el primer y segundo procedimiento fue de 4 meses y posterior al segundo procedimiento de seis meses. La media de histéresis corneal (CH) y la media del factor de resistencia corneal (CRF) fueron significativamente más altas que los valores post-operatorios luego de LASEK sin importar el orden de realización del crosslinking. El crosslinking corneal aumenta la CH y CRF pero no en una forma significativa. La realización de crosslinking posterior a LASEK se asocia con aumento de la incidencia de “haze” corneal. El crosslinking corneal no afecta los valores del cilindro pero si de la esfera en un rango de aumento de +0.43 Dioptrías. Conclusiones: Los cambios en CH y CRF confirman que luego de LASEK hay una alteración en la biomecánica corneal, la cual mejora con la realización de Crosslinking. En caso de combinar ambas técnicas es recomendable iniciar por el crosslinking con el fin de evitar “haze” postoperatorio. Introducción La queratectomía Subepitelial Asistida por Láser (LASEK) es un procedimiento seguro que presenta menos incidencia de “haze” que la Queratectomía Fotorrefractiva (PRK), no tiene problemas relacionados con el colgajo y es la técnica de elección para correcciones leves 346 o moderadas en casos de córneas delgadas, erosiones recurrentes o predisposición a trauma (artes marciales, actividades militares, deportistas, etc), córneas muy curvas o planas 1,2. La ectasia post-cirugía es una de las complicaciones más temidas de la cirugía refractiva. Los mayores factores de riesgo para ectasia corneal son grandes ablaciones, bajos grosor corneal residual, retratamientos y topografía corneal anormal prequirúrgica 2,5,6. La reducción de la fortaleza de la biomecánica corneal es un elemento esencial en la cadena de eventos que llevan a una ectasia corneal iatrógena post-cirugía refractiva 2,3,4. Biomecánicamente los procedimientos de superficie son menos invasivos para la córnea en casos de ablaciones por miopía9. El crosslinking corneal con riboflavina y ultravioleta A (UVA) es un método que aumenta la estabilidad biomecánica de la córnea, induciendo nuevos refuerzos entre y dentro de las fibras corneales, usando luz UVA y riboflavina como fotomediadores3,4. El crosslinking corneal detiene y regresa parcialmente la progresión de queratectasia iatrógena por cirugía refractiva, aumentando la estabilidad biomecánica de la córnea 2,3. Posterior a la realización de crosslinking, se aprecia un aumento en la rigidez corneal y los valores de histéresis corneal y factor de resistencia, permaneciendo estables a través del tiempo10. El “Ocular Response Analyzer” (ORA) es un instrumento capaz de medir las propiedades viscoelásticas de la córnea 7,8. La histéresis corneal (CH) es el amortiguamiento viscoso del tejido corneal o la capacidad de absorción de la energía. El Factor de Resistencia Corneal (CRF) es la medida de los efectos acumulativos del Comparación de Crosslinking corneal con luz ultravioleta A y Riboflavina antes y después de Queratectomía Subepitelial asistida por láser (LASEK) en pacientes con córneas delgadas amortiguamiento viscoso y la resistencia elástica de la córnea 8. La cirugía refractiva altera las propiedades biomecánicas de la córnea que se piensa juegan un papel importante en los resultados del tratamiento, siendo los valores de CH y CRF lo que se disminuyen en forma significativa con un procedimiento refractivo. Esto sugiere que la creación del colgajo, la ablación o ambos, alteran la habilidad de la córnea para absorber o disipar energía7,8. Las córneas con queratocono tienen valores bajos de CH y CRF, con una alta tendencia a desarrollar una ectasia post-LASIK7. El presente estudio tiene como objetivo mostrar los resultados obtenidos en pacientes con córneas delgadas, CH y CRF bajos, sin antecedentes de queratocono, que son sometidos a cirugía refractiva combinada con la realización de crosslinking. Asi mismo pretende comparar estos resultados en pacientes a los cuales se les realizó el crosslinking corneal antes y después de la cirugía refractiva. Pacientes y Métodos Se revisaron los expedientes clínicos de todos los pacientes a quienes se les realizó los procedimientos LASEK y Crosslinking corneal o Crosslinking corneal y LASEK entre enero de 2008 y junio de 2009. Los pacientes presentaban característicamente córneas delgadas, defectos altos para grosor corneal (considerando mínimo lecho estroma residual 280 micras) y valores de CH y CRF bajos. Exámenes pre y post operatorios A todos los pacientes, previo a cualquiera de los dos procedimientos, se les realizó refracción automatizada y subjetivo, topografía corneal y paquimetría (Pentacam HR®, OCULUS Optikgeraete GmbH), CH y CRF mediante ORA, el cual se tomó verificando que las lecturas mostraran picos simétricos en altura y amplitud. En caso de antecedente de uso de lentes de contacto, los pacientes tuvieron un período de descanso de mínimo 15 días antes a la toma de medidas. Estas mismas medidas fueron tomadas después del tercer mes del primer procedimiento y antes de realizar un segundo procedimiento (LASEK o Crosslinking), las cuales también se repitieron luego del segundo procedimiento al sexto mes. A todos los pacientes se les realizó examen oftalmológico completo en cada visita. Técnica Quirúrgica Todos los procedimientos LASEK fueron realizados por cualquiera de los autores, temperatura del quirófano entre 18 y 21°C, humedad entre 30 y 40%. Se utilizó el mismo éxcimer láser (Esiris Schwind) y el nomograma propio de la clínica en la programación del láser, zonas ópticas de 6.75 mm ó 5 y 6.75 en caso de tratamiento multizonas. Para la técnica de LASEK, se utilizó solución de alcohol al 20% durante 20 segundos, posteriormente se realizó remoción completa del epitelio. En cualquier tipo de ablación se utilizó Mitomicina-C 0.02% durante 20 segundos para ablaciones de hasta 50 micras, 40 segundos para ablaciones entre 51 y 99 micras y de un minuto para ablaciones mayores de 100 micras. Posteriormente se realizó lavado del lecho corneal con solución salina balanceada y se colocó un lente de contacto terapéutico. 347 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (4) Para el procedimiento de Crosslinking corneal, se utilizó la vitamina Riboflavina 5 fostato al 0.1%, la cual está protegida contra la luz durante todo el procedimiento. El epitelio corneal fue removido completamente en una zona óptica de 9 mm, luego de aplicación de alcohol al 20% durante 20 segundos. Se inició la aplicación de la solución isoosmolar de riboflavina al 0.1% cada 3 minutos durante los primeros 30 minutos. Posteriormente el ojo fue irradiado por 30 minutos con luz ultravioleta A, a una distancia de trabajo de 5 centímetros, con una irradiación de 3 mW/cm2, correspondiendo a una dosis de superficie de 5.4J/cm2. Durante la irradiación se instiló solución isotónica de riboflavina al 0.1% cada cinco minutos. Luego del tratamiento se colocó un lente de contacto terapéutico. Los pacientes fueron revisados al día siguiente, a la semana, al mes, tercer mes y sexto mes posterior a dichos tratamientos. Resultados 33 ojos de 17 pacientes que se dividieron en dos grupos: El grupo No 1 correspondía a 22 ojos (12 pacientes), a quienes se les realizó LASEK y al tercer mes crosslinking corneal. El grupo No 2 correspondía a 5 pacientes (9 ojos), a quienes se les realizó crosslinking corneal y al tercer mes LASEK. En el grupo No. 1, el 31.81% de los ojos tenían un equivalente esférico de error hasta 2.0 dioptrías (D), 36.36% entre -2.0 y -4.0 D, 22.72% entre -4.0 y -6.0D y 9.11% más de -6.0 D, paquimetría media 498 ±18 micras. En el Grupo No. 2, el 22.22% de los ojos tenían un equivalente esférico de error de hasta 348 -2.0 D, 33.33% entre -2.0 y -4.0 D, 33.33% entre -4.0 y -6.0 D y 11.12% mayor a -6.0 D, paquimetría media 500 ± 20 micras. La tabla No. 1, muestra la esfera promedio, cilindro, equivalente esférico, CH y CRF prequirúrgicos y postquirúrgicos previos a la realización de un segundo procedimiento, es decir, crosslinking en el Grupo No. 1 y LASEK en el Grupo No. 2. En el grupo No.1 no se registraron complicaciones intraoperatorias, el 9.11% presentó hipocorrecciones menores o iguales a -1.25D, hay una significativa disminución en CH y CRF (p<0.001) posterior a LASEK . En el grupo No. 2 se presentó un aumento en la esfera de +0.43 D (p<0.04), no hubo cambios significativos en el valor del cilindro respecto al valor prequirúrgico. Los valores de CH y CRF, presentaron una mejoría en todos los pacientes evaluados la cual no fue estadísticamente significativa (p<0.3). En este grupo tampoco se registraron complicaciones intra o post-operatorias. Entre el 3° y 6° mes (en promedio al 4° mes), los pacientes de cada grupo fueron sometidos a su segundo procedimiento, cuyos resultados se muestran en la Tabla No. 2. Una vez realizado el segundo procedimiento, al sexto mes se revisaron los registros clínicos. En el grupo No. 1, se observó que los valores de CH y CRF aumentaron pero no en forma significativa (p>.06); también se observó en forma constante un efecto de hipermetropización, reflejado en un aumento de la esfera en promedio +0.42 D (p<0.06), con deterioro de la agudeza visual en 13.62% (3 ojos) a expensas de la esfera; situación observada luego del primer procedimiento para el grupo No. 2. A su vez en el grupo No. 1, se presentó en el post-operatorio Comparación de Crosslinking corneal con luz ultravioleta A y Riboflavina antes y después de Queratectomía Subepitelial asistida por láser (LASEK) en pacientes con córneas delgadas “haze”corneal en 7 pacientes (31.81%) con franco deterioro de la agudeza visual y sensación de deslumbramiento, como se observa en la figura No. 1. En el grupo No. 2, no se registraron complicaciones, solo se presentó un caso de hipocorrección. No se registró ningún caso de “haze”. Los valores de CH y CRF posteriores a LASEK, muestran variaciones similares a las presentadas en el pre y post-quirúrgico del primer procedimiento para el primer grupo. En ambos grupos a los 6 meses, los valores de CH y CRF no evidenciaron cambios significativos. Discusión La ectasia corneal post-quirúrgica continúa siendo la complicación más temida en cirugía refractiva. Esto, junto al entendimiento de la biomecánica de la córnea, ha hecho que muchos cirujanos refractivos vuelvan a las técnicas de ablación de superficie11. En nuestro estudio, además de la realización del procedimiento de superficie, añadimos la aplicación de crosslinking corneal con UVA y riboflavina buscando aumentar la rigidez de la córnea y mantener valores de CH y CRF estables a través del tiempo10 . Al igual que estudios previos7,8,9,13,14, los valores de CH y CRF disminuyen en forma significativa posterior a la realización de cirugía refractiva, pero se mantienen estables a través del tiempo una vez realizado el crosslinking10,12. Además, la disminución de histéresis corneal no se correlaciona con la cantidad de tejido ablacionado13, por lo menos durante los primeros seis meses luego del procedimiento. La disminución de CH y CRF posterior a LASEK es igual con o sin crosslinking pero el valor de CH y CFR antes de LASEK es mayor si se realiza crosslinking antes. Al comparar el orden en la realización de ambos procedimientos, no hay diferencia significativa en la obtención de resultados en refracción, pero si llama la atención que posterior a la realización de crosslinking, hay un aumento en el valor de la esfera promedio de +0.43 D (p<0.04) lo cual si varía el buen resultado refractivo cuando este procedimiento se hace posterior a LASEK. Adicionalmente, el índice de complicaciones como haze es mayor en el grupo al que se realizó primero LASEK y luego crosslinking (figura No. 1), que en el grupo en que se realizaron los mismos procedimientos al contrario. Esto debe ser evaluado en estudios posteriores con muestras más significativas. En todo caso es relevante el hecho de que casi una tercera parte de los pacientes a los que se les realizó crosslinking luego de LASEK presentaron “haze” (31.81%). En conclusión, el crosslinking corneal es una buena estrategia para disminuir el riesgo de ectasia postquirúrgica, y se debe hacer especial énfasis en reconocer córneas que estén en riesgo antes de la cirugía 5,6. La combinación de crosslinking y LASEK en córneas delgadas y/o con CH y CRF bajos combina las bondades del crosslinking en biomecánica corneal con los buenos resultados refractivos propios del LASEK. Por la notoria frecuencia de “haze” y la hipermetropización inducida por el crosslinking, recomendamos en caso de córneas sospechosas, siempre realizar primero crosslinking antes de LASEK. Otros estudios de carácter prospectivo y comparativo deben realizarse para determinar si estos hallazgos tienen relevancia clínica. 349 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (4) Tablas Tabla No. 1. Refracción Pre y post quirúrgica Grupo 1 Grupo 2 Prequirúrgico Refracción (D) Media ± DE Rango Media ± DE Rango Esfera -2.19 ± 3.3 -9.0 a +1.75 -3.20 ± 1.5 -7.75 a +0.25 Cilindro -3.2 ± 1.98 -7.0 a -0.7 -1.1 ± 0.86 -3.25 a 0 EE -3.83 ± 2.96 -9.87 a -0.125 -3.67 ± 1.46 -7.87 a -1.12 CH 7.3 ± 1.98 4.8 – 10.1 7.5 ± 1.86 4.7 – 9.9 CRF 11.07 ± 1.92 8.1 – 13.4 10.9–± 1.84 7.9 – 12.1 Esfera -0.22 ± 0.8 -1.25 a +1 -2.80 ± 1.3 -7.25 a +0.25 Cilindro -1.2 ± 1.01 -3.0 a 0 -1.21 ± 0.7 -3.0 a 0 EE -0.86 ± 1.2 -2.5 a + 2.5 -3.28 ± 1.5 -7.3 a -0.75 CH 5.3 ± 1.04 4 – 6.5 8.0 ± 1.52 5 – 10.1 Post Quirúrgico CRF 7.5 ± 1.38 6 – 9.1 11.5 ± 1.74 7.9 – 12.5 DE = Desviación estándar. EE = Equivalente Esférico. CH = Histéresis corneal. CRF. Factor de resistencia corneal Tabla No. 2. Refracción Pre y post quirúrgica 2o. Procedimiento Grupo 1 Grupo 2 Prequirúrgico Refracción (D) Media ± DE Rango Media ± DE Rango Esfera -0.22 ± 0.8 -1.25 a +1 -2.80 ± 1.3 -7.25 a +0.25 Cilindro -1.2 ± 1.01 -3.0 a 0 -1.21 ± 0.7 -3.0 a 0 EE -0.86 ± 1.2 -2.5 a + 2.5 -3.28 ± 1.5 -7.3 a -0.75 CH 5.3 ± 1.04 4 – 6.5 8.0 ± 1.52 5 – 10.1 CRF 7.5 ± 1.38 6 ––9.1 11.5 ± 1.74 7.9 – 12.5 Esfera 0.20 ± 0.97 -1.25 a +1.75 -0.35 ± 0.9 -1.50 a +1.0 Cilindro -1.42 ± 0.89 -3.0 a -0.5 1.05 ± 1.12 -2.75 a 0 EE -0.53 ± 0.86 -1.5 a +0.87 -0.76 ± 1.3 -2.0 a +0.75 CH 5.68 ± 0.61 4.9 – 6.3 5.6 ± 1.2 4 ––6.8 Post Quirúrgico CRF 8.1 ± 1.3 3.7 – 6.9 5.2 ± 1.42 4.5 – 7 DE = Desviación estándar. EE = Equivalente Esférico. CH = Histéresis corneal. CRF. Factor de resistencia corneal 350 Comparación de Crosslinking corneal con luz ultravioleta A y Riboflavina antes y después de Queratectomía Subepitelial asistida por láser (LASEK) en pacientes con córneas delgadas Figuras Figura No.1. “Haze” presentado en uno de los pacientes del grupo 1 Bibliografía 1. Ambrosio R Jr, Wilson S. LASIK vs. LASEK vs. PRK: Advantages and indications. Semin Ophthalmol. 2003 Mar; 18 (1): 2 - 10. 2. Huang SC, Chen HC. Overview of laser refractive surgery. Chang Gung Med J. 2008 May - Jun; 31(3): 237-52 3. Hafezi F, Mrochen M, Iseli H, Seiler T. Collagen Crosslinking with ultraviolet-A and hypoosmolar riboflavin solution in thin corneas. J Cataract Refract Surg 2009; 35: 621-624. 4. Hafezi F, Kannellopoulos J, Wiltfang R, Seiler T. Corneal collagen crosslinking with riboflavin and ultraviolet A to treat induced keratectasia after laser in situ Keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2007; 33(12) : 2035 - 2040 5. Binder PS. Ectasia after laser in situ Keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2003; 29: 2419-2429 6. Randleman JB, Russell B, Ward MA, et al. Risk factors and prognosis for corneal ectasia after LASIK. Ophthalmology 2003; 110: 267 - 275 7. Chen M, Lee N, Bourla N, Hamilton R. Corneal biomechanical measurements before and after laser in situ Keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2008; 34:1866-1891 8. Luce DA. Determining in vivo biomechanical 9. 10. 11. 12. 13. 14. properties of the cornea with an ocular response analyzer. J Cataract Refract Surg 2005; 31: 156 162 Kamiya K, Shimizu K, Ohmoto F. Comparison of the changes in corneal biomechanical properties after photorefractive keratectomy and laser in situ Keratomileusis. Cornea. 2009 Aug; 28(7):765-9 Founié P, Galiacy S, Arné JL, Malecaze F. Corneal collagen cross-linking with ultraviolet-A light and riboflavin for the treatment of progressive keratoconus. J Fr Ophtalmol. 2009 Jan; 32(1):1-7. Slade SG. Thin-flap laser-assisted in situ Keratomileusis. Curr Opin Ophthalmol. 2008 Jul; 19(4): 325-9. Goldich Y, Barkana Y, Morad Y, Hartstein M, Avni I, Zadok D. Can we measure biomechanical changes after collagen cross-linking in eyes with keratoconus? - a pilot study. Cornea. 2009 Jun; 28(5):498-502. Kirvan C, O´Keefe M. Corneal hysteresis using the Reichert Ocular Response Analyzer: findings pre and post-LASIK and LASEK. Acta Ophthalmol. 2008 Mar; 86(2): 215-8. Shah S, Laiquzzaman M, Yeung I, Pan X, Roberts C. The use of the Ocular Response Analyzer to determine corneal hysteresis in eyes before and after excemer laser refractive surgery. Cont Lens Anterior Eye. 2009 Jun; 32(3): 123-8. 351 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (4) Insuficiencia de células germinales del limbo y autotrasplante limbar Palabras Clave: Células germinales, limbo corneal, vascularización, reparación, insuficiencia limbar, trasplante de limbo. Dr. Carlos Blanco Introducción La superficie ocular, tanto la parte bulbar como las fases posteriores de los párpados está formada por poblaciones de células epiteliales que, al igual que la piel, se están renovando constantemente. Este remplazo está dado por la proliferación de un subgrupo de estas células, con características diferentes, las cuales tienen una capacidad casi ilimitada de autorrenovación. Las células germinales de la conjuntiva se encuentran distribuídas uniformemente a través de toda la superficie bulbar. Las células 352 “ Cornea y segmento anterior . Universidad del Bosque Hospitral Simón Bolívar Jefe de la clínica de córnea y enfermedades externasUniversidad El Bosque/ Hospital Simón Bolívar Insuficiencia de células germinales del limbo y autotrasplante limbar germinales de la córnea están ubicadas en la capa de células basales a nivel del limbo, y su actividad mitótica suele ser más lenta que el resto de células epiteliales. Estas células tienen la característica de ser pluripotenciales, es decir, tienen la capacidad de diferenciarse hacia tipos celulares diferentes. En condiciones normales del limbo, esta diferenciación se da hacia las células epiteliales de la córnea como las conocemos, permitiendo las características de transparencia y fisiología que necesita la estructura de la córnea. En condiciones anormales del limbo, como en el caso de las neoplasias epiteliales, que son frecuentes en todos los epitelios de unión, el proceso de diferenciación se altera, dando paso a la formación de un epitelio anormal como se ve en las metaplasias, las displasias y los carcinomas, de la misma forma en que ocurren en el cérvix uterino, o en la línea de unión mucocutánea del párpado, asiento frecuente de carcinomas basocelulares. Por otra parte, cuando hay ausencia por lesión o destrucción de las células germinales del limbo, se pierde esta barrera natural, y las células conjuntivales migran hacia la córnea, acompañadas de vascularización anormal, produciendo opacificación de la misma. Definición y Patogenia La deficiencia o insuficiencia de células germinales del limbo debe entenderse como el fracaso de las stem cells del ojo, para mantener una superficie ocular sana y funcional. El concepto de superficie ocular fue introducido por Thoft y Friend en 1977, según el cual, la superficie ocular es una unidad funcional que se extiende por la cara interna de los párpados (a partir de la la línea de unión mucocutánea), los fórnices conjuntivales, la conjuntiva bulbar y la córnea. La relación entre el epitelio corneal y el conjuntival es un elemento clave en esta unidad fisiológica, ya que, aunque ambos epitelios desempeñan funciones similares en cuanto a sus funciones de protección y aferencia sensorial y alerta, son histológica y bioquímicamente diferentes. El epitelio corneal es un epitelio estratificado no queratinizado, mientras que el epitelio conjuntival tiene menos capas, y sus células se encuentran menos unidas, con menos desmosomas y hemidesmosomas, y contiene además, células caliciformes productoras de mucina, ausentes en el epitelio corneal. Pero el epitelio corneal además, desempeña un papel fundamental en el brillo y transparencia del tejido, como función óptica. En cuanto a los procesos de cicatrización y reparación, el limbo juega un papel primordial, ya que en los defectos epiteliales corneales, la curación tiene lugar a partir de la migración de células adyacentes, promovida por un movimiento epitelial centrípeto que se puede observar en dichos procesos desde el limbo esclerocorneal hacia el centro de la córnea. Se ha demostrado la existencia de un nicho de células germinales o primordiales (stem cells) localizadas en las capas basales del limbo, que son responsables de remplazar y regenerar el epitelio. Este nicho constituye la reserva proliferativa de estas células. En términos anatómicos, el limbo esclerocorneal es una zona de transición de epitelio y tejido conectivo entre la córnea y la conjuntiva bulbar. Esta zona tiene forma elíptica con eje horizontal más largo, siendo esta interfase mas ancha en los meridianos verticales, en donde se encuentran las empalizadas de Vogt, sitios 353 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (4) en los cuales no se encuentran células caliciformes. Davanger y Evensen fueron los primeros en sostener que el epitelio corneal se originaba en las empalizadas de Vogt. En ojos con alteración severa del limbo corneal, en caso de lesión epitelial importante, son las células conjuntivales las que asumen el proceso de reparación epitelial corneal, produciendo una conjuntivalización del epitelio corneal con pérdida de transparencia, defectos epiteliales persistentes y recurrentes, inflamación crónica, opacificación y vascularización. En estos casos, cuando se ha perdido la función del limbo, es necesaria la reparación anatómica de esta estructura, para repoblar la superficie corneal con células apropiadas y permitir la recuperación de la transparencia y brillo de la córnea así como su función óptica. Esto se puede conseguir mediante algunos procedimientos quirúrgicos como las queratoepitelioplastias, trasplantes de limbo sin y con queratocitos, injertos de limbo sobre membrana amniótica, y ultimamente trasplante de células epiteliales cultivadas. Regeneración del Epitelio Corneal Este proceso ocurre gracias a proliferación celular a partir de la membrana basal tanto corneal como limbar, así como al movimiento, tanto horizontal como vertical de estas células. El movimiento horizontal se produce desde la periferia hacia el centro, hecho fácilmente demostrado en queratoplastias penetrantes, en donde se observa como la córnea trasplantada es epitelizada a partir del limbo del receptor. El movimiento vertical se da cuando las células basales previamente divididas se desplazan hacia arriba por la 354 presión proliferativa en las capas basales. El proceso completo requiere que ocurran las distintas fases de división, migración, estratificación y maduración celular, proceso que es permanente gracias a la existencia de las células germinales. Según Thoft y Friend, las células descamadas son continuamente reemplazadas no solo por las células basales que se dividen sino también por las células que migran desde la periferia. Hay un movimiento centrípeto de células de la periferia corneal hacia el centro, y una descamación preferencial del epitelio corneal central frente al periférico. Deficiencia de Células Germinales del Limbo La insuficiencia de células germinales del limbo se define como el fracaso de las células germinales de un ojo para mantener la superficie corneal sana, brillante y transparente. Aproximadamente 25% a 30% de limbo debe estar intacto para garantizar la reconstrucción, regeneración y reparación normal de la superficie corneal. El limbo normal actúa como una barrera frente a la vascularización procedente de la conjuntiva y la invasión de células conjuntivales desde la superficie bulbar. Cuando existe ausencia congénita, lesión o destrucción de estas células germinales, las células conjuntivales migran hacia la córnea transparente, acompañadas de vascularización, y estos procesos afectan directamente la fisiología y transparencia de la córnea. Otras enfermedades de la superficie ocular son las relacionadas con el ojo seco, procesos autoinmunes (Rosácea, pénfigo, enfermedades reumatológicas y otras), uso prolongado de lentes de contacto, sobreexposición Insuficiencia de células germinales del limbo y autotrasplante limbar (lagoftalmos, ectropión), la exposición crónica a algunos medicamentos y la queratoconjuntivitis atópica. Cuadro Clínico Los síntomas son similares a otros procesos de la superficie ocular como son: disminución de la agudeza visual, sensación de cuerpo extraño, resequedad, ardor, lagrimeo, fotofobia. Los signos son: la pérdida de la anatomía limbar, vascularización corneal periférica superficial y, a veces, profunda (aunque esta última se asocia más con procesos de queratitis intersticial), formación de pannus fibrovascular, tinción difusa del epitelio afectado con las tinciones vitales, inestabilidad de la película lagrimal, y cicatrización con queratinización de la superficie. Los pacientes pueden presentar también erosiones epiteliales recurrentes manifestadas por episodios de dolor agudo, autolimitados de pocos minutos u horas de duración. La citología de impresión, aunque no es practicada de rutina, confirmará patrones epiteliales anormales, así como presencia de células caliciformes en el epitelio corneal. Con este mismo examen, y con las más reciente técnicas de inmunohistoquímica se pueden detectar citoqueratinas específicas de la conjuntiva sobre el epitelio corneal, hecho que demuestra que el epitelio corneal es de origen conjuntival. Los diagnósticos diferenciales más importantes de la insuficiencia de células germinales del limbo son la queratitis neurotrófica, Rosácea ocular, la queratoconjuntivitis atópica, queratoconjuntivitis virales y queratitis flictenular. Las patologías que con mayor frecuencia se asocian con insuficiencia limbar las podemos resumir en el siguiente cuadro. Enfermedades que pueden causar Insuficiencia Limbar: - Quemaduras químicas y de la superficie ocular. Sindrome de Stevens-Johnson Resecciones extensas de limbo por neoplasias de la superficie Penfigoide ocular cicatricial Pterigio primario y reproducido. Pseudopterigio Queratopatía post-irradiación Sobreuso de lentes de contacto Abuso de anestésicos tópicos Enfoque Terapéutico Una vez comprobada la deficiencia limbar y hecho un diagnóstico global de la superficie ocular analizando el entorno vascular y la calidad de la película lagrimal, podemos definir el abordaje quirúrgico más apropiado para cada caso. En muchos patologías, como las mencionadas en el cuadro # 1, la insuficiencia limbar es apenas una de las alteraciones dentro de un cuadro global, sea autoinmune, inflamatorio, o de otro tipo. Circunstancias que, si no son detectadas y tratadas previamente, llevarán al fracaso de cualquier intento quirúrgico de reconstruir el limbo y la superficie ocular (enfermedades autoinmunes o inflamatorias, hiposecreción lagrimal severa, blefaritis y meibomitis crónica, sobreexposición de la superficie ocular, ectropión/entropión, triquiasis, distiquiasis, etc). 355 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (4) Es importante entonces, el manejo de las enfermedades de los párpados, de los procesos inflamatorios de la conjuntiva y epiesclera, de los trastornos de la dinámica y anatomía palpebral, y el tratamiento de las distintas formas de conjuntivitis y queratoconjuntivitis preexistentes. Es decir, se debe estabilizar la superficie ocular, antes de realizar cualquier intervención quirúrgica para no fracasar en el intento. Se deben corregir quirúrgicamente los problemas palpebrales (entropión, ectropión, triquiasis), manejar quirúrgicamente el ojo seco acuosodeficiente severo con oclusión de los puntos lagrimales, controlar la sobreexposición de la superficie ocular con tarsorrafias parciales externas o temporales, etc. Vale la pena destacar la importancia de las tarsorrafias, ya que con ellas se reduce significativamente el área de superficie expuesta, disminuye la pérdida por evaporación, aumenta el tiempo de contacto entre la lágrima y la superficie ocular y disminuye la fricción entre el párpado y la superficie ocular, disminuyendo la pérdida de células epiteliales por descamación. Desde el punto de vista quirúrgico, las alternativas para tratar la insuficiencia de limbo son: injertos libres de conjuntiva, queratoepitelioplastias y trasplantes de limbo, tomados del ojo contralateral cuando la patología es monocular, o tomados de familiares directos con el mismo grupo sanguíneo (48). Si tampoco es posible esto último, se puede tomar el tejido de donante cadavérico, pero se debe realizar inmunosupresión tópica y sistémica por un tiempo. Dentro de las técnicas para trasplantar limbo existen cuatro: - Autotrasplante de limbo (Del mismo ojo o contralateral). 356 Trasplante de limbo alogénico. Queratoplastia lamelar de gran diámetro (manual o automatizada) y trasplante de Stem-cells. Jose Ignacio Barraquer en 1965 fue el primer autor que propuso la práctica de trasplantar epitelio límbico conjuntivo-corneal tomado del otro ojo, con el objeto de mejorar el epitelio de la córnea dañada por una causticación, como técnica preparatoria para la práctica de queratoplastia Nos referiremos específicamente a los trasplantes de limbo. - Trasplante de Limbo La técnica quirúrgica consiste básicamente en transferir uno o dos injertos libres de tejido limbar del ojo no lesionado o menos lesionado al otro ojo. El ojo a intervenir se prepara mediante la resección del tejido fibrovascular, peritomía y limpieza de la superficie corneal, teniendo cuidado, en lo posible, de no afectar la membrana de Bowman y capas más profundas de la córnea. En la técnica descrita por Kenyon y Tseng, ellos prefieren obtener 2 injertos sectoriales de aproximadamente 30° cada uno, que se extienden 0,5mm en córnea y aproximadamente 2 ó 3 mm en conjuntiva. El lecho donante puede dejarse abierto o puede ser cerrado, pero esto último no es indispensable, ya que la zona donante, usualmente está cubierta por el párpado, y no se han encontrado cambios refractivos, inflamaciones crónicas o defectos epiteliales persistentes. Los autoinjertos son transferidos al ojo receptor y suturados al margen corneal con Nylon 9-0 ó 10-0. Insuficiencia de células germinales del limbo y autotrasplante limbar Los beneficios obtenidos con los trasplantes de limbo son múltiples: Alivio sintomático de la irritación, mejoría de la agudeza visual, cicatrización rápida y rápida estabilización de la superficie ocular, cese o regresión de la vascularización superficial anormal, mayor tasa de éxito en procedimientos futuros (ej: Queratoplastia penetrante). Casos Clínicos CASO # 1 Paciente con lesión con polvo de cemento. A pesar del manejo inicial con lavado abundante y exhaustivo con SSN, el ojo evolucionó hacia una insuficiencia limbar aguda y úlcera estéril con melting corneal intratable. A pesar de medidas como LC blando, suero autólogo, N-Acetil cisteína, oclusión prolongada y otras medidas durante 2 meses, no fue posible controlar el cuadro y se optó por el autoinjerto de limbo del ojo contralateral con resultados satisfactorios (ver fotos 1 y 2) CASO # 2 Paciente masculino de 45 años con diagnóstico de pterigio temporal recidivado en dos ocasiones a pesar de injerto libre de conjuntiva. Se tomó la decisión de practicar resección del pterigio con injerto de limbo con queratocitos del ojo contralateral, con excelentes resultados (ver fotos # 3, 4 y 5) CASO # 3 Paciente masculino de 45 años de edad con antecedente de escleroqueratoplastia por úlcera con melting corneal de 100%. Varios meses después se le practicó peritomía en 360° con injerto de membrana amniótica, pero no se logró mejorar la insuficiencia limbar. Finalmente se decidió injerto de limbo con queratocitos nasal y temporal con una evolución muy favorable, lo cual permitió, 3 meses después, realizar Queratoplastia penetrante con resultados favorables (Ver fotos # 6 y 7). Figuras CASO # 1 Foto#1 Insuficiencia limbar con úlcera y melting corneal intratable por lesión con polvo de cemento. Obsérvese la extensa vascularización corneal en 360°. 357 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (4) Foto#2 Aspecto del mismo ojo tres mese después de injertos de limbo nasal y temporal. Nótese la regresión de la vascularización limbar y cicatrización de la úlcera. CASO # 2 Foto # 3 ’Pterigio temporal recidivado en 2 ocasiones anteriores, a pesar de injerto libre de conjuntiva. 358 Insuficiencia de células germinales del limbo y autotrasplante limbar Foto # 4 Aspecto del ojo a las 6 semanas de injerto de limbo con queratocitos. Foto # 5 Aspecto a los cuatro meses del auto injerto de limbo. 359 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (4) CASO # 3 Foto # 6 Ojo con antecedente de escleroqueratoplastia por úlcera con melting corneal de 100%. Foto # 7 Aspecto luego de injertos de limbo y posteriormente Queratoplastia penetrante. 360 Insuficiencia de células germinales del limbo y autotrasplante limbar Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. Hanna C. Proliferation and migration of epithelial cells. Am J Ophthalmol 1966; 61: 55-62. Thoft RA, Friend J. Biochemical transformation of regenerating ocular surface epithelium. Invest Ophthalmol Vis Sci 1977; 16: 14-20. Tseng SCG. Concept and application of limbal stem cells. Eye 1989; 3: 141-149. Shapiro MS, Friend J, Thoft RA. Corneal re-epithelialization from the conjunctiva. Invest Ophthalmol Vis Sci 1981; 21: 135-142. Thoft RA, Wiley LA, Sundarraj N. The multipotential cells of the limbus. Eye 1989; 3: 109-113. Barraquer JI. En: King JH jr, McTigue JW, eds. Program and Abstracts of The Cornea I World Congress. Butterworth, London, 1965: 345. Barraquer JI. Generalidades sobre las técnicas quirúrgicas actuales. Instituto Barraquer de America. Cirugía refractiva de la córnea. Bogotá, 1989; 131-142. Thoft RA. Keratoepithelioplasty. Am J Ophthalmol 1984; 97: 1-6. Kuwabara T, Perkins DG, Cogan DG. Sliding of the epithelium in experimental corneal wounds. Invest Ophthalmol Vis Sci 1976; 15: 4-14. Kenyon KR, Tseng SCG. Limbal autograft transplantation for ocular surface disorders. Ophthalmology 1989; 96: 709-723. Buck RC. Cell migration in repair of mouse corneal epithelium. Invest Ophthalmol Vis Sci 1979, 18: 767-784 Schermer A, Galvin S, Sun TT. Differentiation-related expresión of a major 64K corneal keratin in vivo and in culture suggests limbal location of corneal epithelial stem cells. J Cell Biol 1986; 103: 49-62. Kinoshita S, Kiorpes TC, Friend J, Thoft RA. Limbal epithelium in ocular surface wound healing. Invest Ophthalmol Vis Sci 1982; 23: 73-80. Pellegrini G, Traversa CE, Franzi AT et al. Long-term restoration of damaged corneal surfaces with autologous cultivated corneal epithelium. Lancet 1997; 349: 990993. Kaye DB. Epithelial response in penetrating keratoplasty. Am J Ophthalmol 1980; 89: 381-387. Kruse FE, Chen JJY, Tsai RJF, Tseng SCG. Conjunctival transdifferentiation is due to incomplete removal of limbal basal epithelium. Invest Ophthalmol Vis Sci 1990; 31: 1903-1913. Haskjold E, Bjerknes R, Bjerknes E. Migration of cells in the rat corneal epithelium. Acta Ophthalmol, 1989; 67: 91-96. Mendicute J. El trasplante límbico en la regeneración de la superficie ocular tras causticación experimental en 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. el ojo del conejo. Tesis Doctoral. Universidad del País Vasco, 1996. Villarrubia a, Mendicute J, Pérez Santonja J, JiménezAlfaro I, Guell JL. Queratoplastia lamelar de gran diámetro y trasplante de stem-cells. Sociedad Española de oftalmología. Queratoplastia lamelar: Técnicas quirúrgicas. Zaragoza, 2005. 71-85. Mendicute J, Albisu J, Martínez-Soroa I, Ubeda M. Queratoplastia y técnicas reconstructivas de la superficie ocular: alteraciones palpebrales y trasplante de limbo. En: Menezo JL, Belmonte J, Güell JL, eds. Queratoplastia: aspectos refractivos. Monografía SECOIR, Madrid, 2005: 257-277. Dohlman CH. Punctal occlusion in keratoconjunctivitis sicca. Ophthalmology 1978; 85: 1277-1281. American Academy of Ophthalmology. Ophthalmic Procedure Assessment. Punctal occlusion for the dry eye. Three year revision. Ophthalmology 1997; 104: 15211523. Mendicute J, Ayerdi S, Martínez-Soroa I. Causticaciones de la superficie ocular. En: Benítez del Castillo JM, Durán JA, Rodríguez MT, ed. Superficie ocular. Ponencia Oficial de la Sociedad Española de Oftalmología, Madrid, 2004: 127-142. Tseng SCG, Chen JJY, Huang AJW, Kruse FE, Maskin SL, Tsai RJF. Classification of conjunctival surgeries for corneal diseases based on stem cell concept. Corneal External Dis 1990; 3: 595-610. Chuck RS, Behrens A, McDonnell PJ. Microkeratomebased limbal harvester for limbal stem cell transplantation: preliminary studies. Am J Ophthalmol 2001; 131: 377-378. Kwitko S, Marinho D, Barcaro S, Bocaccio F, Rymer S, Fernandes S, Neumann J. Allograft conjunctival transplantation for bilateral ocular surface disorders. Ophthalmology 1995; 102: 1020-1025. Mir F, Ouziel L. Autoinjerto conjuntival y queratoplastia penetrante como tratamiento de las causticaciones oculares severas. An Soc Ergof Esp 1994; 23: 55-63. Schwartz GS, Tsubota K, Tseng SCG, Mannis MJ, Holland EJ. Keratolimbal allograft. En: Holland EJ, Mannis MJ, ed. Ocular surface disease: medical and surgical management. Springer-Verlag, New York, 2002: 208222. Thoft RA, Friend J. The X, Y, Z hypothesis of corneal epithelial maintenance. Invest Ophthalmol Vis Sci 1983; 24: 1442-1443. Davanger M, Evensen A. Role of the pericorneal peripapillary structure in renewal of corneal epithelium. Nature 1971; 229; 560-561. Thoft RA. Conjunctival transplantation. Arch Ophthalmol 1977; 95: 1425-1427. 361 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (4) Intacs in traumatic corneal astigmatism Carlos A. Molina, MD Ana I. Rivera, MD Gloria I. Salazar, MD Abstract Purpose: To present a case of successful treatment of high myopic astigmatism after a penetrating corneal trauma using intrastromal rings. Methods: A 24-year-old man was treated for high myopic astigmatism in his left eye resulting from penetrating ocular trauma, which occurred 19 years prior to presentation. Uncorrected visual acuity (UCVA) in the left eye was 20/400, best corrected to 20/100 with pin hole. As an alternative, implantation of intrastromal segments was performed. 362 From the Department of Ophthalmology, Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín, Colombia. The authors have no proprietary interest in the materials presented herein. Correspondence: Carlos A. Molina, MD; Clínica de Oftalmología San Diego, Cra 43 # 30-28, Medellín, Colombia. Tel: 957 4 2626787; Fax: 957 4 3133283; E-mail: molina.md@une.net.co Intacs in traumatic corneal astigmatism Results: Three months postoperatively, best corrected visual acuity (BCVA) was 20/ 60 in the left eye. Conclusions: This case indicates that intrastromal rings can be a useful surgical method for correcting high myopic astigmatism resulting from penetrating ocular trauma and allowing the adaptation of contact lenses. Introduction INTACS (Intrastromal Corneal Ring Segments) are arclike, polymethylmethacrylate segments which are designed to be surgically inserted into deep corneal stroma. They were initially approved by the FDA for correction of mild myopia (- 1 to -3D) 1, however they were discontinued because of the superiority that showed the laser-assisted In-Situ Keratomileusis (LASIK) by the same time as a simpler method and with more precise results for correction of refractive errors. Later in France, Dr. Joseph Colin, proposed the use of this device as an alternative to penetrating keratoplasty in patients with mild to moderate keratoconus with clear optical zones, who were intolerant to contact lenses, even though keratoconus was initially considered a contraindication for these rings.2 Later on, other groups have supported the use of this device for keratoconus treatment.3-4 Until the moment the use of intrastromal rings has not been proposed as an alternative for special corneal pathology, like correction of astigmatisms secondary to corneal trauma or penetrating keratoplasty. Case Report A 24-year-old man with a history of penetrating corneal trauma at age 5 in his left eye and keratoconus in his right eye. He consulted for blurred vision and intolerance to the contact lens in his right eye. On examination his visual acuity without correction in both eyes was 20/400; refraction in his right eye was -10,75 -4,75 x 30° (achieving 20/70), left eye impossible to register (achieving 20/100 with pin hole). Slitlamp examination of the right eye showed corneal stroma thinning without presence of leucomas, his left eye showed a paracentral leucoma without stromal thinning nor involvement of visual axis. Pentacam was made and reported a 3-4 grade keratoconus topographic level in the right eye and an interrogated pellucid marginal degeneration in his left eye. He was taken to surgery to implant INTACS rings SK450® in his right eye, and by express will of the patient who wanted to improve his left eye vision, INTACS SK450® were implanted in this eye following the most curved axis, crossing with one of them the full-thickness leucoma (Fig. 1 and 2); previous to the surgery it was expressed to the patient the possibility of aborting the procedure according to the transoperative findings. Three months after surgery, his visual acuity without correction in both eyes was 20/100, with a refractive defect in right eye -6,00 -1,00 x 172°and left eye +1,50 -8,75 x 65°, it was decided to put on conventional disposable contact lenses of -6,50D (non-toric), finally reaching a BCVA of 20/30 in right eye and 20/60 in left eye. 363 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (4) Discussion Intracorneal ring segments act based on an “arc shortening effect” in the corneal stroma and by flattening the central cornea.5 Recently, INTACS have been approved by the FDA for keratoconus treatment in the United States. The use of INTACS has been extended to other pathologies which include: post-LASIK ectasia, pellucid marginal degeneration and corneas that are too thin to undergo additional enhancements after LASIK.6 At present, new investigations are being carrying out to improve the final refractive result after insertion of intrastromal rings in patients with keratoconus.7 The main advantages of their use are the security, reversibility and stability, and the fact that this surgical procedure does not affect the corneal central visual axis.8 Until now, it remains unknown if there is any risk of associated endothelial damage with the use of INTACS in corneas from patients with keratoconus, and is about to clarify the possibility of an additional refractive error secondary to removement of the stromal rings.5 The literature presents a paucity of studies that refer to dealing with refractive errors after anterior segment ocular trauma. Most descriptions are related to handling and calculating the intraocular lens, the fitting of 364 rigid contact lenses, and the eventual need to perform penetrating keratoplasty. 9-10 This work presents the case of a young man with a high posttraumatic astigmatism, who underwent implantation of intrastromal rings (INTACS), avoiding a penetrating keratoplasty procedure. The case we present is among the few in the ophthalmic literature to describe the successful treatment of high myopic astigmatism after a corneal trauma using intrastromal segments implantation. We propose INTACS to be considered as a therapeutic possibility for patients with corneal scars who do not improve visually with optical elements, since it is possible to achieve cornea multifocality with the implantation of these rings. It could be thought that intrastromal segments would be able to restore the corneal architecture in some patients after trauma and in the same way return the corneal prolaticity. Based on this concept, INTACS could be a new therapeutic alternative to be considered before performing penetrating keratoplasty in traumatic or surgical scars. Such cases must be carefully selected, and the surgeon should consider all possible intra- and postoperative complications that might result from the patient’s specific ocular injury. Intacs in traumatic corneal astigmatism Figuras Fig. 1 Slit-lamp microscopic photograph 3-months postoperatively shows how the intrastromal segment passes through the paracentral leucoma (arrow). Molina. Fig. 2 Pentacam showing the intrastromal rings symmetrically arranged, one of them passing under the leucoma (arrow). Molina. 365 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (4) References 1. Twa MD, Karpecki PM, King BJ, et al. One year results from the phase III investigation of the Keravision INTACS. J Am Optom Assoc. 1999; 70:515-524. 2. Colin J, Cochener B, Savary G, and Mallet F. Correcting Keratoconus with intracorneal rings. J Cataract Refract Surg. 2000; 26:1117-1122. 3. Hellstedt T, Mäkelä J, Uusitalo R, Emre S and Uusitalo R. Treating keratoconus with INTACS corneal ring segments. J Refract Surg. 2005; 21:236246. 4. Boxer Wachler BS, Chandra NS, Chou B, Korn TS, Nepomuceno R and Christie JP. INTACS for keratoconus. Ophthalmology. 2003; 110:10311040. 5. Alió JL, Artola A, Ruiz-Moreno JM, Hassanein J, Galal A and Awadalla MA. Changes in keratoconic 366 6. 7. 8. 9. 10. corneas after intracorneal ring segment explantation and reimplantation. Ophthalmology. 2004; 111:747–51. Rabinowitz YS. INTACS for keratoconus. Int Ophthalmol Clin. 2006; 46:91-103. Hirsh A, Barequet IS, Levinger S. Wave frontguided lasek after INTACS in eyes with stable keratoconus. Harefuah. 2006; 145:181-182, 247-248. Shabayek MH and Alió JL. Intrastromal Corneal Ring Segment Implantation by Femtosecond Laser for Keratoconus Correction. Ophthalmology. 2007; 114:1643–1652. Guell JL, Gris O, De Muller A, Corcostegui B. LASIK for the correction of residual refractive errors from previous surgical procedures. Ophthalmic Surg Lasers. 1999; 30:341-349. Knorz MC, Jendritza B. Topographically-guided laser in situ keratomileusis to treat corneal irregularities. Ophthalmology. 2000; 107:1138-1143. Criptoftalmos Bilateral Completo Aislado: Reporte de un caso Criptoftalmos Bilateral Completo Aislado: Reporte de un caso ,, Pérez Iván, MD 2 Palencia M. Yamila, MD 3 Daza S. Irwin, MD 4 Martínez Hernando, MD 1 Resumen: Presentamos el caso de un infante masculino que presenta Criptoftalmos bilateral. El Criptoftalmos o Ablefaria es una anomalía congénita poco frecuente que fue descrita hace 1 siglo y medio aproximadamente, que aparece con una frecuencia de 20 por cada 100.000 nacidos vivos. Consideramos importante este caso por la poca frecuencia del criptoftalmos bilateral sobre todo en ausencia de anomalías congénitas asociadas, además es importante el manejo medico y quirúrgico planeado en este caso particular. Palabras Clave: Criptoftalmos, Ablefaria, Síndrome de Fraser. Oftalmólogo Oculoplástico Clínica Oftalmológica de Cartagena, Docente Postgrado Oftalmología Universidad del Sinú Cartagena: ivanperez@hotmail.com 2 Residente Segundo año Oftalmología, Universidad del Sinú Cartagena: yamimed@gmail.com 3 Residente Tercer año Oftalmología Universidad del Sinú Cartagena. : irwin177@hotmail.com 4 Residente Tercer año Oftalmología Universidad del Sinú Cartagena. : hemava1@hotmail.com 1 367 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (4) Abstract: We report the case of a male infant who presented bilateral Cryptophthalmos. The Cryptophthalmos or Ablepharon is a rare congenital anomaly was described 1 and a half century, which appears with a frequency of 20 per 100000 births . We consider that the importance of this case importance is the low statistical description of this patology of especially bilateral in the absence of associated congenital anomalies, as well as description of the medical treatment and future surgical treatment that has been planed. • • • • • Keywords: Cryptophthalmos, Ablepharon, Fraser Syndrome • Caso Clinico: Reportamos el caso de un niño de sexo masculino de 1mes de edad, producto de primer embarazo controlado (Madre de 24 años, padre de 27), parto vaginal a término de 37 semanas, medicamentos durante el embarazo: sulfato ferroso tab: 525mg, Acido fólico 800 mcg, Talla al nacer: 50cm, Peso: 2900gr, Liquido Amniótico meconiado, Apgar 1 y 5min: > 7, Consanguinidad de los padres (Son primos hermanos), No anomalías congénitas en la familia. Paraclinicos: • • Potenciales Evocados Visuales ( 30/ May/ 09): Se evidencia conducción del impulso nervioso a través del II par Bilateral TAC de cráneo simple ( 1/jun./09): Sin Anomalías (Figura 2). TAC de orbitas (1/jun./09): presencia de globos oculares con “hundimiento¨” en cavidad orbitaria, Globos oculares de apariencia redonda, densidad vítrea de apariencia normal, no se observa densidad habitual de cristalino, Imagen quística de 15x3 mm en parte anterior de globo ocular derecho, nervio óptico y músculos extra oculares presentes, estructuras Oseas orbitarias de apariencia normal. (Figura 3). Radiografía de tórax, ecografía hepática y de vías Biliares y renal: Normales Los hallazgos encontrados en este caso no son compatibles con Síndrome de Fraser según los criterios de Thomas y Cols (1986). Examen Físico: Discusión: • El término “criptoftalmos” (ojo oculto) fue introducido por Zehender (1872) y consiste en la ausencia congénita de párpados y hendidura palpebral, ambos reemplazados por una membrana Cutánea continúa que cubre un ojo mal formado desde la frente hasta la mejilla1. • • 368 Implantación anterior de cuero cabelludo Dorso nasal ancho Fosas nasales asimétricas Retrognatia leve Resto de examen físico : dentro de parámetros normales (Figura 1). Ausencia de hendidura palpebral y anexos oculares, tejido tegumentario que se extiende desde la frente hasta la mejilla con presencia de leve depresión en el sitio donde deberían estar los globos oculares. Frente estrecha Pabellón Auricular de Implantación baja Criptoftalmos Bilateral Completo Aislado: Reporte de un caso George Fraser2 Fue el primero en definir un síndrome relacionado al presentar el caso de dos pacientes con un cuadro malformativo complejo. Thomas et al propusieron una serie de criterios mayores y menores, lo cual permitió distinguir entre la criptoftalmia Aislada de la sindrómica no necesariamente incluida en el síndrome de Fraser (SF) 3,4. Se han determinado 3 formas clínicas: · · · Completa cuando la Piel cubre totalidad de región orbitaria Parcial o atípica: si la piel cubre parte media de hendidura palpebral y Sinalefaron congénito Forma Abortiva: Adherencia entre parpado superior y globo ocular Sin embargo, son escasas las descripciones histopatológicas en el criptoftalmos, y éstas se realizaron en el contexto del SF o en sus modelos animales, las cuales sugieren Alteraciones de la matriz extracelular (MEC), su etiología es desconocida y se relaciona en el 15% a 24% de los casos con relación de consanguinidad de los padres (8-9), otra posible etiología es el déficit de vitamina A durante el embarazo y la presencia de bandas Amnióticas (5-7). Se ha descrito el criptoftalmos como un padecimiento autosómico recesivo, sin embargo, en los poco más de 60 casos descritos en la literatura existen casos de presentación esporádica Así como autosómicos dominantes, y tampoco tiene Predilección por sexo y raza. Embriológicamente esta anomalía se origina en el segundo mes de vida intrauterina, ya que en el embrión de 32 mm ocurre en la copa óptica un levantamiento ectodérmico por debajo del mesodermo que la rodea, formando un par de pliegues se aproximan y fusionan (10). Esta fusión desaparece en el quinto mes de vida intrauterina y, si no ocurren estos eventos embriológicos de forma ordenada, se presenta el criptoftalmos u otro tipo de alteraciones a nivel palpebral. El Diagnostico ecográfico es posible alrededor de la semana 16-18 en manos de personal especializado, sobre todo si se acompaña de alteraciones como: Oligoamnios, Pulmones Hiperecogenicos, Agenesia renal e Hidrops fetal (11-12). Es importante tener en cuenta el mal pronóstico visual del criptoftalmos, más en este caso que es bilateral y la forma completa. Lamentablemente hasta la fecha el objetivo quirúrgico es netamente estético (13- 14). En nuestro paciente se decidió en conjunto por Oculoplastia y Oftalmología pediátrica tener una conducta expectante con seguimientos periódicos e imagenologia ( TAC Orbitas y Ecografía ocular); hasta que el niño llegue a la edad escolar ( 4 años) y sea instaurado el tratamiento definitivo que se llevara a cabo en diferentes tiempos quirúrgicos, debemos añadir también que la no asociación a anomalías congénitas sistémicas asociadas es poco frecuente, de hecho no se encuentran casos reportados en Colombia. Conclusión Como se evidencia en la revisión actual el pronóstico visual de esta patología es muy pobre a pesar de todos los adelantos que ha tenido la oftalmología en este último siglo y por eso es fundamental en esta patología la prevención, a través de la educación y la implementación de asesoría genética en las 369 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (4) parejas con consanguidad evidente. Además es de señalar que la madre de este niño no ingirió suplementos vitamínicos completos en el embarazo lo cual coincide con la revisión de la literatura la cual relaciona esta patología a el déficit de vitamina A, por lo cual a través de este caso proponemos el estudio de esta población de mujeres embarazadas que no consumen multivitaminas (o los suplementos son incompletos en cuanto a los requerimientos fundamentales ) y realizar un estudio aletorizado que involucre a los implicados en la atención a las gestantes y así poder corroborar si este hallazgo y muchas otras malformaciones congénitas son más frecuente en esta población Figuras Figura 1 : Paciente con Criptoftalmos Bilateral completo Figura 2: Se observa línea media conservada y normalidad en drenaje ventricular infra y supratentorial, parénquima nervioso sin anomalías. 370 Criptoftalmos Bilateral Completo Aislado: Reporte de un caso Figura. 3: Obsérvese el ligero hundimiento de globos oculares dentro de la cavidad orbitaria, lesión quística en la parte anterior del globo ocular derecho, nervio óptico dentro de límites normales. Ecografía Ocular (3/jun./09): Eco cardiograma (1 Jun. /09): Sin anomalías congénitas. Ojo derecho: Liquido subpalpebral, globo ocular primario de 11.2mm, ausencia de cristalino, cavidad vítrea ecográficamente limpia, retina aparentemente adherida 360°, Musculo recto lateral definido, nervio óptico sin alteraciones. Ojo izquierdo: Liquido subpalpebral, desarrollo de pared escleral posterior, no se observan estructuras de segmento anterior, longitud axial: 9.6mm, ausencia de cristalino. 371 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (4) Bibliografía 1. Sail HM, Traboulsi EII, Gavaris P, SamanngoSprouse CA, Parks M. Dominant syndrome with isolated cryptophthalmos and ocular anomalies. Am J Med Genet. 1992;43:785-8. 2. Fraser GR. “Our genetical load”: A review of some aspects of genetical variation. Ann Hum Genet. 1962; 25:387-415. 3. Thomas IT, Frías JL, Felix V, Sánchez de León L, Hernández RA, Jones MC. Isolated and syndromic cryptophthalmos. Am J Med Genet. 1986;25:8598. 4. Slavotinek AM, Tifft CJ. Fraser syndrome and cryptophthalmos: review of the diagnostic criteria and evidence for phenotypic modules in complex malformation syndromes. J Med Genet. 2002;39:623-33. 5. Erdener A, Mevsim A, Ulman I, Numanoglu I. The cryptophthalmos syndrome. J Pak Med Assoc 1990; 40(6):138-9. 6. Villanueva-Martínez C. Genética y Oftalmología. Publicaciones Educativas en Oftalmología. Sociedad Mexicana de Oftalmología. México, 2000. 7. Thomas I.T., Frías J.L., Félix V., Sánchez de León, Hernández R.A., Jones M.C. Insolated and syndromic cryptophthalmos, Am J Med Genet 1986 Sep 25: 185-198. 8. Saal H.M, Trabousil E.I., Gavaris P., Samango- 372 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Sprouse C.A., Parks M. Dominant syndrome with isolated cryptophthalmos and ocular anomalies. Am J Med Genet, 1992, Jul 15 43: 5, 785-788. Gómez-Leal A. Desarrollo del globo ocular y sus anexos. Publicaciones Educativas en Oftalmología. Sociedad Mexicana de Oftalmología. México, 2000. Prenatal detection of Fraser Syndrome Without Cryptophthalmos: case report and review of the literature. Ultrasound obstet Gynecol . 2001 jul 18(1): 76-80. Diagnostic echographic findings in cryptophthalmos syndrome (Fraser syndrome), Fryns JP, van Schoubroeck D, Prenat Diagn. 1997 Jun;17(6):582-4 Weng CJ. Surgical reconstruction in cryptophthalmos. Br J Plast Surg 1998; 51(1):1721. Eyelid and fornix reconstruction in abortive Cryptohthalmos ( Fraser Syndrome). Aus N Z J Ophthalmol 1991 feb 20( 1): 51-56. Rehabilitation of a child partial unilateral cryptophthalmos and multiiple malformations. AJO Soc 1995. Flanagan J., Mazzoli R. R Oculoplastics. Corporate technology ventures review of clinical ophthalmology. Philadelphia. Lippincott Raven Publishers 1994, C.D. ROM. Criptoftalmos Bilateral Completo Aislado: Reporte de un caso Indice de autoress Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología Enero - Diciembre de 2009 - Volumen 42 Abdala Carlos A. Acevedo Maria Mercedes Acosta Claudia Aguirre Fernando Alvarez Valdez Neiza Amaris Patricia Amaya Espinoza Andres Aparicio Juan Pablo Arango Mauricio Arevalo J. Fernando Aristizabal Jhon J. Astudillo Italo Atencio Julio Baez Maria Victoria Becerra Catalina Belalcazar Sandra Blanco Carlos Bracho Gloria Brieke Anne Charlotte Cardenas Angelone Carrizo Cesar Carvajal Juanita CastaÒo Claudia CastaÒo Giovanni Castellanos leonardo Chaparro Gomez Laura Catalina Chavez Daniel Cuevas Pelaez Miguel Daza Irwin Delgado Maria F. Duque Sandra Fuentes Mendoza Vanessa Galvis Ramirez Virgilio Garcia Alcolea Eglis Esteban Garcia Conca Victor Gil Magda Gomez Fernando Gomez Lola Katherine Gozalez Carolina Guerrero Jorge Gutierrez Adriana Hernandez German Hernandez Martha Eugenia Hueso Jose Ramon Infante Ricardo Jimenez Catalina King Kellyneth King Kellyneth Latorre Cucalon Mauricio Libreros Diana Marin Diego Martinez Carballo Martha Martinez Hernando Medina David v. 42 Nº 2 pag 117 v. 42 Nº 1 pag 859 v. 42 Nº 2 pag 176 v. 42 Nº 3 pag 270 v. 42 Nº 3 pag 290 v. 42 Nº 3 pag 248 v. 42 Nº 1 pag 830, v. 42 Nº 1 pag 837, v. 42 Nº 4 pag 329, v. 42 Nº 4 pag 345 v. 42 Nº 1 pag 887 v. 42 Nº 2 pag 176 v. 42 Nº 2 pag 176 v. 42 Nº3 pag 248 v. 42 Nº 1 pag 859 v. 42 Nº 2 pag 159, v. 42 Nº 4 pag 340 v. 42 Nº 1 pag 883 v. 42 Nº 3 pag 266 v. 42 Nº 3 pag 248 v. 42 Nº 4 pag 314, v. 42 Nº 4 pag 352 v. 42 Nº 2 pag 150 v. 42 Nº 2 pag 191 y 197 v. 42 Nº 3 pag 230 v. 42 Nº 2 pag 159 v. 42 Nº 1 pag 859 v. 42 Nº 2 pag 150 v. 42 Nº 3 pag 260 y 266, v. 42 Nº 4 pag 336 v. 42 Nº 3 pag 248 v. 42 Nº 1 pag 901 v. 42 Nº 2 pag 159 v. 42 Nº 3 pag 279 v. 42 Nº 4 pag 367 v. 42 Nº 3 pag 248 v. 42 Nº 3 pag 260 v. 42 Nº 1 pag 887 v. 42 Nº 1 pag 887 v. 42 Nº 2 pag 167 v. 42 Nº 3 pag 270 v. 42 Nº 3 pag 248 v. 42 Nº 3 pag 248 v. 42 Nº 1 pag 842 v. 42 Nº 3 pag 230 v. 42 Nº 2 pag 197 v. 42 Nº 2 pag 150 v. 42 Nº 3 pag 230 v. 42 Nº 2 pag 150 v. 42 Nº 3 pag 270 v. 42 Nº 2 pag 150 v. 42 Nº 3 pag 260 y 266, v. 42 Nº 4 pag 336 v. 42 Nº 1 pag 859 v. 42 Nº 3 pag 248 v. 42 Nº 1 pag 883 v. 42 Nº 4 pag 336 v. 42 Nº 1 pag 859 v. 42 Nº 3 pag 290 v. 42 Nº 4 pag 367 v. 42 Nº 2 pag 150 Mejia Martinez Santiago Mendoza Alfonso Molina Carlos Montoya Francisco Naranjo Eduardo Navarrte Leonidas Newball Lyle Ocampo Hugo Orozco Alejandra Orozco martinez Alejandra Ortega Juan Guillermo Otero Hernesto J. Palacios Juen M. Palencia Yamila Parra Juan C. Parra Restrepo Juan Camilo Perez Alvaro Perez Ivan Pinzon Gomez Carlos Eduardo Pizza Rosario Porras Alexandra Posso Hector Prada Ramiro Quintero Adriana Ramirez Oscar Leonel Rivera Ana I Rivera Carlos Rodrguez Alvaro Rodriguez J. Francisco Rodriguez J. Francisco v. 42 Nº 3 pag 279 v. 42 Nº 3 pag 248 v. 42 Nº 4 pag 362 v. 42 Nº 1 pag 859 v. 42 Nº 1 pag 875 v. 42 Nº 1 pag 859 v. 42 Nº 3 pag 248 v. 42 Nº 2 pag 150 v. 42 Nº 3 pag 260 v. 42 N º 1 pag 846 v. 42 Nº 1 pag 859 v. 42 Nº 1 pag 846 v. 42 Nº 2 pag 176 v. 42 Nº 4 pag 367 v. 42 Nº 3 pag 248 v. 42 Nº 3 pag 230 v. 42 Nº 3 pag 248 v. 42 Nº 4 pag 367 v. 42 Nº 1 pag 901 v. 42 Nº 1 pag 859 v. 42 Nº 2 pag 197 v. 42 Nº 2 pag 117 v. 42 Nº 4 pag 340 v. 42 Nº 3 pag 248 v. 42 Nº 1 pag 875 v. 42 Nº 4 pag 362 v. 42 Nº 3 pag 248 v. 42 Nº 2 pag 150 v. 42 Nº 2 pag 117 y 128 v. 42 Nº 2 pag 117, 128, 150, 191 y 197 Rodriguez Monica v. 42 Nº 2 pag 150 Salazar Gloria I v. 42 Nº 4 pag 362 Sanchez Juan G. v. 42 Nº 2 pag 176 Sanchez Belkis v. 42 Nº 1 pag 887 Sanchez Ricardo v. 42 Nº 1 pag 859 Schoonewwolff Gloria v. 42 Nº 3 pag 248 Sierra Suarez Diego Fernando v. 42 Nº 1 pag 830, v. 42 Nº 1 pag 837, v. 42 Nº 4 pag 329, v. 42 Nº 4 pag 345 Silva Tania v. 42 Nº 2 pag 150 Tello Alejandro v. 42 Nº 1 pag 887 Trujillo Jose Fernando v. 42 Nº 1 pag 875 Trujillo Monica v. 42 Nº 2 pag 150 Valdes Ricardo v. 42 Nº 1 pag 875 Valencia Alejandro v. 42 Nº 3 pag 248 Valencia Marcela v. 42 Nº 2 pag 150 Varon Clara v. 42 Nº 2 pag 117 Vejarano Restrepo Manuel Iganacio v. 42 Nº 1 pag 830 y 837, v. 42 Nº 4 pag 320, v. 42 Nº 4 pag 329, v. 42 Nº 4 pag 345 Vergara Oscar v. 42 Nº 2 pag 117 y 128 Villarraga Orlando v. 42 Nº 2 pag 150 W lihten v. 42 Nº 2 pag 176 Zarabanda Martha Patricia v. 42 Nº 2 pag 197 Zuluaga Liliana v. 42 Nº 2 pag 176 373 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (4) Envío de manuscritos a la Guidelines for manuscript preparation SCO r e v i s t a Sociedad Colombiana de Oftalmología I. Envío de manuscritos El envío de artículos a la Revista S.C.O. se hace a través de internet, al correo de la sociedad:s ocoftal@socoftal.com El autor debe solicitar una confirmación de lectura y le debe llegar una respuesta indicando que elcorreo fue recibido con el archivo adjunto. En caso de dudas, debe comunicarse directamente con la oficina de la Sociedad Colombiana de Oftalmología a los teléfonos: 6351592 – 6351598 (Bogotá). Debe enviar además una copia en CD de su artículo a la sede de la Sociedad Colombiana de Oftalmología: Calle 98 No. 21– 36 Oficina 701, Bogotá. En caso de alguna restricción técnica para el envío por la red, debe enviar el disco con el archivo digital a la sede la Sociedad: Calle 98 No.21–36 Oficina 701, con solicitud de recibido. Debe tener un correo electrónico para recibir confirmación y posterior comunicación respecto al artículo. 374 II. Revisión y selección de artículos Todos los artículos originales, revisiones, reportes de caso o editoriales serán evaluados por el Consejo editorial y los revisores, según el tema y de acuerdo a la especialidad, de forma anónima. Una vez las revisiones se terminen, el Consejo editorial delibera y los critica de acuerdo a los comentarios de los revisores. El Editor revisa estos comentarios y el manuscrito para tomar la decisión de publicación, que se le informa por correo electrónico al autor responsable del artículo. Los autores recibirán los comentarios consolidados de los revisores del manuscrito. En caso de solicitar co-rrecciones, se reenvía el artículo al autor responsable para que éstas se realicen y se reinicia el proceso. La Revista SCO exige a los autores que indiquen las organizaciones que los patrocinan. Deben decir si hay intereses comerciales o de propiedad intelectual y éstos aparecerán en el pie de página del artículo publicado. Si el artículo fue publicado en otra revista, el autor lo debe indicar y mostrar el permiso expreso y por escrito de la publicación. Igualmente, si fue presentado en algún congreso o reunión científica, se debe precisar en cuál. Esta información aparecerá en el pie de página del artículo. Si los autores utilizan figuras, fotografías o tablas de otras publicaciones, se deben acompañar de permiso escrito del dueño de propiedad artística para reimprimir. Además, en caso de utilizar o reportar información de personas que se puedan identificar a través del trabajo, deben entregar las copias de los permisos para publicación. III. Manuscrito general Los manuscritos deben ser escritos en fuente Arial, tamaño 12, a doble espacio, en formato de 21.5 Envío de manuscritos a la SCO cms x 28 cms y márgenes de 2.5 cms, utilizando Microsoft Word como procesador de palabras. No se justifica la margen derecha. Las abreviaciones deben restringirse a aquellas universalmente utilizadas y comprendidas. Deben introducirse en paréntesis luego de el primer uso de cada término, excepto aquellas que corresponden a medidas. Si hay contenido estadístico en el artículo, se debe identificar el o los métodos estadísticos utilizados, elprograma de software utilizado. Se debe incluir el cálculo de la muestra y el poder de análisis si es pertinente. Los autores deben mostrar los niveles de errores alfa y beta y las diferencias clínicamente significativas que fueron utilizados para determinar el poder. Los equivalentes numéricos deben preceder todos los porcentajes (por ejemplo: de 100, 1 (1%) tuvo edema de cornea). Cuando en el estudio participen humanos, ya sea en estudios o reportes de casos, en la sección de Métodos se debe incluir la aprobación de la junta institucional, que se obtuvo Consentimiento Informado y especificar que el estudio se adhirió a la Declaración de Helsinki. No se usar nombres de pacientes,iniciales, fechas o números de historia, especialmente en el material ilustrado. En el caso de uso de animales, el manuscrito debe describir el protocolo de cuidado, el nombre de la institución que lo patrocina y la aprobación por la Junta Revisora Institucional. necesariamente tiene que ser el principal. IV. Artículos originales Son artículos no publicados previamente, que describen investigaciones clínicas, observaciones clínicas o investigación de laboratorio. No deben exceder de 14 – 16 páginas escritas en Microsoft Word como procesador de palabras, a doble espacio, incluyendo: bibliografía, página de leyendas de figuras y tablas. Las páginas de figuras no serán más de 6 páginas. Cada parte del manuscrito debe contar con una página nueva en el siguiente orden: 1. Página de Título 2. Resumen en español y palabras clave 3. Abstract (inglés) y palabras clave 4. Texto 5. Agradecimientos 6. Página con las leyendas de las figuras y tablas 7. Tablas 8. Figuras 9. Contribuciones 10. Intereses comerciales 11. Permisos especiales B. Resumen: Debe ser estructurado, de 250 palabras o menos con los siguientes subtítulos: Objetivo, Diseño del estudio, Métodos, Resultados, conclusiones. Debe incluir palabras claves. A. Título Debe incluir el título del artículo, el nombre de cada autor con su mayor grado académico y dirección, el nombre, dirección, número telefónico y correo electrónico del Autor responsable. Pie de página adecuado: sponsors, grants e intereses comerciales. El autor responsable no C. Abstract (Resumen en inglés) D. Texto: Numerar las páginas consecutivamente, no debe exceder de 16. Debe organizarse de tal manera que tenga las siguientes secciones: Introducción Métodos Resultados Discusión E. Agradecimientos F. Apéndice: cuando sea necesario entregar material suplementario. G. Bibliografía Las referencias deben ser numeradas consecutivamente en el texto y en la lista. Las referencias a artículos en revistas deben incluir: - autor o autores (más de 6 se nombran los tres primeros seguidos por “y cols.”) - Título - Nombre de la revista (según Index Medicus) - Año - Número del volumen - Páginas 375 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (4) Las referencias a libros deben incluir: -El autor o autores -Título del capítulo (si lo tiene) -Editor o editores -Título del libro -Edición (si no es la primera) -Ciudad de publicación -Publicador -Año de copyright -Páginas del capítulo o sección citada. Las referencias a material electrónico deben incluir: -Autor(s) -Título del libro especificando (CD –ROM) -Editorial -Año de publicación. H. Leyendas de figuras Cada leyenda debe estar enumerada consecutivamente en el texto, tener un título breve, y tener una descripción completa de cada figura. Debe tener la información suficiente para que se entienda independientemente del texto del manuscrito. I. Tablas Deben enumerarse con números 376 arábicos por orden de citación en el texto. Éstas deben ser hechas en Word, no en Excel, y debe estar hecha a doble espacio. J. Figuras No deben ser mayores de 12 Mb, con un tamaño al menos de 3.5 pulgadas. La resolución de escaneo debe ser al menos de 300 dpi. El formato a usar es JPEG o TIFF. Si hay fotografías, grabarlas como TIFF. Favor no enviarlas en formato PDF o Power Point. Los Editores se reservan el derecho de colocar las figuras a color o en blanco y negro. En todo caso, se aceptarán solo 4 figuras a color. Si los autores deciden que es de suma importancia el color en las figuras y lo exigen, tendrán entonces que incurrir en los gastos que esto implique. V. Revisiones de tema Debe seguir los lineamientos del Artículo Original, y enfocarse en la evidencia que apye una técnica actual, un procedimiento, terapia o enfoque clínico, asociado a la experiencia y puntos de vista de los autores. No debe exceder las 18 páginas, 35 referencias, y 8 figuras o tablas. Se debe indicar el método de revisión de los artículos referenciados. VI. Reportes de caso Debe seguir los lineamientos para los Artículos Originales, incluyendo resumen y abstract. VII. Editoriales Los editoriales son espacios para opiniones interpretativas, analíticas o de reflexión sobre un tema clínico, científico o socioeconómico que afecta la oftalmología. Debe ser objetivo y no exceder las 3000 palabras, ni 15 referencias bibliográficas. Por tener un carácter interpretativo o analítico, en principio no lleva imágenes o tablas, a menos que el autor así lo defina y aclare su importancia al consejo editorial en el momento del envío Envío de manuscritos a la SCO Envío de manuscritos a la Guidelines for manuscript preparation SCO r e v i s t a Sociedad Colombiana de Oftalmología I. Forwarding the Manuscripts II. Review and article selection Articles for the S.C.O. Journal must be sent via internet, to the Society’s mail: socoftal@socoftal.com The author must request confirmation of receipt and a reply should arrive indicating that his/her article was received along with the file. In case of doubt, he/she should call the office of the Society in Bogotá (phones: 635 1592 – 635 1598). A CD with a copy of the article must be forwarded to the office of the S.C.O.: Calle 98 No. 21-36 Of. 701, Bogotá. Should there be any technical restriction for it to be sent via the web, the article must be sent with its digital copy to the office of the S.C.O. (Calle 98 No. 21-36 Of. 701, Bogotá) requesting a reply. An e-mail address should be supplied to receive confirmation and further communication on the article. All original articles, reviews, case reports or editorials shall be assessed by the Editorial Council and by the reviewers anonymously, according to the topic and specialty. Once the reviews have ended, the Editorial Council discusses and decides according to the comments of the reviewers. The Editor reviews the comments and the manuscript in order to make a publishing decision which is informed to the relevant author via e-mail. The authors shall receive the consolidated comments of the reviewers of the manuscript. Should corrections be necessary, the article is then forwarded to the relevant author in order to proceed with the corrections and the procedure then starts again. The S.C.O. Journal demands from the authors the names of their sponsors and must indicate if there are commercial or intellectual property interests and those shall appear at the footnotes of the published articles. If the article was published previously in another magazine or journal, the author must specify which and exhibit a written authorization from the publication. Likewise, if it was presented at a congress or scientific meeting, where and when must be stated and this information shall appear at the footnotes of the article. Should the authors use illustrations, photographs or tables from other publications, a written authorization must be presented from the owner of the artistic property in order for it to be reprinted. Moreover, in the case of using or reporting information from other people who may be identified through the article, a copy of their permits must be forwarded. 377 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (4) III. General Manuscript Manuscripts must be in Arial, size 12, double space, 21.5 cms. X 28 cm and 2.5 cm. margins, in Microsoft Word. No alignment in right margin is necessary. Abbreviations must be restricted to those universally used and recognized. They must appear in brackets after the first used of each term, except for those referring to measurements. Should there be statistics in the article, the method or methods used must be identified as well as the software program utilized. Calculation of the sample must be included and the power of analysis, should it be relevant. The authors must show the alpha and beta error levels and the clinically significant differences used to determine the power. Numerical equivalents must precede all percentages (i.e.: from 100, 1 (1%) had corneal edema). Should human beings participate in the research in studies or in case reports, approval from the institutional board must be included in the Methods section, mentioning that Informed Consent was obtained and that the research adhered to the Helsinki Declaration. No names, initials, dates or history numbers of patients must be used particularly those used in illustrations. In case animals are used, the manuscript must describe the protocols of care, the name of the 378 sponsoring institution and approval from the Institutional Board of Review. IV. Original Articles These refer to articles which have not been published previously, describing clinical research, clinical observations or laboratory research. They shall not exceed 14 to 16 pages in Word, double space, including bibliography, footnotes on illustrations and tables. Pages with illustrations must not exceed 6 pages. Each part of the manuscript must have a new page in the following order: 1. Title page 2. Summary in Spanish and key words 3. Abstract (English) and key words 4. Text 5. Acknowledgements 6. Page with footnotes on illustrations and tables 7. Tables 8. Illustrations 9. Contributions 10. Commercial Interests 11. Special authorizations A. Title Must include the title of the article, the name of each author with his/her academic degree and address; name, address, telephone number and e-mail of the responsible author. Appropriate footnotes: sponsors, grants and commercial interests. The responsible author may not necessarily be the main author. B. Summary It must be structured, no more than 250 words with the following sub-titles: Purpose, Design, Methods, Results, Conclusions. It must include key words. D. Abstract (English summary) C. Text: Number the pages consecutively, not exceeding 16 It must be organized as such that the following sections appear: Introduction Methods Results Discussion D. Acknowledgements E. Annexes: when it is necessary to enclose supplementary material F. Bibliography References must be consecutively numbered in the text and in the list References to articles in the journal must include: - author or authors (more than 6 – the first three are named and the rest “et al” - Title - Name of the magazine (according to the Index Medicus) - Year - Volume Number - Pages References to books must include: - Author or authors - Title of the chapter (if any) - Editor or Editors Envío de manuscritos a la SCO - Title of the book - Edition (if it is not a first edition) - City of publication - Publisher - Copyright year - Pages of the chapter or section used References to electronic material must include: - Author(s) - Title of the book, specifying (CD-ROM) - Editorial - Year of publication G. Footings on illustrations Each legend must be consecutively numbered in the text, have a brief title and a complete description of each illustration. It must contain enough information so that it is understood apart from the text of the manuscript. H. Tables They must be numbered in Arabian numbers in order of the cited text. They must be in Word and not in Excel, and double spaced. I. Illustrations They must not be larger than 12 Mb. with at least 3.5 inches in size. Scan resolution must be at least 300 dpi. Format to be used is JPEG or TIFF. If there are photographs, save as TIFF. Please do not send in PDF or PowerPoint. The Editors reserve the right to place the illustrations in color or in black and white. In any case, only 4 illustrations in color shall be used. Should the authors consider that it is of the utmost importance that the illustrations should be in color and demand that they be printed thus, they must pay for the expenses incurred. V. Revisions on the topic It must follow the guidelines of the Original Article and focus in the evidence on an actual technique, a procedure, a therapy or a clinical focus, associated with the authors’ experience and viewpoint. It must not exceed 18 pages, 35 references and 8 illustrations or tables. The method of revision of the referenced articles must be indicated. VI. Case Reports It must follow the guidelines for Original Articles, including the summary and the abstract. VII: Editorials The Editorials are spaces for interpretative, analytic or reflective opinions on a clinical, scientific or social and economic topic which affects Ophthalmology. It must be objective and not exceed 3000 words, or 15 bibliographical references. Since it has an interpretative or analytic character, it should not have illustrations or tables, save if the author so desires and explains its importance to the Editorial Council when it is sent. 379 SUSCRIPCIÓN REVISTA SOCIEDAD COLOMBIANA DE OFTALMOLOGÍA JOURNAL OF THE COLOMBIAN SOCIETY OF OPHTHALMOLOGY Nombre y Apellidos Name Institución / Organization Dirección / Address Ciudad / City Departamento, Estado o Provincia / State Código Postal / Zip code País / Country Apartado Aéreo / P.O. Box Tel. Fax E-mail Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 - Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site: www.socoftal.com - E-mail: revistasco@socoftal.com Bogotá, Colombia
