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IMAGEN ÓPTICA • PERIODISMO CON VISIÓN
SEGMENTOS INTRAESTROMALES
Y BIOMECÁNICA DE LA CÓRNEA
Prof. Ricardo Pintor
FIACLE, UNAM
Antecedentes y desarrollo
El tratamiento quirúrgico de las ametropías ha
tenido diversos intentos y múltiples técnicas
desde hace más de 50 años con rotundos fracasos y en otros con óptimos resultados, desde
los ya bien conocidos efectos de la Queratomileusis (QM), queratotomía radial (QR), PRK,
LASIK, LASEK por mencionar estas como las
más representativas. En 1996 en Brasil el Dr.
Paulo Ferrara -Inspirados en los estudios pioneros de Barraquer y Blavatskaya - implantó
experimentalmente un anillo intra-corneal de
PMMA para corrección del queratocono en un
paciente con indicación para transplante de
córnea. El resultado quirúrgico fue favorable,
observándose buena tolerancia a la ortésis y
un resultado de corrección refractiva benéfico
y estable. Así pues se sabe que el polimetilmetacrilato (PMMA), polímero utilizado hace décadas en la fabricación de lentes de contacto e
intra-oculares es bien tolerado en el ambiente
intra-corneal. Esto ha sido confirmado por estudios histológicos realizados en ojos de conejos
sacrificados después de 12 meses del implante
de ortésis de PMMA en el estroma corneal. (4)
Estimulados por el suceso de la primera
inserción, se comenzaron proyectos de investigación y desarrollo de implantes, técnicas
quirúrgicas e instrumental especialmente proyectado para la creación de túneles intra-estromales, acabando en el desarrollo de la técnica
quirúrgica específica para implante de anillo
corneano intra-estromal. También destacan
los trabajos del Prof. Joseph Colin (1997) con
dispositivos similares denominados “Intacs®
” pero con una zona óptica mayor. (Fig. 1) El
desarrollo del implante y técnica se ha denominado “Anillo de Ferrara” (Fig. 2 y 3) para los
primeros aquí descritos.
Figura 2.
Figura 3.
Los primeros pacientes implantados incluyeron individuos con córneas bastante afectadas
por altos astigmatismos irregulares secundarios a queratoplastías penetrantes y queratotomías radiales. Actualmente se emplea para
corrección de miopías, astigmatismos y con
mayor difusión como una alternativa promisoria
para el queratocono.
Biomecánica de la córnea
Fig. 1: Anillo o segmentos intra corneales.
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El poder refractivo de la córnea, puede ser
modificado de diferentes maneras:
• Manipulando el radio de curvatura anterior.
• Cambiando el índice de refracción de la
córnea.
• Alterando el radio de su curvatura posterior.
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• Reconformando sus espesores.
Las diversas técnicas de cirugía refractiva
de la córnea buscan modificar la curvatura de
la superficie anterior de la córnea, logrando un
nuevo estado refractivo y de equilibrio, idealmente estable con el tiempo. Esto se pretende
lograr modificando arcos de tensión, ya sea
debilitando o reforzando la córnea en determinados sitios (centro o periferia) para inducir
los cambios deseados, lo cual corresponde a
la expresión de la respuesta biomecánica del
tejido.
La tendencia actual en los procedimientos
quirúrgicos consiste entonces en “modificar la
estructura corneal sin debilitarla, induciendo
también cambios refractivos”. Esto se pretende
lograr mediante la introducción de segmentos
intraestromales, queratoplastía conductiva o a
través del tratamiento de la córnea con luz ultravioleta (UVA).
Mediante la colocación de segmentos
intraestromales, se produce un incremento
periférico del espesor corneal (Fig. 4) y se
induce un aplanamiento central que posibilita
la corrección de miopías bajas, aunque los anillos de Ferrara según su grosor se postula que
pueden llegar a corregir hasta 12 dioptrías. En
el seguimiento de pacientes operados se ha
visto que estabilizan y aumentan la rigidez de
la estructura corneal, por lo que pueden demorar la progresión del queratocono y las ectasias
post-quirúrgicas, remarcando que el efecto
biomecánico posiblemente será mayor en córneas adelgazadas.
no sólo es importante el espesor corneal sino
también las características de su estructura
interna, especialmente la densidad y entrecruzamiento de fibras colágenas. Si bien no
es posible aumentar la densidad de fibras
colágenas, lo que se intenta es incrementar
su entrecruzamiento, mejorando las propiedades biomecánicas del tejido. El efecto del
tratamiento se ha probado clínicamente en un
estudio prospectivo, abierto, en pacientes con
queratocono, con un seguimiento de hasta 5
años, donde se observa que detiene la evolución de la enfermedad (1). Este tratamiento se
tiene la creencia que puede funcionar útil para
las ectasias post-quirúrgicas e incluso como
coadyuvante en cirugías refractivas corneales,
para reforzar la estabilidad corneal.
Descripción
Tanto el Anillo de Ferrara (AF) como los
INTACS® preservan la integridad del órgano
puesto que son una técnica quirúrgica de adicción con dispositivos oftálmicos insertados en
2/3 del espesor del estroma corneal, (Fig. 5)
con posibilidad de ser removidos; generando
una especie de “bastidor” o soporte el cual
pretende atenuar y regularizar las de deformaciones corneales causadas por patologías propias del tejido y la corrección o disminución de
errores refraccionales asociados.
Fig. 5: Representación del segmento en el estroma.
Fig. 4: Sección óptica de la córnea, vista con 25X
Entonces; con respecto a la biomecánica
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Estos “Anillos” o propiamente “segmentos
de anillos intraestromales” (Fig. 6) son fabricados a partir del PMMA (polimetilmetacrilato),
material inerte y biocompatible. Poseen las
siguientes características:
• Diámetro apical variable de 5.0mm o 6.0mm
(AF).
• Espesores entre 100 y 350 micras en
intervalos de 50 micras (AF) y de .025mm,
0.275mm, 0.30mm, 0.325mm y 0.35mm.
(Intacs).
• 1 ó 2 segmentos con longitud de arcos
variables (90º, 120º, 150º y 160º) para (AF)
y 150° para Intacs.
• 1 hueco en cada extremidad de cada segmento, para (AF).
En el caso de Quratocono
• Quratocono, con intolerancia a los lentes
de contacto (Fig. 7).
• Queratocono en evolución.
• Ectasias corneales post Cx refractiva (PRK,
LASIK).
• Astigmatismos post-queratoplastía penetrante.
• Degeneración marginal pelucida.
• Síndrome de Hartstein.
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Fig. 7: Paciente con queratocono y (AF).
Fig. 6: Dimensiones de los segmentos.
Mecanismo funcional
Los segmentos intraestromales actúa según los
postulados de Barraquer y Blavatskaya, Que
dicen: “mediante la adición de tejido en la periferia de la córnea resulta en aplanamiento de
ésta; y el diámetro del anillo determina cuanto o
que tanto la córnea será aplanada.” Así, cuanto
más tejido engrosado (espesor del anillo) y
cuanto menor el diámetro, mayor será el aplanamiento y corrección miópica obtenida.
Indicaciones
Indudablemente dentro de la valoración de
Oftalmología y Optometría será indispensable
el contar con topografía de elevación corneal
lo más detallada posible, paquimetría y de ser
posible una microscopía especular; para poder
sugerirlos en los siguientes casos:
En el caso de miopía:
• Pacientes mayores de 21 años, en el caso
de miopía.
• Miopías de -1.00 a -3.00 D, con estabilidad anual no mayor a 0.50D (en el caso de
INTACS).
Contraindicaciones
• Queratocono avanzado con queratometría
mayor de 75.0 D.
• Queratocono con opacidad severa o presencia de hídrops.
• Síndrome de erosión corneal recurrente.
• Afecciones del colágeno.
• Enfermedad auto inmune o inmunológica.
• Cualquier proceso infeccioso activo, local o
sistémico.
• Después queratoplastía penetrante cuando
el botón donador está descentrado.
• Enfermedad atópica severa y distrofia corneal.
• Embarazo.
Complicaciones
Como cualquier procedimiento quirúrgico
existen varios riesgos que no necesariamente
dependen de la habilidad del cirujano, incluyendo la contaminación o infección corneal,
los cuales pueden desarrollarse en el postoperatorio temprano o tardío, se podrían enlistar
los siguientes:
• Subluxación o Desplazamiento de los segmentos (Fig. 8).
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Vascularización adyacente (Fig. 9).
Dificultad de enfoque en visión nocturna.
Visión borrosa y fluctuante.
Diplopía monocular.
Destellos.
Halos blancos y/o de colores.
Fig. 8: Desplazamiento de los segmentes (visto con Fluoresceína y luz U.V.) Provocado por fricción de los ojos.
Fig. 9: Intacs a punto de salirse, presenta vascularización e infiltrados que demuestran la contaminación del
área.
Conclusiones
El concepto de la biomecánica de la córnea
toma auge con la cirugía refractiva, pero debemos recordar que no es algo nuevo y que sus
leyes están implícitas en la mayoría de los actos
quirúrgicos corneales. Su reconocimiento
como una propiedad más del tejido corneal es
el comienzo de su estudio y comprensión tanto
en situaciones fisiológicas (base para la tonometría) como patológicas (queratocono, ectasias post-quirúrgicas). Asimismo, su relevancia
actual está ligada al perfeccionamiento de los
sistemas de ablación, que necesitan caracte-
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rizar su respuesta e incluirla como una variable
más para obtener resultados más precisos y
estables en el tiempo.
La biomecánica de la córnea está dejando
de ser la responsable absoluta de las discrepancias entre los resultados de modelos teóricos y la práctica clínica, aunque aún guarda
secretos que deberán ser estudiados.
Es fundamental entender de estos procedimientos quirúrgicos:
1. Pretenden retrazar el transplante de córneas y dar un seguimiento, pero el paciente
no esta exento por haberse inclinado por el
implante de anillos.
2. Si bien es una alternativa más para pacientes con queratocono, aún dista de ser el
tratamiento de primera elección (como lo
son los lentes de contacto en el 85% de los
casos).
3. La gran mayoría sino es que todos estos
pacientes también requieren el uso de
anteojos o nuevamente lentes de contacto
(posiblemente RPG) para poder obtener
una visión satisfactoria. (fig. 10 y 11).
Comentarios: pintor@correo.unam.mx
Figs. 10 y 11: Post-op de (AF ) con adaptación de
lentes RPG en paciente con Queratocono.
Bibliografía
1. Colin J, Velou S. Current surgical options for keratoconus.
J Cataract Refract Surg 2003; 29: 379-386.
2. Colin J, Cochener B, Savary G: INTACS inserts for treating keratoconus: one-year results. Ophthalmology
2001 Aug; 108(8): 1409-14.
3. Edrington Timothy B. “A Surgical Option for Correcting
Irregular Astigmatism” In CL Spectrum, Agosto 2004.
4. Siganos D, Ferrara P, Chatzinikolas K, Bessis N, Papastergiou G. Ferrara intrastromal corneal rings for the
correction of keratoconus. J Cataract Refract Surg
2002; 28: 1947-1951.
5.–http://www.ferrsarasring.com.br/ferrara_espanhol/
index.htm