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CASO CLINICO
Carlos Eduardo Lozano Tascón, M.D.
Residente I Oftalmología
Clínica Oftalmológica de Cartagena
Universidad del Sinú
HISTORIA CLINICA
Fecha de consulta: 2 Julio de 2004
Sexo: Femenino
Edad: 19 años
Raza: Negra
Natural y residente: Cartagena
Ocupación: Estudiante
ENFERMEDAD ACTUAL:
Remitida por Reumatólogo (IPS), por presentar desde hace seis
meses disminución de la agudeza visual progresiva, de predominio
derecho
HISTORIA CLINICA
ANTECEDENTES PERSONALES:
LES diagnosticado hace seis meses (prednisona 5mg/día VO,
Cloroquina 150 mg/día VO)
- Cuadro hemático, PT, parcial de orina, glicemia, BUN, creatinina,
Rx manos comparativas, dentro de limites normales
- VSG 69 mm/h
- PTT prolongado
- VDRL (+), FTA
FTA--ABS (+)
- ANAs (+) patrón moteado
- Anticuerpos antifosfolipidos (+) (anticoagulante lúpico)
- Anticuerpos anticardiolipina IgG (+)
- C3 23 mg/dl (88
(88--206), C4 5 mg/dl (13
(13--75)
Depresión reactiva (Clozapina, Lorazepan)
2 JULIO / 2004
EXAMEN OFTALMOLOGICO
AVSCL:
OD CD 2mts no mejora pinhole
OI 20/200 no mejora pinhole
Segmento anterior: inflamación bordes palpebrales
Biomicroscopia: película lagrimal oleosa ++, But 6 segundos
Tonometria: 14 mmHg AO (pulsair)
Fondo de Ojo:
Relación copa/disco 0,3 AO
Múltiples exudados peripapilares y perimaculares AO
Edema de macula AO
2 JULIO / 2004
IMPRESION DIAGNOSTICA
1.
2.
3.
Retinopatía lúpica
Maculopatia en estudio
Síndrome de ojo seco en estudio
PLAN:
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Angiografía con fluoresceína AO
Valoración por optometría
Valoración por Departamento Retina
Higiene ocular, antiinflamatorio tópico, lubricación
2 JULIO / 2004
Papila pálida temporal, bordes definidos
Polo posterior manchas blanquecinas algodonosas perivasculares, anomalías pared vascular
Rarefacción macular con efecto cicatricial fibrotico y alteración en su arquitectura
Angiografía: Defecto de llenado capilar a nivel macular persistente, enfermedad oclusiva arterial, no
recanalización, isquemia macular (amputación de los capilares)
Fase tardía: Hiperfluorescencia perivascular, hemorragias intraretinales, microaneurismas
12 AGOSTO / 2004
12 AGOSTO / 2004
VALORACION POR OPTOMETRA (IPS)
AVSC:
OD CD 1 mt.
OI 20/400
Refracción:
OD -3.00 esférico (no mejora)
OI -2.00 esférico (no mejora)
14 SEPTIEMBRE / 2004
VALORACION DEPARTAMENTO
DE RETINA COC
AVSCL:
OD CD 2mts
OI 20/200
Tonometria: 14 mmHg AO (goldman)
Fondo de Ojo:
OD: Oclusiones arteriales
Infarto macular
Manchas blanco algodonosas
OI : Manchas blanco algodonosas
Plan:
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Campos visuales computarizados
Continuar manejo por reumatología
15 SEPTIEMBRE / 2004
CAMPOS VISUALES COMPUTARIZADOS
Marcada depresión de la sensibilidad en los 10º centrales que se extiende hacia
región nasal
ODI Cambios sugestivos de alteración retiniana en el haz papilopapilo-macular.
12 OCTUBRE / 2004
CONTROL 29 MARZO/06
MEDICACION POR REUMATOLOGO:
Cloroquina 150 mg/día VO
Prednisona 15 mg VO am, 5 mg VO pm
Diclofenac 50 mg/día VO
EXAMEN OFTALMOLOGICO
AVCCL: 20/400 OD
20/30-- OI
20/30
Fondo de Ojo:
OD: Secuelas de oclusión arterial, nervio óptico pálido
OI : Atenuación vascular, disminución del brillo macular normal,
alteraciones EPR, sombra blanquecina rodeando vasos
IDx: Enfermedad vascular oclusiva AO, secundaria LES
PLAN:
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Angiografía fluoresceinica AO
Valoración Departamento de Retina
15 MAYO / 06
15 MAYO / 06
DIAGNOSTICO
ENFERMEDAD VASCULAR OCLUSIVA
SECUNDARIA A LUPUS ERITEMATOSO
SISTEMICO
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
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Desorden inmunológico crónico
Complejos inmunes y autoanticuerpos
EPIDEMIOLOGIA(1)
PROPORCION
30 casos x 100.000
Mujeres:Hombres , 8:1
Negra: Blanca, 3:1
CARTAGENA (2)
1’030.149 Hab
= 309 casos
M 52.4% H 47.6% = M 275:H 34 casos
36.2% negra
= 75 casos
(1) Steinberg et al: Sistemic lupus erythematosus. NIH conference. Ann Intern Med 155: 548, 1991
(2) DANE, censo general Colombia 2005
CARACTERISTICAS CLINICAS (3)
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Fatiga, perdida de peso, fiebre
Piel: Rash mariposa, lesiones discoides crónicas
SNC: Depresión reactiva, psicosis, trastornos cognitivos (50%)
Corazón: Pericarditis (20%), endocarditis Libman Sacks (embolia
SNC, ojo)
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Riñón: Enfermedad mesangial, nefritis focal proliferativa,
glomerulopatia membranosa
(3) Ginzler et al: Outcome and prognosis in SLE. Rheum Dis Clin North Am 14:2004
HALLAZGOS LABORATORIO
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Coagulación: PTT aumentado
Serologia: Falsos positivos con VDRL, FTAFTA-ABS
Inmunológicos:
- Disminución C3C3-C4 por activación complejos inmunes
- Hipergamaglobulinemia (activación células B)
- ANAs (99%)
Triada LES:
- Anticuerpos antifosfolipidos (Anticardiolipina)
- VDRL (+)
- PTT prolongado
MANIFESTACIONES OCULARES (4)
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Corioretinopatía serosa central
Retinopatía hipertensiva
Maculopatia cloroquina
Enfermedad vascular oclusiva
(4) Lim J. et al: Macular disease, Ophth Clin North Am, 15, 2002
ENFERMEDAD
VASCULAR OCLUSIVA(5)
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Manchas algodonosas
Anticuerpos circulantes
(anticoagulante lupico y
anticuerpos antifosfolipidos)
Periflebitis (envainamiento
congelado)
Tratamiento: No hay
Anticoagulación
Fotocoagulación láser
(5)Retina--Vitreus(5)Retina
Vitreus-Macula; Guyer, Yanuzzi, 1st edition 2000, B.Saunders Company