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DISTRITO ESCOLAR ANCHORAGE
ID de estudiante_________________
FORMULARIO DE HISTORIAL DE SALUD DE ESTUDIANTE Y DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN ~ AÑO ESCOLAR 2017-18 (sólo para uso oficial)
Nombre del estudiante (primer nombre)
(apellido)
Fecha de nacimiento
Grado
M
F
El historial de salud del estudiante es importante para que la escuela proporcione una mejor atención. Es responsabilidad del padre/tutor notificar a
la escuela sobre nuevos o existentes problemas de salud. Si el estudiante consume un medicamento con receta o requiere de un tratamiento en la
escuela, es responsabilidad del padre/tutor notificar a la escuela y entregar los medicamentos o equipo necesario para uso en la escuela.
Nombre en imprenta del padre/tutor
Divulgación de información: La divulgación de información de salud dentro de la escuela se restringe a la información necesaria para atender la salud e
intereses educativos del estudiante. Su acuerdo voluntario le otorga la autorización a la enfermera de la escuela para informar al personal escolar respecto de las
precauciones y procedimientos necesarios para proteger a su hijo en la escuela y potenciar su éxito académico.
Estoy de acuerdo
Estoy en desacuerdo
Firma de padre/tutor
Fecha
Historial de vacunación: Actualmente, el Sistema de Información sobre Vacunas de Alaska, VacTrAK contiene un registro de las vacunas que se entregan en el
estado. Para lograr adquirir el historial completo de su hijo/a, quisiéramos obtener su aprobación para entregar el historial de vacunación de su hijo/a al sistema
VacTrAK. En el futuro, usted accederá a la información de vacunación de su hijo/a mediante un portal del estado.
Estoy de acuerdo
Estoy en desacuerdo
Firma de padre/tutor
Fecha
Marque los problemas (EXISTENTES) y/o marque los problemas (NUEVOS), (lista adicional en la página 2). Marque TODO lo que corresponda. Se proporcionó en la
página 2 un espacio para una breve nota.
Problemas para tragar
Escoliosis
Anafiláctico/picaduras
CABEZA
Traqueotomía
Intolerancia a la lactosa
ENDOCRINO/SANGUÍNEO
Lesión cerebral
CORAZÓN/PULMONES/CEREBRO
EMOCIONAL/CONDUCTUAL/
Contusión (pérdida de consciencia)
Defecto de coagulación
Contusión (sin pérdida de consciencia)
Arritmia
Diabetes/insulino-dependiente
PSICOLÓGICO
Epilepsia
Migrañas (diagnosticado)
Convulsión
OJOS
Astigmatismo
Daltonismo genético
Gafas ópticas/lentes de contacto
Miopía (miope)
Nistagmo (movimientos oculares
involuntarios)
Pérdida de visión/ambos ojos
Pérdida de visión/un ojo
OÍDO/NARIZ/GARGANTA/
BOCA/CUELLO
Otitis media supurativa aguda
Audífono
Pérdida/condición auditiva
Otitis M (aguda/crónica)no drenada
Membrana timpánica perforada
(agujero en tímpano)
Problemas de habla
Asma, asmático
Fibrosis quística
Soplo del corazón
Hipertensión
Fiebre reumática
Embolia
ABDOMEN/INTESTINAL/
URINARIO
Colostomía
Constipación
Enfermedad de Crohn
Encopresis (incontinencia intestinal)
Enuresis (incontinencia urinaria)
Reflujo gastroesofágico
Gastronomía (GT)
ÓSEA/MUSCULAR/ARTICULAR
Distrofia muscular
Osteopenia
Osteoporosis
Artritis reumatoide/reumatoide
juvenil
Diabetes/Tipo II
Hemofilia
Neoplasma (cáncer)
Célula falciforme
CUTÁNEO
Dermatitis/crónica
Eccema
Psoriasis
Urticaria, al frío/calor
ALERGIAS
Alergia, aerotransportada
Alergia, animales
Alergia, medicamentos
Alergia, alimentaria/alimentos
consumidos
Alergia, alimentaria/cutánea
Alergia, látex
Shock anafiláctico
Anafiláctico/alimentos
Anafiláctico/nueces
Anafiláctico/maní
ADD
ADHD
Ansiedad
Asperger
Autismo
Bipolaridad
Retraso del desarrollo
Depresión
Trastorno alimenticio
Trastorno emocional
Obsesivo compulsivo
Trastorno negativista desafiante
Estrés postraumático
Trastorno psiquiátrico
Esquizofrenia
CROMOSÓMICO/GENÉTICO
Síndrome de Down
OTRO
Síndrome alcohólico fetal
Si alguna condición médica no aparece en la lista ARRIBA o en la lista DEBAJO, marque esta casilla Y realice seguimiento con la enfermera de la escuela:
Otros diagnósticos no enumerados (si se marcó esta casilla, usted debe realizar seguimiento junto a la enfermera de la escuela con respecto a la(s) condición(es) médica del estudiante).
Si su estudiante NO posee ninguna (nueva o existente) alergia conocida o condición médica, marque esta casilla:
Mi hijo/a NO tiene problemas de salud (nuevo o existente). (Si se marca esta casilla, usted aceptar informar a la enfermera de la escuela respecto a nuevos problemas de salud durante
el año escolar).
Mi hijo/a requiere del siguiente plan u otro tratamiento en la
escuela (marque todo lo que corresponda)
Plan de acción frente a alergia/anafilaxis del estudiante (NUR n.° 0502)
Plan de acción para asma (NUR n.° 0505)
Plan de atención para diabetes (NUR n.° 0541)
Plan de acción para contusión (NUR n.° 0537)
Otro tratamiento en la escuela
Mi hijo/a requiere de los siguientes medicamentos en la escuela
(marque todo lo que corresponda)
Epi-pen (el padre/tutor DEBE proporcionar Epi-pen) (NUR n.° 0502)
Antihistamínico (Benadryl) (NUR n.° 0502)
Inhalador (NUR n.° 0502)
Mi hijo/a requiere de los siguientes tipos de medicamentos
durante la jornada escolar (marque todo lo que corresponda)
*No pueden proveerse homeopatía y remedios herbales en la
escuela. *
Medicamentos prescritos a largo plazo formulario (NUR n.° 0525)
El formulario de Largo plazo debe completarse por el padre/tutor Y por el
proveedor de atención sanitaria: MD/DO/ANP/PA y medicamentos se
entregan en un contenedor farmacéutico debidamente etiquetado.
Medicamentos prescritos a corto plazo formulario (NUR n.°
0526)
El formulario de Corto plazo debe completarse por el padre/tutor y deben
entregarse los medicamentos en un contenedor farmacéutico debidamente
etiquetado.
Medicamentos genéricos formulario (NUR n.° 0523)
Para llevar un medicamento genérico a la escuela, el padre debe completar
un formulario a parte y entregar el medicamento en su contenedor original.
Distrito Escolar Anchorage
Manual de salud para enfermera escolar
NUR n.° 0305
Pre-kínder, Kínder, 5to, 9no Grado, Nuevo en ASD,
y estudiantes con problemas de salud
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Revisado el 02/2017
DISTRITO ESCOLAR ANCHORAGE
ID de estudiante_________________
FORMULARIO DE HISTORIAL DE SALUD DE ESTUDIANTE Y DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN ~ AÑO ESCOLAR 2017-18 (sólo para uso oficial)
Nombre del estudiante (primer nombre en imprenta)
nacimiento
Grado
M
F
Fecha de
(apellido en imprenta)
UTILICE ESTA LISTA SI SU HIJO PADECE DE ALGUNA CONDICIÓN MÉDICA NO ENUMERADA ANTERIORMENTE (MARQUE TODO LO QUE
CORRESPONDA)
Cabeza
Alopecia (pérdida de cabello)
Desfiguración/cabeza
Encefalitis (inflamación cerebral)
Epilepsia/tónico-clónica
Epilepsia/jacksoniana
Epilepsia/Petit mal
Convulsión febril
Hidrocefalia
Meningioma/benigno
Derivación
Ojos
Ambliopía (ojos vagos)
Globo ocular artificial
Daltonismo congénito
Cataratas congénitas
Retracción de Duane (trastorno de
movimiento ocular)
Esoforia (ojos mirando hacia dentro)
Exoforia (ojos mirando hacia fuera)
Glaucoma, congenital
Hipermetropia (vista larga)
Lentes intraoculares
Ptosis (párpado caído)
Retinitis pigmentosa (retina dañada)
Retinoblastoma
Retinosquisis, juvenil
Enfermedad de Stardgardt
enfermedades (degeneración macular
temprana)
Oído/Nariz/Boca/Garganta/Cuello
Parálisis de Bell (parálisis facial)
Artrosis cervical
Paladar hendido
Epistaxis (hemorragia nasal)
Condición sensorineural auditiva
Síndrome de Meniere (trastorno del
oído interno)
Microtia (pequeño oído externo)
Dolor, cervical
Pólipo, laringe
Dependiente de respirador
Obstrucción traqueal
Problemas de estoma/traqueales
Traqueomalacia
Vértigo (mareo)
Corazón/Pulmones/Cerebro
Estenosis aórtica
Comunicación interauricular
Ejercicios de respiración
Respiración bronquial
Soplo
Insuficiencia cardíaca congestiva
Cardíaca
Valvulopatía
Cardiomiopatía
Hemiparesia
Enfermedad de Kawasaki
Prolapso de la válvula mitral
Marcapasos cardíaco
Taquicardia paroxística (AV)
Conductor arterioso persistente
Tos ferina, muestra positiva
Hipertensión pulmonar
Estenosis pulmonar
Tuberculosis pulmonar
Aspirador/succión
Taquicardia
Distrito Escolar Anchorage
Manual de salud para enfermera escolar
NUR n.° 0305
Tuberculosis miliar
Transposición de grandes vasos
Síncope vasovagal
Defecto septal ventricular
Taquicardia ventricular
Síndrome Wolff-Parkinson-White
Abdominal/genitourinario
Extrofia vesical
Enfermedad celíaca
Insuficiencia renal crónica
Colitis
Enfermedad quística medular
Diálisis renal
Espasmo duodenal
Dismenorrea
Dispepsia (digestión deteriorada)
Reflujo esofágico
Estenosis esofágica
Gastrosquisis
Desperfecto en tubo
gastronómico/estoma
Hepatitis
Portador de hepatitis B
Portador de hepatitis C
Hernia hiatal
Enfermedad de Hirschsprung
Ileostomía
Síndrome del intestino irritable
Yeyunostomía
Extirpación de riñón
Trasplante de riñón
Nefritis
Síndrome nefrótico
Vejiga neurogénica
Riñón poliquístico
Síndrome del intestino corto
Catéter suprapúbico
Trasplante de hígado
Úlcera gástrica
Úlcera péptica
Tumor de Wilms
Óseo/Muscular/Articular
Amputación bajo la rodilla
Artritis crónica
Artrogriposis
Parálisis cerebral
Síndrome de fatiga crónica
Fibrodisplasia osificante
Fribromialgia
Legg-Calve-Perthes
Miastenia grave
Osteocondritis disecante
Osgood-Schlatter
Osteogenesis imperfecta
Osteoesclerosis
Paralisis, paralítico
Paraplegia
Tórax excavado
Rabdomiosarcoma
Atrofia muscular espinal
Tic
Endocrino, sanguíneo
Glucosa abdominal
Anemia
Diabetes insípida
Diabetes/diabético
Anemia de Diamond-Blackfan
Enfermedades de la sangre
Galactosemia
Glucógeno sintasa
Enfermedad de Graves
Deficiencia de la hormona del
crecimiento
Enfermedad de Hodgkin
Hipertiroidismo
Hipoglicemia
Hipopituitarismo
Hipotiroidismo
Leucemia linfoblástica
Linfoma (maligno)
Pubertad precoz
Síndrome de Raynaud
Esferocitosis
Talasemia
Trombocitopenia
Vasculitis
Implante/dispositivo vascular
Enfermedad de Von-Willebrand
Cutáneo
Acné
Albino
Dermatitis atópica
Dermatitis del pañal
Dermatitis/impétigo
Dermatitis/metales
Dermatitis/seborrea
Dermatitis por herpes simplex
Dermatitis por herpes zoster
Síndrome de Henoch Schonlein
Esclerosis de liquen
Pseudoxantoma/queratosis
Esclerodermia
Infección por estafilococo sin
especificar
Varicela
Verrugas
Trastornos sensoriales
Síndrome de Soto
Espina bífida
Trisomía 13
Trisomía 18
Síndrome de Turner
Síndrome de Waardenburg
Otros
Síndrome de Budd-Chiari
Enfermedad de inclusión
citomegálica
Dispositivo de drenaje
Enanismo/acondroplasia
Dislexia
Dispraxia
Parálisis de Erb
Hemorroides
Enfermedad del VIH
Hipogamaglobulinemia
Inmunodeficiencia
Lupus
Problemas motores/cabeza
Problemas motores/extremidades
Otros problemas en las venas
Hemiplejia espástica
Síndrome de Stone
Síndrome de Tourette
Silla de ruedas
Nota para la enfermera de la escuela:
Alergias
Alergia, otro
Alergia/pasto
Alergia/insectos
Emocional/Conductual/
Psicológico
Anorexia
Bulimia
Distimia
Salud emocional/conductual/mental
Maniaco depresivo
Narcolepsia
Obesidad
Pica
Retraso y desarrollo
Tricotilomanía
Cromosómico/Genético
Malformación de Arnold-Chiari
Síndrome de Cornelia de Lange
Síndrome de DiGeorge
Síndrome X frágil
Síndrome de Kartagener
Síndrome de Klinefelter
Síndrome de Klippel-Feil
Síndrome de Marfan
Síndrome de Moebius
Síndrome de Nager/Macrocefalia
Neurofibromatosis
Fenilcetonuria (FCU)
Síndrome de Prader-Willi
Pre-kínder, Kínder, 5to, 9no Grado, Nuevo en ASD,
y estudiantes con problemas de salud
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Revisado el 02/2017