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Fecha: ______________________________ Nombre: ____________________________ Inicial: _____ Apellido: _____________________________________ Domicilio: _________________________________________________________________________________________ Ciudad: ______________________________________ Estado: __________ Zona postal: ______________________ Fecha de nacimiento: _____________ Sexo: ____ Estado marital: __________ # de Seguro Social: _________________ Empleador: __________________________________________ Estado de empleo: ______________________________ Ocupación: __________________________________________ # de trabajo: ___________________________________ # de casa: ___________________________________________ # de celular: ___________________________________ Correo electrónico: __________________________________________________________________________________ Método preferido de comunicación: _____ Casa ____ Celular ____ Texto ___ Trabajo ____Correo Electrónico Nombre de contacto in caso de emergencia: __________________________ Teléfono: ____________________________ Como nos ¿encontró?: ________________________________________________________________________________ Referido por: ___________________________ Doctor familiar: ______________________________________________ Nombre farmacia preferida: ___________________________________________________________________________ Dirección de su farmacia: _____________________________________________________________________________ # de teléfono de su farmacia: __________________________________________________________________________ Nombre de seguro de visión: ___________________________________________________________________________ Nombre de asegurado: _____________________ # de póliza: ________________________ # de grupo: ______________ Relación con el asegurado: _____ Mismo _____ Esposo(a) _____Hijo(a) Otro: ___________________ Nombre de seguro médico: ___________________________________________________________________________ Nombre de asegurado: _____________________ # de póliza: ________________________ # de grupo: ______________ Relación con el asegurado: _____ Mismo _____ Esposo(a) _____Hijo(a) Otro: ___________________ Nombre de seguro secundario: _________________________________________________________________________ Nombre de asegurado: _____________________ # de póliza: ________________________ # de grupo: ______________ Pacientes de Medicare # de Medicare______________________________ Nombre en su tarjeta: _____________________________________ Autorizo la divulgación de cualquier información médica necesaria para procesar este reclamo y el pago de beneficios médicos al doctor para los servicios recibidos. Firma del paciente o persona autorizada: _________________________________________________________________ Relación al paciente: _________________________________________________________________________________ ¿Quiere que le mandamos un reportaje de su examen a su doctor familiar? Sí/No Firma: ________________________ ¿Paciente del Dr. Sánchez antes? Sí/No Alergias: ¿En Dónde?_________________________________________________ Alergia a medicamentos Sí/No Nombre de medicamento ___________________________________ Otras Alergias: ______________________________________________________________________________________ Medicamentos que toma: ____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Razón de la consulta: ____Visión borrosa _____Dificultad leyendo _____Visión doble _____Manchas flotantes _____ Ardor ____Dolor _____Lagañas _____Chispas/destellos de luz _____Dolor de cabeza Otra: _____________________________________________________________________________________________ Historia médica y ocular: Yo Padre Madre Hermanos Hijos Otro Ceguera Cirugía de los ojos Cataratas Desprendimiento de la retina Estrabismo/Ojo bizco Glaucoma Artritis Asma Cáncer Diabetes Hepatitis Hipertensión arterial Tiroides VIH/SIDA Comentarios Tipo: Nivel de A1C del paciente: Enfermedades de: ___ Sistema circulatorio ___ Sistema digestivo ___ Sistema endocrino ___ Sistema linfático ___ Sistema muscular ___ Sistema nervioso ___ Sistema reproductivo ___ Sistema tegumentario/piel ___ Sistema urinario ___ Sistema esquelético ___ Sistema respiratorio ___ Enfermedades psicológicos Comentarios: _______________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Historia Social: Pasatiempos: __________________________________________________________________________ ¿Bebe alcohol? _____ Si/No Si bebe, ¿cuantidad y frecuencia? ____________________________________________ ¿Usa tabaco? Si usa, ¿tipo, cuantidad, durante cuánto tiempo?________________________________ _____ Si/No
