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Evaluación ocular
Nombres
Apellidos
Tipo y n° de doc.
Parte 1 – Tiempo de refrigeración
Si se refrigeró el cuerpo dentro de la hora post mortem, puede ablacionarse hasta dentro de las 12 horas de la muerte
Si no se refrigeró el cuerpo, puede ablacionarse hasta dentro de las 6 horas de la muerte
Hora de óbito
Hora de refrigeración
Parte 2 – Causa de muerte
En contexto de neoplasias, registrar lugar de tumor primario, anatomía patológica y si recibió radioterapia en el último mes en
el área a ablacionar
Parte 3 – Contraindicaciones oculares
Contraindicación
Conjuntivitis
Tipo
absoluta
Ojo derecho
Ojo izquierdo
☐sí ☐no ☐n.s.
☐sí ☐no ☐n.s.
Escleritis
absoluta
☐sí ☐no ☐n.s.
☐sí ☐no ☐n.s.
Opacidades corneales
absoluta
☐sí ☐no ☐n.s.
☐sí ☐no ☐n.s.
Vascularización corneal
absoluta
☐sí ☐no ☐n.s.
☐sí ☐no ☐n.s.
Absceso corneal
absoluta
☐sí ☐no ☐n.s.
☐sí ☐no ☐n.s.
Tumor ocular
absoluta
☐sí ☐no ☐n.s.
☐sí ☐no ☐n.s.
Deshidratación
absoluta
☐sí ☐no ☐n.s.
☐sí ☐no ☐n.s.
Úlcera corneal
relativa
☐sí ☐no ☐n.s.
☐sí ☐no ☐n.s.
Pterigium
relativa
☐sí ☐no ☐n.s.
☐sí ☐no ☐n.s.
Arco senil
relativa
☐sí ☐no ☐n.s.
☐sí ☐no ☐n.s.
Ictericia
relativa
☐sí ☐no ☐n.s.
☐sí ☐no ☐n.s.
Cirugía ocular previa
relativa
☐sí ☐no ☐n.s.
☐sí ☐no ☐n.s.
Otras:
Parte 4 – Conclusiones
¿Puede realizarse la ablación?
☐sí ☐no
………………………………………………………………………
Firma y sello
e-mail: procuracion@hospitalelcruce.org
Ablación de tejido ocular
Proceso nº
Operativo nº
Tipo y n° de doc.
Parte 5 – Condiciones previas a la ablación
Fotocopia de documento del fallecido
☐sí ☐no
Formulario ATUV / Acta de autorización
☐sí ☐no
Fotocopia de documento de firmantes del ATUV o AA
☐sí ☐no
Impresión del registro en RENADON
☐sí ☐no ☐no corresponde
Autorización judicial
☐sí ☐no ☐no corresponde
Formulario Certificado de óbito
☐sí ☐no
Formulario Evaluación general
☐sí ☐no
Formulario Evaluación ocular
☐sí ☐no
Muestras de sangre
☐muestras de rutina ☐muestra primaria (previa a la hemodilución)
Horario dentro del límite para ablacionar
☐sí ☐no
Identificación del cadáver
☐sí ☐no
Parte 6 – Parte quirúrgico
Ablación ojo derecho
☐sí ☐no
Causa de no ablación:
Ablación ojo izquierdo
☐sí ☐no
Causa de no ablación:
Ojo derecho
Ojo izquierdo
☐ Armado de mesa estéril y preparación de cámara húmeda
☐ Armado de mesa estéril y preparación de cámara húmeda
☐ Irrigación con solución fisiológica
☐ Irrigación con solución fisiológica
☐ Asepsia de piel con iodopovidona 10%
☐Asepsia de piel con iodopovidona 10%
☐ Colocación de campo estéril
☐ Colocación de campo estéril
☐ Colocación de 1 gota de iodopovidona 5% en fondo de saco
☐ Colocación de 1 gota de iodopovidona 5% en fondo de saco
☐ Apertura palpebral con blefarostato
☐ Apertura palpebral con blefarostato
☐ Peritomía 360° y divulsión de conjuntiva y tenon
☐ Peritomía 360° y divulsión de conjuntiva y tenon
☐ Toma y sección de músculos extraoculares (4 rectos y 2 oblicuos)
☐ Toma y sección de músculos extraoculares (4 rectos y 2 oblicuos)
☐ Sección del nervio óptico
☐ Sección del nervio óptico
☐ Colocación de globo ocular en C.H. con solución fisiológica
☐ Colocación de globo ocular en C.H. con solución fisiológica
☐ Reconstrucción estética
☐ Reconstrucción estética
Complicaciones: ☐sí ☐no
Complicaciones: ☐sí ☐no
esclera
esclera
córnea
Medio de conservación: Cámara húmeda
Hora inicio
Cirujano
córnea
Lugar de ablación
Hora fin
Ayudante
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Firma y sello
e-mail: procuracion@hospitalelcruce.org
Solicitud de serología
Proceso nº
Fecha
Operativo nº
Se solicita:
☐HIV
☐Hbs Ag
☐Anti Hbs
☐Anti Hbc
☐Anti HCV
☐Chagas
☐VDRL
☐Toxoplasmosis
☐CMV
☐Brucelosis
☐HTLV I y II
☐Test de embarazo
………………………………………………………………………
Firma y sello
e-mail: procuracion@hospitalelcruce.org
Informe al juez post ablación
Florencio Varela, …….. de ……………………………… de 20…..
Sr. Juez
Dr. …………………………………………………………………….
Juzgado ……………………………………………………………
Su Despacho
Me dirijo a S.S. a fin de elevar de acuerdo a lo dispuesto por el artículo 21 de la Ley 24.193, Decreto Reglamentario
512/95, el informe de ablación realizado el día ……/……/………… al cadáver de
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El aspecto exterior del rostro del cadáver:
☐ no presentaba lesiones externas visibles.
☐ presentaba lesiones externas visibles, las cuales se describen a continuación
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
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Los tejidos ablacionados fueron
☐ ojo derecho
☐ ojo izquierdo
Sin otro particular saludo a Ud. atentamente.
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Firma y sello
e-mail: procuracion@hospitalelcruce.org