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1982
FUNDACION
Dr. J.R. Villavicencio
Panuveítis sifilítica como manifestación inicial
de infección por VIH
Dres. Martín Ferrado1; Matías Amateis2; Javier Montero3; Damián Carlson4; Roberto Parodi5; Alcides Greca6
1
Alumno de Postgrado Carrera de Especialización en Clínica Médica. UNR. Médico Residente Clínica Médica
Alumno de Postgrado Carrera de Especialización en Clínica Médica. UNR. Médico Residente Clínica Médica
Alumno de Postgrado Carrera de Especialización en Clínica Médica. UNR. Jefe de Residentes Clínica Médica
4
Docente de Postgrado Carrera de Especialización en Clínica Médica. UNR. Tutor de Residentes Clínica Médica
5
Docente de Grado 1º Cátedra de Clínica Médica. UNR. Docente de Postgrado Carrera de Especialización en Clínica Médica.
UNR. Instructor de Residentes Clínica Médica
6
Profesor Titular 1º Cátedra Clínica Médica. UNR. Director Carrera Postgrado de Especialización en Clínica Médica.
UNR. Jefe de Servicio Clínica Médica
1º Cátedra de Clínica Médica. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Rosario. Servicio de Clínica Médica
Hospital Provincial del Centenario
Rosario; Argentina
rlparodi@clinica-unr.org
2
3
Resumen
La incidencia de sífilis ha aumentado debido a la
presencia del virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH. No es común la uveítis como manifestación inicial
de la sífilis. Es fundamental un alto índice de sospecha
para un diagnóstico y tratamiento temprano ya que su
rápida instauración disminuye las secuelas
oftalmológicas. Presentamos el caso clínico de un varón
de 35 años con disminución progresiva de la visión
bilateral y cefalea y hallazgos al examen oftalmológico
compatible con panuveítis, con VDRL positiva en
sangre y líquido cefalorraquídeo y serología positiva
para VIH con recuento de linfocitos CD4 de 417/mm3.
Se interpreta el cuadro como neurosífilis y realiza
tratamiento con penicilina G sódica endovenosa
durante 14 días con buena respuesta. El objetivo de
esta presentación es comunicar una patología de muy
baja incidencia, más aún como manifestación inicial de
infección por VIH y resaltar la sospecha y consecuente
búsqueda de infección sifilítica y por VIH en pacientes
con esta afección oftalmológica.
Abstract
The incidence of syphilis is growing because of HIV
infection. Uveitis is an unusual initial manifestation of
syphilis. Suspicion is very important for early diagnosis
and treatment in order to minimize ophtalmologic
sequelae. The case of a 35 year old male with
progressive bilateral visual loss and headache is
reported. Panuveitis was diagnosed and VDRL test was
positive in serum and spinal fluid. HIV infection was
certified and CD4 lymphocyte count was 417/mm3.
Intravenous G Penicillin was administered for 14 days as
treatment of neurosyphilis with good response. The aim
of this case report is to point out the low incidence of this
disease as an early manifestation of HIV infection and
the importance of suspicion of the association of HIV and
syphilis in patients with panuveitis.
Key words: Syphilis HIV panuveitis neurosyphilis syphilitic panuveitis
Palabras clave: sífilis VIH - panuveítis neurosífilis panuveítis sifilítica
Introducción
instauración disminuye en forma importante las
secuelas oftalmológicas(6-8).
La sífilis es una enfermedad sistémica crónica de
transmisión sexual causada por el Treponema pallidum.
No es común la uveítis como manifestación inicial de la
sífilis (1%) (1, 2, 7, 8). Sin embargo, durante la década
del veinte del siglo pasado era la causa más frecuente
de infección intraocular (1, 2). Su predominio disminuyó
significativamente durante los años cincuenta a través
del uso de antibióticos específicos (2). No obstante,
durante la última década, la incidencia de sífilis ha
aumentado progresivamente debido a la presencia del
VIH (virus de la inmunodeficiencia humana) (3, 7, 8).
Teniendo en cuenta que ambas enfermedades
comparten factores de riesgo, la infección sifilítica se
observa con mayor frecuencia en los pacientes
infectados por VIH (6, 8).
Es fundamental un alto índice de sospecha para un
diagnóstico y tratamiento temprano (penicilina G
endovenosa y terapia antirretroviral) ya que su rápida
Por lo dicho, es importante destacar que deben
solicitarse pruebas diagnósticas para la detección de
sífilis a todo paciente con VIH y uveítis; y a su vez, ante
el diagnóstico de uveítis sifilítica se debe realizar un test
de VIH (1, 7, 8).
Caso Clínico
Varón de 35 años con cuadro de 2 meses de evolución
de disminución progresiva de la visión del ojo izquierdo y
cefalea retroorbitaria y hemicránea izquierda, opresiva,
que calma con analgésicos comunes. De igual tiempo
de evolución refiere pérdida de peso de 5 kg e hiporexia.
Se diagnostica uveítis unilateral y se indica tratamiento
con corticoides tópicos. Seis días antes de la consulta
agrega visión borrosa del ojo derecho, que empeora
progresivamente.
ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2006 | Nº XIV | 183 - 185
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Panuveítis sifilítica como manifestación inicial de infección por VIH
Figura 1: Ojo derecho. Midriasis arreactiva e hipoprion.
Figura 2: Ojo derecho. Cataratas.
Figura 3: Ojo izquierdo. Pupila discórica.
Figura 4: Ojo izquierdo. Precipitados endoteliales gruesos y
reacción en cámara ++++. (Lámpara de hendidura)
Al examen físico se constatan pupilas hiporreactivas,
anisocoria (derecha: 9 mm, izquierda: 4 mm).
Líquido cefalorraquídeo (LCR): aspecto cristal de roca,
glucorraquia: 77 mg/dl (glicemia: 88mg/dl),
proteinorraquia: 2,87 g/dl, reacción de Pandy ++,
elementos 4/mm3. VDRL en LCR: reactiva en 8 dils.
El examen oftalmológico evidenció midriasis arreactiva,
hipoprion y catarata en el ojo derecho (Figuras 1 y 2), y
en el ojo izquierdo la presencia de pupila discórica
(figura 3). A través de la lámpara de hendidura se
observó en ambos ojos la presencia de precipitados
endoteliales gruesos y reacción en cámara cuatro
cruces (Figura 4); lo que indica la presencia de
leucocitos y la acumulación de proteínas en el humor
acuoso como manifestación de inflamación ocular.
Laboratorio: hemoglobinemia: 10,7g/dl, hematocrito:
31%, glóbulos blancos: 5.000/mm3, plaquetas:
261.000/mm3, glicemia:88 mg/dl, uremia: 39 mg/dl,
creatininemia: 0,76 mg/dl, albuminemia: 4 g/dl, ASAT: 24
UI/l, ALAT:26 UI/l, fosfatasa alcalina:256 UI/l, gammaglutamil transpeptidasa:36 UI/l, calcemia: 9,8 mg/dl,
natremia: 136 mEq/l, potasemia: 3.4 mEq/l.
VDRL sérica (Venereal Disease Research Laboratory):
1/256 dils.
Serología para VIH (Elisa y Western Blot): positiva.
Recuento de linfocitos CD4: 417/mm3.
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Evolución: Se interpreta el cuadro como neurosífilis.
Realiza tratamiento con penicilina G sódica (4.000.000
UI cada 4 horas endovenosa durante 14 días). Al cabo
del tratamiento se decide el alta hospitalaria, con
tratamiento antirretroviral. Presentó buena evolución
clínica, mejoría de las alteraciones del LCR en punción
realizada a los tres meses de tratamiento y mejoría de la
visión.
Comentario
El objetivo de esta presentación es comunicar una
patología de muy baja incidencia, más aún como
manifestación inicial de infección por VIH (7, 8). Además,
resaltar la importancia de la sospecha debido a que su
pronóstico depende en gran medida de la rápida
instauración del tratamiento (1, 5, 6). Se debe tener en
cuenta que la uveítis puede ocurrir en cualquier fase de
la sífilis y que no se relaciona necesariamente con el
recuento absoluto de linfocitos CD4(1, 5, 6).
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Comúnmente se presenta en forma bilateral (90%) (1,
2). Las manifestaciones clínicas de sífilis ocular en
pacientes infectados por el VIH pueden ser múltiples
(uveítis anterior, uveítis posterior, coriorretinitis, retinitis
necrotizante, etc.), siendo el segmento posterior el más
frecuentemente involucrado (1, 2, 4).
Por la diversidad en su presentación clínica, el
compromiso ocular de la sífilis debe ser incluido en el
diagnóstico diferencial con otras enfermedades que
pueden manifestarse con uveítis en un paciente
infectado por VIH (1, 2). Estos diagnósticos
diferenciales incluyen:
Citomegalovirus: se encuentra casi exclusiva
mente en pacientes con recuentos de linfocitos
CD4 por debajo de 50/mm3 (1, 2, 5).
Toxoplasmosis: es sospechada en base a una
lesión coriorretinal muy típica sumado a los
hallazgos sexológicos (1, 2, 5).
Tuberculosis: se acompaña de manifestaciones
sistémicas como pérdida de peso y compromiso
pulmonar, observándose además granulomas
en el examen oftalmológico (1, 2, 5).
Virus herpes simple: se presenta en forma
unilateral habitualmente(1, 2, 5).
Otras enfermedades no infecciosas como
leucemias, linfomas y sarcoidosis también
deben ser descartadas(1, 2, 5).
El compromiso del sistema nervioso central puede
ocurrir en todas las fases de la sífilis (6-9). El uso de
antibióticos redujo esta afección del 30% al 3%, pero la
presencia de VIH aumentó su frecuencia, aún después
del tratamiento con penicilina para la enfermedad
sifilítica inicial(3, 5, 11).
La realización de la punción lumbar es un tema de
debate en la literatura médica (1, 7, 8, 9). Esto es debido
a que las anormalidades del líquido cefalorraquídeo
(LCR) más típicas de la sífilis (pleocitosis y elevación de
las proteínas) también pueden estar presentes en los
pacientes con VIH sin neurosífilis; por lo que para arribar
al diagnóstico se requiere la presencia de VDRL positiva
en el LCR acompañado de las alteraciones
anteriormente descriptas (1, 4, 9).
Existe controversia acerca de la necesidad de la
punción lumbar en estos pacientes, recordando que la
sífilis ocular es considerada como neurosífilis y requiere
igual tratamiento agresivo independientemente de los
hallazgos del LCR (1, 5, 11). Sin embargo, se
recomienda la punción lumbar (PL) ya que es muy
importante cuantificar la actividad de la enfermedad en
el sistema nervioso central y establecer los títulos
basales previos al tratamiento, para supervisar la
eficacia de la terapéutica (1, 9, 11). Lo habitual es
observar una disminución de los marcadores del LCR
en un término de 6 meses aproximadamente lo que
indicaría eficacia en el tratamiento (6, 9, 11).
Es necesario el tratamiento con penicilina G a altas
dosis intravenosa por lo menos durante 14 días, sin
tener en cuenta el estado inmune. Con este esquema,
sumado al tratamiento antirretroviral se logra la
resolución de la inflamación ocular y la mejoría de la
agudeza visual (1, 6, 9, 11). No se recomienda realizar
tratamiento con penicilina intramuscular ni ceftriaxona
intravenosa ya que tienen altas tasas de fracasos
terapéuticos (1, 6, 9, 11).
Bibliografía
6 Musher DM. Syphilis, neurosyphilis, penicillin, and AIDS. J Infect Dis
1991;163:1201-1206.
1 Tran TH, Cassoux N, Bodaghi B, Fardeau C, Caumes E, Lehoang P.
Syphilitic uveitis in patients infected with human immunodeficiency virus.
Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2005;243(9):863-9.
7 Clark R, Carlisle JT. Neurosyphilis and HIV infection. South Med J
1988;81:1204-1205.
2 Tamesis RR, Foster CS. Ocular syphilis. Ophthalmology
1990;97:12811287.
3 Johns DR, Tierney M, Felsenstein D. Alteration in the natural history
of neurosyphilis by concurrent infection with the human
immunodeficiency virus. N Engl J Med 1987;316:1569-1572.
4 Tramont EC. Syphilis in the AIDS era. N Engl J Med 1987;316:16001601.
5 Musher DM, Hamill RJ, Baughn RE. Effect of human
immunodeficiency virus (HIV) infection on the course of syphilis and on
the response to treatment. Ann Intern Med 1990;113:872-881.
8 Katz DA, Berger JR. Neurosyphilis in acquired immunodeficiency
syndrome. Arch Neurol 1989;46:895-898.
9 Jaffe HW, Kabins SA. Examination of cerebrospinal fluid in patients
with syphilis. Rev Infect Dis 1982;4:Suppl:S842-S847.
10 Romanowski B, Sutherland R, Fick GH, Mooney D, Love EJ.
Serologic response to treatment of infectious syphilis. Ann Intern Med
1991;114:1005-1009.
11 Gordon S, Eaton M, George R, Kuypers J, Marra C, Thompson S.
The Response of Symptomatic Neurosyphilis to High-Dose Intravenous
Penicillin G in Patients with Human Immunodeficiency Virus Infection. N
Engl J Med 1994;331:1469-1473.
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