Download injurias quimicas del ojo

INJURIAS QUÍMICAS DEL OJO
CONCEPTOS ACTUALES EN
FISIOPATOLOGÍA Y TERAPIA
Ana Isabel Rivera
Oftalmología UPB
GENERALIDADES
• Pequeña fracción de los traumas oculares
• Accidentes domésticos, ocupacionales, actos
criminales
• Jóvenes, masculino, unilaterales, industriales,
álcali
Surv Ophthalmology 41(4):275-307,1997
GENERALIDADES
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Makino et al, estudio retrospectivo
1704 pacientes durante 4 años
Diagnóstico de quemadura ocular
57% quemaduras químicas
21.5% quemaduras térmicas
Arch ophthalmology 62(4):472-474
GENERALIDADES
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•
Morgan, 221 pacientes durante 1 año
Hombres: 75%
16 y 25 años
Álcali: ácidos, relación 2:1
Accidentales: 89%
▫ 63% trabajo
▫ 33% casa
▫ 3% escuela
• Solo 7.7% requirió hospitalización
• Solo 1 paciente con pérdida permanente
Br. J Ophthalmol 71:854-857
GENERALIDADES
• EMERGENCIA oftalmológica
• Severidad relacionada con
▫ Tipo y concentración del agente agresor
▫ pH de la solución
▫ Velocidad de penetración del agente
• Quemaduras químicas: álcali, ácidos, otros (gas
mostaza, formaldehido, anilina y sales)
Agentes relacionados
Clase
Composición
Álcali
Amonio [NH3]
Usos
comunes
1.Fertilizante
s
2.Refrigerant
es
3.Ag.
limpiadores
Soda
1. Limpieza
cáustica[NaOH] de desagües
Hidróxido de
1.Caustico
Comentario
Muy rápida
penetración
Penetración casi
tan rápida como
el amonio
Severidad
Agentes relacionados
Clas Compuest Usos comunes
e
o
Comentario
Acid Acido
o
sulfúrico
[H2SO4]
Combinado con
agua, injuria
térmica corneal
Acido
sulfuroso
[H2SO3]
Acido
fluorhídric
o [HF]
1. Limpiador
industrial
2. Acido de batería
1. Preservantes de
vegetales y frutas
1. Brillo de vidrio
2. Refinamiento
mineral
3. Producción de
Penetran mas
fácilmente que
otros acidos
Penetra
fácilmente y
produce una
injuria severa
FISIOPATOLOGIA
• Acido
▫ Penetración mucho menos rápida
▫ Hidrógeno (H+) necrosis celular por pH
▫ Anión desnaturalización y precipitación de
proteínas en epitelio y estroma BARRERA
FISIOPATOLOGIA
• Álcali
▫ Anión(OH-) M. celulares Penetración
▫ Catión Estroma (colágeno, GSG)
Hidratación Prostaglandinas >PIO
▫ Penetración segmento anterior E lisosómicas
úlceras y perforación
FISIOPATOLOGIA
• Manejo de las injurias químicas esta basado en
el entendimiento de complejas interacciones
entre
▫ Regeneración de superficie ocular
▫ Degradación y reparación estromal
▫ Respuesta inflamatoria
INJURIA, REPARACIÓN Y
• Superficie ocular
▫ 1977 Thoft ideó el término
▫ Inicialmente como clasificación anatómica
▫ Unidad funcional
 Epitelio corneal
 Limbo corneal
 Epitelio conjuntival
Int Ophthalmol Clin 19:243-256
INJURIA, REPARACIÓN Y
DIFERENCIACIÓN
INJURIA, REPARACIÓN Y
DIFERENCIACIÓN
• Epitelio corneal
▫ 5-6 capas celulares de epitelio escamoso
estratificado
▫ Ausencia de células Goblet, no queratinizado en
condiciones normales
▫ Rápida renovación de células superficiales cada
4-6 días
▫ Papel óptico y fisiológico regulando la actividad
metabólica de los queratocitos estromales
INJURIA, REPARACIÓN Y
DIFERENCIACIÓN
• Limbo corneal
▫ 10 capas celulares de epitelio escamoso
estratificado
▫ Capa de células basales con población de células
madre
▫ Papel en el mantenimiento del epitelio de la
superficie ocular tanto en condiciones saludables
como en injuria de la superficie ocular
INJURIA, REPARACIÓN Y
DIFERENCIACIÓN
• Epitelio conjuntival
▫ 2 ó más capas de epitelio columnar estratificado
con numerosas células Goblet
▫ Capacidad de repoblar la superficie del epitelio
corneal después de una injuria traumática
▫ Papel en la producción de mucina, proveer un
suplemento vascular al limbo corneal
INJURIA, REPARACIÓN Y
DIFERENCIACIÓN
• Células madre/injuria de la superficie ocular
▫ Movimiento centrípeto desde el epitelio viable
▫ Defecto del E corneal central requiere E
adyacente. 1 mm/hora
▫ Defecto completo de E corneal requiere E del
limbo. 1.46mm/hora
▫ Defecto extenso corneal y del limbo requiere E
conjuntival como única fuente de regeneración
INJURIA, REPARACIÓN Y
DIFERENCIACIÓN
• Transdiferenciación: Progresión histológica
▫ Fase inicial indiferenciada
▫ Aparición de numerosas células Goblet , nidos
multicéntricos de células corneales en medio de
las células conjuntivales
▫ Finalmente epitelio corneal histológicamente
normal
• Conjuntivalización: Características fenotípicas
conjuntivales completas de la nueva superficie
ocular
Surv Ophthalmology 41(4):275-307,1997
INJURIA, REPARACIÓN Y
DIFERENCIACIÓN
“…Las células madre del limbo son las más
calificadas para restaurar la competencia
funcional después de injurias extensas de la
superficie ocular”
Surv Ophthalmology 41(4):275-307,1997
INJURIA, REPARACIÓN Y
DIFERENCIACIÓN
• Tsai, eficiencia de trasplante de limbo vs
trasplante de conjuntiva bulbar
▫ T. limbar: suave y brillante superficie sin
neovascularización
▫ T. conjuntiva bulbar: corneas vascularizadas y de
superficie irregular
• Huang, usando marcadores específicos celulares
con AcM, demostró la restauración corneal con T
limbar y no con T. conjuntival
Eye 3:109-113
ESTROMA, REPARACIÓN Y ULCERACIÓN
• Colágeno
▫ C. fibrilar (tipo I, III,V) asegura fuerza tensil,
transparencia corneal, <dispersión de la luz
▫ C. tipo VII ancla estroma + células basales
epiteliales
• Queratocitos
▫ Mantenimiento y regeneración del estroma
▫ Pluripotenciales, origen neuroectodérmico
ESTROMA, REPARACIÓN Y ULCERACIÓN
• Queratocitos/reparación estromal
▫ Fagocitosis de colágeno
▫ Secreción de colágeno, glicosaminoglicanos,
colagenasas e inhibidores de colagenasas
▫ Movilización de áreas adyacentes
▫ Injuria química síntesis de C. tipo I 7- 56 días,
garantizando adecuada reparación y prevención
de ulceras y perforación
ESTROMA, REPARACIÓN Y ULCERACIÓN
• Colagenasas
▫ MMP: responsables de limitar la producción de
moléculas de colágeno
▫ Colagenasas tipo I (MMP 1), gelatinasas,(MMP 2)
estromalisinas (MMP 3)
▫ Máxima producción 14 – 21 días, que corresponde
a máxima síntesis y reparación de colágeno
Arch Ophthalmology 1980;98:341–345
INFLAMACIÓN
• Componente final que influencia el resultado
después de injurias
▫ Aparición 12-24 horas después de la injuria
▫ Quimiotáctica/ atraídas por productos de
degradación de epitelio y estroma
▫ Injurias severas con segunda onda que inicia al 7°
día hasta 14 -21 (coincide con máxima reparación
y degradación) y persiste hasta que el defecto
epitelial o conjuntival se recupera
INFLAMACIÓN
▫ Inflamación persistente retrasa la
reepitelialización, inflamación progresiva y
destrucción celular del estroma
• Rápido debridamiento de conjuntiva necrótica
elimina el foco de infiltración celular y liberación
de enzimas proteolíticas
Ophthalmology 86:722-726
CURSO CLINICO Y EVALUACION
• McCulley ha dividido en cuatro fases clínicas y
fisiopatológicas
▫ Fase inmediata
▫ Fase aguda (0 – 7 días)
▫ Fase de reparación temprana (7 – 21 días)
▫ Fase de reparación tardía (>21 días)
The Cornea: Scientific Foundation and Clinical Practice. Ed 2 , p527-542
Fase inmediata
• Los hallazgos inmediatos relacionados con
▫ Área de compromiso
 Extensión de la tinción con fluoresceína
▫ Profundidad de penetración
 Corneal: valorar la pérdida de claridad estromal
 Conjuntival: isquemia y/o necrosis del limbo y la
conjuntiva bulbar
▫ Toxicidad relativa de la sustancia
Surv Ophthalmology 41(4):275-307,1997
FASE INMEDIATA
Quemadura por álcali. Epitelio corneal ausente , debido a la
penetración intraocular se observa opacidad estromal
importante
Quemadura por acido al explotar la batería de un carro. Defecto
epitelial del 100% presente, después del debridamineto se
observa la claridad estromal evidente debido a la verdadera
barrera formada
Clasificación
• Apariencia inicial vs pronóstico final
• Clasificación de Hughes, modificada por Ballen y
Roper Hall
• Basados en el compromiso de la córnea y el
grado de isquemia limbar
Am J Ophthalmology 55:302-312
Clasificación
Hughes-Ballen-Ropper Hall
GRADO
ATERACION
OCULAR
PRONOSTICO
Grado I
Daño epitelial
corneal, sin
isquemia del
limbo, sin
opacidad corneal
Cornea levemente
opaca, isquemia
de menos de 1/3
parte del limbo
Perdida completa
Excelente
Grado II
Grado III
Bueno
Reservado
INJURIA QUIMICA GRADO I
Surv Ophthalmology 41(4):275-307,1997
INJURIA QUIMICA GRADO II
Surv Ophthalmology 41(4):275-307,1997
INJURIA QUIMICA GRADO III
Surv Ophthalmology 41(4):275-307,1997
INJURIA QUIMICA GRADO IV
Surv Ophthalmology 41(4):275-307,1997
FASE AGUDA
• Injurias GI
▫ Sanan durante esta fase
• Injurias GII
▫ Rápida reepitelialización y lenta recuperación de la
claridad estromal
• Injurias GIII y IV
▫
▫
▫
▫
Poca o ninguna reepitelialización
Temprana proliferación de queratocitos
1°onda de inflamación
Poca o ninguna producción de colagenasas, sin
neovascularización corneal
FASE DE REPARACION TEMPRANA
• Injurias GI y II
▫ Migración y regeneración epitelial
• Injurias GIII y IV
▫ Poca o ausente reepitelializacion por disfunción
limbar
▫ Proliferación de queratocitos con síntesis de colágeno
▫ Acción máxima de colagenasas
▫ 2° onda de inflamación
 Ausencia de tratamiento agresivo con terapia antiinflamatoria para GII y III
 Ausencia de debridamiento
FASE DE REPARACION TARDIA
• Injurias GI
▫ Recuperación epitelial completa al iniciar esta
fase con epitelio clínica y fenotípicamente normal
• Injurias GII
▫ Completa reepitelialización en aéreas con células
madre preservadas, o defecto epitelial sectorial
que puede terminar en pannus fibrovascular
▫ Daño asociado de C. Goblet con persistente
epiteliopatía por semanas o meses
FASE DE REPARACION TARDIA
• Injuria GIII
▫ No reepitelialización durante las tres primeras
semanas después de la injuria
▫ Epitelio conjuntival que recubre la cornea
▫ Anormalidades de la superficie corneal que
pueden ser exacerbadas por simblefaron,
entropión cicatricial, triquiasis y ulceraciones
corneales recurrentes
FASE DE REPARACION TARDIA
• Injurias GIV
▫ Ausencia completa de epitelio durante las
primeras tres semanas
▫ Ulceras estériles progresivas por degradación
enzimática
▫ A pesar de tratamientos adecuados las injurias en
este grado son de mal pronostico
▫ Necrosis de segmento anterior, sinequias
anteriores periféricas , catarata, glaucoma,
hipotonía, ptisis bulbi
TERAPIA MEDICA
• Promover la recuperación epitelial de la
superficie ocular con fenotipo propio corneal
• Aumentar la reparación corneal con el aumento
de la producción de colágeno por los
queratocitos con mínimas ulceras relacionadas
con la actividad de colagenasas
• Control de la inflamación
TERAPIA MEDICA
• Injurias GI y II requieren terapia médica para
evitar complicaciones secundarias (queratitis
microbiana)
• Injurias GIII donde se evidencie ausencia de
reepitelialización en tres semanas se debe
considerar la intervención quirúrgica
• Injurias G IV requieren siempre intervención
quirúrgica
Ocular trauma. Principles and practice p77 - 83
REEPITELIALIZACION
• Epitelio intacto y fenotípicamente normal
determina los resultados después de una injuria
química
• Lagrimas artificiales
▫ Reepitelialización
▫ Minimiza la epiteliopatía persistente
▫ Reduce el riesgo de erosión recurrente
▫ Acelera la rehabilitación visual
REEPITELIALIZACION
• Lentes de contacto de vendaje
▫ Promueve migración epitelial
▫ Regeneración de membrana basal
▫ Adhesión estroma-epitelial
• Fibronectina
▫ Adhesión célula – célula, célula – matriz
▫ Uso tópico experimental, no disponible
REEPITELIALIZACION
• Factor de crecimiento epidérmico
▫ Uso combinado con fibronectina
▫ Facilita migración – adhesión celular
▫ Pruebas experimentales
• Acido retinoico
▫ Previene la diferenciación epitelial terminal anormal
▫ Promueve la transdiferenciación
▫ Recuperación de C. Goblet, estabilización de P.
lagrimal
REPARACION/ULCERACION
• Ascorbato
▫ Niveles reducidos en CA en quemaduras con álcali
al comprometer epitelio del cuerpo ciliar
▫ Reduce la incidencia de ulceración corneal
▫ Temprana administración tópico u oral
• Tetraciclina
▫ Reduce actividad de colagenasas y ulceración (Zn)
▫ DOXICICLINA
REPARACION/ULCERACION
• Inhibidores de colagenasas
▫ Primeras herramientas farmacológicas para
tratamiento
▫ Cisteína, acetilcisteina, EDTA, penicilamina
▫ Mucomyst 10% y 20%
INFLAMACION
• Corticoesteroides
▫ Reducen la infiltración celular inflamatoria y
estabilizan los PMN
▫ Indicado solo durante los primeros 7 - 10 días
▫ Posteriormente sustituido por esteroides
progestacionales o AINES
▫ Interferencia con la migración de queratocitos y la
síntesis de colágeno
INFLAMACION
• Esteroides Progestacionales
▫ Menor potencia anti inflamatoria
▫ Mínimo efecto sobre reparación estromal y
síntesis de colágeno
▫ Medroxiprogesterona tópica, subconjuntival o
sistémica
▫ Utilidad inicial – transdiferenciación, tardía –
rehabilitación visual
▫ Inhibe neovascularización
INFLAMACION
• AINES
▫ Reducen la inflamación casi como los
corticoesteroides
▫ Indicación aditiva durante los 10 primeros días y
sustituto posteriormente
• Citrato
▫ Propiedades similares al ascorbato
▫ Quelante de calcio disminución de los niveles de
calcio PMN
quimiotaxis, fagocitosis, liberación de
enzimas lisosomales
▫ Reduce la incidencia de ulcera corneal
TERAPIA MEDICA - F. Inmediata
TERAPIA MEDICA – F. Aguda
GRADO I y II
TERAPIA MEDICA – F. Aguda
GRADO III y IV
A. ascórbico: frasco de 100mg/cc. Sacar 1 cc + 9 cc de LA
MDP: frasco de 3cc, 50 mg/cc. Sacar 1.5 cc + 1.5 cc de LA
TERAPIA MEDICA – F. Reparación
TERAPIA QUIRURGICA
• Paso 1: restablecimiento del epitelio corneal
▫ Para GIII y IV es mandatorio el restablecimiento
quirúrgico
• Paso 2: trasplante de células madre
▫ Previo a la conjuntivalización de la cornea en GIII o
ulceración estromal en GIV
• Paso 3: trasplante de M. amniótica
▫ En caso de perdida incompleta de células madre con
defecto epitelial persistente (GII) M. amniótica sola
▫ En caso de perdida de células madre completa con
defecto epitelial persistente(GIII y IV) M. amniótica y
T. de limbo
Ocular trauma. Principles and practice p 335-349