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PSICOLOGÍA CLÍNICA- EL PROCESO DE EVALUACIÓN EN LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
CAPITULO 8 TERAPIAS COGNITIVAS-CONDUCTUALES
DONALD MEICHENBAUM INTRODUCCION
Cualquiera que estudie el campo de las psicoterapias actuales se
enfrenta a una adivinanza. Han sido propuestas más de 100 formas
diferentes de psicoterapia, cada una con sus propios partidarios y
afirmaciones de eficacia. ¿Qué hacer para darle sentido a esta multitud
de técnicas terapéuticas?
Las terapias cognitivas conductuales (TCC) están diseñadas para
penetrar este laberinto de procedimientos diversos, proponiendo un
modelo de psicopatología y una teoría del cambio de la conducta que
integra diversos enfoques., En el pasado, diversas escuelas de
psicoterapia (psicodinámica, conductual y humanista) parecían ser
enfoques rivales con pocas coincidencias. Sin embargo, en años
recientes se ha visto un esfuerzo por desarrollar un enfoque integrador
de la psicoterapia, y las terapias cognitivas conductuales han estado a la
vanguardia de esta labor. De hecho, en 1982 se formó una sociedad
para la integración de los enfoques psicoterapéuticos (Society for the
Integration of Psychotherapeutic Approaches), en la cual participan
partidarios de enfoques terapéuticos muy diferentes, incluido el enfoque
de la terapia cognitiva-conductual. Con el fin de apreciar el esfuerzo
actual hacia la integración, trazaremos brevemente la historia de la TCC,
y luego consideraremos el modelo de psicopatología propuesto. Este
modelo del desorden mental proporcionará el marco que permitirá
considerar una teoría integradora del cambio de conducta. Con estos
conocimientos podremos apreciar mejor los ejemplos de procedimientos
terapéuticos cognitivos-conductuales aplicados en adultos y niños. El
capítulo concluye con una discusión breve sobre la situación empírica de
la TCC.
DESARROLLO HISTORICO
Víctor Raimy (1975) ha trazado la historia de la TCC desde los
tiempos de los antiguos filósofos griegos y romanos hasta los teóricos
modernos. Este autor cita, por ejemplo, las observaciones de Epícteto,
filósofo estoico romano, quien destacó el papel de los factores cognitivos
como causas del trastorno emocional. Tal como Epícteto observó «los
hombres no se trastornan por los acontecimientos, sino por las opiniones
que de ellos tienen». En la misma línea de pensamiento, el filósofo
Emmanuel Kant propuso que la enfermedad mental ocurre cuando una
persona no puede ajustar su «sentido privado» al «sentido común». Una
generación más tarde, Alfred Adler juzgó el «sentido privado» de Kant
1
como «opiniones erróneas» que subyacen a la conducta neurótica. Los
teóricos modernos utilizan términos tales como «procesos de evaluación
sesgados», «constructos desordenados», «creencias irracionales»;
«distorsiones cognitivas» y «habilidades inadecuadas de resolución de
problemas y afrontamiento» * para describir el papel que los factores
cognitivos juegan en los trastornos emocionales y las conductas
inadaptadas. En suma, existe una larga historia que precede a los
procedimientos actuales de la TCC.
Dos líneas específicas de teorización e investigación han contribuido
al surgimiento del enfoque de la TCC. Una línea deriva de los esfuerzos
de los teóricos cognitivos semánticos, tales como George Kelly, Albert
Ellis y Aaron Beck. La segunda línea deriva de los recientes desafíos
sobre la adecuación de los procedimientos de la terapia de conducta
basada en la teoría del aprendizaje, como ha quedado reflejado en los
trabajos de Julián Rotter, Albert Bandura, Walter Mischel, Michael
Mahoney y Don Meichenbaum. A continuación, consideraremos cada
una de estas líneas de investigación.
Terapias cognitivas-semánticas
La «terapia cognitiva-semántica» es un término genérico que se
refiere a una variedad de enfoques terapéuticos, cuyo principal modo de
acción es modificar los patrones erróneos de pensamiento del cliente y
las premisas, asunciones y actitudes subyacentes a estas cogniciones.
El foco de la terapia está en el contenido ideacional envuelto en el
síntoma. Por tanto, los terapeutas cognitivos intentan familiarizarse con
el contenido del pensamiento, los estilos de pensamiento, los
sentimientos y las conductas de los pacientes con el fin de comprender
su interrelación. El enfoque está orientado fenomenológicamente ya que
el terapeuta intenta ver el mundo a través de los ojos del cliente.
Para el terapeuta cognitivo el trastorno mental es fundamentalmente
un desorden de pensamiento por el que el cliente distorsiona la realidad
de un modo idiosincrásico. Estos procesos de pensamiento afectan de
modo adverso la forma que el cliente tiene de ver el mundo y lo
conducen a desarrollar emociones disfuncionales y dificultades
conductuales. El terapeuta cognitivo ayuda al cliente a identificar las
concepciones erróneas específicas, las expectativas no realistas y las
atribuciones inadecuadas, así como a medir su validez y grado de razón.
Aforismos populares tales como «tal como pienses, así te sentirás» y «si
no te sientes bien, probablemente tampoco pensarás correctamente»,
captan el espíritu de este enfoque. Una noción característica de este
enfoque está contenida en la definición de Shaffer (1947) sobre la
UNIDAD I. MEICHENBAUM , D. (1988) PSICOTERAPIAS CONTEMPORÁNEAS: TERAPIAS COGNITIVOCONDUCTUALES. CAPÍTULO 8
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terapia como un «proceso de aprendizaje mediante el cual una persona
adquiere la capacidad de hablar sobre sí misma de modos adecuados, a
fin de controlar su propia conducta» (pág. 463).
En años recientes, numerosos psicoterapeutas han enfatizado el
papel que juega el sistema de significados del individuo en la etiología y
mantenimiento del trastorno emocional. Una de las explicaciones más
desarrolladas la ofreció George Kelly, en 1955, con su teoría de los
constructos personales. La teoría de Kelly describe el proceso continuo
por el que un individuo construye interpretaciones personales acerca del
mundo y luego las evalúa nuevamente considerando los eventos resultantes. Para Kelly, un constructo personal es la forma en que se ve el
mundo o se atribuye significado a la propia experiencia. Una persona no
necesariamente es capaz de expresar las construcciones que hace del
mundo pero, sin embargo, estos constructos influyen en su forma de
evaluar los eventos. Los constructos personales inadecuados, como por
ejemplo, ver el mundo como un «lugar inseguro» o verse a sí mismo
como «despreciable», pueden contribuir al desarrollo del trastorno
emocional y la conducta inadaptada.
Albert Ellis
El terapeuta semántico que más atención ha recibido es Albert Ellis,
quien desarrolló la terapia racional-emotiva (TRE). La premisa básica de
la TRE es que gran parte, si no todo el sufrimiento emocional, es debido
a los modos inadaptativos en que las personas construyen el mundo y a
las creencias irracionales que mantienen. (Ver la Tabla 8-1 en la que se
describen estas creencias irracionales). Dichas creencias conducen a
pensamientos•y sentimientos autoderrotistas que ejercen un efecto
adverso sobre la conducta. En consecuencia, la tarea del terapeuta de la
TRE encierra tres tipos de acción. Primera, debe determinar los eventos
que perturban al cliente. A continuación, el terapeuta debe ayudar al
cliente a descubrir las pautas específicas de pensamiento y las
creencias subyacentes que constituyen la respuesta interna a estos
eventos y que dan nacimiento a las emociones negativas. Tercera, el
terapeuta ayuda al cliente a alterar estas pautas de pensamientos y
creencias. En la cita que se presenta a continuación, Ellis (1971) plasma
la dirección de su enfoque terapéutico:
Tabla 8.1. Lista de las ideas irracionales según Albert Ellis.
1.
Es absolutamente necesario ser amado y aprobado por otros y
casi en todo momento.
2
2.
Debo ser infaliblemente competente y perfecto en cualquier
actividad que emprenda.
3.
Las personas que me hieren o me hacen daño son malas,
perversas y ruines, y debo culparlas, condenarlas y castigarlas con
severidad.
4.
Es horrible, terrible o catastrófico que las cosas no vayan por el
camino que a uno le gustaría que fuesen.
5.
Los eventos externos causan gran parte de la infelicidad humana
y tengo poca capacidad para controlar mis sentimientos o para librarme
de la depresión, la hostilidad y sentimientos similares.
6.
Encuentro más fácil evitar enfrentarme a las muchas dificultades
y responsabilidades de la vida, que comprometerme con formas
provechosas de autodisciplina.
7.
Si algo me parece peligroso o amenazante debo preocuparme y
perturbarme por ello.
8.
Mi pasado sigue siendo importante y sólo porque algo haya
ejercido una enorme influencia en determinado momento de mi vida,
tiene que seguir determinando mis sentimientos y conductas del
presente.
9.
Las personas y las cosas deberían ser mejores de lo que son y
debo considerar horrible y espantoso no encontrar rápidamente
soluciones buenas a los problemas de la vida.
10. Puedo alcanzar la felicidad a través de la inercia y la no acción o
«disfrutando de mí mismo» pasivamente y sin comprometerme.
11. Debo tener un alto grado de orden o certeza para sentirme bien.
12. La calificación global que me doy a mí mismo como humano y a
mi valoración general y auto-aceptación dependen de la perfección de
mis acciones y del grado de aprobación que me den las personas.
Fuente: adaptado de A. Ellis, «La teoría clínica básica de la terapia racional emotiva».
En A. Ellis y R. Grieger (Eds.) Manual de Terapia Racional-Emotiva, Bilbao, Desclée De
'
Brouwer, 1981, 4. ed.
«En términos cognitivos, la TRE enseña al cliente los A-B-C de la
información de la personalidad y la creación del trastorno. Demuestra a
las personas que sus Consecuencias emocionales (punto C) no se
derivan directamente de los eventos Activadores (punto A) en sus vidas,
sino de sus sistemas de Creencias∗ (punto B) acerca de estos eventos
Activadores. Cuando los clientes se sienten perturbados, sus sistemas
de Creencias consisten, primero, en un conjunto de Creencias racionales
basadas en hechos empíricos (Br). Por ejemplo, cuando fracasan en un
∗
N.T. En inglés, belief.
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empleo o son rechazados por su pareja (punto A) se convencen
racionalmente a sí mismos de «cuán desafortunado soy al fracasar.
Preferiría mucho más ser aceptado o tener éxito». Si se adhieren
rigurosamente a estas Creencias racionales, se sentirán apropiadamente
tristes, pesarosos, frustrados o irritados (punto C), pero no se sentirán
emocionalmente perturbados o derrumbados. Para sentirse
inapropiadamente o neuróticamente, añaden Creencias irracionales, sin
base empírica (Bi): «Qué horrible me resulta fracasar. Debo tener éxito.
Soy una persona completamente despreciable por haber fracasado o
haber sido rechazada». Entonces se sienten ansiosos, deprimidos o
despreciables.
En la TRE, el terapeuta o profesor enseña a las personas cómo retar,
cuestionar y Disputar (punto D) enérgicamente sus creencias
irracionales. Se les demuestra cómo preguntarse a sí mismos: «¿Por
qué es horrible que yo fracase? ¿Quién ha dicho que debo triunfar?
¿Dónde está la evidencia que demuestra que soy una persona
despreciable si fracaso o soy rechazada?». Si las personas disputan
persistente y fuertemente sus ideas insanas, adquirirán un Efecto
cognitivo nuevo (punto E), es decir, creencias como las siguientes: (1)
«No es horrible, sino muy inconveniente que fracase»; (2) «No tengo que
triunfar, aunque hay muchas razones por las que me gastaría hacerlo»;
(3) «No soy una persona despreciable por fracasar o ser rechazado.
Simplemente soy una persona que ha hecho algo mediocre en el
presente y en estas áreas, pero que probablemente lo hará mejor más
adelante. Y si nunca voy a triunfar o a ser aceptada, aún puedo disfrutar
de mí misma en ciertos aspectos y abstenerme de rebajarme» (pág. 19).
Aaron Beck
El psiquiatra Aaron Beck desarrolló una forma de terapia cognitiva
que también se centra en los procesos de pensamiento del cliente. Al
igual que los enfoques de Kelly y Ellis, Beck desarrolló un enfoque activo
y estructurado para el tratamiento de una diversidad de desórdenes
psiquiátricos. Para entender la forma de terapia cognitiva de Beck, es
necesario primero, introducir tres conceptos básicos que son: (1) los
eventos cognitivos, (2) los procesos cognitivos y (3) las estructuras
cognitival.
Los eventos cognitivos son la corriente de pensamientos e imágenes
que tenemos, pero a la que con frecuencia no prestamos atención.
Usualmente, tales pensamientos pueden ser fácilmente recuperados si
se demandan. Tal como Beck (1976) ordena a sus clientes: «en
cualquier momento que experimente un sentimiento o sensación
3
desagradable trate de recordar los pensamientos que había tenido antes
de ese sentimiento» (pág. 45).
Debido a que estos pensamientos emergen automáticamente, son
extremadamente rápidos, así, Beck los denomina «pensamientos
automáticos». Tales pensamientos con frecuencia son vagos, informes y
generados sin que el cliente los inicie voluntariamente. Beck señala que
son difíciles de interrumpir y muy frecuentemente se cree completamente
en ellos, sin importar cuán lógicos sean. Dichos pensamientos están
asociados con una diversidad de emociones e influyen en la conducta.
Por ejemplo, en el caso de una persona que esté deprimida, estas
cogniciones automáticas pueden centrarse en: (1) el desempeño, la
posición, las metas y las necesidades de la persona; (2) cómo podrían
evaluarla otras personas y (3) qué depara el futuro. Beck se refiere a
estas preocupaciones acerca del sí mismo, los otros y el futuro, como la
tríada cognitiva. El individuo depresivo puede tener pensamientos
negativos acerca de sí mismo, por ejemplo, «Soy incompetente. Soy
estúpido, débil, un fracaso». También puede esperar que otros lo
consideren como un «torpe, egoísta e infantil» y no ver mejor las cosas
en el futuro («acabaré solo. No tendré a nadie a quien recurrir»). Estos
pensamientos negativos y auto-denigrantes pueden ejercer un impacto
fuerte en el modo de sentir y creer del individuo y, recíprocamente, en
cómo siente y cree que puede influir sobre lo que piensa. Si estamos
deprimidos probablemente recordaremos y atenderemos selectivamente
a los eventos negativos. Nuestro humor puede influir los contenidos de
nuestros pensamientos y viceversa.
Mientras que los eventos cognitivos se refieren al contenido de
nuestros pensamientos, e imágenes y sentimientos que los acompañan,
los procesos cognitivos se refieren al «cómo» pensamos, a los procesos
automáticos del sistema cognitivo. El procesamiento de la información
incluye mecanismos de búsqueda y almacenamiento, y procesos de
inferencia y recuperación. En la mayor parte de las situaciones, no
prestamos atención a la forma en que procesamos la información, decidimos si una situación es amenazante para nuestra persona o
recuperamos la información y recordamos hechos. Estas son rutinas
muy ensayadas y usualmente las realizamos automáticamente.
Beck (1972) ha ilustrado algunas formas en las que los individuos
depresivos procesan la información, y que contribuyen y ayudan a
mantener su estado depresivo. Los cuatro procesos cognitivos incluyen:
1. Razonamiento dicotómico: se refiere a la tendencia a dividir los
eventos en opuestos o pensar en términos de extremos. El individuo
depresivo es propenso a ver las cosas en términos absolutos, blanco o
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negro, bueno o malo, bien o mal, por ejemplo: «Debo hacer mi trabajo
perfectamente». «Todo el mundo está en mi contra».
2. Sobregeneralización: se refiere al proceso de llegar a
conclusiones de gran alcance sobre la base de datos escasos. Es
frecuente que un cliente haga una generalización injustificada sobre la
base de un único incidente, por ejemplo, el cliente que piensa «nunca
triunfaré en nada» cuando ha tenido un solo fracaso aislado o «mi novia
me abandonó; nunca confiaré en otra mujer».
3. Magnificación: se refiere a la tendencia a ver los eventos como
mucho más importantes, amenazantes o catastróficos de lo que
objetivamente son. El individuo exagera el significado o la significancia
de un acontecimiento específico. Ellis (1962) llama a esta clase de
reacción «crear catástrofes».
4. Inferencia arbitraria: se refiere al proceso de elaborar
conclusiones cuando se carece de evidencia o ésta es contraria a las
conclusiones. El individuo depresivo puede observar el ceño fruncido de
alguien y pensar «a esa persona le disgusto». El cliente tiende a sacar
del contexto ciertas características y enfatizarlas, excluyendo otras.
Los psicólogos cognitivos han estudiado diversos procesos cognitivos
además de los cuatro identificados por Beck. Uno de los que ha tenido
mayor significación para la terapia, es el denominado sesgo
confirmatorio. El sesgo confirmatorio se refiere a nuestra tendencia a
atender selectivamente a —y en ciertas ocasiones incluso a crear— los
eventos que confirmen nuestras creencias iniciales. Cada uno de
nosotros tendemos a buscar la información que confirma nuestras
hipótesis y a evitar datos disonantes. Por ejemplo, en un estudio
realizado por Kelley y Stahelski (1970) se encontró que aquellos sujetos
que creían que las personas son básicamente competitivas, tendían a
comportarse de un modo competitivo, esto, a su vez, originaba una
respuesta competitiva en los otros. De modo que, la asunción inicial del
sujeto se convierte en una profecía autocumplidora («te lo dije, no
puedes confiar en nadie. Ellos sólo trataban de aprovecharse de tí»). Por
otra parte, los sujetos presentaron un sesgo confirmatorio, interpretando
la conducta de otros como conductas consistentes con sus creencias
iniciales.
En el caso de un individuo depresivo el sesgo confirmatorio puede
contribuir a mantener un ciclo de conducta autoderrotista. Un depresivo
puede quejarse así: «estoy tan abatido, no le gusto a nadie», sin darse
cuenta de (1) cómo su propia conducta contribuye activamente a dicho
rechazo social; (2) cómo sesga los hechos al interpretar las
interacciones neutrales como signos de rechazo y (3) cómo sus
4
procesos cognitivos, sentimientos, conductas y las reacciones de otros
conspiran interactivamente para mantener una reacción depresiva.
Las estructuras cognitivas se refieren a los esquemas, las asunciones
implícitas o las premisas, que determinan a qué eventos se presta
atención y cómo se interpretan éstos. Una estructura cognitiva se puede
concebir como el programa o ejecutor de diversos planes en un
ordenador, mientras que los procesos cognitivos pueden concebirse
como las rutinas o subrutinas específicas que ejecutan los análisis.
El concepto de estructura cognitiva se ha propuesto para explicar el
establecimiento de prioridades en nuestro procesamiento de la
información. En cualquier momento dado, sólo somos capaces de utilizar
una pequeña porción de la estimulación externa e interna disponible.
Nuestra atención cumple la «función de una válvula», delimitando el
rango de impactos posibles. La estructura cognitiva ayuda a explicar la
capacidad de atención limitada y nos permite llenar vacíos cuando se
pierde información. Como Taylor y Crocker (1981) señalan, los
esquemas permiten al perceptor identificar los estímulos rápidamente,
categorizar eventos, seleccionar una estrategia para obtener
información, resolver un problema y generalmente ayudan a alcanzar
metas. Los individuos no poseen esquemas para cada cosa, por el
contrario, poseen esquemas especialmente para aquellos aspectos que
de alguna forma son importantes y distintivos. Los individuos, de
acuerdo a los esquemas que poseen, enfocan las situaciones con ciertas
interpretaciones «preparadas para dispararse».
Los esquemas ejercerán influencias sobre la clase de información a
la que atenderemos, cómo la estructuraremos, qué importancia le
atribuiremos y qué sucederá como consecuencia. Dichos esquemas
pueden ser extendidos a la información acerca del sí mismo. Estos
autoesquemas están al servicio del sí mismo, predisponiendo la
recepción de la información. Por ejemplo, la información congruente con
nuestro autoconcepto se procesa con más facilidad y confianza que la
información incongruente. En efecto, tendemos a ser resistentes a la
información contraria a nuestros esquemas (Markus, 1977).
Beck (1976) ha sostenido que los diferentes desórdenes psicológicos
se caracterizan por un «autoesquema» idiosincrásico dentro del cual se
procesa la información relacionada con el sí mismo. Un «tema
ideacional» único domina el autoesquema y determina el modo de
procesar la información entrante. Por ejemplo, el individuo que es
ansioso, procesa la información en un esquema dominado por ideas de
amenaza y peligro. El individuo depresivo procesa la información en un
esquema de rechazo y fracaso social.
Beck desarrolló una terapia cognitiva de corta duración
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(aproximadamente de 20 sesiones con pacientes externos) para ayudar
al cliente a hacerse consciente de sus eventos, procesos y estructuras
cognitivas, así como a cambiar la influencia de los mismos. En una de
las secciones siguientes consideraremos algunos de los procedimientos
terapéuticos específicos que se han diseñado para alcanzar estos
objetivos. Sin embargo, en este punto es importante mencionar que uno
de los principales impulsos al desarrollo presente de las terapias
cognitivas-conductuales ha sido el trabajo de los terapeutas semánticos.
Otro impulso importante que ha contribuido al desarrollo de estas
terapias ha sido la creciente preocupación por la adecuación de las
teorías del aprendizaje para explicar la conducta, como se ha visto
reflejado en el desarrollo de la teoría del aprendizaje social.
Teoría del aprendizaje social
Desde sus comienzos, ha habido un enorme debate acerca de la
adecuación del lenguaje del condicionamiento (condicionamiento clásico
y operante) para explicar la conducta humana compleja. El espacio que
aquí disponemos no nos permite hacer una consideración sobre la
historia de este debate (véase por ejemplo, Breger, McGaugh, 1965;
Brewer, 1974). Para nuestro propósito podemos considerar el trabajo de
teóricos del aprendizaje social, tales como Julián Rotter, Albert Bandura
y Walter Mischel, autores que han enfatizado la importancia del rol de los
factores cognitivos en el condicionamiento. Como Bandura (1974)
señala:
«Las llamadas reacciones condicionadas son autoactividades
fundamentalmente en base a las expectativas aprendidas, en lugar de
ser evocadas automáticamente. El factor crítico, por tanto, no es que los
eventos ocurran juntos en el tiempo, sino que los individuos aprendan a
predecirlos y se armen de reacciones apropiadas» (pág. 860).
Según la teoría del aprendizaje social, los modos que tienen los
individuos de evaluar las situaciones, fijar expectativas, establecer
pautas internas, recordar selectivamente los eventos y poner en acción
rutinas de resolución de problemas, son críticos a la hora de comprender
su conducta y formular las intervenciones del tratamiento. De acuerdo a
la teoría del aprendizaje social:
1. Una gran parte del aprendizaje humano es mediado
cognitivamente.
2. En lugar de responder a las consecuencias ambientales, los
humanos responden principalmente a las representaciones cognitivas de
los eventos ambientales (es decir, el individuo atiende selectivamente e
interpreta los eventos).
5
Bandura (1977) utilizó el término «determinismo recíproco» para
describir la interacción continua entre las variables conductuales,
cognitivas, afectivas, fisiológicas y ambientales. Los conceptos que
provienen de las terapias semánticas y de la teoría del aprendizaje social
proporcionan las bases para el desarrollo de un enfoque cognitivoconductual de la psicopatología y del cambio de conducta.
CONCEPTOS Y PRINCIPIOS TEORICOS
El modelo cognitivo-conductual de la psicopatología
Los terapeutas cognitivo-conductuales resaltan la interdependencia
de los múltiples procesos que están envueltos en los pensamientos,
sentimientos y conductas del individuo, así como en las consecuencias
ambientales. Mientras que algunos terapeutas semánticos como Ellis,
han sostenido que los disturbios emocionales y la conducta inadaptada
derivan de creencias irracionales y distorsiones cognitivas, los
terapeutas cognitivo-conductuales consideran que las cogniciones del
cliente son únicamente uno de los diversos factores que contribuyen a la
etiología y mantenimiento de la conducta anormal. De la misma forma
que los terapeutas de conducta han destacado el papel de los
acontecimientos ambientales externos, especialmente las reacciones
sociales de otros como determinantes de la conducta anormal, el
terapeuta cognitivo-conductual ve estos acontecimientos externos únicamente como uno de los componentes del proceso. Los terapeutas
cognitivoconductuales intentan integrar los puntos de interés de ambas
escuelas con el fin de combinar la comprensión clínica de los terapeutas
semánticos con la tecnología de los terapeutas de conducta.
La capacidad que tiene la terapia cognitiva-conductual para dar
explicaciones integradoras, se puede ilustrar mejor si consideramos el
caso de un individuo depresivo. Aunque la depresión representa un
espectro de desórdenes y causas —desde los desórdenes físicos
(desórdenes endocrinos y relacionados con la nutrición, reacciones
tóxicas y alergias) hasta las presiones psicosociales (tensiones y
pérdidas que se van acumulando a lo largo de la vida)— la mayor parte
de los estudios han sido realizados sobre los llamados pacientes
depresivos unipolares. Un breve examen de estos estudios ilustrará la
necesidad de una visión multicausal y multideterminada de la
psicopatología; una visión que sea consistente con una perspectiva
cognitiva-conductual de los desórdenes mentales.
Los individuos depresivos experimentan un humor disfórico
caracterizado por sentimientos de tristeza, desvalimiento y
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desesperanza. Este humor puede afectar los propios procesos de
pensamiento. Los individuos depresivos tienden a pensar más
lentamente, prestan una atención selectiva y recuerdan eventos
depresivos negativos y, además, tienden a culparse por los fracasos y
errores, en lugar de buscar otras explicaciones que incluyan factores
situacionales. Estos estilos de pensamiento, a su vez, pueden afectar el
estado emocional, tal como ocurre en el proceso mutuamente
interdependiente entre pensamientos y sentimientos. Los sentimientos y
los pensamientos se alimentan unos a los otros, por tanto, establecen un
círculo vicioso depresivo.
Los terapeutas cognitivo-conductuales se ocupan de estos procesos
intrapsíquicos y señalan que el individuo depresivo con frecuencia tiene
un impacto depresivo en otros. No es divertido estar junto a una persona
que es depresiva. En algún momento, los individuos depresivos tienden
a disgustar a quienes los rodean, lo que a su vez puede conducir a la
evitación y al rechazo social. Tales reacciones sociales sólo confirmarán
las creencias iniciales que estos individuos tienen acerca de su inutilidad
y temor a las pérdidas y abandonos. De hecho: el depresivo tiene una
inclinación a interpretar incluso las reacciones sociales neutrales como
evidencia de rechazo.
Ciertos individuos depresivos pueden tener déficits de habilidades
sociales desde mucho tiempo atrás, como por ejemplo, ser incapaces de
hablar espontáneamente con otros o mantener conversaciones. Todas
estas conductas inadecuadas agregarán aun más problemas sociales.
Por tanto, ellos mismos pueden crear inadvertidamente las diversas
situaciones sociales que mantienen su conducta depresiva. A su vez,
tales consecuencias sociales negativas son vistas como la validación de
las asunciones (esquemas) que generan su depresión. En suma, los
sentimientos, pensamientos, conductas y consecuencias sociales que
perciben los individuos, interactúan para mantener así un ciclo depresivo
auto-derrotista.
Por otra parte, tales individuos están caracterizados por la inactividad
—una «parálisis del deseo»— y estilos de vida perturbadores
caracterizados por la falta de apetito, el insomnio, la pérdida de peso o la
ausencia del deseo sexual. Estos factores pueden, a su vez, favorecer
los cambios bioquímicos y, en consecuencia, exacerbar la depresión.
Dicha inactividad puede disparar las reacciones fisiológicas que
refuerzan los síntomas depresivos (Akiskal y McKinney, 1975).
A partir de este análisis es evidente que no se debería atribuir la
etiología o el mantenimiento de la depresión a un factor único, ya sea, el
estilo de pensamiento del individuo, el estado actual emocional, el estilo
conductual, la condición fisiológica o el componente bioquímico. Es la
6
combinación de estos múltiples factores lo que contribuye al
mantenimiento del desorden mental de la depresión.
El primer objetivo del terapeuta cognitivo-conductual es ayudar al
cliente a tomar consciencia de este proceso transaccional que envuelve
múltiples procesos. Este aprendizaje se alcanza de una manera
clínicamente manifiesta, esto es, incluyendo al cliente como un
colaborador en la recolección de datos con el fin de permitirle descubrir
cómo sus propios pensamientos, sentimientos y conductas influyen en
los numerosos problemas que presenta. Cuando entran en terapia, la
mayoría de los clientes expresan el sentimiento de ser «víctimas de las
circunstancias» y de encontrarse desvalidos para cambiar las cosas.
Con frecuencia, expresan sentimientos de desmoralización,
desvalimiento y desesperanza. El terapeuta cognitivo-conductual trabaja
con el cliente para cambiar esta percepción a fin de que llegue a
«poseer» su problema y, en consecuencia, asuma la responsabilidad del
cambio. El terapeuta también actúa como un entrenador ayudando al
cliente a desarrollarse y fomentar las habilidades intra e interpersonales
necesarias para enfrentar situaciones estresantes. Un rasgo clave de las
terapias cognitivas-conductuales es ayudar al cliente a anticipar y
prepararse para los posibles fracasos que puede encontrar a lo largo del
camino.
Antes de considerar las técnicas clínicas específicas que se usan
para alcanzar estos objetivos, vamos a considerar brevemente el modelo
general del cambio de conducta que los terapeutas cognitivoconductuales han desarrollado para explicar el proceso teraéutico.
Modelo conceptual del cambio de conducta
Una vez que hayamos reconocido las etapas secuenciales del
proceso de cambio que implícitamente subyacen a la TCC, las técnicas
específicas de tratamiento cobrarán un sentido mayor. La primera etapa
en el proceso de cambio incluye el entrenamiento del cliente para ser un
mejor observador de su propia conducta. Prácticamente todas las formas
de psicoterapia estimulan la «auto-exploración» o el «auto-registro» del
cliente. Este período inicial de recolección de datos —registrar la
historia, hacer que los clientes mantengan diarios, auto-registrar
conductas claves, responder cuestionarios, pasar tests y otros
similares— permite que el cliente y el terapeuta definan el problema de
aquel y formulen objetivos terapéuticos.
Según la TCC, para cambiar la conducta inadaptada, el cliente,
primero, debe darse cuenta de su ocurrencia y luego, interrumpirla. Es
posible que esta pauta sea más eficaz, si el cliente interrumpe la cadena
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PSICOLOGÍA CLÍNICA- EL PROCESO DE EVALUACIÓN EN LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
conductual a niveles bajos de intensidad, antes de que el patrón de
conducta inadaptada gane fuerza, lo cual puede ocurrir en los conflictos
interpersonales (por ejemplo, situaciones de ira, rabietas).
La etapa inicial de recogida de datos y auto-observación es útil a dos
propósitos adicionales. Primero, el cliente llega a percibir datos
relevantes a los que previamente pudo haber desatendido o pasado por
alto, desarrollando de esta forma una visión más diferenciada de sus
problemas presentes. Por ejemplo, a un cliente que sufre de dolores de
cabeza por tensión, se le puede pedir que registre (puntúe) cada hora la
intensidad de su dolor entre las sesiones de terapia. De esta forma, el
cliente puede aprender a darse cuenta de las situaciones en las que
ocurre el dolor de cabeza y las clases de pensamientos y sentimientos
que preceden, acompañan y siguen a cada episodio de dolor. A medida
que el cliente y el terapeuta analizan esta información, el cliente puede
redefinir el problema presente. El dolor de cabeza no es sólo dolor, por
el contrario, está bajo el influjo de una variedad de factores situacionales
y psicológicos, algunos de los cuales están bajo su control.
El segundo propósito de la autoexploración es contribuir a la
traducción o reconceptualización del proceso. A medida que el terapeuta
interroga al cliente, éste empieza a redefinir sus problemas presentes
(depresión, dolores de cabeza, problemas sexuales, etc.) en términos
que permiten visualizar más fácilmente la solución. Por ejemplo, antes
de la terapia, los clientes pueden tener la sensación de que sus
conductas sintomáticas (por ejemplo, episodios de explosión de ira o
ataques de llanto) son signos inminentes de «colapso mental» y son
imposibles de cambiar. Durante el curso del tratamiento el terapeuta da
a conocer al cliente un marco conceptual que posibilita la comprensión
de sus conductas inadaptadas. El proceso de traducción fomenta en los
clientes la sensación de anticipación positiva y de esperanza, la cual
reemplaza la sensación de desvalimiento y desesperanza.
La TCC sugiere que este procesó de traducción es inherente a todas
las formas de psicoterapia y que representa un marco para las técnicas
específicas de intervención. La tarea del terapeuta es organizar este
proceso, esto es, ajustar el estilo de intervención (por ejemplo, el nivel
de lenguaje que se utiliza, lo directo que el terapeuta deba ser) a las
necesidades individuales del cliente. Una forma útil de lograr dicho
proceso es establecer una relación de trabajo en colaboración entre el
cliente y el terapeuta. Comentaremos este modelo de colaboración más
adelante, cuando discutamos el modelo científico personal.
La segunda etapa del cambio de conducta ayuda al cliente a
desarrollar pensamientos y conductas adaptadas e incompatibles con las
anteriores. A medida que el cliente empieza a redefinir su(s)
7
problema(s), es posible que tenga que aprender a realizar conductas
nuevas y complejas o a producir conductas familiares en situaciones
nuevas (por ejemplo, empezar a ser asertivo en situaciones nuevas).
Los objetivos de esta segunda etapa producirán cambios en tres
áreas. Primera, existe un foco en el cambio de la conducta manifiesta del
cliente. Pueden emplearse una diversidad de técnicas de entrenamiento
de habilidades (por ejemplo, películas que modelen conductas, role
playing, representación imaginaria, asignaciones de tareas para el hogar
graduales y en vivo). Como la conducta del cliente cambia, las
transacciones con el ambiente también son alteradas, lo cual puede
tener un efecto de onda positivo.
Una segunda área de intervención es la actividad auto-regulativa del
cliente. El terapeuta trabaja con el cliente para alterar las autodeclaraciones, las imágenes y los sentimientos que interfieren el
funcionamiento adaptado. Lo que se pretende es reducir la frecuencia
y/o el impacto de las cogniciones inadaptadas (por ejemplo,
interpretaciones distorsionadas, expectativas negativas injustificadas,
pensamientos auto-denigrantes) y los sentimientos perturbadores (por
ejemplo, la ansiedad, la depresión), que pueden interferir la capacidad
para afrontar las situaciones adecuadamente. Al mismo tiempo, se
hacen esfuerzos para promover pensamientos y sentimientos adaptados
(esto es, la disposición a resolver problemas para que así el cliente vea
los eventos interpersonales como problemas que se deben solucionar,
en lugar de como amenazas o provocaciones personales).
El foco final de la segunda etapa de la intervención de la TCC son las
estructuras cognitivas del cliente (las asunciones y creencia.s tácitas que
dan origen a los modos habituales de construir el sí mismo y el mundo).
Por ejemplo, los clientes pueden verse a sí mismos como personas
indefensas o desagradables. Dada tal tendencia cognitiva, los clientes se
perjudican a sí mismos cuando interpretan mal las situaciones, evitan las
oportunidades o se comportan de una manera inadaptada. Cuando se
logra que el cliente se comprometa en un conjunto de «experimentos
personales» o experiencias representativas, éste puede reunir datos que
lo ayuden a cambiar sus estructuras cognitivas. Uno de los modos más
efectivos para cambiar la forma de pensar y sentir es a través del cambio
de la conducta propia. Tal como lo refleja el aforismo: «es más fácil
hacer tu camino hacia una nueva forma de pensar, que pensar tu camino
hacia una nueva forma de actuar».
A medida que el cliente trabaja para desarrollar habilidades
adecuadas y remover pensamientos y sentimientos inhibidos, el
terapeuta cognitivo-conductual organiza, estimula, desafía, convence y
persuade al cliente para que ensaye conductas bajo condiciones que
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afianzarán en él la sensación de seguridad en sí mismo —lo que
Bandura (1977) llama expectativas de autoeficacia. Con frecuencia, tales
cambios conductuales hacen surgir cambios cognitivos y afectivos, que
terapéuticamente son deseables.
En suma, la segunda etapa del cambio de conducta está diseñada
para enseñar al cliente a «sorprenderse a sí mismo» en los momentos
en que empieza a emitir una secuencia conductual vieja, inadaptada y
muy ensayada, y a «recordarse a sí mismo» que tiene una forma
alternativa e incompatible de comportarse. Cuando la nueva forma de
comportarse se convierte en una rutina, será emitida de una manera
automática e inconsciente.
Según la TCC, la tercera etapa del cambio de conducta envuelve las
cogniciones y los sentimientos del cliente respecto al cambio. Durante
esta fase el terapeuta trabaja con el cliente para consolidar cambios,
promover generalizaciones y mantear los efectos del tratamiento y
disminuir la probabilidad de recaer. Un objetivo es hacer que el cliente
atribuya los cambios a sí mismo. Cuando se estimula al cliente a discutir
cómo ha llevado a cabo el cambio, la persona desarrolla el sentido de
auto-responsabilidad y la consciencia de la posibilidad de llevar a cabo
dichos cambios positivos en el futuro. Un segundo objetivo es afianzar el
tratamiento ayudando al cliente a anticipar las recaídas intermitentes. La
mayor parte de los problemas que enfrentan los clientes pueden volver a
ocurrir, tales como el conflicto de pareja, momentos de depresión,
episodios dolorosos o abusos de drogas o alcohol. Aun cuando los
clientes sean tratados con éxito, es probable que en alguna medida
vuelvan a experimentar sus problemas después de finalizada la terapia.
La probabilidad de recaída se reduce si se identifican con antelación
aquellas situaciones que son de alto riesgo en cuanto a la aparición de
un colapso futuro, y se desarrollan habilidades de afrontamiento para
hacer frente a tales situaciones. Por ejemplo, Marlatt y Gordon (1980)
han descrito un programa de TCC para la prevención de recaídas en el
tratamiento de clientes con problemas de adicción a drogas, alcohol y
tabaco. Este entrenamiento está diseñado para enseñar a los clientes
habilidades de afrontamiento que les permitan enfrentar situaciones de
alto riesgo («No seas así, sólo un pequeño trago. Yo no te quisiera hacer
daño») e incidir en sus formas de respuesta ante los fracasos
ocasionales. En lugar de considerar estos fracasos como la ocasión para
«crear catástrofes» («No soy capaz de cambiar. No vale la pena, si he
sido alcohólico una vez, siempre lo seré»), el cliente es alentado por el
terapeuta, a través del auto-análisis y la producción de habilidades de
afrontamiento, a considerar estas recaídas como una señal para
afrontarlas.
8
En resumen, la primera etapa de la TCC corresponde a la ayuda que
se da al cliente para que defina sus problemas en términos de
problemas resolubles. La segunda etapa concierne a la inducción real
del cambio cognitivo, emocional y conductual. La tercera etapa se centra
en la consolidación, la generalización y el mantenimiento de los cambios
de conducta y la evitación de las recaídas. Aunque estas tres etapas han
sido presentadas secuencialmente, en realidad se superponen y vuelven
a ocurrir consistentemente. Las recaídas como, por ejemplo, la
reaparición de dolores de cabeza o períodos de depresión, pueden ser la
ocasión para una vez más volver a la auto-observación, seguida de la
adquisición de nuevas habilidades de afrontamiento y así
sucesivamente. Esta pauta está diseñada para contrarrestar y revocar
los círculos viciosos inadaptados que previamente se describieron.
El modelo de terapia cognitivo-conductual está diseñado para
enseñar al cliente a funcionar como un científico personal o lo que Beck,
Rush, Hollon y Shaw (1979) han descrito como un empirismo en
colaboración. El terapeuta cognitivo-conductual trabaja con los clientes
para hacer que: (1) vean sus cogniciones («pensamientos automáticos»)
como hipótesis que son dignas de examinar; (2) ejecuten experimentos
personales y recojan datos anómalos; y (3) examinen la naturaleza de
las creencias o esquemas que dan lugar a sus trastornos emocionales y
conductas inadaptadas. De este modo, el terapeuta cognitivo-conductual
ayuda al cliente a recabar datos que puedan ser tomados como
evidencia a fin de cambiar sus creencias, sentimientos y conductas.
Es importante señalar que la forma de proceder del terapeuta
cognitivo-conductual no es dictar conferencias didácticas a sus clientes
acerca de los méritos del método científico, sino por el contrario,
establecer una relación de trabajo entre cliente y terapeuta. Una relación
de colaboración implica que, tanto cliente, como terapeuta participen en
la formulación del problema y establezcan un plan de acción. El
terapeuta ofrece ideas tentativamente, solicita reacciones espontáneas y
acoge con agrado expresiones de duda y desacuerdo por parte del
cliente.
En suma, la TCC representa no sólo un conjunto de técnicas
terapéuticas (las cuales se describirán a continuación), sino más bien, la
conceptualización del proceso de cambio que presuntamente subyace a
todo procedimiento terapéutico. La TCC sugiere que todas las terapias
actuales trabajan haciendo que los clientes se involucren en
experiencias extraterapéuticas que originan consecuencias incompatibles con las expectativas previas del cliente. Cuando tales
experiencias anómalas ocurren en repetidas ocasiones, proporcionan la
base para el cambio de conducta. Esto es, los componentes de los
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eventos, procesos y estructuras cognitivas, los actos conductuales, los
sentimientos y las consecuencias inter e intrapersonales, entran en
juego contribuyendo así al cambio de conducta. Algunas formas de
psicoterapia desafían directamente las creencias de los clientes,
mientras que otras formas se centran en la enseñanza de las habilidades
conductuales (por ejemplo, comunicación, asertividad y habilidades de
relajación), y aun existen otras psicoterapias que se centran en la
manipulación de las consecuencias ambientales o en el favorecimiento
de la expresión de sentimientos. De acuerdo con la TCC, aunque una
intervención dada se centre sólo en uno de estos diversos componentes
de una cadena causal (eventos, procesos y estructuras cognitivas,
experiencias afectivas, actos conductuales y sus consecuencias), la
cadena entera de eventos entra en juego cuando la conducta va a
cambiar. Con este marco teórico como trasfondo, vamos a considerar
ejemplos que ilustren las técnicas de la TCC.
ESTRATEGIAS Y TECNICAS
Bajo el nombre de TCC se agrupan una variedad de técnicas
terapéuticas. Diversos procedimientos como las terapias de habilidades
de afrontamiento, las terapias de resolución de problemas, el
entrenamiento auto-instructivo y los diversos procedimientos de autocontrol, han sido todos etiquetados como terapias cognitivasconductuales. Estos procedimientos difieren en muchas formas:
1. Se enfatizan diferentes aspectos de la experiencia cognitiva (por
ejemplo, creencias, expectativas, auto-declaraciones de afrontamiento,
imágenes, cogniciones de resolución de problemas).
2. Es posible ofrecer diferentes prescripciones como el mejor punto
de intervención en el complejo cognición-afecto-conducta-consecuencia.
3. Se utilizan diferentes estrategias de intervención que van desde
los ataques didácticos a las creencias irracionales, hasta los diálogos
socráticos diseñados para fomentar las habilidades de afrontamiento.
Aunque existen diversas formas de poner en práctica la TCC, es
posible identificar algunas características en común. Las intervenciones
de la TCC usualmente son activas, de tiempo limitado y
considerablemente estructuradas. La TCC está diseñada para ayudar al
cliente a identificar, hacer pruebas de realidad y corregir las
conceptualizaciones distorsionadas e inadecuadas y las creencias
irracionales. Se exhorta al cliente a examinar los efectos de las
cogniciones y creencias a través de las asignaciones de tareas
específicas o de las experiencias graduales en vivo. El terapeuta de la
TCC trabaja con el cliente para procesar las consecuencias de estos
9
experimentos personales y, de esta manera, llegar a cambiar los
sentimientos y pensamientos de éste. Lazarus y Fay (1982) captan
perfectamente el enfoque de la TCC cuando señalan:
«Nuestro modelo es esencialmente educativo y nosotros (los
terapeutas) nos asemejamos a un profesor de música o a un entrenador
de atletismo —proporcionamos asesoramiento, ofrecemos ejercicios
específicos de entrenamiento, corregimos equivocaciones, intentamos
modificar estilos erróneos, proporcionamos información actualizada,
demostramos interés, apoyo y aliento, pero la mayor parte de las responsabilidades recaen sobre el "aprendiz", quien debe practicar entre las
sesiones de entrenamiento» (pág. 11).
La TCC ha sido aplicada a individuos, parejas y grupos, tanto con
fines de tratamiento, como de prevención. El tratamiento con adultos ha
incluido poblaciones clínicas variadas como, por ejemplo, fóbicos,
clientes que sufren de ansiedad ante los exámenes o situaciones
sociales, depresión, problemas de dolor, control de la ira, adicción a
drogas y problemas sexuales. Con fines preventivos, la TCC ha sido
empleada con poblaciones de alto riesgo como policías, miembros del
servicio militar, víctimas de violaciones y hombres con alto riesgo de
enfermar de las coronarias (ver Meichenbaum y Jaremko, 1983). La TCC
también se ha centrado en niños hiperactivos y agresivos, con
problemas de auto-control, aislamiento social y niños retardados o con
dificultades de aprendizaje y académicas. En cada una de las
aplicaciones, tanto con adultos, como con niños, los resultados han sido
estimulantes. Sin embargo, aún se deben realizar ensayos clínicos más
completos, con controles adecuados y evaluaciones de seguimiento más
globales. La aplicación de la TCC en algunas poblaciones tiene una
base empírica más sólida que en otras (los adultos depresivos o
perturbados por evaluaciones ansiosas y los niños impulsivos o
retardados, son buenos candidatos). Dado que la TCC presenta una
enorme cantidad de intervenciones clínicas, aquí se limitarán tales
descripciones a las técnicas aplicadas a la mayor parte de las
poblaciones estudiadas. Las técnicas de la TCC que se describirán son
las terapias de reestructuración cognitiva, el entrenamiento en las
habilidades de afrontamiento e inoculación del estrés, el entrenamiento
en la resolución de problemas y el entrenamiento auto-instructivo en
niños.
Terapias de reestructuración cognitiva
Han aparecido muchas formas diferentes de terapias de
reestructuración cognitiva, pero como se señaló previamente, dos de
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éstas han recibido una mayor atención —la terapia racional-emotiva de
Albert Ellis y la terapia cognitiva de Aaron Beck (Beck y otros, 1979;
Ellis, 1962). Tanto Ellis, como Beck, empezaron como terapeutas
formados psicoanalíticamente y cambiaron hacia un enfoque cognitivo,
que enfoca el efecto de los pensamientos del cliente sobré su conducta y
sentimientos. El razonamiento teórico que subyace aquí es que el afecto
y la conducta de un individuo están determinados fundamentalmente por
la forma en que éste construye el mundo. Las terapias de
reestructuración cognitiva están diseñadas para ayudar al cliente a
identificar, contrastar con la realidad y corregir las conceptualizaciones
distorsionadas y las creencias disfuncionales. Los terapeutas cognitivos
postulan que los sentimientos negativos son el resultado de la forma de
interpretar los eventos. Por ejemplo, una persona que pierde su empleo,
se puede decir a sí mismo «esto demuestra que soy un fracaso total;
nunca llegaré a nada», con la consecuencia emocional de reducir su
auto-estima y aumentar sus sentimientos de culpa y desesperanza. Por
el contrario, otra persona podría percibir la pérdida de su empleo de
forma bastante diferente: «perder un empleo no es agradable, pero
tampoco es el fin del mundo. Puedo encontrar la razón por la que perdí
el empleo y hacer algo al respecto». Este último individuo probablemente
se sentirá desilusionado, pero es poco probable que se enfrente a un
episodio depresivo.
El terapeuta cognitivo entrena al cliente para que identifique dichos
pensamientos automáticos auto-derrotistas y los reemplace por
pensamientos y conductas más objetivas, auto-estimulantes y dirigidos a
la resolución de problemas. El terapeuta pretende ayudar al cliente a
hacerse más consciente del efecto que tales pensamientos y
sentimientos negativos tienen sobre su conducta y a aprender a producir
pensamientos, sentimientos y conductas adecuados e incompatibles con
los anteriores. Por ejemplo, Ellis utiliza un marco A-B-C para ilustrar al
cliente el papel que juegan en el disturbio emocional los pensamientos
automáticos. «A» se refiere a cierto evento interno activador (por
ejemplo, un hombre es rechazado en numerosas ocasiones por una
mujer a la que le ha pedido salir). «C» se refiere a las consecuencias
emocionales y conductuales (por ejemplo, evitación, depresión). Con
frecuencia el cliente siente que «A» (rechazo social) causa a «C»
(trastorno emocional), pero Ellis hace al cliente darse cuenta de que «B»
(las percepciones y pensamientos del cliente respecto a «A», por
ejemplo, «siempre me rechazarán, debo ser un verdadero perdedor»)
representan el papel más importante en la causalidad de la reacción
«C». El terapeuta emotivo-racional ayuda al cliente a centrarse sobre el
punto «B», que incluye las creencias irracionales o distorsionadas, y
10
sobre el punto «A» (por ejemplo, habilidades interpersonales pobres,
tales como la manera en que el cliente se plantea las citas futuras). Ellis
también hace que el cliente se concentre sobre las creencias que
contribuyen con las evaluaciones inadaptativas (por ejemplo, «el valor de
mí mismo depende de lo que otros piensan de mí; si no puedo hacer
algo perfectamente, no tiene ningún valor hacer nada», etc.). Ellis
incluso alienta a los clientes a involucrarse en lo que él llama «ejercicios
de vergüenza», en los cuales se pide a los clientes que realicen alguna
actividad en su vida diaria que les haga sentirse avergonzados o
incómodos (por ejemplo, hacer una solicitud muy inusual). Entonces, se
pide a los clientes que lleven a cabo un análisis A-B-C sobre lo que
causó exactamente en esa situación la vergüenza y la incomodidad, y a
considerar el papel de sus propios pensamientos y creencias en la
creación de sus reacciones.
De esta forma, el terapeuta cognitivo ayuda al cliente a:
1. Localizar los pensamientos negativos automáticos y las
asunciones tácitas que contribuyen y perpetúan el malestar emocional.
2. Identificar los errores o distorsiones cognitivas.
3. Substituirlos por creencias, pensamientos y habilidades sociales
más adaptativos.
Se han desarrollado numerosas técnicas específicas para alcanzar
estos objetivos. Por ejemplo, se ha pedido a los clientes que registren
sus pensamientos disfuncionales durante intervalos de 15 a 30 minutos
cada día entre las sesiones. Deben registrar las situaciones en las
cuales estuvieron perturbados y el tipo de sentimientos y pensamientos
automáticos negativos que experimentaron. En las sesiones siguientes,
el terapeuta trabaja con el cliente para desarrollar pensamientos y
conductas adecuados, que podrá emitir en tales situaciones y que a la
vez son incompatibles con los anteriores. Otra técnica es exhortarlos
para que se ocupen de comprobar sus predicciones negativas (por
ejemplo, después de haber ajustado sus habilidades sociales, el cliente
será animado a acercarse a una mujer y pedirle que salga con él). Estos
experimentos personales son consistentes con el modelo del científico
personal que se describió anteriormente. De esta forma es probable que
el cliente desarrolle un estilo cognitivo que incluya pensamientos como:
«¿Qué son las citas?». «¿Cuál es la evidencia que existe para llegar a
mis conclusiones?». «¿Existen otras explicaciones?». «¿Cuánto daño
me haría si ocurriera...?». «¿Cuán grave es...?», y otras preguntas
similares. Así, el cliente puede identificar sus hipótesis de trabajo,
comprobarlas empíricamente, modificarlas si es necesario y crear
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conductas nuevas -que resuelvan los problemas. El terapeuta cognitivo
ayuda al cliente a reconocer, clasificar con exactitud, almacenar y
recuperar experiencias de la vida que contradicen las concepciones
erróneas acerca de sí mismo.
El terapeuta cognitivo anima al cliente a llevar a cabo asignaciones
de tareas para el hogar, a través de las cuales puede poner a prueba
sus habilidades de afrontamiento. Se piensa que las tareas para el hogar
fomentan la continuidad entre las sesiones, estimulan al cliente a
aumentar la iniciativa personal en su propio tratamiento e incrementan
su habilidad para utilizar los procedimientos. Con frecuencia se
establece un programa de actividad semanal con asignación de tareas
graduales, las cuales han sido acordadas en colaboración entre cliente y
terapeuta. Estas asignaciones proporcionan tareas o actividades
graduales, de tal manera, que faciliten en el cliente el desarrollo de un
sentido de competencia y estima. Algunos clientes necesitarán
entrenamiento en habilidades específicas (por ejemplo, el entrenamiento
de la relajación o la asertividad) con el fin de poner en práctica las tareas
que se hayan asignado.
El ensayo cognitivo es otro procedimiento según el cual, los clientes
imaginan o visualizan cada uno de los pasos sucesivos en una
secuencia conductual y las formas de identificar cualquier «trampa de
pensamiento» que pueda interferir su conducta deseable. A medida que
el trabajo cognitivo progresa bajo el asesoramiento del terapeuta, los
clientes clasifican sus cogniciones en temas y empiezan a investigar y
formular hipótesis acerca de los esquemas subyacentes (reglas,
premisas, creencias). A medida que los esquemas llegan a ser más
claros, es posible producir pensamientos adaptativos y específicos que
funcionan como antídotos. De este modo, se enseña al cliente a ser
su propio «científico personal».
No obstante, es importante señalar que este esfuerzo para
ayudar a los clientes a reconocer, interrumpir y cambiar sus
pensamientos, sentimientos y conductas no es un planteamiento frío,
distante, ni un razonamiento didáctico. La terapia cognitiva no es una
conferencia o lección sobre el método lógico o científico, sino más
bien, un proceso envolvente de reeducación emocional, según el
cual, cliente y terapeuta consideran la interdependencia de los
pensamientos, sentimientos y conductas del primero. El terapeuta
cognitivo-conductual se da cuenta que no es suficiente razonar o tratar
de persuadir verbalmente al cliente; al contrario, los clientes deben autoobservarse y tomar parte en los actos conductuales (experimentos
personales) que les permitan recoger continuamente datos anómalos. El
terapeuta cognitivo-conductual ayuda a los clientes a considerar los
11
datos (consecuencias de sus actos) que pueden ser tomados como
evidencia y que, a su vez, pueden cambiar sus creencias y
pensamientos. Este proceso clínico entero está repleto de sentimientos y
representa una experiencia emocional intensa. La siguiente transcripción
de las interacciones entre terapeuta (T) y paciente (P) ilustran este
proceso.
P: Me deprimo cuando las cosas van mal. Como cuando suspendo un
examen. T: ¿De qué modo puede deprimirte suspender un examen?
P: Pues bien, si suspendo no entraré nunca en la escuela de
Derecho.
T: Así que, suspender significa mucho para tí. Pero si suspender un
examen produjera en la gente una depresión clínica, ¿deberíamos
esperar que todo el que fracase en un examen desarrolle una
depresión?... ¿Cualquiera que fracase se deprimirá tanto como para
necesitar tratamiento?
P: No, pero eso depende de cuán importante sea el examen para la
persona.
T: Cierto, y ¿quién decide la importancia que tiene?
P: Yo.
T: Por eso, lo que nosotros tenemos que revisar es tu forma de ver el
examen (o la forma en la que tú piensas acerca de éste) y cómo afecta
en tu chance de entrar en la escuela de Derecho. ¿Estás de acuerdo?
P: Sí.
T: ¿Estás de acuerdo en que tu forma de interpretar los resultados
del examen te
afectará? Podrías sentirte deprimido, podrías tener problemas para
dormir, no sentir
placer al comer e incluso podrías preguntarte si deberías abandonar
el curso. P: He estado pensando que no iba a hacer el examen. Sí, estoy
de acuerdo. T: En este momento, ¿qué significa suspender?
P: (Conmovido) Que no podría entrar en la escuela de Derecho.
T: Y ¿qué significa eso para tí?
P: Que no soy lo suficientemente inteligente.
T: ¿Alguna otra cosa?
T: Que no podré ser feliz jamás.
T: 'Y ¿cómo te hacen sentir estos pensamientos?
P: Muy infeliz.
T: Así que, el significado de suspender el examen es lo que te hace
sentir muy infeliz. De hecho, creer que nunca serás feliz es un factor
poderoso en la producción de la infelicidad. Por tanto, te has puesto a tí
mismo en una trampa —por definición no entrar en la escuela de
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Derecho es igual a «no podré ser feliz jamás»— (Beck y otros, 1979,
pág. 145-146).
T: ¿Por qué quieres acabar con tu vida?
P: Sin Raymond no soy nadie... No podré ser feliz sin Raymond...
Pero no puedo salvar nuestro matrimonio.
T: ¿Cómo ha sido tu matrimonio?
P: Ha sido miserable desde el principio... Raymond ha sido siempre
infiel... Casi ni lo he visto durante los cinco años pasados.
T: Dices que no puedes ser feliz sin Raymond... ¿Has sido feliz al
estar con él? P: No, nos peleamos todo el tiempo y yo me siento aun
peor.
T: Entonces, ¿por qué sientes que Raymond es esencial en tu vida?
P: Supongo que debido a que sin Raymond no soy nada.
T: ¿Podrías repetir eso, por favor?
P: Sin Raymond no soy nada.
T: ¿Qué piensas acerca de esa idea?
P: ...Pues, ahora que lo pienso, supongo que no es completamente
cierta.
T: Dices que no eres «nada» sin Raymond. Antes de encontrar a
Raymond, ¿sentías que no eras «nada»?
P: No, sentía que era alguien.
T: ¿Estás diciendo entonces que es posible ser alguien sin
Raymond?
P: Creo que sí. Puedo ser alguien sin Raymond.
T: Si tú eras alguien antes de conocerlo, ¿por qué ahora lo necesitas
para ser alguien? P: (Pensativa) Hmmm..., quizás no crea que puedo
encontrar a ningún otro como él. T: ¿Tenías amigos antes de conocer a
Raymond?
P: Entonces era bastante popular.
T: Entonces, si te entiendo correctamente, eras capaz de enamorarte
de otros hombres y otros hombres se habían enamorado de tí.
P: Uh, uh.
T: ¿Por qué crees que ahora no serás popular sin Raymond?
P: Porque no soy capaz de atraer a ningún otro hombre.
T: ¿Algún otro hombre ha mostrado interés por tí desde que te
casaste con Raymond? P: Muchos hombres me han hecho
insinuaciones, pero los he ignorado.
T: Si no estuvieras casada, ¿crees que los hombres podrían
interesarse por ti, sabiendo que tú estarías disponible?
P: Supongo que, quizás sí, podría ser.
T: ¿Es posible que pudieras encontrar a un hombre que fuera más
constante que Raymond?
12
P: No lo sé..., supongo que es posible.
T: ¿Crees que hay otros hombres tan buenos como Raymond a tu
alrededor?
P: Supongo que existen otros hombres que serían mejores que
Raymond puesto que él no me quiere.
T: Dijiste que no puedes soportar la idea de perder tu matrimonio.
¿Es cierto que casi no has visto a tu esposo durante los últimos cinco
anos?
P: Sí, es cierto. Sólo le veo un par de veces al año.
T: ¿Existe alguna posibilidad de volver con él?
P: No..., él tiene otra mujer. No me quiere.
T: Entonces, ¿qué pierdes en realidad si rompes tu matrimonio?
P: No lo sé.
T: ¿Es posible que te vaya mejor si pones fin al matrimonio?
P: No hay ninguna garantía para decir eso.
T: ¿Tienes un matrimonio de verdad?
P: Supongo que no.
T: Si no tienes un matrimonio real, ¿qué pierdes en realidad si
decides ponerle fin? P: (Llorando) Nada, supongo que nada.
T: Bien, ¿qué oportunidades piensas que tienes para poder encontrar
a otra persona?
P: Yo sé lo que estás intentando decir y sé que estás en lo correcto.
Yo misma he pensado eso... No existe ninguna razón por la que yo deba
seguir esperando algo de Raymond cuando está visto que él no me
quiere. Creo que lo que debo hacer es una ruptura clara.
T: ¿Crees que si haces una ruptura clara, serás capaz de unirte a
otro hombre? P: He sido capaz de enamorarme de otros hombres antes.
T: Bien, ¿qué piensas, podrás hacerlo nuevamente?
P: Creo que seré capaz de hacerlo otra vez (Beck y otros, 1979, pág.
217-219).
Entrenamiento de las habilidades de afrontamiento en la inoculación
del estrés
La idea de proporcionar al individuo una defensa contra el estrés es
en cierto modo análoga a la inoculación médica contra la enfermedad.
Tal como el nombre lo indica, se enseña a los individuos un conjunto de
habilidades de afrontamiento con el fin de capacitarlos para enfrentarse
más efectivamente con las situaciones estresantes. El programa de
entrenamiento incluye tres fases. La primera fase está diseñada para
ayudar al cliente a desarrollar una mejor comprensión de la naturaleza
del estrés y del afrontamiento. En la segunda fase se enseñan
habilidades específicas de afrontamiento y se asegura que tales
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PSICOLOGÍA CLÍNICA- EL PROCESO DE EVALUACIÓN EN LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
habilidades ya poseídas sean en efecto utilizadas. Muchos individuos no
afrontan las situaciones porque carecen de las habilidades necesarias
para hacerlo, mientras que otros tienen las habilidades, pero no la
suficiente seguridad en sí mismos como para poder aplicarlas o pensar
que su uso tendrá el efecto de reducir el estrés. Aunque estos individuos
puedan tener las habilidades adecuadas, sus pensamientos o
sentimientos pueden inhibir la puesta en práctica de las habilidades que
ya tienen en sus repertorios. La fase tercera y final del entrenamiento
está diseñada para proporcionar la práctica gradual de diversas
habilidades de afrontamiento por parte del cliente, en la clínica o en vivo,
y para permitir la evaluación de los resultados de estos experimentos
personales.
El entrenamiento en la inoculación del estrés consiste en enseñar o
estimular a los individuos a considerar lo que tienen delante; agrupar los
acontecimientos estresantes en dosis manejables; pensar sobre la forma
de manejar cada acontecimiento mini-estresante y practicar las
habilidades de afrontamiento. Uno de los medios para lograr estos
objetivos es ayudar a los clientes a apreciar cómo las evaluaciones que
hacen de los eventos pueden contribuir al nivel de estrés, y cómo los
modos alternativos de evaluación pueden facilitar el afrontamiento. Por
ejemplo, el terapeuta puede decir:
«Nosotros hemos discutido de qué modo tu evaluación de una
situación, lo que piensas y sientes, juegan un papel clave, ejerciendo
influencia sobre tus reacciones ante el estrés. (En este momento, el
terapeuta ofrece varios ejemplos específicos del relato del cliente, que
ilustran el papel importante que tienen sus procesos de evaluación sobre
sus reacciones ante el estrés).
De hecho, el modo que tenemos de pensar puede afectar cómo nos
sentimos de forma bastante directa e intencional. Nosotros ejercemos
influencia en cada uno de nuestros pensamientos y sentimientos por una
clase de monólogo interno —una serie continua de declaraciones en las
que nos decimos a nosotros mismos lo que pensamos y creemos e
incluso cómo actuar.
Te puede parecer que hablar acerca de tus pensamientos en
términos de auto-declaraciones es algo inesperado. Pero existe una
buena razón para usar esta frase. Llamar a un pensamiento con el
término «declaración a tí mismo» enfatiza la intencionalidad de ese
pensamiento particular y el hecho de que está bajo tu control. Vamos a
considerar las clases de pensamientos o auto-declaraciones, imágenes y
sentimientos que tienes antes, durante y después de tus reacciones ante
el estrés y qué pensamientos de afrontamiento diferentes o
13
incompatibles puedes elegir para hablarte a ti mismo».
En este punto, el terapeuta explora con el cliente las distintas fases
de reacción ante el estrés (preparatoria, de enfrentamiento con los
eventos estresantes, momentos críticos de estrés intenso y períodos de
reflexión acerca de cómo fue el evento estresante), y los pensamientos y
sentimientos específicos que tuvo en cada fase.
Esta discusión proporciona las bases para que el terapeuta haga la
siguiente observación: si dichas reacciones tienen el efecto de empeorar
el estrés, entonces es posible emplear pensamientos y sentimientos
diferentes en cada fase con el fin de reducirlo y evitarlo. En colaboración,
el cliente y el terapeuta generan una lista de auto-declaraciones de
afrontamiento incompatibles, que pueden utilizarse para afrontar el
estrés más efectivamente.
La tabla 8-2 proporciona una descripción de auto-declaraciones que
fueron desarrolladas para el tratamiento de clientes ansiosos y fóbicos.
Otras series similares de auto-declaraciones han sido adaptadas para el
tratamiento de otras poblaciones, tales como pacientes con dolor (Turk,
Meichenbaum y Genest, 1983) y clientes que tienen problemas con el
control de la ira (Novaco, 1975.
El aprendizaje de las auto-declaraciones de afrontamiento es sólo un
elemento del complejo y multifacético entrenamiento en la inoculación
del estrés. Las otras características del entrenamiento incluyen:
Tabla 8.2. Autodeclaraciones de afrontamiento para el
entrenamiento en la inoculación del estrés con pacientes fóbicos.
Prepararse para una situación de estrés
¿Qué tienes que hacer?
Tú puedes desarrollar un plan para enfrentar la situación.
Piensa sólo acerca de lo que puedes hacer al respecto. Es mejor que
ponerte ansioso. Nada de autodeclaraciones negativas: piensa sólo de
forma racional.
No te preocupes: preocuparse no ayuda en absoluto. Quizás tú piensas
en la ansiedad y en la impaciencia para hacer frente a la situación de
estrés.
Enfrentar y manejar una situación de estrés
«Trátate» a ti mismo, tú puedes salir adelante con este reto.
Tú puedes convencerte a ti mismo para hacerlo. Puedes acabar con el
miedo. Un paso cada vez: tú puedes manejar la situación.
UNIDAD I. MEICHENBAUM , D. (1988) PSICOTERAPIAS CONTEMPORÁNEAS: TERAPIAS COGNITIVOCONDUCTUALES. CAPÍTULO 8
PSICOLOGÍA CLÍNICA- EL PROCESO DE EVALUACIÓN EN LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
No pienses en el miedo. Piensa sólo en lo que debes hacer.
Actúa de modo pertinente.
Esta ansiedad es lo que el doctor dijo que podrías sentir.
La puedo utilizar como un aviso para comenzar a hacer los ejercicios de
afrontamiento. Esta tensión puede ser un aliado, una señal para afrontar
la situación. Calma; tienes control. Respira profunda y lentamente. ¡Ah!
bien.
Afrontar el sentimiento de verse abrumado
Cuando sientas miedo, haz una pausa.
Mantén el centro de atención en el presente. ¿Qué es lo que tengo que
hacer?
Puntúa tu miedo del 0 al 10 y observa si cambia. Es muy probable que
tu miedo aumente. No intentes en absoluto eliminar tu miedo; sólo haz
que se mantenga dentro de límites manejables.
Autodeclaraciones que refuerzan
¡Funcionó; tú lo hiciste!
¡Espera a poder contárselo a tu entrenador (u otros miembros del
grupo)!
¡No fue tan malo como tú esperabas!
¡Diste a tu miedo un valor mayor del que se merecía!
Tus malditas ideas: ellas son el problema. ¡Cuándo las controlas,
también controlas el temor! ¡Cada vez que aplicas el método te va
mejor!
¡Puedes estar contento de los progresos que estás haciendo!
¡Lo hiciste!
1.
Ayudar a los clientes a descubrir que otras personas también
tienen reacciones de estrés muy similares y lo que éstas hacen al
respecto.
2.
Enseñar a los clientes que sus cogniciones y emociones tienen
el papel de engendrar y potenciar el estrés y que ellos no son simples
víctimas de éste, por el contrario, ellos exacerban sus propias
reacciones de estrés.
3.
Entrenar a los clientes en el auto-registro de los pensamientos,
sentimientos y conductas que originan el estrés.
4.
Entrenar a los clientes a plantear sus problemas paso a paso
para así evitar sentirse abrumados.
5. Asegurar que los clientes tengan habilidades de afrontamiento
14
adecuadas —resolución de problemas, relajación, manejo del tiempo,
uso de apoyos sociales, habilidades para cambiar las demandas del
ambiente, habilidades de comunicación y asertivas.
Este paquete de entrenamiento global ha sido condensado en
sesiones hasta de una hora para los casos en que se debía ayudar a
pacientes que se aproximaban a una intervención quirúrgica, o alargado
hasta cuarenta sesiones cuando se estaba tratando a pacientes
psiquiátricos con trastornos severos. Una dimensión interesante e
importante del entrenamiento en la inoculación del estrés es el haber
sido administrado por profesionales que no necesariamente eran
psicólogos o psiquiatras (por ejemplo, enfermeras, encargados de la
vigilancia en cárceles, maestros), así como por no profesionales (por
ejemplo, ciertos agentes de policía con entrenamiento en habilidades de
afrontamiento que a su vez, lo enseñan a otros agentes de policía). El
entrenamiento en la inoculación del estrés ha sido empleado como base
preventiva, así como, con fines de tratamiento (por ejemplo, con
soldados paracaidistas, pacientes que van a pasar por una intervención
quirúrgica o por exámenes médicos nocivos, niños que tienen temor a ir
al dentista; ver Meichenbaum y Jaremko, 1983, para una discusión de
estos proyectos).
El entrenamiento en la inoculación de estrés está pensado para
ayudar al individuo o al grupo a diseñar habilidades de afrontamiento
más adecuadas, pero el terapeuta de la TCC no limita sus esfuerzos
sólo a nivel del individuo o del grupo (por ejemplo, en el último caso dar
realce a la cohesión y moral del grupo). También se hace un esfuerzo
complementario a nivel de la comunidad o de la organización. Por
ejemplo, en el caso de las víctimas de violación, existe una gran
evidencia en torno a que la forma en que los profesionales (agentes de
policía, jueces, personal médico) tratan a estas víctimas, puede
exacerbar sus reacciones de estrés (Veronen y Kilpatrick, 1983). Por
tanto, es posible que el terapeuta de la TCC analice la naturaleza de
estos factores estresantes e intente intervenir a través del asesoramiento
a estos profesionales con el fin de hacerlos conscientes de cómo sus
actitudes y conductas dan origen al estrés. Las diversas características
del entrenamiento en la inoculación del estrés pueden ser empleadas en
este proceso de consulta.
En suma, los esfuerzos por reducir y evitar el estrés se pueden dirigir
hacia el individuo mediante la enseñanza de las habilidades de
afrontamiento, el crecimiento de la autoestima, la ayuda a los individuos
para que identifiquen y establezcan grupos de apoyo, y hacia el grupo a
UNIDAD I. MEICHENBAUM , D. (1988) PSICOTERAPIAS CONTEMPORÁNEAS: TERAPIAS COGNITIVOCONDUCTUALES. CAPÍTULO 8
PSICOLOGÍA CLÍNICA- EL PROCESO DE EVALUACIÓN EN LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
través del fomento de climas sociales de mayor apoyo y la reducción de
formas de estrés innecesarias y evitables.
Entrenamiento en la resolución de problemas
Un componente del entrenamiento en la inoculación del estrés que ha
ido creciendo hasta convertirse en una forma distinta de tratamiento de
la TCC, es el entrenamiento en la resolución de problemas. Después de
revisar la teoría de la resolución de problemas y los estudios de áreas
diferentes, D'Zurilla y Goldfried (1971) propusieron un modelo de
resolución de problemas que se compone de cinco habilidades u
operaciones: (1) orientación general (es decir, la predisposición para
resolver los problemas); (2) definición y formulación del problema; (3)
generación de alternativas; (4) toma de decisión; (5) verificación (es
decir, la evaluación del resultado de la solución en la vida real). Un cierto
número de estudios realizados por Spivack y sus colegas (Spivack, Platt
y Shure, 1976; Spivack y Shure, 1974) han indicado que los clientes que
tienen diversos problemas de ajuste (niños y adolescentes que hacen
acting out, parejas en conflicto, poblaciones psiquiátricas) son
deficientes en cuanto a las habilidades de resolución de problemas. En
consecuencia, un programa de entrenamiento diseñado para desarrollar
dichas habilidades es posible que ayude a los clientes a superar sus
déficits.
La fase inicial del entrenamiento en la resolución de problemas está
diseñada para fomentar la predisposición a resolverlos, lo que incluye:
(1) la identificación y reconocimiento de una situación problemática
cuando ésta ocurre; (2) la aceptación de la idea relativa a que en la vida
la presencia de problemas es normal e inevitable; y (3) la expectativa de
la propia capacidad para resolver problemas efectivamente.
La segunda fase se centra en la definición y resolución del problema.
D'Zurilla y Nezu (1982) indican que esta fase incluye cuatro
componentes: (1) buscar todos los hechos e información disponibles
acerca del problema, a la vez de ser cuidadoso en la descripción de los
hechos. Dicha descripción debe realizarse en términos claros,
específicos y concretos; (2) diferenciar la información relevante de la irrelevante y los hechos objetivos de las inferencias, asunciones e
interpretaciones no verificadas; (3) identificar los factores o
circunstancias que hacen «problemática» la situación (por ejemplo,
amenaza, frustración); (4) establecer un objetivo realista en la resolución
de problemas (es decir, especificar el resultado deseado). De este modo,
el cliente puede establecer metas realistas y tan concretas como sea
posible, formulando el problema en términos conductuales y definiendo
15
los pasos necesarios para alcanzar un objetivo.
La tercera fase de la resolución de problemas sociales incluye la
creación y evaluación de un amplio rango de cursos alternativos de
acción. El cliente es estimulado, por una parte, a imaginar y considerar
cómo podrían responder otros si se les pidiera que enfrentasen una
situación «problemática» similar y, por otra, a buscar información que
provenga de otros. El cliente y el terapeuta evalúan los pros y contras de
cada solución propuesta y ordenan las soluciones asignándoles
puntuaciones desde la menos hasta la más práctica y deseable. El
cliente puede entonces ensayar estrategias y conductas por medio del
ensayo conductual y la práctica gradual. El terapeuta puede emplear
películas de modelamiento para reforzar el entrenamiento. La
investigación ha indicado que los modelos de afrontamiento (esto es,
aquellos que tienen problemas similares y luego demuestran las
habilidades conductuales y cognitivas requeridas para resolverlos) son
los más efectivos (Meichenbaum, 1977).
La fase final del entrenamiento en la resolución de problemas supone
que el cliente ponga a prueba la solución más aceptable y factible, y
luego considere los resultados. Se prepara a los clientes para esperar
algunos fracasos, pero también para premiarse a ellos mismos por
haberlo intentado. Con esta retroalimentación, el cliente puede
reconsiderar el problema original tomando en cuenta el intento de
resolverlo.
Sabej (1982) presentó un ejemplo reciente de este enfoque de
resolución de problemas de la TCC. Enseñó a los pacientes con cáncer
a utilizar las habilidades de la resolución de problemas para manejar
diversos acontecimientos estresantes relacionados con la enfermedad.
La resolución de problemas sociales también ha sido utilizada con
pacientes psiquiátricos que van a ser dados de alta de los hospitales
mentales, con grupos de adolescentes y padres que han tenido
conflictos familiares, con parejas que tienen dificultades de comunicación
y con una variedad de poblaciones clínicas diferentes, incluyendo niños
que hacen acting out.
La TCC con niños
La TCC con niños empezó con niños impulsivos que tenían
problemas de auto-control y de atención. Estos niños impulsivos e
hiperactivos han sido caracterizados por fracasar en conductas como
«detenerse, mirar y escuchar» y por tener déficits de estrategias
cognitivas (Douglas, 1972). El régimen de entrenamiento de la TCC está
diseñado para enseñar a tales niños a generar y emplear
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PSICOLOGÍA CLÍNICA- EL PROCESO DE EVALUACIÓN EN LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
espontáneamente estrategias cognitivas y auto-instructivas (esto es,
afirmaciones verbales e imágenes destinadas al propio sujeto que
incitan, dirigen o mantienen la conducta). Más específicamente, el
régimen de entrenamiento diseñado para enseñar a niños impulsivos a
pensar antes de actuar, incluye los siguientes pasos de procedimiento:
1. Un modelo adulto ejecuta una tarea mientras la piensa en voz
alta (modelamiento cognitivo).
2. El niño ejecuta la misma tarea bajo la dirección de las
instrucciones del modelo (guía externa manifiesta).
3. El niño ejecuta la tarea mientras se da instrucciones en voz alta a
sí mismo (auto-guía manifiesta).
4. El niño susurra las auto-instrucciones a medida que va realizando
la tarea (auto-guía manifiesta disminuida); y finalmente,
5. El niño ejecuta la tarea mientras guía su ejecución a través del
habla interna o no audible, o la auto-dirección no verbal (auto-instrucción
encubierta).
Después de realizar numerosas sesiones de entrenamiento, el
paquete de auto-declaraciones modelados por el entrenador y
ensayadas por el niño, inicialmente manifiestas (en voz alta), y luego
encubiertas (habla interna), son alargadas. Un estudio realizado por
Douglas, Parry, Martin y Garson (1976) ilustra este procedimiento de la
TCC. Estos autores trataron niños hiperactivos exponiéndolos inicialmente a un modelo que expresaba estrategias cognitivas y
conductuales y que el niño, a su vez, podía ensayar, primero en voz alta
y posteriormente, de forma encubierta. Estas estrategias incluían lo
siguiente: detenerse para definir un problema y los diversos pasos que lo
componían; considerar y evaluar diversas soluciones posibles antes de
actuar con cualquiera de éstas; revisar el propio trabajo y corregir
calmadamente cualquier error; detenerse con un problema hasta que
cada posibilidad hubiera sido probada para resolverlo correctamente; y
darse a sí mismo «una palmada en la espalda» por haberlo intentado.
Las expresiones modeladas por el entrenador para ilustrar estas
estrategias incluían:
«Debo parar y pensar antes de empezar».
«¿Qué planes puede intentar?». «¿Qué pasaría si hiciera eso?».
«¿Qué será lo que intentaré a continuación?». «¿He ido bien hasta
aquí?» «Mira, cometí un error allí — sólo tengo que corregirlo»—.
«Ahora, vamos a ver, ¿he intentado cada una de las cosas en las que he
pensado?». «He hecho un buen trabajo» (Douglas y otros 1976, pág.
16
408).
En esta fase del pensar en voz alta, el modelo despliega numerosas
habilidades asociadas con la ejecución: (1) identificación o definición del
problema o habilidades de auto-interrogación («¿Qué es lo que tengo
que hacer?»); (2) atención focalizada y guía de la respuesta, lo cual
usualmente es la respuesta al auto-interrogatorio («Ahora, detenerme y
repetir cuidadosamente las instrucciones»); (3) auto-reforzamiento, lo
que también incluye el establecimiento de pautas y la auto-evaluación
(«Bien, lo estoy haciendo adecuadamente»); y (4) habilidades de
afrontamiento y opciones para corregir errores («Está bien, aunque
cometí un error puedo seguir poco a poco»). Para asegurar que el niño
haya desarrollado una tendencia de respuesta generalizada, este
entrenamiento cognitivo se conduce a través de tareas, contextos y
gente (entrenamiento, maestros, padres). De modo que, las habilidades
cognitivas y el autocontrol pueden ser aumentadas cuando se enseña al
niño a: (1) analizar el problema que tiene entre manos; (2) reflexionar
acerca de lo que conoce o desconoce que pueda ser necesario para dar
una solución; (3) diseñar un plan para atacar el problema; y (4) registrar
su propio progreso.
La investigación indica que la TCC representa una herramienta
clínica útil, y en combinación con otras intervenciones complementarias
(tratamiento con drogas, programas de manejo de la conducta, consejo
de pareja y entrenamiento de padres) representa una intervención
prometedora (Meichenbaum, 1977; Meichenbaum y Asarnow, 1979).
Recientemente se ha ido reconociendo cada vez más, que los
procedimientos de la TCC (esto es, conducir un análisis cuidadoso de la
tarea, modelamiento cognitivo y ensayo manifiesto-encubierto) pueden
ser empleados con una variedad de problemas del desarrollo (por
ejemplo, con niños retardados, deficientes académicamente y con
problemas de aprendizaje). Por ejemplo, Brown (1974) enseñó
exitosamente a niños con retardo una variedad de habilidades cognitivas, tales como la auto-interrogación, la auto-revisión, el auto-registro
y el auto-reforzamiento con el fin de mejorar la memoria, la capacidad
lectora y el funcionamiento interpersonal. Al igual que en el uso de la
TCC con adultos, el trabajo de la TCC con niños está en una fase muy
inicial y se está llevando a cabo una evaluación continua con el fin de
estimar, tanto el potencial, como las limitaciones de este enfoque de
tratamiento.
Una dirección nueva e interesante de la TCC con niños es la del
desarrollo de programas de resolución de problemas sociales
elaborados para ser utilizados en la escuela pública elemental. Por
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PSICOLOGÍA CLÍNICA- EL PROCESO DE EVALUACIÓN EN LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
ejemplo, Weissberg y sus colegas (Weissberg, Gesten, Leibenstein,
Dohert-Schmid y Hutton, 1980) han desarrollado un entrenamiento
manual para los maestros que consiste en 34 lecciones formales
estructuradas de 20 a 30 minutos, y en una variedad de actividades de
mantenimiento y de revisión de habilidades post-programa con el fin de
ayudar a los niños a desarrollar sus propias soluciones de los problemas
interpersonales. El programa formal tiene cinco unidades:
1. Reconocimiento de los sentimientos en nosotros mismos y en
otros, lo cual enseña a los niños las formas de expresar una variedad de
emociones y formas de descubrir cómo se sienten otros a través de la
observación, la escucha y la formulación de preguntas.
2. Detección e identificación de problemas, lo que enseña a los
niños que entre las personas ocurren problemas y que pueden causar
sentimientos desagradables.
3. Creación de soluciones alternativas, lo cual enfatiza que existen
muchas formas diferentes de resolver problemas.
4. Consideración de las consecuencias, lo cual enseña a los niños,
primero, a anticipar y evaluar lo que podría pasar después de intentar
una solución, y luego, a poner a prueba opciones que probablemente
conduzcan al logro de resultados positivos.
5. Integración de las conductas de resolución de problemas, lo cual
enseña a los niños estrategias y conductas interpersonales (por ejemplo,
prestar atención al humor de otros, anticipar y superar obstáculos) que
los ayudan a poner en práctica con éxito las soluciones. Los niños
practican la aplicación del proceso de resolución de problemas sociales
a los problemas de la vida real mediante el role playing y la discusión.
Estos procedimientos de entrenamiento son acompañados y
complementados por numerosas técnicas de enseñanza diferentes que
son de interés para los niños: uso de carteles, películas, crucigramas,
teatro de títeres, libros de trabajo con historietas, contar y escribir
cuentos, actividades con tarjetas con números o letras, cintas de video,
modelamiento en vivo y role playing en grupos pequeños. Los resultados
iniciales de la intervención de la TCC han sido estimulantes (véase
Weissberg y Gesten, 1982), pero aún se necesita una gran cantidad de
estudios para evaluar su eficacia.
Finalmente, con el fin de apreciar los procesos de desarrollo que
subyacen en la intervención de la TCC con niños, vamos a intentar
poner en práctica con el lector como sujeto, un experimento —tipo de
pensamiento—. Por un momento piense en el pasado, cualquier ocasión
en la que estuviera aprendiendo una habilidad motora, como por
17
ejemplo, conducir un coche, esquiar o navegar. A medida que el lector
vaya reflexionando sobre las etapas iniciales de la adquisición de estas
habilidades, probablemente podrá recordar pensamientos e imágenes en
los que se decía intencionalmente a sí mismo:
No lo puedo creer, tengo que aprender a conducir un coche de
cambio manual. Debo ir lentamente... ahora, ¿cuál es el primer paso?...
Ahora el segundo... Con calma, un paso cada vez...
Con múltiples ensayos y con una mayor habilidad, se va
prescindiendo de estas expresiones en el repertorio, reapareciendo
únicamente cuando se interrumpe la automatización de sus actos. Este
es el proceso que la TCC está intentando simular en el trabajo con
niños. El objetivo es enseñar a los niños, primero, a romper la
automatización de sus actos (rompiendo el patrón automático de
estímulo-respuesta) y posteriormente, a iniciar una respuesta adecuada
e incompatible con la anterior. Cuando la competencia aumenta, estas
nuevas expresiones se eliminan del repertorio del niño. El objetivo del
entrenamiento de la TCC no es enseñar a los niños «qué decirse a sí
mismos», sino más bien, influir en el cuándo y en el cómo se hablan a sí
mismos. El entrenamiento del lenguaje (modelamiento cognitivo y
ensayo manifiesto y encubierto) se utiliza, por una parte, como un medio
para influir sobre la conducta y, por otra, en los procesos emocionales y
del pensamiento.
Este modelo conceptual es consistente con el modelo del desarrollo
ofrecido por psicólogos soviéticos como Vigotsky (1962) y Luria (1961).
Ellos sugieren que el niño en el desarrollo llega a ser socializado
primero, respondiendo a las instrucciones de un adulto o un hermano
mayor («No toques eso, está caliente»). El niño a su vez repite estas
instrucciones interpersonales como auto-instrucciones, con frecuencia
de un modo abreviado y transformado. A medida que el niño se hace
mayor y ha repetido experiencias, elimina estas auto-instrucciones del
repertorio (o van «bajo tierra», para utilizar el término de Vygotsky). El
niño se hablará a sí mismo cuando se interrumpa la automatización del
acto conductual. Esta es la progresión de desarrollo en la que se asienta
la TCC con niños. En el caso de la TCC con adultos, existe un intento de
integrar la investigación sobre el desarrollo con las necesidades clínicas.
Esta interacción entre la práctica clínica, la investigación empírica y la
teorización sobre el desarrollo, está en el núcleo de las intervenciones
de la TCC.
EVALUACION Y CONCLUSIONES
Bajo la denominación de terapias cognitivas conductuales están
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PSICOLOGÍA CLÍNICA- EL PROCESO DE EVALUACIÓN EN LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
incluidas una cantidad enorme de técnicas diferentes que han sido
empleadas con una variedad de tipos diferentes de clientes. En
consecuencia, sería un error reunir todas estas técnicas de la TCC con
el fin de proporcionar un análisis general del tipo de la casilla de
puntuaciones. Dicho planteamiento estaría sometido al análisis de los
mitos de «uniformidad» del paciente y del tratamiento, imponiendo
asunciones de una similitud que no puede sostenerse (ver Kiesler, 1966,
para una discusión sobre los mitos de uniformidad).
En segundo lugar, aunque la historia de la TCC es bastante larga, su
evaluación sistemática es un fuerzo reciente. Las evaluaciones más
completas han sido realizadas en el área de la depresión, la ansiedad en
adultos y el control del impulso y el retardo en niños. En cada uno de
estos casos se han obtenido resultados alentadores, pero como en otros
enfoques terapéuticos, no debería considerarse que prueban las
técnicas. Además, en muchos casos, la TCC debería ser juzgada como
una parte de un enfoque de tratamiento global y multifacético.
Las revisiones generales de la literatura sobre resultados de la TCC
han sido realizadas por Beck y otros (1979), Hobbs y otros (Hobbs,
Moguin, Tyroler y Lakey, 1980), Meichembaum y Asarnow (1979), Miller
y Berman (1981) y Turk, Meichenbaum y Genest (1983). Estas
revisiones generales indican que: (1) la TCC es más efectiva que el
tratamiento placebo o la ausencia de tratamiento; (2) la TCC es
igualmente efectiva que otras formas de tratamiento (por ejemplo, ciertas
formas de terapia de conducta); (3) la TCC puede ser combinada
efectivamente con otras formas de tratamiento (por ejemplo, la terapia
con drogas, la modificación de conducta y el consejo de pareja). Avalado
por el National Institutes of Health, se está llevando a cabo un estudio
muy interesante sobre resultados, realizado en diversos centros de
investigación, en el que se pretende evaluar la eficacia relativa de la
terapia con drogas versus la terapia cognitiva versus la terapia
interpersonal con pacientes externos depresivos. El resultado de este
estudio sérá importante en la evaluación del valor potencial de la TCC.
Quizás el mejor resumen del «estado del arte» actual lo ofrecieron
Miller y Berman (1981), quienes revisaron exhaustivamente 48 estudios
sobre resultados de la terapia cognitiva-conductual. Estos escritores
concluyeron:
«Las terapias cognitivas-conductuales fueron superiores a la
ausencia de trata-miento; no obstante, no se halló una evidencia firme
que permita afirmar la superioridad de estas terapias en comparación
con otras...
Además, la eficacia de las terapias cognitivas-conductuales pareció
18
ser relativamente uniforme a través de las categorías de diagnóstico, e
igualmente efectiva cuando se administró en grupo o de manera
individual» (pág. 35).
Como ellos lo señalan, las terapias cognitivas-conductuales han sido
utilizadas para tratar depresión, ansiedad, fobias, dolores de cabeza,
problemas de asertividad y muchos otros desórdenes. En cada ejemplo,
los resultados han suscitado mucho interés y actualmente se están
llevando a cabo ensayos clínicos a gran escala.
Además, los investigadores han empezado a compartir críticamente
los diferentes tipos de terapias cognitivas-conductuales (por ejemplo, la
terapia racional-emotiva versus el entrenamiento de habilidades de
afrontamiento. Quizás las diferencias importantes entre los enfoques de
tratamiento se estén ignorando cuando se reúnen todos los
procedimientos de la terapia cognitiva-conductual. Dada la etapa inicial
de desarrollo en la que se encuentra el enfoque cognitivo-conductual, es
de esperar tal ofuscación. Desafortunadamente, en el presente no
existen suficientes estudios sobre cada variante específica de la terapia
cognitiva-conductual para evaluar su eficacia diferencial. A medida que
se lleven a cabo tales comparaciones, es importante recordar que los
terapeutas con orientaciones teóricas divergentes probablemente
coincidirán considerablemente en los procedimientos que utilizan. De
modo que, cualquier comparación de este tipo, exige una vigilancia
cercana con el fin de asegurar la fidelidad de los diferentes enfoques de
tratamiento. Tal investigación nos ayudará a determinar si la eficacia de
las terapias cognitivasconductuales, como también la de otras formas de
psicoterapia, deriva de las características específicas que diferencian el
tratamiento o de las características comunes que comparten todos los
enfoques terapéuticos (Frank, 1973).
Finalmente, es importante apreciar que las terapias cognitivasconductuales no son simplemente un conjunto de técnicas terapéuticas
específicas, también representan un modelo conceptual para la
comprensión y el tratamiento de los problemas clínicos. La discusión
previa de una perspectiva cognitiva-conductual de la psicopatología,
proporciona una visión integradora de los desórdenes mentales, un
modelo que puede ser sujeto a la validación empírica. En ambos casos,
es decir, como marco teórico y como enfoque de tratamiento, la
modificación cognitivaconductual está diseñada para integrar los
intereses clínicos de terapeutas orientados psicodinámicamente con la
tecnología de la terapia de conducta. Por ejemplo, véase la discusión
presentada por Meichenbaum y Gilmore (1984) sobre el inconsciente
desde la perspectiva cognitiva-conductual y la discusión presentada por
UNIDAD I. MEICHENBAUM , D. (1988) PSICOTERAPIAS CONTEMPORÁNEAS: TERAPIAS COGNITIVOCONDUCTUALES. CAPÍTULO 8
PSICOLOGÍA CLÍNICA- EL PROCESO DE EVALUACIÓN EN LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
Turk y otros (1983), sobre las técnicas conductuales como el
entrenamiento en habilidades de afrontamiento, la exposición gradual en
vivo y la prevención de recaídas.
El campo de la psicoterapia va «madurando» a medida que se busca
una perspectiva integradora en la comprensión de cómo cambian las
personas. Cada enfoque psicoterapéutico descrito en este volumen se
ha visto «humillado» por la eficacia limitada de sus enfoques. Como
resultado de esto, muchos psicoterapeutas han dirigido su interés hacia
el enfoque cognitivo-conductual como vía de escape a esta confusión.
Las terapias cognitivas-conductuales no son una panacea, ni siquiera un
enfoque terapéutico probado, pero sí ofrecen una conceptualización
prometedora para comprender y fomentar el cambio de conducta.
Se están llevando a cabo numerosas investigaciones para determinar
si este entusiasmo está o no justificado.
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