Download MIEDO A LAS CAÍDAS EN PERSONAS MAYORES

Psicología Conductual, Vol.Miedo
6, Nº a3,las
1998,
caídas
pp.
en597-615
personas mayores
597
MIEDO A LAS CAÍDAS EN PERSONAS MAYORES:
UN ESTUDIO DE CASO
Ignacio Montorio Cerrato1, María Izal Fernández de Trocóniz
y Almudena López López
Universidad Autónoma de Madrid
Introducción
Los estudios epidemiológicos señalan que, aproximadamente, al menos una de
cada cuatro personas entre 65 y 74 años mayores sufre una caída una vez al año,
mientras que si se superan los 75 años esta cifra asciende a una de cada tres personas durante el mismo periodo de tiempo (Calvo, 1997). Además, el 75% de todas
las caídas que se producen en la población general se da en el grupo de mayores de
65 años, con una probabilidad creciente de caerse a medida que aumenta la edad
(Tinetti y Speechley, 1991). La mayoría de las caídas no tiene consecuencias graves,
siendo el riesgo de fractura ósea un 5%, de lesión severa un 10% y de lesiones
leves un 20%. Los factores asociados al riesgo de lesión en una caída son la debilidad de las extremidades inferiores, la independencia completa en las actividades
de la vida diaria y una disminución del nivel de actividad (Tinetti, 1990). Asimismo,
los estudios epidemiológicos sobre caídas ponen de manifiesto éstas no constituyen
un marcador de declive funcional ya que se caen tanto ancianos «frágiles» como
ancianos saludables (Tinetti y Speechley, 1991). Finalmente, según la distribución
por sexo, las mujeres se caen con mayor frecuencia que los hombres y también son
más propensas a sufrir lesiones debidas a las caídas que los hombres (Calvo, 1997).
Los factores de riesgo asociados a las caídas incluyen tanto factores crónicos que
predisponen a ellas como factores situacionales presentes en el momento en que se
producen (Mesa y Marcellán, 1997; Tinetti y Speechley, 1991). Entre los factores
crónicos pueden señalarse disfunciones relacionadas con el sistema regulador de la
estabilidad y con los déficit en los sistemas sensoriales, factores cognitivo-emocionales y músculo-esqueléticos. En cuanto a los factores de riesgo de tipo sensorial,
las deficiencias visuales suponen el mayor riesgo de caída. La integración de los input
1
Correspondencia: Ignacio Montorio Cerrato, Facultad de Psicología, Universidad Autónoma de
Madrid, 28049 Madrid (España).
598
MONTORIO, IZAL Y LÓPEZ
sensoriales y la transmisión de mensajes a los efectores por parte del sistema nervioso central juegan un importante papel en el riesgo de caída; también, algunas alteraciones en el sistema nervioso central como la enfermedad de Parkinson están
asociadas a las caídas. Padecer un deterioro cognitivo, particularmente aquél que se
deriva de la enfermedad de Alzheimer, aumenta el riesgo de caídas (Morris, Rubin,
Morris y Mandel, 1987; Tinetti et al., 1988). Igualmente, determinados factores
psicológicos como la depresión y la ansiedad también contribuyen a que aumente
el riesgo de caída (Tinetti, Richman y Powell, 1990). Los trastornos osteomusculares
constituyen también riesgo de caída, así como las deformidades en los pies, pues
suponen pérdida de información propioceptiva. En cuanto a los factores situacionales,
hay que diferenciar entre los riesgos ambientales, tales como luz escasa, obstáculos
u otros potenciales peligros ambientales, y las conductas de riesgo o el tipo de actividad realizada. La actividad media o moderada como caminar, subir o bajar escaleras, cambiar de posición o girar la cabeza son actividades de riesgo. Consecuentemente, hay más riesgo de caída en aquellas personas más activas que participan
en actividades físicas y ejercicios, pues tienen una mayor exposición a estos factores.
La conducta subsiguiente de una persona mayor ante una caída puede variar
desde la continuación de su actividad normal hasta la búsqueda constante de ayuda y de cuidados. El miedo a las caídas es la complicación más frecuente en personas mayores que han sufrido un episodio de caída de la que no se ha derivado
lesión física importante (Tideiksaar, 1989). La persona, en muchos casos apoyada
por familiares y profesionales, limita su movilidad tras la caída por un miedo excesivo a sufrir nuevas caídas, restringiendo las actividades que podrían facilitarlas. Tras
una experiencia de este tipo, más de la mitad de las personas admite tener miedo
a volver a caer, y una de cada cuatro dice evitar o limitar sus actividades esenciales
(Tinetti et al., 1988). Los amigos y familiares también suelen experimentar ansiedad
ante la caída de la persona mayor, lo que les lleva a mostrar comportamientos
sobreprotectores que, en último término, disminuyen la independencia de la persona mayor y con ella su movilidad y capacidad funcional. Esta restricción en la movilidad puede dar lugar a problemas añadidos de salud (contracciones de las articulaciones, atrofia muscular o infecciones urinarias), psicológicos (depresión o ansiedad)
y pérdida de capacidad funcional. Se produce así un círculo vicioso en el que una
caída implica temor a otras caídas y, como consecuencia, a andar de forma segura
y poco confiada. Esta pérdida de seguridad puede llevar a un aumento del riesgo de
que se vea afectado el equilibrio e incrementarse así el riesgo de caída (Whitbourne,
1996). Además, la experiencia de caer puede mermar los sentimientos de autoeficacia
de la persona (Dowton y Andrews, 1990; Tinetti et al., 1990) que, consecuentemente, reduce su movilidad. De esta forma, actividades cotidianas que se venían
realizando de forma «despreocupada» (por ejemplo, bajar escaleras o andar por el
suelo húmedo) pueden causar temor y evitación. En resumen, la disminución de
actividad debida al miedo a caerse aumenta la incapacidad de la persona, disminuye su movilidad e incrementa su ansiedad y, todo ello, redunda en un mayor riesgo
percibido y un miedo aun mayor a posibles caídas. En definitiva, la calidad de vida
de la persona mayor que sufre miedo a las caídas puede verse seriamente alterada,
Miedo a las caídas en personas mayores
599
pues su capacidad funcional disminuye, su actividad social se reduce, aumenta la
dependencia de otros y ha de enfrentarse con la ansiedad que le produce el miedo
a caer. El miedo a las caídas se puede definir como un temor intenso a caerse, caracterizado por una restricción de las actividades que pueden favorecer la caída y
que, en algunos casos, puede acompañarse de ataques de pánico caracterizados
por ansiedad repentina, sentimientos de aprensión intensa y palpitaciones, que remiten en unos minutos (Tideiksaar, 1989). Incluso el miedo o fobia a las caídas puede
desarrollarse sin la existencia de episodios de caídas en personas con problemas de
equilibrio que presuponen un riesgo permanente de caerse. El miedo a las caídas se
ha considerado como un tipo de fobia específica (Bhala, O’Donell y Thoppil, 1982;
Tideiksaar, 1989). Se evita el estímulo fóbico y las situaciones relacionadas con él,
particularmente aquellas actividades y situaciones que suponen un riesgo de caída.
La respuesta fisiológica varía en intensidad y manifestaciones de una persona a otra,
siendo las más frecuentes las palpitaciones, vértigos y sensación de ahogo. También
es frecuente encontrar un alto empleo de autoverbalizaciones negativas acerca de
la incapacidad para la marcha autónoma y las consecuencias negativas de una nueva caída (Tideiksaar, 1989). Un último problema relacionado con el miedo a las caídas es la llamada fobia espacial que, en ocasiones, acompaña a las caídas. Se trata
de un síndrome pseudoagorafóbico consistente en un miedo a caer en ausencia de
apoyo visoespacial. Este miedo a caer es provocado por la percepción de espacios
sin apoyo y se acompaña de reacciones de recuperación inapropiadas; son los estímulos visoespaciales, y no los kinestésicos, los que desencadenan el temor. En las
primeras fases de desarrollo del trastorno no es necesario que el apoyo sea físico, es
suficiente con que se perciba que éste está cerca. La fobia espacial es muy frecuente en personas mayores que han sufrido una caída, tras la cual se atemorizan, caminan de manera incorrecta y no realizan los movimientos correctores pertinentes. La
fobia a las caídas puede aparecer como un problema diferenciado, aunque concurrente en las personas con fobia espacial, pero ambas constituyen trastornos diferentes y no tienen por qué darse juntas. Los miedos al espacio abierto y a la profundidad (por ejemplo, a conducir) pueden ser centrales en la fobia espacial, pero no se
incluyen en la fobia a caer (Marks, 1987).
Con respecto a los procedimientos de intervención que se han mostrado eficaces para el tratamiento de las caídas entre las personas mayores, éstos han estado
principalmente centrados en medidas de prevención ante posibles nuevas caídas:
tratamiento de problemas médicos subyacentes, evaluación de riesgos, educación,
desarrollo de habilidades, modificaciones ambientales y de seguridad en el hogar,
promover la eliminación de riesgos conductuales, ejercicios para mejorar la postura
y el equilibrio, práctica de Tai-Chi, ejercicios para fortalecer los músculos, relajación,
entrenamiento asertivo, instruir para anticipar caídas, instruir para controlar episodios de caídas —aprender a caer y levantarse—, utilización adecuada de ayudas
técnicas, farmacoterapia incluyendo benzodiacepinas y promoción de una utilización adecuada de medicación y servicios comunitarios (Edwards, Cere y Leblond,
1993; García y Blanco, 1997; Hornbrook et al., 1994; Stevens et al., 1992; Morse,
1997; Tideiksaar, 1989; Tinneti, 1990). Si bien existe una literatura abundante acerca de la prevención de las caídas, no sucede lo mismo con intervenciones de tipo
600
MONTORIO, IZAL Y LÓPEZ
cognitivo-conductual para el tratamiento del miedo a las caídas. Siendo éste un
problema de fobia específica sólo se encuentran alusiones a su importancia y necesidad de intervención del miedo a caerse, si se exceptúan los trabajos de Tideiksaar
(1989, 1996). Como prueba de ello, tras una búsqueda bibliográfica en las bases de
datos Psyclit y Medline entre los años 1990 y 1997, utilizando los descriptores fear
to fall and elderly, se ha encontrado que los estudios sobre intervención hacen referencia a estrategias para prevenir nuevas caídas, sugiriendo tan sólo uno de ellos
estrategias cognitivo-conductuales para el tratamiento del miedo a la caídas
(Tideiksaar, 1996). En definitiva, las referencias en la literatura psicológica sobre el
tratamiento cognitivo-conductual del miedo a las caídas que puedan aportar conocimientos sobre la eficacia de distintas técnicas son aun insuficientes. Esta situación
es especialmente paradójica si se tiene en cuenta que, como se ha señalado en un
estudio para evaluar el impacto de las caídas en el funcionamiento en la vida diaria
y su rehabilitación, el nivel de autoconfianza parece ser una variable fundamental
de intervención en la práctica clínica (Tinneti, Mendes de Leon, Doucette y Baker,
1994).
En este trabajo se describe el tratamiento de una persona de 69 años que presenta
un problema de miedo a las caídas de elevada intensidad con gran impacto sobre la
vida diaria de ella y de su familia. Para ello se diseñó un procedimiento de evaluación e intervención que recoge las principales vías de tratamiento señaladas en la
literatura sobre prevención de las caídas, complementándose con los procedimientos habituales reflejados en la literatura psicológica para la fobia específica.
Método
Sujeto
Se trata de una mujer de 69 años (a la que nos referiremos a partir de ahora
como Ana) que ha sufrido diversas caídas durante un período aproximado de un
año por lo que ha reducido drásticamente su actividad, no realizando en el momento en el que acuden a consulta ninguna acción que implique mantenerse de pie y
desplazarse, si no es apoyada en muebles o en alguna persona. Tras una exhaustiva
revisión médica por distintos especialistas que han examinado la existencia de posible hipotensión postural, problemas en los órganos de los sentidos, trastornos
cardiovasculares, trastornos del equilibrio y la postura, acompañado este examen
de diversas pruebas de laboratorio, radiológicas y tomografía axial computarizada,
se determina que su conducta deficitaria de marcha y las caídas previas no aparecen
justificadas por causa médica, aunque se aprecia cierta presión sobre la médula
cervical que, según juicio médico, no justifica las caídas. Ana acepta acudir a la
consulta psicológica a instancias de su familia.
601
Miedo a las caídas en personas mayores
Procedimiento
EVALUACIÓN
La evaluación psicológica comienza con la administración de una prueba para
descartar la existencia de problemas neuropsicológicos, principalmente un inicio de
un deterioro cognitivo (por ejemplo, por demencia), que pudiera estar favoreciendo
la presencia de las caídas. Para ello, se utilizó el Examen Cambridge para Trastornos
Mentales en los Ancianos CAMDEX (Roth et al., 1988, adaptación de Llinas, Villalta
y López Pousa, 1991) cuyos resultados indicaron la inexistencia de una posible demencia u otro trastorno cognitivo asociado a la edad (ver Tabla 1).
Tabla 1
Resultados de la evaluación según el Examen Cambridge para Trastornos
Mentales en Ancianos (CAMDEX) de Roth et al. (1988)
Instrumento
Variable
Subdimensión
P.D
Valoración
clínica
Mini-Examen del Estado Mental MMSE
25
Normal
Mini Examen Cognoscitivo MEC
33
Normal
Puntuación Total
98
Normal
Orientación
10
Normal
Comprensión
9
Normal
Expresión
18
Normal
Remota
4
Normal
Reciente
4
Normal
Aprendizaje
4
Normal
Atención
2
Normal
Praxis
12
Normal
Cálculo
2
Normal
Pens. Abstracto
7
Normal
Percepción
6
Normal
CAMDEX. Examen Cognitivo Global
Lenguaje
Memoria
602
MONTORIO, IZAL Y LÓPEZ
Tras la exploración neuropsicológica, se realizó una entrevista conductual
extrayéndose la siguiente información. Ana atribuye su problema a las cuatro caídas
sufridas en el último año, lo que le ha llevado a reducir toda su actividad de marcha
independiente en el momento actual, ya que a cada caída le sigue un mayor miedo
a iniciar conductas de marcha, de forma tal que ya no camina sola porque piensa
que si lo hace se caerá nuevamente. La información acerca de los antecedentes y
consecuentes de las que se consideran conductas-problema (evitación del desplazamiento y miedo a caminar) —contrastada posteriormente por la información obtenida mediante autorregistro— indica que éstas se producen en muy diversas situaciones (dentro y fuera de la casa, en cualquier habitación,...) e independientemente
de las personas que estén presentes, acompañándose siempre de pensamientos
negativos (ineficacia, torpeza, infravaloración de la capacidad funcional, etc.). Además, el temor a caerse y la evitación a caminar de forma independiente se acompaña, generalmente, de muestras de preocupación y nerviosismo en el marido, así como
una mayor atención y solicitud de éste en atenderla que se traduce en ayudarla en
su desplazamiento o sustituirla en la realización de algunas actividades cotidianas.
Cuando no puede evitar desplazarse y no está su marido presente, lo hace apoyándose en muebles.
Además, se trató de analizar la existencia de posibles factores ambientales o
situacionales que pudieran favorecer las caídas. Así, se encontró que en todos los
casos se hallaba implicada una actividad: «tropecé en un suelo no liso», «distraída
choqué con la pared, reboté y caí al suelo», «me dí con la puerta de un mueble y
no pude sostenerme», «estaba cocinando bastante nerviosa y al volverme bruscamente no tuve donde agarrarme». Las consecuencias han sido de leves a moderadas (contusiones, pequeñas heridas,...). Aunque Ana atribuye las caídas a «su grave
problema médico que empeora de forma progresiva» y piensa que si anduviera sola
se volvería a caer, piensa —por lo que le dicen sus familiares— que algún aspecto
psicológico puede estar agravando su problema. Con respecto a las consecuencias
sociales positivas derivadas de su problema se encuentran una mayor preocupación
y dedicación por parte del marido, así como poder pasar un mayor tiempo con sus
hijos (desde que existe el problema, pasa algunas temporadas conviviendo con ellos).
Tras la entrevista inicial se decide evaluar mediante autoinformes y cuestionarios
las siguientes variables: ansiedad (Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo de Spielberger
et al., 1982), depresión como factor coadyuvante de las caídas (Escala de Depresión
Geriátrica de Brink et al., 1982; versión española de Izal y Montorio, 1993) y actitudes hipocondríacas (Escala de Actitudes ante la Enfermedad de Kellner, 1986; versión de Avia, 1993). Como puede observarse en la Tabla 2, Ana no presenta actitudes hipocondríacas ni depresión, aunque sí manifiesta un nivel elevado de ansiedad
con una puntuación centil en ansiedad-rasgo de 75. Para determinar con mayor
precisión en qué respuestas se manifiesta la ansiedad se administró el Inventario de
Situaciones y Respuestas de Ansiedad (ISRA) (Miguel-Tobal y Cano-Vindel, 1986),
aunque sólo la parte correspondiente a las respuestas de ansiedad ante una única
situación determinada a partir de la entrevista previa con Ana. La situación escogida
fue la que la paciente refirió como de mayor ansiedad relacionada con su problema
de miedo a caerse: «Estando en un comercio, tener que desplazarse de un lugar de
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Miedo a las caídas en personas mayores
la tienda a otro». Esta situación es especialmente temida por Ana ya que requiere
iniciar muchas veces el movimiento de andar, lo que posteriormente se revela como
de especial importancia de cara al éxito de la intervención. Al utilizar de esta forma
el ISRA no es posible establecer comparaciones normativas con relación a la
reactividad fisiológica, motora y cognitiva de la ansiedad ante la situación escogida,
por lo que sólo cabe hacer un análisis intrasujeto. De este modo, puede observarse
como Ana obtiene un 87,50% de la puntuación total de respuesta cognitiva de
ansiedad (puntuación directa de 28 sobre 32), un 35% de la puntuación fisiológica
(puntuación directa de 14 sobre 40) y un 32% de la puntuación máxima de respuesta motora de ansiedad (puntuación directa de 9 sobre 28).
Para realizar un análisis topográfico de las conductas-problema, esto es, el temor a caminar sola y no desplazarse independientemente, se diseñó un procedimiento de registro de su conducta de marcha y de miedo a caminar, tanto mediante
autorregistro como mediante un test situacional. Para realizar el auto-registro se
facilitaron a Ana cartulinas de 5x5 cm de color amarillo, verde y rojo que representaban respectivamente la conducta de «andar independiente», «apoyada en muebles» y «apoyada en alguien», instruyéndosele para que cada vez que iniciara una
conducta separara una cartulina del color correspondiente. El registro de la línea
Tabla 2
Resultado de la evaluación mediante autoinforme
Instrumento
Variable
Pre-tratamiento
Post-tratamiento
Punt.
directa
Punt.
centil
Punt.
directa
Punt.
centil
Ansiedad-estado
24
60
16
30
Ansiedad-rasgo
31
75
20
35
Creencias hipocondríacas
0
—
—
—
Fobia a la enfermedad
0
—
—
—
Escala de Depresión Geriátrica
(GDS) (Brink et al., 1982)
Depresión
1
—
—
—
Inventario de Situaciones y
Respuestas de Ansiedad ISRA
(Miguel Tobal y Cano Vindel,
1986) (versión modificada)
Ansiedad total
51
—
8
Ansiedad cognitiva
28
—
3
—
Ansiedad motora
9
—
1
—
Ansiedad fisiológica
14
—
4
—
Inventario de Ansiedad
Estado-Rasgo (STAI)
(Spielberger et al., 1982)
Escala de Actitudes ante la
Enfermedad (Kellner, 1986)
(—) No administrada, no determinable o desconocida
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MONTORIO, IZAL Y LÓPEZ
80
60
40
Porcentaje
100
Apoyada en alguien
Apoyada en muebles
Independientemente
Seguimiento (6 m)
Post-tratamiento
8ª Semana
7ª Semana
6ª Semana
5ª Semana
4ª Semana
3ª Semana
2ª Semana
1ª Semana
0
Línea base
20
Figura 1. Tipos de desplazamiento a lo largo de la intervención en porcentaje
200
Independientemente
Apoyada en muebles
Apoyada en alguien
Frecuencia
150
100
50
Post-tratamiento
8ª Semana
7ª Semana
6ª Semana
5ª Semana
4ª Semana
3ª Semana
2ª Semana
1ª Semana
Línea base
0
Figura 2. Tipos de desplazamiento en lo largo de la intervención en valores absolutos
605
Miedo a las caídas en personas mayores
9
8
7
6
5
Seguimiento (6 m)
Post-tratamiento
8ª Semana
7ª Semana
6ª Semana
5ª Semana
4ª Semana
3ª Semana
2ª Semana
1ª Semana
4
3
2
1
0
Línea base
Puntuación media
10
Figura 3. Temor al caminar según el «termómetro de miedo»
base se realizó durante 8 días consecutivos, observándose que la mayor parte de
sus desplazamientos los realizaba apoyada en muebles, sin que ninguno de ellos
tuviera lugar de forma independiente (Figuras 1 y 2). Además, Ana registró diariamente el grado de temor que le producía andar sobre un termómetro de miedo
(Figura 3). Se encontró que el miedo se mantuvo constante en 10 puntos (en una
escala de 0 a 10 puntos) durante todos los días de registro de la línea base.
Se aplicó también un test situacional, para lo cual se diseñaron seis situaciones
relacionadas con la conducta de marcha independiente, sobre las que se evaluaba
el miedo a realizar la acción a través de los parámetros de latencia, duración, y espacio recorrido, así como el temor a través de un termómetro de miedo, registrándose además las manifestaciones verbales durante la prueba. Como puede observarse en la Tabla 3, Ana no inició conductas de marcha sola aunque se la incitara a
ello, así como también informaba de máximo miedo (10 puntos) cuando se le pedía
que anduviera y casi un máximo de temor (9 puntos) sólo ante el hecho de informarle que se le iba a pedir que comenzara.
Resumiendo, Ana presentaba un problema de miedo a caerse, habiendo reducido su actividad cotidiana de una forma importante y desplazándose actualmente
tan sólo apoyada en muebles u otras personas. Asimismo, presentaba una elevada
ansiedad, especialmente, en cuanto a sus respuestas cognitivas (ISRA). Por todo ello,
el terapeuta acordó con Ana comenzar un tratamiento enfocado hacia dos objetivos: a) reducir su miedo a caminar hasta un nivel inferior a 5 sobre un termómetro
de miedo; b) aumentar la cantidad de conductas de desplazamiento independiente
606
MONTORIO, IZAL Y LÓPEZ
Tabla 3
Test situacional de evaluación (antes y después del tratamiento)
En un laboratorio se habilita un espacio despejado de muebles de 8 metros de largo y 2’5 de
ancho, estando en los laterales de este espacio, por un lado, la pared de la habitación y, por
otro lado, mesas colocadas consecutivamente a lo largo de los 8 metros. El sujeto comienza
la situación sentado.
Situación
Termóm. de
miedo
Pre
Post
Estando sentada, se le
dice «Le voy a pedir que ande»
4
0
Pedirle que ande
10
4
Andando apoyada en el brazo
de alguien, decirle «Le voy a
pedir que ande sola»
9
1
Desde la situación anterior,
pedirle que ande
10
3
Andando apoyada sobre
muebles, decirle «Le voy a
pedir que ande sola»
9
0
Decirle que ande sola
10
3
PA Pide ayuda Constante
P- Manifiesta pensamientos negativos
Latencia
Duración
Espacio
recorrido
Observación
Pre
Post
Pre
Post
Pre
Post
Pre
Post
50"
4"
1"
56"
0,1m
24m
PAC
P-
PAI
P+
60"
5"
0"
55"
0m
22m
PAC
P-
P+
60"
3"
0"
57"
0m
20m
PAC
P-
P+
PAI Pide ayuda intermitente
P+ Manifiesta pensamientos positivos
hasta que el número de éstas fuera superior a las conductas de desplazamiento con
apoyo en otra persona, disminuyendo además a 0 las conductas de apoyo en muebles.
TRATAMIENTO
Tras un período de 8 días de recogida de datos de línea base durante los cuales
se determinó la frecuencia de las conductas de desplazamiento independiente, apoyada en muebles o en otras personas y la intensidad del miedo a caerse, se comenzó la fase de tratamiento. La brevedad del tiempo dedicado al registro de la línea
Miedo a las caídas en personas mayores
607
base obedece a que no se consideró necesario mantenerla por más tiempo, ya que
las conductas objeto de evaluación estaban estabilizadas (nula conducta de desplazamiento y máximo miedo a caerse).
La intervención incluyó cuatro fases diferenciadas que se describen a continuación.
1. Fase educativa
Reconocimiento por parte de Ana de su miedo a caer y explicación del mismo en
términos de antecedentes-conducta-consecuentes. Es común que las personas mayores interpreten y analicen sus problemas funcionales en términos médicos o de
declive biológico, por lo que se comenzó el tratamiento explicando a Ana que este
tipo de temor es muy común entre las personas mayores, sin que existan necesariamente problemas médicos subyacentes que lo justifiquen y que el miedo puede ser
tratado al igual que lo es cualquier otro problema similar (fobia a las alturas, ascensores, serpientes,...).
Fue importante que Ana comprendiera que su miedo a caerse era la base de la
evitación de ciertas actividades, por lo que se le proporcionó información sobre la
naturaleza del problema que presentaba a partir de la evaluación previa, el procedimiento de intervención a seguir y su fundamento teórico. Concretamente, en esta
fase inicial se resaltó el papel central de la ansiedad, destacándose en su caso el
papel de las cogniciones negativas en la activación emocional, informándole sobre
la posibilidad de identificar y controlar los pensamientos negativos que anteceden,
acompañan y siguen a la conducta de evitación de desplazamiento independiente.
También, se subrayó el carácter de la conducta de evitación y la importancia de
adquirir ciertas habilidades para hacer frente al miedo, que permitirían a Ana hacer
desplazamientos cada vez más frecuentes y de esta forma conseguir que el miedo
disminuyera gradualmente.
2. Reducción de la ansiedad
El objetivo de esta fase fue reducir la ansiedad ante la realización de actividades
que implican desplazamiento. Para ello se trabajaron los siguientes aspectos:
a) Aprendizaje de ejercicios para facilitar la movilidad, el balance postural, el
equilibrio y el tono muscular. La enseñanza y práctica de estos ejercicios obedece a diversos motivos. Por una parte, es previsible un debilitamiento, tras
un año de disminución importante de la movilidad, de las articulaciones y del
tono muscular. Además, el análisis de las situaciones en las que se habían
producido las caídas parecía estar reflejando un inadecuado equilibrio y balance postural de Ana ya que tras pasar por situaciones que implicaban cierto
desequilibrio, no podía recuperarlo. Manifestaciones de Ana y de sus familiares sugieren que ésta a lo largo de su vida no ha sido una persona con facilidad y seguridad de movimientos en las piernas. Todas las razones anteriores, junto a la presumible confianza que podría adquirir como consecuencia
de la práctica de estos ejercicios, aconsejaron su inclusión como un componen-
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MONTORIO, IZAL Y LÓPEZ
te activo más de la intervención. Los ejercicios concretos que se practicaron
con Ana fueron los habitualmente recomendados en los manuales de rehabilitación geriátrica (por ejemplo, ejercicio de cambio de puntera a talón).
b) Adquisición de habilidades de afrontamiento como paso previo a la exposición en vivo, que implicaría la reanudación gradual de las actividades temidas
mediante técnicas de relajación (respiración), instrucciones, incitación, reducción gradual de apoyo, autoinstrucciones y parada de pensamiento. Poon
(1984) recomienda que en la intervención conductual con personas mayores,
la primera técnica que se aplique esté dirigida al control de la activación fisiológica, ya que la situación terapéutica es una situación frecuentemente nueva para este grupo de población que probablemente pueda despertar su reticencia. Así, se decidió utilizar un sencillo ejercicio de respiración profunda y
visualización tal como ha sido formulado por Lapp (1987), asociando la expiración e inspiración a la imagen de la llegada y retirada respectivamente de
las olas a la playa. Este ejercicio se practicó de forma completa en la segunda
sesión de entrenamiento y, posteriormente, Ana tenía que practicarlo en casa
dos veces al día hasta que automatizó la respiración completa. El aprendizaje
de esta técnica tenía como objetivo además del anteriormente expuesto, el
que Ana adquiriese control de sus respuesta fisiológica durante las situaciones temidas relacionadas con caídas.
Un segundo componente de esta fase fue enseñar a Ana a autoobservarse
en cuanto a los pensamientos que surgían antes, durante y después de la
emisión de la conducta problema (evitación). Así, tenía que anotar todo lo
que pensaba antes de que necesitara desplazarse, cuando se desplazaba si es
que llegaba a desplazarse —independientemente de la modalidad empleada— y justo después de desplazarse. El objetivo de esta fase era identificar y
detener los pensamientos negativos («Si empiezo a andar me caeré seguro»,
«me horroriza pensar que me puedo caer», «me acelero si pienso que tengo
que ponerme a andar»). Con este fin se le enseñó a utilizar la técnica de
autoinstrucciones para que generase autoafirmaciones positivas y
autoinstrucciones incompatibles con los pensamientos negativos, aunque
creíbles y cercanas a su experiencia. Esta fase se realizó, a lo largo de tres
sesiones: 1) explicación e importancia de los pensamientos negativos y, como
ejercicio de autoobservación para casa se le pidió que registrara los pensamientos negativos; 2) análisis de los pensamientos negativos, explicación de
la técnica de autoinstrucciones y como ejercicio para casa, identificación de
autoinstrucciones para la práctica en vivo; y 3) elección de las autoinstrucciones
más adecuadas y creíbles entre las seleccionadas por Ana («no hay motivo lógico para preocuparme», «creo que puedo andar», etc.) y práctica de las mismas.
3. Exposición en vivo
En esta fase, una vez aprendidas algunas de las habilidades de afrontamiento,
Ana practicó las técnicas aprendidas para vencer su ansiedad a andar. Para ello, en
las tres primeras sesiones de la exposición en vivo, la práctica se realizó únicamente
Miedo a las caídas en personas mayores
609
en el contexto clínico en presencia del terapeuta, aumentando progresivamente el
tamaño del espacio dónde debía andar —habitación pequeña, habitación grande y
grandes corredores, sucesivamente—. A partir de la cuarta sesión se pidió a Ana
que ejercitara sus nuevas habilidades en el contexto de la vida real. Además, a partir
de esta sesión, las exposiciones de práctica en vivo durante las sesiones se realizan
en el exterior del centro donde se llevaba a cabo el tratamiento.
El desarrollo de las sesiones durante la fase de exposición fue como sigue. En
primer lugar, en cada una de las sesiones, se le instruiría acerca de que durante los
ejercicios experimentaría ansiedad pero que, mediante la puesta en práctica de las
técnicas aprendidas (relajación, autoinstrucciones y autorefuerzo) sería menor que
en otras ocasiones; de esta forma podría enfrentarse a la situación de andar, sin
producirse la conducta de evitación, lo que a su vez le permitiría progresivamente
reducir su miedo. Posteriormente, se pedía a Ana que practicara durante 8-10 minutos el ejercicio de respiración profunda (sólo en la primera sesión de práctica fue
guíada por el terapeuta). A continuación, se le pedía que se autoinstruyera y se le
animaba (incitación) para que anduviera. La distancia que debía recorrer en cada
sesión era sugerida por la paciente y supervisada por el terapeuta. El proceso de
enfrentamiento a la situación de andar finalizó en las dos primeras sesiones con
refuerzo por parte del terapeuta y, a partir de la siguiente y hasta el final de la intervención, se disminuyó progresivamente el refuerzo externo que se sustituiría por
autorefuerzo. Así, se dedicaron unos minutos de la sesión cuarta a enseñar a la
paciente sobre cómo y cuándo autoreforzarse y qué autorefuerzos podía utilizar
(«¡Qué bien lo he hecho!», «¡Cómo ando!», «¡Qué contenta se va a poner mi familia!», «¡Voy a poder hacer cosas que antes no hacía!»).
Durante esta fase de exposición pueden destacarse algunos aspectos interesantes. En primer lugar, a medida que Ana progresaba, las autoinstrucciones que utilizaba fueron modificándose en un sentido más positivo y optimista («Puedo hacerlo,
de hecho ya ando todos los días sin ayuda»). En segundo lugar, uno de los mayores
problemas que presentaba para asemejar su desplazamiento a una marcha normal
era parar la marcha y reanudarla, ya que aumentaba en ese momento la cantidad
de automensajes negativos acerca de la posibilidad de caerse. Para vencer este problema y que llegará a automatizar las conductas de parar y continuar, se le enseño
la técnica de parada de pensamiento con aserción encubierta; así, cada vez que
Ana anticipaba que iba a detenerse se autoinstruía con los automensajes previamente pactados. Si se le presentaban pensamientos negativos se decía a sí misma
un enérgico ¡Vale!, proseguía con declaraciones del tipo «Puedo eliminar el temor»
y para reanudar la marcha se decía «Vamos, uno, dos». En tercer lugar, a partir de
la quinta sesión se diseñó la estrategia para el control de las consecuencias positivas
externas del miedo a andar, instruyendo a su marido para que disminuyera progresivamente las conductas de ayuda en el desplazamiento, e incitara y reforzara conductas de marcha independiente (con el fin de facilitar la generalización de los cambios comportamentales al contexto natural de Ana).
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MONTORIO, IZAL Y LÓPEZ
4. Control de situaciones y riesgos
El tercer componente de la intervención al que se dedicaron parcialmente las
tres últimas sesiones incluyó la revisión con Ana de las correcciones ambientales y
eliminación de factores de riesgo para evitar en el futuro nuevas caídas. Así, se analizó
la influencia de la iluminación, el uso de elementos asideros, superficies deslizantes/
antideslizantes, la utilización de taburetes y banquetas, alfombras y alfombrillas,
práctica en no girar la cabeza bruscamente y, en general, se examinaron todo tipo
de riesgos que pudieron facilitar las caídas.
Resultados
En las Figuras 1, 2 y 3 pueden observarse los resultados de la intervención correspondientes a los autoregistros que cumplimentaba Ana a lo largo de toda la
intervención. Como puede apreciarse en las Figuras 1 y 2, en el momento de comenzar el tratamiento (línea base) no realizaba ningún desplazamiento de forma
independiente, siendo la mayor parte de los mismos realizados con apoyo en muebles y, menos frecuentemente, en otras personas. Más concretamente, en la Figura
1 se observan en valores porcentuales los tipos de desplazamiento que efectuó Ana
a lo largo de la intervención, observándose cómo, una vez iniciada la fase de exposición en vivo, comenzó a aumentar de forma progresiva el porcentaje de veces que
caminaba de forma independiente (71% de aumento entre línea base y post-tratamiento) en detrimento del porcentaje de veces que empleó el desplazamiento con
apoyo en muebles (63% de disminución). Por lo que se refiere a los desplazamientos apoyada en alguien, se observa cómo la disminución no es muy acusada (8% de
disminución entre línea base y post-tratamiento), aunque puede añadirse que Ana
lo interpretó como un cambio clínico significativo, ya que en las primeras semanas
de tratamiento los desplazamientos apoyándose en alguien tienen lugar tanto dentro como fuera del hogar, mientras que en las últimas semanas son, básicamente,
fuera del hogar.
En la Figura 2 se observan en valores absolutos los tipos de desplazamiento que
efectuó Ana a lo largo de la intervención. Puede destacarse el importante aumento
del número de desplazamientos efectuados semanalmente (90 en la línea base, 240
en el post-tratamiento) que, lógicamente, responden al correspondiente aumento
de desplazamientos realizados de forma independiente.
En la Figura 3 se observan los resultados en relación con el temor a caminar,
según el termómetro de miedo. En sincronía con los resultados ya señalados se
observa la disminución progresiva del miedo a andar, una vez comenzada la fase de
exposición, produciéndose una diferencia de 5 puntos entre la fase de línea base y
post-tratamiento.
Un aspecto que debe destacarse y que puede observarse tanto a partir de los
datos procedentes del termómetro de miedo como en el número y tipo de desplazamientos efectuados, es la recaída que sufre Ana entre las semanas quinta y sexta, momento en el que se produce un aumento de las conductas de desplazamien-
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to con apoyo en muebles y un mayor miedo a caminar de forma independiente. A
este respecto, es preciso señalar que el tratamiento no fue continuo y que, por
razones externas a la intervención, entre las semanas quinta y sexta de tratamiento, éste fue temporalmente suspendido. Además, durante este período de
interrupción la paciente tuvo dos experiencias negativas relacionadas con su
miedo a andar. En primer lugar, recibió información médica que motivó que
Ana interpretara nuevamente que sus caídas estaban determinadas por factores físicos y, en segundo lugar, la paciente vio como una amiga se caía en su
propio domicilio con importantes consecuencias negativas para la persona que
sufrió la caída.
Por último, respecto a la valoración de la eficacia del tratamiento, se administraron los mismos cuestionarios para evaluar las variables utilizadas en la evaluación
inicial. En la Tabla 2 se observan los resultados sobre el grado de ansiedad, observándose como disminuye notablemente su ansiedad-rasgo según el STAI (del centil
75 al 35), la respuesta cognitiva de ansiedad según el ISRA (de 28 a 3 puntos, lo
que implica un 80% de decremento en reactividad cognitiva), la respuesta fisiológica de ansiedad según el ISRA (de 14 a 4 puntos, lo que implica una disminución de
un 25% de reactividad fisiológica) y la respuesta motora de ansiedad según el ISRA
(de 9 a 1 punto, esto es, un 30%). En la tabla 3 se encuentran los resultados del
test situacional una vez finalizado el tratamiento, observándose, por comparación
con la línea base, una mejora en todos los parámetros evaluados en relación con su
temor a las caídas: se produce un mínimo tiempo de latencia para iniciar la conducta de desplazamiento independiente, emplea el resto del tiempo asignado (hasta un
minuto) en la conducta de andar y ha reducido de una forma notable su miedo a
andar, especialmente en lo que se refiere al momento en el que anticipa que ha de
empezar a caminar.
Discusión
Los resultados obtenidos en este caso indican la eficacia de las técnicas empleadas, técnicas de exposición en vivo junto al aprendizaje de habilidades de afrontamiento (respiración, autoinstrucciones, parada de pensamiento y aserción encubierta), ejercicios físicos de equilibrio, control postural y de aumento del tono muscular,
así como educación acerca del control de los factores de riesgo y situaciones asociadas a las caídas para el tratamiento de una fobia a caerse. Obviamente, se desconoce a partir de estos resultados la eficacia parcial de cada una de las técnicas, para lo
que hubiera sido necesaria una estrategia apropiada para responder a tal cuestión
(por ejemplo, diseño de línea base múltiple). Lo que sí podemos subrayar desde una
perspectiva de apreciación clínica es el importante papel de las habilidades de afrontamiento para el éxito del tratamiento, como lo son el empleo de las técnicas de
exposición a la situación temida (Marks, 1987) y, especialmente, de las técnicas
cognitivas que ayudan a enfrentarse a la situación temida, tal y como se ha puesto
de manifiesto en la literatura reciente sobre el tratamiento de la ansiedad de la fobia específica (Antony y Barlow, 1997).
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MONTORIO, IZAL Y LÓPEZ
Si bien los resultados revelan que el procedimiento de intervención utilizado se
ha mostrado eficaz en reducir la ansiedad y aumentar la conducta de caminar, pueden señalarse algunas limitaciones relativas a la fase de evaluación e intervención.
Con respecto a la evaluación, hubiera sido útil haber utilizado medidas específicas
del miedo a las caídas (por ejemplo, la Escala de Eficacia ante las Caídas de Tinetti
et al., 1990) que facilitaran información directa de las restricciones en la actividad.
Actualmente, podemos contar con una buena medida para este propósito como es
el Inventario de Actividades y Miedo a las Caídas (Survey of Activities and Fear to
Falling, SAFE) de Lachman et al. (1998).
Por lo que se refiere a la intervención, una de las mayores dificultades fue la
relacionada con el control de las consecuencias externas de la conducta de evitación y de miedo a las caídas. Como se ha mencionado anteriormente, para reducir
tales consecuencias (reforzantes de la conducta de evitación de Ana, se instruyó a
los familiares —especialmente, el marido— para que disminuyeran progresivamente las conductas de ayuda al desplazamiento, e incitaran y reforzaran conductas de
marcha independiente. No obstante, no se llevó a cabo ningún control de verificación del cumplimiento de estas instrucciones por parte de la familia, determinándose mediante las manifestaciones verbales de Ana y de los propios familiares. A partir
de esta información, no puede descartarse la existencia de un refuerzo positivo de
tasa intermitente ante las conductas de evitación y miedo. Este hecho nos ha llevado a pensar en una posible dificultad para la generalización del aprendizaje que,
especialmente, afecta al desplazamiento en el exterior de la casa, de tal manera que
la presencia del marido parece funcionar como una «señal de seguridad» con un
efecto contraproducente a largo plazo para el mantenimiento del éxito del tratamiento (Antony y Barlow, 1997). Como se ha señalado reiteradamente, el problema
de la generalización de las respuestas es junto a con el del mantenimiento uno de
los principales desafíos de los tratamientos con personas mayores (Izal y Montorio,
en prensa), habiéndose señalado los factores ambientales inapropiados —fundamentalmente sociales— como una de las limitaciones de la intervención psicológica con
personas mayores (Burgio y Burgio, 1986; Carstensen, 1988). De este modo, hubiera sido deseable que la planificación de la intervención hubiera tenido más en cuenta estas circunstancias con un mayor énfasis en la intervención en el medio familiar.
Otra dificultad del tratamiento fue la creencia por parte de Ana acerca de la
naturaleza médica de su trastorno. Es característico en la población general y, especialmente, entre las personas mayores la tendencia a buscar explicación de los problemas de conducta en términos orgánicos e irreversibles antes que en términos de
la interacción entre factores biológicos, ambientales y de aprendizaje y, por tanto,
susceptible de intervención, siendo esto una de las barreras para la intervención
conductual con personas mayores (Montorio e Izal, en prensa). La dificultad en
encontrar procedimientos de evaluación de estas creencias, unido tanto a una evidencia de enfermedad con algún viso de racionalidad (presión sobre la médula cervical, nuevas pruebas médicas que aún debían efectuarse) como a la común actitud
por parte de las personas mayores o sus familiares de explicación de cualquier síntoma en términos biomédicos o de la avanzada edad de la persona, ha llevado a no
poder controlar las consecuencias de esta creencia en la medida en que hubiera
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sido deseable. Posiblemente, recogiendo las recomendaciones más recientes en el
tratamiento de la fobia específica, así como teniendo en cuenta la elevada ansiedad
cognitiva de Ana hubiera sido preferible haber empleado reestructuración cognitiva
para modificar los pensamientos negativos de «sobrestimación de la probabilidad
de ocurrencia de las caídas» y disminuir los «pensamientos catastrofistas» (Antony
y Barlow, 1997).
Como ha puesto de relieve Kazdin (1994) refiriéndose a las tendencias actuales
de la psicología conductual aplicada, existe un interés creciente por comprender la
disfunción desde una perspectiva interdisciplinar más amplia que la mantenida hasta hoy en día, lo que implica el diseño de modelos múltiples de actuación y la integración de diversos tratamientos. El problema del miedo a las caídas es un claro
ejemplo de esta tendencia actual (Brummel-Smith; 1996; Zeiss y Steffen, 1996). Desde
este punto de vista, situar este tipo de intervenciones dentro del marco de la Psicología de la Salud, puesto que el tratamiento de este problema es fundamental contar con conocimientos específicos sobre la vejez, las bases fisiológicas y rehabilitadoras
del equilibrio y el balance postural, el control y los factores de riesgo asociados a las
caídas, etc.
En cualquier caso, en el momento actual, el temor a las caídas, un problema de
relativa frecuencia entre la población de más edad, justifica el abandono de actitudes nihilistas hacia este problema y la búsqueda de tratamientos eficaces para su
solución. Los intentos realizados hasta el momento, aunque escasos (Tideisksaar,
1989), alientan como es el caso de este trabajo, posturas optimistas hacia la bondad de estas intervenciones. Sin embargo, la optimización de trabajos de investigación en este campo requiere una mayor cantidad de investigación de base sobre los
procesos de evaluación e intervención psicológica en la vejez (Montorio, 1994), así
como sobre las técnicas específicas de evaluación e intervención en trastornos de
ansiedad en personas mayores (Hersen, Van Hasselt y Gorezcny, 1993; McCarthy,
Katz y Foa, 1991; Montorio y Pérez-Pareja, en prensa) y sobre los factores de riesgo
y prevención de las caídas (Weindruch, Hadley y Ory, 1991).
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