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DISTRITO ESCOLAR DE WOODBURN
FORMA PARA DETERMINACIÓN DE LA MANIFESTACIÓN 504
(USE PARA ESTUDIANTES “504 SOLAMENTE”)
Nombre del Estudiante
Fecha de hoy
(Apellido)
(Primer Nombre)
(Segundo Nombre)
Fecha: ____/_____/____
Fecha de
Nacimiento
No. de Estudiante
Escuela
Grado
Revisión de la Manifestación
1. Conducta sujeta a acción disciplinaria:
2. Discapacidad del estudiante (504):
3. Consideración de toda la información relevante del estudiante, incluyendo: Marque los cuadros apropiados
 Resultados de la evaluación y diagnóstico  Información relevante proporcionada por los padres
 Observaciones del estudiante
 Actual plan 504 y colocación
 Toda la información relevante del archivo
 Otra:
del estudiante
Determinación de la Manifestación
Para cada afirmación conteste “Si” o “No”:
Marque el cuadro apropiado
1. La conducta en cuestión fue el resultado directo de la falla del
 Si
 No
distrito para implementar el plan 504 del estudiante.
2. La conducta en cuestión fue causada por o tuvo una relación
 Si
 No
directa y sustancial con la(s) discapacidad(es) del estudiante.
La conducta/comportamiento es una manifestación de la discapacidad del estudiante.
Marque “si” si al menos una respuesta de las preguntas de arriba es Si.
La conducta/comportamiento no es una manifestación de la discapacidad del estudiante.
 Si
 No
Marque “no” si ambas respuestas de las preguntas de arriba son No.
Firma de los Miembros del Equipo
Firma/Título:
Titulo
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Fecha: ____/____/____
TELÉFONO:
504 Manual
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