Download HGUGM_Dic_2013 - Hospital Carlos III

COJERA EN
EDAD
PREESCOLAR
C. Tomatis Souverbielle
M.M. Ibáñez Alcalde
M.B. Hernández Rupérez
T. Hernández-Sampelayo Matos
M.L. Navarro Gómez
J. Saavedra Lozano
Sección de Enfermedades
Infecciosas Pediátricas HGUGM
Sesiones interhospitalarias del Grupo de Infectología Pediátrica de Madrid
http://sesionescarlosiii.wordpress.com
Caso clínico


Preescolar ♀ 22 meses.
Urg Dic 2011: cojera MID y llanto nocturno, intermitentes.

AF: - Madre 41 a: litiasis renal. Padre 39 a: VS.
- Hermano 5 a: estenosis hipetrófica de píloro.
- Tío materno: sospecha EII.
- Tío materno: fallecido 9 ddv.
- Tía abuela materna: psoriasis, melanoma.

AP: - Embarazo sin incidencias. Periodo perinatal normal.
- Bien vacunada, dos dosis antineumocócica.
- Otitis de repetición: drenajes transtimpánicos.
- Varicela 15 meses.
- Natural Madrid. Domicilio: perro.
Caso clínico

Urg Dic 2011: Rx cadera y rodilla D: normales
Eco cadera, rodilla y tobillo D: normales
Sospecha sinovitis transitoria de cadera
Tto: AINEs

Ene 2012: γ-grafía: ↑captación metáfisis femoral rodilla D
Eco: Artritis rodilla D.
Artrocentesis (cultivos?) y triamcinolona intraarticular
Sospecha Artritis idiopática juvenil
Tto: prednisona

Feb 2012: RMN: Absceso de Brodie en fémur distal
Drenaje y curetaje. Cultivos -. PCR -.
Osteomielitis a filiar
Tto: cefuroxima iv 1 sem→ vo 2 sem 30 mg/kg/día

Mar 2012: 2 sem tras retirada atb: Absceso cuádriceps.
Tto: cefota+vanco 7 días→ Traslado TOI HGUGM
Caso clínico
OSTEOMIELITIS SUBAGUDA FÉMUR + ABSCESO
•Cultivo y PCR universal drenaje quirúrgico -.
•Hemocultivos -.
•VEB IgG+/IgM-, Toxo-, Parvo B19-, Brucella-,
Mycoplasma-, VVZ IgG+/IgM-, VHS-.
•Mantoux 0 mm.

Mar 2012: Tto cefuroxima 60 mg/kg/día: mejoría
Caso clínico

Julio 2012: Tumefacción mesopie D
RMN: Osteomielitis 1er metatarsiano D +
absceso mesopie
Desbridamiento y drenaje
Cultivo drenaje –. PCR universal -.
¿OPCIONES DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICAS?
Caso clínico
- Colegio: cabra y conejos.
- Granja familiar: cabras, perros,
gatos, vaca.
Serología Coxiella burnetii IgG +
Fase II: IgG 1/100, IgMFase I: IgG 1/1600, IgM-, IgA 1/50
PCR Coxiella burnetii +
Osteomielitis crónica por
Coxiella burnetii
Coxiella burnetii
PECULIARIDADES
•INTRACELULAR OBLIGADO
•Célula diana: monocitos/macrófagos,
en el interior de los fagolisosomas.
•Variaciones antigénicas de LPS de
mebrana: Ag de Fase I y II.
Helen C, et al. Q fever in children.
Lancet Infect Dis 2002; 2: 686-91
• Zoonosis distribuida mundialmente
• Reservorio: vacas, cabras, ovejas,
perros, gatos,…
• Vía principal de transmisión: inhalada
• Clínica: Fiebre Q aguda y/o crónica.
Evidencia
Maltezou HC, et al. Lancet Infect Dis 2002: “… incidence of
Q fever during childhood has not been assessed…”
CDC 2013: “…Chronic Q fever is rarely reported in
children. Pediatric chronic Q fever manifests most
frequently as chronic relapsing or multifocal
osteomyelitis, blood-culture–negative endocarditis, or
chronic hepatitis…”
Evidencia
EDAD
(años)
LOCALIZACIÓN
Nourse et al. 2004. 1
4
Pie I y D, esternón, T10
Australia
Nourse et al. 2004. 2
7
Tibia, radio, húmero
Australia
Nourse et al. 2004. 3
3
Radio
Australia
Cottalorda et al. 1995. 1
7
Columna, cadera D
Francia
2
Peroné I, radio I,
húmero I, carpo D
Francia
9
Talón D
Francia
3
Húmero I, fémur D, T10,
España
tarso D, esternón
2
Fémur D, metatarso D
CASO
Cottalorda et al. 1995.2
Cottalorda et al. 1995.3
Olaf Werner et al. 2011
Caso actual
PAÍS
España
Diagnóstico
 ¡Sospecha!
 Diagnóstico
confirmado con serología aguda y
convalesciente (2-4 semanas de diferencia) con aumento
4x de títulos (seroconversión).
 Con
IFI para Ac de fase I (crónica IgA o IgG) o II (aguda).
Reacciones cruzadas con Legionella y Bartonella.
 Gold
standard: cultivo (BAJA SENSIBILIDAD
COMPARADO CON SEROLOGÍA Y PCR y PCR tr)
Tratamiento
 Fiebre
Q aguda:
Doxiciclina: siempre en > 8 años, y en < 8 años si
enfermedad grave.
 Fiebre
Q crónica:
- Datos limitados.
- No establecida seguridad de hidroxicloroquina en niños.
- En endocarditis: doxiclina+hidroxicloroquina
- Tratamientos propuestos:
 Fluoroquinolona+rifampicina
 Doxiciclina+trimetoprim-sulfametoxazol
ciprofloxacino + rifampicina

Tratamiento
Agosto 2012:
Herida quirúrgica pie derecho: drenaje seroso.
Pie izquierdo: tumefacción, dolor, calor → Fistulización (4 sem
antes gammagrafía normal)
Drenaje
Biopsia
Derecho
Izquierdo
PCR +
Coxiella
burnetii
-OM crónica férmur derecho: sin cambios
-OM subaguda 1er metatarsiano derecho : ↑
-OM aguda: Retropie y tobillo izquierdo
doxiciclina iv 10 días
levofloxacino + rifampicina
Derecho
Mejoría parcial pie D
Absceso 1ªcuña pie I
Tratamiento
Long 2012: “…Even with long-term therapy, relapse
can occur
treatment…”
following
cessation
of
Nourse 2004: Recidivas en distintas localizaciones en
1-5 años, independientemente del tratamiento
médico prescrito.
antibiotic
Respuesta inmune
Fiebre Q crónica + frecuente en inmunocomprometidos.
 No evidencia de una alteración inmunitaria específica

C.burnetii
Chapgier A, et al. A partial form of recessive STAT1
deficiency in humans. J Clin Invest 2009; 119: 1502-14.
Respuesta inmune
La presencia de IFN-γ favorece la destrucción de
C.burnetii por los monocitos
Dosis de INF-γ 200
mcg/m2 sin aumento
efectos adversos
Estudio inmune

Igs y poblaciones linfocitarias: normales.

Fagocitosis de los granulocitos (Phagotest): conservada con
respuesta al estímulo E.coli.

Metabolismo oxidativo granulocitos (Burstest): conservado.

Inmunofenotipo linfocitos circulantes: no déficit expresión
moléculas adhesión (CD11a, CD11b, CD11c, CD18).

No defectos: TCRγδ, TCRαβ, HLA I, II, Rc IL-2, IL-7 e IFN-γ.

Secuenciación Rc IFN-γ: Polimorfismo en un intrón que se
desconoce si tiene significación patológica.

¿STAT-1?
IFN-γ 25-50 mcg/m2 3v/sem
levofloxacino + rifampicina
Tratamiento
Izquierdo
Derecho
PET-TAC Nov 2013: Tenue actividad inflamatoria / infecciosa en fémur
distal derecho y en región medial de del tobillo y retropie izquierdo.
Foco de osteomielitis activa en 1er metatarsiano derecho.
RMN Sept 2013: similar.
Monitorización serológica
SEROLOGÍA
Fecha
Fase aguda (IFI)
Fase II
IgG
Fase II
IgM
02/04/12
Fase crónica (IFI)
Fase I
IgG
Fase I
IgM
Fase I
IgA
IgM - , IgG +
15/06/12
+ (1/100)
-
+ (1/1600)
-
+ (1/50)
28/08/12
+ (1/100)
-
+ (1/1600)
-
+ (1/100)
31/10/12
+ (1/50)
-
+ (1/400)
-
+ (1/100)
INICIO TRATAMIENTO CON INF 25 mcg/m² (31/10/12)
15/01/13
+ (1/100)
-
+ (1/3200)
-
+ (1/100)
16/04/13
+ (1/50)
-
+ (1/1600)
-
+ (1/50)
AUMENTO DOSIS INF 50 mcg/m² (19/04/13)
08/07/13
+ (1/100)
-
+ (1/800)
-
+ (1/400)
18/11/13
+(1/100)
-
+(1/800)
-
+(1/100)
Monitorización serológica

“…chronic infection is associated with
continued increasing phase I IgG titers (typically
≥1:1024)...”
CDC
2013:
“…Management of chronic Q fever is evaluated through both
serologic and clinical monitoring...”

Honarmand H. Interdiscip Perspect Infect Dis 2012: “…The
main predictive criterion of clinical cure is detection of phase
I IgG titer of less than 1 : 200-400.
Algunos autores IgA e IgM<1:50.
 CDC 2013: “…after the infection, antibodies might remain
detectable for many months, for years, or for life…”
Monitorización serológica

CDC 2013: “…A patient who has been treated appropriately
for ≥18 months and has recovered from clinical symptoms but
whose phase I IgG remains ≥1:1024 might not benefit from
continued treatment…”
 Teunis PF, et al. Epidemiol Infect 2013: “…Responses show strong
heterogeneity, with individual serum antibody responses
widely different in magnitude and shape…”
La serología es una herramienta útil, aunque no
definitoria, en la monitorización de la respuesta
al tratamiento
Conclusiones

Osteomielitis por Coxiella burnetii es una entidad rarísima.

¿Alteración inmunológica predisponente en la vía IFN-γ/IL-12?

El tratamiento médico no está bien establecido en niños, y es
difícil por las características intrínsecas a la infección.

La monitorización del tratamiento es fundamentalmente
clínica, con apoyo en la serología.

La evolución es tórpida a pesar de un tratamiento correcto.
Muchas gracias