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Manejo diagnóstico y tratamiento
empírico en el paciente inmunodeprimido febril.
Importancia del grado y tipo de inmunodepresión
José Hernández Quero
Unidad de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clinica.
Complejo Hospitalrio de Granada
Tratamientos empleados en enfermedades
autoinmunes
GLUCOCORTICOIDES.
INHIBIDORES DE LA CALCIONEURINA:
Ciclosporina
Tacrolimus, temsirolimus, everolimus.
Micofenolato mofetil.
ANTIMETABOLITOS
methotrexate,
azathioprina,
6-mercaptopurine (6-MP),
AGENTES ALQUILANTES.
cyclophosphamide, con Methotrexate: (>Inf. Bacterianas/VHZ)
Chlorambucil.
melphalan.
Fármacos biológicos.
Anticuerpos monoclonales frente a células B: Se unen a CD20 e impide
la maduración de las celulas B: (VHB)
Rituximab
Ofatumumab
Anticuerpos monoclonales para céilas T (CMV, VHS, VHZ, PCP. TB,
VHB)
Alemtuzumab (CMV)
Basiliximab
Daclizumab
Inhiben la función de las células B (VHB)
Tocilizumab
Belimumab
Impiden la estimulación de las células T
Abatacept (TB y VHB)
Inmunomoduladores
INBIBEN LA ALFA-4-INTEGRINA
Natalizumab (MENINGITIS, LMP)
ANTI TNF. Se unen a TNF o al receptor de TNF. (TB, MNTB, MICOSIS
endémicas, VHB, Leishmania)
Infliximab
Adalimumab
Certolizumab pegol
Golimumab
Etanercept
ANTICUERPOS FRENTE A PROTEINAS DEL COMPLEMENTO.
Eculizumab
Glucocorticoides
Los glucocorticoides:
Inhiben la respuestas inmunes mediadas por células T, células B
y macrofagos.
Dosis moderadas: <40 mg/día. (700 mg)>> Inmunidad
celular.
TB, Zoster, Strongyloides stercolaris, P. jirovecii (otros inmunosupresores).
Dosis altas (bolus): Infecciones bacterianas
S. aureus.
Candida sp. (CaMedScore): Glucocorticoides, Sonda uretral y nutrición
perenteral: 1 punto; ATB previos:2 puntos; Mas de 2.5, S=90% y
E=80%).
XVI Congreso SAEI. 2014. Almeria
Infecciones en pacientes con terapias
biológicas
Disminución de la respuesta inmune
Anti TNF: Infliximab, adalimumab, etanercept
Linfocitos B CD20+: rituximab
Linfocitos T CD28+: abatacept
Riesgo de infección variable
BIOGEAS. Arthritis Research & Therapy 2011.
344 pacientes >>> 45 infecciones graves (37 pac)
Multivariante: Edad.
30,5
66,9
76.9
112
90.9 infecciones/1000 personas/año
Localizaciones mas frecuentes
BIOGEAS. Arthritis Research & Therapy 2011.
16%
39%
20%
/Sepsis
Microorganismos aislados
BIOGEAS. Arthritis Research & Therapy 2011.
1
2
3
Aislamiento en 54 % de los casos
HOSÌTALIZACION POR INFECCIONES GRAVES 2931 PACIENTES TRATADOS
CON BIOLÓGICOS. (7.7 MESES DE SEGUIMIENTO). ARTRITIS REUMATOIDE
Ann Rheum Dis, 2011
364
70 CASOS /1000/AÑO
RIESGO RELATIVO DE INFECCIÓN.
Ann Rheum Dis, 2011
HR
__________________
INFLIXIMAB
RITUXIMAB
ABATACEPT
ETANERCEPT
ADALIMUMAB
1.0
0,81
0.68
0,64
0,52
TNF
CD20
CD28
TNF
TNF
Anti - TNF α e infecciones
Anti - TNF y TBC
Formas extrapulmonares >50%
Keystone EC J Rheumatol 2011; 38: 1234
Anti-TNF y Hongos
ABORDAJE INICIAL DEL PACIENTE CON
FIEBRE.
Historia clínica.
Serologías basales y estado respecto a ITL
Vacunas/profilaxis.
Rx de tórax/TAC
Hemograma/ Bioquimica general y LDH/ PCR y
PCT. Lactato. Gases. Poblaciones linfocitarias.
Hemocultivos, Cultivo de orina, esputos, etc.
Biología molecular
Paciente neutropénico
Tuberculosis.oIGRA negativo poco probable.
oCon focalidad pulmonar:
•Esputos espontáneos /inducidos/ fibrobroncoscopia.
•TAC
oSi focalidad pulmonar: (FIEBRE SIN FOCO)
•Esputos.
•Hemocultivos para micobacterias
•Body-TAC.
•Biopsias, exudados… Cultivos y PCR.
•Tratamiento empírico
TRATAMIENTO CONVENCIONAL
Citomegalovirus
Enfermedad por CMV
Sindrome viral: fiebre, leucopenia, trombocitopenia, elevación
transaminasas
Afectación visceral
Digestiva,esofagitis, colitis
Pulmonar, retinitis, encefalitis, nefritis
Diagnóstico
Alteraciones clinico-analíticas compatibles
Detección de replicación viral
Carga viral en suero o sangre total
Técnicas de detección en tejidos
Cultivo, inmunohistoquíca,
Tratamiento de la enfermedad
Droga elección
Ganciclovir iv
Valganciclovir vo
Indicaciones de
ganciclovir iv
-Enfermedad grave
-Hospitalización
-Intolerancia oral.
No emplear ganciclovir vo,
aciclovir ni valaciclovir
Tratamiento secuencial
Indicaciones de
valganciclovir vo
-Enfermedad
leve/moderada
Precauciones
-Ajuste por función renal
-Neutropenia (no ajuste de
dosis)
<1x10e9/L: G-CSF
Duración
Según PCR/antigenemia semanal: 2 resultados neg
Mínimo 2 semanas para síndrome viral
Mínimo 4 semanas para enfermedad de órgano