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RGANIZACIÓN
DE
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TRATAMIENTO DE LA
TUBERCULOSIS
Instituto Nacional de
Enfermedades Respiratorias
“Dr. Emilio Coni”
ANLIS - “Dr. Carlos G. Malbrán”
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias - Dr. Emilio Coni
ANLIS - Dr. Carlos G. Malbrán
ÍNDICE
Introducción ........................................................................................................
3
Medicamentos esenciales ..................................................................................
5
Isoniacida (H) ...................................................................................................
6
Rifampicina (R) .................................................................................................
6
Pirazinamida (Z) ...............................................................................................
7
Etambutol (E)....................................................................................................
7
Estreptomicina (S) ............................................................................................
8
Medicamentos combinados ...............................................................................
9
Codificación de los tratamientos ....................................................................... 10
Esquemas de tratamiento ................................................................................... 10
Caso nuevo: 2HRZE/4HR ................................................................................. 10
Caso con tratamiento previo ............................................................................. 12
Tratamiento de la TB en situaciones especiales............................................... 14
Embarazo ......................................................................................................... 14
Lactancia .......................................................................................................... 14
Antecedentes de trastornos hepáticos o hepatopatía crónica estable ............... 14
Enfermedad hepática avanzada o inestable ..................................................... 15
Insuficiencia renal ............................................................................................. 15
Reacciones adversas a los medicamentos antituberculosos .......................... 16
Manejo de las reacciones adversas a los fármacos
antituberculosos (RAFAs) ................................................................................. 17
Manejo de las reacciones cutáneas .................................................................. 17
Manejo de la hepatitis inducida por fármacos ................................................... 18
Control del tratamiento ....................................................................................... 19
Referencias bibliográficas .................................................................................. 21
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INTRODUCCIÓN
Los objetivos del tratamiento de la TB son:
 Curar al paciente y recuperar/mejorar la calidad de vida y productividad.
 Prevenir la muerte por TB activa, o sus secuelas.
 Prevenir la recaída de TB.
 Reducir la trasmisión de TB en la población.
 Prevenir el desarrollo y trasmisión de TB resistente a drogas.
Actualmente todos los enfermos de TB tienen posibilidades de curarse. Pero no obstante el
extraordinario poder de la quimioterapia las tasas de curación no son satisfactorias.
En general las tasas de éxito pueden alcanzarse en todos los servicios de salud ya que se
dispone de drogas con las cuales se pueden combinar regímenes de 100% de eficacia. Por lo
tanto la curación no reside en la introducción de nuevas y mejores drogas y regímenes sino en
otros factores de orden técnico y operacional.
El tratamiento de la TB se basa en los siguientes principios bacteriológicos:
 Prescripción de regímenes adecuados, cuya eficacia haya sido establecida mediante
experiencias clínicas. Los medicamentos elegidos deben darse en la misma
dosificación, al mismo ritmo (diario o intermitente) y por el mismo período con que
fueron dados en las experiencias controladas. La duración del tratamiento es de por lo
menos 6 meses con dos fases. Una fase intensiva generalmente de 2 meses de
duración y otra de continuación generalmente de 4 meses. En la fase intensiva la
mayoría de los bacilos que causan la enfermedad, los que tienen plena actividad
metabólica, son destruidos por la medicación (fase bactericida de la terapia). En la fase
de continuación los bacilos con escasa actividad metabólica o persistente son
eliminados (fase esterilizante). Si el número de dosis es insuficiente pueden suceder
reactivaciones (o recaídas) después de terminado el tratamiento.
 Regularidad en la toma de los medicamentos. Numerosos cambios han ocurrido en
el tratamiento de la TB. Las combinaciones de drogas, la dosis, el ritmo de la
administración y la duración del tratamiento han variado, pero persiste la necesidad de
la regularidad en la toma de la medicación. Debe completarse para cada fase el número
total de dosis prescriptas de acuerdo al esquema. Cualquier interrupción del tratamiento
incrementa el riesgo de fracaso o resistencia aún en los regímenes más eficaces.
 Organización adecuada del tratamiento. Lo anterior se logra si el tratamiento es
organizado teniendo en cuenta la conveniencia del enfermo antes que la del servicio. La
descentralización de esta actividad, desde los servicios especializados a los
establecimientos de salud locales, es un paso fundamental para lograr una mayor
cobertura y adherencia de los pacientes al tratamiento antituberculoso. El mejor
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régimen disponible tendrá una baja tasa de éxito si los servicios no se concentran en la
cooperación del enfermo. Los regímenes terapéuticos pueden tener mucho éxito sólo
cuando se administran a través de una organización adecuada.
 Administración supervisada, es decir, directamente observada por el personal de
salud y, en situaciones especiales, por otro miembro responsable de la comunidad. Es
necesaria para lograr el cumplimiento del tratamiento, factor fundamental que determina
el éxito del tratamiento.
La quimioterapia bien administrada, tiene un impacto importante en el control de la TB,
consiguiendo elevadas tasas de curación en las poblaciones enfermas. Por si misma, esta medida
sola puede conseguir una disminución anual de la endemia del 7% al 8%. Tan importante como
indicar un buen esquema es también asegurarse que el paciente lo cumpla hasta el final.
El tratamiento actual de la TB es de una duración menor a los usados en el siglo pasado. Las
bases de la quimioterapia abreviada son:
 Necesidad de asociar fármacos, para evitar la selección de cepas bacterianas
resistentes.
Al inicio del tratamiento la población bacilar es numerosa y dentro de la misma hay
bacilos mutantes naturales que poseen resistencia a alguno de los fármacos
antituberculosos. Si se comienza un tratamiento con un solo medicamento, no podrá
eliminar al que sea resistente natural, y este se multiplicará y pasará a ser el
predominante, llevando a un fracaso de tratamiento. La asociación de tres o más
fármacos al inicio, cuando la población bacilar es más numerosa, evita la selección de
cepas resistentes, ya que no suele haber bacilos que posean una resistencia natural a
todos los fármacos.
 Necesidad de prolongar el tratamiento, para poder eliminar todas las poblaciones
bacilares.
Dentro de la población bacilar existen cepas con multiplicación activa y otras
metabólicamente poco activas. Estos bacilos latentes son los que condicionan una
recaída de la enfermedad cuando el tratamiento se suspende en forma temprana.
Actualmente se considera que una duración del tratamiento de 6 meses (salvo algunas
excepciones que se verán oportunamente) es suficiente para evitar estas recaídas y
poder eliminar a las cepas bacilares latentes.
 Conveniencia de administrar cada medicamento en una sola toma diaria y bajo
observación directa, para asegurarse que el enfermo recibe con regularidad todo el
tratamiento prescrito.
La administración de todos los fármacos juntos, en la misma toma, mejora los picos
séricos de todos ellos, lo que facilita su acción bactericida y esterilizante, condicionando
un mayor efecto post antibiótico. Además, se facilita así la supervisión del tratamiento
directamente observado (TDO). Por lo tanto, si el enfermo tolera bien la medicación no
es recomendable dividir las dosis diarias de los medicamentos.
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MEDICAMENTOS ESENCIALES
Todos los pacientes (incluidos los infectados por el VIH) que no hayan sido tratados anteriormente
deben recibir una pauta de tratamiento de primera línea internacionalmente aceptada, en la que se
empleen fármacos de calidad asegurada.
Los tratamientos antituberculosos deben cumplir con los siguientes requisitos:
 Potencia bactericida contra los bacilos metabólicamente activos.
 Actividad esterilizante contra los bacilos de metabolismo semi - activos y persistentes.
 Prevenir la selección de bacilos resistentes durante el tiempo del tratamiento.
Cinco medicamentos son actualmente indicados como necesarios en el tratamiento de la TB:
isoniacida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z), estreptomicina (S) y etambutol (E).
Los medicamentos antituberculosos poseen estas propiedades en grados diferentes.
La H y R son los medicamentos bactericidas más potentes, activos contra las poblaciones de
bacilos tuberculosos localizadas en espacios extracelulares cavitarios, en los intracelulares de los
macrófagos y en las lesiones caseosas.
La Z es activa contra bacilos que se replican lenta o intermitentemente dentro de los macrófagos.
La H es el medicamento que posee mayor “actividad bactericida temprana”; se denomina así a la
capacidad del fármaco de matar los bacilos en los primeros días de tratamiento. La mayor
actividad bactericida de la H podría deberse a que tiene un margen terapéutico mayor ya que no
está unida a la albúmina del plasma; en cambio, sólo el 15% de la R no está unida a albúmina,
siendo esta la fracción de droga activa.
Así, en los primeros dos días de tratamiento la H es la droga más bactericida contra los bacilos de
multiplicación rápida. Después, comienzan a tener mayor relevancia la R y Z. La R mata los
bacilos que se multiplican lentamente o aquellos que tienen crecimiento intermitente y la Z mata a
los que por estar en un medio ácido también son de multiplicación lenta, mientras que la H no
puede eliminar estos bacilos.
La S tiene también propiedades bactericidas, pero exclusivamente contra los bacilos de división
rápida (metabólicamente activos y en crecimiento continuo).
El E es un medicamento bacteriostático que se asocia a medicamentos bactericidas más potentes
para evitar la emergencia de bacilos resistentes.
Como no se conoce ningún agente quimioterápico que posea en sí mismo todos los requisitos, se
deben utilizar cuatro drogas en forma combinada en los primeros dos meses (fase inicial
intensiva), para eliminar la mayor parte de la población bacilar rápidamente y obtener la
conversión bacteriológica en el plazo más breve posible. En los meses restantes (fase de
continuación) se administran por lo menos dos drogas cuyo objetivo es reducir el número de
bacilos persistentes a fin de evitar recaídas después de finalizado el esquema.
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ISONIACIDA (H)
Se administra por vía oral y se presenta en comprimidos de 100 y 300 mg. La dosis terapéutica
diaria es de 5 mg por Kg de peso. La posología diaria total no debe pasar de 300 mg. En los
regímenes intermitentes que se administran tres veces por semana en días no consecutivos, la
dosis es de 10 mg por Kg de peso tanto en adultos como en niños (máximo 600 mg/toma). En
niños se recomienda una dosis terapéutica diaria de 10mg/kg de peso.
En las dosis anteriormente señaladas la H carece prácticamente de efectos adversos. Puede
observarse una reacción de hipersensibilidad, como fiebre, erupción cutánea, anemia hemolítica,
vasculitis y neutropenia.
Las reacciones tóxicas son muy raras; cuando ocurren adoptan la forma de neuritis periférica, hepatitis, excitación del sistema nervioso central (SNC), somnolencia y letargia, pueden estar asociadas a sobredosificación en personas desnutridas, diabéticas, alcohólicas o con hepatopatías.
Contraindicaciones: hipersensibilidad conocida a la droga y enfermedad hepática activa
descompensada.
De todos los fármacos esenciales, la H es la más económica, poco tóxica y la más aceptable. Es
además muy potente. Por esos motivos se incluye en todos los regímenes ordinarios.
RIFAMPICINA (R)
La R es bactericida sobre Mycobacterium tuberculosis y presenta actividad variable frente a otras
especies micobacterianas no tuberculosas.
Se administra por vía oral. Se presenta en cápsulas de 300 mg y en suspensión (5 cm3 = 100 mg).
La dosis diaria es de 10 mg por Kg de peso, tanto en adultos como en niños. La dosis máxima es
de 600 mg/día. En niños y pacientes que pesan menos de 50 Kg la dosis debe ser de 450 mg. A
diferencia de la H, no debe administrarse en posología incrementada durante los regímenes
intermitentes.
La sobredosificación de R, en especial si se acompaña de H, incrementa el riesgo de
hepatotoxicidad, ya que interfiere con la eliminación farmacológica a nivel hepático. Después de la
absorción por el tracto gastrointestinal, la R se elimina rápidamente por la bilis y se produce
circulación enterohepática.
La R puede causar síntomas gastrointestinales como anorexia, náusea, dolor abdominal y
vómitos. De manera excepcional aparecen reacciones tóxicas graves como púrpura
trombocitopénica, anemia hemolítica o anuria que requieren supresión definitiva de este fármaco.
La hepatitis tóxica es rara y por lo general desaparece de manera espontánea; en 80% de los
casos se puede retomar el tratamiento con R, pero la dosis que se administre en estas
condiciones nunca pasará de 8 mg por Kg de peso corporal. La vigilancia sistemática mediante
pruebas de la función hepática antes y durante el tratamiento es recomendable.
Debe advertirse a los pacientes que el tratamiento puede producir una coloración rojiza en la
orina, las lágrimas, la saliva y los esputos, y que las lentes de contacto pueden quedar coloreadas
de modo irreversible.
La R incrementa la metabolización de las drogas en el hígado, como corticoides, anticonceptivos
esteroides, agentes hipoglucemiantes orales, warfarina, cimetidina, ciclosporina, glucósidos
digitales, anticonvulsivantes, antibióticos macrólidos (claritromicina, eritromicina) e inhibidores de
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las proteasas (antirretrovirales) entre otros. Los pacientes deben ser advertidas de usar un método
de control de natalidad no hormonal durante todo el tratamiento y hasta un mes posterior al mismo
o utilizar píldoras con mayor concentración de estrógenos (50 g). Se les recomienda la consulta
especializada.
Contraindicaciones: hipersensibilidad conocida a las rifamicinas y enfermedad hepática activa
descompensada.
PIRAZINAMIDA (Z)
M. tuberculosis es especialmente sensible a Z mientras que otras especies de micobacterias no
tuberculosas suelen ser resistentes. La importancia de su acción durante las primeras semanas
del tratamiento consiste en que contribuye a la destrucción de los bacilos intracelulares y previene
las recaídas.
Se administra por vía oral y se presenta en comprimidos de 250 mg y 400 mg. La dosis diaria es
de 25 - 30 mg por Kg de peso. No debe administrarse más de 2 gramos al día en total.
La Z es la droga que más reacciones adversas presenta. La toxicidad hepática puede ser muy
grave, especialmente en alcohólicos y enfermedad hepática crónica. Si aparece hepatitis grave,
debe suspenderse la Z en forma definitiva. Es recomendable monitorear el tratamiento en forma
clínica y, con estudios de función hepática, en pacientes con enfermedad hepática preexistente.
La hiperuricemia asintomática es un efecto frecuente de la droga, generalmente sin
consecuencias adversas, no estando indicada la suspensión de la Z. Las artralgias se tratan con
facilidad y raramente requieren ajustar la dosis o discontinuar la administración del fármaco.
Advertir al paciente sobre una posible fotosensibilidad.
Contraindicaciones: hipersensibilidad conocida, enfermedad hepática activa descompensada,
porfiria, hiperuricemia.
ETAMBUTOL (E)
Es un agente bacteriostático que se emplea como acompañante de los dos medicamentos bactericidas principales, H y R, con el fin de prevenir o retrasar la emergencia de cepas resistentes.
Se administra por vía oral y se presenta en comprimidos de 400 mg. En regímenes diarios la dosis
ordinaria es de 15 - 20 mg por Kg de peso durante la primera fase.
En general, este medicamento se tolera bien. Su efecto tóxico más importante es la neuritis óptica
retrobulbar, que culmina en la disminución de la agudeza visual, confusión de la visión de los
colores rojo y verde (dificultad para discriminar los colores rojo y verde) y ceguera si no se
suspende oportunamente el fármaco. Este efecto adverso es dosis dependiente, con la dosis
diaria de 15 mg/kg el riesgo es mínimo. La probabilidad de recuperar la visión está relacionada
con la dosis total administrada y con el grado inicial de pérdida de visión. La toxicidad se identifica
con facilidad en adultos, y se evitan las complicaciones ulteriores si se interrumpe su
administración. El daño ocular es generalmente reversible al interrumpir la administración de E,
pero puede ser prolongado.
Contraindicaciones: hipersensibilidad conocida, neuritis óptica preexistente de cualquier causa.
Usar con precaución en niños menores de 6 años.
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ESTREPTOMICINA (S)
Es un antibiótico aminoglucósido, bactericida, ejerce su acción contra los bacilos tuberculosos
extracelulares de crecimiento rápido y en medio alcalino (por ejemplo en las lesiones cavitarias).
Por lo tanto, la S contribuye a la negativización rápida del esputo.
Se administra por vía intramuscular, pudiendo utilizarse endovenosa (EV) lenta, diluida en
solución fisiológica.
Se presenta en ampollas de 1000 mg para dilución en el momento en que se va a inyectar.
La dosis terapéutica es de 15 mg/kg de peso, dosis máxima 1000 mg. En los pacientes mayores
de 65 años se debe reducir a 10 mg/kg/día, máximo 750 mg/día. Alcanza óptimas concentraciones
en el líquido cefalorraquídeo.
Una desventaja del tratamiento con estreptomicina consiste en que el medicamento debe
inyectarse, aunque este hecho es ocasionalmente favorable pues ayuda al enfermo a “adherirse”
al tratamiento supervisado.
Los efectos adversos más frecuentes de la S son: dolor en el sitio de la inyección, nefrotoxicidad y
ototoxicidad (disturbios vestibulares y acústicos).
Otras manifestaciones inusuales son: anafilaxia, fiebre por hipersensibilidad y erupción cutánea.
No se debe utilizar en embarazadas porque atraviesa la placenta y puede provocar lesiones del
nervio auditivo y nefrotoxicidad en el feto.
Contraindicaciones: Embarazo, deterioro del nervio auditivo, miastenia gravis e hipersensibilidad
conocida. Relativa: insuficiencia renal grave. En los enfermos con coinfección TB-VIH se
desaconseja usar S para evitar riesgos al personal de salud.
Tabla 1
Medicamentos recomendados para la TB
Dosis Recomendadas (mg/Kg)
Medicamentos
Fase de Mantenimiento
Acción
Fase Inicial
(Diaria)
Diaria
Intermitente
(3 veces por
semana)
Isoniacida (H)
Bactericida
5*
mg/Kg/día
(300mg/día)
5
mg/Kg/día
10
mg/Kg/día
(600 mg/día)
Rifampicina (R)
Bactericida
10 mg/Kg/día
(600 mg/día)
10
mg/Kg/día
10
mg/Kg/día
Pirazinamida (Z)
Bactericida
(1)
25-30
mg/Kg/día
-
-
Estreptomicina (S)
Bactericida
(2)
15
mg/Kg/día
-
-
15-20
mg/Kg/día
-
-
Etambutol (E)
Bacteriostática
* En niños se recomienda 10 mg/kg/día.
(1) En medio ácido intracelular.
(2) En medio alcalino o neutro extracelular.
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MEDICAMENTOS COMBINADOS
La aceptación de los medicamentos, al igual que la tolerancia a los mismos por el paciente, es de
suma importancia para el cumplimiento del tratamiento, por lo que la asociación de los tres o
cuatro medicamentos básicos para la primera fase (HRZ/HRZE) y de los dos utilizados en la fase
de mantenimiento (HR) en un solo preparado farmacéutico, disminuye sustancialmente el número
de comprimidos, lo que aumenta el cumplimiento y en consecuencia facilita la curación del
paciente.
Ventajas de los medicamentos combinados:
 Impide el abandono selectivo de uno o más medicamentos, evitando el riesgo de
monoterapia y su consecuencia, la farmacorresistencia y la TB crónica.
 Aumenta el grado de adhesión al tratamiento por parte del paciente.
 Proporciona al paciente un menor número de comprimidos a tomar.
 Facilita la supervisión del tratamiento.
Desventaja:
 Impide identificar el fármaco específico que causa un efecto adverso.
Las formas combinadas en uso actualmente son:
 Doble Asociación (DA): (HR) Isoniacida / Rifampicina. Estos dos medicamentos
bactericidas principales, se encuentran combinados en forma de comprimidos. Cada
cápsula contiene 150 mg de H y 300 mg de R.
 Triple Asociación (TA): (HRZ) Isoniacida / Rifampicina / Pirazinamida. Estos tres
medicamentos se encuentran combinados en comprimidos o grageas. Cada
comprimido o gragea puede contener 75 mg de H, 150 mg de R y 400 mg de Z.
 Cuádruple asociación (CA) (HRZE): Isoniacida / Rifampicina / Pirazinamida /
Etambutol. Cada comprimido contiene 75 mg de H, 150 mg de R, 400 mg de Z, 275 mg
de E.
Verificar si los medicamentos disponibles tienen la concentración que se
especifica en los esquemas de tratamiento recomendados.
En caso de no ser así, modificar la cantidad a administrar.
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CODIFICACIÓN DE LOS
TRATAMIENTOS
Existe un código estándar para señalar los distintos tratamientos. Cada fármaco antituberculoso
tiene una abreviatura ya mencionada anteriormente. Un régimen consiste en dos fases. El número
que precede a la fase es la duración de la misma en meses. El número subíndice después de la
letra es número de dosis por semana. Si no existe un número subíndice el tratamiento es diario. Si
se usa una droga alternativa aparece la abreviatura entre paréntesis.
Ejemplos:
2HRZE/4HR: Significa: fase inicial de 2 meses con cuatro medicamentos, en forma
diaria. Fase de continuación de 4 meses con dos medicamentos
también en forma diaria.
2HRZE/4H3R3: Significa: fase inicial de 2 meses igual que el anterior ejemplo pero las
drogas se administran en forma intermitente 3 veces por semana en la
fase de continuación. Mientras más dosis se dan en forma semanal
menor es el riesgo de recaídas, además, si se pierde una dosis es
menor el tiempo transcurrido entre toma y toma.
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO
El tratamiento de la TB consiste en una fase inicial diaria y una fase de continuación,
recomendada en forma diaria. Como opción se puede hacer una fase de continuación trisemanal
en días no consecutivos, siempre y cuando el tratamiento sea directamente observado (TDO).
Ambas fases deben ser totalmente supervisadas a fin de garantizar el
cumplimiento del mismo.
Antes de iniciar tratamiento solicitar siempre serología de VIH.
CASO NUEVO: 2HRZE/4HR
Este esquema se conocía tradicionalmente como Categoría 1 de la OMS. Actualmente se
recomienda que este esquema diario sea aplicado a todos los enfermos, tanto a los portadores de
TB pulmonar con baciloscopía positiva o negativa, como extrapulmonares, y también en pacientes
VIH positivos.
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 Fase inicial: isoniacida (H) + rifampicina (R) + pirazinamida (Z) + etambutol (E).
Durante 2 meses en forma diaria que corresponde a 60 tomas (meses 1 y 2).
Tan importante como el tiempo total de tratamiento es el número de dosis que el enfermo
debe recibir para asegurar la curación. Para esta primera fase se recomienda administrar
un mínimo de 60 dosis, diariamente, de lunes a viernes o sábado indistintamente (5 a 6
veces por semana). Dado que a veces es difícil que los enfermos cumplan en forma
totalmente regular el tratamiento, la duración de éste puede sobrepasar en varias semanas
los 6 meses prescritos.
Debido al amplio margen terapéutico se comprobó que algún grado de irregularidad no altera los resultados del tratamiento, pero se debe insistir que cuánto más irregular sea ésta,
más probabilidad habrá de fracaso bacteriológico y desarrollo de resistencia bacteriana.
Se puede usar S en lugar de E.
En meningitis tuberculosa el E debe reemplazarse por S, ya que ésta última difunde mejor
a través de las meninges. Siempre debe asegurarse de incluir Z en caso de meningitis
tuberculosa, por su excelente penetración al líquido céfalo-raquídeo (LCR).
Se recomienda tratamiento adyuvante con corticoides en TB meníngea y pericárdica (a
menos que se sospeche resistencia a fármacos), en dosis de 1mg/kg peso de prednisona
(2mg/kg en los niños), durante tres a seis semanas, con reducciones semanales hasta
suspender. El corticoesteroide, asociado a la quimioterapia antituberculosa específica, se
utiliza para:
- TB meníngea: reduce el edema cerebral y los exudados inflamatorios en la base del
cerebro, previniendo el bloqueo cerebroespinal y las secuelas neurológicas (prevenir
el desarrollo de hidrocefalia).
- TB pericárdica: reabsorción más rápida del exudado, menor mortalidad y menor
tendencia a la pericarditis constrictiva.
En embarazadas no debe utilizarse la S y es conveniente evitarla en pacientes VIH
positivos.
En niños menores de 6 años utilizar E a dosis exacta de acuerdo al peso.
Si el resultado de la baciloscopía de esputo al final del segundo mes es positivo (sospecha
de fracaso de tratamiento), realizar cultivo y prueba de sensibilidad (PS). Con estos
resultados se tomará la determinación de reformular o no el esquema de tratamiento.
 Fase de continuación: isoniacida (H) + rifampicina (R)
Puede realizarse:
- En forma diaria, durante 4 meses (120 tomas).
- En forma intermitente (3 veces por semana en días no consecutivos; generalmente
lunes, miércoles y viernes, durante 4 meses) (48 tomas). No indicarlo si no se puede
garantizar la supervisión.
Se recomienda una fase de continuación de 7 meses con HR diario para los casos
afectados por las siguientes formas de TB: meningitis, miliar, osteoarticular y la TB
asociada a inmunodepresión (VIH/sida, diabetes).
En pacientes embarazadas, VIH positivos, alcohólicos, desnutridos, con enfermedad
hepática crónica y/o falla renal, se aconseja prescribir piridoxina 25 mg/día para prevenir la
neuropatía periférica inducida por H. Para tratar una polineuritis ya constituida, se
aconsejan 100 a 200 mg/día de piridoxina (Vitamina B6).
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Tabla 2
Esquema de tratamiento - Casos nuevos
FASE INICIAL
Triple Asociación (TA)
Isoniacida 75 mg / Rifampicina
150 mg / Pirazinamida 400 mg
+
Etambutol: 400mg *
Cuádruple Asociación (CA)
Isoniazida 75 mg /
Rifampicina 150 mg /
Pirazinamida 400 mg /
Etambutol 275 mg
Frecuencia
Diaria (60 tomas)
Diaria (60 tomas)
Duración
2 meses
2 meses
< 40 Kg
2 comprimidos TA + 2
comprimidos E
2 comprimidos
40-55 Kg
3 comprimidos TA + 3
comprimidos E
3 comprimidos
> 55 Kg
4 comprimidos TA + 4
comprimidos E
4 comprimidos
Caso nuevo
Peso
FASE DE CONTINUACIÓN
(elija uno de los siguientes esquemas)
Doble Asociación (DA):
(Isoniacida 150 mg- Rifampicina
300 mg)
Doble Asociación (DA):
(Isoniacida 150 mg Rifampicina 300 mg)
+ Isoniacida (H): 300 mg
Frecuencia
Diaria (120 tomas)
Supervisada: 3 veces por
semana (48 tomas)
Duración
4 meses
4 meses
< 40 Kg
1 comprimido DA
1 comprimido DA +
1 comprimido H
40-55 Kg
2 comprimidos DA
2 comprimidos DA +
1 comprimido H
> 55 Kg
2 comprimidos DA
2 comprimidos DA +
1 comprimido H
Caso nuevo
Peso
(*) Se puede usar estreptomicina en lugar etambutol.
Nota: Antes de indicar el tratamiento verifique la concentración de los fármacos disponibles.
CASO CON TRATAMIENTO PREVIO
A todos los pacientes previamente tratados se les debe solicitar cultivo y antibiograma al inicio del
tratamiento. La prueba de sensibilidad resulta necesaria al menos para H y R.
La obtención de la muestra para cultivos y prueba de sensibilidad no debe retrasar el inicio del
tratamiento. La terapia empírica debe iniciarse de inmediato, especialmente si el paciente está
gravemente enfermo o si la enfermedad evoluciona rápidamente.
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 Recaídas o abandonos
Los pacientes con recaídas y abandonos del esquema primario tienen características
bacteriológicas comunes y en general se manejan en forma parecida. Generalmente
mantienen la sensibilidad inicial, o amplifican muy poco su patrón de resistencia, y pueden
curar con el mismo esquema primario.
Por eso se aconseja: Comenzar con un esquema de 2HRZE/4HR, hasta tener el
resultado del cultivo y antibiograma. De acuerdo al mismo, ver si es necesario modificar el
esquema.
De este modo, si el paciente con recaída o abandono tiene bacilos sensibles se curará con
el mismo esquema; pero si tienen bacilos portadores de algún tipo de resistencia, por lo
menos no se corre el riesgo de amplificarla.
Cuando el paciente con abandono es recuperado y presenta baciloscopías positivas,
deberá reiniciarse la terapia desde el día 0.
Cuando el enfermo vuelve al tratamiento luego del abandono y presenta baciloscopías
negativas, se puede continuar con la misma asociación que tenía al momento del
abandono, hasta completar el número de dosis que faltaron. Si el enfermo consulta más de
un año después de haber abandonado el tratamiento y su enfermedad, luego de un
exhaustivo estudio, aparece como inactiva, deberá seguirse su evolución, practicando
baciloscopías y cultivos cada 3 meses durante un año, y sólo se reiniciará el tratamiento si
estos exámenes se hacen positivos.
Si la recaída se produce después de varios años luego del tratamiento inicial, puede
tratarse de una reinfección más que de una recaída, igual este hecho no cambia las
indicaciones del tratamiento.
 Fracasos o TB con resistencia probada a fármacos
Incluso con las asociaciones terapéuticas mejores, hay un pequeño porcentaje de
pacientes que fracasan con el tratamiento primario. El concepto de fracaso es
bacteriológico y por ello lo ideal es que siempre sea confirmado por cultivo.
En estos casos se deberá evaluar la regularidad y la adherencia al tratamiento.
Se entiende como fracaso al paciente en tratamiento que presenta bacteriología positiva
(baciloscopía y/o cultivo de esputo) al final del cuarto mes de iniciado un primer
tratamiento. Esto puede deberse a que nunca negativizó las baciloscopías o a que después
de negativizarlas éstas volvieron a ser positivas, debido al fenómeno de descenso y
ascenso de la población bacilar durante el tratamiento, lo que implica gran probabilidad de
desarrollo de resistencia a los fármacos empleados.
Los pacientes cuyo tratamiento ha fracasado u otros grupos con alta probabilidad de TB
multirresistente (TB MR) deben comenzar un régimen para TB MR empírico. Cuando se
conozcan los resultados de la prueba de sensibilidad, los regímenes deben ajustarse
debidamente.
Luego nos detendremos más en este tema en el módulo de TB fármacorresistente.
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TRATAMIENTO DE LA TB EN
SITUACIONES ESPECIALES
EMBARAZO
En caso de prescribir S a una mujer, determinar si está embarazada, ya que es ototóxica para el
feto. Los demás medicamentos antituberculosos de primera línea pueden ser utilizados durante el
embarazo.
Hay que explicar a la embarazada que el éxito del tratamiento que prevé el régimen normatizado
recomendado es muy importante para que el embarazo llegue a su término normal.
LACTANCIA
Si bien algunos fármacos antituberculosos pueden pasar a través de la leche materna, lo hacen en
cantidad insuficiente como para causar efectos adversos. Por lo tanto, la mujer que amamanta
puede recibir todos los medicamentos antituberculosos de primera línea y el bebé no debe ser
separado de la madre y puede amamantarlo.
Se debe descartar TB activa en el recién nacido, vacunarlo con BCG, vigilando nódulo precoz y
comenzar quimioprofilaxis o tratamiento según corresponda.
En todas las mujeres embarazadas o en período de lactancia que están
tomando isoniacida se recomienda un suplemento de piridoxina
(25 mg/día).
ANTECEDENTES DE TRASTORNOS HEPÁTICOS O
HEPATOPATÍA CRÓNICA ESTABLE
Pueden recibir regímenes habituales de quimioterapia. En este grupo se incluyen los pacientes
con enfermedad hepática crónica estable (ausencia de manifestaciones clínicas y/o alteraciones
de la función hepática): portadores de virus de hepatitis, antecedentes de hepatitis aguda o
consumidores de cantidades excesivas de alcohol (con reserva hepática conservada). Debe
realizarse monitoreo clínico y de laboratorio (función hepática) más frecuente para detectar injuria
hepática inducida por fármacos.
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ENFERMEDAD HEPÁTICA AVANZADA O INESTABLE
Los pacientes con enfermedad hepática avanzada o insuficiencia hepática deben realizarse un
examen de función hepática antes de iniciar el tratamiento. Si el nivel de transaminasas es mayor
a tres veces el valor normal al inicio del tratamiento, los siguientes regímenes deben ser
considerados (a mayor inestabilidad o gravedad de la enfermedad hepática, se deben usar las
drogas menos hepatotóxicas):
 Fase inicial: 6 meses de S, E, Levofloxacina (Lfx) y Cicloserina (Cs).
 Fase de continuación: 18 meses de E, Lfx y Cs.
Si la situación clínica lo permite, debe intentar administrarse R y/o H, lo cual permite acortar el
régimen.
Se recomienda consultar a un experto en TB para tratar pacientes con enfermedad hepática
avanzada o inestable.
Realizar un monitoreo clínico y exámenes de función hepática a todos los pacientes con
enfermedad hepática preexistente durante el tratamiento.
INSUFICIENCIA RENAL
A todos los pacientes con enfermedad renal se les debe solicitar un clearance (aclaramiento) de
creatinina de 24 horas.
En pacientes que se encuentren en diálisis, dar el tratamiento al terminar cada sesión de diálisis.
La H y la R son metabolizadas por el hígado y se eliminan por vía biliar, por lo que pueden
administrarse a las dosis e intervalos habituales en los pacientes con insuficiencia renal grave. La
Z también es metabolizada por el hígado, pero sus metabolitos pueden acumularse en pacientes
con insuficiencia renal avanzada (con un clearence menor de 30 ml/min) o con hemodiálisis; en
esos casos la frecuencia de la Z no debe ser diaria sino trisemanal, a dosis de 25 mg/kg. El
esquema sería 2HRZ3/6HR.
El E es excretado por el riñón, ajustar la dosis según clearance (clearance 10-49 ml/min, 50-100%
dosis; <10ml/min y hemodializados, 25-50% de la dosis).
La S debería ser evitada en pacientes con falla renal, por riesgo aumentado de nefro y
ototoxicidad. Si la S debe ser usada, la dosis es de 15 mg/kg, 2 o 3 veces por semana, máximo 1
gramo por dosis, y de ser posible, controlar los niveles séricos.
Realizar un monitoreo clínico y exámenes de función hepática a todos los pacientes con
enfermedad hepática preexistente durante el tratamiento. Se recomienda consultar con un
especialista.
Módulo 3 Pág. 15
REACCIONES ADVERSAS A LOS
MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS
Con los actuales tratamientos abreviados, que habitualmente asocian H, R, Z, E y/o S, la mayoría
de los pacientes pueden completarlo sin presentar ningún efecto secundario significativo a los
medicamentos. La proporción de efectos desfavorables que obliguen a la suspensión de una o
más de las drogas empleadas, es bajo (alcanza solamente del 2 al 3 % de los casos). Por lo tanto
es importante que sean controlados clínicamente durante todo el tratamiento, para detectar
precozmente y manejar adecuadamente dichas reacciones. No es necesario realizar pruebas de
laboratorio de rutina a todos los pacientes que reciben tratamiento antituberculoso.
El personal de salud puede llevar a cabo la vigilancia de los efectos adversos de los
medicamentos antituberculosos dos maneras:
 Enseñando a los pacientes a reconocer los síntomas de los efectos adversos más
comunes y notificarlos al personal de salud.
 Preguntando acerca de los síntomas cuando asisten a tomar la medicación al servicio
de salud.
En este contexto, la aplicación de un tratamiento estrictamente supervisado permite también un
control clínico más cercano y facilita la detección precoz de las reacciones adversas.
Principales reacciones adversas a los medicamentos antituberculosos
Medicamento
Isoniacida
Rifampicina
Reacción adversa
 Neuropatía periférica.
 Hepatitis.
 Gastrointestinales: anorexia, náusea, vómitos, dolor abdominal.
 Hepatitis.
 Reacciones de hipersensibilidad
Pirazinamida
 Dolor articular.
 Gota.
 Hepatitis
 Daño a los nervios auditivos y vestibular (también en el feto).
Estreptomicina  Daño renal.
 Erupción cutánea.
Etambutol
 Neuritis óptica (disminución de la agudeza visual y/o dificultades para
discriminar los colores rojo- verde en uno o en ambos ojos).
Recuerde, todo paciente que presente estos síntomas debe ser referido a
un médico.
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MANEJO DE LAS REACCIONES ADVERSAS A LOS FÁRMACOS
ANTITUBERCULOSOS (RAFAS)
Con los actuales tratamientos abreviados, que habitualmente asocian H, R, Z, E y/o S, la mayoría
de los pacientes pueden completarlo sin presentar ningún efecto secundario significativo a los
medicamentos. La proporción de efectos desfavorables que obliguen a la suspensión de una o
más de los fármacos empleados, es bajo (alcanza solamente del 2 al 3% de los casos). Por lo
tanto es importante controlar al paciente clínicamente durante todo el tratamiento, para detectar
precozmente y manejar adecuadamente dichas reacciones. No es necesario realizar pruebas de
laboratorio de rutina a todos los pacientes que reciben tratamiento antituberculoso.
El personal de salud puede llevar a cabo la vigilancia de los efectos adversos de los
medicamentos antituberculosos de dos maneras:
 Enseñando a los pacientes a reconocer los síntomas de los efectos adversos más
comunes y notificarlos al personal de salud.
 Preguntando acerca de los síntomas cuando asisten a tomar la medicación al servicio
de salud.
En este contexto, la aplicación de un tratamiento estrictamente supervisado permite también un
control clínico más cercano y facilita la detección precoz de las reacciones adversas.
Se debe realizar un seguimiento clínico con el fin de detectar y manejar en forma oportuna efectos
adversos a la medicación. Lo primero que hay que descartar es que las manifestaciones se deban
a algún cuadro intercurrente.
Las RAFAs se clasifican en: (1) menores, en las que normalmente no es necesario suspender el
tratamiento antiTB y (2) mayores, que generalmente requieren la suspensión del tratamiento
antiTB (ver cuadro).
MANEJO DE LAS REACCIONES CUTÁNEAS
Las reacciones de hipersensibilidad generalmente suelen aparecer en forma precoz, a menudo
dentro de la primera fase del tratamiento.
Si el paciente presenta picazón o prurito sin exantema y no hay otra causa evidente, tratar
sintomáticamente con antihistamínicos y humectación de la piel, y continuar con el tratamiento
antiTB observando al paciente en forma cercana. Descartar escabiosis.
Si desarrolla exantema cutáneo se deben suspender todos los fármacos antiTB.
Una vez que la reacción se resuelva, se deben reintroducir los medicamentos antiTB de a uno por
vez, comenzando por el menos probable de ser el causante de la reacción (H o R) a la menor
dosis. Se debe continuar el procedimiento añadiendo un fármaco por vez.
Si aparece una reacción luego de la introducción de un fármaco, se identifica el causante de la
misma. De ser necesario, se debe rotar a algún régimen alternativo (consultar con un experto en
TB).
Módulo 3 Pág. 17
MANEJO DE LA HEPATITIS INDUCIDA POR FÁRMACOS
Los medicamentos de primera línea capaces de causar hepatitis inducida por drogas son: Z, H y
R. Además, esta última puede dar ictericia asintomática sin hepatitis (colestasis).
Ante un paciente que desarrolle ictericia, acompañada de síntomas clínicos y alteraciones de
laboratorio características de hepatitis durante el tratamiento, se deben suspender todos los
medicamentos (una vez descartadas otras causas posibles).
Se pueden tolerar aumentos de transaminasas de hasta 5 veces el valor normal siempre que el
paciente se mantenga asintomático, pero en presencia de síntomas, un aumento de transaminasas de 3 veces sobre el valor normal es indicación de suspender el tratamiento de inmediato.
Controlar al paciente hasta que el hepatograma vuelva a valores normales y los síntomas se
resuelvan.
Una vez que el paciente mejore, se deben reintroducir las drogas de a una por vez, comenzando
por E, luego de una semana de tolerancia reintroducir la R, después la H y finalmente agregar Z.
Si la hepatitis ha sido grave, se puede prescindir de esta última.
Si los síntomas recurren o hay un aumento de las transaminasas se debe suspender la última
droga introducida.
Al reintroducir los fármacos comenzar con dosis bajas, con un incremento a lo largo de los días,
hasta llegar a dosis plenas al final de la semana. Solicitar pruebas de función hepática cada 3 días
aproximadamente.
Existen dos situaciones en las que se debe indicar un régimen alternativo con E, S y
Levofloxacina. Una de ellas es cuando el paciente tiene una TB avanzada y no es conveniente
suspender el tratamiento; la otra cuando los síntomas y signos de hepatitis no mejoran con la
suspensión de la medicación.
Se debe consultar a un experto en TB para el manejo de estos casos, así como también ante
situaciones que requieran regímenes alternativos.
Tabla 3
Manejo de RAFAs mayores
Fármaco/s
probablemente
responsable/s
Conducta
R, H, Z, E, S
Suspender tratamiento; reintroducir medicamentos de a uno una vez resuelto el cuadro. Cambiar el esquema en casos reincidentes o graves.
S
Suspender S, reiniciar esquema sin S.
Hepatotoxicidad
Z, H, R
Suspender tratamiento. Una vez resuelto el
cuadro, reintroducir los fármacos de a uno por
vez, controlando la función hepática.
Psicosis, crisis convulsiva,
encefalopatía tóxica o coma
H
Suspender H, reiniciar esquema sin H.
Neuritis óptica
E
Suspender E, reiniciar esquema sin E.
R
Suspender R, reiniciar esquema sin R.
R
Suspender R, reiniciar esquema sin R.
Efectos Adversos
Exantema cutáneo o
hipersensibilidad moderada a
grave
Hipoacusia, acúfenos, vértigo,
nistagmus
Trombocitopenia, leucopenia,
eosinofilia, anemia hemolítica,
agranulocitosis, vasculitis
Nefritis intersticial. Insuficiencia
renal aguda
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Tabla 4
Manejo de las RAFAs menores
Fármaco/s
probablemente
responsable/s
Conducta
Anorexia, náuseas, dolor
abdominal
Z, R, H, E
Dar las drogas con comidas o antes de
acostarse. Si los síntomas persisten o
empeoran, o tiene vómitos persistentes o
cualquier signo de sangrado, considerar
efecto adverso mayor.
Dolores articulares
Z, H
Dar Aspirina, AINES o paracetamol.
Neuropatía periférica
H
Dar Piridoxina 100-200 mg/día
Somnolencia o insomnio,
cefalea, ansiedad, euforia.
H
Tranquilizar al paciente. Dar la medicación
antes de acostarse.
Orina anaranjada/colorada
R
Tranquilizar al paciente. Explicar.
Síndrome seudogripal (fiebre,
malestar, temblores, cefalea,
mialgias)
R en dosis
intermitente
(trisemanal)
Administrar R en forma diaria.
Hiperuricemia sin síntomas
Z
Dar dieta hipopurínica.
Hiperuricemia con síntomas
Z
Suspender la Z.
Reiniciar esquema sin Z.
Dar tratamiento específico de gota.
Efecto adverso
Recuerde:
Todo paciente que presente síntomas de efectos adversos a los
medicamentos antituberculosos debe ser referido a un médico.
CONTROL DEL TRATAMIENTO
El control del tratamiento o vigilancia es fundamentalmente bacteriológico, los enfermos con
esputo directo positivo deben ser controlados con exámenes periódicos de la expectoración. El
examen clínico permite detectar precozmente una intolerancia o efectos adversos a los
medicamentos, evaluar el estado general del paciente y la evolución de los síntomas.
Se debe realizar seguimiento clínico de los pacientes por lo menos al primero, segundo, cuarto y
sexto mes de tratamiento, con el fin de incentivar la toma de medicamentos, evaluar toxicidad a
las drogas, ajustar la medicación al peso del paciente y solicitar los controles bacteriológicos
según corresponda.
La respuesta al tratamiento debe ser vigilada por baciloscopía de esputo. Las muestras de esputo
deben ser recolectadas para baciloscopía según se indica en la tabla. La baciloscopía negativa en
los tiempos mencionados es un indicador del buen progreso del tratamiento, esto alienta al
paciente y al trabajador de salud encargado de la supervisión del tratamiento.
Módulo 3 Pág. 19
Tabla 5
Controles bacteriológicos mínimos del tratamiento en los casos de
tuberculosis pulmonar
Si el paciente es
clasificado como:
Examen de esputo (controles mínimos)
- Baciloscopía al final del 2do mes (si el resultado es positivo,
solicitar cultivo y prueba de sensibilidad).
Caso nuevo
Caso pulmonar con
baciloscopía positiva
- Baciloscopía al final del 4to mes (si el resultado es positivo,
solicitar cultivo y prueba de sensibilidad).
- Baciloscopía al final del 6to mes o final del tratamiento (si es
posible realizar cultivo).
- Baciloscopía al final del 2do mes (si el resultado es positivo,
solicitar cultivo y prueba de sensibilidad).
Caso nuevo
(con baciloscopía negativa)
- Si las baciloscopías de inicio y de control al final del 2 do mes
son negativas, no es necesario realizar más controles
bacteriológicos. Debe continuar con control clínico del
tratamiento.
- Baciloscopía, cultivo y prueba de sensibilidad al inicio.
- Baciloscopía al final del 2do mes (si es positiva solicitar
Caso previamente
tratado
Recaída o abandono
cultivo y prueba de sensibilidad).
- Baciloscopía al final del 4to mes (si es positiva solicitar
cultivo y prueba de sensibilidad).
- Baciloscopía y cultivo al final del 6to mes o final del
tratamiento.
La Red de laboratorios de la tuberculosis de Argentina permite realizar cultivos en todos los casos
indicados.
El estudio radiológico se puede utilizar al comienzo y finalización del tratamiento para documentar
la evolución de la enfermedad.
El control clínico lo efectuará el médico con frecuencia mensual y consistirá básicamente en:
evaluación de la evolución bacteriológica, evaluación del cumplimiento del tratamiento, control del
peso, interrogatorio al paciente sobre su estado general, tolerancia a las drogas y motivación del
paciente para completar el tratamiento correcto.
Es importante el control por baciloscopía en forma mensual, pero las
fundamentales son al final de la fase inicial y al final del tratamiento.
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias - Dr. Emilio Coni
ANLIS - Dr. Carlos G. Malbrán
R EFERENCIAS B IBLIOGRÁFICAS
-
Caminero Luna J. Guía de la tuberculosis para médicos especialistas. Paris: UICTER.
2003. Pp.60-153.
-
Coalición Antituberculosa para la Asistencia Técnica (CAAT). Normas Internacionales
para la Asistencia Antituberculosa (NIAA). La Haya: Coalición Antituberculosa para la
Asistencia Técnica. 2006. Pp. 11-28.
-
Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas. Instituto Nacional de Enfermedades
Respiratorias Dr. E. Coni. Curso de Organización de la Estrategia de Tratamiento
Abreviado Estrictamente Supervisado (TAES). Módulo I. Argentina. Revisión 2006. Pp.
7-16.
-
Palmero D, Donato V, Eiguchi K. Guías de Neumonología.1º Edición. Buenos Aires.
2007. Pp.102-111.
-
Toman K. Tuberculosis. Detección de casos, tratamiento y vigilancia. Preguntas y
Respuestas. 2ª Edición. OPS. Publicación Científica y Técnica Nº 617. 2004 Pp. 3-104.
-
Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Normas Técnicas. Santa Fe.
Argentina. 4ª. edición. 2013 (ISBN 92 75 32673 8).
-
Farga V, Caminero J. Tuberculosis. 3ª Edición. Editorial Mediterráneo. 2010.
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