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Máxima autoridad en Dolor [3] Tratamiento integral del paciente con dolor Dr. Benjamín Domínguez Trejo, Candidato a doctor Erik Leonardo Mateos Salgado Máxima autoridad en Dolor [5] Tratamiento integral del paciente con dolor Dr. Benjamín Domínguez Trejo, Candidato a doctor Erik Leonardo Mateos Salgado 1 Autores Dr. Benjamín Domínguez Trejo Facultad de Psicología, Universidad Nacional Autónoma de México Clínica del Dolor, Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, ISSSTE Candidato a Dr. Erik Leonardo Mateos Salgado Facultad de Psicología, Universidad Nacional Autónoma de México Coordinadora Dra. Margarita E. Araujo Navarrete Anestesióloga, algóloga y paliativista Presidente 2010-2012 de la Asociación Mexicana para el Estudio y Tratamiento del Dolor, AMETD Las opiniones vertidas en este documento no representan necesariamente las opiniones de Novartis Farmacéutica S.A. de C.V. ADVERTENCIA Debido a los rápidos avances en las ciencias médicas, el diagnóstico, el tratamiento, el tipo de fármaco, la dosis, etc., deben verificarse en forma individual. El (los) autor(es) y los editores no se responsabilizan de ningún efecto adverso derivado de la aplicación de los conceptos vertidos en esta publicación, la cual queda a criterio exclusivo del lector. MÁXIMA AUTORIDAD EN DOLOR Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede reproducirse, almacenarse en cualquier sistema de recuperación, ni transmitirse en forma alguna y por ningún medio electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, sin autorización escrita del editor. Copyright © 2011, por: Intersistemas, S. A. de C. V. Aguiar y Seijas 75 Lomas de Chapultepec 11000 México, D. F. Tel.: (5255) 5520 2073 Fax: (5255) 5540 3764 intersistemas@intersistemas.com.mx www.intersistemas.com.mx Dra. María del Carmen Ruíz Alcocer Cuidado de la edición DG. Edgar Romero Escobar Diseño de portada Blanca E. Gutiérrez Resinos Diagramación de interiores ISBN 978-607-443-206-0 Máxima autoridad en dolor - Edición completa ISBN 978-607-443-188-9 Máxima autoridad en dolor - Libro 3. Tratamiento integral del paciente con dolor Impreso en México/Printed in Mexico Contenido TRATAMIENTO INTEGRAL DEL PACIENTE CON DOLOR ............. 5 INTRODUCCIÓN ............................................................................ 5 DIFERENCIAS INDIVIDUALES EN LA INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA DEL DOLOR .................................................. 5 DEFINIENDO LA EFECTIVIDAD CLÍNICA (EC) ........................ 7 ¿QUÉ ES EL DOLOR CRÓNICO? ................................................ 9 ¿Cómo se produce la cronificación del dolor? ................. 9 EVALUACIÓN DEL DOLOR .......................................................... 11 Dolor y autorreporte ........................................................... 11 ................................................................ 11 Dolor y marcadores fisiológicos ......................................... 11 Perfil psicofisiológico ............................................................ 12 TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DEL DOLOR ............................ 15 Intervenciones cognitivo-conductuales ............................ 15 Técnicas de autorregulación fisiológica ............................ 15 Retroalimentación biológica ................................................ 16 REFERENCIAS ..................................................................................... 17 Dolor y conducta Tratamiento integral del paciente con dolor INTRODUCCIÓN Durante 25 años en hospitales y clínicas mexicanas la investigación psicológica clínica nos ha demostrado que el sufrimiento desencadenado por enfermedades asociadas con cuadros con dolor puede modular las consecuencias sobre la salud de estresores como el abandono familiar, el desempleo y otros, ya que pueden contribuir a prolongar la activación fisiológica y afectiva relacionada con el estrés, incluso después de que ha concluido una situación nociva o anticipándose a la misma. La evidencia acumulada y publicada sugiere que la preocupación, la rumiación y el estrés anticipatorio también están asociados con el aumento de la activación cardiovascular, inmunológica, endocrinológica y neurovisceral.1 En el mundo industrializado y en menor proporción en los países en desarrollo, las últimas décadas han atestiguado una aceleración del conocimiento especializado sobre las vías neuroanatómicas y los mecanismos neurofisiológicos que en conjunto fundamentan la complejidad de la experiencia del dolor. Se han logrado avances sin precedentes en los tratamientos farmacológico, quirúrgico y neurorregulador. A pesar de estos, los principales fármacos utilizados en la actualidad contra el dolor siguen siendo básicamente los mismos que Hipócrates utilizó en la antigüedad, él describió los efectos calmantes de la corteza y las hojas del sauce en el año 400 a. de C., años antes ya se cultivaba el opio. La aspirina y la morfina basadas en las sustancias activas de estos remedios tradicionales se aislaron hasta el siglo XIX y contribuyeron a cimentar las bases de la poderosa industria farmacéutica moderna. Actualmente, los científicos están buscando afanosamente nuevas formas de combatir el dolor. Esta actividad ha tomado nuevos rumbos por la reciente retirada a finales del año 2004 del analgésico y antiinflamatorio Vioxx y las dudas que rodean la seguridad de medicamentos similares. A estas preocupaciones hay que añadir los problemas por abuso de calmantes narcóticos. La retirada del Vioxx generó un espacio de reflexión e investigación para revalorar otras medidas farmacológicas y no farmacológicas para el control del dolor. No sólo ha sido difícil superar los beneficios terapéuticos de los opiáceos y la aspirina, sino que se espera que a partir de ahora la Food and Drug Administration (FDA) que es la agencia estadounidense que regula la aprobación de medicamentos a nivel mundial, exija muchas más pruebas de que los fármacos analgésicos que entran en el mercado internacional sean realmente seguros antes de que lleguen a los pacientes. A favor del conocimiento científico del dolor existe ya una comprensión más detallada, aunque todavía incompleta de los mecanismos moleculares del dolor (Figura 1). Sin embargo, a pesar de la acumulación del conocimiento y la experiencia clínica, un número elevado de pacientes enfrenta con desaliento que su dolor resulta refractario a todos los tratamientos disponibles.2 Los resultados publicados sugieren que los tratamientos prolongados con opioides, anticonvulsivos y antidepresivos reducen el dolor sólo entre 30 a 40%.3 DIFERENCIAS INDIVIDUALES EN LA INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA Y FARMACOLÓGICA DEL DOLOR Bradford Hill (1971) propuso hace varios años que la variabilidad entre individuos significa que sólo con la distribución aleatoria o aleatorización pueden igualarse los que Tratamiento integral del paciente con dolor 5 Cerebro 5. El mensaje alcanza varias regiones especializadas del cerebro que controlan las sensaciones físicas, emocionales cognoscitivas. 6 Cordón espinal 4. El cordón espinal procesa la información y la transmite al cerebro por vía de otras células. El cordón comúnmente envía una señal al músculo para que se contraiga para alejarse del dolor. 3. Un mensaje doloroso llega al asta dorsal donde el nervio periférico libera neurotransmisores químicos que reactivan células del nervio en el cordón espinal. Nervios periféricos 2. Un mensaje doloroso (impulso eléctrico) viaja por el nervio hacia el cordón espinal 1. Detección de los receptores en el extremo de los nervios (piel, músculos, huesos, arterias y órganos internos) de un estímulo potencialmente doloroso. Figura 1. La ruta del dolor (nocicepción). Después de años de investigaciones, sigue siendo un misterio qué ocurre exactamente entre el momento en que se apoya en un vidrio y el momento en que grita “¡Ahh!”. La ciencia sigue buscando respuestas para nuevos recursos que alivien el dolor responden y los que no responden (los que se benefician y los que no) en los grupos de tratamiento: “la variabilidad de los seres humanos en sus enfermedades y en sus reacciones ante estas son una razón fundamental para apoyar los ensayos clínicos planeados y no contra estos”. La azarosidad distribuye equitativamente a los pacientes que responden por factores independientes del tratamiento (por la historia natural de la enfermedad, por el poder innato de la autocuración del cuerpo, la regresión a la media y los efectos del contexto por estar en un ensayo) y los que responden por los efectos del tratamiento y quienes no responden a pesar del tratamiento.4 Máxima Máx xima im m aau ma autoridad utor tooorridaad eenn dolo ddolor o r olo 3 3 Evans (1995) fue muy duro en sus críticas a la medicina basada en evidencia: “los administradores y los que realizan ensayos clínicos pueden sentirse felices con los tratamientos que funcionan en promedio, pero por su parte los pacientes esperan que sus médicos logren algo mejor que eso”. En la práctica clínica si un tratamiento no funciona para un paciente particular se busca otro remedio hasta que se logra un resultado satisfactorio.5 Sackett (1999) reelaboró una definición de la medicina basada en evidencia: “la medicina basada en evidencia es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia actual disponible para tomar decisiones acerca del cuidado de los pacientes individuales”. Este énfasis en el individuo reconoce que algunos pacientes lograrán el resultado ideal del beneficio sin eventos adversos pero otros no tendrán ningún beneficio o quizás eventos adversos que son intolerables haciendo imposible la continuidad, incluso aunque obtengan algún beneficio.6 El análisis de las respuestas individuales se ha usado para medir el efecto analgésico en grupos y en subgrupos, para identificar los mecanismos genéticos que contribuyen con las variaciones individuales7 y en tópicos respuesta/dosis.8 En el dolor agudo muchos pacientes obtienen un alivio del dolor muy pobre con los AINE (Antiinflamatorios no esteroideos). Menos de la mitad con dolor neuropático logran un alivio adecuado del dolor con alguna terapia.9,10,11 Un tercio de los pacientes con dolor crónico (DC) interrumpe los opioides a corto plazo12 y más de la mitad con dolor musculoesquelético interrumpen los AINE en ensayos a largo plazo. En la migraña solamente 24% logró alivio rápido del dolor prolongado y sin eventos adversos en una serie reciente de estudios de terapia con triptan.13 La terapia con anti-TNF ( Tumoral Necrosis Factor) proporcionó niveles sustanciales de beneficio solamente a 40% de pacientes con artritis reumatoide14 para dolor de fibromialgia, en el dolor no específico de espalda se ha reconocido que la medicación oral funciona solamente en una proporción reducida de pacientes.15,16 La variabilidad entre individuos y sus respuestas fisiológicas a los medicamentos es muy amplia, se han encontrado casi 100 variantes en la inhibición del coxib de la producción de prostaglandinas E2 inducida por lipopolisacáridos.17 La variabilidad de la expresión de genes y de polimorfismos puede explicar algunas variaciones con los AINE18 y los opioides.19 Los mecanismos neurales del dolor difieren entre individuos20 y diferentes mecanismos de la enfermedad pueden causar la misma condición dolorosa como en la artritis reumatoide.21 Las neuroimágenes revelan las alteraciones del cerebro cuando el paciente vive con DC.22 Los servicios de salud recurren a términos como: “cuidados a la salud centrados en el paciente”, pero poco trabajo se ha hecho con las actitudes de los pacientes, que tienden a ser ignoradas. Los pacientes muy experimentados con osteoartritis de la rodilla a los que se les proporcionó información basada en evidencia, escogieron los coxib, opioides, glucosamina y la capsaicina tópica, pero nunca los AINE no selectivos.23 Igualmente, de los pacientes que fueron capaces de balancear su riesgo contra el alivio del dolor24 70% aceptó mayores riesgos gastrointestinales y cardiovasculares para mejorar el alivio del dolor, pero 15% no aceptó ningún riesgo adicional. DEFINIENDO LA EFECTIVIDAD CLÍNICA (EC) La efectividad clínica (EC) es el producto de la eficacia, aceptabilidad, utilidad, costo y velocidad, de una intervención terapéutica deliberada; los ensayos sobre EC informan a la toma de decisiones clínicas en la práctica cotidiana, reúnen información sobre cómo optimizar el beneficio y minimizar el costo, incluyendo los costos de eventos adversos. Los ensayos de EC reportan la proporción de pacientes con una respuesta sustancial o moderada,25 con eventos adversos tolerables y una disposición a continuar la terapia.26 Los estudios sobre EC utilizan criterios de inclusión que reflejan la práctica clínica vigente y las principales elecciones de terapias; también pueden ayudar para el diseño de las rutas o las estrategias de cuidados o para probarlas rigurosamente. Los ensayos de EC pueden muy bien formar parte de las nuevas iniciativas de investigación de la efectividad comparativa (ECO) que están siendo realizados en Estados Unidos de Norteamérica en los cuales la ECO se ha definido como: “la producción y síntesis de evidencia que compare los beneficios, daños y métodos alternativos para prevenir, diagnosticar, tratar y monitorear una condición clínica o para mejorar el suministro de cuidados. El propósito de la investigación sobre ECO es ayudar a los consumidores, clínicos, clientes y gobierno para tomar decisiones informadas que mejoren el cuidado de la salud tanto a nivel individual como de población”.27 En un ejemplo simplificado si un fármaco “A” (o una intervención no farmacológica) tiene un mayor efecto analgésico pero más eventos adversos que el fármaco “B”, luego entonces el fármaco “B” es probablemente más efectivo clínicamente porque genera alivio del dolor para más personas sin efectos adversos por periodos prolongados. Si el costo es igual el fármaco “B” sería una elección inicial más sensible. La medición de los resultados útiles a largo plazo fortalecería esta conclusión y se sustentarían las evaluaciones económicas sobre salud. Un ejemplo de diseño de estudio (Figura 2) sobre EC puede ser utilizado para ilustrar el de- TTratamiento Tra raatam tamiennto int integral n egr nt e al al del d paciente nte nt ttee con ccoon dolor dolor oloor 7 8 sarrollo de una ruta de cuidados en condiciones de DC o recurrente, para probar varios fármacos/dosis/ variantes escogidos de ensayos aleatorizados, de la evidencia meta-analítica y de la experiencia, especialmente cuando los resultados de la intervención produjeron una amplia variación en la dosis efectiva final y el tiempo para lograrlo.28 Los pacientes con beneficio insuficiente o eventos adversos inaceptables proceden a otro tratamiento o fármacos por elección del médico, por otra asignación aleatoria o de acuerdo con el protocolo. El resultado fundamental es la proporción alcanzada de alivio del nivel definido del dolor, con eventos adversos tolerables, medido con cada fármaco o medicamento individual y del total de fármacos e individuos para diferentes secuencias del tratamiento (por ejemplo: A > B > C > D versus C > A > D > B,). En 1994 la International Association for the Study of Pain definió el dolor como “una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con un daño real o potencial del tejido, o bien, descrita en términos de dicho daño”. La conceptualización actualizada del dolor (2009) lo describe como “una experiencia multidimensional que no sólo incluye componentes nociceptivos (sensoriales, por ejemplo, dolor agudo), nocidefensivos, sino también emocionalesafectivos y cognitivos (por ejemplo, dolor crónico).29 Hasta el momento está sólidamente documentado que algunas áreas y funciones cerebrales están implicadas en las interacciones recíprocas entre el dolor, el afecto y la cognición.30 El dolor puede desencadenar ansiedad, depresión y otros estados emocionales “negativos”. Los pacientes en estos estados emocionales experimentan el dolor con mayor intensidad y su probabilidad de tener como desenlace DC es más elevada. Aumentar nuestra comprensión de estas interacciones es una necesidad clínica urgente para mejorar la evaluación y manejo no farmacológico del dolor y sus problemas asociados. A partir de estas evidencias la mente humana puede reformularse como una “propiedad emergente” asociada con la interacción de diversos elementos: biológicos, psicológicos y sociales. Esto implica necesariamente iniciativas interdisciplinarias que poseen el potencial para generar innovaciones científicas significativas, progresos para la solución de problemas previamente categorizados como intratables e influir idealmente en múltiples disciplinas. El campo de las Neurociencias sociales (NS) constituye un ejemplo ilustrativo de interdisciplina para el estudio de la salud y las alteraciones mentales. Una premisa central de este campo es que toda la conducta social humana se expresa biológicamente. Esto no significa que el concepto de biología por sí mismo directamente describa o explique la conducta social o que las modalidades “moleculares” de representación constituyan el mejor nivel de análisis para comprender la conducta humana y sus alteraciones. Por ejemplo, estudios recientes indican que genes individuales pueden afectar aspectos de la conducta social,31 regiones específicas de la corteza cerebral humana son activadas por caras,32 la región cingulada anterior rostral está involucrada en el dolor físico y también en el dolor social generado por el rechazo o discriminación.33 Además de la evidencia creciente del impacto del cerebro en la conducta social contamos ahora con evidencia complementaria en el sentido inverso. Por ejemplo, las interacciones tempranas son importantes para un cerebro y desarrollo conductual normal. Las acciones intencionales y la observación de este tipo de acciones ejecutadas por un congénere tienen una contraparte neural (“neu- BENEFICIO SÍ EFECTOS ADVERSOS NO NO Continuar Abandonar: Ineficaz SI Optimizar riesgo- beneficio Abandonar: Ineficaz nocivo Figura 2. Consecuencias prácticas de diferentes experiencias individuales de beneficio y prejuicio. Máxima Máx xima im m aau ma autoridad utor tooorridaad eenn dolo ddolor o r olo 3 3 ronas espejo”) que promueven interacciones sociales positivas, sincronía y comunicación,34 las interacciones sociales positivas promueven la liberación de oxitocina en el cerebro, lo que a su vez promueve lazos afectivos sociales más intensos y modera la reactividad ante estresores.35 ¿QUÉ ES EL DOLOR CRÓNICO? La International Association for the Study of Pain (IASP) ha propuesto dos grandes grupos: dolor agudo, aquel causado por estímulos nocivos desencadenado por heridas o enfermedades de la piel, estructuras somáticas profundas o vísceras y dolor crónico (DC), aquel que persiste por más de un mes del curso habitual de una enfermedad aguda o del tiempo razonable para que sane una herida, o aquel asociado con un proceso patológico crónico que causa dolor continuo o recurrente. El dolor ya sea crónico o agudo, por lo general provoca sufrimiento, que es un concepto global relacionado con sentimientos negativos y deterioro en la calidad de vida.36 Cuando el dolor dura un tiempo prolongado es probable que factores ambientales y psicológicos interactúen con el daño tisular, lo que contribuirá con la persistencia y la incapacidad asociada con el dolor. ¿Cómo se produce la cronificación del dolor? Este proceso aún se está estudiando, pero se destacan al menos cuatro elementos: Factores neurofisiológicos: la sensibilización neuronal en la médula espinal, interacción de neuromediadores (sustancia “P”, agonistas NMDA, óxido nítrico, etc.) y otros procesos que contribuyen a la memoria del dolor (neuroplasticidad neuronal) Factores psicológicos: afectivos, como ansiedad, depresión e irritabilidad Características personales: pensamientos, creencias, actitudes, habilidades personales, estilos de afrontamiento, etc. Factores del ambiente social y cultural, que incluyen la familia, el entorno laboral y las pérdidas o ganancias asociadas al dolor crónico.37 El DC produce un impacto profundo en el funcionamiento emocional, interpersonal, social, así como en el aspecto físico. Por lo tanto, el tratamiento exitoso de estos pacientes requiere atender y comprender no sólo las bases orgánicas de los síntomas, sino también el conjunto de factores que modulan la percepción de la intensidad (nocicepción), la adaptación y la incapacidad asociada al DC. La evidencia derivada de la investigación hasta ahora ha sugerido un papel protagónico importante de los procesos cognoscitivos (toma de decisiones, creencias, estimaciones, expectativas, etc.) emocionales (estrés, autoconfianza, respuesta natural de relajación, etc.) y atentuales38,39 para comprender el DC y su impacto en la calidad de vida (Cuadro 1). Los pacientes con DC frecuentemente reportan que sufren más por las consecuencias cognoscitivas y emocionales causadas por el dolor.40 El sufrimiento constituye la respuesta cognoscitiva-fisiológica del individuo a la entrada, anticipación o evocación del estímulo nociceptivo al cerebro y puede ser muy diferente a los parámetros físicos de intensidad y duración de los estímulos. La experiencia del dolor puede modularse por diferentes factores moleculares, pero también por factores emocionales y cognitivos, incluyendo la ansiedad, anticipación, experiencias pasadas e influencias socioculturales. Los tratamientos hospitalarios contemporáneos generalmente no in- Cuadro 1. Consecuencias del dolor crónico en la calidad de vida El dolor crónico puede destruir la calidad de vida de una persona: • Provocándole sufrimiento físico • Aumentando estados emocionales negativos (ansiedad, depresión) • Dañando las relaciones sociales • Limitando posibilidades de empleo y creando restricciones financieras TTratamiento Tra raatam tamiennto int integral n egr nt e al al del d paciente nte nt ttee con ccoon dolor dolor oloor 9 10 cluyen estas interacciones, pero con el advenimiento de la neuroimagen funcional, las técnicas de monitoreo no invasivo psicofisiológicas y otras, ahora sus bases neurológicas son cada día más accesibles. Aunque se requiere de mayor investigación para conocer los mecanismos subyacentes en el sistema nervioso central de las cogniciones, atribuciones y emociones como moduladoras del dolor.41 Un factor cognitivo destacado es la expectativa referente al dolor. La habilidad de predecir la posibilidad de sentir dolor y otros eventos displacenteros, apoyándose en el aprendizaje de experiencias previas,42 el miedo incapacitante y comportamiento de evasión en pacientes con DC43 influyen en la percepción de estímulos nociceptivos subsecuentes 44 es una conducta adaptativa importante en los organismos sanos. Los estudios de neuroimagen funcional sobre la expectativa del dolor, han proporcionado información importante en cuanto a los sistemas de los circuitos subyacentes. La variabilidad de los resultados encontrados en estos estudios revela el efecto de una importante variable psicológica-cognoscitiva reguladora: el grado de certidumbre asociado con una expectativa. Los estudios conductuales han demostrado que distintos grados de certidumbre se asocian con distintos desenlaces emocionales, psicológicos y conductuales. Además se ha demostrado el papel de la corteza prefrontal antero-lateral en el efecto analgésico de la anticipación y control del dolor.45 En cambio, la incertidumbre elevada sobre la naturaleza de un evento inminente (“expectativa incierta”), tiene consecuencias muy distintas. Esta se encuentra asociada al estado emocional de la ansiedad (en lugar del miedo) que se caracteriza por un comportamiento evaluador del riesgo o inhibición conductual, y por un incremento en la atención somática y ambiental (en lugar de distracción, como en el caso del miedo). Comparando con el miedo, la ansiedad tiene un efecto opuesto en la percepción del dolor: se ha demostrado que conduce a una sensibilidad aumentada del dolor o hiperalgesia.46 El sufrimiento y los pensamientos preocupantes anticipatorios son una respuesta muy común ante los eventos amenazantes o estresantes. Argumentamos con base en la experiencia clínica de trabajos con pacientes con DC en México (1987-2010) que la preocupación, la rumiación y los fenómenos relacionados con el sufrimiento juegan un papel importante tanto Máxima Máx xima im m aau ma autoridad utor tooorridaad eenn dolo ddolor o r olo 3 3 en la evaluación como en el tratamiento del dolor, es decir, que pueden ser factores cruciales también en la salud somática. Existe evidencia de cómo este tipo de actividad cognoscitiva genera secuelas fisiológicas que pueden producir consecuencias a largo plazo para la salud, incluyendo enfermedades cardiovasculares y orgánicas.47 Además, delineamos diversos procesos y mecanismos que subyacen a estas consecuencias de largo plazo para la salud, incluyendo las concomitantes fisiológicas y neuroviscerales, vinculadas actualmente con los pensamientos preocupantes o el sufrimiento. Hemos acuñado una descripción clínica sobre la naturaleza del sufrimiento, la preocupación, la rumiación y otros conceptos relacionados además de otros mecanismos sociales vinculados con el fenómeno conocido como cognición perseverativa (CP) y hasta ahora la hemos vinculado con el papel biológico que la CP puede jugar en el DC y otras enfermedades somáticas. La evidencia proveniente de estudios sólidos de “marcadores” subjetivos así como autonómicos coincide en señalar que bajo condiciones de estrés se presentan variaciones o disociaciones sustanciales.48,49 Según Pennebaker (1982), la disociación entre la respuesta verbal y autonómica bajo condiciones estresantes o afectividad negativa puede atribuirse a una incapacidad para percibir exactamente los cambios en los procesos orgánicos dentro del cuerpo.50 La confirmación de tal disociación en estudios clínicos así como en el campo de la psicología de la salud, reviste un interés especial en los problemas de DC. Dos líneas de la investigación han evaluado esta respuesta de disociación: los estudios en alexitimia y los estudios sobre afrontamiento de evitación; los resultados derivados de la alexitimia generalmente ponen de manifiesto que la persona, cuando está bajo un estímulo estresante, muestra consistentemente una respuesta verbal o información que disminuye la afectividad negativa, mientras que al mismo tiempo su respuesta fisiológica es elevada.51,52 Resultados similares se han observado en estudios de personalidad sobre el afrontamiento de evitación. En el afrontamiento de evitación los pacientes desarrollan conductas que minimizan el impacto de señales amenazantes, tal como la distracción, negación, minimización, etc. Investigaciones de laboratorio han mostrado que las personas que usan un estilo de afrontamiento de evitación de cara a una tarea estresante muestran respuestas verbales que reducen la afectividad negativa; sin embargo, sus respuestas fisiológicas comúnmente son altas.53,54 El estudio de características emocionales y su relación con los mecanismos autónomos en el DC juega un papel importante en la integración de la información derivada de la investigación básica y clínica, como la teoría polivagal que se ha mencionado como un ejemplo de la aproximación de investigación translacional, para: “trasladar descubrimientos hechos en el campo o escenarios de investigación de laboratorio (lo cual) conduce a aproximaciones nuevas en el campo de la medicina y de la salud, y viceversa.55-57 Este camino de identificación clínica/autonómica de estos mecanismos en pacientes con DC no sólo puede proporcionarnos líneas importantes en el área de la conceptualización del dolor, sino también puede constituir un avance en el diseño de nuestros tratamientos y de las rutas de intervención a seguir. Esto puede contribuir también a mejorar la adherencia terapéutica y a fortalecer el trabajo interdisciplinario y transdisciplinario. Lo antes mencionado es de gran importancia debido a la fuerte infraestructura que requiere el estudio y tratamiento del DC, para lo cual el presupuesto en países como México es muy limitado. EVALUACIÓN DEL DOLOR Hasta ahora no existe una medición estándar o un indicador confiable universalmente aceptado con el cual se pueda evaluar con exactitud la presencia del dolor y menos en poblaciones pediátricas.58 Sin embargo, una evaluación integral del dolor considera medir los componentes: sensorial, emocional, motivacional, cognoscitivo, conductual; además la duración, cualidad y extensión del dolor. En su evaluación es recomendable hacer la distinción entre nocicepción, percepción, sufrimiento y conducta de dolor. De acuerdo con la experiencia clínica en México (19872007), una aproximación fructífera puede ser la evaluación de la disregulación: verbal-autonómica, como lo planteamos en los primeros párrafos para este objetivo. Es recomendable evaluar otros indicadores relacionados con la respuesta al dolor como conductas de dolor o respuestas fisiológicas. Dolor y autorreporte Generalmente se evalúa la intensidad del dolor y su cualidad (quema, pica, punza), localización, estados afectivos y funcionamiento o incapacidad relacionados. Se puede usar la escala visual análoga (EVA) para evaluar cada dimensión del dolor. Sin embargo, es posible usar instrumentos que miden el dolor en múltiples dimensiones como el Cuestionario de dolor McGill.59 Se recomienda el uso de instrumentos de evaluación en los que se haya evaluado su validez y confiabilidad. Es necesario que los instrumentos de evaluación puedan detectar cambios relacionados con la efectividad del tratamiento60 estos procedimientos involucran procesos conscientes como la percepción de intensidad, la evocación de la memoria y la toma de desiciones que pueden interferir con la objetividad de los datos recabados. Dolor y conducta Cuando definimos el dolor clínico como una conducta, se pueden usar diversas medidas objetivas. Se pueden identificar patrones conductuales relacionados con el dolor y cuantificarlos en términos de su frecuencia de ocurrencia, y evaluarlos directamente o por video en los ambientes de los pacientes que involucran el funcionamiento de tareas específicas.61 La confiabilidad y validez de las observaciones conductuales son elevadas cuando el dolor es bien definido, de duración corta y de naturaleza aguda, como el dolor asociado con procedimientos médicos invasivos. La relación entre conductas de dolor y el estado subjetivo interno, es ciertamente indirecta, como en el caso de mostrar pocas conductas de dolor mientras se sufre intensamente. Dolor y marcadores fisiológicos Las mediciones fisiológicas, como “marcadores” de dolor, reflejan una respuesta no específica y generalizada, en lugar de una respuesta distintiva al dolor que pueden estar o no mediados por procesos conscientes. Frecuentemente las respuestas fisiológicas se relacionan positivamente con el estrés y ocasionalmente con el autorreporte del dolor, por lo tanto ninguna respuesta fisiológica constituye una medida inequívoca de presencia de dolor en el niño ni en el adulto 62 pero su utilización clínica combinando con el autorreporte subjetivo constituye un avance en el terreno de la medición del alivio y beneficio para el paciente. TTratamiento Tra raatam tamiennto int integral n egr nt e al al del d paciente nte nt ttee con ccoon dolor dolor oloor 11 Perfil psicofisiológico del estrés Actividad muscular La tensión muscular elevada se ha propuesto como un factor importante en el desarrollo y mantenimiento del dolor en algunos síndromes de DC. La evaluación con electromiografía de superficie (EMGs) se en- Temperatura periférica Los cambios en la temperatura periférica de la piel se usan para registrar la circulación superficial de la piel, lo cual refleja también la relación entre el sistema nervioso autónomo y el flujo sanguíneo. Los cambios en la temperatura periférica que están basados en las respuestas vasodilatadoras y de vasoconstricción, indican que una mayor irrigación sanguínea es producida por incremento de la temperatura periférica, como un efecto de la dilatación de los vasos sanguíneos63 acompañada muchas veces de un cambio en el estado emocional compatible con estados de relajación y serenidad (Figura 4).64 Además se ha propuesto como una herramienta de diagnóstico en condiciones de dolor relacionadas con problemas vasculares, por ejemplo, el síndrome de dolor regional complejo.65,66 Perfil de actividad muscular 8 7 6 Microvoltts 12 El perfil psicofisiológico del estrés permite identificar patrones de reactividad del sistema nervioso central y autónomo a diferentes tipos de estímulos estresantes y su habilidad para recuperarse después del estrés. Durante ese procedimiento se registran varias respuestas fisiológicas (temperatura periférica, electromiografía de superficie, respiración, etc.) durante diferentes condiciones con un tiempo específico de duración. Por ejemplo un perfil psicofisiológico de estrés se puede dividir en condición de línea base sentado con ojos abiertos sin hablar, la siguiente condición sería recordar alguna situación estresante y posteriormente la siguiente condición sería de relajación. Cada condición duraría dos minutos y entre cada una de ellas un intervalo de tiempo de un minuto. foca en registrar niveles de tensión muscular además de evaluar varios aspectos de la función muscular: niveles elevados de línea base, asimetría bilateral de la tensión muscular, hiperreactividad al estrés físico y psicológico (Figura 3), tiempo de regreso a línea base después de un estresor e irregularidades durante el movimiento.62 5 LB 4 ESTRESOR 3 RELAJACIÓN 2 1 0 MD Paciente MD Control MI Paciente MI Control Figura 3. Actividad del músculo derecho (MD) e izquierdo (MI) de 130 pacientes con dolor crónico comparados con un grupo normativo durante las condiciones de línea base (LB), pensar en alguna situación estresante y relajación natural. Máxima Máx xima im m aau ma autoridad utor tooorridaad eenn dolo ddolor o r olo 3 3 Perfil de temperatura periférica 90.2 90.1 GRADOS FARENHEIT 90 89.9 89.8 LB 89.7 ESTRESOR 89.6 RELAJACIÓN 89.5 89.4 89.3 89.2 TD Paciente TD Control TI Paciente TI Control Figura 4. Temperatura periférica derecha (TD) e izquierda (TI) de 130 pacientes con dolor crónico comparados con un grupo normativo durante las condiciones de línea base (LB), pensar en alguna situación estresante y relajación natural. Variabilidad de la frecuencia cardiaca Como resulta complejo registrar de manera directa y continua la actividad del sistema nervioso autónomo (SNA) en humanos, se tiene que inferir de la respuesta de los órganos efectores, debido a que el SNA influye en la actividad cardiaca, se pueden analizar las oscilaciones en los intervalos entre cada latido cardiaco para tener un estimado indirecto de la actividad simpática y parasimpática en el corazón, a este análisis se le conoce como variabilidad de la frecuencia cardiaca (VFC).67 En los últimos 10 años la actividad autonómica en general y la arritmia del sinus respiratorio (ASR) en particular han adquirido el estatus de “marcador o índice” del funcionamiento emocional humano y de la influencia vagal sobre el corazón. Las investigaciones han producido una lista abundante de correlatos de la ASR incluyendo un amplio rango de problemas físicos, mentales y de salud. Entre los correlatos ASR-Salud mental destacan la ansiedad68 y la depresión.69 Se ha demostrado que la depresión está asociada con respuestas inflexibles ante las demandas sociales, una reducción en el involucramiento social, un rango restringido en el reporte espontáneo de emociones y una disminución en la producción de expresiones faciales.69 Aunque muchas depresiones son precedidas por eventos vitales estresantes solo una minoría de individuos expuestos a estos eventos se deprimen,70 por lo tanto las diferencias en la capacidad de modulación emocional ante los estresores juega un papel importante en la asociación entre los eventos vitales, la depresión y el dolor. La evidencia internacional y nacional acumulada sugiere que la ASR constituye un índice objetivo de la habilidad del sistema nervioso central para regular a través del SNA las respuestas emocionales y servir como un “marcador amigable” de las diferencias individuales en la capacidad de regulación emocional, por ejemplo, en las alteraciones del sueño y el dolor.71 La regulación emocional en este contexto se ha definido como el proceso integrador, automático e intencional que influye en las emociones que experimenta una persona, cómo las tiene y cómo las expresa,72 lo que implica la selección de la respuesta óptima y la inhibición de las respuestas menos funcionales de un amplio repertorio conductual. Esta noción proviene de la Teoría Polivagal de Porges71 en la cual el nervio vago tiene dos ramas con propósitos regulatorios distintos. Uno de ellos, el vago mielinizado, se origina en el núcleo ambiguo y termina en estructuras asocia- TTratamiento Tra raatam tamiennto int integral n egr nt e al al del d paciente nte nt ttee con ccoon dolor dolor oloor 13 Perfil psicofisiológico de arritmia del sinus respiratorio 14 Espectro de poder relativo (%) 40 35 30 25 20 PRE 15 POST 10 5 0 LB ESTRÉS RELAJACIÓN Figura 5. Actividad de la arritmia del sinus respiratorio (ASR) de130 pacientes con dolor crónico durante las condiciones de línea base (LB), pensar en alguna situación estresante y relajación natural, al inicio (PRE) y tres meses (POST) después de recibir tratamiento psicológico. Por medio de la transformada rápida de Fourier se calculó el espectro de poder relativo que nos indica el porcentaje de actividad de la ASR. das con la emoción y la comunicación (por ejemplo, laringe y músculos faciales). Este vago “inteligente” mielinizado se considera que juega un papel en las vías motoras relacionadas con la vocalización, expresiones faciales y para responder a las demandas ambientales. La ASR se deriva de los cambios fásicos en la actividad del nervio vagal en el nódulo sinoatrial cardiaco que está vinculado con la frecuencia respiratoria. La entrada vagal es rítmicamente interrumpida con cada ciclo respiratorio. Durante la inhalación aumenta la frecuencia cardiaca al tiempo que momentáneamente se suprime la influencia vagal, durante la exhalación disminuye al tiempo que se reanuda la influencia vagal. Por lo tanto la ASR es actualmente utilizada como un índice no invasivo del impacto del vago mielinizado en el corazón. La fuerza de esta influencia vagal tónica es clínicamente evaluada con los pacientes afectados por DC en México, examinando la banda de frecuencias altas (HF: 0.15-0.40 Hz) o ASR que se encuentra asociada con la frecuencia respiratoria (Figura 5).73 La Teoría Polivagal ha establecido que niveles elevados de la ASR en reposo reflejan un organismo saludable y óptimamente Máxima Máx xima im m aau ma autoridad utor tooorridaad eenn dolo ddolor o r olo 3 3 adaptado, por otra parte, se ha encontrado que una baja ASR está asociada con problemas de regulación emocional,74 lo que contribuye a un afecto negativo elevado,75 desórdenes afectivos acompañados de alteraciones del dormir . Se ha propuesto que la VFC puede servir como un indicador de la capacidad autorregulación emocional que se relaciona con estados de bienestar subjetivo.76 Existe relación entre los componentes del sistema modulador descendente del dolor y el cardiovascular. Se ha encontrado que en personas con dolor crónico la estimulación cerebral profunda de la parte ventral de la sustancia gris periacueductal disminuye el reporte de dolor e incrementa el componente de frecuencia alta de la VFC relacionado con actividad vagal.77 Así, la sustancia gris periacueductal ventral podría considerarse como un centro coordinador para los componentes somatosensorial y emocional del dolor.78 Además esta región se ha considerado como un sitio cortical superior que controla la modulación del dolor en los humanos79 que recibe información de áreas implicadas en procesos sensoriales, emocionales y atentuales.80,81 TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DEL DOLOR Intervenciones cognitivo-conductuales Una de las modalidades más incapacitantes y amenazantes del DC está representada por el dolor canceroso persistente, en el año 2008 en los Estados Unidos de Norteamérica más de 1.4 millones de personas fueron diagnosticadas con cáncer y más de 550 000 murieron por esa causa.82 El dolor, la fatiga, las alteraciones del sueño y del funcionamiento emocional se presentaron entre 20 a 50% de todos estos pacientes y de 75 a 90% de los afectados por cáncer terminal tuvieron que afrontar síndromes de DC relacionados con la quimioterapia, tratamientos erróneos y/o el avance del tumor.82 El manejo apropiado de este problema según las recomendaciones de la American Pain Society debería incluir: 82 • Identificación de la(s) fuente(s) de dolor en cada paciente. • Edad, salud general y comorbilidades. • El potencial de efectos adversos de los medicamentos. • El potencial de interacciones entre medicamentos. • Comorbilidades que pueden ser aliviadas por los efectos no analgésicos de los medicamentos (por ejemplo, alteraciones del sueño, depresión, o ansiedad). • Comorbilidades que pueden exacerbarse por efectos no analgésicos de medicamentos (por ejemplo, hipertensión, ulceración, daño renal, o cognitivo). • Costos asociados con la terapia. • Riesgos potenciales por abuso de medicamentos. • Riesgo de sobredosis. En los pacientes se deben valorar simultáneamente factores físicos, psicológicos y ambientales. El objetivo de la valoración psicológica del dolor es determinar en qué medida los factores afectivos, cognitivos y conductuales contribuyen a modular la percepción del dolor. Si no se identifican y tratan los factores psicológicos, es probable que se produzca un efecto adverso en la respuesta del paciente al tratamiento médico-farmacológico. La experiencia clínica y ahora la evidencia científica sugiere que los pacientes pueden aprender a usar técnicas psicológicas para modificar la experiencia del dolor. La terapia cognitivo conductual es una forma de psicoterapia que involucra el reconocimiento de patrones de pensamiento destructivos. Parte del supuesto de que las cogniciones del paciente determinaran sus reacciones de estrés, el modificar estas cogniciones negativas y mal adaptativas es una vía para reducir el estrés. Por lo tanto el dolor se debe evaluar y tratar no sólo en términos de intensidad sensorial, sino también en términos cognitivos, de cualidades afectivas y conductuales.83 Este tipo de terapia incluye la educación acerca de la naturaleza del dolor. Estrategias de modificación de conducta con el objetivo de incrementar actividades físicas y funcionales (trabajo, eventos sociales) que debido al dolor se evitan. Estrategias cognitivas (reestructuración cognitiva, solución de problemas, etc.) que ayuden a modificar sus respuestas al dolor. La evidencia de investigaciones ha demostrado la efectividad de las técnicas cognitivas conductuales, las cuales incluyen: información, relajación muscular progresiva, hipnosis e imaginería para reducir el dolor y distrés de procedimientos médicos invasivos. 84 Técnicas de autorregulación fisiológica Se define a las técnicas de autorregulación como las estrategias que utilizan el manejo de la atención para enseñar a las personas a identificar y controlar síntomas no deseados y a modificar respuestas fisiológicas indeseables. Las técnicas de autorregulación representan aproximaciones integradoras que consideran la unidad mente-cuerpo.85 Se ha planteado que los tratamientos psicológicos deberían enfocarse en modificar procesos fisiológicos subyacentes que contribuyen simultáneamente con los problemas físicos y psicológicos relacionados con la etiología y mantenimiento del DC.86 La capacidad de autorregulación se caracteriza por la habilidad de ejercer control deliberado sobre procesos cognitivos, emocionales, conductuales y fisiológicos. Esta capacidad pertenece a un grupo de funciones cerebrales conocidas como funciones ejecutivas, que también incluyen procesos cognitivos que involucran razonamiento y solución de problemas, planeación, organización y ejecución exitosa de conductas. Existe interacción entre las redes TTratamiento Tra raatam tamiennto int integral n egr nt e al al del d paciente nte nt ttee con ccoon dolor dolor oloor 15 neurales involucradas en el procesamiento de las funciones ejecutivas (corteza prefrontal) y emocionales (sistema límbico), las cuales son importantes en la modulación del dolor.87 Retroalimentación biológica 16 Se refiere al uso de equipo electrónico para medir de manera no invasiva, es decir, periféricamente, y dar información acerca de diversas funciones fisiológicas. Entre los factores del mantenimiento del DC se ha propuesto la disfunción progresiva del sistema endógeno descendente de modulación del dolor el cual está relacionado con el sistema cardiovascular,88 esta disfunción del sistema antinociceptivo endógeno se podría evaluar por cambios en la relación entre presión sanguínea y sensibilidad al dolor.89,90 La activación de barorreceptores normalmente se relaciona con inhibición descendente del dolor, en DC se elimina o revierte esta hipoalgesia.91 Se ha reportado que por medio de la retroalimentación biológica se pueden incrementar los componentes de frecuencia de la VFC relacionados con la regulación del reflejo barorreceptor92 lo cual sugiere que este tipo de tratamiento podría influir en los mecanismos de disregu- Máxima Máx xima im m aau ma autoridad utor tooorridaad eenn dolo ddolor o r olo 3 3 lación del sistema modulador descendente del dolor. Aunque existen resultados contradictorios sobre la hipótesis del efecto antinociceptivo por medio de la estimulación de barorreceptores.93,94 Con la retroalimentación biológica también es posible modular cambios en patrones de actividad muscular. Se ha propuesto que el dolor crónico produce cambios en el control motor 95 que puede resultar en la disminución de la variabilidad de movimientos.96 Lo cual se podría explicar por el modelo de miedo evitación al dolor; sin embargo, algunos pacientes presentan resistencia o mantenimiento de movientos a pesar del dolor41 lo cual plantea la necesidad de realizar una mejor evaluación de las características del funcionamiento muscular y del tratamiento en pacientes con dolor crónico. La meta clínica debe considerar la intensidad del dolor y el nivel de incapacidad. Por ejemplo, después de una terapia se considera mejoría si el paciente tiene pocos días con dolor y sin perder sus actividades diarias debido al dolor, y aquellos que durante el seguimiento no pierdan actividades por causa del dolor o con cuatro o menos días con dolor por mes pueden clasificarse como restablecidos.97 Referencias 1. Domínguez TB, Olvera LY, Cruz MA. Modulación cognoscitiva y del sufrimiento y dolor. Revista Mexicana del Dolor. 2008;2:1-4. 2. Bond M, Breivik H. Why pain control matters in a world full off killer diseases. Pain, Clinical Updates, IASP. 2004;4:1-4. 3. Turk DC. Clinical effectiveness and cost effectiveness of treatments for chronic pain patients. Clin J Pain. 2002;18:355-65. 4. Bradford Hill A. Principles of Medical Statistics. 9th ed. London: Lancet; 1971. 5. Grimley Evans J. Evidence-based or evidence-biasead medicine? Age Ageing.1995;24:461-3. 6. Sackett DL, Rosenberg WMC, Muir Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. 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Máxima autoridad en Dolor [5] Tratamiento integral del paciente con dolor Dr. Benjamín Domínguez Trejo, Candidato a doctor Erik Leonardo Mateos Salgado Máxima autoridad en Dolor [4] Neuropatía diabética Dr. Miguel Jiménez Olvera