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1405-8871
atención familiar
Órgano de difusión científica de medicina familiar
División de Estudios de Posgrado, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México
Aten. Fam. Volumen 20 no. 2 abril-junio, 2013
Artículos originales
Resultados de la investigación formativa “Sobre Seguridad
del Paciente” en la Unidad Docente de Medicina Familiar
y Comunitaria de Murcia, España
Evaluación de conocimientos sobre el uso clínico
de antibióticos en residentes de pediatría de
un hospital pediátrico de la ciudad de México
Evaluación de conocimientos sobre talla baja
en residentes de pediatría
Etiología y tratamiento de las vulvovaginitis
en un grupo de pacientes prepúberes
Percepciones sobre el modelo de envejecimiento
life-span en una clínica de medicina familiar
de la ciudad de México
Ejercicio clínico patológico
Luis Améndolla
La historia de la medicina, 2005
(detalle 3/5)
Identifique el caso
Facultad de Medicina
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Atención Familiar
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Facultad de Medicina
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Atención Familiar
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de Especializaciones Médicas
Luis Améndolla
(México 1928-1999)
La historia de la medicina
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Autónoma de México, Facultad de Medicina,
por McGraw-Hill Interamericana Editores,
Ciudad Universitaria, junio de 2005
Dr. Julio Cacho Salazar
Jefe de la Subdivisión de Educación Continua
Dr. Francisco Javier F. Gómez Clavelina
Jefe de la Subdivisión de Medicina Familiar
Atención Familiar vol. 20, no. 2, abril-junio de 2013, trimestral. Editada por la Universidad Nacional Autónoma de México, Ciudad Universitaria, delegación Coyoacán, c.p. 04510, México, d.f., a través de la División de Estudios de Posgrado de la Facultad de Medicina, circuito
interior s/n, edificio de la Unidad de Posgrado, 1er piso, ala norte, a un costado (sur) de la Torre II de Humanidades, Ciudad Universitaria,
delegación Coyoacán, c.p. 04511, México, d.f., tel: 01(55) 56 22 00 68, atencionfamiliar@fmposgrado.unam.mx. Editor responsable: Dr. Arnulfo
Irigoyen Coria. Número de certificado de reserva de derechos al uso exclusivo del título: 04-2003-121914243800-203, issn digital en trámite.
Responsable de la última actualización de este número: Lic. Lilia A. Arévalo Ramírez, Ciudad Universitaria, delegación Coyoacán, México, d.f.,
c.p. 04510. Fecha de última modificación: 20 de marzo de 2013, www.fmposgrado.unam.mx, www.revistas.unam.mx. Los artículos contenidos
en esta publicación pueden reproducirse citando la fuente. Las opiniones expresadas en los artículos firmados que se publican en Atención
Familiar son responsabilidad de sus autores. “El Comité Editorial se reserva el derecho de realizar las adecuaciones pertinentes a los artículos.”
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1405-8871
atención familiar
Órgano de difusión científica de medicina familiar
División de Estudios de Posgrado, Facultad de Medicina, unam
Aten. Fam. Volumen 20 no. 2 abril-junio, 2013
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Contenido
Editorial
33
• Características clínicas de las vulvovaginitis en pacientes prepúberes: aspectos de interés para la práctica médica
en el primer nivel de atención
Aída Máshenka Moreno-González, Jerónimo Sánchez-Medina, Luis Romano-Mazzotti
Artículos originales
35
• Resultados de la investigación formativa “Sobre Seguridad del Paciente” en la Unidad Docente de Medicina Familiar
y Comunitaria de Murcia, España
José Saura-Llamas, Nieves Martínez-Garre, María Elena Sebastián-Delgado, Mariano Leal-Hernández, Antonio Martínez-Pastor
41
• Evaluación de conocimientos sobre el uso clínico de antibióticos en residentes de pediatría de un hospital pediátrico
de la ciudad de México
Mario Luis Pineda-Maldonado, Celia M. Alpuche-Aranda, Aarón Pacheco-Ríos
46
• Evaluación de conocimientos sobre talla baja en residentes de pediatría
Paola Victoria Pedraza-Flechas, Claudia Gutiérrez-Camacho, Samuel Flores-Huerta, Leticia García-Morales, Patricia Medina-Bravo
51
• Etiología y tratamiento de las vulvovaginitis en un grupo de pacientes prepúberes
Aída Máshenka Moreno-González, Jerónimo Sánchez-Medina, Luis Romano-Mazzotti
55
• Percepciones sobre el modelo de envejecimiento life-span en una clínica de medicina familiar de la ciudad de México
Guadalupe Santiago-Baena, Efrén Raúl Ponce-Rosas,Tomás Chapa-Luque, Laura Elena Sánchez-Escobar, Irma Jiménez-Galván
Ejercicio clínico patológico
59
Rogelio M. Antonio Chavolla-Magaña
Identifique el caso
64
• Herpes genital
Aquiles Antonio-Valdiviezo, Alejandro Guerrero-Zulueta
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1405-8871
atención familiar
Scientific Journal of the Family Medicine
Corpo de divulgação científica de medicina familiar
División de Estudios de Posgrado, Facultad de Medicina, unam
Aten. Fam. Volume 20 no. 2 april-june, 2013
Aten. Fam. Volume 20 no. 2 abril-junho, 2013
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Content
Conteúdo
Editorial / Editorial
aten fam
2013;20(2)
33
• Clinical Features of Vulvovaginitis in Prepubertal Patients: Topics of Interest for Medical Practice in the Primary Care Level
• Características clínicas da vulvovaginite em pacientes pré-púberes: aspectos relevantes para a prática médica em atenção primaria
Aída Máshenka Moreno-González, Jerónimo Sánchez-Medina, Luis Romano-Mazzotti
Original Articles / Artigos originais
35
• Results of the Formative Research on “The Security of Patients” in the Academic Unit of Family and Community Medicine
in Murcia, Spain
• Resultados da Investigação formativa “Sobre a Segurança do Paciente” na Unidade Docente de Medicina de Família e Comunidade
de Murcia, Espanha
José Saura-Llamas, Nieves Martínez-Garre, María Elena Sebastián-Delgado, Mariano Leal-Hernández, Antonio Martínez-Pastor
41
• Evaluation of Knowledge in Pediatrics Residents about the Clinical Use of Antibacterial Agents from a Pediatric Hospital
in Mexico City
• Avaliação de conhecimento sobre o uso clínico de antibióticos em um grupo de residentes de pediatria do Hospital de pediatria de México
Mario Luis Pineda-Maldonado, Celia M. Alpuche-Aranda, Aarón Pacheco-Ríos
46
• Evaluation of Knowledge about Short Stature in Pediatrics Residents
• Avaliação de conhecimento sobre baixa estatura em residentes de pediatria
Paola Victoria Pedraza-Flechas, Claudia Gutiérrez-Camacho, Samuel Flores-Huerta, Leticia García-Morales, Patricia Medina-Bravo
51
• Etiology and Treatment of Vulvovaginitis in Prepubertal Patients
• Etiologia e tratamento da vulvovaginite em um grupo de pacientes na pré-puberdade
Aída Máshenka Moreno-González, Jerónimo Sánchez-Medina, Luis Romano-Mazzotti
55
• Perceptions on the Life-Span Aging Model of a Primary Care Unit in Mexico City
• Percepções sobre o envelhecimento life-span em uma clínica de medicina familiar na Cidade do México
Guadalupe Santiago-Baena, Efrén Raúl Ponce-Rosas,Tomás Chapa-Luque, Laura Elena Sánchez-Escobar, Irma Jiménez-Galván
Clinic and Pathological Exercise / Exercício Clinicopatológico
59
Rogelio M. Antonio Chavolla-Magaña
Identify a case / Identifique el caso
64
IV
• Genital Herpes
• Herpes genital
Aquiles Antonio-Valdiviezo, Alejandro Guerrero-Zulueta
Editorial
Características clínicas de las vulvovaginitis en pacientes prepúberes:
aspectos de interés para la práctica médica en el primer nivel de atención
Clinical Features of Vulvovaginitis in Prepubertal Patients:
Topics of Interest for Medical Practice in the Primary Care Level
Características clínicas da vulvovaginite em pacientes pré-púberes:
aspectos relevantes para a prática médica em atenção primaria
Aída Máshenka Moreno-González,* Jerónimo Sánchez-Medina,** Luis Romano-Mazzotti***
2013;20(2)
La vulvovaginitis se define como la inflamación de la mucosa
vulvar (vulvitis) y la presencia de irritación y descarga vaginal (vaginitis).7 Las vulvovaginitis pueden clasificarse en inespecíficas y específicas, según los factores etiológicos involucrados. Las inespecíficas
son aquellas en las que se encuentra una flora bacteriana generalmente
mixta, constituida por los gérmenes habituales de la vagina, que no
están bien definidos para la paciente prepúber, y en algunos casos
puede mostrar algún organismo predominante. Las específicas son
aquellas en las que se detecta un germen, generalmente único, que
no forma parte de la flora endógena de la vagina. Las inespecíficas
predominan la etapa prepuberal, y todas las demás son específicas.
En la pubertad, con el inicio de la secreción de estrógenos a nivel
ovárico, esta relación se invierte.6
En los niveles anatómico y fisiológico la paciente prepúber está
predispuesta a presentar vulvovaginitis por:
• Atrofia vaginal con mucosa delgada y atrófica por deficiencia
de estrógenos2,3,7,8
• pH entre 7.0 y 8.0 por la presencia de bacilos de Döderlein3,7,8
• Orificio vaginal no protegido por los labios, encontrándose más
próximo al ano3,4
• Falta de vello púbico y cojines adiposos en los labios mayores4,10
• Abuso sexual
• Irritantes vaginales
• Cuerpos extraños13
aten fam
La ginecología infantil y de la adolescencia es una especialidad medicoquirúrgica
relativamente nueva que se encuentra en
fase de desarrollo a escala mundial. Tiene
su origen en Europa, en 1940, cuando se
abrió el primer consultorio para niñas y
adolescentes en Praga. Un año después, en
Estados Unidos, el doctor Goodrich Shaufer
publicó el primer texto de la especialidad.
El examen ginecológico de la recién nacida, la niña y la adolescente requiere ciertas
condiciones que lo diferencian del de la
adulta; la exploración puede ser motivo
de ansiedad para los padres, el médico y
la paciente. Los exámenes neonatales, que
ayudan a diagnosticar precozmente malformaciones cromosómicas y endocrinopatías
para prevenir complicaciones futuras, son
una práctica reciente. No todos los médicos
hacen una exploración de forma sistemática
a los genitales de una niña como se hace con
los del varón, por ende se pasan por alto
diagnósticos no detectados al nacer, signos
de abuso sexual, o simplemente acostumbrar
a la paciente y a la madre a experimentar con
naturalidad la exploración ginecológica. Un
motivo frecuente de consulta, tanto para el
pediatra como para el médico familiar, es la
presencia de flujo vaginal, que alarma a
la paciente y a la madre.1
Hematóloga Pediatra, hospital
infantil de México “Federico
Gómez”, Secretaría de Salud,
México. **Jefe del Departamento
de Educación de Pre y Posgrado, hospital infantil de México
“Federico Gómez”, Secretaría
de Salud, México. ***Infectólogo
Pediatra, Dirección Médica Vacunas, GlaxoSmithKline México
*
Este artículo debe citarse: Moreno-González AM, Sánchez-Medina J, RomanoMazzotti L. Características clínicas de las vulvovaginitis en pacientes prepúberes: Correspondencia:
aspectos de interés para la práctica médica en el primer nivel de atención. Aten Fam. Jerónimo Sánchez-Medina
jsanchez@himfg.edu.mx
2013;20(2):33-34.
33
aten fam
2013;20(2)
Moreno-González AM y cols.
34
• Episodios de vulvovaginitis previos
• Infección de vías respiratorias previa3
• Parásitos9
• Mala higiene8,13
• Constipación3
Los síntomas con mayor frecuencia
referidos por las pacientes son:
• Eritema vaginal
• Descarga transvaginal2
• Prurito vaginal
• Disuria8,9
• Sangrado10
A la exploración física los signos descritos son:
• Inflamación vaginal
• Excoriación de área genital10
• Descarga vaginal (purulenta, café o
sanguinolenta)2,7
• Cuerpo extraño
Debido a que el diagnóstico se realiza con
base en la clínica y a que la mayoría de las
patologías vulvares pueden ser diagnosticadas mediante la inspección sistemática de
los genitales externos, efectuar una adecuada
exploración ginecológica es muy importante.
La exploración rutinaria de una paciente pediátrica debe incluir la inspección
general de los genitales externos para que
el examinador conozca su desarrollo y las
variaciones normales que pueden presentarse con el tiempo y así reconocer procesos
patológicos.
Después de una historia clínica completa de la paciente es fundamental explicar
el objetivo de la revisión y cómo se llevará
a cabo. En caso de utilizar instrumentos u
otros materiales, debe permitirse a la paciente
observarlos y si es posible tocarlos. La paciente debe ser revisada cubriendo las partes
de su cuerpo que no serán examinadas. La exploración ginecológica inicia con la palpación
del pecho para estadificar el Tanner mamario;
se palpa el abdomen e ingles en busca de
adenopatías. Posteriormente se coloca a la
paciente en posición supina con las plantas
de los pies juntas (en forma de rana), y se le
puede pedir que ayude separando los labios
con sus manos. Una tracción gentil de los
labios hacia afuera es necesaria para visua-
lizar el anillo del himen y la vagina inferior.
Después de la inspección de los genitales
externos pueden ser detectadas patologías a
nivel de pubis, labios mayores, labios menores, clítoris, uretra, vestíbulo o himen.
Entre los gérmenes que se han encontrado relacionados con vulvovaginitis están
los siguientes:
• Streptococcus pyogenes (6-10 años):2,7,8,9,12
cocos grampositivos, bacterias anaerobias facultativas, fermentadoras de
hidratos de carbono con producción
de ácido láctico, catalasa negativos;
pertenecen al grupo A
• Hemophilus influenzae:3,4,5,11 bacilos gramnegaivos, pleomorfos, tienen actividad
de endotoxina lipopolisacárido en la pared celular; su frecuencia ha disminuido
debido a la introducción de la vacuna
• Staphilococcus aureus:8,10,12 cocos grampositivos, no móviles, aerobios facultativos, catalasa positivos; se encuentran
en piel y mucosas
• Escherichia coli (1-5 años):7,12 enterobacteria, bacilo gramnegativo móvil
con flagelos peritricos o no móviles,
anaerobios facultativos; en el estudio
de Stricker son considerados parte de
la flora normal de vagina13
• Moraxella catarrali:10 bacilo gramnegativo aerobio
• Streptococcus pneumoniae:10 cocos grampositivos encapsulados, bacterias anaerobias facultativas, fermentadoras de
hidratos de carbono con producción
de ácido láctico, catalasa negativos
• Neisseria meningitidis: 10 diplococos
gramnegativos encapsulados, oxidasapositivos, fermentadores de glucosa y
maltosa
• Shigella sp:10 enterobacteria, bacilo gramnegativo móvil con flagelos peritricos
o no móviles, anaerobios facultativos
• Yersinia enterocolitica:10 enterobacteria,
bacilo gramnegativo móvil con flagelos
peritricos o no móviles, anaerobios
facultativos
En caso de ser necesario se obtienen
cultivos vaginales, y si se requiere realizar
una vaginoscopía se aplica lidocaína local
para que ésta sea menos traumática que una
inspección con espejo. Cuando no puede
llevarse a cabo una exploración adecuada y
se sospecha patología a nivel vaginal, debe
aplicarse bajo anestesia.12
Referencias
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2003;88:324-6.
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children. J Am Acad Dermatol. 2000;43:718-9.
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Textbook of pediatrics. 17th ed. Philadelphia: W.B.
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9. Cuadros J, et al. The aetiology of paediatric
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treat vulvovaginitis in prepubertal girls? BMJ.
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perspective of a gynecologist. Ginecological subspecialty notes. Journal of reproductive medicine.
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14.International Association for the Study of Pain.
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15.Avner J. Acute fever. Pediatrics in Review.
2009;30:5-13.
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17.Patel H. The Abnormal Urianalysis. Pediatr Clin
N Am. 2006;53:325-37.
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of Pediatrics practice parameter on the diagnosis,
treatment and evaluation of the initial urinary tract
infection in febrile infants and young children.
Pediatrics in Review. 1999;20:344-7.
19.Barbosa G, et al. Vulvovaginitis bacteriana
en la prepúber. Rev Chil Obstet Ginecol.
2005;70(2):99-102.
Artículo original
Resultados de la investigación formativa “Sobre Seguridad del Paciente”
en la Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Murcia, España
Results of the Formative Research on “The Security of Patients”
in the Academic Unit of Family and Community Medicine in Murcia, Spain
Resultados da Investigação formativa “Sobre a Segurança do Paciente”
na Unidade Docente de Medicina de Família e Comunidade de Murcia, Espanha
José Saura-Llamas,* Nieves Martínez-Garre,**
María Elena Sebastián-Delgado,** Mariano Leal-Hernández,*** Antonio Martínez-Pastor****
aten fam
2013;20(2)
Resumen
Objetivo: describir cómo perciben los residentes de medicina familiar y comunitaria la
seguridad del paciente, sus errores clínicos, y
cómo abordan sus repercusiones. Material
y métodos: diseño: estudio descriptivo y
analítico, transversal mediante encuesta.
Emplazamiento: centros de salud docentes
de la Unidad Docente de Medicina Familiar y
Comunitaria de Murcia. Participantes: todos
los residentes de las promociones 2007-2011,
2008-2012, y 2009-2013, tras dos años de su
formación. Encuesta autocumplimentada de
12 preguntas, con tres opciones de respuesta,
y otras tres preguntas abiertas (15 preguntas
en total); distribuida y recogida en persona,
manuscrita, contestada de forma anónima.
Resultados: respondió 98.7% de los residentes (80 de 81); 97.5% de ellos cree que
todos los médicos cometen errores al atender
a sus pacientes; 96.25% manifestó que en el
tiempo que lleva de ejercicio profesional ha
cometido algún error clínico, incluidos algunos graves (30%) -los principales problemas
ocurren en el diagnóstico, el tratamiento y
la comunicación asistencial-; 80% piensa que ha cometido menos
errores de los que se producen realmente; 23.75% opina que alguno
de sus errores ha repercutido de manera importante en los pacientes,
mientras que 65% cree que ha repercutido de manera importante en
él; 98.75% ha aprendido de sus errores; y 77.5% dice saber cómo
evitar los errores en el futuro y lo describe. Conclusiones: los residentes son conscientes de haber cometido errores. Esta información
es útil para adecuar y mejorar la formación de los residentes.
Palabras clave: medicina de
familia, residente, educación
médica, seguridad del paciente,
error médico
Key Words: Family Medicine,
resident, Medical Education, Security of Patients, Medical errors
Palavras chave: medicina
familiar, residente, educaçao
médica, segurança do paciente,
erro médico
Recibido: 22/1/13
Aceptado: 12/2/13
Médico de familia; jefe de
estudios de la Unidad Docente
de Medicina Familiar y Comunitaria (udmfyc) de las áreas V,
VI y IX de Murcia; miembro
del Grupo de Trabajo sobre
Seguridad del Paciente de la
sem fyc . ** Médico de familia;
técnico de salud de la udmfyc
de Murcia. ***Médico de familia;
tutor de Medicina de Familia,
Centro de Salud de Murcia,San
Andrés. ****Médico de familia;
jefe de estudios de la udmfyc
de Murcia
*
Este artículo debe citarse: Saura-Llamas J, Martínez-Garre N, Sebastián-Delgado ME,
Leal-Hernández M, Martínez-Pastor A. Resultados de la investigación formativa “Sobre Correspondencia:
Seguridad del Paciente” en la Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de José Saura-Llamas
j.saurall@gmail.com
Murcia, España. Aten Fam. 2013;20(2):35-40.
35
aten fam
2013;20(2)
Saura-Llamas J y cols.
36
Summary
Objective: to describe how Family and
Community Residents perceive the safety
of the patient, their clinical mistakes and
how they manage its impact. Material and
methods: design: descriptive, analytic,
and cross-sectional through survey study.
Location: health teaching centers of the
Academic Unit of Family and Community
Medicine of Murcia. Participants: all residents of the 2007-2011, 2008-2012, and
2009-2013, promotions, after two years of
their formation. Self-compliment survey
of 12 questions with three answer options,
and other three open questions (15 questions total); distributed and collected in
person, handwritten, and answered anonymously. Results: 98.7% of the residents
answered the survey (80 of 81); 97.5% of
those residents think that all the physicians
committed errors when attending their
patients; 96.25% said that in the carrying
out of their professional practice time has
committed some clinical error, including
some serious (30%) -the main problems
occur in the diagnosis, treatment and healthcare communication; 80% thinks that he has
committed fewer errors than really occur;
23.75% believed that some of his mistakes
have impacted significantly on patients, while
65% believed that errors have impacted significantly on himself; 98.75% has learnt from
his mistakes; and 77.5% claims to know how
to avoid mistakes in the future and describes
them. Conclusions: residents are aware of
having committed errors. This information
is useful to adapt and improve the training
of residents.
Resumo
Objetivo: descrever a forma como os residentes de Medicina de Família e Comunidade
percebem a segurança do paciente, seus erros
clínicos, e como lidar com o seu impacto.
Material e métodos: estudo descritivo
transversal e analítico. Localização: Unidade
Docente e Centros de Saúde da Unidade Docente de Medicina de Família e Comunidade
de Múrcia. Participantes: todos os residentes
das promoções 2007-2011, 2008-2012 e
2009-2013, após dois anos de sua formação.
Questionario preenchido pelos próprios
residentes, constando de 12 perguntas com
três respostas possíveis, e três questões
abertas (15 questões no total), distribuído
e recolhido pessoalmente, manuscrito, com
resposatas anônimas. Resultados: responderam 98.7% dos residentes (80 de 81)
97.5% deles acreditam que todos os médicos
cometem erros ao tratar de seus pacientes,
96.25% disseram que, no tempo que levam
atuando como médicos cometeram erros,
incluindo alguns graves (30%) -os principais problemas ocorrem no diagnóstico,
tratamento e na comunicação- 80% acham
que fizeram menos erros do que realmente
ocorrem, 23.75% afirmaram que alguns de
seus erros tiveram impacto importante nos
pacientes, enquanto 65% acreditam que ele
tem um grande impacto sobre eles mesmos
(residentes), 98.75% afirma ter aprendido
com seus erros, e 77.5% dizem que sabem
e descrevem como evitar erros no futuro.
Conclusões: os residentes estão conscientes
de haver cometido erros. Esta informação é
útil para adaptar e melhorar a formação dos
residentes.
Introducción
La seguridad del paciente en los servicios de
salud es un tema que en los últimos años ha
adquirido gran relevancia. El clásico informe
del Institute of Medicine: “To Err Is Human”,1 de
1999, ha sido fundamental en este sentido.
Este y otros estudios1, 2 han demostrado que
es un problema importante, frecuente y no
resuelto, lo cual ha generado importantes
líneas de trabajo internacionales sobre el
tema.3-7 Estos esfuerzos, que inicialmente se
centraron en el ámbito hospitalario,8-11 han
permitido definir y clasificar los errores clínicos, sus causas, las situaciones prevenibles
y los procesos asociados a ellos. El Estudio
Nacional sobre los Efectos Adversos Ligados a la Hospitalización (eneas)2 ha supuesto
un avance significativo en el conocimiento
de este problema en los hospitales españoles.
Recientemente en la atención primaria
(ap) se han incorporado con fuerza estas
iniciativas,12-14 así, merece la pena destacar el
Grupo de Trabajo sobre Seguridad del Paciente de la Sociedad Española de Medicina
de Familia y Comunitaria (semfyc), que ya
ha señalado la importancia del problema, y
propuesto algunas medidas para mejorar la
situación.15 El Estudio sobre la Seguridad de
los Pacientes en Atención Primaria de Salud
(apeas)16 de 2008 ha permitido conocer la
prevalencia de los efectos adversos en ap en
España y sus características, acercándonos a
este problema en nuestra práctica asistencial.
Hemos utilizado este estudio como referencia respecto al concepto de seguridad de los
pacientes, que alude a los daños que sufriría
el paciente si estuviera dentro del sistema sanitario.16 Este trabajo concluye que en ap los
efectos adversos son frecuentes, algunos de
ellos graves, y en su mayor parte evitables.15,16
Tal situación explica que desde el Sistema Nacional de Salud se haya instaurado
dentro del Plan de Calidad para el Sistema
Nacional de Salud17,18 la estrategia número 8,
la cual tiene por objeto mejorar la seguridad
de los pacientes atendidos en los centros
sanitarios.17 Con esta orientación el Servicio Murciano de Salud (en 2007), del cual
depende la Unidad Docente de Medicina
Familiar y Comunitaria (udmfyc) de Murcia,
ya recogía el compromiso de desarrollar un
programa sectorial para mejorar la seguridad
en la asistencia sanitaria.
Una medida clave para mejorar la
seguridad de los pacientes es formar a los
profesionales sanitarios. Por tanto, de acuerdo con la orientación del programa docente
de la especialidad de Medicina Familiar y
Comunitaria,19 centrado en la adquisición
de competencias, la udmfyc de Murcia ha
incorporado la seguridad de los pacientes y
la prevención de los errores clínicos al programa formativo de los residentes. En este
contexto se solicitó y se consiguió ayuda económica dentro del convenio de colaboración
del Ministerio de Sanidad y Asuntos Sociales
con la Comunidad Autónoma de la Región
de Murcia para la implantación de prácticas
seguras20 (2008-2010), que incluía objetivos
formativos y de investigación.21 Como consecuencia, la formación de los residentes
en seguridad del paciente se ha introducido
Seguridad del Paciente
Un error, que corresponde a un efecto adverso evitable, se identifica y se analiza como
una oportunidad de mejora, para aprender
de él y diseñar acciones que puedan evitarlo
o minimizarlo.16
Se aplicó el cuestionario en 2009,
2010 y 2011 a los residentes de medicina
familiar y comunitaria de la udmf y c de
Murcia, al final del 2º año de formación mir
(médicos internos y residentes), cuando ya
llevaban casi dos años de su periodo formativo (y asistencial). Participaron las promociones 2007-2011, 2008-2012 y 2009-2013, con
un total de 91 residentes, 62 mujeres (68.1%)
y 29 varones (31.9%), con una edad media de
26 años (+/- 1.7) en el momento de efectuar
la encuesta. Los datos se analizaron en mayo
de 2011. Se obtuvieron 80 encuestas de los
81 asistentes a las actividades formativas, al
inicio de las cuales se realizaba la encuesta (10
ausencias justificadas). Entre 98.7 y 82.5%
de los residentes respondió las preguntas.
2013;20(2)
Material y métodos
Estudio descriptivo y analítico, transversal
mediante encuesta autocumplimentada,
efectuado en ap, en los centros de salud
docentes de la udmfyc de Murcia. Participaron residentes de mfyc de las promociones
2007-2011, 2008-2012 y 2009-2013. Tras
una reunión previa del equipo investigador,
se diseñó y construyó un cuestionario de 14
preguntas con tres opciones de respuesta:
sí, no, no sabe/no contesta. Asimismo, se
incluyeron tres espacios abiertos al final del
cuestionario: uno en el cual se solicitaba al
residente describir el último error clínico
que hubiera cometido y del que era consciente; otro en el que se le pedía describir
qué tendría que hacer para evitar los errores;
y uno más en el que pudiera escribir sus
comentarios respecto a la encuesta.
Posteriormente se realizó una validación cualitativa de contenido por expertos
en cuestionarios, según la técnica de Argimón y Jiménez (2000), y Polit y Hungler
(2000), con discusión y propuestas de modi-
ficación por parte de los cinco investigadores -informadores clave (los autores de este
artículo) cuyo perfil corresponde a médicos
de familia, con amplia experiencia docente
y que desempeñan un puesto de trabajo
como formadores de tutores y residentes-.
Este proceso llevó a la modificación del
cuestionario (algunas preguntas cambiaron
y se incluyó una nueva) quedando al final
15 preguntas.
Se diseñó una investigación piloto previa para su aplicación a los residentes, en dos
ediciones: una a profesionales de ap y otra
a los residentes de una promoción anterior.
Se trató de una encuesta autocumplimentada,
distribuida y recogida personalmente por los
investigadores, que se respondía de forma
manuscrita, y se consideró esencial que fuera
contestada de manera anónima.
El error se definió como una acción que
da lugar a un fallo, a una decisión equivocada,
que produce daño al paciente (efecto adverso) o no le produce daño (incidente),16 y que
es identificado como tal por los residentes.
aten fam
progresivamente en los programas docentes
de posgrado. Siguiendo esta línea de trabajo
e identificando la seguridad del paciente
como una necesidad y una oportunidad
formativa,22 durante 2009, 2010 y 2011 se
ha impartido a los residentes una actividad
formativa sobre seguridad del paciente y prevención de errores clínicos. En estos talleres
se han aplicado varias encuestas de opinión
a los residentes sobre sus errores clínicos.
La realización de la primera fase de este
proyecto de investigación, referida sólo a
los datos de los residentes de la promoción
2007-2011, ha dado lugar a varias publicaciones,22-25 resumidas en un artículo previo.26
El objetivo del presente trabajo es dar a
conocer los resultados de la segunda fase y
los finales de este proyecto de investigación,
llevado a cabo a lo largo de estos tres años
en la udmfyc de Murcia, sobre los errores
médicos que han cometido los residentes de
estas tres promociones (al finalizar el periodo
de la ayuda concedida), sus repercusiones, y
cómo los pueden evitar, además de cómo
perciben la seguridad del paciente.
Tabla 1. Respuestas a las 11 primeras preguntas del cuestionario
Pregunta
Sí
No sabe /
no contesta
No
n
%
n
%
1. ¿Crees que todos los médicos al atender a sus
pacientes cometen errores?
n
%
78
97.5
2
2.5
2. ¿Crees que en el tiempo que llevas de ejercicio
profesional has cometido algún error (en la
atención clínica a los pacientes)?
77
96.25
3
3.75
3. ¿Has cometido algún error médico en los dos
últimos meses de ejercicio?
62
77.5
11
13.75
4. ¿Es posible cometer errores y que no nos
enteremos de que los hemos cometido?
79
98.75
1
1.25
5. ¿Es verdad que siempre pensamos que hemos
cometido menos errores de los que en realidad cometemos?
64
80
13
16.25
3
3.75
6. ¿Eres consciente de haber cometido algún
error médico grave?
24
30
52
65
4
5
7. ¿Alguno de esos errores ha tenido repercusión
importante sobre la salud de tus pacientes?
19
23.75
46
57.5
15
18.75
8. ¿Alguno de esos errores ha tenido repercusión
importante para ti?
52
65
24
30
5
6.25
9. ¿Has aprendido de tus errores?
79
98.75
1
1.25
10. ¿Sabes qué hacer para evitar los errores?
62
77.5
10
12.5
7
8.75
11. ¿Has ayudado a algún compañero a subsanar
un error?*
41
77.35
7
13.2
5
9.4
* Datos sólo de las encuestas 2010 y 2011 (n=53)
7
8.75
37
Saura-Llamas J y cols.
Tabla 2. Número de errores clínicos cometidos al año
aten fam
2013;20(2)
¿Cuántos errores médicos
crees que puedes cometer
al año?
38
Muchos
%
Menos
de 30
%
De 30
a 149
%
De 150
a 200
%
Más
de 365
%
No sabe /
no contesta
%
7
8.75
23
28.75
6
7.5
1
1.25
3
3.75
40
50
errores se han ordenado en siete grandes
Resultados
grupos (tabla 3).
Los resultados del estudio fueron tabulados
Cómo creen los residentes que
y ordenados por un solo observador sin ser
pueden
evitar los errores médicos. De los
sometidos a ningún otro tratamiento. La
residentes, 82.5% (66) describe lo que haría
mayoría de los resultados se presenta en
para evitar errores en el futuro, recogiéndose
porcentajes sobre el total de respuestas, y
81 acciones diferentes, agrupadas en grandes
en el caso de las respuestas manuscritas se
grupos (tabla 4).
han recogido textualmente.
Los cuatro primeros grupos de medidas
Opiniones y cultura de los resipropuestas: “Aumentar mis conocimientos
dentes sobre seguridad del paciente y
y formarme mejor” (16.1%), “Analizar y
los errores médicos. Las respuestas a las
reflexionar sobre lo ocurrido para evitar
11 primeras preguntas del cuestionario se
detallan en la tabla 1.
De los residentes, 97.5% cree
Tabla 3. Causas del error
que todos los médicos al atender
a sus pacientes cometen errores;
Núm.
% total
Tipo de error
de errores de errores
96.25% piensa que en el tiempo
Problemas de diagnóstico
21
32.3
que lleva de ejercicio profesional ha
Problemas de tratamiento
19
29.3
cometido algún error clínico; 77.5%
reconoce haber cometido algún
Problemas de comunicación asistencial
13
20.0
error en los dos últimos meses;
Seguimiento y revisiones del paciente
7
10.8
98.75% considera que es posible
Solicitud de exámenes complementarios
3
4.6
cometer errores y no ser consciente
Derivación del paciente
1
1.5
de ello; 80% opina que es cierto
Gestión del tiempo
1
1.5
que los profesionales creemos que
Total
65
100
hemos cometido menos errores de
los que se producen en realidad;
30% asumió haber cometido algún
que vuelva a suceder” (14.8%), “Mejorar la
error clínico grave; 23.75% (19 residentes)
entrevista clínica y la relación con el pacienpiensa que algunos de esos errores han
te” (11.1%) y “Adquirir experiencia clínica”
repercutido de manera importante sobre la
(8.6%) suman cerca de 50% del total.
salud de sus pacientes, en tanto que 65% cree
que han repercutido de manera importante
Discusión
en él; 98.75% asevera que ha aprendido de
Los resultados de esta línea de trabajo desus errores; 77.5% dice saber qué hacer para
muestran que nuestros residentes de mfyc
evitar los errores. La respuesta a la pregunta
son conscientes de la elevada posibilidad
de cuántos errores clínicos crees que puedes
de cometer errores en su práctica clínica
cometer al año se detalla en la tabla 2.
habitual, lo cual puede favorecer que tomen
Las causas de los errores médicos
medidas para evitarlos o minimizarlos. Los
según los residentes. De los residentes,
datos proceden de una población de 86
93.75% (75) describió el último caso de
residentes, que corresponde al total de tres
un error clínico que había cometido. Estos
promociones de la Unidad Docente. Por
ello, aunque los resultados no son directamente extrapolables a otras poblaciones,
creemos que son representativas de nuestros
mir actuales.
De acuerdo con los resultados, la mayoría (más de 75%) piensa que: todos los
médicos al atender a sus pacientes cometen
errores; en el tiempo que lleva de ejercicio
profesional ha cometido algún error clínico;
es posible cometer errores y no ser consciente de ello; ha cometido menos errores
de los que se producen en realidad; ha
aprendido de sus errores; y sabe qué
hacer para evitar los errores futuros.
Cabe destacar que las opiniones respecto a que todos los médicos al atender
a sus pacientes cometen errores y que
los encuestados han aprendido de sus
errores son casi unánimes.
Estos resultados contrastan con
los de los estudios previos realizados
por Borrell.27,28 En los resultados del
presente trabajo prácticamente no se
encontraron profesionales “negadores”,25 ya que casi 90% de los residentes
asume haber cometido algún error,
teniendo además en cuenta su corto
periodo de ejercicio profesional, lo que
contrasta con 28% de “negadores” entre los
médicos de ap.27 Asimismo, la mayoría de
los residentes recuerda bien el último error
clínico que cometió, y es capaz de describirlo. Estos resultados serían coherentes con la
relación esperable de a menor experiencia
clínica y menores competencias, más probabilidad de cometer errores. También es destacable que 60% de los residentes cree que
al año comete uno o más errores. Aunque
la respuesta “no lo sé” no es equivalente a
que ese residente no haya cometido ningún
error. Si reflexionamos sobre este dato es
Seguridad del Paciente
aten fam
2013;20(2)
No obstante esta investifactible señalar que 40% de los
Tabla 4. Lo que piensan los residentes que deben hacer
gación tiene varias limitaciones,
residentes, aunque sabe que
para evitar errores clínicos
sobre todo porque se basa en la
comete errores, no es capaz de
Núm.
Grupo de respuestas
%
opinión de los residentes, creeprecisar su número ni su magde respuestas
mos que ha facilitado valiosa
nitud, por lo que es posible que
Aumentar mis conocimientos,
13
16.1
información. El cuestionario
tenga una falsa seguridad clínica.
estudiar más, y formarme mejor
y las preguntas se han validaCon ligeras diferencias, estos
Analizar y reflexionar sobre lo ocurrido
12
14.8
para evitar que vuelva a suceder
do parcialmente mediante la
resultados son superponibles
Mejorar la entrevista clínica
validación cualitativa de los
con los datos obtenidos de una
9
11.1
y la relación con el paciente
26
contenidos efectuada por exsola promoción de residentes,
Adquirir experiencia clínica,
pertos y el estudio piloto previo.
con excepción de las causas
7
8.6
ver muchos pacientes
Sería interesante llevar a cabo
identificadas de los errores; en
Consultar las dudas y preguntar,
7
8.6
más estudios sobre los errores
este caso, para la promoción
buscar asesoramiento
médicos de los residentes, la
2007-2011 la primera gran causa
Gestionar bien los recursos
7
8.6
disponibles y el tiempo asistencial
percepción y la actitud de los
de los errores médicos eran los
Mejorar la actitud personal hacia este tema
6
7.4
tutores de este u otro grupo de
problemas de comunicación
Tener más cuidado y prestar más atención
5
6.2
residentes, y sobre los médicos
asistencial y en la entrevista
Mejorar
la
calidad
de
la
atención
de ap, así como las posibles
clínica, que sin embargo son
3
3.7
y el seguimiento a los pacientes
la tercera causa de los errores
comparaciones entre ellos,
Descansar y cuidarme
3
3.7
para el conjunto de las tres
con el fin de buscar modelos
Tener buena información
2
2.5
promociones.
explicativos de las diferencias
Mejorar
la
organización
de
la
institución
2
2.5
Se confirma que la cultura
encontradas, y su posterior
Derivar a los pacientes cuando
frente al error está cambiando
aplicación práctica.
2
2.5
no podamos resolver su problema
en relación con los adjuntos, y
Evitar las causas del error
1
1.2
que globalmente el colectivo de
Conclusiones
Ser más prudente
1
1.2
los residentes tiene una actitud
Los residentes son conscientes
Paliar los efectos del error
1
1.2
más receptiva, activa y positiva
de haber cometido errores,
Total de respuestas
81
100
hacia los errores clínicos. Esincluidos algunos graves; han
tos profesionales no sufren la
aprendido de ellos, identifican
llamada “cultura de la culpa”
algunas de sus repercusiones,
estas sugerencias para evitar los errores están
y no esconden estos eventos a la hora de
y creen conocer las medidas que deben
identificando sus posibles causas, que más
responder el cuestionario. Respecto a otros
tomar para evitarlos. Esta información es
adelante deberían investigarse de manera
estudios, nuestros hallazgos suponen un gran
útil para adecuar y mejorar la formación de
directa, desde el enfoque clásico de la mulcambio con lo que se detectaba previamente
los residentes.
ticausalidad de los errores y el modelo del
en los médicos de ap.27 Estos residentes son
queso de Reason.29
capaces de valorar las repercusiones de sus
Agradecimientos
Para facilitar un entorno que permitiera
errores, siendo conscientes, cuando han
Al Ministerio de Sanidad y Asuntos Sociales,
la sinceridad y una alta tasa de respuesta
cometido algún error clínico grave, de su
y a la Consejería de Sanidad de la Comunide los residentes, además de respetar esposible repercusión e importancia sobre la
dad Autónoma de la Región de Murcia, a
crupulosamente su confidencialidad, los
salud de sus pacientes, y de sus consecuentravés del Convenio de Colaboración para la
cuestionarios fueron anónimos, por lo cual
cias en ellos. Aunque no era un objetivo del
Implantación de Prácticas Seguras (convono se recogieron otras variables sociodemoestudio, con los datos disponibles en nuestra
catoria 2008-2010). A los residentes de mfyc
gráficas ni de otro tipo que permitieran la
de las promociones 2007-2011, 2008-2012 y
Unidad Docente comprobamos que ningún
identificación de los residentes. Se conoce
2009-2013 de la Unidad Docente de Murcia
residente recibió demanda judicial alguna.
globalmente la edad y el sexo de los resique han respondido a la encuesta, por su
Además de aprender de sus errores, creen
dentes por los datos que se tienen de los
participación y sus sinceras respuestas. A
saber cómo evitarlos en el futuro, razonánrespectivos grupos de alumnos, pero al no
todos/as los/as tutores/as de la Unidad
dolo y proponiendo actividades concretas
poder relacionar el resultado del cuestionaDocente, que son quienes realmente hacen
para conseguirlo, y destaca sobre todo, y de
rio con un/una residente concreto/a no ha
que la formación de posgrado en mfyc sea
forma global, la reflexión sobre su ejercicio
sido factible cruzar sexo ni edad con alguna
profesional y la formación. Indirectamente
posible.
otra variable.
39
Saura-Llamas J y cols.
aten fam
2013;20(2)
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Artículo original
Evaluación de conocimientos sobre el uso clínico de antibióticos
en residentes de pediatría de un hospital pediátrico de la ciudad de México
Evaluation of Knowledge in Pediatrics Residents
about the Clinical Use of Antibacterial Agents from a Pediatric Hospital in Mexico City
Avaliação de conhecimento sobre o uso clínico de antibióticos
em um grupo de residentes de pediatria do Hospital de pediatria de México
Mario Luis Pineda-Maldonado,* Celia M. Alpuche-Aranda,** Aarón Pacheco-Ríos***
2013;20(2)
Summary
Objective: to identify the level of basic knowledge about antibacterial agents and the clinical use of residents of the Mexico Children’s
Hospital “Federico Gomez” (himfg). Material and methods: prospective, cross-sectional, analytical and comparative study through
the application of an anonymous questionnaire in order to evaluate
the knowledge of medical residents from the first, second, and third
year of Pediatrics and several pediatric specialties of the medical and
surgical areas. The control group was composed of residents of the
course of infectious diseases. Results: 161 residents were evaluated,
it was observed important statistically differences with the control
group of infectious diseases (p=<0.001), however, there were no differences between the groups of physicians in Pediatrics and pediatric
specialties (p=>0.9). No differences were found when comparing
residents of the medical and surgical areas (p=0.86). There was consensus that a Committee is needed in order to control and moderate
the use of antibacterial agents. Conclusions: the basic knowledge of
antibacterial agents in medical residents who enter the himfg is 60%.
The diffusion of knowledge (maximum and minimum per year of
residence) decreases as they continue their Residency in Pediatrics.
aten fam
Resumen
Objetivo: identificar el nivel de conocimientos básicos sobre antibióticos y su uso
clínico en los residentes del hospital infantil
de México “Federico Gómez” ( himfg ).
Material y métodos: estudio prospectivo,
transversal, analítico y comparativo mediante
la aplicación de un cuestionario anónimo
para la evaluación de conocimientos de médicos residentes de primer, segundo y tercer
año de pediatría y de diversas especialidades
pediátricas tanto del área médica como del
área quirúrgica, con los residentes del curso
de infectología como grupo control. Resultados: fueron evaluados 161 residentes, se
observaron diferencias estadísticamente significativas con el grupo control de infectología
(p=<0.001), sin embargo, no hubo diferencias
entre los grupos de médicos de pediatría y
especialidades pediátricas (p=>0.9). No se
encontraron diferencias al comparar residentes de las áreas médica y quirúrgica (p=0.86).
Existió consenso en que se necesita un
comité para el control y uso prudente de los
antibióticos. Conclusiones: el conocimiento
básico sobre antibióticos de los residentes que
ingresan al himfg es de 60%. La dispersión
de conocimiento (máximo y mínimo por año
de residencia) disminuye conforme avanzan
los estudios durante la residencia en pediatría.
Palabras clave: antibióticos,
utilización de medicamentos,
conocimientos de salud, actitudes, práctica
Key Words: anti-bacterial
agents, drug utilization, health
knowledge, attitudes, practice
Palavras chave: antibióticos,
uso de medicamentos, conhecimento de sáude, atitudes,
práticas
Recibido: 3/10/12
Aceptado: 19/2/13
Alergólogo pediatra. **Infectólogo pediatra, Centro de
Investigación de Enfermedades
Infecciosas, Instituto Nacional
de Salud Pública. ***Infectólogo
pediatra, Subdirección de Enseñanza, hospital infantil de México
“Federico Gómez”
*
Este artículo debe citarse: Pineda-Maldonado ML, Alpuche-Aranda CM, Pacheco-Ríos Correspondencia:
A. Evaluación de conocimientos sobre el uso clínico de antibióticos en residentes de Aarón Pacheco-Ríos
pediatría de un hospital pediátrico de la ciudad de México. Aten Fam. 2013;20(2):41-45. aaronpr@controlcode.net
41
aten fam
2013;20(2)
Pineda-Maldonado ML y cols.
42
Resumo
Objetivo: identifica o nivel de conhecimentos básicos sobre antibióticos e o seu
uso clínico por parte dos residentes do
Hospital Infantil de México “Federico
Gómez” (himfg). Material e métodos:
estudo prospectivo, transversal, analítice e
comparativo aplicando-se um questionário
anónimo para avaliar o conhecimento dos
médicos residentes de primeiro, segundo e
terceiro ano de pediatria e de diversas especialidades pediátricas, tanto clínicas como
cirúrgicas, comparando-os com os residentes de Moléstias Infecciosas como grupo
controle. Resultados: foram avaliados
161 residentes, e observaram-se diferenças
estatísticamente significativas com o grupo
controle (p=<0.001), não havendo porém
diferenças entre os grupos de pediatria e
especialidades pediátricas (p=>0.9). Não se
encontraram diferenças entre residentes de
áreas clínicas e cirúrgicas (p=0.86). Muitos
comentários coincidem na necessidade de ter
um comité para o controle e uso prudentes
de antibióticos. Conclusões: o conhecimento básico sobre antibióticos dos residentes
que ingressam no himfg é de 60%. A dispersão do conhecimento (máximo e mínimo
por ano de residência) diminui conforme
avançam os estudos durante a residência,
mas não melhora.
Introducción
En los últimos años, se ha producido en
diversos países un aumento en el gasto
y consumo de antibióticos.1,2 Este fenómeno ha coincidido con un incremento
del desarrollo de resistencia bacteriana
tanto en el nivel hospitalario como en la
comunidad.
Tan sólo en Estados Unidos se gastan
anualmente 37.5 millones de dólares en antimicrobianos para el manejo del síndrome
gripal, y hasta 50% de los antibióticos usados
en ese país es injustificado.3
En la práctica clínica es frecuente observar diversas formas de uso inapropiado
de estos medicamentos, por ejemplo, utilización de quimioprofilaxis en situaciones
no justificadas, prescripción de antibióticos
para el tratamiento de infecciones del tracto
respiratorio alto (en su mayoría de etiología
viral), uso de agentes de amplio espectro o
de combinaciones para el tratamiento de
infecciones de etiología monobacteriana
de sensibilidad conocida y empleo de esquemas posológicos inadecuados.4-9 Como
consecuencia, se producen modificaciones
importantes en los microorganismos hospitalarios y aumenta el riesgo de infecciones
intrahospitalarias por gérmenes multirresistentes, lo que obliga a buscar alternativas
terapéuticas más costosas, con mayor riesgo
de eventos adversos.10,11
Unos de los principales prescriptores
de antibióticos son los pediatras y los
médicos familiares. Por ello, con base en
los antecedentes con los que contamos,
nos dimos a la tarea de identificar qué
conocimiento se tiene sobre antibióticos,
así como el conocimiento relacionado
con su uso clínico en los pediatras que se
encuentran en formación en el hospital
infantil de México “Federico Gómez”
(himfg). Dicha evaluación se efectuó al
momento de entrar a la residencia (R1)
y se comparó con los residentes que han
avanzado en su formación (R2, R3, R4 y
R5). Así, con este estudio se puede valorar
si al avanzar la formación médica en el
himfg el conocimiento sobre el tema mejora, empeora o no cambia.
El objetivo del presente trabajo es
identificar el nivel de conocimientos básicos
sobre antibióticos y su uso clínico en los
residentes del himfg.
Material y métodos
Estudio prospectivo, transversal, analítico
y comparativo mediante la aplicación de
un cuestionario anónimo para evaluar los
conocimientos de médicos residentes de
pediatría de primer, segundo y tercer año
y subespecialistas, con los residentes del
Departamento de Infectología del himfg
como grupo control. Criterios de inclusión:
residentes de pediatría de primer, segundo
y tercer año y subespecialistas (de las áreas
médica y quirúrgica) del himfg. Criterios de
exclusión: cuestionarios incompletos.
El cuestionario para evaluar el nivel de
conocimientos básicos sobre antibióticos y
su uso clínico –diseñado por los doctores
Celia Alpuche Aranda, Noris M. Pavía Ruz
y Aarón Pacheco Ríos (infectólogos pediatras)– fue anónimo e incluyó los siguientes
reactivos: conocimientos básicos de antibióticos, espectro, indicaciones clínicas,
mecanismo de acción, y cuatro reactivos
de opinión personal. Se observaron los
patrones internacionales de conducta en el
uso de antibióticos, adaptados a un hospital
pediátrico mexicano.
Validación del cuestionario para
evaluar el nivel de conocimientos básicos sobre antibióticos y su uso clínico.
Validación de consenso: a) panel de expertos: este cuestionario fue validado por cinco
infectólogos pediatras y dos infectólogos
para adultos, quienes llegaron a la conclusión de que las preguntas emitidas permiten
evaluar conocimientos elementales en la
práctica de prescripción de antibióticos, lo
cual se realizó mediante el método Delphi
de dos rondas; b) técnica de test-retest para
evaluar concordancia del instrumento. Se
aplicó a 10 personas en dos ocasiones con
un intervalo de una semana. La concordancia se analizó con coeficiente de Kappa; c)
este instrumento fue aplicado a un grupo
de personas consideradas expertas (residentes de pediatría e infectólogos) y en
comparación con un grupo de personas
ajenas a la práctica médica, encontrando
una diferencia de 80% en la capacidad de
respuestas afirmativas.
El estudio se realizó a 161 médicos
residentes de pediatría de primer, segundo
y tercer año y subespecialistas tanto del área
médica como del área quirúrgica del himfg.
La información fue capturada y analizada en el paquete estadístico para ciencias
sociales spss versión 15.0. Las diferencias
entre las variables principales (nivel de conocimiento) se valoraron mediante análisis
de varianza longitudinal entre mediciones
repetitivas. De acuerdo con la dispersión de
la población se aplicarán sesgo y curtosis y
se definirá si se utilizará prueba de medias
o estadística no paramétrica.
Uso clínico de antibióticos
Tabla 1. Promedio de calificación (base 100) de 161 residentes encuestados
del hospital infantil de México “Federico Gómez”
Grado
n
Media
Intervalo de
confianza
Desv. estándar
Mínimo
Máximo
Residentes de 1er año*
44
60.45
15.012
55.89
65.02
20
90
Residentes de 2o año*
37
57.70
16.608
52.17
63.24
25
95
Residentes de 3er año*
31
62.90
15.640
57.17
68.64
30
90
Subespecialistas
36
62.78
8.656
59.85
65.71
45
80
Infectólogos
13
77.31
5.250
74.14
80.48
70
85
161
62.17
14.532
59.91
64.44
20
95
Si alguna persona de su familia tiene tos, resfriado,
dolor de garganta o cuadro diarreico
¿se automedica con antibióticos?
Total
Total
*Residentes de pediatría
Tabla 2. Resultados sobre la primera pregunta de opinión
aplicada a los 161 residentes encuestados
Residentes de 1er, 2o y 3er año de pediatría
A veces
Nunca
Residentes de 1er año
2
28
12
2
44
Residentes de 2o año
8
19
9
1
37
Residentes de 3er año
3
21
7
0
31
Subespecialistas
0
24
8
4
36
Infectólogos
0
6
7
0
13
13 (8%)
98 (60.8%)
43 (26.7%)
7 (4.3%)
161
Total
No lo sé
2013;20(2)
Nivel académico
Siempre
aten fam
Resultados
El cuestionario para evaluar el nivel de conocimientos básicos sobre antibióticos y su
uso clínico se aplicó a 161 médicos residentes
de pediatría de primer, segundo y tercer año
y subespecialistas de las áreas médica y quirúrgica, con los residentes del Departamento
de Infectología como grupo control, con
el que se evaluó el grado de conocimiento
sobre antibióticos y su uso clínico de cada
uno de los grupos.
De los cinco grupos evaluados, el de
infectología obtuvo el promedio más alto
(escala de 0 a 100), con una media de 77.31,
seguido por el de tercer año con 62.9, el de
subespecialistas con 62.78, el de primer año
con 60.45 y, por último, el de segundo año con
57.70 (tabla 1).
Es importante reconocer que, en
cuanto a calificaciones individuales, la más
alta obtenida fue de 95 por un residente de
segundo año y la más baja fue de 20 por un
residente de primer año.
Respecto al análisis estadístico, hubo
una diferencia estadísticamente significativa
al comparar al grupo de residentes de pediatría y subespecialidades pediátricas con el
grupo control de residentes de infectología
(p=<0.001 anova de una vía). Sin embargo,
cuando se analizó la diferencia entre pediatras y subespecialistas (excluyendo a los
infectólogos como grupo control) se obtuvo
un resultado no significativo con un valor
p=0.9 (anova de una vía).
En relación con los resultados entre las
áreas médica y quirúrgica, la media fue de
62.2 contra 61.5, respectivamente.
Sobre las preguntas de opinión, en
torno a la primera puede observarse claramente la tendencia hacia la automedicación,
ya que 60% de los residentes respondió
que a veces algún familiar se automedica
(tabla 2).
En la segunda pregunta, cerca de 45%
de los residentes respondió que la mayoría de
la gente piensa que se debe prescribir algún
antibiótico si el niño presenta tos, resfriado,
dolor de garganta o diarrea; aquí el problema
es la presión que en ocasiones ejerce el familiar, casi siempre la madre del niño, incluso
Tabla 3. Resultados sobre la segunda pregunta de opinión
aplicada a los 161 residentes encuestados
Residentes de 1er, 2o y 3er año de pediatría
¿La mayoría de sus pacientes piensa que debe
prescribirle algún antibiótico si tiene tos, resfriado,
dolor de garganta o diarrea?
Nivel académico
Total
Total
Casi 100%
de los casos
Sólo
aproximadamente 50%
de los casos
La minoría
piensa así
No me he
dado cuenta
Residentes de 1er año
24
13
6
1
44
Residentes de 2o año
16
12
8
1
37
Residentes de 3er año
16
6
7
2
31
Subespecialistas
10
12
12
2
36
Infectólogos
6
5
2
0
13
72 (44.7%)
48 (29.8%)
35 (21.7%)
6 (3.7%)
161
cuando no es necesario el uso de antibióticos
en enfermedades de tipo viral (tabla 3).
En cuanto a la tercera pregunta, casi
60% de los residentes reconoció la necesidad
de contar con un adecuado comité de expertos de control para el uso de antibióticos, o
al menos un sistema en el cual se unifiquen
criterios (tabla 4).
A la última pregunta, un pequeño
porcentaje de residentes contestó que sabe
usar totalmente los antibióticos, cerca de
la mitad dijo que más o menos, y 25% se
43
Pineda-Maldonado ML y cols.
Tabla 4. Resultados sobre la tercera pregunta de opinión
aplicada a los 161 residentes encuestados
Residentes de 1er, 2o y 3er año de pediatría
Respecto a los antibióticos de amplio espectro (aae)
que se prescriben en el himfg considera que:
Nivel
académico
Cualquier
médico debe
tener acceso a
prescripción
de aae para
beneficiar al
paciente con
tratamientos
más oportunos
Las interconsultas a
infectología
sólo causan
confusión y
retraso en la
toma de una
decisión
Es adecuado
contar con
expertos de
un comité de
control del uso
de aae
Sólo en casos
especiales se
debe consultar
a expertos,
ya que todos
los médicos
estamos
capacitados
Residentes de 1er año
4
6
25
9
44
Residentes de 2o año
5
5
24
3
37
Residentes de 3er año
3
6
18
4
31
Subespecialistas
5
8
19
4
36
aten fam
2013;20(2)
Infectólogos
Total
Total
0
0
12
1
13
17 (10.5%)
25 (15.5%)
98 (60.8%)
21 (13%)
161
Tabla 5. Resultados sobre la cuarta pregunta de opinión
aplicada a los 161 residentes encuestados
Residentes de 1er, 2o y 3er año de pediatría
¿Sabe usar antibióticos?
Totalmente
Más
o menos
Después de
contestar esta
encuesta me
siento inseguro
de mis
conocimientos
Residentes de 1er año
3
28
11
2
44
Residentes de 2o año
7
16
12
2
37
Nivel académico Residentes de 3er año
Total
Total
1
12
7
11
31
Subespecialistas
2
20
8
6
36
Infectólogos
1
5
1
6
13
13 (8%)
81 (50.3%)
39 (24.4%)
27 (16.7%)
161
sintió inseguro respecto a su conocimiento
después de haber respondido el cuestionario (tabla 5).
Discusión
El uso irracional de antibióticos no se
puede definir sin un método de medición
y una norma de referencia. Esos mismos
instrumentos son todavía necesarios para
medir el efecto de una intervención, efectuar comparaciones entre establecimientos,
distritos o regiones, y realizar actividades de
supervisión. El conocimiento del prescriptor
44
Sé lo que
necesito saber
se ha utilizado a veces como medición del resultado de las intervenciones.12 Sin embargo,
el conocimiento apropiado del uso racional
de los medicamentos no siempre origina un
comportamiento racional de prescripción.
Por consiguiente, se prefiere utilizar el comportamiento real como norma de medición.
En el estudio aplicado a los residentes
de pediatría y subespecialistas se observó
diferencia cuando los resultados fueron
comparados con el grupo control (residentes del Departamento de Infectología), ya
que el desempeño de éste fue mucho mejor
que el del resto de los residentes. A pesar
de ello, es preocupante la media de calificación del grupo control, que fue tan sólo de
77.31, a diferencia del resultado obtenido en
2005 por Chen, Kiang y cols. con el grupo
control de infectología, quienes obtuvieron
una media de 88 al aplicar una encuesta
como proyecto piloto, con una diferencia
más marcada entre el grupo de pediatras y
el grupo control.13,14
Si se analizan los resultados de las
encuestas entre los residentes de pediatría
y los subespecialistas sin tener en cuenta
al grupo control puede advertirse que no
existe gran diferencia entre uno y otro grupo, siendo el de tercer año aquel con mayor
promedio, seguido por los subespecialistas,
los residentes de primer año y, por último, los
residentes de segundo. Cabe destacar que
el promedio de calificaciones no mejoró
conforme aumentaba el grado académico,
pero tampoco disminuyó en los subespecialistas, como podría pensarse, ya que
muchos de ellos, debido a su especialidad,
dejan de utilizar ciertos antibióticos o sólo
se enfocan en emplear los necesarios para
los padecimientos que tratan.
En cuanto a la calificación promedio
entre las áreas médica y quirúrgica, la diferencia fue mínima, dato que llama la atención,
pues la mayoría de los residentes del área
quirúrgica se enfoca únicamente a cierto manejo de antibióticos según sus necesidades.
Respecto a la calificación individual, fue más
evidente la diferencia entre un grupo y otro,
ya que dentro del área de asistencia médica
se incluyeron todos los residentes (desde
primer hasta tercer año).
Sobre las preguntas de opinión, respecto a la primera puede apreciarse claramente
la tendencia hacia la automedicación, puesto
que 60% de los residentes refirió que a veces
algún familiar se automedica.
A la segunda pregunta, cerca de 45% de
los residentes respondió que la mayoría de
la gente piensa que se debe prescribir algún
antibiótico si el niño presenta tos, resfriado,
dolor de garganta o diarrea; aquí el problema
es la presión que en ocasiones ejerce el familiar, casi siempre la madre del niño, incluso
Uso clínico de antibióticos
patología que presenta el paciente, que además sea susceptible de ser tratada con un
antibiótico. Saber diferenciar procesos virales
de bacterianos y tratar de llevar un adecuado
control sobre el uso de antibióticos son factores relevantes que permitirán disminuir el
elevado índice de resistencia antimicrobiana.
Recomendaciones
Contar con un programa de uso racional de
antibióticos entre los residentes de todos
los años de pediatría; realizar programas de
detección de resistencia bacteriana; difundir los
resultados obtenidos regionalmente; implementar programas de detección de uso y abuso de
antibióticos; reunir a colaboradores para facilitar
el desarrollo de programas y políticas; aprender de las experiencias de otros; determinar los
objetivos deseados en el escenario; desarrollar
intervenciones en varios ámbitos; capacitar a
médicos para prescribir antibióticos de manera oportuna, y a empleados de farmacias
para dispensar y vender antibióticos apropiadamente; informar y preparar al público;
y comprometernos a crear las condiciones
políticas, económicas e institucionales para
promover y sostener estos cambios.
Agradecimientos
A la doctora Noris Marlene Pavía Ruz, médico infectólogo pediatra, por su apoyo en
el diseño del cuestionario.
2013;20(2)
Conclusiones
1) El conocimiento básico sobre antibióticos en los residentes que ingresan al himfg
es de 60% aproximadamente. 2) La dispersión de conocimiento (máximo y mínimo
por año de residencia) disminuye conforme
avanza el grado de preparación, pero no
mejora. 3) Debemos educar a los padres
en cuanto al uso de antibióticos. 4) Hay
que esforzarnos para hacer diagnósticos
clínicos de infección bacteriana más certeros. 5) Conozcamos mejor los antibióticos
antes de prescribirlos. 6) Hay que prescribir
de acuerdo con la razón y no con la moda.
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practice [Internet]. Disponible en: www.Poster
Presentations.com
aten fam
cuando no es necesario el uso de antibióticos
en enfermedades de tipo viral.
En la tercera pregunta, casi 60% de los
residentes reconoció la necesidad de contar
con un adecuado comité de expertos de control para el uso de antibióticos, o al menos
un sistema en el cual se unifiquen criterios.
A la última pregunta, un pequeño porcentaje de residentes contestó que sabe usar
totalmente los antibióticos, cerca de la mitad
señaló que más o menos, y 25% se sintió
inseguro respecto a su conocimiento después
de haber respondido la encuesta. Esto es sólo
un ejemplo del pobre conocimiento que tienen sobre conceptos básicos de antibióticos,
lo cual les provoca gran inseguridad.
Son aún muchas las acciones que
faltan para poder controlar este problema
que día con día empeora, existe desde grupos
de trabajo para la metodología estadística de
los medicamentos encargados de analizar
datos relacionados a la prescripción de estos
mismos.15
Existen en la actualidad diversos estudios acerca de las razones por las cuales
las personas acuden a valoración por un
médico cuando aparentemente sólo presentan dolor de garganta. Hickner describió
en un estudio16 que los principales motivos
por los cuales los pacientes acudían con el
médico eran aliviar su dolor y obtener una
explicación sobre él; asimismo, de las trece
posibles opciones evaluadas, en el lugar
once se ubicó que los pacientes acudían para
que se les recetara un antibiótico.
La comunicación con los padres de
familia es otro punto muy importante. Boyd
y col. señalan en su reporte17 que si ésta existe
el índice de padres que presionan al médico
para que recete un antibiótico disminuye,
probablemente porque se les explica tanto
la situación actual del paciente como su
evolución.
Es trascendental que como médicos
conozcamos el mecanismo de acción de
los antibióticos, su espectro antimicrobiano
y cuál es el tratamiento de elección para la
45
Pineda-Maldonado ML y cols.
Anexo. Uso racional de antibióticos en el tratamiento
de enfermedades infecciosas: resistencia antimicrobiana,
un problema frecuente
Instrucciones:
• Éste es un cuestionario anónimo
• Los datos solicitados son exclusivamente para fines estadísticos
• Marque el inciso que considere correcto
• Sólo puede marcar una respuesta
Nivel que ocupa en el hospital: residente (de qué año), residente
de subespecialidad (indicar si pertenece al área médica
o quirúrgica), jefe de departamento, etcétera
Si es médico visitante, escriba de qué institución proviene y qué
nivel ocupa en la misma
aten fam
2013;20(2)
__________________________________________
Subraye la subdirección a la que está adscrito:
• Subdirección de Asistencia Médica
• Subdirección de Asistencia Quirúrgica
1. ¿Cómo se conoce al efecto antimicrobiano en relación
con el tiempo de concentración de un antibiótico
en sangre o tejidos?
a) Farmacocinética
b) Concentración inhibitoria mínima
c) Capacidad de excreción
d) Farmacodinamia
2. ¿Cuál de los siguientes antibióticos no actúa sobre la síntesis
de la pared celular de las bacterias?
a) Vancomicina
b) Imipenem
c) Cefepima
d) Rifampicina
3. ¿Cuál es el principal mecanismo de resistencia
de Haemophilus influenzae a amoxicilina/ampicilina?
a) Alteración de proteínas enlazadoras de penicilinas
b) Producción de betalactamasas
c) Mutaciones en GyrA
d) Presencia de bombas de flujo hacia fuera
4. ¿A qué generación de cefalosporinas pertenece la cefepima?
a) Primera
b) Segunda
c) Tercera
d) Cuarta
5. ¿Cuál de los siguientes antibióticos es bacteriostático?
a) Ampicilina
b) Quinolonas
c) Cloranfenicol
d) Penicilina
6. ¿Cuál de las siguientes cefalosporinas tiene actividad
antipseudomonas?
a) Cefotaxima
b) Ceftriaxona
c) Ceftazidima
d) Cefuroxima
Correlacione la columna de microorganismos resistentes
a diferentes antibióticos con su impacto en el tratamiento
de enfermedades infecciosas en México y otras partes
del mundo; coloque el número correspondiente en los
paréntesis de la columna de abajo
7. Resistencia de Streptococcus pneumoniae a penicilina
8. Resistencia de Klebsiella pneumoniae a cefalosporinas
de espectro extendido
9. Resistencia de E. coli a fluoroquinolonas
10. Resistencia de Enterococcus spp. a vancomicina
(
(
(
(
) Infección urinaria comunitaria
) Bacteriemias nosocomiales en ucin
) Infección respiratoria comunitaria
) Bacteriemias e infecciones urinarias nosocomiales
asociadas a catéteres
11. De acuerdo con la Norma Oficial Mexicana para la prevención y control de la tuberculosis en la atención primaria a
la salud (nom-006-ssa2-1993), ¿cuántas drogas debe incluir
el tratamiento inicial de esta enfermedad?
a) Dos
b) Tres
c) Cuatro
d) Dos o tres, dependiendo del cuadro
12. Con base en la literatura internacional ¿cuál de los siguientes
ejemplos es un problema de resistencia bacteriana grave
exclusivo de infecciones nosocomiales?
a) Haemophilus influenzae y producción de betalactamasas
b) Salmonella clona dt104 multirresistente
c) Acinetobacter resistente a carbapenemes
d) Staphylococcus aureus resistente a meticilina
Uso clínico de antibióticos
14. Masculino de 3 años, previamente sano, padecimiento de
tres días de evolución con temperatura de 38.2º C, discreto
malestar general, sensación de cansancio y evacuaciones
semilíquidas en un número de cuatro a cinco al día sin moco
con estrías de sangre; el día de la consulta sólo había evacuado dos veces. El coprocultivo identificó Salmonella entérica
serovar typhimurium. No hay otros afectados en la casa ni
en el vecindario. ¿Cuál sería su tratamiento de elección?
a) No dar antibióticos, recomendar medidas generales
y vigilancia del estado de hidratación
b) Prescribir cefalosporinas de cuarta generación oral por tratarse
de Salmonella
c) Aunque es niño se prescribe fluoroquinolonas por la resistencia
de Salmonella
d) Prescribir cotrimoxazol y vigilar estrechamente la evolución
18. Respecto a la prueba rápida para detección de Streptococcus
pyogenes en casos de faringitis, señale el inciso incorrecto:
a) Es específica y útil para evitar el uso excesivo de antibióticos
b) Puede hacerse con facilidad en el consultorio
c) Si sale negativa ya no hay que hacer cultivo faríngeo
d) Detecta antígenos de Streptococcus pyogenes
15. Paciente masculino de 20 meses, con cuadro de otitis media aguda, que ha recibido tratamiento con amoxicilina 50
mg/kg/día en dos dosis por siete días, persistiendo fiebre,
malestar y dolor de oído. Al realizar el examen físico se encuentra el tímpano eritematoso abombado y con movilidad
disminuida. ¿Cuál sería su decisión?
a) Solicitar interconsulta a otorrinolaringólogo para toma de cultivo
b) Dar amoxicilina/clavulanato a 90 mg/kg/día en dos dosis
(con base en la amoxicilina)
c) Cambiar el antibiótico a claritromicina
d) Iniciar tratamiento con ceftriaxona
16. Niño de 4 años, con padecimiento de dos días de evolución
catalogado como bronquitis aguda, la temperatura máxima
es de 38.0° C y la placa de tórax es normal.
¿Le prescribiría antibióticos?
a) Sí
b) Sólo si los picos febriles han sido más de uno al día
c) Esperaría 24 horas, y si sigue con tos y con la misma temperatura
le daría antibióticos
d) No
19. Señale cuál de los siguientes medicamentos es la mejor
opción de tratamiento en faringitis estreptocóccica:
a) Amoxicilina 40 mg/kg en dos dosis por 10 días
b) Azitromicina 15 mg/kg una dosis por tres días
c) Claritromicina 30 mg/kg en dos dosis por siete días
d) Penicilina benzatínica una dosis im
20. Si tiene un paciente con una infección por una bacteria
como Chlamydia o Mycoplasma ¿cuál de los siguientes medicamentos es la mejor opción de tratamiento?
a) Cefalosporina de cuarta generación oral
b) Amoxicilina/clavulanato
c) Vancomicina
d) Azitromicina
Las siguientes son preguntas de actitud, marque sólo un inciso
de acuerdo con la pregunta:
21. Si alguna persona de su familia tiene tos, resfriado, dolor de
garganta o cuadro diarreico ¿se automedica con antibióticos?
a) Siempre
b) A veces
c) Nunca
d) No lo sé
22. ¿La mayoría de sus pacientes piensa que debe prescribirle
algún antibiótico si tiene tos, resfriado, dolor de garganta
o cuadro diarreico?
a) En casi 100% de los casos
b) Sólo en aproximadamente 50% de los casos
c) La minoría piensa así
d) No me he dado cuenta
2013;20(2)
17. Niña de 5 años, con fiebre de dos días de evolución, rinorrea,
tos discreta, descarga retronasal hialina y placa de tórax
normal. ¿Le prescribiría antibióticos?
a) Siempre le prescribo antibióticos
b) Si la descarga es purulenta siempre le doy antibióticos
c) No le prescribo antibióticos
d) Si persiste con tos y descarga por 24 horas más sí le doy antibióticos
aten fam
13. Respecto a una faringoamigdalitis, señale el inciso
incorrecto:
a) Las pruebas de diagnóstico rápido son muy específicas
y poco sensibles, pero ayudan a un uso racional de antibióticos
b) Los exudados faríngeos sólo deben reportar Streptococcus pyogenes
c) El tratamiento de elección sigue siendo penicilina
d) Cuando el cultivo es positivo es obligatorio solicitar antibiograma
Pineda-Maldonado ML y cols.
aten fam
2013;20(2)
23. Respecto a los antibióticos de amplio espectro (aae) que
se prescriben en el hospital infantil de México “Federico
Gómez” considera que:
a) Cualquier médico debe tener acceso a prescripción de aae para
beneficiar al paciente con tratamientos más oportunos
b) Las interconsultas a infectología para prescripción de aae
sólo causan confusión y retraso en la toma de una decisión
importante para el paciente
c) Es adecuado contar con expertos de un comité de control
del uso de aae
d) Sólo en casos muy especiales se debe consultar a los expertos,
porque todos los médicos estamos suficientemente capacitados
para prescribir aae
24. ¿Sabe usar antibióticos?
a) Totalmente
b) Más o menos
c) Después de contestar esta encuesta me siento inseguro
de mis conocimientos
d) Sé lo que necesito saber
Artículo original
Evaluación de conocimientos sobre talla baja en residentes de pediatría
Evaluation of Knowledge about Short Stature in Pediatrics Residents
Avaliação de conhecimento sobre baixa estatura em residentes de pediatria
aten fam
2013;20(2)
Paola Victoria Pedraza-Flechas,* Claudia Gutiérrez-Camacho,**
Samuel Flores-Huerta,*** Leticia García-Morales,**** Patricia Medina-Bravo*****
Palabras clave: estatura baja,
desórdenes o alteraciones del
crecimiento, estatura baja patológica, enanismo
Key Words: short stature,
growth disorders, pathological
short stature, dwarfism
Palavras chave: baixa estatura,
alterações de crescimento, baixa
estatura patológica, nanismo
Recibido: 19/10/12
Aceptado: 19/2/13
*
Residente de endocrinología pediátrica, hospital infantil
de México “Federico Gómez”.
( himfg ). **Médico adscrito al
Departamento de Eduación de
Pre y Posgrado, himfg. ***Jefe del
Departamento de Investigación
en Salud Comunitaria, himfg .
****
Jefa del Departamento de
Endocrinología Pediátrica, himfg.
*****
Médico adscrito a endocrinología pediátrica, himfg
Correspondencia:
Claudia Gutiérrez-Camacho
claudiagc65@hotmail.com
46
Resumen
Objetivo: evaluar los conocimientos sobre diagnóstico y tratamiento
de talla baja adquiridos durante la residencia médica de pediatría y
endocrinología pediátrica. Material y métodos: estudio transversal
comparativo con metodología cualitativa y cuantitativa. Se incluyeron
20 residentes (ocho de segundo y ocho de tercer año de pediatría,
así como cuatro de endocrinología pediátrica) y se formaron tres
grupos focales. Fueron presentadas diversas viñetas clínicas con
casos de talla baja (dos variantes normales y siete de talla baja de
origen patológico). Cada viñeta se acompañó de gráficas de crecimiento y de cinco preguntas con respuestas de opción múltiple que
evaluaron el diagnóstico y el tratamiento empleado. Resultados: la
mediana de calificación global de conocimientos fue 6.0. No hubo
Este artículo debe citarse: Pedraza-Flechas PV, Gutiérrez-Camacho C, Flores-Huerta
S, García-Morales L, Medina-Bravo P. Evaluación de conocimientos sobre talla baja
en residentes de pediatría. Aten Fam. 2013;20(2):46-50.
diferencia significativa en la proporción de
respuestas correctas de los tres grupos en las
viñetas de variantes normales (p≥0.05); sin
embargo, los conocimientos sobre talla baja
patológica en cuanto a certeza diagnóstica y
terapéutica fueron mayores en los residentes
de endocrinología pediátrica y en los de segundo año de pediatría que en los de tercer
año de pediatría (p≤0.05). Conclusiones: es
necesario dotar a los servicios clínicos con
los instrumentos necesarios para evaluar de
manera apropiada el crecimiento lineal de los
niños. Se sugiere revalorar el programa de
enseñanza de crecimiento y desarrollo en los
residentes de pediatría.
Summary
Objective: evaluate the knowledge on diagnosis and treatment of short stature acquired
during the medical residency of Pediatrics
Conocimientos sobre talla baja
Introducción
La talla baja (tb) se define como la estatura
del individuo que se encuentra a más de -2
desviaciones estándar (de) de la media o
inferior a percentil 2.25 para su edad, sexo
y grupo poblacional sin evidencia de alteraciones sistémicas, endocrinas, nutricionales
o cromosómicas.1-4 Por razón propia de su
definición, 2.25% ~ 3% de la población
tendrá tb, y en ese sentido se presentan
complicaciones debidas principalmente
a las variantes regionales existentes en
nuestro país.5
La nutrición se ha considerado uno de
los factores determinantes del crecimiento
después de los hereditarios. A pesar de los
avances en México en materia de salud, de
acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud
la desnutrición infantil sigue siendo un grave
problema de salud pública, con una prevalencia de tb de 10.4% en niños y 9.1% en
niñas (de 5 a 11 años de edad).5-8 En cuanto
al crecimiento lineal existen diferencias individuales entre los niños, pero en cada región
y en el mundo la media de crecimiento de la
población es notablemente similar. Por ejemplo, los niños de la India, Noruega y Brasil
registran patrones de crecimiento similares si
se les proporcionan las condiciones para un
crecimiento sano en la primera infancia.2,6,7
Se sabe que la talla de una población no sólo
está condicionada por factores nutricionales
sino también por factores genéticos, ambientales, sociales y económicos, por lo que el
estudio de la tb debe individualizarse para
cada población.9
Resulta primordial para el pediatra que
tiene el primer contacto con un paciente
que refiere preocupación por su estatura
determinar si dicho paciente realmente
presenta alteraciones de su crecimiento, que
pueden ir desde una desaceleración transitoria hasta una tb patológica,10 o tan sólo
es angustia o preocupación del paciente o
de sus padres porque su estatura no es tan
buena como quisieran.5
La evaluación del crecimiento durante
la niñez y adolescencia debiera ser realizada
en forma cotidiana por el médico de primer
contacto y no ser exclusiva del médico
pediatra.11,12 La Facultad de Medicina de
la Universidad Nacional Autónoma de
México, al igual que otras universidades
del mundo, incluye dentro de su programa
de posgrado de pediatría (Plan Único de
Especializaciones Médicas-puem) tópicos
como crecimiento y desarrollo en la infancia, y en el tercer año se incluyen temas
como alteraciones en el crecimiento en el
módulo de endocrinología, de forma que los
médicos pediatras en formación debieran
contar con conocimientos y habilidades
que les permitan llevar a cabo el diagnóstico
diferencial entre tb como variante normal
de crecimiento y tb de origen patológico, así
como la toma de decisiones en su manejo
o en la referencia oportuna al especialista
correspondiente. Sin embargo, se ha observado que algunos residentes no pueden diferenciar una desaceleración del crecimiento
lineal normal de una de origen patológico,
por lo cual se hace necesario evaluar sus conocimientos sobre dicha entidad. Por otro
lado, no existen estudios en nuestro medio
en los que se evalúe el conocimiento de residentes de pediatría respecto a las variantes
normales de crecimiento y alteraciones de
talla durante la infancia.
El objetivo de este trabajo fue evaluar
los conocimientos sobre diagnóstico y
tratamiento de tb (como variante normal
de crecimiento o de origen patológico)
adquiridos durante la residencia médica de
pediatría y endocrinología pediátrica en el
hospital infantil de México “Federico Gómez”, así como el conocimiento sobre la
2013;20(2)
Resumo
Objetivo: avaliar o conhecimento sobre o
diagnóstico e tratamento da baixa estatura
adquirida durante a residência médica em
pediatria e endocrinologia pediátrica. Material e métodos: estudo transversal com
metodologias qualitativas e quantitativas. Foram incluídos 20 residentes (oito do segundo
ano, oito do terceiro, e quatro de endocrinologia pediátrica quatro) e formaram-se três
grupos focais. Foram presentadas vinhetas
com vários casos de nanismo (duas variantes
normais de baixa estatura e sete de origem
patológica). Cada vinheta foi acompanhada
por gráficos de crescimento e cinco perguntas com respostas de múltipla escolha para
avaliar o diagnóstico e tratamento utilizado.
Resultados: a mediana de conhecimento foi
6.0. Não houve diferença significativa na pro-
porção de respostas corretas nos três grupos
nas vinhetas de variantes normais (p≥0.05),
mas o conhecimento sobre nanismo patológico e possível terapêutica foi maior em
residentes de endocrinologia pediátrica e nos
de segundo ano de residência em pediatria do
que nos residentes de terceiro ano (p≤0.05).
Conclusões: é preciso dotar os serviços
clínicos com as ferramentas necessárias para
avaliar corretamente o crescimento linear
das crianças. Sugere-se também reavaliar
o programa de ensino de crescimento e
desenvolvimento na residência em pediatria.
aten fam
and Endocrinology Pediatrics. Material and
methods: comparative and cross-sectional study with qualitative and quantitative methodology. It was 20 residents (eight sophomores and
eight of the third-year Pediatrics Residency
as well as four of Pediatric Endocrinology)
and three focus groups were formed. There
were presented various clinical bullets of
short stature cases (two normal variants
and seven of short stature of pathological
origin). Each bullet had growth graphs
and five questions with multiple choice
answers that evaluated the diagnosis and
the treatment used. Results: the average
rating of knowledge was 6.0. There was
no significant difference in the proportion
of correct answers of the three groups in
the bullets with normal variants (p≥0.05).
However, knowledge of pathological short
stature in terms of certain diagnostic and
therapeutic were greater in Pediatric Endocrinology residents and in the second year
of Pediatrics residents than in the third-year
Pediatrics residents (p≤0.05). Conclusions:
this study showed the need to provide the
clinical services with all the necessary tools
to properly evaluate the growth of children.
It is suggested to re-evaluate the teaching
program of growth and development in the
Pediatrics residents.
47
Pedraza-Flechas PV y cols.
aten fam
2013;20(2)
interpretación de las curvas de crecimiento
en el paciente con diagnóstico de tb.
48
Material y métodos
Se realizó un estudio transversal comparativo, cualitativo y cuantitativo, mediante el
empleo de viñetas clínicas como herramienta
para diagnóstico y manejo de tb. Se utilizó la
técnica de grupos focales como metodología
cualitativa,13 y adicionalmente se efectuó un
análisis cuantitativo de cuestionarios referentes a las viñetas clínicas. La proporción de
residentes evaluados fue de al menos 20% del
total de los mismos con base en la rotación
por servicios de baja demanda asistencial
(muestreo por conveniencia). Se incluyeron
tres grupos focales formados por residentes
de segundo y tercer año de pediatría y de
segundo año del curso de endocrinología
pediátrica del hospital infantil de México
“Federico Gómez”, quienes aceptaron participar voluntariamente en el estudio. No
se incluyeron residentes rotantes externos.
Se elaboraron siete viñetas clínicas de
distinta complejidad por tres endocrinólogos, un pediatra especialista en nutrición
con más de 35 años de experiencia y una
epidemióloga clínica. Las viñetas incluyeron
variantes normales del crecimiento (retraso
constitucional, tb familiar), y cinco de ellas
ejemplificaron casos de tb de origen patológico (una endocrinológica, una nefrológica,
una alergia alimentaria, dos gastroenterológicas). A cada viñeta clínica se le elaboraron
cinco preguntas con cinco posibles respuestas de opción múltiple. Cada viñeta se
acompañó de una a tres gráficas percentilares
y el residente podía elegir la más acorde con
la sospecha diagnóstica. Se consideró un
tiempo no mayor de 10 minutos para que el
residente analizara cada una.
La aplicación de las viñetas a los médicos residentes evaluados y las entrevistas
focales se llevaron a cabo en tres sesiones de
al menos 90 minutos cada una. En la primera
entrevista participaron como moderadores
una endocrinóloga adscrita a dicho departamento, un pediatra experto en nutrición
y una epidemióloga clínica, así como nueve
residentes de pediatría –seis de segundo y
Tabla 1. Evaluación de conocimientos sobre retraso constitucional
Segundo año
pediatría
n (%)
Tercer año
pediatría
n (%)
Endocrinología
pediátrica
n (%)
Valor p*
Certeza diagnóstica
4 (50)
6 (75)
4 (100)
ns
Certeza terapéutica
5 (62.5)
5 (62.5)
3 (75)
ns
Certeza en interpretar gráficas
3 (37.5)
2 (25)
4 (100)
ns
Parámetro evaluado
ns=(no
significativo) *χ2 para K muestras
Tabla 2. Evaluación de conocimientos sobre talla baja familiar
Segundo año
pediatría
n (%)
Tercer año
pediatría
n (%)
Endocrinología
pediátrica
n (%)
Valor p*
Certeza diagnóstica
5 (62)
6 (75)
4 (100)
ns
Certeza terapéutica
1 (12.3)
4 (50)
2 (50)
ns
4 (50)
4 (50)
4(100)
ns
Parámetro evaluado
Certeza en interpretar gráficas
ns=(no
significativo) *χ2 para K muestras
tres de tercer año (todos mujeres)– y uno
de segundo año de endocrinología pediátrica
(hombre). En la segunda entrevista participaron los mismos moderadores, además de
siete residentes de pediatría –dos de segundo
y cinco de tercer año (tres hombres y cuatro
mujeres)–. Por razones asistenciales se organizó una tercera sesión con tres residentes
de endocrinología pediátrica (dos mujeres y
un hombre).
Las tres sesiones se dividieron en dos
partes. Primera parte: en cada sesión se distribuyeron tres viñetas clínicas. Todos los
residentes compartieron la misma viñeta
clínica de retardo constitucional del crecimiento y tb familiar, mientras que la viñeta
clínica de tb patológica secundaria a una
enfermedad crónica varió en cada residente
(fueron distribuidas al azar). Segunda parte:
una vez resueltas las viñetas en el tiempo
asignado, se procedió a su discusión grupal
(entrevista de grupos focales).
Se tuvieron en cuenta los aspectos éticos según la Declaración de Helsinki, y aun
cuando se consideró como un estudio “sin
riesgo” se solicitó consentimiento verbal a
los médicos incluidos. El análisis descriptivo
consistió en el cálculo de proporciones de
respuestas correctas e incorrectas obtenidas
de cada una (χ2 para K muestras). Se correlacionaron los resultados obtenidos y el
grado de avance durante la residencia de los
estudiantes evaluados. Se consideró como
significativa aquella diferencia obtenida
con un valor de p<0.05. Los resultados se
presentaron en tablas de salida y los datos
se procesaron con el paquete estadístico
spss v18.
Resultados
Se incluyó un total de 20 residentes, ocho de
segundo y ocho de tercer año de pediatría y
cuatro de endocrinología pediátrica. De los
residentes evaluados, 15 (75%) eran mujeres
y cinco (25%) hombres. La mediana de calificación global de conocimientos sobre tb
en los residentes evaluados fue 6.0 (escala
de 0 a 10). La calificación mínima obtenida
fue 2.6 y la máxima 9.3. La mediana de
calificación por grupo de residentes fue
6.0 (mín: 4.0 y máx: 10), en los residentes
de tercer año de pediatría 4.6 (mín: 2.6 y
máx: 6.6) y en endocrinología pediátrica 9.3
(mín: 8.6 y máx: 9.3), p=0.06 entre segundo
y tercer año de pediatría y p=0.005 entre
endocrinología y pediatría de ambos años.
Aun cuando la proporción de respuestas correctas entre los residentes de
pediatría y los de endocrinología pediátrica
fue más alta en este último grupo para las
viñetas correspondientes a variantes normales, no hubo diferencia estadísticamente
Conocimientos sobre talla baja
Tabla 3. Conocimientos de residentes sobre talla baja patológica
por viñeta clínica según año de residencia y especialidad
Diagnóstico correcto
Ped. 2º/Ped. 3º/
Endocrino
n (%)
Viñeta
Tratamiento correcto
Ped. 2º/Ped. 3º/
Endocrino
n (%)
Interpretación gráfica
correcta Ped. 2º/
Ped. 3º/Endocrino
n (%)
Acidosis tubular
2 (67)/1 (50)/1 (100)
3 (100)/0/1 (100)
2 (67)/1 (50)/1 (100)
Hipotiroidismo
3 (100)/1 (100)/1 (100)
3 (100)/0/1 (100)
3 (100)/1 (100)/1 (100)
1 (100)/0/0
1 (100)/1 (100)/0
0/0/0
1 (100)/0/1 (100)
1 (100)/0/1 (100)
0/0/1 (100)
0/0/1 (100)
0/1 (25)/1 (100)
0/0/0
Diarrea-desnutrición
Alergia alimentos
Enfermedad celíaca
Tabla 4. Evaluación de conocimientos
respecto a talla baja patológica
Parámetro evaluado
Segundo año
pediatría
n (%)
Tercer año
pediatría
n (%)
Endocrinología
pediátrica
n (%)
Valor p*
7 (87.5)
2 (25)
4 (100)
0.04
8 (100)
2 (25)
4 (100)
0.01
Certeza en interpretar gráficas
5 (62.5)
2 (66.7)
3 (75)
ns
ns=(no
significativo) *χ2 para K muestras
rutinario del niño, dificultándose el cálculo e
interpretación de la velocidad de crecimiento.
Discusión
El crecimiento es un parámetro de gran
relevancia en la evaluación del niño, ya que
es el indicador más completo de salud. La
evaluación de la talla es un motivo frecuente
de consulta en pediatría, pues además de
que es fundamental valorar el crecimiento
independientemente de la talla en cualquier
niño, los padres a menudo acuden preocupados cuando perciben que la talla no es la
adecuada. Por lo tanto, la talla tiene múltiples
implicaciones tanto de salud como sociales,
que incluyen la participación del niño en
ciertos deportes y ocupaciones, pero también
en el aspecto emocional y la autoestima.14,15
En el presente estudio se encontró que
los conocimientos sobre tb varían según
la especialidad de los médicos residentes.
Los residentes de endocrinología pediátrica
tienen conocimientos suficientes para ser
un referente respecto a la evaluación de los
conocimientos de los residentes de pediatría
en formación. Las áreas de diagnóstico e in-
terpretación de curvas de crecimiento fueron
en las que se observó la mayor diferencia con
el grupo de pediatras.
La adecuada evaluación y reconocimiento de los diferentes patrones de crecimiento
es uno de los mayores retos dentro de la
evaluación de la talla, y su diagnóstico debe
ser hecho por el pediatra, quien a su vez
deberá orientar a los familiares si es tan sólo
una variante normal de crecimiento, o bien
deberá referir al paciente con el especialista
cuando tenga la firme sospecha de que se
trata de una tb de origen patológico o ante la
sobreposición de ambas entidades.16-18
Llamó la atención que de los ocho
residentes de segundo año de pediatría evaluados sólo 12.3% respondió cómo manejar
apropiadamente a un niño con tb de origen
familiar, siendo que ésta es la forma más
frecuente de consulta pediátrica dentro del
total de tb. Más preocupante aún es que los
residentes de tercer año tuvieron problemas
tanto en el diagnóstico como en el manejo
del paciente con tb de origen patológico
y en la interpretación de la gráfica de una
de las variantes normales de crecimiento, a
2013;20(2)
Certeza diagnóstica
Certeza terapéutica
aten fam
significativa, como se muestra en las tablas
1 y 2 (p≥0.05).
La evaluación de conocimientos de los
residentes respecto a tb de origen patológico
puede observarse en la tabla 3.
Los conocimientos acerca de tb patológica sobre certeza diagnóstica así como
certeza terapéutica fueron más altos en los
residentes de endocrinología pediátrica y en
los de segundo año de pediatría, mientras
que sólo 25% de los residentes de tercer año
de pediatría respondió de forma correcta
(p≤0.05). En cuanto a certeza en la interpretación gráfica, no obstante los residentes de
endocrinología pediátrica mostraron mayor
número de aciertos (75%), más de la mitad
de los residentes de segundo y tercer año de
pediatría respondió correctamente (p≥0.05)
(tabla 4).
Los tres grupos focales mostraron
conceptos y actitudes muy similares en la
discusión del tema respecto a la importancia
de identificar la presencia de tb en los pacientes que atienden día con día, esto basado en
la percepción que tenían sobre la frecuencia
de presentación de dicha entidad. Entre la
información que surgió durante la entrevista
destaca que los grupos focales de pediatría
consideraron contar con conocimientos
suficientes para diferenciar lo normal de lo
patológico y poder interpretar correctamente
las gráficas de crecimiento que les fueron
presentadas con las viñetas clínicas. Sin
embargo, dos de ellos reconocieron tener
dificultades en la evaluación de la velocidad
de crecimiento y los distintos patrones de
la misma.
En los grupos focales los residentes
de pediatría mencionaron conocer técnicas
apropiadas de medición de la talla, pero
expresaron su dificultad para calcular la talla blanco familiar, aunque reconocieron la
importancia de este cálculo para diagnosticar
tb de origen familiar.
Comentaron también la falta de instrumentos adecuados para la medición de
los niños en las diferentes áreas del hospital
excepto en el Departamento de Endocrinología, además de no contar con curvas
de crecimiento y desarrollo para el examen
49
aten fam
2013;20(2)
Pedraza-Flechas PV y cols.
50
diferencia de los de segundo año y más de los
endocrinólogos en formación. Este hecho
puede explicarse por que los residentes de
segundo año recibieron más recientemente
el módulo de crecimiento y desarrollo, sin
embargo, lo esperado es que los de tercer
año cuenten ya con mayores habilidades,
destrezas y conocimientos sobre dicha entidad, por lo que la explicación más cercana
a la realidad parece ser la falta de práctica
diaria en la interpretación gráfica durante su
entrenamiento como pediatras.
Se encontró en general un limitado
conocimiento en los pediatras respecto a la
velocidad de crecimiento y su interpretación
–a pesar de ser el aspecto más importante en
la evaluación de la talla–, así como el desconocimiento de valores normales y percentiles
de normalidad. Hay que tener en cuenta que
para evaluar la velocidad de crecimiento del
niño se requieren al menos dos mediciones,
por lo que si en cada visita al hospital se le
realizara al paciente su curva de crecimiento
dicha evaluación se le facilitaría al médico
consultante, y se detectaría de forma oportuna alguna alteración en el crecimiento.16
Uno de los hallazgos del presente
estudio fue conocer la percepción de los
médicos residentes de que durante la práctica clínica diaria no cuentan en la mayoría
de los servicios con los instrumentos
necesarios para evaluar el crecimiento de
los niños, como básculas, infantómetros,
estadímetros y gráficas percentilares, de
modo que cuando el pediatra desea realizar
esta evaluación debe tener textos a la mano
o bien buscar alguna báscula o estadímetro
para completar la atención de su paciente.
Tal aspecto puede considerarse cardinal en
este contexto, pues mejorar esta situación
podría ser de ayuda para afianzar los conocimientos de los residentes, dado que sería
parte de la evaluación rutinaria del niño
y les exigiría analizar a cada individuo en
particular.
De forma similar a lo reportado con el
uso de grupos focales por el grupo de investigación del Instituto Mexicano del Seguro
Social,19 el empleo de la herramienta cualitativa
asociada a la cuantitativa permitió obtener un
conocimiento más amplio de la situación actual
de la población estudiada; en nuestro caso, de
los residentes de pediatría en cuanto al abordaje
y diagnóstico de tb. Con esta investigación
no sólo pudo contrastarse el conocimiento
de los residentes de pediatría a través de
las viñetas clínicas, sino que también pudo
evaluarse a través de la percepción de los médicos pediatras uno de los posibles orígenes
de la falta de conocimiento sobre diagnóstico
y abordaje del paciente con tb (durante la
entrevista de grupos focales).13,20
Se sugiere, además de revalorar el programa de enseñanza de crecimiento y desarrollo en los pediatras de nuestro instituto,
promover la evaluación completa del niño por
los residentes y proponer a las autoridades del
hospital proveer las herramientas básicas para
evaluar el crecimiento en todas las áreas del
mismo a fin de garantizar la solidez de los conocimientos de los residentes en formación.
En conclusión, el presente estudio mostró la necesidad de dotar a los servicios clínicos
con los instrumentos necesarios para evaluar
de manera apropiada el crecimiento lineal de
los niños. Se requiere reafirmar el tema del
crecimiento y desarrollo y promover la evaluación del mismo en cada paciente atendido
independientemente del motivo de consulta.
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Artículo original
Etiología y tratamiento de las vulvovaginitis en un grupo de pacientes prepúberes
Etiology and Treatment of Vulvovaginitis in Prepubertal Patients
Etiologia e tratamento da vulvovaginite em um grupo de pacientes na pré-puberdade
Aída Máshenka Moreno-González,* Jerónimo Sánchez-Medina,** Luis Romano-Mazzotti***
Resumo
Objetivo: descrever a etiologia microbiológica de vulvovaginites
em pacientes pré-púberes que frequentam a consulta de pediatria
geral do Hospital Infantil do México “Federico Gomez”. Material e
métodos: estudo descritivo e longitudinal, conduzido de junho 2007
a julho de 2009. Foram incluídas 36 meninas com sinais e sintomas
clínicos de vulvovaginites, que além de critério de idade deviam ser
2013;20(2)
Summary
Objective: describe the microbiological etiology of vulvovaginitis in
prepubertal patients attended in the General Pediatrics consultation
at the Mexico Children’s Hospital “Federico Gomez”. Material and
methods: descriptive and longitudinal study. There were incorporated, from June 2007 until July 2009, into the study 36 girls with
symptoms and clinical signs of vulvovaginitis, who in addition to
meet the criteria of age had to be pre-pubescent. To those patients
with vulvovaginitis supported clinical data had to carry out vaginal
cultures for bacteria, direct examination in search of culture for
fungi and fungal forms, general examination of urine, stool culture
and Graham test. Results: the most frequent symptomatology was
transvaginal discharge 86% and vaginal itching 83%. Within physical
examination there were as more consistent data vaginal erythema
in 94% and vaginal discharge in 89%. The Positive cultures for
Escherichia coli were 88%. The most frequent was vulvovagnitis of
nonspecific etiology. Conclusions: it was not possible to identify
in the local or global literature treatment guides for such common
pediatric condition. This is reflected in an inappropriate treatment,
the recurrence of the condition, and the misuse of antibiotics.
aten fam
Resumen
Objetivo: describir la etiología microbiológica
de la vulvovaginitis en pacientes prepúberes
atendidas en la consulta de pediatría general
del hospital infantil de México “Federico
Gómez”. Material y métodos: estudio
descriptivo y longitudinal. Desde junio de
2007 hasta julio de 2009 se incorporaron al
estudio 36 niñas con sintomatología y signos clínicos de vulvovaginitis, quienes además de cumplir con criterio de edad debían
ser prepúberes. A las pacientes con datos
clínicos compatibles con vulvovagintis se les
realizaron cultivos vaginales para bacterias,
examen directo en busca de formas micóticas y cultivo para hongos, examen general
de orina, coproparasitoscópico, coprocultivo y prueba de Graham. Resultados: la
sintomatología más frecuente fue descarga
transvaginal en 86% y prurito vaginal en
83%. Dentro de la exploración física encontramos como datos más consistentes
eritema vaginal en 94% y descarga vaginal
en 89%. Cultivos positivos para Escherichia
coli, 88%. La vulvovaginitis de etiología inespecífica fue la más frecuente. Conclusiones:
no fue posible identificar en la literatura
guías de tratamiento locales ni mundiales
para un padecimiento pediátrico tan común,
lo cual se refleja en un inadecuado tratamiento, la recurrencia del padecimiento y
el uso inapropiado de antibióticos.
Palabras clave: vulvovaginits,
pediatría, medicina del adolescente
Key Words: vulvovaginitis, Pediatrics, Adolescent Medicine
Palavras chave: vulvovaginitis, Pediatria, Medicina do
Adolescente
Recibido: 3/10/12
Aceptado: 12/3/13
Hematóloga Pediatra, hospital
infantil de México “Federico
Gómez”, Secretaría de Salud,
México. **Jefe del Departamento
de Educación de Pre y Posgrado, hospital infantil de México
“Federico Gómez”, Secretaría
de Salud, México. ***Infectólogo
Pediatra, Dirección Médica Vacunas, GlaxoSmithKline México
*
Este artículo debe citarse: Moreno-González AM, Sánchez-Medina J, Romano- Correspondencia:
Mazzotti L. Etiología y tratamiento de las vulvovaginitis en un grupo de pacientes Jerónimo Sánchez-Medina
jsanchez@himfg.edu.mx
prepúberes. Aten Fam. 2013;20(2):51-54.
51
Moreno-González AM y cols.
aten fam
2013;20(2)
pré-adolescente. Em pacientes com dados
clínicos de vulvovagintis realizou-se cultura
vaginal para bactérias, exame direto em busca
de formas de fungos e culturas de fungos,
exame de urina e de fezes, coprocultura e
Graham. Resultados: os sintomas mais
comums foram corrimento vaginal em 86%
e prurido em 83%. No exame físico encontraram-se como dados mais consistentes
eritema vaginal em 94% e 89% de descarga
vaginal. Culturas de Escherichia coli positivas
para 88%. A etiologia da vulvovaginite inespecífica foi o mais freqüente. Conclusões:
não foram identificados na literatura guias
locais ou mundias para o tratamento de uma
condição pediátrica comum, o que se reflete
no tratamento inadequado, na recorrência da
doença e no uso inadequado de antibióticos.
52
Introducción
La vulvovaginitis es el problema ginecológico
más importante en las pacientes prepúberes,
y es el primer motivo ginecológico de consulta en la edad pediátrica.2,3 En distintos
estudios varía mucho la etiología reportada,
encontrando vulvovaginitis de etiología no
específica en 70% de las pacientes. La siguiente causa más frecuente es la infecciosa
incluyendo etiologías bacterianas, virales
y parasitarias; entre otras causas puede señalarse quistes vaginales y del conducto
de Gardner, sinequias del clítoris, labios
fusionados e impétigo.3 Dentro de las etiologías de vulvovaginitis no específica se han
identificado múltiples causas como falta
de higiene, cuerpos extraños, tipo de ropa
interior utilizada, jabones, perfumes, material
de pañales y oxiuriasis.4,5,6
En cuanto a etiología infecciosa, la literatura menciona diversos agentes, siendo los
más comunes Streptococcus hemolítico2,4,5,7,8,9 y
Staphylococcus coagulasa positivo.4,5,8,10 Otros
microorganismos causantes de vulvovaginitis
son Hemophilus influenza,8,9,10 Escherichia coli
(1-5 años),5,7 Moraxella catarrhalis, Streptococcus
pneumoniae, Neisseria meningitidis, Shigella y Yersinia enterocolitica.5,10 En el trabajo de Laspina y
cols. se estudiaron 196 niñas menores de 12
años aislando 330 microorganismos, de los
cuales los más frecuentes fueron Gardnerella
vaginalis (17%) y Candida sp (13%). En niñas
menores de 5 años se encontraron bacterias
de la flora fecal como enterobacterias (18%)
y Enterococcus sp (9%). La vulvovaginitis de
origen infeccioso estuvo presente en 52.6%
de las niñas, y el resto estaría relacionado con
falta de higiene, y generalmente responde a
tratamientos sintómaticos sin antibióticos.12
En un estudio realizado por Stricker se
aislaron microorganismos considerados por
este autor como patógenos en secreciones
vaginales en 36% de las pacientes, siendo el
más frecuente Streptococcus A β-haemolytico en
21% de las pacientes, pero en este estudio se
consideran microorganismos no patógenos,
parte de la flora normal a las enterobacterias.2 Jones reporta que con pacientes de 2 a
9 años se encontró crecimiento bacteriano
mixto en 69%, Streptococcus pyogenes en 17%,
Haemophilus influenza en 5%, Staphylococcus
aureus en 2%, y 7% no presentó crecimiento
bacteriano.8 En el estudio de Cuadros y cols.
se revisó a 74 pacientes entre 2 y 11 años
y se identificó Streptococcus pyogenes como el
agente etiológico más importante, seguido
de Haemophilus influenza. Como se puede ver,
los microorganismos encontrados en los
diferentes estudios presentan gran discrepancia, así como las definiciones de lo que
se considera flora normal en la secreción
vaginal de pacientes prepúberes.9
El objetivo de este estudio es describir
la etiología microbiológica de la vulvovaginitis en pacientes prepúberes vistas desde
junio de 2007 hasta julio de 2009 en la consulta de pediatría general del hospital infantil
de México “Federico Gómez”. Asimismo,
establecer la relación de las manifestaciones
clínicas con la microbiología identificada a
fin de encontrar datos clínicos para clasificar
las vulvovaginitis en específicas o inespecíficas y definir un manejo adecuado.
Material y métodos
Estudio descriptivo y longitudinal. De junio
de 2007 a julio de 2009 se incorporaron al
estudio 36 niñas con sintomatología y signos
clínicos de vulvovaginitis, quienes además de
cumplir con criterio de edad debían ser prepúberes. Se recibió en la consulta de pediatría
a las pacientes de entre 2 y 9 años prepúberes
provenientes del servicio de “Clasificación”
con síntomas sugestivos de vulvovaginitis
como prurito vaginal, eritema vaginal, descarga trasvaginal, disuria y sangrado. Se les realizó
historia clínica y exploración física completas, incluyendo exploración ginecológica. A
las pacientes con datos clínicos compatibles
con vulvovagintis se les realizaron cultivos
vaginales para bacterias, examen directo en
busca de formas micóticas y cultivo para
hongos, examen general de orina, coproparasitoscópico, coprocultivo y prueba de
Graham; éstos se enviaron al laboratorio
central de bacteriología y micología del hospital infantil de México “Federico Gómez”,
en la ciudad de México.
Para los cultivos vaginales tanto bacterianos como micóticos se tomó la muestra
de secreción vaginal mediante hisopado. Para
cultivo bacteriano se introdujo inmediatamente en medio de transporte; para examen
directo en busca de formas micóticas se aplicó secreción en portaobjetos y se introdujo
en caja de Petri; y para cultivo micótico se
introdujo en medio de transporte. Las tres
muestras fueron trasladadas de inmediato al
laboratorio central del hospital infantil de
México “Federico Gómez”; la muestra para
cultivo bacteriano se llevó al laboratorio de
bacteriología, donde fue sembrado en medios de cultivo agar sangre, agar chocolate y
McConkey, y su lectura fue llevada a cabo en
tiempos habituales con realización, si resultó
positivo, de antibiograma para determinar
sensibilidad. El examen directo de formas
micóticas se efectuó al instante en que la
muestra llegó al laboratorio de micología, y
el cultivo micótico se realizó en el medio de
Stuart en tiempos habituales. Para el examen
general de orina, urocultivo, coproparasitoscópico, coprocultivo y prueba de Graham,
la paciente fue enviada al laboratorio central
para la toma de muestras, las cuales fueron
procesadas mediante procedimientos habituales.
Se indicaron medidas higiénicas generales a las pacientes. Los resultados de cultivos,
examen general de orina, coproparasitoscópico y prueba de Graham se recabaron y se
Etiología y tratamiento de las vulvovaginitis
correlacionaron, si se encontró aislamiento,
con la sintomatología predominante.
vulvovaginitis, quienes además de cumplir
con criterio de edad debían ser prepúberes,
debido a que estas pacientes presentan características hormonales y anatómicas que las
hace propensas a vulvovaginitis de etiología
distinta de pacientes con desarrollo de caracteres sexuales secundarios. Las pacientes con
tratamiento inmunosupresor fueron exclui-
aten fam
2013;20(2)
das del estudio pues tanto su flora normal
como patógena difieren de la de la niña sana.
Dentro de los antecedentes más a menudo
Resultados
descritos en la literatura encontramos infecFueron 36 las pacientes valoradas para este
ción de vías aéreas superiores, lo cual difiere
estudio durante el tiempo establecido, con
con nuestro estudio, ya que el antecedente
una edad promedio de 6 años 5 meses, y una
encontrado con mayor frecuencia fue infecmediana de 6 años 7 meses. Los antecedentes
ción de vías urinarias, seguido de infección de
más frecuentemente encontrados
vías aéreas superiores; esto se puede
aparecen en la tabla 1.
relacionar a que a las pacientes en la
Tabla 1. Antecedentes más frecuentes en pacientes
Como puede observarse, el
mayoría de las ocasiones se les diagprepúberes con vulvovaginitis en el hospital infantil
antecedente más común en nuestras
nostica infección de vías urinarias,
de México “Federico Gómez”
pacientes fue la infección de vías uripuesto que este padecimiento puede
Antecedente
Número
de
pacientes
%
narias (60%), la cual frecuentemente
presentar sintomatología similar a
Enfermedad últimas cuatro semanas
22
61
es confundida con vulvovaginitis;
vulvovaginitis, pero para confirmar
Antibiótico últimas cuatro semanas
21
58
asimismo, como se refiere en la
el diagnóstico de infección de vías
Infección de vías urinarias
21
58
literatura, hay un gran número de paurinarias se requiere examen general
Infección
de
vías
aéreas
14
39
cientes con antecedente de infección
de orina y urocultivo, los cuales no
Constipación
11
31
de vías aéreas (40%). Es importante
se realizaban a las pacientes y eran
Tratamiento tópico cuatro semanas
8
22
recalcar los antecedentes de uso de
tratadas empíricamente. Asimismo,
7
19
Posición w
antibióticos en 60% y de tratamiento
puede observarse que el tratamiento
Alergias
6
17
tópico en 23% de nuestras pacientes.
antibiótico más utilizado en nuestras
Enuresis
4
11
El resto de antecedentes ha sido
pacientes fue trimetoprim/sulfaPatología en piel
3
8
descrito en distintos estudios como
metoxazol, comúnmente indicado
Encopresis
1
3
factores predisponentes de vulvocomo tratamiento para infección
vaginitis. La sintomatología referida
de vías urinarias. Sin embargo,
por nuestras pacientes se describe en
estas pacientes continuaban con
Tabla 2. Sintomatología más frecuente
la tabla 2. Los signos a la exploración física
sintomatología, y al ser reevaluadas y
en pacientes prepúberes con vulvovaginitis
más comunes se muestran en la tabla 3. En
realizar estudios adecuados sólo se tuvo
cuanto a los cultivos de secreción vaginal,
aislamiento positivo en un urocultivo.
Síntoma
Número de pacientes
%
los microorganismos aislados se indican
Dentro de los hábitos mayormenDescarga transvaginal
31
86
en la tabla 4.
te
observados
en nuestras pacientes
Prurito
30
83
Los microorganismos aislados en
encontramos
que
a pesar de realizar
Ardor
23
64
coproparasitoscópicos más frecuentes
cambio de ropa interior diario en 89%
Disuria
17
47
en pacientes prepúberes fueron Blasy utilizar ropa de algodón en el mismo
Dolor
8
22
tocyistis hominis (cuatro casos, 11%),
porcentaje, aún 61% no tiene una técFiebre
7
19
Endolimax nana (cuatro casos, 11%)
nica adecuada para limpiarse después de
Prurito anal
7
19
y Entoamoeba coli (un caso, 3%). En
evacuar, lo cual explica que el microorlos urocultivos la bacteria aislada fue
ganismo aislado con más frecuencia
Escherichia coli en un caso, y en coprohaya sido Escherichia coli. Lo anterior
Tabla 3. Signos más frecuentes
cultivos se encontró Escherichia coli
aunado
a la edad de las pacientes, cuyo
en pacientes prepúberes con vulvovaginitis
enteropatógena en un caso. Respecto a
promedio fue de 6 años 5 meses, edad en
Signo
Número de pacientes
%
las pacientes con antecedente de ingesta
que las niñas comienzan a bañarse solas e
Eritema
34
94
de antibióticos en las últimas cuatro
ir solas al baño, y únicamente 14% requeDescarga vaginal
32
89
semanas, en la tabla 5 se especifican los
ría ayuda al limpiarse, lo cual no implica
Fetidez
20
55
antibióticos utilizados.
que se haga de manera apropiada.
Higiene inadecuada
17
47
En este estudio, la sintomatología
Cuerpo extraño
1
3
Discusión
más común fue descarga transvaginal y
Oxiuriasis
0
0
En este estudio se reclutaron 36 niñas
prurito vaginal, referida por 86 y 83%
Sangrado
0
0
con sintomatología y signos clínicos de
de las pacientes, respectivamente. En
53
Moreno-González AM y cols.
Tabla 4. Microorganismos aislados
en cultivos de secreción vaginal
en pacientes prepúberes con vulvovaginitis
Bacteria
Número de pacientes
%
Escherichia coli
16
44
Proteus mirabilis
2
6
Klebsiella pneumoniae
2
6
Staphilococcus epydermidis
1
3
Enterobacter cloacae
1
3
Enterococo sp
1
3
Enterococo faecalis
1
3
Shigella flexneri
1
3
aten fam
2013;20(2)
Tabla 5. Antibióticos más frecuentemente
utilizados en las últimas cuatro semanas
en pacientes prepúberes
54
Número de pacientes
%
tmp/smx
Antibiótico
6
17
Amikacina
3
8
Penicilina
3
8
Macrodantina
2
6
Cefalexina
2
6
Amoxicilina
2
6
No especificado
2
6
amp/sbt
1
3
Ciprofloxacino
1
3
Nistatina
1
3
cuanto a la exploración física, los datos más
consistentes fueron eritema vaginal en 94%
y descarga vaginal en 89%. Esta sintomatología y estos resultados de la exploración física
indican que debemos descartar diagnóstico
de vulvovaginitis.
De acuerdo con nuestra hipótesis, la
etiología de vulvovaginitis será inespecífica,
y de aislar algún microorganismo en cultivo
vaginal sería algún bacilo Gram negativo, lo
cual se confirmó, ya que de los cultivos de
secreción vaginal que resultaron positivos
(50% de las pacientes) 88% fue positivo para
Escherichia coli. Esto contrasta con los artículos
reportados en la literatura en los que se encontró que el patógeno más frecuentemente
aislado era Streptococcus pyogenes y Haemophilus
influenzae.1,9 En estudios efectuados en América Latina, el patógeno más comúnmente
aislado era Shigella flexneri, atribuido a conside-
rarse zona endémica.19 Cabe destacar
el uso de antibióticos, que van desde
trimetoprim/sulfametoxazol (el más
utilizado), beta-lactámicos, hasta
quinolonas (contraindicados en edad
pediátrica) y antimicóticos. La nistatina se utilizó a pesar de que la literatura
coincide en que las pacientes prepúberes, a diferencia de las adultas, no
presentan vulvovaginitis por hongos,
lo cual fue confirmado en nuestro
estudio al no encontrar resultados
positivos tanto en examen directo
para búsqueda de formas micóticas
como en cultivos para hongos.
Limitaciones del estudio
No se contó con un grupo control, ya
que se realizaron estudios diagnósticos
requeridos para este protocolo, y, al ser
un padecimiento común, muchas veces
es valorado y tratado en hospitales de
segundo nivel de atención, por lo tanto,
la cantidad de pacientes que acuden a
nuestro hospital por este padecimiento
es menor. Asimismo, las pacientes que
acuden a nuestro hospital presentan
generalmente casos de vulvovaginitis
crónica, por lo cual el número de cultivos
vaginales con aislamiento positivo es
mayor. La cantidad de pacientes valoradas en este estudio no fue suficiente para
demostrar asociación entre las manifestaciones clínicas y los resultados de cultivos, por
lo que hasta el momento esta investigación
es únicamente descriptiva.
Conclusiones
Encontramos Escherichia coli como patógeno
más frecuente a diferencia del resto de estudios
en la literatura. No obstante al ser la vulvovaginitis de etiología inespecífica la más común,
se prescribieron múltiples antibióticos que
no estaban correctamente indicados, lo cual
contribuye a la resistencia de microorganismos
(en un cultivo se detectó E. coli con dos resistotipos), además, al administrar antibióticos de
amplio espectro la flora normal de la vagina se
pierde, haciendo más susceptible a la paciente
a episodios repetitivos de vulvovaginitis. Por
ser una autoridad en pediatría, el hospital
infantil de México “Federico Gómez” tendrá que asumir su liderazgo y continuar con
el estudio y difusión de temas tan comunes
como la vulvovaginitis en prepúberes y el uso
de antimicrobianos. Actualmente no existen
guías de tratamiento locales ni mundiales
para este padecimiento pediátrico, lo cual
se refleja en un tratamiento inadecaudo, la
recurrencia del padecimiento y el uso inapropiado de antibióticos.
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Artículo original
Percepciones sobre el modelo de envejecimiento life-span
en una clínica de medicina familiar de la ciudad de México
Perceptions on the Life-Span Aging Model of a Primary Care Unit in Mexico City
Percepções sobre o envelhecimento life-span
em uma clínica de medicina familiar na Cidade do México
Guadalupe Santiago-Baena,* Efrén Raúl Ponce-Rosas,**
Tomás Chapa-Luque,** Laura Elena Sánchez-Escobar,* Irma Jiménez-Galván**
aten fam
2013;20(2)
Resumen
Objetivo: identificar la percepción que sobre
el proceso de envejecimiento tienen adultos
de 20 a 59 años. Material y métodos: estudio descriptivo, observacional, prospectivo,
transversal. Muestra integrada mediante
selección casual, no representativa con confiabilidad de 95%, precisión de 7% y variabilidad con p y q de 0.8 y 0.2. Se entrevistó
a 125 usuarios de una clínica de medicina
familiar de la ciudad de México. Se estudiaron
29 variables: sociodemográficas, condiciones
de salud, datos familiares y percepción del
proceso de envejecimiento. Se construyó un
cuestionario conformado por cinco secciones y 66 preguntas, con escala tipo Likert. Se
efectuó una sola medición por interrogatorio
directo. Resultados: edad promedio, 39.9
años. La percepción de edad de inicio del
envejecimiento se identificó después de los
60 años en 33% de los entrevistados. El
modelo de envejecimiento fue percibido de
forma optimista por 95% de la muestra. Los cambios físicos fueron
percibidos de manera negativa en 50.4% de los casos. Conclusiones:
hubo tendencia a percibir el envejecimiento en forma positiva con el
modelo life-span. Los participantes con escolaridad media y superior y
los que obtenían más de ocho salarios mínimos diarios presentaron
mayor tendencia a percibir cambios sociales en el modelo de life-span.
Palabras clave: proceso de
envejecimiento, percepción,
modelos de envejecimiento, lifespan, U invertida
Key Words: aging process, perception, aging models, life-span,
inverted U
Palavras chave: processo de
envelhecimento, percepção,
modelos de envelhecimento,
life-span, U invertida
Recibido: 28/1/13
Aceptado: 19/2/13
Médico familiar, clínica “Gustavo A. Madero”, Instituto de
Seguridad y Servicios Sociales
de los Trabajadores del Estado
(issste), México. **Profesor de
la Subdivisión de Medicina Familiar, División de Estudios de
Posgrado, Facultad de Medicina,
Universidad Nacional Autónoma
Este artículo debe citarse: Santiago-Baena G, Ponce-Rosas ER, Chapa-Luque T, de México (unam)
*
Sánchez-Escobar LE, Jiménez-Galván I. Percepciones sobre el modelo de envejeCorrespondencia:
cimiento life-span en una clínica de medicina familiar de la ciudad de México. Aten Guadalupe Santiago-Baena
Fam. 2013;20(2):55-58.
gsanbae@hotmail.com
55
aten fam
2013;20(2)
Santiago-Baena G y cols.
56
Summary
Objective: identify perceptions about the
aging process in adults from 20 to 59 years.
Material and methods: descriptive, observational, prospective, and cross-sectional
study. Sample made through casual, nonrepresentative selection with 95% of reliability, precision of 7% and variability with
p and q of 0.8 and 0.2 of 125 patients of
a Primary Care Unit in Mexico City. It was
studied 29 variables: socio-demographic,
health conditions, family data, and perception of the aging process. It was made a
questionnaire consisting of five sections
and 66 questions, with Likert scale type.
There was a single measurement by direct
examination. Results: average age, 39.9
years. The perception of age for the beginning of aging was identified after age
60 in 33% of the interviewed people. The
aging model was perceived optimistically
by 95% of the sample. Physical changes
were perceived negatively in 50.4% of the
cases. Conclusions: there was a tendency
to perceive aging in a positive way with the
life-span model. The participants with a
medium or higher education and those who
got more than eight times the daily minimum wage presented greater tendency to
perceive social changes in life-span model.
Resumo
Objetivo: identificar a percepção sobre o
processo de envelhecimento em adultos
com idade entre 20 a 59 anos. Material e
métodos: estudo descritivo, observacional,
transversal, prospectivo. Amostra integrada
por selecção aleatória, não representativa
com confiabilidade de 95%, precisão de 7%
e variabilidade de p e q de 0.8 e 0.2. Foram
entrevistados 125 usuários em uma clínica
de medicina familiar na Cidade do México.
Foram estudadas 29 variáveis: sociodemográficas, estado de saúde, família e detalhes
de percepção do processo de envelhecimento.
Utilizou-se um questionário composto por
cinco secções e 66 perguntas com escala de
Likert. Efetuo-se uma única medição por
interrogatório direto. Resultados: média
de idade de 39.9 anos. A percepção da idade
de início do envelhecimento foi identificada
como sendo depois de 60 anos em 33% dos
entrevistados. O modelo de envelhecimento
percebeu-se de modo otimista em 95% da
amostra. Mudanças físicas foram percebidas
negativamente em 50.4% dos casos. Conclusões: houve uma tendência de perceber
o envelhecimento de forma positiva com o
modelo life-span. Os participantes com ensino
médio e superior e que tinham mais de oito
salários mínimos diários eram mais propensos
a perceber as mudanças sociais no modelo
life-span.
Introducción
Se reconocen tres modos de enfrentar el
envejecimiento: exitoso, usual y patológico.
El envejecimiento exitoso se acompaña de
nulas o mínimas pérdidas fisiológicas; el
usual es aquel con ausencia de trastornos
pero con declinación en algunos aspectos del
funcionamiento; el patológico, en cambio,
se caracteriza por la presencia de enfermedad, discapacidad o ambas; este último
es el menos deseable ya que conduce a la
fragilidad.1-4 Se han descrito dos modelos de
envejecimiento de acuerdo con la percepción
que se tiene del mismo: el de la U invertida
y el life-span.5-8
El modelo de la U invertida es quizá el
más conocido. La primera etapa comienza con
el nacimiento, representada por crecimiento
y desarrollo; la segunda tiene principio y final
difusos, y se caracteriza por la estabilidad en
el funcionamiento óptimo del organismo;
por último, en la tercera se van acumulando
pérdidas en todas las estructuras y funciones
del organismo, y termina con la muerte. Este
modelo fue apoyado por el psicólogo Stanley Hall con base en los cambios biológicos,
comparando el envejecimiento con una curva
parabólica descrita por un proyectil.6-8
El modelo life-span enfatiza la influencia
que sobre el envejecimiento podrían tener
los factores relacionados con el entorno
social e histórico o con experiencias vitales
no normativas. Los procesos de cambio
son diferentes en cada persona; en el envejecimiento modelo life-span se presentan
tanto pérdidas como ganancias, por lo que
no puede reducirse a uno de los dos polos.
Esta teoría es menos pesimista que la de
la U invertida, pues además considera las
dimensiones psicológica, social y afectiva,
no únicamente la biológica.6
Se debe tener en cuenta que la percepción es un proceso cognitivo, es la primera
impresión o juicio que se elabora de un objeto o hecho, se construye a partir de las sensaciones externas que recoge el organismo.10 La
diversidad cultural de la sociedad mexicana
haría suponer que mientras algunos adultos
tienen una percepción y/o actitud positiva
en relación con el proceso de envejecimiento,
otros tienen una negativa.11-13 El objetivo de
este trabajo es identificar la forma en que
un grupo de adultos percibe el proceso de
envejecimiento.
Material y métodos
Estudio descriptivo, observacional, prospectivo y transversal, cuya población de
referencia fueron los adultos de 20 a 59
años de edad pertenecientes a la clínica de
medicina familiar “Gustavo A. Madero” del
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales
de los Trabajadores del Estado (issste) en la
ciudad de México. La muestra constó de 125
derechohabientes mediante selección casual,
no representativa con confiabilidad de 95%,
precisión de 7% y variabilidad con p y q de 0.8
y 0.2. La información fue obtenida de octubre
de 2011 a enero de 2012. Se estudiaron 29
variables, de las cuales 23 fueron para obtener
datos sociodemográficos, tipología familiar
y etapa de ciclo vital y autopercepción de
condiciones de salud, y siete para medir la
percepción del proceso de envejecimiento.
Se creó un cuestionario dividido en
cinco secciones (66 preguntas); la percepción del proceso de envejecimiento se
investigó mediante 43 preguntas, las cuales
fueron agrupadas en siete subsecciones.
Todas las preguntas se plantearon mediante
una escala tipo Likert de cuatro opciones
(la escala fue de totalmente en desacuerdo
a totalmente de acuerdo).
Validez de contenido. Debido a la
ausencia de un instrumento para medir las
percepciones acerca de la vejez, se procedió a
Modelo de envejecimiento life-span
aten fam
2013;20(2)
revisar la literatura gerontológica para elaborarlo. La primera versión
Cuadro 1.Tipología familiar y etapa del ciclo vital familiar
se aplicó entre personal médico (15 médicos) en tres sub-versiones
Variables
Respuesta
%
Frecuencia
en las que la diferencia fue de orden y forma. Los médicos sugirieron
Tipología familiar por composición
Nuclear
79.2
99
algunos aspectos como mejorar la redacción en algunas premisas,
Tipología familiar por desarrollo
Tradicional
71.2
89
debido a que no eran entendibles para cualquier persona que no
Tipología familiar por ocupación
Profesional
75.2
94
estuviera involucrada con el ambiente médico, y otros sugirieron alTipología familiar por integración
Integrada
79.2
99
gunos cambios en la apariencia, que les ayudara a contestar con mayor
Tipología familiar por geografía
Urbana
99.2
124
rapidez. La segunda versión fue revisada en cinco ocasiones por los
Fase actual del ciclo vital familiar
Dispersión
54.4
68
autores de la investigación, y se le realizaron correcciones de forma
según Geyman
(de presentación y de fondo respecto a claridad, precisión, intención
y objetividad de las preguntas fundamentales sobre las percepciones
del proceso de envejecimiento). La versión final se aplicó como una
Cuadro 2. Autopercepción de las condiciones de salud
prueba piloto en población abierta con un total de 30 personas, loCondición de salud
Respuestas
%
Frecuencia
grando la comprensión de todas las preguntas y premisas.
Sí
47.2
59
La medición fue realizada por interrogatorio directo. Los
Revisiones médicas preventivas
No
52.8
66
criterios de selección incluyeron adultos entre 20 y 59 años que
Sí
57.6
72
Búsqueda de atención médica
contestaran completo el cuestionario, supieran leer y escribir, fuepor presencia de síntomas
No
42.4
53
ran residentes del Distrito Federal y derechohabientes del issste; se
Sí
23.2
29
excluyó a aquellos que no reunieron estos requisitos y se eliminó a
Portador de alguna patología
No
40.8
51
los participantes que no contestaron completamente el cuestionario.
Desconoce
36
45
El método de recolección fue mediante entrevista directa, previa
has
8.8
11
Patologías
invitación y participación voluntaria. Al finalizar la entrevista, a
Prótesis
o
auxiliares
físicos
utilizados
Lentes
38.4
48
todos los participantes se les proporcionó un tríptico educativo
con información gerontológica. La información se almacenó en una
base de datos en el programa spss para su análisis descriptivo
e inferencial.
Cuadro 3. Percepciones en los cambios sociales y afectivos según
nivel de escolaridad, ingreso económico y presencia de patología
Resultados
Escolaridad
Percepción cambios sociales
Total
Participaron 125 personas, 72% mujeres y 28% hombres, con
U invertida
Life-span
edad promedio de 39.94 ± 9.33 años. De los participantes,
Básica (1-9 años)
16
38
54
62.4% era casado, y 87% refirió ser creyente y profesar una
Media y superior (>10 años)
6
65
71
religión. El empleo más frecuente fue de tipo administrativo,
Total
22
103
125
con 28%; los años completos de escolaridad aprobados fueron
2
χ de Pearson 9.48, p=0.002
mínimo uno y máximo 19, con una media de 11.69 años ± 4.21;
y el ingreso económico familiar diario en salarios mínimos fue
Ingreso diario en salarios mínimos
Percepción cambios sociales
Total
en promedio 4.3 ± 2.67. En el cuadro 1 se describen elementos
U invertida
Life-span
de la tipología familiar y la etapa del ciclo vital familiar de los
0.5- 4
16
50
66
participantes.
4.1-7.9
6
35
41
Por su parte, en el cuadro 2 se describe la autopercepción
≥8
0
18
18
de las condiciones de salud de los participantes.
Total
22
103
125
En cuanto a la percepción de edad de inicio del proceso
χ2 de Pearson 6.17, p=0.047
de envejecimiento, 33.6% contestó que está totalmente de
acuerdo en que comienza a los 60 años, en tanto que 39.2%
Portadores de patologías
Percepción cambios afectivos
Total
respondió que inicia desde el nacimiento. En este trabajo
U invertida
Life-span
se identificó que existía una marcada tendencia a percibir el
No
14
37
51
proceso de envejecimiento con el modelo life-span en 95.2%.
Sí
17
12
29
Respecto a la percepción de los cambios físicos en el
Desconoce
14
31
45
proceso de envejecimiento, 50.4% se ubicó en el modelo de la
Total
45
80
125
U invertida. El modelo life-span predominó fundamentalmente
χ2 de Pearson 8.25, p=0.014
en la percepción de los participantes respecto a los cambios
57
aten fam
2013;20(2)
Santiago-Baena G y cols.
58
psicológicos (62%), sociales (82.4%), afectivos (64%), y las expectativas optimistas
acerca de la vejez (98.4%).
En el análisis inferencial no se encontraron diferencias significativas en la percepción del proceso de envejecimiento entre
grupos de edad o tipología familiar. En el
cuadro 3 se muestran las variables en las que
se encontraron diferencias significativas de
la percepción del envejecimiento de acuerdo
con los modelos U invertida y life-span.
Discusión
Debido a que en la búsqueda hemerobibliográfica realizada no se encontraron
instrumentos para medir las percepciones
en torno a la vejez, se decidió crear uno con
fines exploratorios (previa validez de contenido, como ya se mencionó), con base en la
información gerontológica.9-16
En un trabajo sobre modelos de envejecimiento y percepción de cambios, Triadó6
reportó sus resultados en tres grandes categorías: cambios biológicos (45%), psicológicos (31%) y sociales (24%). En los primeros,
los participantes no señalaron algún cambio
en particular, sino que percibían un generalizado declive biológico y de salud, y respecto a
los cambios psicológicos y sociales refirieron
los relacionados con la economía, la familia
y la jubilación. Tal investigación, realizada
con personas mayores de 60 años, detectó
una visión negativa del envejecimiento, que
puede conducir a sentimientos de desesperanza y pesimismo.
Los trabajos de Marín 11 y Séculi 17
concluyen que el envejecimiento se percibe
negativamente, lo que contrasta con el resultado general de la presente investigación, el
cual muestra una clara tendencia a percibir
el proceso de envejecimiento con el modelo
life-span, es decir, de forma optimista. Es
posible que las edades de los participantes
hayan influido en los resultados.
Un resultado importante de este trabajo
es que los participantes visualizan la esperanza de tener un envejecimiento favorable al
adoptar estilos de vida saludables en edades
anticipadas a la vejez. De esta manera las
instituciones de salud podrían tener éxito
en la prevención de enfermedades crónicodegenerativas y así evitar en la medida de
lo posible el envejecimiento con fragilidad.
Una limitación de este estudio se refiere a
que se integró una muestra no aleatoria, de
selección casual y no representativa, por lo
que los resultados son aplicables sólo para
la población que participó y no es posible
generalizarlos.
Se abren algunas líneas de investigación,
como la posibilidad de someter este trabajo a
validación confirmatoria a través de validez
de constructo y con ello mejorar su calidad,
por ejemplo al incluir otros índices de calidad
de vida que no se consideraron en este estudio. También se podría aplicar a una muestra
aleatoria para que sea representativa, o al
personal de salud para identificar su postura
ante la vejez.
Agradecimiento
Expresamos nuestra gratitud al doctor Julio
Adalberto Núñez Hernández por su valiosa
participación en el desarrollo de la presente
investigación.
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derechos humanos de las personas de edad. México:
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Ejercicio clínico patológico
Rogelio M. Antonio Chavolla-Magaña*
La prolongación de la longevidad a 100 años solamente merece la pena
si se añaden a nuestra vida años realmente provechosos con la correspondiente alegría
de vivir y sin que constituya, finalmente, la muerte
la gran redención de una calamidad casi interminable.
Van Dishoech
2. La alteración más importante en el oído se encuentra
localizada en:
a. El conducto auditivo externo y el pabellón auricular
b. La membrana timpánica y la cadena de huesecillos
c. La cóclea y el nervio auditivo
d. Los conductos semicirculares y el vestíbulo
En este caso el tipo de sordera
corresponde a:
a. Hipoacusia de transmisión
b. Hipoacusia neurosensorial
c. Hipoacusia central
d. Hipoacusia congénita
2013;20(2)
1. En este paciente la causa probable de la hipoacusia está
relacionada con:
a. Hipertensión
b. Factores genéticos
c. Actividad profesional
d. Edad
3. aten fam
Hombre de 72 años, empresario, el cual acude a consulta por presentar
dificultad en su comunicación verbal, refiere disminución de la audición con confusión de palabras; comenta que oye pero no entiende.
El cuadro inició a partir de los 60 años de edad, pero no
trastornaba sus actividades laborales y familiares. Desde hace dos
años el problema se hizo evidente y con tendencia a incrementarse;
actualmente limita su actividad profesional, así como sus relaciones
familiares y sociales, ya que con frecuencia solicita a sus interlocutores
que le repitan las palabras y que hablen más fuerte para comprender
lo que le dicen.
El paciente solicita, al ser interrogado, que se le hable con voz
alta, ya que en un inicio no escuchó claramente las preguntas que se
le realizaron.
Como dato relevante sólo refiere ser hipertenso controlado,
sin ningún otro antecedente patológico de importancia; siempre ha
laborado en ambiente de oficina. En la exploración de sus oídos se
aprecian ambos conductos auditivos externos permeables, y las membranas timpánicas se encuentran íntegras y de características normales.
4. Su actitud ante este paciente sería:
a. Cambiar sus medicamentos
antihipertensivos
b. Administrarle vasodilatadores
y complejo B
c. Recomendarle cambiar de ambien-
te laboral y disminuir la exposición
al ruido ambiental
d. Remitirlo al especialista
5. En este paciente la solución
adecuada será:
a. Tratamiento médico
b. Tratamiento quirúrgico
c. Auxiliar auditivo
d. Implante coclear
Especialista en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y
cuello. Profesor de pregrado
y posgrado de la Facultad de
Medicina de la Universidad
Nacional Autónoma de México
(unam), de la especialidad de
otorrinolaringología y cirugía
de cabeza y cuello
*
Respuestas en la pág. 63
Correspondencia:
Este artículo debe citarse: Chavolla-Magaña RMA. Rogelio M.A. Chavolla-Magaña
rchavo@hotmail.com
Presbiacusia. Aten Fam. 2013;20(2):59-63.
59
Chavolla-Magaña RMA
aten fam
2013;20(2)
Presbiacusia
La palabra presbiacusia se deriva del griego
presbys (viejo) y akousis (audición) o akouein
(oír). Zwaardermaker fue el primero en
describir la pérdida auditiva en frecuencias
altas (agudas) en el adulto mayor, y en 1897
se introdujo el término presbiacusia.1 En
general, se define como una pérdida de la
audición relacionada con el envejecimiento del órgano de la audición y de sus vías
neurosensoriales en el ser humano de edad
avanzada; esta deficiencia auditiva tiene las
siguientes características:
• Progresiva
• Bilateral
• Generalmente simétrica (afecta por
igual los dos oídos)
No se origina directamente por procesos
traumáticos, genéticos o patológicos diversos
(diabetes, hipertensión, tabaquismo, exposición a ruido, etc.), sin embargo todos éstos,
de alguna forma, se asocian y contribuyen a
la evolución y severidad del padecimiento.2,3
Epidemiología
En términos generales, 30% de las personas
mayores de 60 años padece una baja significativa de la audición, y entre los mayores de
80 años más de 60% se encuentra afectado.
La audición se deteriora de forma gradual y
continúa en la mayoría de las personas, se
calcula que de cinco a seis decibeles por cada
década de vida. Progresa con más rapidez en
el sexo masculino en las frecuencias altas,
las cuales son las más afectadas (arriba de
los 1000 Hz).4
60
Generalidades
La gerontología es la rama de la medicina
que estudia el envejecimiento de los seres
humanos, valiéndose de los adelantos de la
investigación y la tecnología médica. Debido
a esta evolución la expectativa de vida es
mayor, lo que conlleva un incremento de las
enfermedades crónico-degenerativas y un
entorno con más ancianos en la población
general. Los cambios normales del proceso
de envejecimiento se manifiestan en toda la
economía, pero la “senectud de la audición”,
apoyada en la mayor expectativa de vida,
ha cobrado renovada actualidad debido
principalmente a sus repercusiones en la
comunicación humana y en la vida afectiva.
Tipos de hipoacusias. En términos
generales se clasifican en tres tipos:
• Conductiva: producida por patología
del oído externo o medio, responsable
de la transmisión del sonido al oído
interno
• Neurosensorial: producida por patología del oído interno y ocasionalmente
del nervio auditivo y sus vías nerviosas;
con frecuencia es permanente, irreversible y requiere rehabilitación mediante
el uso de prótesis auditivas u otros
medios, como el implante coclear
• Mixta: problema auditivo que presenta
tanto el componente conductivo como
el neurosensorial; la presbiacusia corresponde al tipo neurosensorial
Fisiopatología
Las alteraciones degenerativas debidas al
envejecimiento afectan todas las estructuras
del sistema auditivo, desde el oído externo
hasta los centros de la integración de la
corteza. En el oído externo se reconocen
cambios relacionados con el envejecimiento,
los cuales pueden ser:
• Excesiva producción de cerumen y
migración epitelial inadecuada, con
generación de tapones de cerumen
impactados
• Crecimiento de vello dentro y alrededor
del conducto auditivo externo (cae)
• Colapso del cae por atrofia de la piel
y prominencia de los cartílagos, los
cuales continúan creciendo a lo largo
de la vida
• Cambios atróficos de la piel, haciéndola
más susceptible al trauma y heridas
• Crecimiento del pabellón auricular que
podría afectar las propiedades acústicas
del oído externo
En el oído medio:
• Cambios atróficos en la membrana del
tímpano ocasionados por rigidez, adelgazamiento y pérdida de vascularización
• Alteraciones en las articulaciones de la
cadena de huesecillos (incudomaleolar
e incudoestapedial)
• Atrofia de los músculos del oído medio
y de los ligamentos osiculares
• Esclerosis de los huesecillos
• Alteraciones en el funcionamiento de la
trompa de Eustaquio de tipo músculo
cartilaginoso
Entre los factores que afectan la audición
y se relacionan con aparición precoz de
presbiacusia que se presenta en la tercera o
cuarta década de la vida están:
• Infecciones diversas
• Traumatismos craneales o acústicos
• Iatrogenias medicamentosas (ototóxicos como los aminoglucósidos)
• Procesos inflamatorios del oído medio
y disfunciones tubáricas
• Alteraciones metabólicas (dislipidemias,
diabetes, etcétera)
• Hábitos de vida (estrés, tabaco, alcohol,
alimentación, etcétera)
• Medio ambiente (ruido, etcétera)
En el oído interno inicia la presbiacusia, la
cual se ha estudiado de forma minuciosa en
la literatura, sin embargo ha sido un proceso
complejo, ya que su estudio se realiza en
estructuras óseas de cadáver, mismas que se
modifican por el proceso de la muerte, por
lo que la interpretación de los hallazgos es
difícil y variable. Además, es imposible distinguir la diferencia entre los factores que la
agravan de aquellos que son consecuencia
sólo del envejecimiento fisiológico y que
afectan, en distinto grado, todas las estructuras de la cóclea: células del órgano de
Corti, fibras nerviosas, ligamento espiral,
estría vascular, membrana basilar, etcétera.
Clasificación anatómica
de la presbiacusia
Los estudios más aceptados son los de
Schuknecht, quien correlacionó las alteraciones histopatológicas de las imágenes
audiométricas, permitiendo su aplicación
clínica, y sistematizó la presbiacusia en cuatro
tipos clásicos:
Presbiacusia
Los signos y síntomas asociados a la presbiacusia son: hipoacusia bilateral de desarrollo
progresivo y gradual; pérdida de los tonos
altos y, por lo tanto, dificultad a la discriminación; puede o no haber regresión fonémica;
algiacusia; acufeno; vértigo; problemas psicológicos asociados; depresión; irritabilidad;
inseguridad; actitud rígida; errores por omisión; aislamiento social.
2013;20(2)
Cuadro clínico
Para el diagnóstico y clasificación de la
hipoacusia es fundamental una historia
clínica completa y una valoración audiométrica confiable, además de correlacionar las
alteraciones etiopatogénicas probables con
los modelos audiométricos a fin de deducir
la evolución, pronóstico, tratamiento y rehabilitación adecuados.
Clínicamente se observa hipoacusia de
origen neurosensorial, bilateral y simétrica.
Se propone 65 años como edad de corte
para plantear el diagnóstico.
Para efectos del tratamiento interesa
clasificar a los pacientes desde el grado de
su pérdida auditiva, para lo cual se utiliza el
promedio tonal en decibeles (dB) de las frecuencias 0.5 kilohertz (kHz), 1 kHz, 2 kHz
y 4 kHz. Se habla de normalidad cuando la
audiometría se encuentra entre 0 y 20 dB,
mientras que entre 21 y 40 dB se trata de hipoacusia leve; entre 41 y 60 dB, de hipoacusia
moderada; entre 61 y 90 dB, de hipoacusia severa; y sobre 90 dB, de hipoacusia profunda.
Con frecuencia el primer síntoma de
la presbiacusia es la algiacusia o audición
dolorosa. Al principio la hipoacusia afecta los
tonos altos, el paciente se queja de pérdida
de discriminación y cree que la gente habla
quedo (oye, pero no entiende).
En etapas más avanzadas puede existir
dificultad para escuchar a una sola persona,
las palabras se oirán distorsionadas, y se
agravan por dificultades de la atención y la
memoria, lo que da lugar a una regresión progresiva de la percepción auditiva del medio
ambiente, y participa en la separación social
de las personas de edad avanzada.
La hipoacusia se instala lenta, progresiva e insidiosamente; se distinguen tres
estadios:
1. Preclínico: modificaciones mínimas que
pueden pasar inadvertidas
2. De incidencia social: la percepción de los
tonos de 2000 Hz, baja a 20 dB
3. De aislamiento: la comunicación se impide por dificultades de comprensión
aten fam
Tipo 1. Sensorial: lesión del órgano
de Corti por pérdida de células ciliadas y de
sostén en la espira basal (caída abrupta de la
curva tonal para las frecuencias agudas). Se
inicia en la mediana edad, progresa lentamente
y no afecta las frecuencias de la conversación.
Tipo 2. Nerviosa: pérdida neuronal
coclear. Se presenta en edad avanzada con
pérdida de la discriminación auditiva, la cual
se califica como “regresión fonémica”, aun
cuando 90% de las neuronas se destruyen,
la audiometría tonal es normal; Schuknecht
calculó que la pérdida de las neuronas que
existen al nacer sería de 50%.
Tipo 3. Metabólica: atrofia de la estría
vascular a nivel de la mitad apical de la cóclea
y zonas medias. La curva audiométrica tonal
es baja en todas las frecuencias con buena
discriminación fonémica.
Tipo 4. Mecánica: pérdida de la
elasticidad de la membrana basilar y atrofia
del ligamento espiral que disminuyen los
movimientos mecánicos del aparato coclear.
No hay lesión del órgano de Corti, de las
neuronas o de la estría vascular. Pérdida
auditiva lenta y progresiva. Curva audiométrica descendente.
Schuknecht agregó otras dos formas
anatomoclínicas:
1. Presbiausia mixta: asociación de los diferentes tipos
2. Presbiacusia indeterminada: cuando los
estudios histológicos no pueden ser explicados anatomopatológicamente, por
lo que se interpretan como disfunciones
celulares metabólicas sin alteración morfológica2
Características de la presbiacusia
Los síntomas de la presbiacusia pueden
parecerse a los de otras condiciones o problemas médicos, entre los más relevantes se
encuentran:
• El habla de los demás suena entre
dientes o mal articulada
• Los sonidos de tono alto, tales como la
“s”, son difíciles de distinguir
• Las conversaciones son difíciles de
entender, sobre todo cuando hay ruido
de fondo
• Las voces de los hombres son más
fáciles de oír que las de las mujeres
• Algunos sonidos parecen demasiado
ruidosos y molestos
• Se puede sufrir de zumbido en uno o
ambos oídos5,6
Exámenes de gabinete
Audiometría tonal. La medida de umbrales
en un sujeto de edad avanzada es menos precisa que en los jóvenes, en razón de vacilaciones
y de lentitud en las respuestas. La curva en la
audiometría vocal es de una sordera de per-
61
Chavolla-Magaña RMA
aten fam
2013;20(2)
Tipos de presbiacusia según su origen anatómico (Schuknecht): 1) sensorial,
2) nerviosa, 3) metabólica o vascular y 4) mecánica
cepción pura con pendiente moderadamente
descendente hacia las frecuencias agudas; no
hay diferencia entre los dos oídos.
La pérdida auditiva media es de 5 a 6
dB por década, a partir de los 55 años de
manera progresiva y constante.7
Audiometría vocal. Este examen es
esencial y complementa la audiometría tonal;
permite apreciar de mejor manera el valor
social de la audición y la posibilidad de adaptación protésica. Dentro de la audiometría
vocal se efectúan pruebas de inteligibilidad,
fonéticas y de la palabra acelerada que traduce la lentitud de la transmisión a nivel de los
centros superiores. La audiometría vocal con
ruido en campo libre es una de las mejores
formas de detectar las molestias en estadios
de principio.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la presbiacusia
debe distinguir las “hipoacusias del viejo”
de las “hipoacusias en el viejo”. Diagnosticar una sordera de percepción bilateral con
tímpanos normales en una persona de edad
avanzada es un problema difícil, al igual que
identificar si es hereditaria, por exposición a
ruido o por ototoxicidad.
El diagnóstico de presbiacusia sólo es
sostenible cuando en un estudio otológico
Audiometría tonal normal
62
cuidadoso no se ha encontrado otra causa
específica. Una de las patologías que debe
considerarse de forma especial es la otoespongiosis coclear; el diagnóstico deberá
tomar en cuenta los antecedentes familiares
y un estudio de imagen de alta calidad. Si la
hipoacusia de percepción es unilateral tendrá
que diferenciarse del neurinoma del acústico
o de tumores del ángulo pontocerebeloso.
Cuando hay acúfenos intensos, sincrónicos
son el pulso, uni o bilaterales puede tratarse
de aneurisma intracraneal en fosa cerebral
posterior o tumor glómico.
El diagnóstico diferencial tendrá que
realizarse con todas las enfermedades sistémicas que cursan con hipoacusia, y que
pueden confundirse con los patrones de
envejecimiento normal de la presbiacusia,
es decir, las llamadas hipoacusias neurosensoriales sistémicas del adulto.
Pronóstico
El pronóstico está en razón directa del
sitio de la lesión presbiacúsica, y desgraciadamente es malo por ser progresiva e
irreversible. Sin embargo, si la hipoacusia se
localiza en el oído interno es relativamente
benigno en función de la pérdida auditiva.
Si se localiza en la neurona periférica las
posibilidades son muy limitadas y el pronóstico será incierto. Si las lesiones afectan
la vía auditiva central y los centros auditivos
en la corteza, el pronóstico será malo, ya que
la adaptación protésica carece de objeto, así
como el entrenamiento auditivo y la lectura
labial.
Tratamiento
Farmacológico. La presbiacusia es un
problema médico, orgánico y psíquico importante, que requiere un amplio programa
de tratamiento y rehabilitación. Es deseable
contar con institutos de salud específicos que
se encarguen de conducir y apoyar tanto los
estudios biomédicos y sociales como el entrenamiento relacionados con las alteraciones
de la audición. No existe terapéutica médica
etiológica, y no hay posibilidad de regenerar
los tejidos degradados por la edad, pero se
ha propuesto un gran número de fármacos
Presbiacusia
VC
VN
VF
100
A
90
B
80
C
70
60
% 50
-10
40
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
10
20
30
40
50
60
70
80
90 100 dB.
30
20
10
0
0
Audiometría vocal o logoaudiometría: A) normal,
B) hipoacusia de transmisión y C) hipoacusia neurosensorial
que garantice la rehabilitación y el manejo
de las personas de edad avanzada con problemas de audición, a fin de que el paciente
pueda disfrutar de una digna ancianidad.
2013;20(2)
Referencias
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audición en la tercera edad. Rev Fac Med UNAM.
2008 mayo-junio;51(3):91-5.
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in presbycusis. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1993
Jan;102(1):1-16.
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of presbycusis: current status and future directions.
Audiol Neurootol. 2001 Sept-Oct;6(5):231-49.
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disability in the elderly. In: Canadian Task Force on
the Periodic Health Examination. Canadian Guide
to Clinical Preventive Health Care. Ottawa: Health
Canada; 1994. p. 954-63.
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with hearing loss. Dissertation. Northwestern University Chicago; 1948.
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ONO. 1993;19(20):42-5.
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affects audiometric shape in presbyacusis. J Acad
Audiol. 1993 Jan;4(1):42-9.
1.d 2.c
Respuestas:
3.b 4.d 5.c
bilateralmente de acuerdo con la audiometría
tonal y logoaudiometría. Deberán tenerse en
cuenta los trastornos de la discriminación
fonémica, así como la calidad de la lectura
labial. No es labor fácil para el protesista, ya
que además debe ajustarse al tipo de prótesis y de sordera y a la edad del paciente,
haciendo su labor con el mayor cuidado y
sin dejar de considerar el valor económico.
La adaptación debe ser gradual, primero
progresiva y después permanente. Influyen
el estado general y el grado de senectud.
Una gran cantidad de prótesis no se usan a
pesar de ser correctas, ya que los pacientes se
rehúsan a utilizarlas. La reeducación auditiva
es esencial; el entrenamiento auditivo y de
lectura labial por el audiólogo foniatra debe
desarrollarse más, y también debe brindarse
ayuda psicológica. El personal de los asilos
o de casas de retiro para ancianos debe ser
entrenado para el trato adecuado del anciano
presbiacúsico, así como para el manejo y
mantenimiento de las prótesis.
El médico familiar, el geriatra, el otorrinolaringólogo, el audioprotesista y el foniatra
constituyen el grupo científico-técnico idóneo para el manejo integral del presbiacúsico,
al que debe agregarse la familia y el personal
institucional para una atención coordinada
aten fam
para disminuir los síntomas de déficit intelectual, como los trastornos de la atención y la
memoria del anciano. Dentro de los recursos
terapéuticos se están utilizando medicamentos con propiedades hemorreológicas
y vasodilatadoras que actúan por mecanismos distintos, unos son serotoninérgicos,
otros alfabloqueadores y antiagregantes
plaquetarios, y otros más intervienen en
el metabolismo de la célula hipóxica o de
la vía dopaminérgica cerebral, pero todos
favorecen la oxigenación de las células neurosensoriales. Es difícil valorar con precisión
científica su acción en la presbiacusia, ya que
no existen estudios objetivos longitudinales,
sin embargo, sin esperar efectos espectaculares, son útiles, ya que contribuyen a mejorar
el metabolismo cerebral, es decir, mejoran la
capacidad de comunicación de los pacientes.
También debe prescribirse un tratamiento
de los trastornos metabólicos del anciano
(dislipidemias, diabetes, etc.), así como la
patología cardiovascular.
Rehabilatorio. El único recurso para
evitar el retraso social del presbiacúsico
es la prótesis auditiva, por lo que se recomienda practicar estudios audiológicos
una o dos veces al año para detectar los
cambios. La prótesis debe adaptarse precoz y
63
Identifique el caso
Aquiles Antonio-Valdiviezo,* Alejandro Guerrero-Zulueta**
aten fam
2013;20(2)
Masculino de 15 años de edad, realiza deporte en forma regular (futbol), acude por dolor en ambas rodillas,
de tres semanas de evolución; la sintomatología se incrementa con la actividad física (correr, manejar bicicleta)
desencadenando impotencia funcional. Sin antecedentes de importancia para el padecimiento actual.
Exploración física: se identifica limitación leve de los arcos de movilidad (flexoextensión extrema), aumento de volumen
leve, dolor a la palpación, sensibilidad local en la inserción del tendón rotuliano, los signos cajón, bostezo, Appley, Mc
Murray y Steiman negativos en ambas extremidades.
*
Médico familiar adscrito a la
Unidad de Medicina Familiar
(umf) no. 23, Tuxtla Gutiérrez,
Chiapas. **Médico adscrito a la
umf no. 22, Instituto Mexicano
del Seguro Social (imss), Hospital,
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores
del Estado ( issste ), Teziutlán,
Puebla, México
Correspondencia:
Alejandro Guerrero-Zulueta
agzulueta@hotmail.com
64
Respuesta del diagnóstico de la
imagen Aten Fam 2013;20(1):31
El herpes genital es una enfermedad
de transmisión sexual, causada habitualmente por el virus herpes simple
tipo 2, 1 que pertenece a la familia
Herpesviridae.
Esta patología constituye un importante problema de salud pública;
tiene un impacto psicosocial desfavorable para quienes
la padecen; y condiciona múltiples visitas médicas. Se encuentra distribuida mundialmente, con un seroprevalencia
Este artículo debe citarse: Antonio-Valdiviezo A, Guerrero-Zulueta A.
Herpes genital. Aten Fam. 2013;20(2):64-65.
elevada, que varía entre 10 y 60% de la población
en países desarrollados.2 En Chile, hay una seroprevalencia de 43% en pacientes con enfermedades
de transmisión sexual,3 y en México, una seroprevalencia de 29.3% en pacientes con Papanicolaou
negativo,4 llamando la atención que sólo se manifiesta clínicamente en 20% de los infectados5 y que
la mayoría de los pacientes es asintomática.
El grupo etario con mayor riesgo de padecer
esta enfermedad se encuentra entre los 15 y los 30
años, y los factores de riesgo más evidentes son
promiscuidad, nivel educativo, uso de drogas e
inmunodeficiencias.
Esta virosis se transmite por contacto personal
cercano, preferentemente sexual; clínicamente, las
lesiones se manifiestan al principio por un brote
de vesículas y después de úlceras, acompañadas de
1. Brugha R, Keersmaekers K, Renton A, Meheus A.
Genital herpes infection: A review. Int J Epidemiol.
1997;26:698-709.
2. Rachna G, Warren T, Wald A. Genital Herpes. The
Lancet. 2008;370:2127-37.
3. Martínez GMJ, Navarrete MN, Santander CE,
Garmendia MML, Gubelin HW. Seroprevalencia
de la infección por virus herpes simplex tipo 2 en
pacientes atendidos en centro de referencia de ETS
de Santiago. Rev Med Chile. 2005;133:302-6.
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FL, Smith JS, Hernández AM. Salud Pública Méx.
2003;45:608-16.
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herpes. BMJ. 2005;330:158-64.
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8. Kramer S, Tilong C, Tyler W, Elston D. Kaposi´s
variceliforme eruption. A case reported and review
of the literature. Cutis. 2004;73:115-22.
Dr. Alejandro Guerrero Zulueta
Especialista en medicina familiar imss/unam
2013;20(2)
Referencias
Dermatología clínica aplicada
aten fam
secreción y sintomáticamente muy dolorosas.
En la mujer afecta genitales externos, mucosa
de la vulva, vagina y cuello uterino, mientras
que en el hombre, glande, prepucio y piel del
pene. Además puede existir fiebre, cefalea y
malestar general los tres o cuatro primeros
días del brote; con una recurrencia de cinco
veces al año.6
El diagnóstico diferencial se establece
predominantemente con sífilis, chancroide,
escabiasis, candidiasis genital y prurigo por
insectos. Dada la sinergia entre herpes genital
y sida se debe siempre descartar esta última
patología.
En la práctica, el diagnóstico se establece clínicamente, ya que las lesiones resultan
ser muy evidentes e inconfundibles y no
se miden anticuerpos ni antígenos. Como
medida preventiva debe haber abstención
de vida sexual mientras duren las lesiones, y
el uso de preservativos nunca debe olvidarse
en cualquier tipo de relación sexual.
El tratamiento deberá iniciar lo antes
posible, de preferencia en las primeras 72
horas, usando antivíricos. Se recomienda
el uso de aciclovir 400 mg cada ocho horas
durante 7-10 días o aciclovir 200 mg cinco
veces al día durante 7-10 días consecutivos;7
en formas graves como el eccema herpético
se recomienda usar valaciclovir 1 g cada ocho
horas durante 7-10 días.8
Esta obra trata sobre enfermedades dermatológicas
y está dirigida al personal médico de atención primaria
–sean médicos generales, familiares, internistas o pediatras–,
cuyo conocimiento y observación del material iconográfico
mejorará sin duda su competencia profesional.
Consta de 11 capítulos a lo largo
de los cuales se abarca 94% de los
padecimientos dermatológicos,
con énfasis en su tratamiento,
y el apoyo de 223 fotografías
inéditas a color, de gran calidad.
Costo: $700.00
(más gastos de envío por Estafeta)
Pedidos: Dr. Alejandro Guerrero
Zulueta
E-mail: agzulueta@hotmail.com
Teléfono: 01 231 312 2725
Dermatología Clínica Aplicada
65
Instrucciones para los autores
I. Requisitos
Los manuscritos deben prepararse de acuerdo con el
modelo del Comité Internacional de Editores de Publicaciones Médicas (icmje por sus siglas en inglés) que puede
ser revisado en [www.icmje.org].
II. Formato
1.Carátula
mTítulo. 15 palabras como límite. No utilice abreviaturas.
mTítulo corto: 8 palabras como límite.
mAutores: incluir apellido paterno, materno, nombre,
iniciales del siguiente nombre de todos los autores, así
como el nombre y la localización del departamento o
institución donde se efectuó el trabajo.
mCorrespondencia: incluya dirección, teléfono, número
de fax y correo electrónico del autor responsable de la
publicación.
2.Resumen
mExtensión aproximada: 200 palabras.
mEn español e inglés.
mOrganizar de acuerdo con objetivo, diseño,
métodos, resultados y conclusiones.
material y
mNo utilizar abreviaturas ni citar referencias.
mPalabras clave en español e inglés.
mLos términos deberán corresponder a las
palabras
publicadas en el Medical Subject Headings de Index
Medicus.
3.Investigación
las guías éticas seguidas para los estudios
realizados en humanos o animales. Citar la aprobación
de los comités institucionales de investigación y ética.
mDescribir los métodos estadísticos utilizados.
mOmitir nombres, iniciales o números de expediente de
los pacientes estudiados.
mIdentificar drogas y químicos utilizados por su nombre genérico.
mDescribir
4.Referencias
las referencias de acuerdo con el orden de aparición en el texto, utilizando números arábigos en
forma consecutiva.
mLas abreviaturas de las publicaciones deben ser las oficiales y estar de acuerdo con las utilizadas en el Index
Medicus.
mCitar
Artículo
Apellido del autor Iniciales del nombre, Apellido segundo
autor Iniciales del nombre. Título del artículo: subtítulo.
Nombre de la publicación abreviado. Año de publicación
Mes abreviado Día;Volumen (Número): págs.
Smithline HA, Mader TJ, Ali FM, Cocchi MN. Intuición clínica vs. sistemas calificadores validados. N
Engl J Med. 2003 Apr 4;21(2):161-2.
Sólo la primera palabra del título y los nombres propios van en mayúscula. Se enlistan sólo los primeros
seis autores: si son más se usa el término y cols. Si
la publicación tiene numeración continua en todos sus
números, se puede omitir el mes y el número.
Organización como autor
Grupo de Investigación en la Prevención de Diabetes. Hipertensión, insulina y proinsulina en participantes con poca tolerancia a la glucosa. Hypertension.
2002;40(5):679-86.
Personas y organizaciones como autores
Vallancien G, Emberton M, Harving N, van Moorselaar RJ; Grupo de Estudio Alfa-uno. Disfunción Sexual
en hombres. J Urol. 2003;169(6):2257-61.
Sin autor referido
Investigación en cardiología para el siglo xxi. bmj.
2002;325(7357):184.
Artículos en idiomas extranjeros
Ellingsen AE, Wilhelmsen I. Sykdomsangst blant
medisin- og jusstudenter. Tidsskr Nor Laegeforen.
2002;122(8):785-7. Noruego.
Cuando se trata de un idioma distinto al español o inglés,
la traducción opcional del título del artículo debe ir entre
corchetes.
Número con suplemento
Glauser TA. Integrando los datos de las pruebas clínicas a
la práctica clínica. Neurology. 2002;58(12 Supl 7):S6-12.
Libro
Apellido del autor/editor/o compilador, Iniciales. Título del libro. Número de edición [de no ser la primera].
Lugar de publicación: Editorial; año.
Nota: sólo la primera palabra del título y los nombres propios van con mayúscula.
Carlson BM. Embriología Humana. 3ª ed. Barcelona:
Mosby; 2004.
Editor o compilador como autor
Brown AM, Stubbs DW, compiladores. Psicología
Médica. Nueva York: Wiley; 1983.
Autor y editor
Breedlove GK, Schorfheide AM. Embarazo en adolescencia. 2ª ed. Wieczorek RR, editor. White Plains (ny):
March of Dimes Education Services; 2001.
Capítulo de libro
Apellido del autor Iniciales del nombre. Título del capítulo. En: Apellido del editor, editor. Título del libro. Número
de edición [de no ser la primera]. Lugar de publicación:
Editorial; año. Páginas del capítulo.
Blaxter PS, Farnsworth TP. Salud por clases sociales y
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Conferencia publicada
Apellido del autor Iniciales del nombre. Título de la conferencia. En: Apellido del editor Iniciales del nombre, editor. Nombre del congreso; Fecha del congreso; Lugar de
publicación: Editorial; Año. Páginas.
Artículo en periódico
Apellido del autor Iniciales del nombre. Título del artículo. Nombre del periódico. Año Mes Día; Sección. Página
(columna).
Recursos electrónicos cd/dvd
Después del título se específica la naturaleza del recurso
entre corchetes: [cd] ó [dvd].
Collier L, Balows A, Sussman M, editores. Microbiología
e infecciones bacteriales [cd-rom]. 9ª ed. Londres: Arnold;
1998.
Artículos en Internet
Apellido del autor Iniciales del nombre. Título del
artículo. Nombre abreviado de la publicación digital [Internet]. Año de publicación mes día;Volumen
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Aylin P, Bottle A, Jarman B, Elliott, P. Mortalidad
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Libro o monografía en Internet
Donaldson MS, editor. Medición la calidad de los
sistemas de salud [Internet].Washington: Prensa Académica; 1999 [citado 2004 Oct 8]. Disponible en:
http://legacy.netlibrary.com/
Sitio de Internet
Nombre del sitio [Internet]; Lugar de publicación; Nombre
del Autor, Editor u Organización que lo publica. [Actualizado Año Mes Día; citado Año Mes Día]. Disponible en: url.
Nota: para cualquier otro caso no referido aquí favor de
consultar la Librería Nacional de Medicina de los Institutos Nacionales de Salud (EU) en el sigui­­­­­­­­ente vínculo:
[http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html]
5.Cuadros
mRevisar que la información contenida en los cuadros
no se repita con el texto o las figuras.
mNumerados de acuerdo con su orden de aparición en
el texto.
mEl título de cada cuadro debe por sí solo explicar su contenido y permitir correlacionarlo con el texto acotado.
6.Figuras
m Están consideradas como tales las fotografías, dibujos,
gráficas y esquemas.
información que contengan no se debe repetir en
el texto o en cuadros.
m La
7.Fotografías
m De excelente calidad, en blanco y negro, en papel
brillante tamaño postal (12.5x8.5 cm), evitando
contrastes excesivos. Cada una llevará adherida en
el reverso una etiqueta con la marca de orientación
que tendrá la fotografía en el artículo, el apellido del
primer autor y número de la figura.
8. Agradecimientos
m Incluirlos (si el artículo lo requiere)
m Extensión aproximada: 2 renglones.
III. Extensión de manuscritos:
m Artículos originales hasta 3,000 palabras en total
m Artículo de revisión 1,500 palabras en total
m Caso clínico (estudio de salud familiar) 3,500 palabras
en total
m Temas de interés 1,500 palabras en total
m Identifique el caso 500 palabras en total
m Cartas al editor 500 palabras en total
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transferencia de derechos a Atención Familiar firmada por todos los autores del artículo. También deberá confirmar que
tienen el permiso escrito de todas las personas a las que se
ofrezca reconocimiento y sean mencionadas en el artículo.
issn
1405-8871
atención familiar
Scientific Journal of the Family Medicine
Corpo de divulgação científica de medicina familiar
División de Estudios de Posgrado, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México
Aten. Fam. Volume 20 no. 2 april-june, 2013
Aten. Fam. Volume 20 no. 2 abril-junho, 2013
Original Articles
Artigos originais
Results of the Formative Research on “The Security
of Patients” in the Academic Unit of Family
and Community Medicine in Murcia, Spain
Resultados da Investigação formativa “Sobre
a Segurança do Paciente” na Unidade Docente
de Medicina de Família e Comunidade de Murcia,
Espanha
Evaluation of Knowledge in Pediatrics Residents
about the Clinical Use of Antibacterial Agents
from a Pediatric Hospital in Mexico City
Evaluation of Knowledge about Short Stature
in Pediatrics Residents
Etiology and Treatment of Vulvovaginitis
in Prepubertal Patients
Avaliação de conhecimento sobre o uso clínico
de antibióticos em um grupo de residentes de
pediatria do Hospital de pediatria de México
Avaliação de conhecimento sobre baixa estatura
em residentes de pediatria
Etiologia e tratamento da vulvovaginite
em um grupo de pacientes na pré-puberdade
Perceptions on the Life-Span Aging Model
of a Primary Care Unit in Mexico City
Percepções sobre o envelhecimento life-span
em uma clínica de medicina familiar na Cidade
do México
Luis Améndolla • La historia de la medicina, 2005
@revatenfamiliar