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ANEXO No. 2
LISTA DE EVENTOS TRAZADORES
ALERTAS DE SEGURIDAD
EVENTOS ADVERSOS: Cualquier lesión no intencional causada por el manejo
médico o el proceso asistencial más que por el proceso de enfermedad, que
produce demora en el alta, estancia prolongada, incremento de los costos de no
calidad, y que puede producir discapacidad, amenazar la vida o causar la muerte
del paciente.
1 Complicaciones que afectan el estado de salud del paciente ocasionadas o agravadas
por la falta de insumos o medicamentos o por factores atribuibles al desempeño de la
organización o de profesional
2 pacientes mal clasificados en triage
3 Reacción a medicamentos por errores en administración o por estar vencidos
4 Accidentes transfusionales
5 Infección del sitio operatorio excepto cirugía contaminada o sucia.
6 Neumonía nosocomial excepto en pacientes inmunocomprometidos (Cáncer en
tratamiento con quimioterapia, VIH, leucemia y linfomas.
7 Infección de vías urinarias nosocomial, excepto en pacientes con trauma e IVU
recurrente.
8 Broncoaspiración en pacientes hospitalizados.
9 Neumotórax por ventilación mecánica.
10 Apendicitis que no se le ha definido conducta después de 12 horas de realizado el Dx.
11 Luxación post-quirúrgica en reemplazo de cadera.
12 Lesión o daño de un órgano o estructura durante un procedimiento (neumotórax por
paso de catéter).
13 Flebitis en sitio de venopunción.
14 Cirugía en parte equivocada o en paciente equivocado.
15 Quemaduras por lámparas de fototerapia, electrocauterio y electrobisturí.
16 Pacientes con ulceras de posición.
17 Suicidio de pacientes internados.
18 Asalto sexual en la institución.
19 Robo intra-institucional de niños.
20 Entrega equivocada de neonato.
21 Caída intra-hospitalaria.
22 Fuga de paciente hospitalizado.
23 Consumo intra-institucional de psicoactivos en pacientes hospitalizados o personal
asistencial.
24 Parto atendidos en cama ("camazos")
25 Reingreso al servicio de urgencias por misma causa antes de 72 Horas
26 Distocia inadvertida
27 shock hipovolémico post-parto
28 Maternas con convulsión intrahospitalaria
29 Paciente con deterioro de la escala de Glasgow inadvertido por el personal asistencial
y que cursa sin el abordaje terapéutico adecuado
30 entrega equivocada de rayos X al paciente o al servicio
31 Entrega de reportes de laboratorio equivocadas al paciente o al servicio
32 Estancia hospitalaria prolongada por falta de ayudas terapéuticas, insumos, suministro,
o disponibilidad médica.
33 Presencia de medicamentos vencidos en la farmacia son detectar o en los cuartos de
medicamentos.
34 Asfixia perinatal
35 Secuelas post reanimación
36 Perdida de pertenecía de usuarios.
37 Retraso en trámite administrativo que ponga en riesgo la seguridad del paciente
38 Dermatitis por contacto o Esfacelaciones de la piel por esparadrapo o micropore.
39 Sifilis congénita en nacimientos
40 reingreso a hospitalización por mismas causa antes de 15 días
41 Pacientes que mueren encontrándose en lista de espera para la autorización o
realización de alguna ayuda diagnóstica o procedimiento relacionado con la
enfermedad
LISTA
ANEXO No. 3
FALLAS DE CALIDAD.
ALERTAS DE SEGURIDAD
FALLAS DE CALIDAD EN LA ATENCIÓN: están relacionadas como consecuencias de una
gestión administrativa deficiente
1
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35
Estancia Prolongada por realización o en espera de resultados de estudios paraclínicos
Estancia Prolongada en espera de programación de cirugía
Estancia Prolongada en espera de autorización EAPB (Entidad Administradora de Planes de Beneficio.
Estancia Prolongada por Facturación
Estancia Prolongada por Copagos
Estancia Prolongada por no disponibilidad de insumos o medicamentos.
Reingreso a la institución como resultado del cuidado asistencial.
Estancia Prolongada por falta o ausencia de realización de documentos.
Demora en el egreso por ausencia de familiar.
Demora en el egreso por entrega de medicamento o insumo al usuario.
Demora en el egreso por negación del usuario (RN EN UCIN-UCBN- RN CANGURO)
Demora en el egreso por dificultad de traslado a otro departamento.
Estancia prolongada por rechazo del paciente a procedimiento ( Qx, Dx . etc.)
Paciente sin conducta definida.
Muestra de ayuda diagnóstica insuficiente.
No conformidad presentada por el usuario ( trato, información suministrada)
Falla en el confort y suministros del servicio o unidad (tensiómetros, termómetros etc.)
Cancelación de cirugía en paciente hospitalizado o en cirugía ambulatoria.
Demora en programación quirúrgica (falta de sala, cirujano, material quirúrgico, cama UCI).
Demora en la programación y realización de estudio diagnostico por causas atribuibles a la
organización o los profesionales.
Falla en el registro médico, de terapia o de enfermería.
Paciente sin criterio para UCI.
Perdida de Muestras o Reportes de Paraclínicos
Notas de sugerencias y reclamos que pueden generar litigio.
Demora en la elaboración de interconsultas.
Demora en la respuesta a interconsultas.
Falta de oportunidad en el suministro de medicamentos o hemoderivados, o en la realización de
curaciones.
Falta de oportunidad en la revista médica (10:00 a.m.)
Falta de adecuación de espacio para aislamiento
Demora y/o Entrega equivocada de reporte de laboratorio o paracliclinico.
INFECCION NOSOCOMIAL EN BASICO
INFECCION NOSOCOMIAL EN UCI
Reingreso Hospitalario por la misma causa dentro de los 20 días siguientes al egreso hospitalario
(EGRESO INICIAL PARA MANEJO AMB IPS PRIMARIA)
Reingreso Hospitalario por la misma causa dentro de los 20 dias siguientes al egreso hospitalario
(EGRESO INICIAL PARA MANEJO OXIGENO DOMICILIARIO)
PACIENTE
INDIVIDIO O
HUMANO
PROCESOS
EQUIPO DE
TRABAJO
PERNAL
ASISTENCIAL
FACTORES CONTRIBUTIVOS
Complejidad y gravedad de su cuadro clínico, lenguaje
y comunicación, personalidad y factores sociales y
económicos, relaciones interpersonales, factores físicos,
tratamiento, medicamentos, patologías y perfil
demográfico (edad, s exo, escolaridad, ocupación).
Relación profesional -paciente, conocimiento, habilidades,
competencias, salud física y mental, comunicación intra y
extra equipo (comunicación verbal y escrita),
supervisión adecuada.
Diseño y claridad de los procesos; disponibilidad y uso de
protocolos; disponibilidad y confiabilidad de las pruebas
diagnósticas.
Comunicación verbal y escrita, supervisión y
disponibilidad de soporte, estructura del equ ipo.
Personal suficiente; mezcla de habilidades; carga de
trabajo; patrón de turnos; diseño, disponibilidad y
AMBIENTE.
mantenimiento de equipos, obsolescencia de equipos,
soporte administrativo y gerencial, clima laboral,
ambiente físico (luz, espacio, ruido).
Cultura de la organización con respecto a la seguridad,
ORGANIZACIÓN
recursos y limitaciones financieras; estructura
Y GERENCIA.
organizacional, políticas, estándares y metas; prioridades
organización y gerencia y cultura organizacional.