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TRABAJOS DE REVISIÓN
Emergencias en pacientes con desfibrilador
automático implantable. Descarga frecuente
del desfibrilador. Conceptos básicos y manejo
Ricardo Madariaga Romo1,2
RESUMEN
El manejo del paciente con descargas frecuentes será dependiente del número de las descargas recibidas, de si estas son
apropiadas o no, de la condición clínica preexistente y
posterior a las descargas, de los factores gatillantes que se
identifiquen y corrijan y de la colaboración de un equipo
multidisciplinario, encabezado por el médico de urgencias y
posteriormente el Intensivista de turno, la asesoría de un
cardiólogo electrofisiólogo y personal del equipo de psiquiatría.
El rango de situaciones es amplio, va desde descargas aisladas, sin
deterioro de la condición clínica, hasta descargas repetidas con
compromiso y riesgo vital por inestabilidad hemodinámica con
requerimiento de soporte avanzado en la unidad de intensivo,
llegando a la necesidad de transplante cardiaco urgente.
Los elementos reversibles de isquemia, la interacción de medicamentos, las alteraciones del medio interno y el consumo de alcohol
o drogas deben descartarse dirigidamente. El monitorizar precozmente al paciente permite una primera aproximación para
discriminar entre una descarga apropiada por una arritmia de
una inapropiada. Debe destacarse la tremenda utilidad de
disponer de un magneto o imán para inactivar el desfibrilador
automático implantado frente a terapias inapropiadas. El detalle
del manejo con drogas antiarrítmicas y sedación segun la
1
Servicio de Cardiología, Hospital San Juan de Dios, Servicio de Salud
Metropolitano Oriente.
2 Centro Cardiovascular, Clínica Indisa.
Correspondencia: Ricardo Madariaga R., Centro Cardiovascular Clínica
Indisa, Santa María 1810, Providencia, Santiago. Correo electrónico:
ricardomadariaga@yahoo.com. Fono: 27955660.
situación clínica escapa al análisis de esta publicación, sin
embargo, la utilidad de los beta bloqueadores en primer lugar, la
amiodarona en segundo y las diferentes modalidades de sedación
constituyen pasos esenciales en el abordaje del paciente con
tormenta eléctrica o taquicardia ventricular incesante.
Finalmente, es materia del especialista interconsultor, la
decisión del esquema de drogas antiarrítmicas a mediano y
largo plazo, la programación del dispositivo de acuerdo a los
hallazgos de la interrogación, como la utilización de técnicas
avanzadas para evitar las descargas que incrementan la
morbimortalidad, deterioran la calidad de vida y reducen la
duración de la batería del aparato.
ABSTRACT
The management of patients with frequent shocks episodes
will be dependent on the number of shocks received,
appropriate and inappropriate shocks episodes, pre-existing
medical condition and after shock, triggering factors are
identified and corrected and the collaboration of a multidisciplinary team, led by the emergency physician and later the
intensivist, the advice of a cardiologist and electrophysiologist, and psychiatry team personnel.
The situations are broad, ranging from isolated shocks episodes
without deterioration of the clinical condition, even with repeated
shocks of commitment and life-threatening hemodynamic inestability with the advanced support request in the intensive care
unit, leading to the need for urgent cardiac transplantation.
Elements reversible ischemia, drugs interactions, alterations
of the internal environment and the consumption of alcohol
or ilicit drugs should be discarded. The early monitor the
patient allows a first approach to discriminate between
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appropriate shock episode by an arrhythmia of an inappropriate. It should be noted the tremendous value of having a
magnet to inactivate the implantable cardioverter defibrillators against inappropriate therapies.
The detail of antiarrhythmic drugs management and sedation
according to clinical, is out of the analysis in this paper. However,
the usefulness of beta blockers, amiodarone, and the different types
of sedation are essential steps in the approach to the patient with
electrical storm or incessant ventricular tachycardia.
Finally, it is a matter of the interconsultor specialist, the
decision of the antiarrhythmic drugs scheme medium and
long term, the programming of the device according to the
findings of the inquiry, as the use of advanced techniques to
prevent shocks episodes that increase morbidity and mortality, impaired quality of life and reduce the duration of the
battery of the device.
INTRODUCCIÓN
En la actualidad la medicina ofrece a los pacientes con
riesgo de arritmias malignas, el implante de dispositivos
automáticos que, ante la presencia de éstas, efectúan una
descarga eléctrica de desfibrilación que resulta ser un
tratamiento de alta eficacia para evitar que el evento
arrítmico desencadene la muerte.
Esto ha generado nuevos escenarios clínicos en los
servicios de urgencias, pues el médico ya no sólo debe
solucionar un problema habitual de pacientes con arritmias, sino también debe resolver de una forma satisfactoria las emergencias derivadas del funcionamiento
apropiado o inapropiado de los dispositivos.
La causa más frecuente de consulta en el servicio de
urgencias de un paciente portador de un desfibrilador
automatico implantado (DAI) es la descarga repetida en
un período corto de tiempo (dentro de 24 horas). La
familiaridad del médico de urgencias y de las unidades de
paciente crítico con la relevancia y el manejo de esta
situación es el objetivo principal de esta publicación.
ESCENARIO ACTUAL
El DAI ha llegado a ser el tratamiento de elección en pacientes
en riesgo de presentar arritmias ventriculares malignas1. La
mayoría de estos pacientes son portadores de cardiopatía
estructural y están expuestos a una descompensación de su
condición basal, ya sea por progresión de su enfermedad,
factores intercurrentes, efectos adversos de medicamentos,
eventos arrítmicos o descargas del dispositivo.
Con el considerable incremento en la indicación del DAI
en prevención secundaria y primaria de muerte por arritmias,
el número creciente de pacientes portadores de este dispositi-
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vo ocasionará un aumento de las consultas en urgencias por
problemas relacionados al DAI. Es por esta razón que el
personal que trabaja en este medio y en las Unidades de
Intensivo, debe estar familiarizado con el manejo básico
adecuado de los problemas vinculados con el DAI.
Los datos disponibles de los ensayos clínicos describen que las descargas adecuadas ocurren en 17 a 64% de
los pacientes, mientras que las descargas inadecuadas
ocurren en un 10 a 24%.
Descargas del DAI
Las descargas del desfibrilador se clasifican en diferentes tipos
y se producen por múltiples causas (Tabla 1). Son un
marcador de riesgo de eventos clínicos subsecuentes y se
asocian con mayor mortalidad en el mediano plazo, principalmente debido a progresión de la insuficiencia cardiaca2.
Además es importante mencionar que cada descarga del DAI
es dolorosa y es frecuente que la experiencia cause ansiedad,
estrés psicológico y disminución de la calidad de vida3.
El manejo del paciente que recibe descargas del DAI
es a menudo complejo e involucra un equipo multidisciplinario. No es infrecuente que los médicos no especializados en estos dispositivos se sientan incómodos al tener
que asumir la responsabilidad inicial del paciente con
descargas del DAI. No obstante, la consulta por este
motivo se irá incrementando en el futuro y debemos
estar preparados para el manejo inmediato y el adecuado
desarrollo de la cadena de cuidados complejos que estos
pacientes requieren. Dedicaremos especial atención a la
fase inicial del paciente que ha recibido descargas.
Todos aquellos pacientes que reciban dos o más
descargas en el lapso de 24 horas deben ser cuidadosamente evaluados, tanto desde el punto de vista de su
condición clínica general, como también de la revisión
del dispositivo. Es necesario ingresar al paciente para
monitorizar en una unidad coronaria o una unidad de
pacientes críticos, evaluar medio interno, condición cardiovascular, medicación que recibe y observar en forma
estrecha como mínimo las siguientes 24 horas.
CONCEPTOS CLAVES
Revisaremos una serie de conceptos importantes referentes a este tema.
CARACTERÍSTICAS GENERALES DEL DAI
Un DAI es un sistema que consta de un generador de
impulsos, por lo general implantado en la región prepectoral subclavicular y de uno a tres electrodos colocados
en diferentes cámaras del corazón (Figura 1). Un electro-
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TABLA 1. CAUSAS DE DESCARGA DEL DESFIBRILADOR
Descargas apropiadas
Fibrilación ventricular
Taquicardia ventricular monomórfica
Taquicardia ventricular polimórfica
Descargas inapropiadas (innecesarias)
Taquicardia ventricular monomórfica no sostenida
Taquicardia supraventricular
Fibrilación auricular/flutter auricular
Taquicardia sinusal
Frecuentes extrasistoles ventriculares
Sobresensado de onda T
Miopotenciales diafragmáticos
Artefactos o interferencias
Interferencia electromagnetica
Falla del cable por fractura o pérdida de aislamiento
Descargas fantasmas
*Contribución Enfermero Universitario Gerardo Torres, Hospital del Salvador.
Figura 1. Esquema de un DAI*. Se observa los diferentes componentes de un DAI. Generador, electrodo auricular en aurícula derecha y electrodo
ventricular con su espiral (coil) de desfibrilación proximal y distal en ápex de ventrículo derecho.
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do se posiciona siempre en el ventrículo derecho (en caso
de ser el único electrodo, se denomina DAI unicameral).
En muchos pacientes se implanta un segundo electrodo
en la aurícula derecha, lo que constituye un sistema de
doble cámara (DAI bicameral). En pacientes seleccionados portadores de insuficiencia cardiaca refractaria a
tratamiento médico óptimo, con intervalo QRS ancho y
morfología de bloqueo completo de rama izquierda se
puede agregar un tercer electrodo de estimulación para el
ventrículo izquierdo que se coloca a través del seno
coronario en una vena posterolateral, lo que constituye
un sistema tricameral o resincronizador-desfibrilador (sigla en inglés: CRT-D [del inglés cardiac resincronization
therapy - defibrillator]).
DAI tiene capacidades de sensado y de estimulación
similares a las de un marcapasos convencional. Además
está diseñado para detectar arritmias ventriculares graves
y terminarlas mediante una sobreestimulación (conocida
con la sigla ATP [del inglés antitachycardia pacing]) o
mediante descargas eléctricas (shocks). El electrodo de
desfibrilación contiene uno o dos espirales (más ampliamente utilizada su denominación del inglés “coils”,)
ubicados en el ventrículo derecho y en la vena cava
superior (este segundo coil se denomina coil proximal).
Para la la terapia de shock se libera una descarga eléctrica
(energía entre 1 y 42 joules) entre el coil de desfibrilación
ventricular (ubicado en ventrículo derecho) y la carcaza
del generador o el coil proximal. La ventana de detección
para Fibrilación ventricular (FV), Taquicardia Ventricular (TV) y la secuencia de terapia a administrar (ATP,
shock de baja o alta energía) pueden programarse individualmente. Se han desarrollado algoritmos que intentan
discriminar entre arritmias ventriculares y auriculares, sin
embargo hasta el día de hoy no se ha podido evitar las
descargas inadecuadas en presencia de arritmias no letales. Los dispositivos más modernos permiten almacenar
información de los registros intracardiacos durante los
eventos identificados como arritmia y pueden ser extraídos a través de interrogación directa por telemetría o por
tecnología remota de monitoreo. Esto permite reprogramar el dispositivo para evitar las descargas inapropiadas.
Definiciones útiles para describir diferentes
situaciones
Shock o descarga: como se describió anteriormente es la
emisión de energía por el desfibrilador.
Taquicardia ventricular incesante: es definida como una
taquicardia ventricular hemodinámicamente estable que
dura horas.
Tormenta eléctrica: también denominada tormenta arrítmica, se refiere a múltiples recurrencias de arritmias ventriculares en un lapso corto. Representa una condición de inestabilidad eléctrica debido a TV o FV. Actualmente su definición
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es algo arbitraria y es motivo de controversia. Una de las
definiciones más aceptadas de tormenta eléctrica es la
ocurrencia de tres o más episodios de TV / FV dentro de un
periodo de 24 horas, la que puede resultar en la intervención
del DAI o en la monitorización de una TV sostenida (>30
segundos)4. En pacientes no portadores de DAI ha sido
definida como: 1) La ocurrencia de dos o más TV hemodinámicamente estables dentro de 24 horas; 2) La TV que
ocurre inmediatamente después de la terminación de una
TV o 3) La TV sostenida o no sostenida que resulta en un
número de latidos ventriculares mayor que los latidos
sinusales en un lapso de 24 horas1. En pacientes portadores
de DAI la definición más aceptada de tormenta eléctrica es
la ocurrencia de tres o más terapias apropiadas para taquiarritmias ventriculares, incluyendo ATP o shocks. Sin embargo, es importante destacar que esta definición no considera
la presencia de taquiarritmias ventriculares que están a una
frecuencia menor que el límite de detección programado
para el DAI. Además, aquellas taquiarritmias ventriculares
que no responden a una descarga apropiada del DAI
también son excluidas de la definición, mientras que las que
recurren dentro de los 5 minutos post shock adecuado son
incluidas sólo por algunos autores5.
Cuando definimos tormenta eléctrica como dos o
más episodios de TV/FV que requieren intervención del
DAI en un periodo de 24 horas, su incidencia es de 10 a
28% en un lapso de uno a tres años de seguimiento 6.
Esta es la definición que nos parece mas adecuada, pues,
dado que no se puede predecir la evolución de la
situación clínica después de dos descargas percibidas por
el paciente, conviene tomar decisiones de inmediato al
tener un paciente que consulta por esta razón.
La incidencia de tormenta electrica en portadores de
DAI en prevención secundaria es de 10% a 40%. En
prevención primaria es menor. No se ha logrado identificar un predictor independiente de tormenta electrica en
forma reproducible y resulta de una compleja interacción
entre substrato arritmogénico, perturbaciones autonómicas, alteración del medio interno, la condición clínica e
interacción de medicamentos. Se debe poner atención
como gatillantes potenciales: el abandono de terapia, la
progresion de cardiopatía estructural, incremento de
catecolaminas, la isquemia miocardica, las anormalidades
electroliticas y ácido-base, la ingesta de alcohol y drogas
como cocaína. La mayoría de los casos ocurren sin un
factor causal gatillante identificable y en el 80% de los
casos corresponde a TV momomórfica sostenida7.
PRESENTACIÓN CLÍNICA Y EVALUACIÓN INICIAL
(Figura 2)
El paciente y su familia habitualmente llegan ansiosos, pues
están en conocimiento de que una situación de riesgo vital
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Figura 2. Algoritmo de manejo frente al paciente que consulta por dos o más descargas.
motivó el implante del DAI. No todos los pacientes están bien
informados respecto a que hacer si presentan una o más
descargas, sin embargo, normalmente pueden describir el
contexto clínico en que se encuentran y la medicación que
reciben. La mayoría tienen cardiopatía estructural avanzada y
tienen mayor riesgo de caer en insuficiencia cardiaca ante
cambios pequeños de su condición o terapia habitual. Los
motivos de consulta son muy variables, van desde ansiedad
post descarga a síntomas de bajo débito o congestión, pasando
por síncope o presíncope. En necesario monitorizar a la
brevedad, pues es lo que permitirá distinguir si las descargas
son apropiadas o inapropiadas. En la anamnesis debe investigarse dirigidamente por síntomas de isquemia miocárdica,
insuficiencia cardiaca, cambio de capacidad funcional, abandono de terapia, toxicidad de medicamentos o cambios de
posología recientes, exposición a fuentes que provoquen
interferencia electromagnética, situación de actividad que tenía
durante la descarga y síntomas que la precedieron. En el
examen físico son importantes los signos de bajo débito,
evidencias de congestión pulmonar y/o sistémica. Se recomienda la evaluación complementaria con electrocardiograma,
exámenes de función renal, equilibrio ácido-base y electrolitos.
La consulta por síncope o lipotimia asociado o no a
palpitaciones con dos o más descargas son elementos de
alerta para dejar hospitalizado al paciente. Una sola
descarga en ausencia de sintomas de descompensación
clínica permite que los pacientes puedan ser enviados a
su domicilio con la indicación de controlarse a la
brevedad con el electrofisiólogo tratante para un chequeo
electivo del DAI y aconsejarles que acudan de inmediato
al servicio de urgencias en caso de una segunda descarga.
Debido a la posible inestabilidad subyacente y a la
severidad potencial de los síntomas en caso de repetirse la
situación o ante la presencia de dos o más descargas, aún sin
síntomas se recomienda la hospitalización monitorizando a la
brevedad el ritmo cardiaco, los exámenes complementarios
mencionados anteriormente y solicitar la evaluación de un
especialista (cardiólogo, arritmólogo). Ésta evaluación debe
incluir la interrogación del DAI para establecer la causa de las
descargas y si estas son apropiadas o no. Entre los exámenes
complementarios solicitados, los cambios de troponina o de la
función ventricular en el ecocardiograma en situación aguda
post descarga deben interpretarse con cautela y con la asesoría
respectiva, pues no es infrecuente que tanto las arritmias
como las decargas del dispositivo puedan provocar cambios
transitorios en estos exámenes que no necesariamente aseguran la presencia de eventos coronarios agudos o deterioro
definitivo de la función miocárdica.
Se recomienda disponer de un imán o magneto, tanto
en el servicio de urgencias como en la Unidad de Cuidados
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Intensivos o Intermedio donde quede monitorizado el
paciente, pues en caso de presentarse nuevas descargas en
ausencia de trastornos de ritmo, estas pueden ser inactivadas poniendo el imán sobre el bolsillo donde se aloja la
fuente de poder. Además, es recomendable contactarse con
la empresa proveedora del DAI, quienes tienen el registro
del paciente y pueden, en ausencia de un experto, asesorar
al médico de turno en el manejo de la situación aguda. En
este sentido, en Chile, contar con los teléfonos de los
cuatro proveedores de DAI se hace valioso. De relevancia
es también, interrogar a la familia por la documentación o
carné que el proveedor del dispositivo le proporciona al
paciente, esta información debe ser entregada al interconsultor de cardiología, ya sea para acudir con el adecuado
programador que interrogue el dispositivo, como también
para contactarse con el técnico de la empresa proveedora,
particularmente si las descargas se deben a disfunción del
DAI.
MANEJO GENERAL
Es fundamental para el médico de urgencias o para el
intensivista, discriminar si las descargas son apropiadas,
es decir, se deben a arritmias malignas, o son inapropiadas, es decir, por arritmias no letales que pueden ser de
origen ventricular, supraventricular o a descargas inadecuadas en la ausencia de arritmias, como se describe en la
Tabla 1. En ciertas ocasiones, los pacientes pueden
experimentar la sensación de descarga del DAI, sin
comprobarse ni arritmias ni descargas en la interrogación
posterior del dispositivo, estas son las denominanadas
descargas fantasmas y son una complicación de índole
psicológica en pacientes que han tenido descargas anteriores.
Manejo de descargas apropiadas
En caso de confirmarse la presencia de arritmias malignas
en el monitor con o sin nuevas descargas del DAI,
corresponde sedar al paciente, administrar oxígeno, beta
bloqueantes y otras drogas antiarrítmicas por vía endovenosa (en bolus o infusión). La droga más utilizada en
nuestro país es la Amiodarona, pero en otros países
también se puede usar la Procainamida. De segunda línea
y sólo en caso de arritmias secundarias a isquemia puede
utilizarse adicionalmente Lidocaína. En condiciones especiales, como pacientes con Síndrome de Brugada, la
administración de Isoproterenol por infusión endovenosa es beneficiosa. En caso de requerirse la desfibrilación
externa (por ejemplo si las decargas son inefectivas),
siempre que sea posible, utilizar las paletas de desfibrilación en posición anteroposterior para evitar el daño de
los electrodos del DAI. En ocasiones el paciente requiere
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maniobras de resucitación básica y avanzada, al respecto,
es necesario mencionar que las descargas del dispositivo
no son peligrosas para el personal que lo atiende. Se
aconseja respetar la medida de utilizar guentes de goma
que sirven como aislantes8.
Manejo de descargas inapropiadas
En caso de presenciarse arritmias supraventriculares en el
monitor asociadas a descargas del DAI, es necesario usar
antiarrítmicos para control de la frecuencia o del ritmo y
posicionar un imán sobre el bolsillo del generador. Es de
extraordinaria importancia la monitorización electrocardiográfica permanente del paciente durante el periodo en que el
imán este sobre la fuente de poder, pues pueden ocurrir
taquiarritmias ventriculares potencialmente mortales durante la inhibición de las terapias del DAI por el magneto, por
lo que el rescate con desfibrilador externo es la única opción
de tratamiento. Tan pronto el magneto se retire, de inmediato el DAI recuperará la capacidad de tratamiento programado. Esto es importante de tener en cuenta, pues en caso de
presentarse FV puede activarse la terapia de rescate retirando
el imán. Recordar que durante el lapso en que el magneto
este sobre el generador, las terapias quedan inactivas, aunque
no se inhibe la terapia de marcapasos.
En la Tabla 2 se presenta un resumen del tratamiento
frente a descargas múltiples del DAI.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
En caso que todas las medidas anteriores no terminen
con las arritmias, considerar anestesia general o anestesia
torácica regional9.
La utilización de dispositivos de soporte circulatorio mecánico pueden ser una alternativa considerada
como puente al transplante cardiaco o un puente
estabilizador para una ablación subsecuente de la arritmia con catéter10.
Otro punto importante de considerar es desactivar las
descargas en aquella situación clínica en que la calidad de
vida o las expectativas de sobrevida del paciente no
justifican mantener activo el DAI, ya sea por una comorbilidad severa o por considerarse inútil la terapia del DAI en
la expectativa global de sobrevida. Actualmente se pueden
desactivar selectivamente las descargas y dejar como terapia indolora la programación activa de ATP11.
ADECUADO MANEJO DE LA ANSIEDAD
Las descargas múltiples sean adecuadas o no, provocan
liberacion de catecolaminas por stress agudo, lo que facilita
la aparición de nuevas arritmias y desbalance del tono
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TABLA 2. ESQUEMA DE RESUMEN DE TRATAMIENTO DE LAS DESCARGAS MÚLTIPLES
Prioridad en la atención en urgencias.
Medidas generales de soporte vital cardíaco avanzado, según corresponda.
Monitorización ECG inmediata (idealmente con registro e impresión de eventos)
Instalar vías venosas
Análisis laboratorio: Na, K, Mg, Ca, NUS, Cr, Troponinas, CK-MB y otros según sospecha clínica.
ECG de 12 derivaciones
Revisar tratamiento farmacológico ambulatorio: diuréticos, antiarrítmicos, abandono terapia
Interrogar sobre consumo de drogas y alcohol.
Corregir causas precipitantes: isquemia, alteraciones electrolíticas.
Imán en caso de descargas inapropiadas y arritmias ventriculares incesantes.*
Tratamiento farmacológico: Amiodarona, Lidocaína, Isoproterenol, según corresponda.*
Sedación mediante uso de benzodiazepinas, propofol. (protección de vía aérea si es necesario).*
Ingreso en Unidad de Pacientes Críticos o Unidad Coronaria, traslado monitorizado.
Interconsultas al especialista: cardiología o idealmente al electrofisiólogo. Interrogación del dispositivo*
*Urgencias o Unidad de Cuidados Críticos.
simpático/parsimpático. En algunos pacientes ello lleva a
cuadros de ansiedad, stress postraumático y depresión.
Cualquier mala adaptación psicológica debe detectarse
inmediatamente para la intervención terapéutica más
pronta posible. El ajuste psicológico a esta situación debe
ser supervisado, es deseable el uso de ansiolíticos y eventualmente la interconsulta de inmediato a un especialista
para la utilización de otras terapias disponibles.
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