Download Método Anestésico y Tratamiento del Dolor en Cirugía Biliar

Método Anestésico y Tratamiento del Dolor en Cirugía Biliar
Convencional, con alta hospitalaria a las 12 horas
Dr. Néstor Fabián M. Emparanza – memparanzafabian@hotmail.com - Tel: 02656-477679 – Chañares 111. C.C. Chumamaya. (5881)
Villa de Merlo. Médico Anestesiólogo, Hospital de Merlo, Merlo, San Luis, Argentina
Introducción
Las cirugías de vesícula biliar no complicada, por vía convencional, a cielo abierto; por lo general requieren
de más de 24 horas de internación para poder otorgar el alta definitiva a los pacientes.
Las causas más frecuentes por las cuales se prolonga el período de internación son:
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Dolor
Ileo reflejo
Recuperación postanestésica definitiva
Infecciones
Y otras de menor recurrencia.
Presentamos nuestra experiencia, en la cual el alta definitiva a los pacientes se concede a las 12 horas de
realizadas la intervenciones, quienes son dados de alta y se retiran del hospital por sus propios medios.
Se describe el método anestésico empleado, el tratamiento para el dolor pre, intra y post-operatorio y se
hace una breve mención a la técnica quirúrgica.
Objetivos
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Realizar un adecuado tratamiento del dolor en el pre, intra y post-operatorio.
Valorar las ventajas surgidas del alta precoz de los pacientes.
Analizar la relación costo-beneficio para el hospital y para el paciente.
Disminuir los riesgos de infecciones provenientes de la permanencia en el nosocomio y postoperatorias.
Disminuir el tiempo de espera de las cirugías.
Evitar complicaciones posteriores de la patología y costos consecuentes, por repetidas internaciones
debidas a cólicos, colecistitis, etc.
Material y Métodos
Se evaluaron 40 pacientes consecutivos
Edad: entre 20 y 60 años
Sexo: masculino 30% y femenino 70%
Peso: no superaron el 20% de su peso corporal para sexo y edad. Entre 48 y 90 Kg.
ASA: I y II
Patologías agregadas: 20% de los pacientes.
32º CONGRESO ARGENTINO DE ANESTESIOLOGIA - MENDOZA 2003
Método Anestésico y Tratamiento del Dolor en Cirugía Biliar
Convencional, con alta hospitalaria a las 12 horas
Dr. Néstor Fabián M. Emparanza – memparanzafabian@hotmail.com - Tel: 02656-477679 – Chañares 111. C.C. Chumamaya. (5881)
Villa de Merlo. Médico Anestesiólogo, Hospital de Merlo, Merlo, San Luis, Argentina
ILUSTRACION I
Patologías Agregadas
80%
5%
15%
Sin Patologías
HTA
Diabetes - Asma - Hipotiroidismo
n: 40 ptes.
Tabaquismo: 20% de los pacientes.
ILUSTRACION II
Tabaquismo
80%
20%
No fumadores
Fumadores
Examen Preanestésico
Sin excepción y riguroso.
Pacientes con tratamientos clínicos actualizados, de sus patologías agregadas.
Información completa y detallada sobre los procedimientos a realizar.
Información sobre la posibilidad del dolor postoperatorio y sobre cómo tratarlo.
Información sobre el alta en el día.
No se suspendieron medicaciones el día de la cirugía.
Método Anestésico
Paciente internado la noche anterior (20 horas):
• Ketorolac vía oral 30 mg. o Diclofenac vía oral 75 mg.
• Lorazepam 1 o 2 mg. o Alprozolan 1 a 2 mg. vía oral.
• Ranitidina 150 mg.
32º CONGRESO ARGENTINO DE ANESTESIOLOGIA - MENDOZA 2003
n: 40 ptes.
Método Anestésico y Tratamiento del Dolor en Cirugía Biliar
Convencional, con alta hospitalaria a las 12 horas
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Villa de Merlo. Médico Anestesiólogo, Hospital de Merlo, Merlo, San Luis, Argentina
Paciente internado el día quirúrgico (7:00 hs):
• Venoclisis, catéter Nº 18 con Dextrosa al 5%
• Ketorolac vía endovenosa 30 mg. o Diclofenac vía endovenosa 75 mg.
• Ranitidina 150 mg.
• Midazolam vía endovenosa, dosis para sedación, de ser necesario.
Monitoreo
E.C.G. convencional
Capnografía
Oxímetro de pulso
T.A. no invasiva
Preinducción
Venoclisis, catéter Nº 18, con Dextrosa al 5%
Oxígeno al 100% durante 4 a 5 minutos con máscara facial
Lograr saturación óptima 98 al 100%.
Midazolam 1 a 3 mg.
Ketamina 20 mg.
Fentanilo 2 o 3 µ/Kg.
Inducción
Tiopental Sódico 2 a 5 mg./Kg. o Midazolam 0,15 a 0,2 mg./Kg.
Succinilcolina 0,75 a 1 mg./Kg. o Vecuronio 0,08 a 0,1 mg./Kg.
I.O.T. habitual con tubo endotraqueal descartable.
En el 20% de los pacientes se utilizó máscara laríngea Nº 4.
Mantenimiento
Sevofluorano de acuerdo a CAM quirúrgica
Vecuronio 0,6 a 1 mg./Kg. Excepto cuando se utilizó para la I.O.T.
Cefalotina 1 g. vía endovenosa.
Ketorolac 60 mg. en 100 ml Dextrosa al 5%. Goteo rápido.
Fentanilo 1 µ/Kg. Metoclorpramida 10 mg.
Hidratación: entre 5 y 8 ml/Kg./hora.
Tiempo Anestésico
Entre 30 y 60 minutos.
5 a 10 minutos antes de finalizar: Nalbufina 10 mg. Sc.
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Descurarización
Neostigmina 2 a 2,5 mg.
Atropina 1 mg.
Sala de Recuperación Postanestésica
Tiempo de permanencia no menor a 60 minutos.
Paciente con máscara facial con O2 al 100%
Analgesia s/necesidad
Se mide con escala verbal de 0 a 5, con 5 como máximo dolor.
Pasa a sala de internación en estado lúcido y O.T.E., según calificación de la recuperación postanestésica,
Aldrete JA, Kronlik D: A
TABLA I
Calificación de la recuperación posanestésica1
(Idealmente, el paciente debe ser dado de alta cuando la calificación total es 10)
COLOR
VALOR EN PUNTOS
Rosado
2
Pálido o pardo
1
Cianótico
0
RESPIRACION
Puede respirar profundamente y toser
2
Intercambio superficial pero adecuado
1
Apnea y obstrucción
0
CIRCULACION
Presión arterial dentro del 20% de lo normal
2
Presión arterial dentro del 20-25% de lo normal
1
Desviación de la presión arterial >50% de lo normal
0
ESTADO DE LA CONSCIENCIA
Despierto, alerta y orientado
2
Se le puede despertar pero vuelve rápidamente a dormir
1
No responde
0
ACTIVIDAD
1
Mueve todas las extremidades
2
Mueve dos extremidades
1
No tiene movimiento
0
Con base en Aldrete JA, Kronlik D: A Postanestesic recovery scor, Anesth Analg 1970;49:924.
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Técnica Quirúrgica
Incisión con electrobisturí, aproximadamente 4 cm.
ILUSTRACION III
Incisión quirúrgica
Entre el borde externo del recto y los oblicuos
Se continúa según técnica de Kocher.
Colecistectomía de fondo a cuello.
Reparo del cístico y de la arteria.
Seguimiento Postoperatorio
En sala de internación.
A las 6 horas post-cirugía aproximado:
- Deambulación y prueba de tolerancia a líquidos.
- Analgesia según necesidad.
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Resultados
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Alta en 12 horas el 100% de los pacientes.
Náuseas y/o vómitos:
Entre las 6 y 8 horas postoperatorias: 20%.
Luego de la ingesta de líquidos: 10%.
No se trataron con antihemáticos, se esperó 60 minutos y se reintentó la ingesta con buenos
resultados.
Deambulación: 100%.
Todos los pacientes entre las 6 y 8 horas postoperatorias.
Dolor: Valoración con escala verbal de 0 a 5, siendo 5 el dolor no soportable.
Necesidad de analgesia suplementaria: 40%.
6 del sexo masculino y 2 del sexo femenino; se utilizó Diclofenac 75 mg. vía endovenosa.
El resto toleró bien el dolor entre 1 y 2 de la escala verbal.
Estado de Animo: óptimo, sobre todo por el hecho de pasar la primer noche del postoperatorio en
sus hogares.
Conclusiones
La información previa y completa sobre los procedimientos a realizar, así como la preparación psicológica,
dejó un saldo positivo para los pacientes.
Ventajas del procedimiento
Disminución del dolor post-operatorio
Mejoría en la respuesta general del paciente por alta precoz.
Relación costo-beneficio: favorable.
Disminución de infecciones nosocomiales.
Disminución del tiempo de espera.
Equipo profesional de trabajo estable.
Utilización de drogas anestésicas comunes para el tratamiento del dolor.
Descripción de las ventajas
La causa de la disminución del dolor post-operatorio es la prevención, y la incisión pequeña y la utilización
de electrobisturí.
Disminución del gasto de insumos, tiempo del personal, gastos hospitalarios en cuanto a permanencia del
paciente.
Disminución del gasto hospitalario en el tiempo de internación (horas/cama).
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Los pacientes son operados precozmente, evitando complicaciones posteriores de su patología y costos
consecuentes.
El equipo profesional de trabajo debe ser siempre el mismo, para lograr coordinación.
Las drogas utilizadas para el tratamiento del dolor no superan el costo habitual estimado para este tipo de
cirugía.
Desventajas del procedimiento
Requiere experiencia y coordinación de los especialistas y del equipo profesional de trabajo.
Imprescindible el examen preanestésico estricto en consultorio.
Tiempo del profesional destinado al seguimiento permanente del paciente.
Bibliografía
1.
Borsook, D; LeBel, A; Mc Peek, B. Massachusett Generl Hospital Tratamiento del Dolor. Editorial Marbán Libros,
S.L. Edición original. Madrid. España. 1999. 2:8-24, 3:26-43, 4:45-74, 5:76-97, 14:243-264.
2.
Paeile, D; Bilbeny, N. El Dolor. Aspectos Básicos y Clínicos. Ed. Publicaciones Técnicas Mediterráneo Ltda. 2º
Edición. Sgo. de Chile. 1997.2:28-40, 3:60-78, 4:78-120, 7:164-242, 15:339-347, 26:515-526.
3.
Paladino, MA. Bases Farmacológicas de Anestesia. Ediciones SUR. 2º Edición. Argentina. 1994. 3:143-150.
4.
Morgan, GE; Mikhail, MS. Anestesiología clínica. Ed. El Manual Moderno SA de CV. México. 1995. 18: 328-336.
47:849.
5.
Miller, R. Anestesia. Ed. Harcourt Brace de España SA. 4º Edición. Madrid. España. 1998. Vol. I: cap. 24, cap. 25;
Vol. II: cap. 43, cap. 69.
32º CONGRESO ARGENTINO DE ANESTESIOLOGIA - MENDOZA 2003