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Financial Assistance Application Instructions
Para la ayuda a completar aplicación, contacta al Consejero Paciente de Financiero en 308-882-7231
Chase County Hospital favorece a solicitar ayuda financiera si debe ayudar a pagar su cuenta del hospital o
el dispensario. Bajo este programa el hospital puede proporcionar o libertar o el cuidado del reducido-precio
se basó en su elegibilidad e ingresos. Puede solicitar ayuda financiera si tiene seguro y debe ayudar con sus
co-pagas o franquicias. El hospital otorgará ayuda financiera a pacientes calificados en las porciones de la
ser-paga de sus cuentas tan largo como recursos están disponible financiar tal cuidado.
Para recibir ayuda financiera que la aplicación debe encontrar los requisitos siguientes de elegibilidad:
1)El Cuidado rendido no debe ser para experimental, el cosmético, ni razones de optativa y debe ser
médicamente apropiado
1) La situación financiera del solicitante es consecuente con la provisión de ayuda financiera.
 Las ventajas no exceden esos necesario para la vida diaria de paciente.
 Los ingresos no exceden la cantidad necesitó para encontrar gastos de mantenimiento diarios de
paciente.
2) El solicitante no es elegible para federal ni ayuda de estado (Medicaid, las Pastillas, VA).
4) Hay ninguna otra fuente de pago para la cuenta médica de paciente; por ejemplo, alcance
de
seguro de automóviles o la compensación de trabajador
5) Las Cuentas de la Deuda incobrable no son elegibles para la ayuda financiera.
6)
Para pacientes que tienen múltiples visitas anuales, una aplicación será requerida a asegurar cada seis
meses que toda la información es exacta.
Para la ayuda a completar aplicación, contacta al Consejero Paciente de Financiero en 308-882-7231
Las FIJACIONES: Todos los solicitantes deben conectar las copias del siguiente. Las aplicaciones incompletas
no serán procesadas.
1) Prueba de ingresos. Los documentos aceptables proporcionar evidencia de ganancias es:
 Federal o el impuesto estatal regresa para por último tres años
o
 Copia de la mayoría de las seguridad social recientes relacionaron los ingresos suman
o
 Pagan talonarios para tres (3) mes para todas las miembros familiares de la unidad que son empleados
2) Prueba de cualquier otra fuente de ingresos.
3) Copia de carta de negación de Medicaid.
4) Cualquier otra información creyó necesario por el personal de Hospital/Dispensario de Condado de
Persecución. Estos pueden incluir:

La prueba de ningunos ingresos para miembros familiares de unidad como aplicable

La prueba de gastos mensuales de farmacia
 La prueba de gastos, de las ventajas, y de las obligaciones
 Los estados del banco para tres (3) meses
PARTE A – INFORMACION PERSONAL
El Nombre y apellidos de garante
NUMERO Del Seguro Social
________________________________________________________________________________________________________
Otros nombres (inclusive apellido de soltera) utiliza:
Es esto su nombre legal? Sí
No
________________________________________________________________________________________________________
Dirección de envío
Número de teléfono
________________________________________________________________________________________________________
El Estado civil:
Soltero
Casado
Divorciado
Separado
Enviudado
________________________________________________________________________________________________________
Denomine y la Dirección de Empleador
El Número de teléfono de Empleador
Garante
________________________________________________________________________________________________________
Ocupación
La longitud de Empleo
Salario mensual
________________________________________________________________________________________________________
Si no actualmente empleado, denomina y la dirección de último Empleador
Ocupación
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Denomine y la Dirección de Empleador
El Número de teléfono de Empleador
Cónyuge
________________________________________________________________________________________________________
Ocupación
La longitud de Empleo
Salario mensual
________________________________________________________________________________________________________
Si no actualmente empleado, denomina y la dirección de último Empleador
Ocupación
________________________________________________________________________________________________________
PART B – HEALTH INSURANCEPARTE
INFORMATION
B – INFORMACION de SEGURO DE ENFERMEDAD
Seguro Médico Si
No
Si "sí" nombre de compañía de seguros:
________________________________________________________________________________________________________
Otro alcance de terceros Si
No
Si "sí" nombre de compañía de seguros:
________________________________________________________________________________________________________
Alcance de medicare
Si
No
El Suplemento del medicare?
Si
No
________________________________________________________________________________________________________
Si
No
Si "sí" que Estado proporciona este alcance:
_______________________________________________________________________________________________________
Es el tratamiento médico a causa de un accidente automático u otra herida de terceros?
Si
No
Es el tratamiento médico a causa de una herida de empleo o enfermedad profesional ?
Si
No
PARTE C – Los DEPENDIENTES Y OTROS MIEMBROS DE la CASA
Liste por favor a todos los miembros de la casa en la que reside (inclusive ésos usted no apoya financieramente).
Ingresos mensuales El dependiente
Relación
Edad
(Y/N)
Nombre
PART
D –D(FOR
INFORMATION
ONLY) RESIDENCY
IS NOT A REQUIREMENT
FOR FINANCIAL
PARTE
– (PARA
la INFORMACION
SOLO) RESIDENCIA
no ES UN REQUISITO
PARA laASSISTANCE
AYUDA de FINANCIERO
Ha sido un residente de Condado de Persecución para el preceder tres (3) años?
PART E – FINANCIAL INFORMATION
SI
No
PARTE E – FINANCIAL INFORMATION
Ha tenido su familia algún aumento o las disminuciones estacionales o temporarios en ingresos? ¿O, espera usted que
sus ingresos para cambiar en el próximo tres (3) meses?
Yes
No
If “yes”, please explain:
________________________________________________________________________________________________________
Have you recently suffered severe financial hardship or personal loss (other medical expenses, death of a
loved one, loss of job or wages loss of home, auto or other property)?
Si
No
Si "sí", explica por favor:
________________________________________________________________________________________________________
Hace los documentos que usted es incluyendo con esta aplicación muestra su situación financiera actual
correctamente?
SI
No
Si no, explica por favor:
PART F – INCOME AND EXPENSES
PARTE F – INGRESOS Y GASTOS
Suma
mensual
Salario responsable de Partido
(GROSS)
El Salario de Parent/Spouse
(GROSS)
Tips
La Seguridad social Beneficia
$
Albergue Renta/Pago
Suma
mensual
$
$
Alimento
$
$
$
Utilidades/Telefonea mensual
Primas de seguros mensuales
$
$
Pensión
La incapacidad Beneficia
Indique Ayuda
Cupones de alimentos
Pensión/Manutención de hijos
Ingresos de renta
Ingresos de negocio
$
$
$
$
$
$
$
$
Pagos de coche
El cable de televisión vía satélite
El Internet atiende a
Los pagos médicos mensuales (la
Lista con todo detalle en parte H)
Credit card payments
Deje los pagos (la Lista con todo
detalle en parte G)
$
$
$
$
$
$
$
Guardería
Manutención de hijos
Otro (Describa)
Ingresos de la casa
Los crédito personal para estudiantes, las
becas, reembolso de enseñanza
Subsidio de paro
Interese los ingresos
Otro (Describa
SUMA
Gastos familiares
SUMA
$
$
$
$
$
$
$
PARTE G – VENTAJAS Y OBLIGACIONES FINANCIERAS
VENTAJAS
Valor de alberga/tierra
El vehículo #1
$
$
El vehículo #2
$
El vehículo #3
$
La cuenta de ahorros (nombre de
Banco)
La cuenta corriente bancaria
(nombre de Banco)
Las fusiles/joyas más de $500
Financia/pensiones de jubilación
El valor en dinero de seguros de
vida
Ganado
Caravanas pequeñas
Otras ventajas (Especifique)
Otras ventajas (Especifique)
SUMA
$
OBLIGACIONES FINANCIERAS
Hipoteca
El préstamo automático en el
Vehículo #1
El préstamo automático en el
Vehículo #2
El préstamo automático en el
Vehículo #3
Los bienes muebles prestan
$
Los seguros de vida prestan
$
$
$
$
Credit card #1 balance
Credit card #2 balance
Credit card #3 balance
$
$
$
$
$
$
$
$
Other installment loans
Other liabilities (Specify)
Other liabilities (Specify)
Other liabilities (Specify)
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
SUMA
Liste por favor todos los saldos deudores para servicios médicos para miembros de la casa.
Nombre
El equilibrio Debió
Mensualidad
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
SUMA $
$
PART I – SPECIAL CIRCUMSTANCES
PARTE I – CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES
Díganos por favor acerca de alguna circunstancia especial que ayudaría nosotros evalúa su necesidad
para la ayuda financiera. Conecte hoja separada si espacio adicional es necesitado.
PART J – ATTACHMENTS AND SIGNATURE
Certifico que la información proporcionado es verdad y exacto según mi leal saber y
entender.
Autorizo el Hospital/Dispensario de Condado de Persecución y/o a sus agentes a verificar la
información en esta aplicación. Esta comprobación puede incluir indagación de mi historia
de crédito por una agencia de la cobertura de crédito, la correspondencia con el banco
con respecto a saldos de cuenta o uso de otros medios, como determinado necesario,
para verificar certeza de esta información.
Comprendo que si cualquiera de esta información resulta falso que el hospital puede negar
ayuda financiera anteriormente concedido.
He conectado prueba de ganancias y otros ingresos y de correspondencia de Medicaid
(tal como planteado en la hoja de instrucción) y otros documentos que han sido solicitados.
La firma del Partido de Paciente/Responsable________________________________________Fecha__________________