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SISTEMA INTEGRAL DE LA CALIDAD CLINICA MEDELLIN
DOCUMENTO DE APOYO
GUIA DE PRACTICA CLINICA
MANEJO DEL PACIENTE CON HIPERTENSION ARTERIAL
MACROPROCESO: Atención del cliente asistencial
Responsable:
Versión:
Médicos
1
especialistas,
Médicos
Generales,
Personal de
enfermería,
Personal
asistencial de
apoyo
Elaboró:
Dr. Dagnovar Aristizabal.
Dr. Rodrigo Botero
(Tópicos selectos de cardiología
2008)
Adaptó:
Dr. Carlos Velásquez
Cargo:
Médico
Firma:
Fecha de
aprobación:
Noviembre 19 de
2008
PROCESO: Urgencias, Hospitalización, Cardiología,
Unidad de Cuidados Intensivos y Especiales.
Fecha última
Vigencia:
Código:
actualización:
Noviembre de
DA0400-094
Noviembre 19 de
2011
2008
Revisó:
Dr. Marco Antonio González A.
Aprobó:
Dr. Álvaro Puerta Arango
Cargo:
Jefe Unidad de Cuidados Intensivos
y Especiales
Firma:
Cargo:
Director Médico
Firma
POBLACIÓN OBJETO:
La presente guía de practica clínica aplica a los pacientes que tengan Hipertensión Arterial
USUARIOS DE LA GUÍA:
Esta guía está dirigida a:
• Médicos Especialistas.
• Médicos Generales.
• Personal de Enfermería.
• Personal asistencial de apoyo (terapistas respiratorios, fisioterapeutas, etc)
OBJETIVOS GENERALES DE LA GUIA (INTRODUCCION)
Alcance de la guía
Esta guía pertenece al macroproceso de Atención al Paciente y aplica para los procesos de
• Urgencias
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GUIA DE PRÁCTICA CLINICA.
MANEJO DEL PACIENTE CON HIPERTENSIÓN
ARTERIAL.
•
•
•
Código: DA0400-094
Versión: 1
Hospitalización
Cardiología
Unidades de Cuidado intensivo y Cuidados Especiales.
Su implementación tiene como objetivo proveer al personal de salud de herramientas para:
1) . Prevención
a) Prevención o control de los factores de riesgo para Hipertension.
b) Prevención de la cardiopatia hipertensiva.
2) Morbilidad
a) Mantenimiento o mejoría de la calidad de vida
b) Reducir la permanencia en Unidades de cuidado intensivo y en hospitalización.
c) Minimizar los riesgos y disminuir las complicaciones.
d) Disminuir la morbimortalidad por dichas causas.
3) Mortalidad
a) Mejorar la supervivencia de los pacientes con crisis hipertensivas y sus complicaciones.
ASPECTOS CLINICOS
La hipertensión arterial está presente en uno de cuatro adultos menores de 60 años. Su prevalencia es más alta entre
los negros y las personas de más edad, especialmente en mujeres mayores de 65 años. La Tabla 1 muestra la
clasificación de la presión arterial según el Séptimo comité nacional para la prevención, detección, evaluación y
tratamiento de la hipertensión de los Estados Unidos. La hipertensión es un factor de riesgo para accidente
cerebrovascular (ACV), infarto del miocardio, falla renal, insuficiencia cardíaca congestiva, arteriosclerosis progresiva
y demencia. La presión sistólica es un predictor más fuerte de eventos cardiovasculares que la presión diastólica, y la
hipertensión sistólica aislada, que es común entre personas más viejas, es particularmente peligrosa.
Existe una relación continua y progresiva entre la presión arterial y el riesgo de enfermedad cardiovascular; además, el
nivel y la duración de la hipertensión y la presencia o ausencia de factores de riesgo cardiovascular coexistentes
determinan las consecuencias. El tratamiento de la hipertensión reduce el riesgo de ACV, enfermedad de las arterias
coronarias y falla cardíaca congestiva, así como la morbilidad y mortalidad cardiovasculares totales. Sin embargo, sólo
un poco más del 50% de pacientes con hipertensión reciben tratamiento y tan sólo 28% tienen la presión arterial
adecuadamente controlada.
Además uno de los principales diagnósticos de consulta en los servicios de urgencias es la crisis hipertensiva. Se
define como crisis hipertensiva a la presencia de una hipertensión arterial descompensada en forma aguda que puede
poner en riesgo la vida del paciente. Se divide en urgencia o emergencia hipertensiva por el riesgo de deterioro
progresivo de órganos blanco y no por el valor numérico de las cifras de presión arterial; en términos prácticos, en la
emergencia hipertensiva se requiere un inmediato descenso de la presión arterial (1-2 horas), mientras que la urgencia
hipertensiva permite un control de las cifras de presión arterial en un tiempo no mayor de 24-48 horas.
En esta guía se definen lineamientos para el diagnostico y manejo de la enfermedad hipertensiva tanto en situaciones
agudas, como en situaciones no urgentes.
Para la presente guía, se homologaron los diagnósticos de Hipertensión Arterial con la Clasificación Internacional de
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enfermedades, versión 10 (CIE10). Estos son los diagnósticos para los cuales aplica esta guía.
I10X
HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)
Aplica indirectamente a los siguientes diagnósticos, dado que las patologías descritas en ellos cuentan con sus propias
guias de manejo.
I110
I119
I120
I129
I130
I131
I132
I139
I150
I151
I152
I158
I159
enfermedad cardiaca hipertensiva con insuficiencia cardiaca (congestiva)
enfermedad cardiaca hipertensiva sin insuficiencia cardiaca (congestiva)
enfermedad renal hipertensiva con insuficiencia renal
enfermedad renal hipertensiva sin insuficiencia renal
enfermedad cardiorrenal hipertensiva con insuficiencia cardiaca (congestiva)
enfermedad cardiorrenal hipertensiva con insuficiencia renal
enfermedad cardiorrenal hipertensiva con insuficiencia cardiaca (congestiva) e insuficiencia renal
enfermedad cardiorrenal hipertensiva, no especificada
hipertensión renovascular
hipertension secundaria a otros trastornos renales
hipertension secundaria a trastornos endocrinos
otros tipos de hipertension secundaria
hipertension secundaria, no especificada
PALABRAS CLAVES:
Hipertension Arterial. Crisis hipertensiva, emergencia hipertensiva, urgencia hipertensiva.
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METODOLOGÍA
Para la elaboración de la presente guía se hizo una revisión de las guías existentes en la institución relacionadas con
los diagnósticos descritos.
Se encontraron en la base de datos del sistema integral de calidad de la Clínica Medellín, las siguientes guías.
DA 0401-049 Tratamiento no urgente de la Hipertensión Arterial.
DA 0408-001 Tratamiento de la Hipertensión Arterial en Situaciones urgentes.
Para la actual guía se acogieron las guías del Departamento de Cardiología de la Clínica Medellín, las cuales fueron
publicadas en su libro Guias de Manejo en Enfermedades Cardiacas y Vasculares 2007. Manual Condensado, el cual
está actualizado con respecto a las últimas recomendaciones de la American Heart Association. (AHA) y el Colegio
Americano de Cardiología (ACC).
Para efectos de presentación la presente guía han trascrito los siguientes capítulos.
•
•
Diagnostico y tratamiento de la Hipertensión arterial. (capitulo escrito por el Dr. Dagnovar Aristizabal.).
Tratamiento de la Hipertensión arterial en situaciones urgentes. (Capítulo escrito por el Dr. Rodrigo Botero
L.)
Esta guía tendrá una vigencia de tres años y será el Director médico quien designará el responsable de su revisión.
En vista de que las guías específicas que hacen parte de ésta, ya han sido liberadas y probadas no solo en esta
institución sino en diferentes lugares del mundo, la presente guía no requiere de una prueba piloto que la valide.
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DEFINICIONES
Las definiciones se encuentran en el contenido de la guia (ver tratamiento.)
ETIOPATOGENIA
Ver adelante
FACTORES DE RIESGO Y DE PREDISPOSICIÓN
Ver adelante.
DIAGNOSTICO Y AYUDAS PARACLINICAS
Ver Adelante.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Hipertensión de bata blanca.
Enfermedades tiroideas.
Ansiedad.
consumo de estimulantes
Estados hipeadrenergicos fisiologicos (ejercicio)
Utilizacion de medicamentos: beta adrenérgicos, pseudoefedrina, Esteroides, aminas
vasoactivas.
7. Neoplasias (feocromocitoma, síndromes carcinoides).
8. Errores en la técnica de la toma de Presión Arterial.
9. Errores en la calibración de los equipos.
TRATAMIENTO (ESPECIFICO Y COADYUDANTE)
DIAGNóSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Dagnovar Aristizábal O, MD
La hipertensión (presión sistólica >140 mmHg o presión diastólica >90 mmHg) está presente en uno
de cuatro adultos menores de 60 años. Su prevalencia es más alta entre personas de color y de mayor
edad en especial mujeres mayores de 65 años. La tabla 1 muestra la clasificación de la presión arterial
según el Séptimo comité nacional para la prevención, detección, evaluación y tratamiento de la hipertensión de los
Estados Unidos. La hipertensión es un factor de riesgo para accidente cerebro-vascular (ACV), infarto
del miocardio, falla renal, insuficiencia cardíaca congestiva, arteriosclerosis progresiva y demencia. La
presión sistólica es un predictor más fuerte de eventos cardiovasculares que la presión diastólica, y la
hipertensión sistólica aislada, que es común entre personas mayores, es particularmente peligrosa.
Existe una relación continua y progresiva entre la presión arterial y el riesgo de enfermedad
cardiovascular; además, el nivel y la duración de la hipertensión y la presencia o ausencia de factores de
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riesgo cardiovascular coexistentes determinan las consecuencias de esta patología. El tratamiento de la
hipertensión reduce el riesgo de ACV, enfermedad de las arterias coronarias y falla cardíaca congestiva,
así como la morbilidad y mortalidad cardiovasculares totales. Sin embargo, sólo un poco más del 50%
de pacientes con hipertensión reciben tratamiento y tan sólo una tercera parte tienen la presión arterial
adecuadamente controlada.
Tabla 1. Clasificación de la presión arterial.
Presión
diastólica
(mmHg)
Categoría
Presión sistólica
(mmHg)
<80
PA normal
<120
80-89
Prehipertensión
120-139
90-99
HT
(HTA) 140-159
Estado 1
≥100
HTA Estado 2
≥160
Determinación correcta de la presión arterial
Para un adecuado diagnóstico de la hipertensión arterial es fundamental tomar correctamente la presión
arterial, no sólo con el equipo indicado sino en las condiciones adecuadas. Así se logra que la cifra
obtenida se acerque al máximo al valor real (figura 1).
Se considera que el instrumento óptimo para tomar la presión arterial es el tensiómetro de mercurio
con un brazalete de 30 a 35 cm para el adulto promedio. También pueden obtenerse lecturas confiables
con un esfigmomanómetro calibrado con un equipo de mercurio.
Debe tenerse en cuenta que se considera la presión arterial sistólica como el momento de aparición
del sonido auscultatorio y la cifra de presión arterial diastólica en la fase 5 de Korotkof, es decir, al
momento que desaparecen los ruidos auscultatorios. Se debe hacer la lectura en números pares (ej.:
140/92).
Los factores que se consideran de gran importancia para una mejor determinación de la presión
arterial son:
1.
2.
Mínimo cinco minutos de reposo antes de la determinación.
Tomarla siempre en dos posiciones, una de ellas de pie.
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3.
4.
El brazo debe estar apoyado y ubicado a nivel del corazón.
Evitar los factores que elevan la presión arterial como:
• Ansiedad o dolor (sobreinflar el brazalete)
• Haber comido o fumado recientemente (última hora)
• Ejercicio reciente
• Frío intenso
• Distensión vesical
5.
Recordar aquellos medicamentos que como efecto secundario elevan la presión arterial tales
como: gotas nasales vasoconstrictoras, midriáticos, antigripales, anorexiantes, efedrina, esteroides,
anticonceptivos y ciclosporina.
Figura 1. Técnica para la medición de la presión arterial.
Si la presión arterial está elevada, esto debe confirmarse en al menos dos citas posteriores en un período de varios días
según las cifras encontradas.
Con estas reglas se busca asegurar que el diagnóstico de hipertensión se asigne al paciente realmente
hipertenso en vista de las implicaciones que a largo plazo conlleva este diagnóstico.
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Si el paciente consulta por primera vez deben compararse las presiones en ambos miembros
superiores. En pacientes hipertensos jóvenes se recomienda tomar la presión en miembros inferiores, la
cual no debe ser inferior a la de los brazos.
El monitoreo ambulatorio o en casa de las cifras de presión arterial puede identificar hipertensión de
bata blanca (presión arterial que se eleva cuando es medida durante una visita al consultorio pero que es
normal en otras partes) y así evitar un tratamiento innecesario. La hipertensión de bata blanca se
presenta en el 20% de pacientes con la presión arterial elevada y se asocia con un riesgo cardiovascular
más bajo que la hipertensión sostenida, pero puede ser un precursor de esta última y por lo tanto
amerita seguimiento.
Historia y examen clínico de un paciente hipertenso
Es difícil frente a un paciente decir si está o no hipertenso, aún después de hacer el diagnóstico.
Al observar la diversidad de pacientes hipertensos se concluye que no se trata de una patología
específica y más bien parece un conjunto de problemas fisiopatológicos cuyo único aspecto común es
que la presión está alta. La cifra de presión no siempre refleja la severidad del problema y el curso de la
enfermedad es variable en el grupo de personas afectadas. La respuesta de los pacientes a la restricción
de sodio y los efectos no homogéneos de los antihipertensivos reflejan lo particular que es este
problema en cada paciente. Este hecho es reafirmado por lo variable de los hallazgos clínicos y el perfil
endocrino (renina, catecolaminas) de estos pacientes.
En la evaluación clínica de un paciente hipertenso se debe:
• Establecer si la hipertensión es esencial ó secundaria.
• Evaluar el compromiso de órganos blanco (riñón, corazón, cerebro, retina y vasos periféricos).
• Identificar otros factores de riesgo: habito de fumar, ingesta de alcohol, dislipoproteinemia, obesidad,
diabetes, historia familiar de enfermedad coronaria precoz.
• Identificar problemas asociados: asma, resistencia a la insulina, síndrome X, enfermedad vascular
periférica y empleo de fármacos que elevan la presión arterial (uso de estrógenos, antiinflamatorios
no esteroideos, antidepresivos, antigripales).
En el interrogatorio se debe hacer énfasis en varios aspectos:
1.
Establecer cómo se hizo el diagnóstico (¿consultó por síntomas o fue un hallazgo casual?),
duración de la hipertensión, cuales son las cifras previas, si ha habido deterioro del estado de salud,
respuesta a drogas recibidas.
2.
Presencia de síntomas y otros antecedentes: La hipertensión esencial es una enfermedad
generalmente asintomática que se descubre tomando la presión arterial; por eso la presencia de
hipertensión con síntomas suele ser muy importante para buscar causas secundarias y debe
profundizarse acerca de ello. Los antecedentes de problemas renales deben ser particularmente
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buscados: hematuria, nicturia, poliuria, infecciones urinarias recurrentes, cólico renal (litiasis); inicio
abrupto de hipertensión con rápida progresión sobre todo en personas muy jóvenes, mayores o posttrauma; presencia de retinopatía o cardiopatía. La poliuria o la nicturia pueden reflejar hipertensión
renal, hipokalemia o hipercalcemia.
3. Historia familiar: Antecedente familiar definido de hipertensión, problemas renales heredados como
la enfermedad renal poliquística o fibrodisplasia de arterias renales, manchas café con leche de la
neurofibromatosis (feocromocitoma) y otros síndromes endocrinos múltiples asociados a carcinoma
medular del tiroides e hiperfunción tiroidea.
Examen físico
Aspecto General
La mayoría de los pacientes frecuentemente no presentan anormalidades. Sin embargo, deben
examinarse en forma exhaustiva buscando causas secundarias de gran importancia para orientar el
diagnóstico.
En el aspecto general se encuentran pacientes de complexión pletórica, mientras otros pacientes
tienen una apariencia pálida o grisácea, aparentemente cianóticos (labios) por la vasoconstricción.
Mirar facies cushinoide, de hipo o hipertiroidismo. La palidez de los pacientes con enfermedad renal
crónica quienes además presentan con frecuencia edemas de párpados y pies.
El fondo de ojo debe observarse siempre, evaluando:
• El daño de órgano blanco (arteriolas)
• La severidad y duración de la hipertensión
• La urgencia del tratamiento
Clasificación de la retinopatía hipertensiva
Grado 1: Arterias en hilo de cobre o plata, con algo de tortuosidad y espasmo segmentario (pérdida
de la relajación pared-luz). No hay esclerosis.
Grado 2. Además de espasmo hay esclerosis arteriolar (hialinización), ésto da aumento del reflejo de
la luz (arterias blancas). También pinzamientos (cruces) arterio-venosos que indican compresión del
sistema venoso por los vasos arteriolares esclerosos.
Grado 3. Hay hemorragias o exudados. Las hemorragias son difusas y asimétricas o en forma de
llama, siguen en forma radiada el disco óptico a lo largo de los vasos.
Los exudados son como motas de algodón, más bien grandes e indican cambios fibrinoides agudos,
también se les llama exudados blandos, son una urgencia más si se acompaña de hemorragias. Los otros
exudados duros son más brillantes, puntiformes locales o difusos en la retina son por depósitos de
material graso en la retina, indican proceso crónico, usualmente cicatrizal.
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Grado 4: Edema del disco óptico (papiledema), más del lado temporal, el nasal frecuentemente es
borroso. Se ve en formas malignas. Lo común es que tenga exudados y hemorragias a la vez, pero en
estados de exceso de volumen o en problemas cerebrales directos puede haber sólo papiledema.
Evaluación cardíaca
En la enfermedad hipertensiva el corazón sufre más que los otros órganos siendo la principal causa de
hipertrofia ventricular izquierda (HVI) e insuficiencia cardíaca. El examen físico puede reflejar esta
carga cardíaca; el punto de máximo impulso intenso y largo, el cuarto ruido puede ser un signo muy
precoz de hipertrofia cardíaca aún antes de que se vea en el ECG. Un tercer ruido en personas de edad,
es indicación de mala función sistólica. Es frecuente un segundo ruido acentuado a veces con un
pequeño escape aórtico en el borde esternal izquierdo por dilatación del anillo aórtico. Si hay
insuficiencia aórtica esta se acompaña de hipertensión sistólica. A veces se oye un soplo sistólico en la
base por esclerosis aórtica donde el segundo ruido aún se escucha aumentado.
Como norma en pacientes con hipertensión (jóvenes) con soplo sistólico se debe tomar la presión en
las extremidades inferiores (para descartar coartación aórtica.
Evaluación de vasos periféricos: la hipertensión daña las arterias y se analiza su estado auscultándolas en
el cuello y el abdomen para detectar estenosis de arterias renales. Se palpan los pulsos en miembros
inferiores para evaluar enfermedad arterial oclusiva y palpar el abdomen en búsqueda de aneurisma de la
aorta abdominal.
Exámenes de laboratorio básicos: Además de la historia y el examen físico, varios exámenes básicos
se ordenan de rutina en pacientes con hipertensión: citoquímico de orina, hemograma, potasio,
creatinina, glucosa en ayunas, colesterol total y lipoproteína de alta densidad (HDL) y un
electrocardiograma de 12 derivaciones. La evaluación debe identificar indicios de enfermedad
cardiovascular, cerebrovascular o vascular periférica y otros factores de riesgo cardiovasculares que
están presentes con frecuencia en pacientes con hipertensión. La tabla 2 muestra los hallazgos clínicos
que se encuentran en un paciente y que son importantes para la estratificación clínica y de riesgo.
La hipertensión severa o resistente y/o los resultados del examen clínico o de laboratorio que
sugieran la presencia de enfermedad renal, hipertensión suprarrenal (debida a la secreción anormal de
mineralocorticoides o catecolaminas) o hipertensión renovascular deben investigarse más a fondo.
Hipertensión y riesgo cardiovascular: La meta fundamental del tratamiento de la hipertensión es
prevenir la enfermedad y muerte cardiovasculares. Los factores de riesgo cardiovasculares coexistentes
aumentan los riesgos asociados con la hipertensión y ameritan un tratamiento más agresivo. El riesgo a
cinco años de un evento cardiovascular en un hombre de 50 años con una presión arterial de 160/110
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mmHg es de 2.5% a 5.0%; este riesgo sube al doble si el paciente tiene un colesterol alto y se triplica si
además es un fumador.
Tabla 2. Factores de riesgo y eventos clínicos a evaluar en un paciente hipertenso.
Factor de riesgo
Daño de órgano blanco
Enfermedad
Edad > 50
Género = hombre
Historia familiar +
Hábito de fumar
Colesterol total elevado
Diabetes
Obesidad
Hipertrofia ventricular izq.
Proteinuria
Arteriosclerosis carotídea
Nefropatía diabética
Falla renal
Enfermedad arterial
Retinopatía hipertensiva
Infarto de miocardio
Angina
Falla cardíaca
Angioplastia/STENT
Isquemia cerebral transitoria
ACV
Las ventajas de bajar la presión arterial han sido demostradas en todos los estadios de hipertensión.
Ensayos clínicos que involucraron pacientes con hipertensión en estadio 1 ó 2 demuestran que bajar la
presión sistólica en 10 a 12 mm Hg y la presión diastólica en 5 a 6 mm Hg reduce el riesgo de un ACV
40%, enfermedad coronaria un 16% y riesgo de muerte por cualquier causa cardiovascular en un 20%.
Cuanto más alta es la presión arterial y número de los factores de riesgo, mayor es la reducción en el
riesgo absoluto y más pequeño es el número necesario de pacientes tratados, como se verá más
adelante. La determinación de la necesidad de terapia farmacológica se basa en una evaluación
combinada del nivel de la presión arterial y del riesgo absoluto de enfermedad cardiovascular (ver figura
2).
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Figura 2. Esquema de tratamiento de la hipertensión según los factores descritos en la tabla 2.
Los pacientes con hipertensión estadio 1 sin otros factores de riesgo pueden ser tratados solamente
con modificaciones en el estilo de vida hasta por un año, o por seis meses, si adicionalmente los tienen.
El tratamiento farmacológico se debe ordenar si la presión permanece elevada después de ensayar las
modificaciones en el estilo de vida. La terapia farmacológica adicional se indica para los pacientes con
enfermedad cardiovascular u otra forma de daño de órgano blanco (renal, cardíaco, cerebrovascular o
retiniano) y para aquellos con estadio 2 de hipertensión. Los pacientes con diabetes son caso aparte y
son de alto riesgo; en ellos la terapia farmacológica está indicada incluso si la presión arterial está en el
nivel normal alto. La tabla 3 enumera las modificaciones en el estilo de vida recomendadas para todos
los pacientes con hipertensión.
Tabla 3. Modificaciones del estilo de vida para prevenir o manejar la hipertensión.
Modificación
Reducción de peso
Recomendación
Mantener peso normal IMC < 25 Kg/mt2
Reducción de PA
esperada
10 a 20 mmHg/por 10 kg
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Modificación
Recomendación
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Reducción de PA
esperada
de reducción de peso
Adoptar estilo de dieta Consumir una dieta rica en frutas, vegetales, 8 a 14 mmHg
DASH
productos bajos en grasas y en grasas saturadas
Reducción de sodio en Reducir la ingesta de sodio a 100 mmol/día (6 g 2-8 mmHg
la dieta
de sal)
Actividad física
Iniciar un programa de ejercicio aeróbico (30 4-9 mmHg
min/día, la mayoría de días)
Moderación
en No más de dos tragos día/ hombres
consumo de alcohol
No más de un trago día/ mujeres
1 trago = 30 ml etanol
2-4 mmHg
Suspender hábito de
fumar
El estudio DASH sobre los acercamientos dietarios para detener la hipertensión demostró que ocho
semanas de una dieta de frutas, vegetales, productos lácteos con poca grasa, granos enteros, pollo,
pescado y nueces, con reducción en comidas grasas, carne roja y dulces, redujeron la presión sistólica en
11.4 mmHg y la presión diastólica en 5.5 mmHg. Con la ingesta de sodio por debajo de 100 mmol por
día, la presión sistólica era 3 mmHg más baja y la presión diastólica 1.6 mmHg más baja que con la
dieta DASH y un nivel más alto de ingesta de sodio. La restricción de la ingesta de sodio a 2 g por día
baja la presión sistólica en promedio 3.7 a 4.8 mmHg y la presión diastólica en promedio 0.9 ammHg,
aunque las reducciones varían de persona a persona. La sensibilidad a la sal es común en pacientes de
edad con hipertensión. A pesar de la preocupación de que la restricción de sal para todos los pacientes
con hipertensión pueda tener consecuencias adversas, la reducción moderada de sodio parece ser
generalmente segura y eficaz y es particularmente efectiva en personas mayores.
Existe preocupación acerca de si las modificaciones en el estilo de vida puedan ser sostenidas. Sin
embargo, en el estudio DASH se comprobó que con sólo las modificaciones en el estilo de vida se
pudo controlar la presión en más de la mitad de los pacientes hipertensos hasta por cuatro años, lo que
indica que si al paciente se le da buena orientación y acompañamiento, tal propósito se puede lograr. La
mayoría de los ensayos clínicos de las modificaciones en el estilo de vida han tenido bajo poder o escasa
duración para evaluar el efecto de estas intervenciones en las consecuencias cardiovasculares
importantes. Sin embargo, a los pacientes se les debe incentivar para que apliquen estas modificaciones,
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pues son seguras y baratas y cuando están combinadas con terapia farmacológica pueden dar lugar a un
mejor control de la presión arterial y un aumento de la calidad de vida.
Metas de los tratamientos para la presión arterial
El riesgo de enfermedad cardiovascular permanece más alto en los pacientes tratados con hipertensión
que en las personas con presión arterial normal, lo que sugiere que las metas de tratamiento no han sido
suficientemente bajas. Reducciones mayores en la presión arterial han demostrado ser seguras y
beneficiosas. En el ensayo clínico HOT (tratamiento óptimo de hipertensión), el riesgo de eventos
cardiovasculares mayores fue el más bajo entre los pacientes cuya presión arterial se redujo a 138/82
mmHg. Una reducción adicional en la presión arterial no disminuyó el riesgo de eventos en pacientes
no diabéticos, pero tampoco fue nociva. Entre pacientes diabéticos, los índices más bajos de eventos
cardiovasculares importantes y de muerte por causas cardiovasculares fueron alcanzados con presión
arterial más baja.
En pacientes mayores de 65 años, la morbimortalidad por enfermedad cardiovascular se redujo
cuando la presión sistólica disminuyó por debajo de 160 mmHg. En estos pacientes no se sabe si los
niveles por debajo de 140 mmHg proporcionan protección adicional.
La elección de las drogas antihipertensivas
La mayoría de drogas antihipertensivas como monoterapia, reducen la presión arterial hasta un 15%. La
monoterapia es eficaz en cerca del 50% de pacientes no seleccionados; los hipertensos en estadios 2 a
menudo necesitan más de una droga. Se han realizado pocos ensayos comparativos entre agentes
antihipertensivos que hayan tenido el suficiente poder para demostrar ventaja de una droga sobre otra;
además, existe variación individual en la respuesta a las drogas. Así, la elección de la terapia se basa en
una evaluación combinada de varias características del paciente como condiciones coexistentes, edad,
raza o grupo étnico, y de la respuesta a drogas usadas previamente, incluyendo la presencia o la ausencia
de reacciones adversas. Un punto crítico es determinar si una droga reduce la morbilidad y mortalidad
cardiovasculares.
Comparados con el placebo, los diuréticos y los beta-bloqueadores reducen el riesgo de ACV, de
enfermedad coronaria y de la mortalidad total de enfermedad cardiovascular en pacientes no
seleccionados con hipertensión que no tienen enfermedad coronaria preexistente, diabetes o
proteinuria. Un meta-análisis de ensayos clínicos que involucraban a más de 26.000 pacientes demostró
que con respecto al placebo, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) reducen
el riesgo de ACV, enfermedad coronaria, eventos cardiovasculares mayores y muerte por cualquier
causa cardiovascular, aunque los resultados eran altamente dependientes de un ensayo en el que todos
los participantes tenían enfermedad cardiovascular preexistente o diabetes y algunos no tenían
hipertensión.
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Los antagonistas de canales del calcio reducen el riesgo de ACV, eventos cardiovasculares mayores y
muerte por causas cardiovasculares con respecto al placebo; sin embargo, estas drogas no reducen
perceptiblemente el riesgo de enfermedad coronaria, falla cardíaca o muerte por cualquier causa.
La pregunta de si los agentes antihipertensivos se diferencian en su capacidad de prevenir resultados
adversos ha sido difícil de contestar. Algunos datos sugieren diferencias potencialmente importantes.
Por ejemplo, los IECA fueron más eficaces que los calcio-antagonistas en la prevención de enfermedad
coronaria en un ensayo pero no en otro estudio más grande. Un meta-análisis de ensayos clínicos
sugiere que los IECA son más eficaces que los antagonistas de canales del calcio en la reducción del
riesgo de falla cardíaca pero no en la reducción del riesgo de ACV, muerte por enfermedad
cardiovascular o muerte por cualquier causa. El losartán, un antagonista de los receptores de
angiotensina II (ARAII), ha demostrado recientemente ser más eficaz que el atenolol en la reducción
del riesgo de ACV. Otro meta-análisis sugiere que los antagonistas del calcio pueden prevenir el ACV
en mayor medida que los diuréticos o los beta-bloqueadores sin haber demostrado protección similar
contra la enfermedad coronaria. El ensayo clínico ALLHAT (tratamiento antihipertensivo y de
disminución de lípidos para prevenir eventos coronarios), el ensayo aleatorio más grande realizado
hasta hoy para comparar varios antihipertensivos como terapia inicial, demostró que en pacientes
mayores de 55 años (35% eran de raza negra y 19% hispanos), la terapia basada en diurético fue tan
efectiva como el tratamiento con calcio antagonista o los IECA en la prevención de eventos coronarios
mayores. La terapia basada en diurético fue ligeramente más eficaz que el tratamiento con calcio
antagonista en prevenir la falla cardíaca, y fue más efectiva que el tratamiento con IECA en la
prevención de ACV y falla cardíaca.
El estudio prospectivo del Reino Unido (UKPDS) en diabéticos tipo 2, después de un seguimiento de
nueve años no observó ninguna diferencia en morbilidad o mortalidad entre un IECA (captopril)
comparado con un beta-bloqueador (atenolol), si se mantenía un control estricto de la presión. Los
resultados de este estudio deben reducir las preocupaciones con respecto a la seguridad de los betabloqueadores en personas con diabetes.
En el estudio sueco en hipertensos de edad (STOP-2) se compararon “drogas viejas” (diuréticos y
beta-bloqueadores) con “medicamentos más nuevos” (IECA y antagonistas del calcio). Luego de 5 años
no hubo ninguna diferencia en resultados entre los 2 grupos, es decir, el grupo de betabloqueadores/diurético tuvo los mismos resultados de morbilidad/mortalidad que el grupo de IECA y
antagonistas del calcio. Los cambios de presión arterial fueron similares. Fue interesante observar que la
incidencia de infarto del miocardio e insuficiencia cardíaca fue menor en el grupo de IECA que en el de
antagonistas del calcio.
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La discusión sobre qué droga se debe utilizar inicialmente en hipertensión puede ser innecesaria. La
mayoría de los pacientes requieren más de un medicamento para lograr el objetivo de una presión de
140/90 mm Hg o menor (< 130/80-85 mm Hg )en pacientes con diabetes o enfermedad renal. Así, la
terapia de combinación es una forma apropiada de tratamiento de primer paso para hipertensión, y
generalmente incluye un diurético tiazídico.
Basados en los datos de los ensayos clínicos más recientes, la tendencia es a favorecer la terapia de
combinación sobre la monoterapia. Las recomendaciones del JNC-VII y las recomendaciones de
WHO/ISH podrían ampliarse para establecer que el tratamiento inicial debe incluir ahora no sólo
diuréticos y beta-bloqueadores sino IECA solos o en combinación con un diurético.
Los beta-bloqueadores parecen ser seguros y eficaces en pacientes con diabetes, pero un IECA, sobre
todo en combinación con un diurético, probablemente sea una mejor opción inicial.
Basados en el estudio ALLHAT, un alfa-bloqueador no es una droga de la primera elección para
tratar la hipertensión.
Falta información de muchos ensayos clínicos en curso pero la conclusión es clara: mucho del
beneficio de los antihipertensivos deriva del grado de descenso de la presión arterial. El uso de terapias
de combinación (que normalmente deben incluir un diurético) y los esfuerzos extensos por lograr los
objetivos de control de la presión arterial mejorarán los resultados de morbimortalidad.
¿Cómo integrar los resultados de los ensayos clínicos y los estudios observacionales para
establecer guías para tratar la hipertensión?
Con base en los datos disponibles, los diuréticos o los beta-bloqueadores continúan siendo apropiados
para el tratamiento inicial de la hipertensión no complicada, a pesar de la preocupación de que estos
agentes puedan estar asociados con efectos metabólicos adversos tales como hiperuricemia y trastorno
de la tolerancia a la glucosa. Las otras alternativas farmacológicas son preferibles para los pacientes con
ciertas condiciones médicas coexistentes (ver tabla 4). En particular, los IECA y los ARA-II son una
terapia inicial apropiada en pacientes con diabetes mellitus, enfermedad renal o falla cardíaca
congestiva, aunque los beta-bloqueadores y los diuréticos son también útiles en pacientes con falla
cardíaca; los IECA también se pueden utilizar en pacientes con infarto de miocardio previo o en
enfermedad coronaria crónica. Los antagonistas del calcio utilizados deben ser de larga acción. Los alfabloqueadores mejoran los síntomas asociados con la hipertrofia prostática. Puesto que no son tan
eficaces como otros agentes en la reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular, deben ser
utilizados como terapia en segunda o tercera línea.
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Tabla 4. Indicaciones específicas para uso de agentes antihipertensivos, contraindicaciones y efectos
secundarios.
Clase de droga
Indicación
Contraindicación
Efectos secundarios
Diuréticos
Falla cardíaca, edad Gota
avanzada, hipertensión
sistólica
Hipokalemia,
hipeuricemia,
intolerancia a la glucosa,
hipercalcemia, hiperlipidemia,
hiponatremia, impotencia
Betabloqueadores
bradicardia,
Angina, falla cardíaca, Asma, EPOC, bloqueo Broncoespasmo,
falla
cardíaca,
trastorno
infarto de miocardio cardíaco
circulatorio periférico, insomnio,
previo, taquiarritmias,
reducción en tolerancia al
migraña
ejercicio, hipertrigliceridemia
cardíaca, Embarazo, estenosis Tos, angioedema, hiperkalemia,
Inhibidores de la Falla
bilateral, brote, pérdida del gusto,
disfunción ventricular renal
enzima
infarto hiperkalemia
convertidora
de izquierda,
leucopenia
previo,
nefropatía
angiotensina
diabética
u
otra,
(IECA)
proteinuria
Antagonistas
los canales
calcio
de Edad
avanzada, Bloqueo
cardíaco Cefalea, rubor facial, hiperplasia
del hipertensión sistólica, (verapamilo, diltiazem) gingival, edema, agentes de corta
uso de ciclosporina
acción
pueden
precipitar
isquemia coronaria
asociada
con Embarazo, estenosis Angiodema (raro), hiperkalemia
Bloqueadores de Tos
nefropatía bilateral de arterias
los receptores de IECA,
diabética
u
otra renales, hiperkalemia
angiotensina II
nefropatía
o
(ARA-II)
proteinuria,
falla
cardíaca
Bloqueadores alfa Hipertrofia prostática
Hipotensión
ortostática
Cefalea, resequedad, fatiga,
debilidad, hipotensión postural
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Otras consideraciones en la elección del tratamiento
La terapia de combinación
El uso de dosis más bajas de dos o más drogas con mecanismos de acción complementarios puede
bajar más la presión con pocos efectos secundarios que el uso de las dosis más altas de un solo agente.
La mayoría de las terapias de combinación incluyen dosis pequeñas de un diurético, que refuerzan los
efectos de otras drogas (IECA, ARA-II o beta-bloqueadores). La terapia de combinación puede
mejorar la adherencia y permite alcanzar la meta de presión arterial más rápidamente.
Con respecto a la superioridad de ciertas combinaciones antihipertensivas, los hallazgos del ensayo
clínico ASCOT en casi 20.000 pacientes, recientemente publicado mostraron que un esquema basado
en amlodipino mas un IECA (perondopril) tuvo 10% menos infartos no fatales y fatales que el esquema
de atenolol mas tiazida (diferencia no significativa). Igualmente esta diferencia persistió para eventos
cerebrovasculares (23% menos) y se observó 30% menos incidencia de diabetes con el esquema basado
en amlodipino. Esto ha generado cierta discusión acerca de si los esquemas mas nuevos basados en
calcio antagonistas mas IECA ó antagonistas de receptores de angiotensina deben preferirse sobre
esquemas tradicionales basados en diuréticos mas betabloqueadores. El debate seguirá activo y aun falta
información de ensayos clínicos en curso pero la conclusión es clara: mucho del beneficio de los
antihipertensivos deriva del grado de descenso de la presión arterial sin provocar efectos adversos. El uso de terapias de
combinación seguras y los esfuerzos extensos por lograr los objetivos de control de la presión arterial deben neutralizar gran
parte de las consecuencias de morbimortalidad de la hipertensión.
Qué tanto se reduce el riesgo con el tratamiento
cuantitativa
antihipertensivo: estrategia de riesgo
Los resultados primarios en los ensayos clínicos se presentan a menudo como una reducción de riesgo
relativo (RRR), que describe la variación proporcional (o aumento) en la ocurrencia de los resultados
del estudio entre los sujetos en el tratamiento bajo investigación en relación con el grupo control. La
RRR para ACV fue 39%, 30%, y 43% en las tres categorías de ensayos definidas por la presión arterial
diastólica (PAD) al ingreso. Estos datos prueban que el tratamiento antihipertensivo baja el riesgo de
ACV en un rango amplio de pacientes con hipertensión esencial.
Aunque la RRR está entre las medidas más comúnmente encontradas en la literatura médica, tiene
utilidad limitada para tomar decisiones de tratamiento porque no incorpora información acerca de la
frecuencia global de eventos. Si un paciente tiene pocas probabilidades de experimentar un evento
clínico, una reducción sustancial del riesgo de ese evento mediada por el tratamiento puede ser muy
poco importante. Aunque nosotros seamos conscientes de que el tratamiento de un paciente con PAD
elevada en el rango de 90-110 mm Hg baja el riesgo de ACV en un 39% (ver tabla 5), podríamos
percibir que un ACV es un evento poco probable en este individuo y no prescribiríamos la terapia
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antihipertensiva por esta razón. En la ausencia de información adicional, una RRR grande y
estadísticamente significativa no es a menudo suficiente para justificar el tratamiento.
Tabla 5. Impacto del tratamiento antihipertensivo sobre la ocurrencia de ACV en pacientes con
hipertensión.
¿El riesgo de ACV ¿Cuántos pacientes de este
¿Cuánto de la carga
se disminuirá?
tipo necesitan tratarse poblacional de ACV se
prevendría con un Tx
para prevenir un ACV?
exitoso?
del Incidencia de
Niveles
de Reducción
Riesgo
Relativo ACV a 5 años
presión
diastólica
sin (RRR) asociada con sin Tx
el tratamiento
tratamiento
NNT para Frecuencia
prevenir un poblacional
ACV (en 5
años)
Fracción
atribuible
población
(FAP)
90-110 mmHg
39%
2.2%
118
6.9%
8.6%
Hasta 115
mmHg
30%
6.5%
52
0.5%
1.5%
> 115 mmHg
43%
8.2%
29
0.5%
2.7%
de
El número de pacientes que necesitan ser tratados
El número de pacientes que necesitan ser tratados para prevenir un evento clínico (NNT) es más útil al
médico que la RRR y puede obtenerse de los datos de los artículos publicados sobre ensayos clínicos.
Esta medida contesta la pregunta: ¿A cuántos pacientes como los que se estudiaron necesito tratar para
prevenir un evento? El NNT se obtiene como el recíproco de la diferencia en promedio de eventos
entre el grupo con tratamiento activo y el grupo control. Por ejemplo, en los ensayos de pacientes con
PAD > 115 mmHg, la incidencia de ACV a los 5 años en los individuos no tratados fue 8.2%, ó 0.082
(ver tabla 5). El promedio de ACV a 5 años entre pacientes tratados fue 4.7%, ó 0.047, que pueden
derivarse multiplicando 0.082 (la proporción en el grupo no tratado) por 0.57 (1 menos la RRR de
43%). La diferencia en las proporciones entre los dos grupos (tratamiento y control) es 0.035 (0.082 0.047), y el recíproco de esta diferencia (o NNT) es 29.
En los ensayos de pacientes con hipertensión menos severa (PAD 90-110 mm Hg), el NNT para
prevenir un ACV es 118 (ver tabla 5). El NNT de los ensayos de pacientes con hipertensión severa es
más pequeño (NNT=52 para PAD <115 mmHg, y NNT=29 para PAD> 115 mmHg). Estas figuras
confirman numéricamente que al tratar a los individuos más severamente hipertensos se logran mayores
beneficios.
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Usando el NNT, podemos tomar las decisiones con más información acerca del tratamiento de
poblaciones de pacientes hipertensos. Por ejemplo, podemos decidir si es costo-efectivo tratar a 118
pacientes con hipertensión de poca severidad durante 5 años para prevenir un evento cerebrovascular.
Factores como los costos y los efectos adversos potenciales asociados con el tratamiento se ponen en
la balanza contra el beneficio que se obtiene en términos de la prevención de un ACV. Dadas las
consecuencias desvastadoras de un ACV, la mayoría encontraría sensato tratar a aproximadamente 120
individuos con hipertensión moderada con la expectativa de que un ACV se evite en los siguientes 5
años.
Los interrogantes de la terapia de la hipertensión en el siglo XXI: Búsqueda de nuevos fármacos
antihipertensivos
Tres aspectos son inquietantes acerca de la terapia antihipertensiva: el pobre control de la hipertensión
en el mundo, las metas cada día mas exigentes y la longevidad mayor de las poblaciones. Esto ha
estimulado el interés en otras terapias farmacológicas. Estrictamente hablando las terapias
farmacológicas actuales bajan la presión arterial pero no son agentes antihipertensivos específicos. Los
nuevos acercamientos deben idealmente enfocarse en mecanismos que causan la hipertensión o que
median el riesgo cardiovascular.
Las evidencia provenientes de los ensayos clínicos ha llevado a tener metas de presión arterial cada
vez mas bajas. Los intentos para lograr esto han mostrado las limitaciones en eficacia de las terapias
antihipertensivas actuales de ahí la necesidad de hacer combinaciones tempranas de varios
antihipertensivos o aun considerar la utilización de lo que se denomina una “polypill” o combo de
antihipertensivos con otros agentes. Igualmente se busca atacar otros mecanismos específicos que
elevan la presión arterial, los cuales harían muy efectiva la terapia. Algunos de estos blancos
terapéuticos se ilustran a continuación.
Restablecer la distensibilidad arterial
En condiciones de buena salud, la distensibilidad de grandes vasos sirve para amortiguar el rápido
aumento en la presión arterial central durante la sístole y contribuye a la presión arterial diastólica a
través de un efecto de recuperación elástica de grandes vasos.
La perdida progresiva de la distensibilidad de grandes vasos (rigidez arterial) que acompaña la edad, es
acelerado en presencia de cualquiera de los factores de riesgo mayores que incluye hipertensión,
diabetes mellitus, fumar e hipercolesterolemia.
La rigidez arterial de grandes vasos se acompaña de aumento de la presión arterial sistólica central con
disminución de la presión arterial diastólica y el consiguiente aumento de la presión de pulso. Esto
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resulta en aumento de la carga de trabajo del miocardio en sístole y reduce el flujo coronario en diástole
y estas consecuencias hemodinámicas se cree contribuyen al menos en parte a aumentar el riesgo
cardiovascular. Además la presión arterial sistólica y la presión de pulso parecen ser mas predictivas de
RCV futuro que la PAD sola. Una de las limitaciones de los tratamientos actuales es que bajan la PAS y
PAD en proporción similar y las metas de PAD son mas fáciles de lograr que las de PAS. Entre los
agentes mas estudiados con este propósito están los que inhiben los productos terminales de
glicosilación precoz (PTGP). La glicosilación de las proteínas en la pared vascular y el miocardio
provoca un aumento de interconexión del colágeno y una reducción de la elasticidad de grandes vasos.
Los PTGP se cree que promueven la pérdida progresiva de la distensibilidad de grandes vasos asociada
con edad avanzada y juegan un papel particularmente importante en DM. Varios fármacos en desarrollo
han mostrado capacidad de romper los PTGP preformados que ligan moléculas de colágeno. Tales
compuestos de ruptura de estas interconexiones han mostrado que pueden restaurar la distensibilidad
miocárdica y vascular en modelos animales de DM y rigidez de grandes vasos. Este grupo de
compuestos están bajo investigación pre-clínica y clínica y pueden ser un medio efectivo de restaurar la
distensibilidad de grandes vasos en el tratamiento futuro de HT y DM.
Drogas que promueven natriuresis
Varios estudios han establecido la fuerte asociación entre ingesta de sal y PA en poblaciones. El papel
de los péptidos natriuréticos se ha explorado recientemente como forma de bajar la PA y reducir el
riesgo CV. La endopeptidasa neutral (EPN) es una enzima endotelial que degrada el factor natriurético
auricular (ANP) a péptidos inactivos que se excretan por vía renal. El sistema de péptidos natriuréticos
causa relajación del músculo liso, inhibe remodelamiento cardíaco potencialmente dañino y aumenta la
excreción renal de sodio, por lo tanto sirve para contrarestar algunos de los efectos cardiovasculares del
sistema renina angiotensina (RAA).
Uno de estos agentes es el omapatrilat que tiene efecto antiHT prolongado en modelos animales de HT
y causas reducción dosis dependiente de la PA en humanos. Además omapatrilat ha mostrado un mejor
control de la PA que el enalapril en los HT. La limitación es una incidencia significativamente mas alta
de angioedema (2.1%) vs enalapril (0.68%). Esta consecuencia adversa potencialmente letal ha generado
cuestionamientos importantes acerca de la seguridad de estos inhibidores de vasopeptidasas en el Tx de
la HT. Falta saber si el efecto es común a todos los inhibidores de vasopeptidasa y si la combinación
con ARA-II más que con IECAs puede evitar este efecto indeseado del exceso de bradikinina.
Restablecimiento de la función endotelial
El endotelio cumple funciones ampliamente reconocidas en la homeostasis cardiovascular a través de la
síntesis de factores paracrinos como el oxido nítrico que causa relajación del músculo liso y
vasodilatación; además inhibe la hiperplasia de la íntima y la agregación plaquetaria. En la hipertensión
existe un trastorno en la relajación endotelial mediada por óxido nítrico e igualmente la disfunción
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endotelial puede contribuir al desarrollo de ateroesclerosis. Estos hechos han promovido el desarrollo
de agentes capaces de aumentar la biodisponibilidad de óxido nítrico como una forma de reducir la
presión arterial. Entre los agentes que pueden revertir la disfunción endotelial están, el nebibolol,
algunos inhibidores de fosfodiesterasa tipo 5 como el sildenafilo y los activadores de la guanilato ciclasa.
A manera de conclusión
Las estrategias para un control óptimo de la hipertensión arterial involucran un abordaje hacia los sistemas
mayores que controlan la presión arterial. Estas intervenciones tendrían mas impacto en el inicio y
mantenimiento de la hipertensión si se busca reducir simultáneamente el tono simpático elevado (betabloqueadores), la tendencia a la expansión de volumen (diuréticos) y reducción del tono vascular alto
(IECAs, ARA-II, calcioantagonistas) con terapia combinada. Pero adicionalmente para un manejo óptimo
de la hipertensión se debe utilizar toda la información epidemiológica que identifica a quienes tienen un
mayor riesgo cardiovascular para intervenirlos con terapias de cardio o nefroprotección con ciertos
agentes específicos.
Esta estrategia implica que se puede por un lado abordar en el hipertenso la susceptibilidad endógena a
niveles altos de respuesta vascular, activación simpática y expansión del volumen intravascular y además la
predisposición a determinados daños de órganos blancos. Si se consideran estos componentes, el impacto
sobre las cifras de presión arterial y sobre el riesgo cardiovascular sería más consistente y benéfico.
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN SITUACIONES URGENTES
Rodrigo Botero, MD
Definición
Se define como crisis hipertensiva a la presencia de una hipertensión arterial descompensada en forma
aguda que puede poner en riesgo la vida del paciente. Se divide en urgencia o emergencia hipertensiva
por el riesgo de deterioro progresivo de órganos blanco y no por el valor numérico de las cifras de
presión arterial; en términos prácticos, en la emergencia hipertensiva se requiere un inmediato descenso
de la presión arterial (1-2 horas), mientras que la urgencia hipertensiva permite un control de las cifras
de presión arterial en un tiempo no mayor de 24-48 horas.
En este artículo se define urgencia hipertensiva cuando se presenta un incremento severo de las cifras
tensionales en un paciente con alto riesgo de daño en órganos blanco pero sin evidencia de éste. Se
define emergencia hipertensiva cuando se documenta daño en órganos blanco. Se consideran
individuos con alto riesgo de daño en órganos blanco aquellos con historia previa de falla cardíaca,
enfermedad coronaria, insuficiencia renal, isquemia cerebral transitoria o enfermedad cerebrovascular.
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La medición adecuada de la presión arterial es el primer paso en el manejo de la emergencia
hipertensiva; debe tomarse al menos en dos ocasiones y en ambos brazos, con el paciente sentado,
sosteniendo su brazo a la altura del corazón y usando un brazalete adecuado. Se debe comenzar con el
interrogatorio y el examen físico, dirigidos a detectar la duración y severidad de la elevación de la
presión arterial, conocer los medicamentos usados por el paciente para su control y determinar el
compromiso previo de órganos blanco. Este compromiso puede darse a nivel cardiovascular (presencia
de galope por S3, ingurgitación yugular o crépitos que evidencien la disfunción del ventrículo izquierdo
y la sobrecarga pulmonar), cerebro-vascular (cambios del estado de conciencia, déficit motor o
sensitivo), reno-vascular (hematuria, oliguria) y en la retina (exudados, hemorragias, papiledema).
Etiología
Aunque la incidencia de la emergencia hipertensiva es baja (menos del 1% de la población con
hipertensión arterial), la hipertensión severa o descompensada es una causa frecuente de consulta en los
servicios de urgencias.
Las crisis hipertensivas se presentan principalmente en pacientes hombres, de raza negra, que están
entre los 40 y los 60 años; aunque pueden ocurrir a cualquier edad, la glomerulonefritis aguda (IG-A,
postestreptocóccica) es la causa más común en niños, la pre-eclampsia en mujeres jóvenes y la estenosis
de la arteria renal en adultos mayores.
La elevación aguda de la presión arterial puede presentarse asociada con cualquiera de las siguientes
condiciones: aumento de la presión arterial en un paciente con hipertensión no controlada o como
consecuencia de eventos agudos cerebro-vasculares, cardiovasculares, enfermedades renales, trastornos
endocrinos, eclampsia, procedimientos quirúrgicos, interacciones medicamentosas, coartación de aorta,
vasculitis y quemaduras extensas (ver tabla 1).
Tabla 1. Emergencias hipertensivas.
Origen cardíaco
Síndrome coronario agudo
Disfunción ventricular izquierda
Edema pulmonar
Origen renal
Enfermedad renal parenquimatosa
Enfermedad vascular renal
Glomerulonefritis aguda
Origen vascular
Disección aórtica
Cirugía vascular reciente
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Origen neurológico
Encefalopatía hipertensiva
Enfermedad cerebro-vascular hemorrágica
Enfermedad cerebro-vascular trombótica
Hemorragia subaracnoidea
Embolia cerebral
Trauma cerebral
Exceso de catecolaminas
Feocromocitoma
Interacciones farmacológicas Uso de cocaína
Suspensión de clonidina
Asociadas con embarazo
Pre-eclampsia
Eclampsia
Fisiopatología
La causa fisiopatológica exacta de la hipertensión arterial no se conoce; la mayor parte de las veces
obedece a un aumento de la resistencia periférica como consecuencia de una disfunción endotelial
asociada con la activación de algunos factores humorales, particularmente del sistema renina angiotensina- aldosterona o del sistema nervioso simpático (catecolaminas).
Los sitios primarios de daño son el sistema nervioso central, el sistema cardiovascular y el sistema
vascular renal.
Presentación clínica
Los síntomas y complicaciones de las crisis hipertensivas se relacionan con el órgano comprometido
(ver tabla 2). En el sistema cerebrovascular pueden presentarse cefalea, somnolencia y confusión
mental, síntomas que pueden progresar hasta trastornos isquémicos transitorios, déficit neurológico,
coma y la muerte.
Tabla 2. Manifestaciones clínicas de la emergencia hipertensiva.
Sistema nervioso central
Cefalea
Náusea
Confusión
Convulsiones
Coma
Déficit neurológico focal
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Sistema cardiovascular
Dolor torácico
Palpitaciones
Disnea-ortopnea
Sibilancias-estertores
Ingurgitación yugular
Galope por S3
Soplos nuevos
Edemas periféricos
Vascular
Dolor abdominal o dorsal
Masas abdominales
Soplo abdominal
Anormalidad de pulsos
Retina
Visión borrosa
Diplopía
Exudados
Hemorragias
Papiledema
Renal
Hematuria
Oliguria
Dolor en flanco
Edema Proteinuria
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En el sistema cardiovascular se produce una disfunción del ventrículo izquierdo que lleva a falla
cardíaca y edema pulmonar, así como al desencadenamiento de síndromes coronarios agudos.
Otras complicaciones asociadas con la elevación aguda de la presión arterial son los exudados y
hemorragias retinianos; si la terapia no se inicia con prontitud, aparece el papiledema y se produce la
atrofia del nervio óptico.
Adicionalmente, pueden ocurrir complicaciones renales (oliguria, azoemia, hematuria, proteinuria)
por el rápido deterioro de la función renal.
Ha sido descrita una anemia moderada que es atribuida a hemólisis microangiopática, caracterizada
por la presencia de glóbulos rojos hemolisados y episodios de coagulación intra-vascular diseminada,
similar a la que ocurre en la hipertensión inducida por el embarazo, en la que además se presenta
trombocitopenia, proteinuria y elevación de aminotransferasas.
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Evaluación del paciente
La historia clínica debe enfocarse en los antecedentes de hipertensión del paciente, incluyendo la
duración, severidad y el nivel de control de la presión arterial. Debe documentarse la presencia de daño
en órgano blanco previo a la crisis (insuficiencia renal, falla cardíaca, enfermedad cerebro-vascular).
El examen físico debe enfocarse en hallazgos del fondo de ojo que sean consistentes con hipertensión
crónica, así como en cambios agudos, que incluyen espasmo arteriolar focal o difuso, edema de retina,
hemorragias y exudados retinianos o papiledema.
En el examen cardiovascular debe buscarse la presencia de falla cardíaca (S3, soplo de insuficiencia
mitral debido a incremento de la postcarga ventricular, crépitos pulmonares, elevación de presión
venosa yugular) o signos de disección aórtica.
Debe realizarse un cuidadoso examen neurológico para descubrir deterioro en la función del SNC
(los signos de encefalopatía hipertensiva incluyen desorientación temporo-espacial, alteración del estado
de conciencia, y en algunos casos convulsiones y déficit focal). Los exámenes de laboratorio que deben
solicitarse durante la admisión a urgencias incluyen un hemoleucograma completo, electrolitos,
citoquímico de orina, nitrógeno ureico y creatinina, así como niveles de potasio sérico para descartar un
aldosteronismo secundario, que puede estar presente hasta en un 30 % de los casos.
Es necesario además realizar un electrocardiograma que permita descartar cambios isquémico agudos,
hipertrofia del ventrículo izquierdo, trastornos del ritmo cardíaco y una radiografía de tórax que
descarte o confirme la presencia de cardiomegalia, edema pulmonar o ensanchamiento mediastinal
sugestivo de disección aórtica.
Un TAC de cráneo es requerido si se presentan hallazgos neurológicos anormales, y un
ecocardiograma 2 D y Doppler es necesario para evaluar la función del ventrículo izquierdo, determinar
si la disfunción ventricular es sistólica o diastólica y descartar una disección aórtica.
Hipertensión acelerada y maligna
En esta patología la presión arterial usualmente está muy elevada, con presión diastólica que excede 130
mmHg; frecuentemente se acompaña de cefalea occipital intensa, especialmente en horas de la mañana,
síntomas visuales, que van desde visión borrosa hasta ceguera, y signos precoces de encefalopatía, con
irritabilidad y alteración del estado mental.
La hipertensión acelerada es reconocida por la presencia de retinopatía severa sin edema papilar
(exudados, hemorragias, espasmo y estrechamiento arteriolar). La hipertensión maligna se distingue por
la presencia de papiledema, y ambas formas de hipertensión están asociadas con severo daño vascular
renal. Por esta razón requieren un control estricto de las cifras tensionales (<130/80), usualmente con
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terapia combinada. Aunque puede usarse terapia parenteral, se han utilizado terapias orales (usualmente
en combinación) que incluyen inhibidores de la enzima convertidora, minoxidil, clonidina, labetalol,
amlodipino y un diurético como la furosemida. Una vez se estabiliza la presión arterial debe asegurarse
un tratamiento a largo plazo que permita el óptimo control de las cifras tensionales.
Encefalopatía hipertensiva
Las emergencias hipertensivas de origen cerebro-vascular incluyen la encefalopatía hipertensiva per se,
así como la enfermedad cerebral isquémica y hemorrágica (subaracnoidea o intracerebral).
La encefalopatía hipertensiva ocurre con mayor frecuencia en pacientes con hipertensión maligna y
en aquellos con insuficiencia renal, cuando las cifras de presión arterial llegan a 220/150, dada la
desviación a la derecha de la curva de autorregulación del flujo cerebral; en pacientes previamente
normotensos, con hipertensión asociada a preeclampsia y glomerulonefritis aguda, la encefalopatía se
presenta con cifras más bajas (150/100 mmHg) y se manifiesta característicamente con una tríada
consistente en cefalea intensa, alteración del estado mental y papiledema, que pueden acompañarse
además de convulsiones.
El tratamiento de la emergencia hipertensiva en pacientes con enfermedad cerebro-vascular isquémica
es controversial, pues cuando la presión arterial desciende puede alterarse el mecanismo de
autorregulación cerebral y producirse una penumbra isquémica alrededor de la zona infartada, con un
consecuente incremento en la extensión de la isquemia. Alternativamente, el infarto puede llevar a
edema cerebral elevando la presión intra-craneana y disminuyendo el flujo sanguíneo cerebral.
Las guías actuales de la American Heart Association (AHA) recomiendan reducir la presión arterial
sólo cuando la presión media (MAP) es mayor de 130 mmHg o la presión sistólica es mayor de 220
mmHg, procurando tener la presión arterial diastólica ligeramente superior a 100 mmHg.
Teóricamente el control de la presión arterial en los pacientes con enfermedad cerebro-vascular
hemorrágica y hemorragia subaracnoidea debe ser más agresivo, ya que se busca disminuir el sangrado
de pequeñas arterias y arteriolas. Sin embargo, la relación entre re-sangrado y presión arterial no ha sido
probada; las guías de manejo de la AHA son las mismas que para los eventos isquémicos y recomiendan
además el uso de nimodipina IV para disminuir la posibilidad de vasoespasmo y re-sangrado posteriores
a hemorragias subaracnoideas.
Disección aórtica
El síntoma más característico de la disección aórtica aguda es un dolor retroesternal, que puede ser
fácilmente confundido con aquel producido por un infarto agudo del miocardio. Sin embargo, en la
disección aórtica el dolor se inicia en forma súbita, es constante y su intensidad es severa desde el inicio.
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El diagnóstico se hace con ecocardiografía transesofágica, tomografía helicoidal, resonancia magnética o
angiografía, y una vez confirmado debe reducirse la presión arterial con medicamentos intravenosos en
infusión continua como trimetafán, o beta-bloqueadores con acción alfa y beta como labetalol. Debido
a su acción vasodilatadora arterial, debe evitarse el uso del nitroprusiato de sodio en monoterapia, para
prevenir la taquicardia refleja.
Feocromocitoma
El paciente con feocromocitoma puede presentar una emergencia hipertensiva que se manifiesta por la
presencia de cefalea, sudoración profusa, taquicardia, marcada palidez, disestesias y frialdad de
extremidades, como consecuencia de la liberación masiva de catecolaminas al torrente sanguíneo.
Usualmente estas crisis son paroxísticas y duran desde pocos minutos hasta algunas horas.
El medicamento de elección es la fentolamina por su acción alfa antagonista; el uso de betabloqueadores es útil en la presencia de arritmias cardíacas pero deben ser siempre precedidos por la
fentolamina.
Falla ventricular izquierda aguda
Generalmente la presión arterial está elevada en pacientes con edema pulmonar agudo, especialmente
en aquellos con alto gasto cardíaco en los que la sobrecarga de volumen es importante (falla renal,
anemia severa, tirotoxicosis). Se presenta una disfunción diastólica transitoria que debe manejarse con
nitroprusiato de sodio y concomitantemente un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina
(IECA) como el captopril en forma oral, o el enalaprilat endovenoso. El uso de diuréticos está
ampliamente difundido y debe aplicarse en pacientes con sobrecarga de volumen, teniendo en cuenta
que agravan la hipovolemia asociada con natriuresis en pacientes con emergencias hipertensivas, y que
estimulan el eje renina angiotensina.
En ocasiones las emergencias hipertensivas se acompañan de la presencia de síndromes coronarios
agudos, siendo necesario el uso de medicamentos que disminuyan el trabajo miocárdico controlando las
cifras de PA, así como la frecuencia cardíaca. La nitroglicerina es un potente vasodilatador coronario
capaz de reducir además la precarga y la postcarga y puede usarse concomitantemente con betabloqueadores en el control de la presión arterial.
Hipertensión renovascular
La estenosis de la arteria renal se presenta solamente en un 1% de los pacientes con HTA, y debe
considerarse este diagnóstico en pacientes con hipertensión rápidamente progresiva y de difícil control
(refractaria). La mayoría de pacientes presentan una placa ateroesclerótica como factor causal, pero en
mujeres jóvenes debe descartarse una fibroplasia de las arterias renales.
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En el examen físico debe buscarse un soplo abdominal, que se encuentra en la mitad de los pacientes.
El riñon es un órgano que puede ser el causante o la víctima de las emergencias hipertensivas. Los
pacientes con hipertensión crónica presentan una nefroesclerosis después de 10-15 años, caracterizada
por reducción del tamaño renal, pérdida de la corteza renal y proteinuria en rango no nefrótico. Por ello
la hipertensión es responsable del 30% de las insuficiencias renales crónicas, siendo después de la
diabetes, la segunda patología que lleva los pacientes a diálisis.
Tratamiento de la emergencia hipertensiva
Una vez se define que el paciente presenta una emergencia hipertensiva se debe iniciar en forma
inmediata una medicación efectiva, que debe tener una acción de inicio rápido y duración corta para
lograr una fácil titulación; por ello se prefiere la vía parenteral en infusión continua.
El objetivo es reducir la presión arterial media en un 20-25% (usualmente se busca llegar a cifras de
PA de 160/100 mmHg) durante la primera hora, para evitar un descenso excesivo de PA que pueda
precipitar isquemia coronaria, renal o cerebral. A continuación se enumeran las diferentes opciones
terapéuticas, teniendo en cuenta la patología de base que ocasionó la emergencia hipertensiva (ver tabla
3).
Tabla 3. Selección del agente anti-hipertensivo de acuerdo con las patologías.
Isquemia miocárdica aguda
Nitroglicerina IV
Beta-bloqueadores IV
Inhibidores ECA IV
Disfunción ventricular y edema pulmonar
Nitroglicerina IV
Furosemida IV
Morfina IV
Disección aórtica aguda
Trimetafán
Nitroprusiato de sodio + labetalol
Accidente cerebro-vascular
Nitroprusiato IV
Labetalol IV
Nimodipina IV ( ACV hemorrágico)
Feocromocitoma
Fentolamina IV
Nitroprusiato IV
Labetalol IV
Eclampsia
Hidralazina IV
Labetalol IV
Magnesio IV
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Medicamentos de uso frecuente en emergencias
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hipertensivas
Categoría
1º Beta-bloqueadores
Nombre: labetalol. Bloqueador alpha-1, beta-1, y beta-2, especialmente útil en disección aórtica.
Disminuye la PA, reduce la incidencia de infarto de miocardio y muerte.
Dosis adultos: iniciar con 2 mg/min en infusión continua y aumentar progresivamente hasta 5-20
mg/min; no exceder los 300 mg.
Contraindicaciones: hipersensibilidad documentada, choque cardiogénico, edema pulmonar, bradicardia,
bloqueo atrioventricular, falla cardíaca descompensada, reactividad de vía aérea.
Interacciones: disminuye el efecto de los diuréticos, incrementa la toxicidad del metrotrexate, litio y
salicilatos; puede disminuir la taquicardia refleja resultante del uso de nitroglicerina sin interferir con los
efectos hipotensores.
Embarazo: C – Seguridad no demostrada para uso durante el embarazo.
Precauciones: usar con precaución en pacientes con función hepática alterada y en pacientes ancianos,
en quienes la tasa de respuesta es menor y la incidencia de toxicidad mayor.
Nombre: Esmolol (breviloc). Ideal para uso en pacientes con riesgo de complicaciones asociadas con
beta-bloqueadores, especialmente pacientes con disfunción moderada o severa del ventrículo izquierdo
o enfermedad vascular. Tiene vida media corta (8 minutos).
Dosis adultos: dosis de carga: 250-500 mcg/kg en 1 minuto, seguidos de infusión de mantenimiento: 50
mcg/kg/min en 4 minutos.
Si el efecto normotensor es el deseado, debe repetirse la infusión con la misma dosis o la mitad de la
misma por los próximos 10-20 minutos; si el efecto normotensor no es el adecuado a los 5 minutos,
debe repetirse la dosis de carga y duplicar la dosis de mantenimiento durante otros 4 minutos.
Este régimen puede repetirse hasta por 4 veces.
Contraindicaciones: las mismas de los beta-bloqueadores, con la ventaja de su corta acción.
2º Bloqueadores alpha-adrenérgicos
A bajas dosis este tipo de medicamentos puede ser usado como monoterapia en el tratamiento de la
hipertensión arterial. En dosis altas pueden causar retención de sodio y agua, por lo cual debe
adicionarse un diurético.
Nombre: Phentolamina (regitina). Medicamento bloqueador alpha1- y alpha2-adrenérgico, efectivo
para feocromocitoma y estados hipercatecolaminérgicos.
Dosis adultos: dosis de carga de 5 -20 mg IV cada 5 min o infusión de 0.2-0.5 mg/min.
Contraindicaciones: hipersensibilidad documentada; arteriosclerosis coronaria o cerebral, daño renal.
Interacciones: la epinefrina o efedrina pueden disminuir sus efectos; el etanol incrementa la toxicidad.
Embarazo: C – La seguridad para su uso en embarazo no ha sido establecida.
Precauciones: debe usarse con precaución en presencia de taquicardia, úlcera péptica o gastritis.
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3º Vasodilatadores
Nombre: Nitroprusiato de sodio. Es la primera opción terapéutica en la mayoría de emergencias
hipertensivas.
Reduce la resistencia periférica por acción directa sobre el músculo liso arteriolar y venoso.
Es potente, tiene una acción inmediata y de corta duración (1-2 minutos).
Dosis adultos: 0.3-0.5 mcg/kg/min IV en infusión, con incrementos de 0.5 mcg/kg/min cada vez hasta
obtener el efecto deseado.
Dosis promedio: 1-6 mcg/kg/min; las dosis >10 mcg/kg/min deben ser usadas sólo en casos extremos
y por cortos períodos de tiempo, ya que pueden producir intoxicación por tiocianatos.
Contraindicaciones: hipersensibilidad documentada, estenosis subaórtica hipertrófica idiopática,
fibrilación o flutter atrial.
Interacciones: ninguna reportada.
Embarazo: C-Su seguridad para uso en embarazo no ha sido establecida.
Precauciones: hipotiroidismo, presión intracraneal incrementada, falla hepática, daño renal severo. En
estos dos últimos casos puede producirse intoxicación por tiocianatos con dosis mucho menores a las
usuales.
Nombre: Nitroglicerina. Disminuye el vasoespasmo coronario e incrementa así el flujo en estas arterias.
También actúa como un vasodilatador y disminuye el trabajo cardíaco.
Dosis adultos: 5-100 ug/min IV que pueden incrementarse hasta disminuir la presión arterial media un
25%.
Acción inmediata.
Duración 3-5 minutos.
Contraindicaciones: hipersensibilidad documentada, anemia severa, hipotensión postural, trauma
craneano, glaucoma de ángulo cerrado o hemorragia cerebral.
Interacciones: la aspirina puede incrementar las concentraciones de nitratos en la sangre y los
calcioantagonistas pueden causar hipotensión ortostática, por lo que en presencia de estos
medicamentos debe ajustarse la dosis.
Embarazo: C-La seguridad de su uso en embarazo no ha sido establecida.
Nombre: Hidralazina (apresolina). Su principal indicación es el tratamiento de la eclampsia. Disminuye la
resistencia sistémica por su acción arteriolar directa.
Dosis adultos: 5- 20 mg IV en infusión cada 4-6 horas.
Su acción es de 15 minutos.
Duración de acción 3-8 horas.
Contraindicaciones: hipersensibilidad documentada, enfermedad reumática mitral.
Interacciones: los inhibidores de la MAO y los beta-bloqueadores pueden incrementar la toxicidad; sus
efectos farmacológicos pueden disminuirse con el uso de indometacina.
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Embarazo: B – Usualmente segura, pero los beneficios deben sopesarse con los riesgos.
4º Otros normotensores
Nombre: Enalaprilat. Actúa inhibiendo el sistema renina angiotensina aldosterona, evitando la
conversión de angiotensina I en angiotensina II.
Dosis adultos: 0,625 a 1,25 mg en un período de 5 minutos; puede repetirse en 6 horas.
Embarazo: contraindicación absoluta por malformación fetal.
Nombre: Fenoldopam. Es un nuevo agonista selectivo de receptores dopaminérgicos. Disminuye la PA
al reducir resistencia periférica. Muy útil en pacientes con daño renal, pues preserva el flujo renal y la
filtración glomerular.
Acción inmediata.
Duración de acción 30 minutos.
Dosis adultos: 0.1 –0,3ug/kg/min.
Embarazo: C – La seguridad de su uso en embarazo no ha sido establecida.
Tratamiento de las urgencias hipertensivas
Captopril
El uso de inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona obedece a la importancia que tiene
este sistema en la génesis de crisis hipertensivas. Por su rápida acción (15 min), el captopril se utiliza
con frecuencia en un rango de dosis que fluctúa entre 6.25 y 50 mg y tiene un efecto pico durante la
primera hora.
Clonidina
Este medicamento produce un descenso gradual de la presión arterial; actúa a nivel del sistema nervioso
central y además disminuye la resistencia vascular periférica y renal sin aminorar la tasa de filtración
glomerular ni el flujo renal.
La dosis inicial recomendada es de 150 mcg, que puede ser repetida después de los primeros treinta
minutos; su efecto pico fluctúa entre 2- 4 horas.
La dosis terapéutica se obtiene con niveles séricos de 0.5 a 1.5 ng/ml. Como efectos secundarios
produce sedación y resequedad de mucosas, y debe usarse con precaución en pacientes con depresión,
bradiarritmias, fenómeno de Raynaud o tromboangeitis obliterante.
Nifedipina
La nifedipina sublingual fue ampliamente usada en la década anterior como primera opción en el
paciente que ingresaba a un servicio de urgencias con una crisis hipertensiva, hasta que se demostró un
aumento de la morbilidad y mortalidad en pacientes que recibieron dosis elevadas, debido a que el
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descenso brusco y no controlable de la presión arterial favorecía la presentación de isquemia e infarto
cardíaco y cerebral. Adicionalmente está demostrado el deterioro renal agudo que genera en pacientes
con insuficiencia renal crónica y el aumento del edema cerebral en pacientes con encefalopatía
hipertensiva.
CRITERIOS DE ALTA O DE LIBERACION DE LA GUIA
Se considerará la liberación de la guía para aquellos pacientes
• Pacientes con hipertensión secundaria, a quienes se halla resuelto la patología que generaba la
hipertensión (Por ejemplo hipertensión secundaria a estenosis de arteria renal, a quienes le les haya
hecho intervención exitosa –angioplastia-) y hayan retornado a cifras tensionales normales sin
necesidad de otra intervención, farmacologica o no.
• Pacientes que sean dados de alta (desde el servicio de hospitalización, Unidades de cuidados
intensivos o especiales), hacia su casa y que continúen manejo por otra institución, por su EPS o
medico externo.
• Pacientes que son remitidos a otra institución.
• Pacientes que fallecen.
En el caso de pacientes que continúen manejo por consulta externa en esta institución, se aplicaran las
recomendaciones de las guias por tiempo indefinido.
ACCIONES DE ENFERMERIA
Acciones especificas para realizar enfermería.
Valorar los sintomas presentes y el inicio de nuevos síntomas.
Monitorear la presión arterial. y el pulso según la indicacion medica y el estado del
paciente.
Obtener un ECG de 12 derivaciones según orden medica
Controlar signos y síntomas asociados
Administrar los medicamentos según indicación medica; valorar y anotar la respuesta.
Mantener la dieta según orden medica:
Valorar el nivel de ansiedad
Proporcionar apoyo emocional para incrementar la relajación
Permitir al paciente y familia expresar angustia y temores y ayudar a reducirlos
Permanecer con el paciente durante los episodios agudos
Explicar los procedimientos a realizar
Valorar exámenes de laboratorio e informar al médico.
Valorar estado de conciencia.
Control de la dieta especialmente baja en sodio y grasas.
Revisión del consentimiento informado en caso que el paciente sea llevado a algún tipo de
procedimiento (invasivo o no)
Monitoría no invasiva o invasiva según el estado del paciente.
Vigilar signos y síntomas y avisar cambios al médico tratante.
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Información Al Paciente Y Familia
Explicar al paciente y a la familia sobre su estado y sus diversas manifestaciones clínicas.
Analizar los factores de riesgo coadyuvantes y la importancia de su modificación.
Analizar el tratamiento y la naturaleza de la hipertensión arterial y ayudar a identificar los
factores desencadenantes.
Explicar la importancia de controlar cualquier enfermedad concomitante capaz de agravar
la hipertensión, diabetes, hiperlipidemias, estrés,
Explicar la importancia del control del peso y de evitar la obesidad
Explicar el papel que desempeña el estrés y los métodos de tratamiento empleando
relajación.
Analizar los medicamentos: nombre, dosis, hora de administración, objetivo y efectos
colaterales.
Comentar la importancia de continuar con la medicación
Comentar la importancia de asistir a las citas médicas de revisión y las citas de
rehabilitación cardíaca si fue indicado por el medico.
Explicarle a la familia la importancia de darle apoyo emocional al paciente y hacerlo
responsable de su rehabilitación.
Cuidados domiciliarios.
Analizar las actividades permitidas y sus limitaciones
Hacer ejercicio de forma regular: estimular el seguimiento de un programa de ejercicio
domiciliario regular
Estar atento a los efectos secundarios de los medicamentos
Analizar la importancia de mantener una dieta baja en grasas saturadas, colesterol; remitir
al paciente al nutricionista para que le asesore
Mantener el peso ideal
Iniciar un programa ordenado de actividad aumentando progresivamente
Introducir lentamente al paciente en las actividades de la vida diaria.
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ANEXOS
TABLAS, ALGORITMOS Y FIGURAS.
En el texto respectivo.
MONITORIZACIÓN DE LA ADHERENCIA.
Serán criterios para la evaluación de la adherencia a la presente guía.
1) Pertinencia médica.
a) El manejo hospitalario del paciente con hipertensión arterial será responsabilidad de
Internista, o cardiologo
2) Pertinencia de laboratorio.
a) Todo paciente debe tener al ingreso como mínimo
i) EKG
ii) Pruebas de Función renal.,
3) Pertinencia de medicamentos.
a) Los medicamentos utilizados deben estar acorde con las recomendaciones de la
presente guía.
4) Pertinencia de medidas de apoyo.
a) Todo paciente debe tener control adecuado de sus cifras tensionales. Como mínimo
debe tener consignado en la historia clínica tres tomas diarias de presión arterial.
b) La dieta y la restricción de sodio debe ser acorde con su estado clínico.
c) Al egreso debe tener un plan de manejo definido.
d) Si se sospecha hipertensión secundaria, al egreso debe tenerse estudio completo o un
plan de estudio ambulatorio.
CONTRAINDICACIONES Y RIESGOS POTENCIALES AL IMPLEMENTAR LA GUIA.
Diureticos tiazidicos
• Incrementan la frecuencia de disfunción sexual en hombres
• A corto plazo aumentan la LDL (aunque a largo plazo los cambios son minimos)
• Aumentan levemente la glicemia
• Incrementan el acido úrico y facilitan los ataque de gota (dosis dependiente.)
• Producen hipokalemia (dosis dependiente)
Beta bloqueadores
• Pueden producie faiga e impotencia
• Producen elevación leve de triglicéridos y disminución de la HDL (efectos poco significativos)
Inhibidores de la enzima convertidora de Angiotensina IECA
• En un 0,1% se presenta angioedema que puede comprometer la vida y que puede aparecer en
cualquier momento del tratamiento.
• En pacientes con estenosis bilateral de la arteria renal o en pacientes con riñon unico y estenosis de
arteria renal puede ocurrir falla renal.
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Se puede presentar tos que en ocasiones obliga a suspender el medicamento. (esta tos ocurre mas
en mujeres)
Inhibidores de receptores de Angiotensina II ARA II
• Se han reportado escasos casos de angioedema con losartan.
• El losartan tiene un efecto uricosúrico que es único comparado con otros inhibidores de su clase.
Bloqueadores de canales del calcio
• Un efecto de clase común es el edema que usualmente compromete ojo o tobillos. Ello se debe a
vasodilatación arteriolar o precapilar excesiva y que es mas pronunciada con los agentes
dihidropiridinicos de segunda generación.
• El verapamilo tiene mayor efecto bradicardizante y puede producir estreñimiento.
Bloqueadores alfa periféricos.
• Los alfa bloquadores pueden producir hipotensión ortostática
• Los agentes de acción corta (por ejemplo prazosina y terazosina) presentan sincope o hipotensión
ortostatica, frecuentemente con las primeras dosis.
Alfa Agonistas de acción central.
• Se puede presentar resequedad oral y sedación.
• Puede producir bradicardia
Vasodilatadores directos
• Inducen taquicardia refleja y por ello deben ser combinados con betabloqueadors o bloqueadores
de canales del calcio no hidropiridinicos.
• La hidralazina puede producir un síndrome del tipo del lupus eritematoso el cual es
extremadamente raro cuando las dosis son menores de 200 mgs.
• La hidralazina puede producir cefalea, palpitaciones, anorexia, nauseas.
• El minoxidil puede producir hipertricosis y acumulación de líquidos en cavidades serosas,
incluyendo derrame pericárdico.
CONTRAINDICACIONES.
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Todos los IECAs y los ARAII están contraindicados en el embarazo.
Todos los IECAs y los ARAII están relativamente contraindicados en la estenosis renal.
Los calcio-antagonistas dihidropiridínicos de primera generacion estan relativamente
contraindicados en todos los pacientes con enfermedad coronaria.
Los calcio antagonistas no dihidropiridínicos estan relativamente contraindicados en la falla
cardiaca congestiva.
Los diuréticos, IECAS, ARAII, Alfa bloqueadores y Calcioantagonista dihidropiridínicos estan
relativamente contraindicados en cardiomiopatia hipertrófica.
Los bloqueadores de canales del calcio deben ser evitados como agente único en pacientes con
microalbuminuria porque empeoran la perdida de proteína, pero pueden ser utilizados en
combinación con ARA o IECAS
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Los betabloqueadores estan relativamente contraindicados en pacientes con enfermedad pulmonar.
Los diureticos , IECAS y ARAII estan relativamente contraindicados en pacientes que reciben litio.
El dialtiazem y verapamilo deben ser evitados en las primeras 24-48 horas iniciales de un infarto
agudo de miocardio.
Los alfa bloqueadores no deber ser usados como terapia inicial a menos que se adicione un
diurético tiazidico u otro agente adicional o que se haga como parte de tratamiento para
prostatismo.
Los diuréticos tiazídicos no son los medicamentos de elección en pacientes con insuficiencia renal
(creatinina >2.5 mg/dl).
En pacientes con bradicardia y bloqueo cardiaco, hay contraindicación relativa para el uso de
betabloqueadores, calcioantagonistas no dihidropiridínicos, y agonistas alfa.
DECLARACION DE CONFLICTO DE INTERESES
En la elaboración y adaptación de esta guía no se presentaron conflicto de intereses.
BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS.
1. Duque, M, Uribe, W. Medina, E. et al. Guías de manejo en enfermedades Cardiacas y Vasculares.
2007. Departamento de Cardiología Clínica Medellín. 2007
2. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al. 2007 ESH-ESC Practice Guidelines for the
Management of Arterial Hypertension: ESH-ESC Task Force on the Management of Arterial
Hypertension. J Hypertens. 2007 Sep;25(9):1751-62.
3. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, Jones DW, Materson BJ,
Oparil S, Wright JT Jr, Roccella EJ; Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation,
and Treatment of High Blood Pressure. National Heart, Lung, and Blood Institute; National High
Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. Seventh report of the Joint National
Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure.
Hypertension. 2003 Dec;42(6):1206-52.
4. Williams B, Poulter NR, Brown MJ, et al ; BHS guidelines working party, for the British Hypertension
Society. British Hypertension Society guidelines for hypertension management 2004 (BHS-IV):
summary. BMJ. 2004 Mar 13;328(7440):634-40
5. Velásquez Diego, Uribe William, Restrepo Gustavo, Duque Mauricio y colaboradores. Guías de
manejo en enfermedades cardiacas y vasculares 2005. Manual condensado Departamento de
cardiología Clínica Medellín. 2005; 32 - 43.
6. Aristizabal, D. Crisis y emergencias hipertensivas. En: Uribe, W, Velásquez D, Restrepo G, Duque,
M. Tópicos selectos en urgencias cardiacas y vasculares. Cardiología clínica Medellín. 2002 Pg 24-33 .
7. Aristizabal, D. Tratamiento de la hipertensión arterial en situaciones urgentes. En: Uribe, W,
Velasquez D, Restrepo G, Duque, M. Tópicos selectos en enfermedades cardiacas y vasculares.
Cardiología clínica Medellín. 2004 Pg 19-13.
8. Aristizabal, D. Tratamiento no urgente de la hipertensión arterial. En: Uribe, W, Velásquez D,
Restrepo G, Duque, M. Tópicos selectos en guías de manejo en enfermedades cardiacas y vasculares.
Cardiología clínica Medellín. 2004 Pg 10-18.
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