Download Date Therapist Name - Speech Pathology Services

Chilhowee Medical Park
PO Box 5209
2030 E. Lamar Alexander Pkwy.
Maryville, Tn 37802-5209
Ph (865) 982-3400 ** Fax (865) 238-2034
SERVICIOS DE HABLA-LENGUAJE
INFORMACION DE PACIENTE Y HISTORIA DE DESARROLLO
POR FAVOR COMPLETE TODAS LAS LINEAS EN ESTE FORMULARIO.
TAMBIEN NECESITAMOS LO SIGUIENTE:
COPIA DE TARJETA DE SEGURO SOCIAL
COPIA DE TARJETA DE SEGURO PARA ATENCIÓN PRIMARIA
COPIA DE TARJETA DE SEGURO PARA ATENCIÓN SECUNDARIA
GRACIAS POR ELEGIRNOS COMO SU PROVEEDOR DE SALUD DEL HABLAR.
AUTORIZO LA DIVULGACION DE CUALQUIER INFORMACION MÉDICA PARA PROCESAR ESTE RECLAMO, Y
AUTORIZO Y ASIGNO PAGO DE BENEFICIOS MÉDICOS DIRECTAMENTE A SPEECH PATHOLOGY SERVICES OF EAST
TENNESSEE PARA SERVICIOS PRESTADOS. ENTIENDO QUE SOY FINANCIERTAMENTE RESPONSABLE DE TODOS
CAMBIOS CUBIERTOS POR ESTA AUTORIZACIÓN, EXCEPTO POR SERVICIOS CUBIERTOS POR TN CARE SIN CARGOS
ADICIONAL. EN CASO DE QUE SPEECH PATHOLOGY SERVICES DEBE RECURRIR A LA COLECCIÓN DE MIS
HONORARIOS, ESTOY DE ACUERDO EN PAGAR TODOS LOS GASTOS DE COLECCIÓN INCLUYENDO PERO NO
LIMITADO A LOS HONORARIOS DE ABOGADOS RAZONABLES. RECONOZCO EL RECIBO DE SPEECH PATHOLOGY
SERVICES “SEGUROS Y POLÍTICA FINANCIERA” (“INSURANCE AND FINANCIAL POLICY”). RECONOZCO EL RECIBO
DE LA POLÍTICA DE ATENCIÓN AL PACIENTE Y ENTIENDO MIS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DE ACUERDO A
LA PORTABILIDAD DE SEGURO DE SALUD Y LA LEY DE RESPONSABILIDAD.
_______________________________________________________________________________ FECHA_______________________
FIRMA DEL PADRE O GUARDIAN LEGAL DEL PACIENTE MENOR
FECHA____________________________
NOMBRE DE TERAPEUTA __________________________________
NOMBRE DE PERSONA COMPLETANDO FORMA_____________________________RELACION CON PACIENTE_______________________
NOMBRE DEL PACIENTE______________________________________________________________________________________________
(NIÑO)
APELLIDO
NOMBRE
SEGUNDO NOMBRE O INICIAL
DIRECCION ____________________________________________________________________________________________________________________________
CIUDAD, ESTADO, CÓDIGO POSTAL __________________________________________________________________________________________________
NÚMERO TELÉFONICO DE CASA__________________________________________
NUMERO DE SEGURO SOCIAL ________________________________
CONDADO ___________________________________
FECHA DE NACIMIENTO ______________________ EDAD _____________
SEXO: M F COPIA DE TARJETA DE SEGURO ADJUNTADA: SI NO COPIA DE TARJETA SEGURO SOCIAL ADJUNTADA: SI NO
ESCUELA DEL PACIENTE ______________________________ MAESTRA___________________________ NIVEL DE GRADO ____________
ESTE NIÑO VIVE CON (CIRCULE UNO) AMBOS PADRES
MADRE
PADRE
OTRO (POR FAVOR EXPLIQUE) _______________
_________________________________________________________________________________________________________________________
INDIQUE NOMBRES Y EDADES DE TODAS LAS PERSONAS QUE VIVEN EN EL HOGAR DEL NIÑO:
________________________________________________
_________________________________________________________
________________________________________________
_________________________________________________________
NOMBRE DE TUTOR LEGAL_____________________________________________________________________________________ O
NOMBRE DEL PADRE_________________________________________ NOMBRE DE LA MADRE ____________________________________
DIRECCION __________________________________________________ DIRECCION________________________________________________
_____________________________________________________
___________________________________________________
NÚMERO TELÉFONICO DE CASA _____________________________
NÚMERO TELÉFONICO DE CASA ____________________________
EMPLEADOR _______________________________________________
EMPLEADOR ______________________________________________
TELÉFONO DE TRABAJO _________________ MOVIL______________ TELÉFONO DE TRABAJO ______________MOVIL_______________
CONTACTO DE EMERGENCIA (Nombre de un pariente o amigo que no viva con usted):
NOMBRE________________________________________________________________RELACION __________________________________
DIRECCION_________________________________________________________________NUMERO TELEFONICO _______________________
MEDICAL INFORMATION
MÉDICO PRIMARIO ___________________________________________________________NUMERO TELEFONICO ______________________
Nombre
Apellido
DIRECCION_______________________________________________________________________________________________________________
LISTE LAS DIFICULTADES DURANTE EL EMBARAZO (Salud, Enfermedad, Lesiones, Medicación) ___________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
FUE PLAZO COMPLETO EL EMBARAZO? SI
NO
LISTE PROBLEMAS DURANTE EL PARTO ___________________________________
FUE SU HIJO MEDICAMENTE SANO AL NACER?_____________________________________________________________________________
LISTE CUALQUIERA DIFICULTAD QUE TUVO EN LA ALIMENTACION_________________________________________________________
O SIGUE EXPERIMENTANDO______________________________________________________________________________________________
LISTE CUALQUIERA TERAPIA DEL HABLAR RECIBIDO______________________________________________________________________
O SIGUE RECIBIENDO ____________________________________________________________________________________________________
SALUD GENERAL DE ESTE NIÑO (CIRCULE UNO) EXCELENTE
HA TENIDO ESTE NIÑO INFECCIONES DE OIDO FRECUENTES?
HA TENIDO ESTE NIÑO UNA PRUEBA DE AUDICION? SI NO
BUENA POBRE
TIENE TUBOS “PE” DE OIDOS? SI NO
SI NO
CUANDO Y CUALES FUERON LOS RESULTADOS: ______________
HA SIDO ESTE NIÑO HOSPITALIZADO? SI NO SI ES ASÍ, POR FAVOR DESCRIBIR ___________________________________________
MARQUE AL LADO DE LOS SIGUIENTES CASOS ESTE NIÑO TIENE O HA TENIDO:
ARTRITIS
_____
EPILEPSIA
_____
PROBLEMAS DE CORAZON _____
CONDICION NERVIOSA
_____
DENTADURA _____
IMPLANTES
_____
DOLORES DE CABEZA
_____
ALTA PRESION
_____
FIEBRE ALTA _____
TORPEZA
_____
RESFRIOS FRECUENTES
_____
DIFICULTADES DE VISION _____
ATAQUES
_____
DEBILIDAD
_____
ENFERMEDAD DE RIÑÓN
_____
PROBLEMAS DE ATENCIÓN _____
DIABETES
_____
FRACTURES _____
HIPERACTIVIDAD
_____
CANCER
_____
ASMA
INFECCION NASAL
_____
ALERGIAS
_____
INFECCION “STREP”
_____
_____
FALTA DE ALIENTO
_____
PROBLEMAS DE COMPORTAMIENTO _____
LISTE ALERGIAS A MEDICAMENTOS Y ALIMENTOS ________________________________________________________
LISTE TODOS MEDICAMIENTOS QUE TOME ESTE NIÑO ACTUALMENTE ______________________________________________________
FUE ESTE NIÑO DIFERENTE EN ALGUNA MANERA DE HERMANOS O OTROS NINOS? EXPLIQUE. ______________________________
APROXIMADAMENTE A QUE EDAD TOMÓ LUGAR LO SIGUIENTE:
PRIMERAS PALABRAS _________ PUSO 2 PALABRAS JUNTAS ____________
SENTANDOSE ______________
RODAR __________
PRIMEROS PASOS _____________
ARRASTRAR _____________
HA TENIDO ESTE NIÑO EXPERIENCIA CON PREESCOLAR, ESCUELA O DAYCARE? SI NO ____________________________________
EN GENERAL, EL DESARROLLO DE ESTE NIÑO HA SIDO: (Circule Uno) LENTO
NORMAL
AVANZADO
HAY ALGUNA OTRA INFORMACIÓN ACERCA DE ESTE NIÑO QUE SEA UTIL PARA NOSOTROS EN LA ATENCION A EL/ELLA?
_________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
SEGURO MEDICO
Por favor enumere todas las políticas de seguros (privados y TNCare). No podemos cobrar el pago sin esta información.
Si la información que aparece a continuación cambia, contacte a Speech Pathology Services lo antes posible (865-982-3400).
Conserve una copia de esta información como recordatorio de ponerse en contacto con nosotros si cambia.
Tipo de Seguro:_____________________________ Teléfono de Compañía de Seguro:_________________
Nombre del Titular de Tarjeta:__________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento del Titular:_____/______/_____
Número de Identificación/Políticas:____________________
Numero de Seguro Social:______-______-_____
Numero de Grupo:_______________________
Tipo de Seguro:_____________________________ Teléfono de Compañía de Seguro:_________________
Nombre del Titular de Tarjeta:__________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento del Titular:_____/______/_____
Número de Identificación/Políticas:____________________
Numero de Seguro Social:______-______-_____
Numero de Grupo:_______________________
Adjunte una copia de todas las tarjetas de seguro y tarjeta de seguro social del paciente, para poder obtener la autorización para
servicios y verificar los beneficios y elegibilidad. Si hay más de dos pólizas de seguro, por favor escriba la información adicional en la
parte posterior de esta página.
Gracias,
Speech Pathology Services of E. TN, LLC
Billing Department
Master Files Speech \ New Patient File \ Regular Patient Info Packet
INFORMACION ADICIONAL
COMO LLEGA A LA ESCUALA SU HIJO:
BUS
CARRO
A QUÉ HORA LLEGA SU HIJO?
ESTA SU HIJO EN UN PROGRAMA DESPUES DE CLASES?
A QUE HORA ESTAN AHI? DESDE
DONDE?
ASTA
PODEMOS OFRECER TERAPIA (MARQUE TODO LO QUE USTED ACEPTE):
ANTES DE ESCUELA
DESPUES DE ESCUELA
DURANTE EL CUIDADO
TennCare, una división de Finanzas y Administración de Seguro Médico
AUTORIZACIÓN DE LOS PADRES PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN PARA
EL PROGRAMA DE EDUCACIÓN INDIVIDUALIZADA (IEP)
La ley federal dispone que uno de los padres o el tutor legal debe dar su consentimiento a TennCare a fin de que una escuela pueda
divulgar información personal identificatoria (IPI) contenida en los expedientes escolares de un estudiante.
La escuela de su hijo puede divulgar la siguiente información a TennCare:
1. El Plan de Educación Individual de su hijo (IEP)
2. La información médica incluida en los expedientes escolares de su hijo
3. Los expedientes psicológicos incluidos en los expedientes escolares de su hijo
4. Informes, expedientes o resultados de pruebas escolares pertinentes incluidos en los expedientes escolares de su hijo
¿Cuál es el propósito de que la escuela de su hijo divulgue a TennCare la información de los expedientes escolares de su hijo?
El propósito de que la escuela de su hijo divulgue a TennCare la información de los expedientes escolares de su hijo es para que:
1. TennCare pueda proporcionar la información al MCO de su hijo
2. TennCare pueda proporcionar la información al Proveedor de Atención Primaria (PCP) de su hijo
Para que el MCO y el PCP de su hijo puedan revisar la información y dar su opinión a la escuela sobre los servicios que se le
prestan a su hijo.
1. Al firmar esta autorización, entiendo y afirmo que:
2. TennCare puede tener acceso a mi información de TennCare o a mi información de mi seguro médico.
3. TennCare puede tener acceso a la información de TennCare de mi hijo o la información del seguro médico de mi hijo para que mi
hijo pueda satisfacer los requisitos del pago por servicios en virtud del Programa de Asistencia para los Estados para la
Educación de Niños con Discapacidades.
4. Mi consentimiento para la divulgación de los expedientes de mi hijo es voluntaria.
5. En cualquier momento yo puedo retirar mi consentimiento para que la escuela ya no pueda divulgar los expedientes de mi hijo.
Al firmar esta autorización, doy mi consentimiento
para que
_________________________________________________
Divulgue información sobre:
Nombre de la escuela
_________________________________________________
Nombre complete del niño
_________________________________________________
Calle/Dirección física del niño
_________________________________________________
Ciudad/Estado/Código postal del niño
_________________________________________________
Nombre y firma del padre/tutor:
Número de Seguro Social del niño
_________________________________________________
Nombre del padre/tutor en letra de imprenta
_________________________________________________
Firma del padre/tutor
_________________________________________________
Fecha
Rev. 08/16/2013: ESTA AUTORIZACIÓN CUMPLE CON LA LEY FEDERAL, 34 C.F.R. APARTADO 300 Y NO SE DEBE ALTERAR NI MODIFICAR.
DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DE LOS PACIENTES

Cada paciente tiene el derecho a un acceso razonable a la atención, entregado con consideración y respeto.

Cada paciente tiene el derecho de solicitar y recibir información sobre la identidad y la condición profesional de
cualquier miembro del personal que proporciona atención a él o ella.

Cada paciente tiene el derecho de estar libre del uso de la reclusión o la restricción, en cualquier forma, como medio
de coerción, disciplina, conveniencia o represalia por parte del personal.

Cada paciente tiene derecho a recibir atención en un ambiente libre de abuso o acoso verbal o físico, y el derecho a la protección de
otros miembros del personal en caso de que un miembro del personal o miembro del público, viola los derechos.

Cada paciente tiene derecho a la protección celosa de la privacidad y la confidencialidad, incluyendo registros médicos.

Cada paciente tiene el derecho de registrar una queja con SPS sin poner en peligro el futuro cuidado. Las quejas deben dirigirse al
Jefe Administrador en el caso de que una resolución exitosa con el miembro del personal directamente involucrado no es posible.
Las quejas no tienen que ser colocados por escrito, y será deber de cada empleado para asegurar que todas las quejas orales están
debidamente comunicadas a SPS.

Cada paciente tiene el derecho a expresar sus creencias religiosas individuales o prácticas culturales, siempre y cuando no
interfieran con los procedimientos de diagnóstico o tratamientos eficaces.

Cada paciente tiene derecho a ser informado sobre su diagnóstico, plan de tratamiento y el pronóstico; los riesgos, beneficios y
alternativas de los tratamientos o procedimientos; e instrucciones para la atención de seguimiento. Cada paciente tiene el derecho a
tomar decisiones acerca de la atención y de participar en el desarrollo e implementación de un plan de tratamiento.

Cada paciente tiene derecho a rechazar el tratamiento y ser informado de las consecuencias de esta acción. Del mismo modo, cada
paciente tiene el derecho de cambiar su mente acerca de cualquier tratamiento para el que ya se ha dado el consentimiento.

Cada paciente tiene el derecho de examinar su factura médica y la historia clínica y recibir una explicación de los cargos o la
atención, a menos restringido por la ley.

Cada paciente tiene derecho a que su representante debidamente autorizado para ejercer esos derechos (en la medida legalmente
permitida) en el caso de que él o ella es incapaz de hacerlo.

Cada paciente tiene el derecho de aceptar o negarse a participar en la investigación que afecta a su cuidado.

Cada paciente tiene el derecho de aceptar o rechazar a la asignación de los estudiantes de formación profesional de la salud para
su cuidado.
CONFIDENCIALIDAD DEL PACIENTE

Todos los pacientes tienen derecho a la celosa protección de su información de salud identificable personal,
independientemente de si esa información está contenida en las comunicaciones orales, información electrónica, o
registros escritos de conformidad con las directrices de la HIPAA.

Todas las preguntas con respecto a la información confidencial de los pacientes han de ser dirigidas al Director
Gerente, que es designado como Oficial de Privacidad de la agencia.

Ningunos registros de pacientes o datos personales de salud de un paciente se darán a conocer a ninguna entidad
tercera sin el consentimiento por escrito del paciente, padre o tutor, excepto cuando sea requerido por la ley o para
tratamiento, pago o propósitos operacionales.

Se espera que todo el personal converse entre sí (y con los pacientes o las oficinas del médico) en una manera respetuosa y
adecuada, y tomen todas las medidas razonables para garantizar la confidencialidad de todas las comunicaciones orales.

Tal como se establece en otra parte de estas políticas, excepto cuando está en uso, los registros de pacientes van a ser
almacenados en archivadores con llave.
P.O. Box 5209
Maryville, TN 37802-5209
Phone: 865-982-3400
Estimado Padre,
Su hijo/hija ha sido referido para una evaluación de habla-lenguaje (speech-language). Siguiente la evaluación, si su hijo es
elegible para servicios, nosotros le proporcionaremos esto a su hijo en su escuela. Somos contratados a través de las
escuelas para ofrecer un modelo médico de servicio cual beneficie a niños en la manera siguiente:
1.
2.
3.
4.
Sesiones individuales
Más sesiones si necesitadas
Discursa las razones médicas sobre la tardanza de habla-lenguaje
Ofrece terapia de lenguaje necesaria para leer
Su terapeuta de habla-lenguaje (speech therapist) de escuela seguirá involucrado en el programa de habla-lenguaje para su
hijo. El/Ella completara el IEP de su hijo, evaluará el progreso de nuestras terapeutas, y coordinará la parte educacional de
su hijo y sus necesidades en el hablar y lenguaje. Speech Pathology Services of East TN, LLC le ofrece servicios del hablar
a su hijo en su escuela.
Todas nuestras terapeutas tienen su maestría (Master’s Degree) en patología del hablar (Speech Pathology) y tienen una
Licencia de Salud (Health License) con Tennessee Communication Disorders Health Related Board para practicar terapia
médica del hablar. Todas nuestras asistentes de terapeutas tienen licenciatura (Bachelor’s Degree) en ciencias del hablar y la
audición, y han completado 100 horas de supervisión directa en terapia. Adicionalmente, todas las asistentes deben
completar entrenamiento semanal con su supervisor, entrenamiento mensual como grupo con una terapeuta, y entrenamiento
adicional que le sean asignadas para niños específicos a lo largo del año. Cada asistente de terapeuta es registrada con
Communication Disorders Health Related Board en Nashville.
Por favor complete la forma de admisión (Intake Form) para enrolar a su hijo en este servicio, y regréselo al patólogo del
habla y el lenguaje (speech-language pathologist) de su escuela.
Esperamos trabajar con su hijo/hija en este modelo medico de uno-a-uno en terapia. Si tiene preguntas, por favor llame a
nuestra oficina en Maryville al número anterior. También puede visitar nuestro sitio web: www.spset.com, nuestra página de
Facebook, o contactarnos en info@spset.com.
Sinceramente,
Bobbie W. Beckmann, CCC-SLP
Speech Pathologist/Chief Manager