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Registro y Consentimiento del Paciente Registration Form & Patient Consent to Treatment Información General General Information Nombre del Paciente Patient’s Name________________________________________________________________ Nombre por el que llamarle Name to be called _________________________________________________________ Dirección Address_________________________________Ciudad, Estado_______________ Código ZIP_________ Sexo M F Fecha de nacimiento Date of Birth_______________Edad Age____ Estado civil Civil Status S C D V N.o del Seguro Social Social Security #___________________ Teléfono en casa Home Telephone ______________ Teléfono del trabajo Work Telephone_________________Celular Cell Phone_______________Otro Other________ Nombre del padre o tutor Parent’s or Guardian’s Name_________________________________________________ Dirección Address_________________________________Ciudad, Estado_______________ Código ZIP_________ N.o del Seguro Social Social Security #___________________ Teléfono en casa Home Telephone ______________ Teléfono del trabajo Work Telephone_________________Celular Cell Phone_______________Otro Other________ Todas las compañías de seguros All Insurance Company(s)_______________________________________________ ¿Cómo supo de nosotros? How did you hear about us? Familia (Nombre) Family_______________________Amigo (Nombre) Friend _______________________ Dentista Dentist ___________________ Departamento de salud (Nombre) Health Department:__________________ TennCare Estado de TN Guía de Teléfonos TV Otro Información Médica Medical Information Nombre del médico Physician’s Name________________________________________________________ Teléfono Phone Number_______________________ Medicinas que toma el paciente List medications the patient is taking ________________________________________ Medicinas a las que tiene alergia List medications the patient is allergic to _____________________________________ ¿Ha ido el paciente al dentista en los últimos seis meses? Has the patient been to another dentist in the last six months? Sí Yes_____ No_____ ¿Cuál es el propósito de la visita? What is the purpose of this visit? __________________________________________ CONSENTIMIENTO AL TRATAMIENTO Consent to treatment Doy mi permiso a Western Heights para que dé a mi hijo(a) o a mí el tratamiento dental necesario con el uso, entre otros, de amalgamas (empastes o rellenos metálicos), cerámica (rellenos del color del diente), coronas de porcelana o acero inoxidable, óxido nitroso (gas de la risa), y fluoruro. De ser necesario, doy mi permiso a Western Heights, a que tome radiografías, haga limpiezas profesionales, extracciones (sacar los dientes), endodoncia (matar el nervio), frenectonomías y cirugía oral limitada o cualquier otro tratamiento asociado con la odontología. ESTOY DE ACUERDO EN COOPERAR COMPLETAMENTE CON LAS RECOMENDACIONES DEL DOCTOR MIENTRAS YO O EL PACIENTE ESTÉ BAJO SU CUIDADO, Y RECONOZCO QUE DE NO HACERLO, PODRÍA TENER RESULTADOS NO ÓPTIMOS. CERTIFICO QUE HE TENIDO LA OPORTUNIDAD DE LEER Y ENTIENDO LOS TÉRMINOS Y PALABRAS DE ESTE FORMULARIO, INCLUIDAS LAS PÁGINAS SIGUIENTES, Y DOY CONSENTIMIENTO Y LA EXPLICACIÓN REFERIDA, O HECHA, Y QUE HE DADO INFORMACIÓN CIERTA Y VERDADERA A MI LEAL SABER Y ENTENDER. SE ME HA ANIMADO A QUE HAGA PREGUNTAS, Y HE OBTENIDO RESPUESTA A TODAS LAS PREGUNTAS Firma_______________________________Relación con el paciente___________________Fecha___________ Continúa en el reverso Registro y Consentimiento del Paciente Registration Form & Patient Consent to Treatment Información General General Information ¿Ha tenido alguna vez el paciente: Does the patient have or ever had: Sí/No Sí/No ADHD __ __ Alergia ADHD Allergies Asma __ __ Autismo Asthma Autism Transfusión sanguínea __ __ Daño cerebral Blood Transfusion Brain Damage Parálisis cerebral __ __ Diabetes Cerebral Palsy Diabetes Epilepsia __ __ Problema de audicion Epilepsy Hearing Disorder Hepatitis __ __ VIH Positivo Hepatitis HIV Positive Enfermedad de riñón __ __ Alergia al latex Kidney Disorder Latex Allergy Problema de pulmón __ __ Radioterapia Lung Problems Radiation Therapy Anemia falciforme __ __ Rasgo falciforme Sickle Cell Disease Sickle Cell Trait Cirugía de ojos reciente __ __ Tuberculosis Recent Eye Surgery Tuberculosis (SOLO MUJERES) (FEMALES ONLY) ¿Está embarazada? __ __ ¿Está lactando? Are you pregnant Are you nursing Fecha prevista del parto Due Date ____________ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Sí/No Anemia __ Anemia Trastorno de sangrado __ Bleeding Disorder Cancer __ Cancer Síndrome de Down __ Downs Syndrome Enfermedad de corazón __ Heart Condition Hipertensión __ Hypertension Enfermedad de hígado __ Liver Disorder Reacción a la anestesia __ Reaction to anesthesia Trastorno en el habla __ Speech Disorder Problemas de la vista __ Vision Disorder Anticonceptivos Birth Control __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Por favor indique todas las enfermedades o alergias que ha tenido el paciente__________________________ Please list other medical conditions OR allergies the patient has______________________________________ Continúa en el reverso
