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ASMA ACTUALIZACION
GEMA DEL 2009 AL 2015
DRA L. ALFONSO
DEPARTAMENTO 23 - MANISES
FACTORES
• Factores de riesgo, se relacionan con la aparición
de la enfermedad.
• Factores desencadenantes son aquellos cuya
exposición origina aparición de síntomas o
exacerbación
• Los factores ambientales son desencadenantes
en el adulto se comporta como factor protector
cuando la exposición de los mismos se produce
en la infancia.
• Los factores genéticos modulan la respuesta
Factores de riesgo
• Del huésped (todos evidencia B-C)
– Obesidad
– Rinitis
-hiperactividad bronquial
-menarquia precoz
- Atopia
• Perinatal
– Prematuridad (A-B)
– Lactancia (A-B)
-ictericia (B-C)
- Tabaco gestación (B-C)
– cesárea (B-C)
• Factores ambientales (todos evidencia B-C)
– Aeroalergenos
– Tabaquismo
-alergenos laborales
-infección respiratorias
• Fármacos antibióticos (todos evidencia A-B)
PATOGENIE
• Se produce n de las vías respiratorias
que incluyen:
– engrosamiento de la capa reticular de la
membrana basal, fibrosis subepitelial
– hipertrofia e hiperplasia de la musculatura lisa
bronquial
– proliferación y dilatación de los vasos,
– hiperplasia de las glándulas mucosas e
hipersecreción de moco,
Se asocian con una progresiva pérdida de la función
pulmonar y se asocia a gravedad y irreversibilidad de
obstrucción bronquial.
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ASOCIACION DE ASMA
FENOTIPOS DE ASMA
ESTUDIO DE ALERGIA
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Debe seguir un plan global, consensuado con claros los
objetivos, los medios para lograrlos y las pautas para su
modi>cación o adaptación a las circunstancias.
TIPOS DE FARMACOS
•
Los nts nt ntnnt, que deben
administrarse a diario durante periodos prolongados, incluyen:
–
–
–
–
–
–
GC inhalados o sistémicos
antagonistas de los receptores de los leucotrienos (ARLT)
agonistas ?2-adrenérgicos de acción larga (LABA),
anticolinergicos tiotropio
anticuerpos monoclonales anti��IgE (omalizumab).
Las cromonas y la teo>lina de liberación retardada han caído en
desuso por su menor eficacia.
• Los nts v se utilizan a demanda :
– se encuentran los agonistas ?2-adrenérgicos de acción corta (SABA)
inhalados (de elección)
– los anAcolinérgicos inhalados (bromuro de ipratropio).
ESCALONES
-ESCALON 1 se usa SABA inhalados
EXCLUSIVAMENTE a demanda, sin sintomas
nocturnos (A) , o 10-15 min antes de ejercicio ,
ante intolerancia anticolinergicos
ESCALON 2 se usa GCI (A) controla los sintomas
y disminuye las exacerbaciones , pero el uso
intermitente es controvertido. La alternativa
son ARLT (A).
Alternativa es GCI a dosis baja y LABA (A)
El resto no es eficaz.
ESCALONES II
ESCALON 3 GCI a dosis bajas y LABA inhalados
la combinación es mas eficaz que aumentar la
dosis de GCI (A). Los LABA nunca deben ser
utilizados en monoterapia .
Es preferible el Formoterol por su inicio de
accion rapida, combinado con budesonida o
beclometasona con estrategia MART (A)
Otra opcion es dosis medias de GCI es menos
eficaz y menos seguro (A)
ESCALONES III
ESCALON 4 GCI a dosis media y LABA inhalados
(B).
Otra opcion es dosis altas de GCI es menos
eficaz y menos seguro (A)
Otra alternativa es GCI y ARLT (B) menos
eficiente que los LABA
ESCALONES IV
ESCALON 5 el siguente es GCI a dosis altas y
LABA 2 a 4 veces /dia (B), se puede añadir
ARLT o teolifina de accion reterdada (C).
Los pacientes FEV1 / FVC < 70% la asociacion
de tiotropio mejora la funcion pulmonar y
disminuye las exacerbaciones (B).
En los casos de asma alergico se asocia Ac
monoclonales anti-igE (A)
ESCALONES V
ESCALON 6 Cuando la asociacion GCI dosis altas
LABA, ARLT, tiotropio ,teofilina y anti-IgE y
persiste la limitacion de actividad y aumenta
las exacerbaciones , se considera la asociacion
de corticoides orales (D)
EDUCACION SANITARIA
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oo.
• La información que el paciente debe recibir
sobre el asma, se deben considera las
caracteristicas del paciente y la gravedad y el
grado de implicación.
OTRAS MEDIDAS
• Planes de acción, con instrucciones escritas de forma
individualizada:
– el tratamiento habitual con estabilidad clínica y
– las acciones a realizar en caso de deterioro del asma
• La adherencia al tratamiento es un factor crítico para alcanzar
y mantener el control de la enfermedad.Se han descrito tres
tipos de paciente con baja adhesión:
– el errático (olvida tomar la medicación)��
– el deliberado (no la toma porque no quiere)�� y
– el involuntario (por desconocimiento )
EXACERBACION ASMA
• Las exacerbaciones son episodios de empeoramiento
de la situación basal del paciente que requieren
modificaciones en el tratamiento( incremento de la
dosis mas 3 días).
• SegKn la rapidez de instauración existen dos tipos:
– las de nst
n nt (normalmente en días o
semanas) más del 80 ��% se deben a infecciones
respiratorias altas o a por incumplimiento
terapéutico;
– las de nst
n p (en menos de 3 horas) se
deben a alérgenos inhalados, fármacos, alimentos,
aditivos y conservantes o estrés emocional��.
Valoración crisis
• In :
• identificar factores de riesgo vital
• Identificar compromiso vital
• Medir el grado de obstrucción
• el intercambio gaseoso.
• Ts spst ttnt.
• Comparar el grado de obstrucción.
• ��necesidad de efectuar otras
exploraciones .
• La valoración objetiva mediante
espirometría, o PEF.
Tratamiento crisis leve ( domicilio/CS)
• El Tto debe incluir :
• Sbt o tbtn, a dosis de 200 a 400 μg
cada 20 min/h, si responde se conAnKa con sbt
2 INH/ 3-4 horas hasta la remisión .
• El uso de gts acelera la resolución y
previene las recaídas. La dosis diaria es de 0,5 a 1 mg
de prednisona���� (P. Ideal) máximo 50 mg, / entre 510 días, sin necesidad de reducción progresiva.
• Oxigeno si precisa
• No es necesario añadir bromuro de ipratropio, ni
deben prescribirse anAbióticos de forma rutinaria.
Exacerbacion moderada - grave
• La primera medida es de oxígeno (g. nasal o m. Venturi)
hasta sat. > 90 ��% (95% �� embarazadas o cardiaco)
• Los SABAconstituyen el tratamiento broncodilatador de
primera línea. inhalación o nebulización???.
• El uso de adrenalina solo en la anafilaxia.
• La uAlización de b ptp, en la fase inicial de
las exacerbaciones moderadas o graves de forma simultánea a
un SABA, mejora la función pulmonar y disminuye las
hospitalizaciones.
Exacerbación moderada – grave I
• Los GCoaceleran la resolución (efecto comienza 4��-6
h), la vía parenteral solo si no se pueda la oral (50 mg de
prednisolona / 5-��7 días).
• El uso precoz, a dosis altas, de GC nhs, en la primera
hora de la asistencia, reduce las necesidades de ingreso
hospitalario .
• Las of
y fo
ode forma rutinaria. no
esta indicada. En obstrucción grave o hipoxemia persistente,
puede sulfato de Magnesio 2 g en perfusión reduce la
necesidad de hospitalización. .
Rinitis y asma
• La prevalencia de asma en pacientes con riniAs
alérgica es de 71% ( en nuestro país) La presencia de
ambas se asocia a incremento de la gravedad.
• Se han demostrado cambios inRamatorios en la
mucosa bronquial de los pacientes no asmáticos con
rinitis alérgica, al igual que inRamación eosinoSlica
nasal en los pacientes asmáAcos sin clínica nasal.
tratamiento
• Antihistamínicos orales mejoran síntomas
• Antihistamínicos tópicos efectivos
• Los GC
proporciona una elevada concentración
en la m. nasal, sin E. Secundarios. Son el Tto de elección en la
riniAs alérgica moderada��-grave.
• Los GC intranasales son superiores en eficacia a los anti-h y a
los antileucotrienos. La combinación de un GC y un anA- h.
conjunta por vía intranasal Aenen una e>cacia superior es de
primera línea en la riniAs alérgica moderad-a��grave
• Los GC s en pautas de corta duración se pueden utilizar
en casos de rinitis graves que no respondan a otros
tratamientos. No esta indicado los IM.
Poliposis y asma
• Hay un subtipo de rinitis crónica con pólipos edematosos y
fibrosos que ocupan las fosas nasales , ( 2-4 %) con mas
riesgo asma, que 50% sera de dificil control o grave y con
mayor asocioción a intolerancia AINE y exacerbada con ácido
aceAlsalicílico .
• El tratamiento son GC tópicos intranasales en dosis elevadas y
de forma prolongada.
• La cirugía endoscópica puede emplearse en pacientes más
graves. Como alternativa son GC orales, antileucotrioenos y
anti-C contra Ig E
Asma y EPOC
• La coexistencia modifica el pronóstico y el tto con mayor
riesgo de exacerbaciones especailmente presenta una IgE
especí>ca para un alérgeno perenne.
• La presencia de una eosinofilia en el esputo se asocia buena
respuesta a los GC mientras que la presencia de neutrófilos en
el esputo, se asocia a una mayor gravedad.
• Síndrome de solapamiento asma/ EPOC como la existencia de
una obstrucción poco reversible del Rujo aéreo, en fumador
(o exfumador), que cursa con clínicas de asma asociadas a
broncodilatación positiva, o hiperrespuesta bronquial, o
eosino>lia sistémica o bronquial.
Tratamiento sindrome EPOC/Asma
• Los pacientes deberán recibir GCI, aunque incremente en el
riesgo de neumonía grave.
• El tiotropio reduce las exacerbaciones en la EPOC y en el asma
combinados con GCI y LABA.
• El uso de ac monoclonales no esta estudiado en estos
pacientes mixtos.
• El tratamiento con roflumilast está indicado en pacientes con
criterios clínicos de bronquitis crónica �� y falta de eficacia
tras tratamiento con combinación GCI�� -LABA y tiotropio.
• El vilanterol /furoato ofrece una eficacia similar a propionato
de fluticasona y salmeterol.
• No hay experiencia suficiente con otros broncodilatadores
glicopirronio, aclidinio, indacaterol y olodaterol.
Asma de difícil control
• Es asmático sin control a pesar de combinación de GCI/ LABA
(1 año) o bien CG orales ( 6 meses ). Objetivada mediante
cualquiera de la siguientes características:
– ACT < 20 o ACQ > 1,5.
– �� 2 exacerbaciones graves o �� 2 ciclos de
glucocorticoides orales / año
– �� ��1 hospitalización por exacerbación grave / año
– Limitación crónica del Rujo aéreo pero que revierte tras
ciclo de glucocorticoides oral (30 mg/día durante 2
semanas).
Asma de difícil control
Asma de difícil control: d. dif
Asma de difícil control: f. agravantes
• Aspectos del paciente. Hasta 56% de pacientes tiene
pobre adhesión al tratamiento.
• Desencadenante de exacervaciones, como hongos,
polenes, ácaros , agentes ocupacionales , virus
contaminantes y fármacos
• e la enfermedad. La tabla 8.4 resume las más
referenciadas63,520-532
• D
Asma de d. control: Tto m. generales
• dcacin del asma. ��no difiere de la habitual recomendada,
se extremarán las medidas de evitación, se abandonará el
tabaquismo y se prohibir el uso de AINE, con planes de acción
segKn síntomas y en la medición PEF y se les adiestrará en el
empleo de los inhalación .
• Tto armacolgico de base GCI/LABA a dosis elevadas y se
añadirá antileucotrieno, tiotropio o teofilina. Los GCI de
parUcula extrafina han demostrado eficacia terapéutica
superior
• Tto de las comorbilidades y eectos secndarios de los GC.
Tratamiento segKn Fenotipos
• A al rgica. AC. Monoclonal bloquean la IgE y ha demostrado
reducir las exacerbaciones y los síntomas. Los ac anti IL��13
stn eficacia en estudios preliminares . Los GC orales
junto a anAfKngicos son el tratamiento de la spgss
bnpn g.
• A eosino!lica tard"o.(intolerancia a los AINE), producen mas
leucotrienos y son candidatos a recibir ntkst, aunque
la evidencia es escasa.
• A con obesidad. La reducción ponderal mejorar el control.
• A netro!lica tard"o. los macrólidos en el tto en regímenes
de 3 meses es controvertida.
Otros Tto segKn Fenotipos
• GC parenterales. el objetivo es conseguir los mejores con
mínimos efectos secundarios .
• Termoplastia endobronqial. reduce la capa muscular lisa
bronquial mediante radiofrecuencia, mejoría la calidad de
vida, el control de la enfermedad y reduce las
exacerbaciones. (se mantienen años después) .
• Inmnomodladores. Entre otros, metotrexato y ciclosporina,
aportan escaso bene>cio terapéutico.
CIRCUSTANCIAS ESPECIALES
• Las embarazadas padece asma 4 -7% .Todos los tto del asma
atraviesan la placenta�� .
• Los GC inhalados previenen la exacerbación a budesónida es
seguro en el embarazo.
• Los agonistas ?2��adrenérgicos no existe evidencia sólida
para desaconsejar su uso.
• Los GC orales ocasionan efectos teratógenos.
• Durante el embarazo se puede mejorar el control del asma y
prevenir las exacerbaciones, mediante el uso de algoritmos .
Asma relacionado con trabajo
Factores de riesgo
Diagnostico de asma ocupacional
Asma que empeora con fármacos
• Es una reacción agudas de la vía aérea, tras la
ingesAón de a. aceAlsalicílico u otros AINE
inhibidores de la ciclooxigenasa��, suele ser asma
grave , precisan tratamiento urgente.
• Su patogenia no está totalmente caracterizada.
• Las reacciones por AINE ocurren entre los 30 minutos
y 3 horas después de su ingesta y se presentan como
un empeoramiento brusco del asma y de la
congesAón nasal.