Download Palomo Cobos L. Morbilidad atendida y utilización de las consultas

Morbilidad atendida y utilización de las consultas de
medicina general/de familia por pacientes con
enfermedades endocrinas, nutricionales y del
metabolismo
Luis Palomo Cobos
TESIS DOCTORAL
Cáceres, 1999
Morbilidad atendida y utilización de las consultas de
medicina general/de familia por pacientes con
enfermedades endocrinas, nutricionales y del
metabolismo
Luis Palomo Cobos
TESIS DOCTORAL
DIRECTORES:
Mª José Pozo Andrada
Luis García Olmos
"Vive como si fueras a morir mañana.
Aprende como si fueras a vivir siempre."
M. K. Gandhi
A Gonzalo y a Miguel
A Lola
Agradecimientos
Quiero expresar mi agradecimiento a todas aquellas personas que me han
ayudado en algunas de las fases de este trabajo, en especial a:
Todos los médicos que voluntaria y desinteresadamente realizaron el esfuerzo de registrar los acontecimientos de su consulta durante un año para el
Estudio de Morbilidad Atendida, y a la Red Española de Atención Primaria
(REAP), asociación científica bajo cuyos auspicios pudo realizarse el estudio.
Mª José Pozo Andrada y a Luis García Olmos, directores de este trabajo,
que confiaron en el interés del mismo y en mi capacidad para llevarlo a cabo,
y que me asesoraron con paciencia y acierto.
Miguel Angel Escobar Bravo le debo una gratitud especial por su ayuda en
la elaboración de tablas y gráficos.
Yolanda Estévez, Angel Galán y Dámaso Castellote, que me facilitaron el
manejo de las bases de datos.
Los redactores del Boletín Bibliográfico Cesca (Ahora SEMERGEN Biblio), y en especial a su director Juan Gérvas, por elaborar un instrumento de
información y de obtención de documentación único en el panorama editorial de la atención primaria española, del que he obtenido mucha bibliografía.
El Estudio de Morbilidad Atendida en las Consultas de Medicina General,
fue un proyecto que contó con una ayuda de investigación del Fondo de Investigación Sanitaria (FIS 91/0556).
De ese proyecto han resultado, hasta ahora, las siguientes publicaciones y
comunicaciones:
•
Palomo L, García-Olmos L, Gérvas J, García A, López A, Sánchez F.
Episodios de enfermedad atendidos en medicina general/de familia,
según medio demográfico (I): morbilidad. Aten Primaria 1997; 19: 469476.
•
Palomo L, García-Olmos L, Gérvas J, García A, López A, Sánchez F.
Episodios de enfermedad atendidos en medicina general/de familia,
según medio demográfico (II): utilización. Aten Primaria 1997; 20: 82-89.
•
Palomo L. Aspectos epidemiológicos de las enfermedades vasculares periféricas. Flebo-actualidad en Atención Primaria 1998; 1: 3-7.
•
Palomo L, Gérvas J, García-Olmos L. La frecuencia de las enfermedades
atendidas y su relación con el mantenimiento de la destreza del médico
de familia. Aten Primaria 1999 (en prensa).
•
Palomo L, García-Olmos L. La utilización de las consultas de atención
primaria según episodios de enfermedad y medio rural/urbano. XVI
Congreso Internacional de Medicina de Familia y Comunitaria. Granada
13-16 de noviembre de 1996. Aten Primaria 1996; 18 (suppl. 1): 191.
•
Burón P, García A, Imaz M, Ruiz A, Castellanos S, García-Olmos L. Infección respiratoria aguda. Estudio de los episodios con cambio de diagnóstico. XVI Congreso Internacional de Medicina de Familia y Comunitaria. Granada 13-16 de noviembre de 1996. Aten Primaria 1996; 18
(suppl. 1): 200.
Abreviaturas
CIAP:
Clasificación Internacional de Atención Primaria
CIE-9:
Clasificación Internacional de Enfermedades, 9ª revisión
CIPSAP:
Clasificación Internacional de Problemas de salud en Atención
Primaria
CCAA:
Comunidades Autónomas
DE:
Desviación Estándar
DGPS:
Dirección General de Planificación Sanitaria
ENS:
Encuesta Nacional de Salud
EGPRW:
European General Practice Research Workshop
GDR:
Grupos Diagnósticos Relacionados
HDL:
Lipoproteínas de Alta Densidad
ICPC:
International Classification of Primary Care
IMC:
Índice de Masa Corporal
INE:
Instituto Nacional de la Salud
INSALUD: Instituto Nacional de la Salud
LC 95 %:
Límites de Confianza del 95 %
MIR:
Médicos Internos y Residentes
MSC:
Ministerio de Sanidad y Consumo
OMS:
Organización Mundial de la Salud
RCGP:
Royal College of General Practitioners
REAP:
Red Española de Atención Primaria
RME:
Razón de Morbilidad Estandarizada
SEEDO:
Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad
TSH:
Hormona Tiroestimulante
SESPAS:
Sociedad Española de Salud Pública y Administración
Sanitaria
SIDA/VIH:
Síndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida/Virus de la
Inmunodeficiencia Humana
TTGO:
Test de Tolerancia Oral a la Glucosa
VLDL:
Lipoproteínas de muy Baja Densidad
WONCA:
World Organization of National Colleges, Academies and
Academic Association of General Practitioners/Family
Physicians
ÍNDICE
Agradecimientos............................................................................................ V Abreviaturas ............................................................................................. VIII ÍNDICE ..........................................................................................................X 1. INTRODUCCIÓN...............................................................................................1 1.1. JUSTIFICACIÓN ................................................................................................1 1.2. ELEMENTOS QUE IDENTIFICAN EL PROCESO DE LA ATENCIÓN EN MEDICINA
GENERAL ..........................................................................................................3 1.2.1. Accesibilidad y primer contacto .........................................................5 1.2.2. Longitudinalidad y puerta de entrada ...............................................6 1.2.3. El proceso de la atención médica primaria .......................................8 1.3. LA VARIABILIDAD DE LA UTILIZACIÓN DE LA CONSULTA ............................12 1.3.1. Factores relacionados con la variabilidad.......................................12 1.3.2. Modelos explicativos de la utilización.............................................16 1.4. EL VALOR EPIDEMIOLÓGICO DE LA CONSULTA ............................................22 1.5. CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LAS ENFERMEDADES ENDOCRINAS,
NUTRICIONALES Y DEL METABOLISMO ..........................................................26 1.6. EPIDEMIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES ENDOCRINOMETABÓLICAS Y
NUTRICIONALES .............................................................................................35 1.7. REPERCUSIONES ECONÓMICAS .....................................................................53 1.8. ESTUDIOS DE MORBILIDAD ATENDIDA EN LAS CONSULTAS DE MEDICINA
GENERAL ........................................................................................................57 2. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS..............................................................................64 2.1. HIPÓTESIS .....................................................................................................64 2.2. OBJETIVOS ....................................................................................................66 2.2.1. Objetivo general .................................................................................66 2.2.2. Objetivos específicos ..........................................................................66 3. MATERIAL Y MÉTODOS ................................................................................68 3.1. TIPO DE ESTUDIO ..........................................................................................68 3.2. RECLUTAMIENTO DE MÉDICOS .....................................................................68 3.3. UNIDAD DE ANÁLISIS....................................................................................70 3.4. VARIABLES ....................................................................................................71 3.4.1. Características de los médicos participantes y de sus consultorios
..................................................................................................................71 3.4.1.1. Características del médico........................................................................................71 3.4.1.2. Características estructurales de la consulta .............................................................72 3.4.2. Identificación de los pacientes: denominador del estudio .............73 3.4.3. Características de las consultas atendidas: lugar de la consulta,
número de consultas y derivaciones .....................................................74 3.4.4. Características de los episodios ........................................................74 3.5. SISTEMA DE REGISTRO ..................................................................................77 3.5.1. Historia clínica...................................................................................77 3.5.2. Archivador de fichas de morbilidad.................................................78 3.5.3. Método de codificación de los problemas atendidos......................81 3.5.4. Procedimiento para homogeneizar la recogida de datos................84 3.5.5. Prueba piloto ......................................................................................85 3.5.6. Registro definitivo ..............................................................................87 3.6. MECANIZACIÓN DE LOS DATOS: CODIFICACIÓN, GRABACIÓN Y VALIDACIÓN
.......................................................................................................................88 3.7. ANÁLISIS ESTADÍSTICO .................................................................................90 4. RESULTADOS ..................................................................................................97 4.1. RESULTADOS GENERALES .............................................................................97 4.2. RESULTADOS GENERALES REFERIDOS AL GRUPO III ...................................99 4.3. PREVALENCIA .............................................................................................100 4.3.1. Prevalencia según enfermedades ....................................................104 4.3.1.2. Diabetes mellitus ....................................................................................................110 4.3.1.3. Gota.........................................................................................................................112 4.3.1.4. Obesidad .................................................................................................................114 4.3.1.5. Trastornos del metabolismo de los lípidos ............................................................116 4.3.1.6. Carencias vitamínicas, y otras enfermedades endocrinas, nutricionales y del
metabolismo ...............................................................................................................................118 4.4. INCIDENCIA ................................................................................................121 4.4.1. Enfermedades del tiroides ...............................................................123 4.4.2. Diabetes mellitus..............................................................................128 4.4.3. Gota...................................................................................................130 4.4.4. Obesidad ...........................................................................................132 4.4.5. Trastornos del metabolismo de los lípidos ....................................134 4.4.6. Otras enfermedades endocrinas, nutricionales y del metabolismo
................................................................................................................136 4.5. COMORBILIDAD ..........................................................................................138 4.6. UTILIZACIÓN ..............................................................................................139 4.6.1. Consultas a domicilio......................................................................143 4.6.2. Derivaciones .....................................................................................145 4.6.3. Análisis de la variabilidad ..............................................................146 5. DISCUSIÓN ....................................................................................................153 5.1. COMENTARIOS A LA METODOLOGÍA EMPLEADA .......................................153 5.1.1. El problema del denominador ........................................................153 5.1.2. La utilización del episodio ..............................................................156 5.1.3. Representatividad de las muestras de médicos .............................159 5.1.4. La codificación por la CIPSAP-2 definida ....................................168 5.1.5. El método de estandarización de tasas ..........................................171 5.1.6. Los métodos de análisis multivariante utilizados ........................173 5.2. POBLACIÓN ATENDIDA ...............................................................................177 5.3. MORBILIDAD Y UTILIZACIÓN POR LAS ENFERMEDADES DEL GRUPO III....181 5.3.1. Enfermos de tiroides y de gota atendidos en las consultas
españolas de atención primaria ..........................................................181 5.3.2. Obesidad detectada vs. obesidad declarada vs. obesidad atendida
................................................................................................................187 5.3.3. Trastornos de los lípidos atendidos en atención primaria ...........193 5.3.4. ¿La diabetes atendida en atención primaria es la diabetes
conocida? ..............................................................................................199 5.3.5. La variabilidad en el manejo de la diabetes..................................207 5.3.6. La importancia de detectar comorbilidad .....................................218 5.4. APORTACIONES, DEFICIENCIAS Y LÍNEAS FUTURAS DE DESARROLLO ........221 6. CONCLUSIONES ...........................................................................................229 6.1. CONCLUSIONES ..........................................................................................229 7. BIBLIOGRAFÍA..............................................................................................233 7.1. BIBLIOGRAFÍA .............................................................................................233 1. Introducción
1.1. Justificación
Una preocupación frecuente entre los médicos generales/de familia ha sido
conocer los patrones de morbilidad y de utilización en las consultas de atención primaria, los cuales no se habían medido, en España, hasta que, en los
años 80, se empezaron a utilizar distintos métodos de registro. Desde entonces han sido múltiples los estudios que han intentado describir las características de los pacientes y de los problemas de salud atendidos en consulta, tanto mediante los registros habituales como con registros específicos, tanto con
muestreos esporádicos como durante períodos continuos. Unos y otros sitúan a las enfermedades endocrinas, nutricionales y del metabolismo, como
grupo, entre las de frecuentación intermedia, y a algunas de las enfermedades
del grupo, como diabetes, obesidad y trastornos de los lípidos, entre los problemas de salud atendidos con más frecuencia. Sin embargo, estos trabajos,
INTRODUCCIÓN •
1
basados en las visitas, sirven para conocer la utilización pero no la morbilidad.
El objetivo de este estudio es describir, según las características epidemiológicas básicas, la incidencia, la prevalencia y la frecuentación por las enfermedades de este grupo, sobre una amplia base de población atendida, mediante un registro que utiliza el episodio como unidad de análisis, a lo largo
de un año; y analizar las ventajas de este conocimiento en la planificación
asistencial.
INTRODUCCIÓN •
2
1.2. Elementos que identifican el proceso
de la atención en medicina general
En primera instancia, la asistencia sanitaria a la población depende sobre todo del médico general, tradicionalmente conocido por médico de cabecera y,
más recientemente, por médico de familia1, denominaciones que, a efectos
de este estudio, se utilizarán conjunta o indistintamente. El trabajo del médico general consiste en prestar atención médica primaria, de forma personal,
tanto a individuos como a familias, tanto en la consulta como en el domicilio, con carácter de longitudinalidad y de continuidad, aceptando la responsabilidad de tomar las decisiones iniciales en todos los problemas que se le
presentan y requiriendo la opinión de los especialistas cuando lo juzga conveniente (RCGP, 1972). La atención personal, primaria y continuada por el
médico al que están adscritos, inevitable entre los médicos que trabajan en
solitario, son aspectos muy valorados por los pacientes; por otro lado, disponer de listado de pacientes hace que el médico se sienta responsable de una
población determinada (Pritchard, 1986).
1 En España la especialidad de medicina de familia y comunitaria se creó en el año 1978.
Este hecho, junto con la publicación del Real Decreto 137/84 que regula las estructuras
básicas de salud, y con ello el inicio de la reforma de la atención primaria, y la aparición de
la revista Atención Primaria, también en el año 1984, probablemente han sido los acontecimiento que más han influido en la historia reciente de la profesión de médico general/ de
familia.
INTRODUCCIÓN •
3
La atención médica primaria forma parte de la atención primaria de salud,
en la que también se incluyen otros profesionales sanitarios, como veterinarios, farmacéuticos, enfermeros, pediatras y auxiliares (Martín-Zurro y CanoPérez, 1994). El equipo ha sido un elemento fundamental en el desarrollo de
la asistencia primaria. El trabajo en equipo ha abierto vías para enfrentarse
mejor con muchos problemas: la asistencia en el entorno directo del paciente, la prevención, la asistencia a largo plazo del paciente crónico y la somatización son algunos ejemplos (Van Weel, 1994).
Los pacientes están satisfechos con su médico porque creen en su capacidad técnica (facultad de evaluar su caso y de prever el tratamiento apropiado
y efectivo) y porque sienten su capacidad para la relación interpersonal
(Thom y Campbell, 1997). Los pacientes, después de la capacidad técnica,
valoran en el médico su capacidad informativa (Laine y cols., 1996). Los pacientes satisfechos con el equipo de atención primaria lo están porque han
establecido una buena relación con sus miembros, porque valoran su labor y
porque se sienten reconocidos como personas (Brown y cols., 1997).
La accesibilidad, la coordinación, la integralidad y la longitudinalidad son
las características básicas de la atención primaria (Starfield, 1994)2.
2 La percepción de la calidad por el paciente depende directamente de la continuidad (Flocke y cols., 1997). En paises europeos con modelo sanitario público asalariado, la longitudinalidad y la continuidad tienen importancia variable, son mejores en Portugal y España que
INTRODUCCIÓN •
4
1.2.1. Accesibilidad y primer contacto
La población tiene acceso directo a la atención sanitaria que se presta por
médicos generales/de familia en la atención médica primaria. Los pacientes
de estos médicos no se seleccionan ni por técnicas concretas ni por la pertenencia a grupos determinados de edad y sexo (Ortún y Gérvas, 1996). En
cuanto al nivel socioeconómico, se ha descrito que los individuos de menor
renta compensan el infraconsumo de visitas al especialista y de número de
días de hospitalización, circunstancias ambas en las que el médico juega un
papel fundamental en la determinación del consumo final, acudiendo con
más frecuencia al médico general o a urgencias, donde el acceso es directo
(Urbanos, 1997).
En realidad, la atención primaria es un ambiente práctico más que un
conjunto de servicios o una disciplina profesional. En él, la consecución de
la accesibilidad es un requisito necesario para la atención de primer contacto. Así pues, el primer contacto implica tanto la evaluación de la accesibilidad a un proveedor (persona o servicio) de atención sanitaria como la medida en que la población usa realmente los servicios cuando perciben su necesidad por primera vez (Starfield, 1994).
en Suecia y Finlandia (Pastor y cols., 1997). El factor que mejor distingue los sistemas de
atención primaria fuertes de los débiles es justamente el mayor grado de longitudinalidad
(Starfield, 1997).
INTRODUCCIÓN •
5
1.2.2. Longitudinalidad y puerta de entrada
Los médicos generales/de familia centran su interés tanto en la persona como en su entorno familiar y social, utilizan en la resolución de problemas
tanto información blanda (sociológica, antropológica y psicológica) como
dura (análisis, radiografías, electrocardiogramas y otras pruebas objetivas) y
toman sus decisiones en condiciones de gran incertidumbre (Gérvas y Ortún,
1995).
La continuidad, en sentido estricto, no es un elemento definitorio de la
medicina general. La continuidad de la atención consiste en el seguimiento,
por los médicos generales, de la evolución a lo largo del tiempo de problemas
concretos de salud del paciente. Para ello no es necesaria una relación personal médico-paciente estable, ya que con buenos registros se pueden relacionar las atenciones recibidas por un episodio de enfermedad. La longitudinalidad consiste en el seguimiento de la persona con los problemas que le
afectarán a lo largo de su vida, y precisa tanto registros de calidad como estabilidad en el tiempo y en el espacio de la interrelación personal médicopaciente, circunstancias que no ofrecen ni los servicios especializados ni los
de urgencias. La longitudinalidad se valora por el grado en que el proveedor
y los ciudadanos coinciden en su mutua asociación, y también por la medida
INTRODUCCIÓN •
6
en que los individuos de la población relaciona a este proveedor durante todo el tiempo de la atención. (Starfield, 1992).
Como en otros países, también en España el médico general actúa de filtro o portero (gatekeeper) para la atención especializada (Gérvas y cols.,
1994). La eficiencia sanitaria y económica de la atención médica primaria se
basa, conceptualmente, en la longitudinalidad y continuidad, en su papel de
filtro y en la visión global del paciente (Ortún y Gérvas, 1996). La globalidad
requiere que el médico de atención primaria ofrezca un espectro de servicios
lo suficientemente amplio como para satisfacer todas las necesidades comunes de la población, y la evaluación incluye la medida en que el proveedor
reconoce verdaderamente estas necesidades cuando ocurren. La coordinación entre niveles asistenciales requiere un sistema informativo que contenga
toda la información relacionada con la salud. La coordinación se evalúa por
la amplitud y la velocidad con que esta información es reconocida y puesta a
disposición de la atención del paciente. La coordinación requiere la responsabilidad de todos los niveles del sistema de salud y no únicamente de la
atención primaria (Starfield, 1994).
INTRODUCCIÓN •
7
1.2.3. El proceso de la atención médica primaria
La actividad sanitaria en la atención médica primaria se articula en torno a la
razón de consulta, el proceso de la atención y las enfermedades y problemas
identificados (ICPC, 1985), y se desarrolla en el ámbito temporo-espacial de
la denominada consulta o visita, indistintamente. La consulta es la entrevista
de tipo profesional entre un paciente y un profesional de la asistencia, generalmente cara a cara (consulta directa) y en el centro de atención primaria, y
con menos frecuencia a través de teléfono, cartas o una tercera persona (consultas indirectas) o en el domicilio del paciente (consulta domiciliaria).
La razón de consulta es el motivo que, según el paciente, justifica su contacto con el profesional. Si el profesional registra la razón de consulta, el paciente debe identificarla como una descripción aceptable de su demanda. Las
enfermedades y problemas identificados son las entidades que requieren
algún tipo de intervención, según el buen criterio del profesional. Es problema aquello que requiere una acción; también cualquier queja, observación o
hecho que el paciente y/o el médico perciben como una desviación de la
normalidad, que ha afectado, puede afectar o afecta la capacidad funcional
del paciente. El enunciado del problema, que puede variar a lo largo del proceso de la atención, se corresponde con el nivel de conocimientos que tiene
el profesional de la situación clínica planteada. En atención médica primaria
INTRODUCCIÓN •
8
se trabaja con problemas, ya que no siempre se establecen los diagnósticos,
los cuales no son más que un tipo de problemas (Gérvas, 1987).
Todo lo que se hace o manda hacer, desde el punto de vista preventivo,
diagnóstico o terapéutico, en el curso de la valoración de una razón de consulta, enfermedad o problema identificado por el profesional, constituye el
proceso de la atención. Por medio del proceso de la atención el médico trata
de mantener la salud de la población (prevención primaria), diagnosticar
precozmente las enfermedades (prevención secundaria), disminuir el dolor y
el sufrimiento de la enfermedad establecida y restablecer la capacidad funcional del paciente (prevención terciaria).
Durante el proceso de la atención el médico general tiene que tomar muchas decisiones en poco tiempo (Hull, 1985). Ese tiempo equivale a la duración de la consulta, que en medicina general suele ser corto (Wilson, 1991).
En España la duración de las consultas ha sido llamativamente corto,
alargándose a partir de la reforma de la atención primaria (Elola, 1991), a pesar de ello, en comparación con otros países europeos, en España el 52 % de
los encuentros médico-paciente duran menos de 5 minutos, frente al 29 % en
Finlandia, al 30 % en Portugal y al 36 % en Suecia (Pastor y cols., 1997).
El médico general funda sus decisiones en conjugar sus conocimientos
científicos con lo que conoce del paciente, llega a un diagnostico utilizando
como fuente de información fundamental la historia clínica (Crombie, 1963),
INTRODUCCIÓN •
9
se ayuda de medios exploratorios poco sofisticados y, en muchas ocasiones,
el diagnóstico no se establece hasta después de observar la respuesta al tratamiento o la evolución natural del problema.
El médico general se enfrenta habitualmente a situaciones poco graves,
pero con fuerte componente emocional y con frecuentes somatizaciones, en
estadios indiferenciados, ayudándose de pocos medios, que tiene que resolver en poco tiempo, frecuentemente sin haber llegado a un diagnóstico. Por
el contrario, el especialista suele emprender un plan terapéutico después de
haber llegado a un diagnóstico, elaborado a partir de hipótesis más especificas (facilitadas por la labor de filtro del médico general), con mayor componente orgánico y ayudándose de abundantes y sofisticadas técnicas exploratorias (Knottnerus, 1991).
En atención primaria muchos pacientes son atendidos sin que se pueda
establecer un diagnóstico y muchas personas contactan con el médico sin estar enfermos. Los pacientes consultan por problemas bien o mal definidos,
pero que muchas veces no constan como diagnósticos en los libros al uso.
Esos problemas oscilan, muchas veces, entre las enfermedades que se curan
solas (catarros nasales, por ejemplo) y las que no se curan, como la diabetes,
de forma que el dilema entre curar y cuidar es más evidente en atención primaria que en atención hospitalaria (Gérvas y cols., 1987).
INTRODUCCIÓN •
10
A pesar del elevado nivel de incertidumbre con el que trabajan (Cormick,
1994), los médicos generales tienen una capacidad superior al 90 % para resolver los problemas de salud presentes en la comunidad. Desde los años sesenta se sabe, por encuestas sobre salud percibida, que alrededor del 75 % de
los encuestados ha tenido algún problema de salud en el mes anterior a la
encuesta, el 25 % consultaron con un médico y, de éstos, el 6 % tuvieron que
ser atendidos por un especialista o en un hospital (White y cols., 1961). En
España el porcentaje de derivaciones es del 6,92 % de las visitas atendidas
por los médicos generales (García-Olmos y cols., 1995), y en el conjunto de
los países europeos es del 5,13 % (Fleming, 1992).
Cuando el médico general, aplicando sus conocimientos científicos y
ayudándose, en ocasiones, de las pruebas exploratorias complementarias a su
alcance, considera que no puede resolver de forma satisfactoria el problema
de salud por el que el paciente consulta (y/o a instancias del propio paciente), transfiere la responsabilidad de la asistencia al médico especialista o al
hospital3. En España la derivación rompe total o parcialmente la continuidad
3 Starfield distingue atención primaria, atención de urgencias, atención secundaria (consultiva, con el propósito de ayudar a los médicos generales), y atención terciaria, que define
como la destinada a patologías que son tan infrecuentes en la población que no cabría esperar que los médicos de atención primaria las vieran con la suficiente frecuencia como para
ser competentes para afrontarlas (Starfield, 1994).
INTRODUCCIÓN •
11
de la atención, es un indicador del funcionamiento del sistema sanitario y
tiene importantes implicaciones económicas.
Entre un médico que diagnostica y trata bien, y otro que no, puede haber
una diferencia de 1 a 6 en el gasto ocasionado (Paterson y cols., 1997). Entre
un médico que deriva mucho y uno que deriva poco puede haber una relación de 8 a 1 en el gasto generado (Crombie y Fleming, 1988a)4, ya que se
produce un efecto en cascada, debido a que los especialistas utilizan tecnología más sofisticada y más cara, y pueden recurrir a otros especialistas, con
lo cual lo menos costoso es la atención directa del especialista al que se deriva (Glenn y cols., 1987).
1.3. La variabilidad de la utilización de la
consulta
1.3.1. Factores relacionados con la variabilidad
Son muchos los factores que, interrelacionándose, influyen en la utilización
de servicios y que, en síntesis, pueden agruparse en los relativos al estado de
salud del individuo, a la percepción que el propio individuo tiene sobre ese
4 Starfield, en ese mismo trabajo de 1994, afirma que los paises con un sistema de atención
primaria potente tienen un menor coste global de los servicios del sistema sanitario, mejor
estado de salud (medido por 14 indicadores comparables de mortalidad y morbilidad), ma-
INTRODUCCIÓN •
12
estado de salud, y a la disponibilidad de servicios sanitarios (Borrás, 1994).
Desde dentro del sistema sanitario, en particular desde la atención primaria,
el interés principal reside en la descripción de la demanda realizada por los
usuarios, con el fin de medir la carga asistencial expresada como morbilidad
atendida (Peris y Rodríguez, 1985), considerando como población de estudio
a los usuarios del servicio, como fuente de información la visita, como unidades de análisis el episodio asistencial y la visita y como variables las propias de la visita, tales como razón de la visita, duración, problema de salud,
diagnóstico, recetas, exploraciones y derivaciones (Alonso y cols., 1987).
Sin embargo, a los profesionales de la asistencia y a la población les interesa más la información derivada de los estudios de utilización poblacional,
que proporcionan datos clínicos y epidemiológicos obtenidos en los contactos asistenciales (Opit, 1987), en los que el denominador es la población
asignada (Gérvas y Pérez, 1989), y la fuente de información y la unidad de
análisis es el individuo y las variables que le son propias: visitas por año y estado de salud, como expresión de las necesidades individuales y, además, las
características familiares, la disponibilidad médica y las características organizativas de los servicios sanitarios (De la Revilla, 1991).
yor grado de satisfacción de la población con su sistema sanitario y menor uso de medicamentos.
INTRODUCCIÓN •
13
Entendemos que existe utilización cuando un individuo demandante de
servicios recibe realmente asistencia de los servicios sanitarios en forma de
contacto asistencial (Borrás, 1994; De la Revilla, 1991), diferenciándolo de
los conceptos de necesidad y de demanda, ya que no siempre la necesidad se
expresa como una demanda ni ésta se sigue necesariamente de la utilización.
Por el contrario, puede haber demanda y utilización sin que exista necesidad
verdadera del servicio que se usa (Matthew, 1971).
Al igual que la necesidad y la demanda, también la accesibilidad puede
seguirse o no de utilización, entendiendo por accesibilidad la oportunidad de
recibir atención sanitaria (Mooney, 1983). Según De la Revilla, en su caracterización de la utilización de servicios (De la Revilla, 1991), ésta depende de
varios requisitos. El primero es el acceso, entendido en sus dimensiones de
disponibilidad, accesibilidad, acomodación, capacidad económica y aceptabilidad. El segundo requisito se relaciona con el médico, tanto en su perspectiva subjetiva (relación médico-paciente), como en sus actuaciones como incentivador de la demanda. Un tercer requisito facilitador de la utilización
guarda relación con las características organizativas (práctica médica solitaria o en grupo, límites demográficos o geográficos, sistemas de financiación,
mecanismos incentivadores a los proveedores,...).
La utilización puede faltar cuando existiendo oferta de servicios para cubrir necesidades éstas no son demandadas; puede ser necesaria cuando la neINTRODUCCIÓN •
14
cesidad de servicios es cubierta, calificándose de problema cuando el uso es
insuficiente; y puede ser indebida cuando el consumo de servicios no responde a necesidades reales. Finalmente, los individuos pueden clasificarse en
función del uso de los servicios sanitarios como hipoutilizadores, normoutilizadores o hiperutilizadores; o bien según la constancia de sus patrones de
utilización en relación al número bajo, medio o alto de visitas anuales (Starfield y cols., 1985).
El punto de partida en el uso de servicios es el individuo, de acuerdo con
su percepción de su estado de salud y de como entiende el proceso saludenfermedad según su punto de vista étnico y cultural. Dependiendo de que
asuma o rechace el papel de persona enferma solicitará o no asistencia. La
familia, según su grado de estructuración y su experiencia en acontecimientos
estresantes, con sus concepciones sobre la enfermedad, la salud y el rol de
enfermo, también puede condicionar la utilización. El médico actúa como
regulador del uso de servicios, bien como barrera, bien como facilitador o
bien como inductor del acceso, y también como intercomunicador con el paciente. Entre los factores organizativos relacionados con la utilización hay
que considerar la relación entre niveles asistenciales, la estructura de la organización asistencial, el liderazgo profesional, la disponibilidad, la accesibilidad, la productividad, la continuidad y la utilización previa (De la Revilla,
1991).
INTRODUCCIÓN •
15
1.3.2. Modelos explicativos de la utilización
Tanto desde los servicios médicos como desde las instancias de política sanitaria se ha prestado mucha atención a los estudios sobre variabilidad de la
práctica médica (Wennberg, 1984; Eisenberg, 1985), así por ejemplo, tanto en
el ámbito de la atención hospitalaria como de la atención primaria, abundan
los estudios que valoran la influencia de distintos sistemas de remuneración
(Kraswik y cols, 1990; Kristiansen y Mooney 1993), o la respuesta a la introducción de incentivos o reformas diversas (Hemenway y cols., 1990; Bradlow
y Coulten, 1993; Kristiansen y Holtedhal, 1993; Murray y cols., 1992; Lee y
Gillis, 1993). Sin embargo, además de la práctica médica, hay otros muchos
fenómenos relacionados con la utilización de servicios cuya interconexión se
ha intentado comprender desde distintos modelos teóricos relacionales, entre
ellos, el modelo conductual de Andersen, el modelo epidemiológico de Hulka y los modelos propuestos por De la Revilla. En la actualidad, debido al
interés por el coste de los servicios sanitarios, y por la influencia que tienen
en ese coste los determinantes de las variaciones en la práctica médica, se
han propuesto tres hipótesis que intentan explicar esas variaciones: la hipótesis de la incertidumbre, la hipótesis del estilo de práctica del paciente y la
hipótesis de los médicos entusiastas de un procedimiento (Marion y cols.,
1998).
INTRODUCCIÓN •
16
El modelo más conocido y usado, quizá por su eclecticismo, es el modelo
conductual de Andersen. Propuesto a finales de la década de los 60, supone
que la utilización se puede deducir de la relación existente entre la predisposición a utilizar los servicios sanitarios, los factores que lo facilitan y la necesidad de utilizarlos (Andersen, 1968; Andersen y Newman, 1973). Estos
componentes se pueden desmenuzar en las variables cuyas mediciones sirvan
para hacerlas operativas. Así por ejemplo, entre las variables predisponentes,
entendidas estas no como causas directas de utilización, si no como determinantes de la propensión al uso, se contemplan variables demográficas (edad,
sexo, estado civil, tamaño familiar), socio-demográficas (nivel educativo, clase social, trabajo, raza, religión) y creencias y valores (conocimiento de la enfermedad, dintel de respuesta ante el síntoma y creencias sobre la eficacia de
los médicos y servicios sanitarios).
Las condiciones que garantizan la disponibilidad y el acceso a los servicios sanitarios se concretan en las variables facilitadoras: Recursos familiares,
renta, seguro sanitario, fuente habitual de asistencia médica, preocupación
por la salud, tiempo de transporte, tiempo de espera al médico y disponibilidad de recursos sanitarios. El tercer componente en la utilización de servicios, la necesidad, depende de variables relacionadas con la necesidad sentida por el paciente o por el usuario (influido a su vez por factores predisponentes y facilitadores) y la que el médico objetiva. Con la valoración subjetiva
INTRODUCCIÓN •
17
de la necesidad se relacionan la percepción del propio estado de salud, los
días de incapacidad, el número de síntomas, la frecuencia del dolor. La evaluación clínica depende de los síntomas y de los signos y del diagnóstico
médico.
En la interpretación del modelo conductual de Andersen que hacemos en
la Figura 1.1, el desencadenante de la utilización es la necesidad de atención.
La necesidad sentida podría desembocar en la utilización o no de servicios
con independencia de, o en sintonía con, la necesidad objetivada por el
médico, que, a su vez, puede iniciar o no la utilización según su opinión de la
salud del paciente y con independencia de las percepciones de este. La necesidad guarda relación, a su vez, con la dimensión que adopten las variables
que operativizan los factores predisponentes. Así por ejemplo, tanto la percepción del estado de salud como la evaluación clínica objetiva varía en función de la edad, del sexo, del estado civil, del tamaño familiar y del resto de
variables sociodemográficas, creencias y valores predisponentes. De la misma
forma, las variables que operativizan los factores facilitadores influyen sobre
la percepción de la necesidad del uso de servicios. Es decir, la necesidad no
es igual para quién dispone de recursos sanitarios que para el que no, o para
distintos niveles de renta o aseguramiento sanitario.
INTRODUCCIÓN •
18
Figura 1.1. Modelo conductual de utilización de servicios. Adaptado de Anderson (1968),
De la Revilla (1991) y Borrás (1994)
También los factores predisponentes y facilitadores interactúan ya que,
por ejemplo, el nivel de renta y la disponibilidad de recursos guarda relación
con la edad y con la clase social, y las creencias y valores con la preocupación por la salud, de tal forma que se puede construir una compleja red de
influencias entre necesidad, predisposición y recursos favorecedores, aunque
con escaso valor predictivo de la utilización. De hecho, varios estudios que
han utilizado análisis multivariante sitúan entre el 10 y el 25 % la proporción
de la varianza explicada por el modelo conductual, identificando a las variables relacionadas con la necesidad como las de mayor capacidad predictiva
(Wang y Soifer, 1974; Beland, 1982; Kurtz y cols., 1991).
INTRODUCCIÓN •
19
B.S. Hulka propuso un modelo de investigación de servicios de salud basado en la aplicación del método epidemiológico (Hulka, 1978), este modelo,
expuesto gráficamente en un texto de De la Revilla (1991), también relaciona
los elementos de necesidad, demanda y utilización, considerando a ésta como un determinante del nivel de salud, cuyos resultados se valoran por el nivel de riesgo eliminado y el estado de salud alcanzado.
El modelo centrado en la cultura sanitaria fue propuesto a raíz de un estudio sobre la influencia de las variables socioeconómicas y de la cultura sanitaria en el uso de las consultas médicas (De la Revilla y cols., 1987). Mediante un análisis multivariado, empleando técnicas de regresión múltiple,
construyen un modelo con un poder predictivo del 76,12 % de la utilización
de servicios. El diagnóstico (cronicidad y grados diagnósticos) y la media de
visitas médicas anuales de la familia explican un porcentaje de varianza significativamente superior al resto de las variables (edad, sexo, estado civil, nivel
de instrucción, número de convivientes, profesión y situación laboral), por lo
que consideran que la familia se constituye en un elemento importante como
factor "cultural sanitario" que predispone a un determinado patrón de uso.
La cultura sanitaria, producto de la situación socioeconómica y cultural del
individuo, de la familia y de la comunidad, influiría en la demanda de servicios cuando la necesidad se percibe, y equivaldría a las creencias y valores
INTRODUCCIÓN •
20
que en el modelo conductual de Andersen se consideran entre los factores
predisponentes al uso de servicios.
En una publicación posterior, el mismo De la Revilla (1994), propone un
modelo de utilización basado en la interacción de médico, organización, individuo y familia. Estas dos últimas influirían en necesidad y demanda, el
médico sobre necesidad y uso y la organización solamente sobre utilización,
resaltando la triple condición de la familia como transmisora de cultura sanitaria y como generadora por sí misma tanto de demanda como de recursos
ante los problemas de salud, de forma que se constituye en un elemento fundamental en el proceso de utilización de las consultas médicas . La familia es
la unidad básica para la provisión de servicios sanitarios. Son determinados
procesos intrafamiliares los que definen quién está enfermo y quién no, el tipo de atención que puede requerirse y las fuentes y el gasto destinados a la
atención sanitaria. Las variables familiares que intervienen en el uso de servicios sanitarios son las creencias y cultura familiares, responsables de cerca de
un tercio de la varianza de utilización individual (Schor y cols., 1987), la interacción de holones, el ciclo vital familiar y los recursos familiares (De la
Revilla, 1994).
INTRODUCCIÓN •
21
1.4. El valor epidemiológico de la consulta
Según MacMahon y Pugh (1975), el conocimiento de la distribución de la
enfermedad puede ser utilizado para dilucidar los mecanismos causales, explicar las características locales de la ocurrencia de la enfermedad, describir
la historia natural de una enfermedad o bien servir de guía durante la administración de los servicios de salud. En este sentido, el conocimiento de la
frecuencia de las enfermedades en una población es útil para una serie de
propósitos administrativos y es esencial para el planeamiento lógico de la
asistencia médica. Sin embargo, el estudio de la morbilidad y mortalidad ordinarias ha sido durante mucho tiempo una de las principales lagunas de la
epidemiología histórica española (Bernabeu, 1991).
La morbilidad atendida en las consultas médicas de atención primaria es
parte de la morbilidad que sufre la población. Debido al papel de filtro que
ejerce el médico general, seleccionando a los pacientes que han de ponerse
en contacto con los especialistas y los hospitales, en éstos se atiende una pequeña fracción de la morbilidad atendida en atención primaria. La suma de
ambas es la morbilidad que llega a los servicios asistenciales y que se refleja
en el esquema de la Figura 1.2, adaptado de Jenicek y Cléroux (1987).
INTRODUCCIÓN •
22
Figura 1.2. De la morbilidad real a la morbilidad detectada / interpretada. (Adaptado de
Jenicek y Cléroux, 1987)
INTRODUCCIÓN •
23
En las consultas de atención primaria se produce el primer contacto de la
población con los servicios de salud, por ello ofrecen la información más
próxima a la comunidad. Cuando la muestra estudiada es representativa de la
población general, se pueden distinguir pacientes (elementos sin repetición)
de consultas (elementos con repetición) y se puede analizar al tiempo la
morbilidad atendida según consultas y según pacientes (episodios de enfermedad). De este modo se obtiene una información sobre la utilización de los
servicios sanitarios que es clave para entender como influye la demanda asistencial en el consumo de recursos y en el trabajo y en el rendimiento de los
profesionales (Peris y Rodríguez, 1985).
La continuidad de la asistencia en la consulta de un médico conduce a la
noción de grupo de población expuesta. El médico que ejerce en la colectividad realiza una contribución a la epidemiología, materia en la que la participación del médico general puede ser especialmente útil para las investigaciones epidemiológicas, mediante la comunicación de informaciones nuevas y la
preparación de nuevas técnicas (Scott, 1964).
El conocimiento epidemiológico, para valorar la frecuencia de las enfermedades en las consultas de medicina general; el seguimiento de las innovaciones tecnológicas, que abaratan y facilitan la difusión de técnicas, y la valoración de la gravedad de algunas patologías específicas, son necesarios para
que el médico de cabecera pueda seguir ofertando servicios diagnósticos y
INTRODUCCIÓN •
24
terapéuticos de manera eficiente. Esta eficiencia se perdería si la prevalencia
de las enfermedades llegara a ser tan baja que hiciera difícil el mantenimiento
de las destrezas, o si el coste de los servicios exigiera grandes volúmenes de
pacientes para justificarse (Gérvas y Ortún, 1995).
En las consultas de atención primaria, la epidemiología proporciona el
método de recoger y analizar la información del medio para su utilización en
la elaboración y desarrollo de actividades de planificación (Dever, 1984). En
esta fase, la aportación más clásica de la epidemiología consiste en la determinación de necesidades, mediante el empleo de tasas que miden la frecuencia de los problemas, en la identificación de los grupos que los sufren y en el
análisis de factores asociados y de su vulnerabilidad. El estudio de la utilización de los servicios surte de información al proceso de toma de decisiones y
sirve para ajustar la oferta de servicios sanitarios (Otero, 1993).
Para el ejercicio práctico de la medicina general/de familia, especialmente
para el médico que empieza, saber cuales son las enfermedades que tendrá
que atender con más frecuencia, y en qué cuantía se presentan estas, es la
primera información que debiera recibir, tanto para calcular la carga asistencial que ello representará, como para rememorar sus conocimientos y ponderar sus habilidades en el manejo de las mismas. Para programar la formación
continuada, y para mantener las destrezas en el manejo de los enfermos,
también es preciso conocer la prevalencia y la incidencia de las enfermedaINTRODUCCIÓN •
25
des. Para el manejo de las muy frecuentes tendrá más peso la experiencia cotidiana, para tratar las poco frecuentes, y/o las más graves, la formación adicional a la práctica diaria deberá tener un papel predominante.
El médico de atención primaria goza de una posición privilegiada para
conocer la idiosincrasia de la comunidad donde ejerce y el ambiente sociológico y antropológico que rodea a la enfermedad. En este contexto, la frecuencia de la enfermedad no es solo un fenómeno epidemiológiconosológico expresado en número de casos por mil habitantes, sino que está
influida por el ambiente familiar y comunitario, de modo que podemos
hablar de "prevalencia social" por cuanto los problemas individuales afectan
a las personas que rodean a ese paciente (Knottnerus y cols., 1992).
1.5. Características generales de las
enfermedades endocrinas, nutricionales y
del metabolismo
Este grupo de enfermedades está constituido por un conjunto de procesos
que, aunque no muy numeroso, es lo suficientemente variado como para precisar algunas consideraciones sobre sus características generales, tanto sobre
las comunes a todos ellos como sobre las dispares; tanto sobre los síntomas
que los pacientes aprecian como sobre las dificultades de su manejo clínico.
INTRODUCCIÓN •
26
Para empezar, conviene señalar que no todos las enfermedades del grupo
han tenido históricamente, ni tienen actualmente, la misma consideración de
enfermedad desde el punto de vista social, ni se les atribuye la misma categoría nosológica desde el punto de vista clínico. Algunas enfermedades son
conocidas desde la medicina hipocrática, como es el caso de la gota, de la
cual ya aparecen agudas observaciones en el aforismo 25 de la sección 5ª, y
en los aforismos 28, 29, 30, 49 y 55 de la sección 6ª de los Tratados Hipocráticos (Tratados Hipocráticos. Introducción, traducción y notas de Hermosín,
1996). En cuanto a la historia de la diabetes, en los Vedas, libros sagrados
primitivos de la India, aparece por primera vez una referencia al "sabor dulce
de la orina", y a una dolencia con "adelgazamiento, debilidad, gran poliuria y
ántrax". La primera descripción de la enfermedad aparece en el papiro de
Ebers, de hace 3.500 años, descubierto en 1.892 en una tumba de la antigua
Tebas por el arqueólogo alemán Georg Moritz Ebers. El término diabetes deriva de la palabra griega diabeinein, etimológicamente "criba", "sifón", "dejar
pasar", y fue introducida por Areteo de Capadocia (30-90 a.c.). Avicena relacionó la enfermedad con la gangrena en el siglo XI y Paracelso estudió por
primera vez la química de la orina en la enfermedad (Figuerola, 1988). Sin
embargo, se considera que la diabetes fue descubierta en 1.674 por Thomas
Willis, aunque la fisiopatología de la enfermedad no fue estudiada hasta mediados del s. XIX por Claude Bernard (1.847). Esta fue una época floreciente
INTRODUCCIÓN •
27
de la fisiología experimental, ya que en 1.848 Garrod descubrió la hiperuricemia (Rozman y Ribas, 1975; Laín Entralgo, 1978) y en 1.835 se describió la
triada clínica del hipertiroidismo por Graves (taquicardia, bocio y exoftalmos), que también es conocida por la triada de Merseburgo, por ser en esa
ciudad donde lo publicó Basedow en 1.840 (Rozman, 1975). Otras enfermedades como los trastornos de los lípidos, han adquirido relevancia clínica en
la segunda mitad de este siglo (el estudio de Framingham se inició en 1949),
cuando se les ha relacionado con la cardiopatía isquémica y con la arteriosclerosis en general. En las dos últimas décadas es constante el incremento de
la presencia social de éstas enfermedades, porque se han incrementado los
cauces de información médica y la penetración y rapidez de los medios de
comunicación, porque ha crecido la demanda y consumo de servicios asistenciales, y porque se ha popularizado la conveniencia de los controles analíticos (favorecida por el fácil acceso a los mismos), dietéticos y terapéuticos.
Piénsese que de los 4.000 años de historia de la diabetes la terapia insulínica
ocupa solamente los últimos 75, ya que la insulina se obtuvo en 1922 por
Banting, Best y Macleod; y que el tratamiento oral de la diabetes empezó en
1954 cuando Franke empezó a utilizar las sulfonilureas (Rozman y Ribas,
1975; Laín Entralgo, 1978).
En algunas sociedades la obesidad sigue siendo considerada un signo de
buena salud, dependiendo de en que edades de la vida se produzca, o, en el
INTRODUCCIÓN •
28
peor de los casos, una circunstancia inherente a las características propias de
la persona (“la naturaleza de cada persona”). Desde siempre un aspecto físico
orondo se ha considerado signo de salud y prosperidad. Más bien se consideraba, ya que la obesidad se ha convertido en una amenaza creciente para la
salud de quienes viven en las naciones más ricas, por lo que debe dejar de
considerarse como el resultado de la glotonería y de la poca fuerza de voluntad (Bray, 1990)5.
En la revisión realizada por Hodge y Zimmet se aprecia la variabilidad en
las prevalencias de obesidad encontradas en países occidentales, en no occidentales y en las islas del Pacífico y del Índico. En las sociedades occidentales la obesidad no es socialmente aceptable, especialmente entre las mujeres,
por el contrario, en las islas del Pacífico es un símbolo de riqueza y de status
social creciente. En estas modernizadas islas la prevalencia de obesidad es
especialmente elevada, así como la hiperinsulinemia y la insulinresistencia,
que se relacionan con el denominado síndrome X, y que serían la expresión
fenotípica del denominado "tercer gen", o gen ahorrador. Este concepto es la
5 La estigmatización de la obesidad ha sido extensamente reconocida y articulada, hunde
sus raíces en lo más antiguo de la historia médica, al menos en los tiempos de Galeno, el
cual consideraba la obesidad una desobediencia a la naturaleza. En las recomendaciones de
Avicena para reducir la obesidad se muestra menos juez que Galeno y más prescriptivo, en el
siglo XVII la escuela iatromecánica sitúa el origen de la obesidad fuera del área de la responsabilidad personal, sin embargo, en el siglo XVIII la obesidad vuelve a explicarse por la falta
de control individual, y la glotonería es una atribución moral del paciente. En el presente
INTRODUCCIÓN •
29
versión antropológica que se sugiere para explicar la propensión a la diabetes
no insulinodependiente y a la obesidad de los habitantes del Pacífico, los
cuales han pasado de una cultura de cazadores-recolectores, y de periodos de
abundancia-hambruna que les obligaban a continuos desplazamientos en canoa, a una sociedad sedentaria y económicamente desahogada (Hodge y
Zimmet, 1994).
La obesidad de predominio central se relaciona con la hipertensión arterial, la diabetes mellitus tipo II, los accidentes cerebrovasculares, la litiasis
biliar, la cardiopatia isquémica, la esteatosis hepática, el síndrome de apnea
del sueño y algunos tipos de cáncer (mama, ovario y endometrio). Independientemente de la distribución corporal, la obesidad se relaciona con la hernia de hiato, la insuficiencia venosa periférica y la gonartrosis. Provoca importantes repercusiones sociales, psicológicas y económicas en la adolescencia, superiores incluso a las de otras enfermedades crónicas, sobre todo en
las mujeres, las cuales tienen menor tiempo de escolaridad, menos posibilidades de matrimonio, menores ingresos y mayor índice familiar de pobreza.
Por todo ello, deberíamos hablar de obesidad esencial, porque la predisposición genética, los desencadenantes ambientales y otros mecanismos implicados no están bien aclarados, de modo parecido a como ocurre con la hiper-
siglo, la medicina norteamericana introduce los métodos conductistas en el conocimiento y
INTRODUCCIÓN •
30
tensión; y asegurar una buena calidad asistencial y la aplicación de los tratamientos más serios (SEEDO, 1996).
Si desde el punto de vista clínico la historia natural de la diabetes es bien
conocida, no ocurre lo mismo con la obesidad o, sobre todo, con la hipercolesterolemia. En esta alteración no hay aun suficiente información sobre estudios longitudinales, la condición de hipercolesterolémico varia a lo largo
de la vida (a veces el paciente no reconoce la continuidad del proceso), y los
mecanismos patogénicos de estas alteraciones no están bien establecidos.
Aunque la hipercolesterolemia es un factor asociado a la cardiopatia isquémica, aun sabemos poco acerca de dicha enfermedad y de su historia natural
(Skrabaneck y McCormick, 1992).
En el caso de la gota, históricamente se la relacionaba con la abundancia
alimenticia y alcohólica que acompañaba a la realeza, a la nobleza y a las jerarquías eclesiásticas. El progreso social en los países desarrollados fue extendiendo el padecimiento a "banqueros, diputados y señoritos de postín"
para, actualmente, convertirse en un padecimiento interclasista, sobre todo
desde que, gracias a la facilidad para acceder a los métodos analíticos, se ha
extendido la consideración de enfermedad (o cuando menos de alteración a
controlar) a la hiperuricemia asintomática.
la terapéutica de la enfermedad (Bray, 1990).
INTRODUCCIÓN •
31
Algunas de las enfermedades endocrinometabólicas están entre las más
frecuentes; como por ejemplo la diabetes, la hipercolesterolemia, la obesidad
o el conjunto de trastornos del tiroides. En los últimos años se ha podido
aclarar enormemente la fisiopatología de muchas de ellas gracias a las nuevas
técnicas de laboratorio (radioinmunoensayo, técnicas de DNA recombinante,
supresión y estimulación hormonal) y a los avances en el diagnóstico por la
imagen. No obstante, en muchas ocasiones el curso de algunos trastornos
endocrinometabólicos permanece largo tiempo clínicamente inexpresivo;
otras veces los síntomas son atribuidos a otros procesos y, en otras, no hay
acuerdo sobre el significado, o el nivel de riesgo, correspondiente a los valores del laboratorio. Si a las dificultades anteriores añadimos la compleja presentación clínica, o la multiplicidad de órganos que se pueden ver afectados
en algunos de estos procesos, o la naturaleza inespecífica de algunos síntomas, o las discrepancias que provocan los diagnósticos basados en los parámetros bioquímicos o de imagen en pacientes hasta entonces asintomáticos
(frecuentemente estas enfermedades se detectan al realizar exámenes de rutina, o en análisis pedidos por otras razones o enfermedades, o en revisiones
de salud laboral), se comprenden las dificultades que tienen, tanto los pacientes como los clínicos, para interpretar los síntomas cuando existen; o los
datos del laboratorio cuando no hay síntomas; y la necesidad de basar los
INTRODUCCIÓN •
32
diagnósticos tanto en la naturaleza de los síntomas como en una evaluación
clínica y de laboratorio rigurosa (Frohman y cols., 1987).
Con frecuencia ocurren a la vez varios procesos en un mismo individuo
(comorbilidad). La relación entre obesidad y diabetes tipo II está bien establecida, y algunos trastornos del metabolismo de los lípidos son secundarios
a otras enfermedades metabólicas o endocrinas. Son secundarias a diabetes
las hiperlipoproteinemias tipo IV, V y IIB; a obesidad la tipo IV y II B ; a gota la IV y V y a hipotiroidismo la III y la II A (Carmena, 1988).
Una asociación de reciente actualidad es el denominado síndrome X.
Descrito por Reaven, este síndrome incluye resistencia a la insulina, hiperinsulinemia, tolerancia anormal a la glucosa, aumento de VLDL, disminución
de colesterol HDL e hipertensión arterial (Reaven, 1988). Diversos estudios
epidemiológicos han demostrado la asociación entre colesterol sérico y presión arterial elevada, tanto en hipertensos tratados como en no tratados
(McMahon y cols., 1985; Aranda y cols. 1990; Bonaa y Telle, 1991). Como se
ha demostrado que los hipertensos presentan con más frecuencia que los
normotensos hiperglucemia e insulinorresistencia, la hipótesis de Reaven sugiere que la causa de este síndrome es la resistencia a la insulina (Modan y
cols, 1985; Ferrannini y cols, 1987; Swislocki y cols. 1989; Reaven y cols.,
1996). No obstante, hay aspectos de este síndrome que no están claros. Por
una parte la hiperinsulinemia puede no ser real, ya que podemos estar miINTRODUCCIÓN •
33
diendo proinsulina inactiva, por lo que la intolerancia a la glucosa puede estar causada por las células beta pancreáticas al producir mayores niveles de
insulina inactiva; por otra parte se han demostrado reducciones en la mortalidad cardiovascular en hipertensos tratados con diuréticos y betabloqueantes, a pesar de los efectos desfavorables de éstos sobre la resistencia a la insulina (Bain y Dowson, 1991). Actualmente se investiga la interrelación del metabolismo celular del calcio entre la insulinorresistencia y sus efectos sobre el
músculo esquelético en individuos hipertensos (Sánchez y Coca, 1996).
Las hormonas afectan la función de todos los tejidos, órganos y sistemas,
por eso los signos y síntomas de las enfermedades endocrinometabólicas y
nutricionales son muy diversos. El síntoma general más común en este grupo
de enfermedades es la fatiga o cansancio, localizada como debilidad de los
músculos extraoculares. En ocasiones este y otros síntomas no son reconocidos durante mucho tiempo (por ejemplo, la taquicardia supraventricular como síntoma de hipertiroidismo); otras veces tanto la población como los
médicos atribuyen equivocadamente los síntomas (por ejemplo, la hipoglucemia se relaciona con el cansancio en la depresión; o la obesidad con el "bajo metabolismo"). Los síntomas generalizados que los pacientes aprecian con
mayor frecuencia son la debilidad y la fatiga, la pérdida de peso, el aumento
de peso y los cambios en la temperatura corporal (Frohman y cols., 1987).
INTRODUCCIÓN •
34
1.6. Epidemiología de las enfermedades
endocrinometabólicas y nutricionales
Hasta el momento en España no existe ningún estudio dedicado al conocimiento epidemiológico de las enfermedades nutricionales y endocrinometabólicas, en conjunto y como objetivo exclusivo. Los datos de morbilidad de
que disponemos proceden de los estudios de morbilidad atendida, que menudearon sobre todo en la década de los 80 y que ocasionalmente proporcionan algún dato sobre frecuentación de las enfermedades endocrinas o nutricionales más frecuentes; de los estudios basados en registros clínicos de
hospitales o de especialistas de zona o de centros de atención primaria, y de
estudios de detección de casos y/o de incidencia o prevalencia de alguna de
las enfermedades, en particular de diabetes, de hiperlipidemias y de obesidad.
De los tipos de estudios señalados, ni unos ni otros proporcionan información adecuada sobre las enfermedades realmente atendidas en atención primaria. En el caso de los estudios de morbilidad atendida, su interés epidemiológico es muy limitado, ya que no identifican población (el denominador
del estudio suelen ser las visitas). Los estudios basados en registros clínicos
no tienen base poblacional reconocida y estable, por lo que no pueden garantizar la exhaustividad y representatividad (salvo registros de cáncer, o alguno aislado de diabetes tipo I). Los estudios de detección suelen referirse a
INTRODUCCIÓN •
35
ámbitos poblacionales restringidos, y sus sistemas de muestreo y de determinación analítica son tan dispares que les hacen poco comparables entre sí.
Podemos aproximarnos al conocimiento epidemiológico de estas enfermedades escudriñando las fuentes secundarias de información sobre mortalidad y morbilidad disponibles en España. Sobre mortalidad a través de la publicación anual del INE dedicada al Movimiento Natural de la Población Española, que ofrece, entre otros datos, las muertes según la causa básica de
defunción por edades y sexo; y sobre morbilidad a través de la Encuesta de
Morbilidad Hospitalaria, también publicada anualmente por el INE, que
ofrece datos de los enfermos dados de alta según edad, sexo y diagnóstico definitivo, y a través de las ENS, promovidas por el MSC en los años 1987,
1993 y 1995, que dan información sobre morbilidad percibida aguda y crónica según edades y sexo (Regidor, 1992).
En cuanto a los datos de morbilidad hospitalaria referidos al año 1994
(Tabla 1.1), se aprecia la importancia de las enfermedades del tiroides, de la
nutrición y de la diabetes, el resto de procesos están mezclados con
SIDA/VIH dentro de otras enfermedades endocrinometabólicas o inmunitarias (INE, 1997).
INTRODUCCIÓN •
36
Tabla 1.1. Enfermedades endocrinometabólicas, alteraciones inmunitarias y deficiencias
de la nutrición según el diagnóstico definitivo al alta hospitalaria, y motivo de la misma.
Encuesta de morbilidad hospitalaria, 1994 (INE, 1997).
Diagnóstico
Alteraciones de la glándula tiroides
Diabetes
Otras endocrinometabólicas o inmunitarias
Deficiencias de la nutrición
Motivo del alta
Total
Curación o
mejoría
Traslado
otros centros
Fallecimiento
Otras causas
13.133
12.568
33
42
490
28.647
25.158
720
1.088
1.681
25.751
20.619
548
1.788
2.796
729
658
19
15
37
En la mortalidad de los años 1993 y 1994 por grandes grupos de causas de
la CIE-9 destaca el incremento con respecto a 1992 y 1993, respectivamente,
y sobre todo con respecto a 1980-82, de las enfermedades del sistema endocrino-inmunitario, nutrición y metabolismo, sobre todo por la influencia del
SIDA, proceso que se incluye dentro de este grupo de enfermedades. En el
caso de los varones, el incremento respecto a 1980-82 alcanza el 100 %
(Martínez de Aragón y Llácer, 1996; Martínez de Aragón y Llácer, 1997).
Cabe destacar la contribución a la mortalidad de la diabetes, no tanto como años potenciales de vida perdidos si no como proporción de la mortalidad global por causas de la que es responsable. En 1992 la diabetes representó la 6ª causa de muerte, puesto que viene ocupando al menos desde
1980. La tasa bruta fue de 21,9/100.000 y la mortalidad proporcional del 2,6
% (Alonso y cols., 1996). En la figura 1.3 se refleja la evolución de la morta-
INTRODUCCIÓN •
37
lidad por diabetes por años y por sexos, ajustada por edad, desde 1975 (Regidor y cols., 1995), en ella se aprecia un descenso, que puede atribuirse tanto
a mejoras en el tratamiento de la enfermedad como al efecto del control de
algunos factores de riesgo, como el tabaquismo, la obesidad y la hipertensión
(Regidor y cols., 1992). En el año 1993 la diabetes representó la 5ª causa de
muerte entre las mujeres, con una tasa de 17,1/100.000 y un porcentaje del
3,4 % de la mortalidad global en las mujeres. En los hombres fue la 13ª causa
con una tasa de 15,2/100.000 y un porcentaje de la mortalidad del 1,7 %. En
1994 la diabetes ocupó el mismo lugar en orden de importancia, en ambos
sexos, y las tasas fueron de 16,67/100.000 en las mujeres y de 14,76/100.000
en los hombres.
INTRODUCCIÓN •
38
Figura 1.3. Diabetes Mellitus. Tasa de mortalidad ajustadas por edad por 100.000 habitantes. españa 1975–92 (Regidor y cols., 1995)
La magnitud del problema sanitario que representa la diabetes es mayor
que el que refleja la mortalidad ya que, como solamente se estudia la causa
básica de la muerte, no podemos conocer todos los fallecimientos en que,
junto a la causa básica, aparece reflejada la diabetes (OMS, 1985). La tasa de
mortalidad por esta enfermedad puede llegar a multiplicarse por dos si se tie-
INTRODUCCIÓN •
39
nen en cuenta todos los casos en que aparece especificada en los certificados
de defunción (Benavides y cols., 1991).
Los estudios destinados a conocer la frecuencia poblacional de alguna de
las enfermedades nutricionales y endocrinas abundan en las dos últimas
décadas, como consecuencia de las facilidades analíticas que ha propiciado
el desarrollo tecnológico. Los métodos colorimétricos de medición de glucosa y colesterol en sangre capilar han facilitado la realización de exámenes en
masa para estudiar la frecuencia de diabetes y de hiperlipidemias.
Con respecto a la epidemiología de la diabetes en España, una revisión
muy documentada realizada por Goday y Serrano-Ríos en 1994, pone de
manifiesto que de los muchos estudios realizados se pueden obtener solo datos aproximados (por ejemplo: prevalencia total de diabetes 2,1 millones de
habitantes, de la cual sería conocida en 1,1- 1,4 millones de habitantes;
29.000 niños menores de 15 tendrían diabetes y la incidencia en este grupo
de edad sería de 1.104 nuevos casos por año), ya que los datos no son exactos por basarse en estudios de ámbito poblacional limitado; por utilizar
métodos de investigación dispares (cuestionarios médicos, registros de farmacia o consumo de fármacos6, test de tolerancia oral a la glucosa, con o sin
6 La estimación de prevalencias, en relación al cuarto estudio de morbilidad, a partir del
consumo de medicamentos (tiroxina, alopurinol e insulina, entre otros) se ha utilizado en
INTRODUCCIÓN •
40
los criterios de la OMS, glucemia basal); por asumir distribución homogénea
para todo el estado; por no incluir intervalos de confianza y por no tener en
cuenta las variaciones temporales o el envejecimiento progresivo de la población (Goday y Serrano-Ríos, 1994; Franch y cols., 1991). A pesar de lo dicho,
en los últimos años se dispone de algunos estudios metodológicamente correctos que sitúan la prevalencia de diabetes conocida en torno al 3 % y la
prevalencia de conocida más ignorada alrededor del 6 % (Tabla 1.2). De estas cifras, aproximadamente el 90 % corresponde a personas con diabetes
mellitus no dependiente de insulina y el 10 % a pacientes con diabetes dependiente de insulina (MSC, 1994).
Tabla 1.2. Prevalencia de diabetes mellitus conocida, y conocida más ignorada, en España, según los estudios más recientes
Autor, año
Método
Ministerio de
Sanidad y Consumo, 1991
Hernández, 1991
Cuestionario.
Encuesta de Salud
Cuestionario
Calle-Pascual,
1991
Consumo de
fármacos
Franch- Nadal,
1992
Cuestionario.
TTOG. Criterios
OMS
Población/ámbito
Prevalencia %
Conocida
Conocida +
ignorada
Nacional
3,8
-
Priorat (Tarragona)
Consultas
Ávila
3,1
-
3,85
-
3,9
5,6
León.
Muestreo (572
sujetos)
Escocia con resultados desiguales. El consumo de fármacos sirve principalmente para confirmar diagnósticos y para estimar costes (Whitelaw y cols., 1996).
INTRODUCCIÓN •
41
Bayo, 1993
TTOG. Criterios
OMS
Tamayo, 1994*
TTOG. Criterios
OMS
Hart NM, 1997
Cálculos sobre
anteriores
Lejona (Vizcaya).
Muestra (862 >
30 años)
Aragón
2,8
6,4
3,1
6,1
Nacional
3,7
-
* Citado por Godoy (1995)
En la Comunidad Autónoma de Madrid se ha estimado la incidencia de
diabetes dependiente de la insulina en menores de 15 años en 11,3/100.000
habitantes/año (Serrano-Ríos y cols., 1990). Estas cifras son similares a las
encontradas en otros ámbitos. La prevalencia de diabetes tipo I se sitúa entre
el 0,25 % y el 1,05 % (Goday y Serrano-Ríos, 1994). En otros países se han
comunicado valores de prevalencia de diabetes tipo I en niños-jovenes que
varían entre 0,12/100.000 de Japón y 2,2/100.000 de Suecia, y de incidencia
entre 3,7 y 20/100.000 en poblaciones preferentemente blancas (Unger y Foster, 1992). En cuanto a la diabetes no dependiente de insulina, las cifras de
prevalencia varían enormemente, así, por ejemplo, mientras en Japón la prevalencia es de 1%, alcanza el 34 % entre los micronesios de Naru y llega al
40 % en los indios Pima de Arizona. Esta alta prevalencia se ha puesto en
relación con los cambios que acompañan a los procesos de urbanización, de
modo que, a través de las mejoras en el estilo de vida, el sedentarismo y el
incremento de la ingesta calórica inducirían obesidad, la cual facilitaría la
expresividad de una predisposición genética. La incidencia más elevada del
INTRODUCCIÓN •
42
mundo también se produce entre los indios Pimas (2.650/100.000/año), 20
veces más que en poblaciones blancas, en las que los valores son de
134/100.000/año (Unger y Foster, 1992).
La diabetes se encuentra entre los 10 problemas de salud atendidos más
frecuentemente en atención primaria en algunos países europeos. En España
ocupa el 7º lugar, en Francia el 9º y en Italia el 5º (SESPAS, 1993). Diversos
estudios de morbilidad atendida realizados en distintos lugares de España
corroboran la elevada frecuentación por diabetes, situándola entre el 5º y el
7º lugar de todas las visitas (Montaner y cols., 1986; Almenar y cols., 1986;
Romero y cols., 1987; Bello y Juarez, 1993).
Con respecto a los estudio del colesterol, datos clínicos, epidemiológicos
y experimentales han demostrado que la probabilidad de que un individuo
enferme o muera por cardiopatía isquémica se relaciona directamente con el
nivel de colesterol plasmático; y que el riesgo coronario aumenta de una forma más acentuada a partir de 200 mg/dl, siendo el riesgo moderado entre
200 y 240 mg/dl y alto por encima de 240 mg/dl (Kannel y cols., 1979). Aunque en España se han realizado multitud de estudios de prevalencia, especialmente en niños (Plaza, 1991; Palomo y Prieto, 1996), las determinaciones
de lípidos están sujetas a multitud de variaciones intra e interindividuales y
analíticas (Bachorick, 1993; Bachorick y cols 1993; DGPS, 1991), y a las diferencias entre los distintos consensos respecto a las cifras consideradas de
INTRODUCCIÓN •
43
riesgo o que deben marcar el inicio del tratamiento farmacológico (MSC,
1989), por lo que no podemos sacar conclusiones respecto a la magnitud del
problema, y menos aún de la cantidad de problema que es abordado desde
los servicios de atención primaria, por más que es en este ámbito donde se
deben adoptar actuaciones factibles, seguras y aceptables por la población
(Banegas y cols., 1990), y donde debe estar siempre presente el consejo dietético y la educación personal, aún sin conocer las cifras de colesterol (Palomo
y Prieto, 1996). Por otro lado, la mayoría de estos estudios de detección se
refieren a ámbitos locales o laborales, o a limitados grupos de edad. El único
estudio que proporciona información representativa del conjunto de la población española lo llevó a cabo el MSC en 1989 sobre una muestra de 2.021
individuos de 35 a 64 años. En la tabla 1.3 y en la figura 1.4 se reflejan los resultados más relevantes (Banegas y cols., 1993; Regidor y cols., 1995).
Tabla 1.3. Porcentaje de población con distintos niveles de colesterolemia, según sexo y
edad. Población de 35 a 64 años. España, 1989 (Regidor y cols., 1995)
Edad
Total
Varones
Mujeres
total
35 - 44
45 - 54
55 - 64
total
35 - 44
45 - 54
55 - 64
< 200
mg/dl
42,2
43,3
45,7
42,4
41,3
41,4
53,7
38,8
30,0
200 249
mg/dl
250
mg/dl
39,8
38,1
35,9
38,9
39,7
41,0
37,8
41,3
44,4
18,0
18,6
18,4
18,7
18,9
17,6
8,5
19,9
25,6
INTRODUCCIÓN •
44
Figura 1.4. Distribución de la colesterolemia. Población de 35 a 64 años. España, 1989
En población consultante, en un estudio transversal realizado en personas
sin antecedentes, se han encontrado porcentajes elevados de personas con
hipercolesterolemia: el 54 % de los varones y el 48 % de las mujeres tendrían
cifras por encima de 200 mg/dl, y el 15 % de los varones y el 10 % de las mujeres por encima de 250 mg/dl (Jimeno y cols., 1993). En población general
hasta un 44 % tendría cifras superiores a 240 mg/dl (Gimeno y cols., 1993).
Porcentajes situados entre el 17 y el 25 % de personas con cifras de colesterol por encima de 250 mg/dl se han encontrado en otros estudios españoles y
extranjeros (Márquez y cols., 1993; García y cols., 1991; Capilla, 1991; Mann
y Lewis, 1988).
INTRODUCCIÓN •
45
La obesidad eleva las concentraciones de colesterol sérico, es factor de
riesgo de la hipertensión, aumenta la prevalencia de la diabetes y acorta la
duración de la vida en un número de años proporcional al porcentaje de exceso de peso sobre el peso ideal (Foster, 1992). Una persona con un sobrepeso de más de un 20 % de lo que le correspondería para sus edad y sexo, tiene
un riesgo relativo de enfermedad cardiovascular de 1,97 respecto de los individuos con peso normal (Sierra y Torres, 1988). Los distintos criterios de
medida empleados en los estudios sobre obesidad realizados en España no
permiten comparar sus resultados, por lo que no podemos sacar conclusiones sobre la magnitud del problema (SEEDO, 1996)7. En todo caso, tanto la
ausencia de datos obtenidos directamente de la consulta, como la variabilidad interindividual en la consideración de la enfermedad, como la obtención
de prevalencias distintas según los criterio clínicos utilizados (Álvarez y cols,
1992), no nos permiten sacar conclusiones válidas sobre cual es la obesidad
realmente atendida, si bien, en algún estudio aislado, se ha señalado que el
50 % de los pacientes que van a la consulta son obesos; y hasta el 65 % en el
caso de las mujeres (Ortega y Francia, 1990).
7 La SEEDO recomienda asumir prevalencias poblacionales del 15-20 % (IMC > 30
Kg/m2)para calcular los tamaños muestrales en estudios de prevalencia de obesidad. Este
valor del IMC es el que se sugiere también en estudios internacionales por su clara asociación con el incremento de riesgo de morbilidad y mortalidad (Hodge y Zimmet, 1994).
INTRODUCCIÓN •
46
En cuanto a la prevalencia poblacional de la enfermedad, en Estados
Unidos, por ejemplo, la obesidad alcanza dimensiones de epidemia, ya que
alrededor de la mitad de la población cae dentro de la definición actual de
obesidad clínica (Gibbs, 1996).
La prevalencia varia según el criterio definitorio usado (percentil, índice
de masa corporal,...) y las medidas empleadas: el índice de masa corporal basado en peso y talla declarados, en el peso y la talla medidos; o los pesos relativos según, a su vez, distintas fórmulas (de Lorenz, de la Metropolitan Life
Company). También varia dependiendo del lugar del estudio o de si es población general, de una muestra, o de población demandante. En la revisión
de Álvarez y cols. los valores van del 17,70 % al 52,25 % en ambos sexos; o
del 2,70 % (población demandante) al 34,94 (población general) en varones,
y del 7,50 al 62,21 en mujeres (Álvarez y cols, 1992). Con datos de peso y talla declarados, obtenidos de la ENS de 1987, el 7,8 % de la población se
puede considerar obesa. La obesidad es más frecuente en la población de 45
a 74 años de edad, en el sexo femenino y en los niveles socioeconómicos bajos (Gutiérrez-Fisac y cols., 1994). Entre la encuesta de 1987 y la de 1993, la
obesidad ha aumentado del 7,0 % al 8,9 % en hombres y del 7,5 % al 8,6 %
en mujeres. En ambos sexos la obesidad es más frecuente en personas de
edad y con niveles educativos bajos (Gutiérrez-Fisac y cols., 1996). En el estudio realizado por el MSC en 1989, el 18,3 % de los varones y el 27,4 % de
INTRODUCCIÓN •
47
las mujeres tenían un índice de masa corporal superior a 30 (Banegas y cols.,
1993). Con el mismo criterio de obesidad, en una muestra de 1.787 personas,
representativa de la población adulta de la Comunidad Valenciana, a las que
se midió peso y talla, se encontró una prevalencia de obesidad del 16,4 %
(17,8 % en mujeres y 14,7 % en hombres), que la obesidad aumenta con la
edad y que es más frecuente en mujeres a partir de los 50 años y en las personas con niveles educativos bajos (Quiles y Vioque, 1996a)8.
Con los datos disponibles de las encuestas nutricionales realizadas con
metodología y controles de calidad similares, en el País Vasco, Comunidad
de Madrid, Cataluña y Comunidad Valenciana, entre los años 1989-94, la
SEEDO estima la prevalencia de obesidad (IMC > 30) para el conjunto de la
población española entre 25- 60 años en el 13,4 % (11,5 % en varones y 15,2
% en mujeres), la sobrecarga ponderal global (sobrepeso más obesidad; IMC
> 25) en el 58,9 % de los varones y en el 46,8 % de las mujeres. El 35 % de
los varones y el 31 % de las mujeres presentan valores de IMC > 27 (Aranceta, 1998).
Son conocidos los estudios sobre bocio endémico, enfermedad muy popular en España por su vinculación a zonas de bajo desarrollo socioeconómico
8 Posteriormente han corregido los cálculos, con lo cual la prevalencia en varones sería de
16,4 % y en mujeres de 17,9 % (Quiles y Vioque, 1997).
INTRODUCCIÓN •
48
(Hurdes) y por su utilización político-literaria en relación al malditismo español y a la España profunda y negra, y a otros tópicos. El hipotiroidismo
por deficiencia de yodo ocurre en zonas endémicas de bocio, con más del 10
% de la población escolar afectada (Cueto y Guillén, 1988), fundamentalmente en lugares montañosos, alejados del mar, en los que la ingesta de yodo
es insuficiente. Es un problema importante de salud pública, ya que afecta a
300 millones de personas en el mundo, y puede ser evitable en muchos casos
utilizando sal yodada (Escobar y cols., 1981). En Cataluña se ha detectado
bocio en el 21 % de la población, con un rango del 8 al 52 % según las diferentes comarcas (Serra y cols., 1987).
Debido a lo inespecífico y variado de los síntomas que presentan las enfermedades del tiroides, especialmente en los ancianos, y a los diversos criterios diagnósticos considerados (Helfand y Crapo, 1990), las cifras de prevalencia de patología tiroidea son muy variadas. Destaca la frecuencia con que
se detectan alteraciones funcionales: hasta un 9,8 % en los mayores de 55
años (Bagchi y cols., 1990) y hasta un 27 % en ancianos (Simons y cols.,
1990; Bemben y cols., 1994). Donde más discrepancias se encuentran es en
la consideración de hipotiroidismo subclínico, así por ejemplo Casas y cols.
lo definen como la elevación de la TSH por encima de 4 mU/l con normalidad de hormonas tiroideas periféricas en pacientes asintomáticos (Casas y
cols., 1990), y Bartuska como la elevación de TSH por encima de 10 mU/l
INTRODUCCIÓN •
49
con títulos elevados de anticuerpos antitiroideos circulantes (Bartuska,
1992). En el estudio de Framingham el 4,4 % de los mayores de 60 años presentaban niveles de TSH por encima de 10 mU/l, y el 5,9 % entre 5 y 10
mU/l (Sawin y cols., 1985). Hurt señala que el hipotiroidismo subclínico
afecta al 4-8 % de la población general y al 9-16 % de los mayores de 60 años
(Hurt, 1995). En el estudio de Whickham, realizado en población mayor de
18 años, el 7,5 % de las mujeres y el 2,8 % de los varones tenían niveles de
TSH superiores a 6 mU/l (Tunbridge y cols., 1977), valores similares a los
manejados por otros autores, que dan cifras de prevalencia en población general de 5,4 % (Bilous y Tunbridge, 1988); o entre 2-8 % en población general y hasta el 16 % en las mujeres mayores de 60 años (Surks y Ocampo,
1996). En este mismo estudio, la prevalencia de hipotiroidismo clínico fue de
1,4 % en mujeres e inferior a 0,1 % en varones; y la prevalencia de hipertiroidismo del 1 % (1,9 % en mujeres y 0,16 % en varones).
Nódulos tiroideos solitarios se detectan hasta en la mitad de los tiroides
autopsiados, muchos más que los hallados en estudios clínicos, que sitúan en
torno a 4 % el porcentaje de población portadora de nódulos asintomáticos
(Díez, 1994). En el citado estudio de Whickham, se detectan entre el 0,8 % y
el 1,6 % de los varones y entre el 5,3 y el 6 % de las mujeres. Estas cifras aumentan con la edad, llegando hasta el 9,1 % en las mujeres mayores de 75
INTRODUCCIÓN •
50
años. La población entre 30 y 59 años del estudio de Framingham presenta
nódulos palpables en el 1,5 % de los varones y en el 6,4 % de las mujeres.
La incidencia y la historia natural de los trastornos del tiroides se han estudiado siguiendo la cohorte del estudio Whickham durante 20 años. Esta
cohorte, que se había reunido al comienzo del estudio para averiguar prevalencia, la constituían 2.779 adultos representativos de la población de Gran
Bretaña, según edades, sexo y clase social. La incidencia de hipotiroidismo
espontaneo en mujeres fue de 3,5/1.000 personas/año (límites de confianza
del 95 % de 2,8-4,5), alcanzando el 4,1/1.000 (3,3-5,0) si se consideran todas
las causas de hipotiroidismo. La incidencia en hombres fue de 0,6/1.000 (0,31,2). La incidencia de hipertiroidismo en mujeres fue de 0,8/1.000/año (0,51,4), y despreciable en hombres. La probabilidad de desarrollar hipotiroidismo crece con la edad, no así la probabilidad de desarrollar hipertiroidismo.
La frecuencia de nódulo tiroideo decrece con la edad, desde el 23 % en mujeres y el 5 % en hombres al comienzo del seguimiento, hasta el 10 % y el 2
%, respectivamente, al final del estudio (Vanderpump y cols., 1995). Entre el
2-4 % de la población podría estar afectada de alguna enfermedad tiroidea
debida a alguno de los trastornos autoinmunes que afectan a la glándula: enfermedad de Hashimoto, atrofia tiroidea autoinmune, enfermedad de Graves,
tiroiditis silente y tioriditis postparto (McGregor, 1992).
INTRODUCCIÓN •
51
La gota y la hiperuricemia están estrechamente relacionadas. El 94 % de
los enfermos gotosos tienen niveles de uricemia superiores a 8 mg/dl, y el 98
% superiores a 7 mg/dl. La hiperuricemia sin gota es muy frecuente, pero excepcional la gota sin hiperuricemia, salvo en las crisis agudas, sobre todo en
ataques poliarticulares, en los que un 8-10 % de los casos cursan con normouricemia. Los límites superiores de la normalidad de uricemia son de 7
mg/dl en los varones y de 6 mg/dl en las mujeres. Estas cifras varían con la
edad y el sexo. En la infancia son similares en ambos sexos e inferiores a los
valores del adulto. En el varón las cifras comienzan a elevarse hacia los 15
años, alcanzando los valores del adulto hacia los 20, elevándose poco en el
resto de la vida. En las mujeres siguen una evolución similar, manteniéndose
un promedio de 1 mg/dl por debajo de los del varón, elevándose en la menopausia para mantenerse en 0,5 mg/dl por debajo. La prevalencia de hiperuricemia en población general es del 5-10 % en los varones y del 0,5 % en las
mujeres. Menos del 20 % de los sujetos hiperuricémicos desarrollarán gota
clínicamente evidente, siendo el riesgo de gota proporcional al nivel y tiempo
de evolución de la hiperuricemia (Roselló y Rodríguez, 1992).
En otros textos se afirma que en la mayor parte del mundo occidental la
frecuencia relativa de la gota varía entre 0,20 y 0,35 por 1.000, lo cual significa una frecuencia acumulada de 0,13 a 0,37 % en la población general. La
gota es principalmente enfermedad del hombre adulto, y sólo el 5 % de los
INTRODUCCIÓN •
52
casos se presenta en mujeres; es rara antes de la pubertad y su frecuencia
máxima ocurre en la quinta década de la vida (Kelley y Palella, 1989).
1.7. Repercusiones económicas
En 1990, en EE.UU. el tratamiento de la obesidad, de la diabetes, de las enfermedades del corazón, de la hipertensión y de la litiasis biliar alcanzó los
45.000 millones de dólares, a los que habría que añadir 23.000 millones más
debidos al absentismo laboral. En los piases desarrollados el coste directo de
la obesidad puede representar el 5 % del gasto sanitario, a lo que habría que
añadir los costes derivados del consumo de productos para el adelgazamiento, y las consultas y efectos secundarios que su utilización genera (Stamber,
1993; Gibbs, 1996; Wolf y Colditz, 1996).
La obesidad es una enfermedad crónica con un tratamiento difícil, ya que
se debe seguir durante toda la vida y, como en el caso de otras enfermedades
crónicas, tiene un nivel de abandono alto. Su tratamiento requiere un enfoque multidisciplinar que incluya el incremento de la actividad física, un plan
alimentario, apoyo psicológico y tratamiento farmacológico. El desperdicio
de recursos empleados en el tratamiento de la obesidad es importante si consideramos que la dieta y el ejercicio físico, como medidas aisladas, fracasan
en más del 95 % de la población obesa.
INTRODUCCIÓN •
53
La diabetes mellitus en el mundo supone la causa 29 en el ranking de
enfermedades que ocasionan más carga global, pero si tenemos en cuenta su
contribución como factor de riesgo cardiovascular, llega a alcanzar el lugar
14, incrementándose en un 58 % la carga que supone en años de vida perdidos ajustados según incapacidad. El número de muertes atribuidas pasaría de
571.000 a 2,8 millones. En el mundo, el 5.5 % del total de muertes y el 1,9 %
del total de años de vida perdidos ajustados según incapacidad se deben a la
diabetes (Murray y López, 1997).
La diabetes es la primera causa de muerte en muchos países. Según señalan los expertos, se está convirtiendo en una epidemia global y será una de
las principales causas de muerte en el mundo en el año 2.010. Según datos
aportados por la Sociedad Española de Diabetes (Diario Médico, 27-IV-98;
pag. 30), existen 135 millones de enfermos diabéticos en el mundo, 32 millones en Europa. Es la tercera causa de muerte en el mundo, sólo superada por
el cáncer y el infarto de miocardio.
En España, el 2,5 % de la población, es decir, casi un millón de personas
van a presentar diabetes en algún momento de su vida. La aparición de diabetes tipo II se produce en pacientes mayores de 40 años. Su prevalencia se
estima en torno al 6 % y aumenta alrededor de un 3 % por cada década de
edad, alcanzando al 10 % de los mayores de 60 años.
INTRODUCCIÓN •
54
Cerca del 80 % de las complicaciones que se derivan de la diabetes podrían evitarse mediante prevención. El 60 % del coste económico de la diabetes
viene determinado por absentismo, incapacidad laboral y costes de rehabilitación. En España, el coste anual de la asistencia ambulatoria de un paciente
diabético tipo I es de 450.000 pesetas.
La diabetes mellitus es una causa muy importante de comorbilidad que
provoca un incremento notable de los gastos hospitalarios. El impacto
económico de la diabetes en los costes de hospitalización es tan importante
que el coste de las medidas preventivas para su control supondría sólo una
pequeña parte de los gastos hospitalarios que genera. En el año 1993, en un
área sanitaria de 120.873 habitantes, el 5 % de los ingresados en el hospital
de referencia fueron diabéticos, causaron el 6 % de las hospitalizaciones y
fueron responsables del 8 % del gasto total de hospitalización. Los pacientes
diabéticos tuvieron una media de ingresos de 1,4 frente a 1,1 de los pacientes
no diabéticos. La presencia de comorbilidad diabética incrementó en 3,4 la
probabilidad de fallecer durante el ingreso; aumentó en 3,1 días la estancia y
en el 31 % los costes. El coste medio de cada episodio de hospitalización en
un enfermo con comorbilidad diabética fue de 338.758 pesetas, y el total del
gasto hospitalario ocasionado por los pacientes con diabetes de 193 millones
(Pascual y cols., 1996).
INTRODUCCIÓN •
55
El coste de la diabetes mellitus en España, en el año 1994, se ha estimado
teniendo en cuenta datos de prevalencia de la enfermedad y de recursos empleados en su atención: hospitalización, complicaciones como infarto de
miocardio, amputaciones e insuficiencia renal, visitas ambulatorias, consumo
de fármacos antidiabéticos, de útiles de autocontrol, análisis, y colonias para
niños diabéticos9. Se calculó que en 1994 el coste total fue aproximadamente
de 90.651 millones de pesetas. Partiendo de la base de que el número de casos conocidos era de 1.430.000 diabéticos, el coste promedio por enfermo fue
de 63.390 pesetas anuales. Al dividirlo por categorías, la hospitalización represento un 58 % del coste global, las visitas ambulatorias el 14 %, los
fármacos antidiabéticos el 13 %, el autocontrol el 4,7 %, los análisis el 10 %
y las colonias tan sólo el 0,04 % (Hart y cols., 1997).
9 A partir del Conjunto Mínimo Básico de Datos de Hospitalización sabemos que, en el año
1993, ingresaron en hospitales españoles 6.681 diabéticos mayores de 35 años, siendo la duración de su estancia media de 10,6 días; 2.814 diabéticos menores de 36 años con una estancia media de 8,3 días. Se produjeron 1.097 amputaciones del miembro superior y dedos
del pie por trastornos circulatorios, con una estancia media de 21,2 días; 2.432 amputaciones
de otras localizaciones, con estancia media de 25,5 días; 3.911 procedimientos de cirugía
retiniana con 10,8 días de estancia media, y 6.243 procedimientos intraoculares no retinianos con 7,2 días de estancia media (Panel de Expertos, 1996).
INTRODUCCIÓN •
56
1.8. Estudios de morbilidad atendida en las
consultas de medicina general
Entre las fuentes secundarias de información epidemiológica, las que proporcionan información sobre morbilidad se estudian desde hace tiempo por la
demografía (Pressat, 1970). En España, el sistema de información sanitaria se
remonta al año 1.885, en que se puso en marcha el registro de mortalidad. En
1930 se establecen las directrices básicas del registro de enfermedades de declaración obligatoria, en 1951 el INE comienza a elaborar la encuesta de
morbilidad hospitalaria, en 1960 se establece en Zaragoza el primer registro
de cáncer y, por último, en 1986 se sientan las bases para la realización de la
primera ENS.
A medida que la mortalidad perdía valor como indicador del estado de salud de la población, en todos los países desarrollados se intentaron llevar a
cabo estudios de morbilidad, más sensibles a los cambios de salud de la comunidad. En España, en los últimos años se han hecho grandes esfuerzos para mejorar sus sistemas de información sanitaria, sin embargo, en el año 1994
aún no se disponía de ningún estudio de morbilidad en consultas de medicina general de ámbito nacional.
Inglaterra es el país pionero en este tipo de estudios, ya que desde 1955 ha
realizado cuatro. El primero se hizo con la participación de 171 médicos ge-
INTRODUCCIÓN •
57
nerales, en el segundo, realizado entre 1970-76 participaron 115, el tercero se
realizó entre los años 1981-82 y participaron 143 médicos generales. El último estudio de morbilidad se realizó en 1991-92 y participaron 241 médicos
que cubrían una población de 473.000 habitantes, y sus objetivos fueron, entre otros: Conocer la prevalencia en la comunidad de las enfermedades,
según diagnóstico, edad, sexo, factores geográficos y severidad; comparar los
resultados de este estudio con los tres anteriores; estudiar la relación con la
enfermedad de la estructura socioeconómica; y proveer a las autoridades sanitarias de información destinada a la planificación de recursos sanitarios
(Fleming, 1993; McCormick y cols., 1995). Aunque con metodología distinta,
también en Holanda han comenzado a realizar estudios de morbilidad en
1987-88 (Van der Velden y cols., 1992).
En Estados Unidos, la encuesta de morbilidad ambulatoria se realiza periódicamente desde 1973. En ella se elige una muestra de médicos de atención primaria, a los que se pide que registren durante una semana un máximo
de diez visitas diarias. También las encuestas poblacionales sobre morbilidad
prevalente tienen una larga tradición en Estados Unidos. La primera encuesta se realizó en Marylan en 1926, donde se entrevistaron a 7.500 familias; la
tercera, ya de ámbito nacional, se realizó en 1935 sobre 40.000 individuos
(Coe, 1979). Aunque son muchas las fuentes de datos que soportan la vigilancia de salud pública en Estados Unidos, hay relativamente pocos datos del
INTRODUCCIÓN •
58
área de los cuidados ambulatorios, y éstos raramente se utilizan con propósitos de vigilancia. La fuente de datos más conocida es el Ambulatory Sentinel
Practice Nerwork for North America, de ámbito nacional, aunque poco representativa, realizada por el Ambulatory Sentinel Practice Network, la fuente de datos son los médicos generales y se realiza desde 1981 (Thacker y Berkelman, 1988).
La información que proporcionan los estudios de morbilidad en atención
primaria es requerida por los planificadores, por los responsables de la asistencia y por los encargados de la formación de profesionales de atención
primaria. La necesidad de estos estudios se basa en su utilidad para detectar
cambios en el patrón de morbilidad de la comunidad, para distribuir recursos, para elaborar programas de formación y para definir normas asistenciales y de control de calidad. En Inglaterra, entre los estudios de morbilidad de
1970 y de 1981, se pudieron demostrar incrementos en la prevalencia de
hipotiroidismo, diabetes y gota, entre otros procesos (Fleming y cols., 1991).
Los antecedentes españoles en estudios de morbilidad responden a iniciativas personales y su origen guarda relación con la implantación de las unidades docentes de la especialidad de medicina de familia y comunitaria. Estas y otras iniciativas de alguna Dirección Provincial del INSALUD imitan el
modelo americano, utilizando la visita como unidad de análisis, por lo que
estos estudios sólo permiten conocer la carga asistencial y, parcialmente, el
INTRODUCCIÓN •
59
consumo de recursos. Al utilizar la visita como unidad de análisis, no identifican la población de referencia. En una visita un paciente puede realizar varias consultas por otros tantos problemas y, por otra parte, un mismo paciente puede generar múltiples visitas a lo largo de un período de estudio (García-Olmos, 1991).
Otras limitaciones de los estudios que utilizan la visita como unidad de
análisis son: Se omite la base poblacional, o el periodo de estudio, o el número de consultas analizadas; los grupos de edad son dispares; los cupos estudiados son heterogéneos, y los períodos y los ámbitos diversos; los resultados
comunicados presentan gran variabilidad; no es posible conocer patrones diferenciados de utilización entre medio rural y urbano y qué aspectos socioculturales conducen a esas diferencias; la confusión en los propósitos impide
diferenciar morbilidad diagnosticada de morbilidad asistida; no se utilizan
criterios normalizados de clasificación y, finalmente, que en los estudios basados en las visitas se sobrerepresentan los episodios prolongados (Alonso y
cols., 1987; García-Olmos, 1994; Lou y cols., 1990; García-Olmos y cols.,
1987; López y cols., 1992; Sala y cols., 1995).
Por el contrario, los estudios de morbilidad realizados en Inglaterra, al
utilizar el episodio de enfermedad como unidad de análisis, permiten conocer la incidencia y la prevalencia. Así mismo, al considerar el consumo de recursos en relación a los episodios, posibilitan un análisis económico sobre
INTRODUCCIÓN •
60
bases más racionales. En los estudios basados en el episodio la asistencia
queda representada como una secuencia de acontecimientos relacionados
con la salud, con un inicio y un final, todos ellos vinculados con un problema médico particular que existe de manera continuada durante un período
delimitado de tiempo (Solon y cols., 1967; Hornbrook y cols., 1985).
En el transcurso de la entrevista clínica entre un paciente y un médico de
atención primaria, el paciente puede consultar por un problema de salud
crónico o por un problema agudo y/o episódico; conocido o de nueva aparición. En una misma entrevista el paciente puede consultar por varios problemas que está padeciendo a la vez, finalmente, a lo largo de un periodo de
tiempo, el paciente puede realizar una o más consultas por un mismo problema o por varios problemas distintos. Esta enumeración de eventos viene a
resaltar la importancia de la unidad de análisis elegida: Si elegimos el problema de salud debemos ser capaces de diferenciar todas las visitas que realiza un paciente por un mismo problema y, dentro de estos, los problemas que
sólo se presentan una vez, como la diabetes, de los problemas agudos o autolimitados pero recurrentes, como la lumbalgia. En los estudios que no identifican a los individuos podemos contar, por ejemplo, tres pacientes atendidos
de lumbalgia a lo largo de un año, aunque las haya padecido un mismo paciente. Por otro lado, todas las visitas que realiza un paciente ocasionadas
INTRODUCCIÓN •
61
por lumbalgia pueden deberse a episodios distintos de un problema de salud
único, aunque recurrente.
La utilización del episodio de atención como unidad de análisis y la identificación de la población atendida nos permite adjudicar las visitas al episodio correspondiente, tanto si es un episodio ocasionado por un problema
crónico como si es producido por un problema agudo o recurrente. Podremos calcular tasas de incidencia (y de prevalencia, si identificamos los problemas conocidos antes de empezar el registro) y de utilización por episodio,
con lo cual conocemos tanto la morbilidad como la carga asistencial de la
enfermedad.
La utilización de médicos voluntarios aumenta la fiabilidad del registro y,
en todo caso, este tipo de estudios de morbilidad basados en el episodio, como el estudio inglés, contemplan mecanismos de validación en su metodología, antes de procesar los datos registrados. Por otro lado, como en atención primaria el paciente acude con problemas a veces poco definidos y que
se consolidan con el paso del tiempo, la duración de un año o más del estudio inglés permite seguir la evolución de los problemas y cambiar el enunciado del mismo cuando es necesario. Basándonos en el conocimiento de la población asignada, de la población atendida, del número de episodios de enfermedad y del número de consultas, los indicadores de utilización que podemos calcular son: la proporción de población que utiliza los servicios en
INTRODUCCIÓN •
62
un período de tiempo, el número medio de consultas por persona asignada,
la cifra media de consultas por persona atendida y el número medio de consultas por episodio (García-Olmos, 1994).
INTRODUCCIÓN •
63
2. Hipótesis y objetivos
2.1. Hipótesis
1.
La morbilidad (prevalencia e incidencia) atendida por cada enfermedad
del grupo de enfermedades endocrinas, nutricionales y del metabolismo
(Grupo III de la clasificación CIPSAP-2 Definida) se corresponde con su
patrón epidemiológico conocido, en cuanto a edad y sexo de los pacientes.
2.
La morbilidad atendida por las enfermedades del grupo III difiere según
medio demográfico (rural, urbano o mixto).
3.
La utilización de las consultas por enfermedades endocrinas, nutricionales y del metabolismo depende fundamentalmente de la morbilidad.
4.
En menor medida que la morbilidad, influyen en la utilización algunos
factores no clínicos como:
a)
Características de la población atendida:
• Edad
HIPÓTESIS Y OBJETIVOS •
64
• Sexo
b) Características estructurales de la consulta, al inicio del estudio y
según notificaron los médicos participantes:
• Tamaño de la población asignada
• Tipo de consulta (rural, urbana, mixta).
• Horas de consulta
• Carga de trabajo (número medio de consultas/día)
• Número medio de visitas domiciliarias/día
• Existencia de consulta de enfermería
c) Características del médico
• Edad
• Sexo
• Años de práctica médica
• Formación de postgrado (especialización)
1995)
• Situación laboral
HIPÓTESIS Y OBJETIVOS •
65
2.2. Objetivos
2.2.1. Objetivo general
Cuantificar y analizar la morbilidad atendida en las consultas de medicina
general en España, así como el patrón de utilización de dichas consultas, por
pacientes con enfermedades endocrinas, nutricionales y del metabolismo.
2.2.2. Objetivos específicos
1.
Identificar a la población atendida por las enfermedades endocrinas,
nutricionales y del metabolismo, tanto en conjunto como por cada una
de ellas, en el período de estudio.
2.
Cuantificar por edad, sexo y medio demográfico los episodios de enfermedad atendidos por enfermedades del Grupo III.
3.
Cuantificar la utilización de las consultas de medicina general por episodios de enfermedad, grupos de edad, sexo y medio demográfico.
4.
Describir el lugar de la atención, según episodios de enfermedad, grupos
de edad y sexo y medio demográfico.
5.
Describir el patrón de derivación, según episodios de enfermedad, grupos
de edad y sexo y medio demográfico.
HIPÓTESIS Y OBJETIVOS •
66
6.
Analizar el efecto de factores no clínicos en el patrón de utilización de la
consulta, en el lugar donde se produce la atención y en el patrón de derivación.
7.
Analizar la comorbilidad asociada a las más frecuentes de estas
enfermedades.
HIPÓTESIS Y OBJETIVOS •
67
3. Material y métodos
3.1. Tipo de estudio
El tipo de estudio realizado se corresponde con un estudio epidemiológico
descriptivo, observacional y prospectivo, basado en la información que recogieron durante un año los médicos participantes.
Los datos utilizados para este trabajo corresponden a los episodios producidos por enfermedades endocrinas, nutricionales y del metabolismo.
3.2. Reclutamiento de médicos
Para conocer el patrón de morbilidad atendida de un país sería necesario obtener información representativa de las características de los episodios que
atienden en consulta y a domicilio todos los médicos con ejercicio en medicina general/ atención primaria, o de una muestra de ellos; bien durante un
periodo largo y continuado de tiempo, bien durante periodos muestrales más
cortos. Optamos por un estudio de una duración de un año de trabajo en una
MATERIAL Y MÉTODOS •
68
muestra de médicos españoles obtenida entre los miembros médicos de la
REAP.
La REAP es una asociación científica, legalmente constituida desde 1987,
que agrupa a profesionales sanitarios de distinta titulación y ámbito laboral,
implantada por todas las CCAA, aunque con desigual intensidad y fortaleza
organizativa. En junio de 1991 se celebró la primera reunión con los coordinadores autonómicos de la REAP al objeto de analizar la viabilidad del estudio en sus respectivas CCAA. Comprometieron su participación, localizando
a médicos de su CCAA que voluntariamente quisieran participar, los representantes de 14 CCAA. Finalmente el estudio se completó en 10 CCAA por
44 médicos distribuidos como se refleja en la Figura 3.1.
MATERIAL Y MÉTODOS •
69
Figura 3.1. Distribución por autonomíaas de los médicos participantes en el registro
3.3. Unidad de análisis
Para el cálculo de tasas de incidencia y prevalencia, en este estudio, se utilizó
como unidad de análisis el episodio de atención. Las tasas de episodios se
construyen con el número de episodios producidos por un problema determinado en el numerador y con el número de individuos en que estos ocurren
en el denominador.
MATERIAL Y MÉTODOS •
70
3.4. Variables
Los datos recogidos permitían caracterizar a los médicos participantes y a sus
condiciones básicas de trabajo, identificar a los pacientes, conocer las características de las consultas atendidas y de las derivaciones y diferenciar los tipos de episodios atendidos.
3.4.1. Características de los médicos participantes y de
sus consultorios
3.4.1.1. Características del médico
1.
Edad, en años cumplidos
2.
Sexo
3.
Año de la licenciatura
4.
Especialización postgrado, con tres categorías:
a) Con especialidad vía MIR
b) Con especialidad vía no MIR
c) Sin especialidad
5.
Especialidad
6.
Situación laboral, con tres posibilidades:
a)
Plaza en propiedad
b) Interino u otras situaciones
MATERIAL Y MÉTODOS •
71
3.4.1.2. Características estructurales de la consulta
Localización de la consulta, con las tres posibilidades que recoge el Glosario
de la WONCA (Comité de Clasificación de la WONCA, 1988-a):
a)
Urbana: Consulta situada en localidades de más de 50.000 habitantes.
b) Mixta o semiurbana: La población en que se localiza la consulta tiene entre 2.000 y 50.000 habitantes.
c)
Rural: La consulta está situada en una oblación inferior a 2.000 habitantes.
2.
Población asignada.
En las fechas en que dio comienzo el estudio, en España no había forma
de conocer la población asignada a cada médico general (salvo en el medio
rural, donde la población está delimitada) ya que todavía no estaba universalizada la denominada tarjeta sanitaria. A los médicos que ejercían en un medio que no les permitía conocer su población asignada se les pidió que la calcularan multiplicando el índice de personas incluidas en cada cartilla, según
las estimaciones manejadas por los órganos gerenciales de su zona de salud,
por el número de cartillas asignadas. De esta forma se tenía una estimación
de la población total con un error pequeño, aunque no se podía conocer su
distribución por edades y sexos.
3.
Horario de la consulta.
MATERIAL Y MÉTODOS •
72
4.
Carga de trabajo en consultas/centro/día.
5.
Carga de trabajo en avisos domiciliarios/día.
6.
Existencia o no de consulta de enfermería
7.
Tipo de consulta de enfermería, con tres posibilidades:
a) Consulta solo a demanda
b) Consulta preferentemente programada
c) Consulta de ambos tipos
3.4.2. Identificación de los pacientes: denominador del
estudio
Cada paciente se identificaba por la combinación de su fecha de nacimiento,
de los datos de identificación (tres primeras letras del primer apellido y primera letra del nombre) y del sexo. La fecha de nacimiento se transformaba en
años cumplidos, en relación a la fecha de la primera consulta, y los años en
grupo de edad.
1.
Edad del paciente, categorizada en 7 opciones (Comité de Clasificación
de la WONCA, 1988-a):
a)
0-4 años
b) 5-14 años
c)
15-24 años
d) 25-44 años
e)
45-64 años
MATERIAL Y MÉTODOS •
73
2.
f)
65-74 años
g)
75 años o más
Sexo del paciente
3.4.3. Características de las consultas atendidas: lugar
de la consulta, número de consultas y derivaciones
1.
Lugar donde se produce cada consulta, con dos opciones:
a)
Consulta en el consultorio del médico
c)
Consulta en el domicilio del paciente.
2.
Número de consultas por episodio atendido.
3.
Existencia o no de derivación en cada consulta, con tres opciones:
0) Sin derivación
1) Derivación no urgente
2) Derivación urgente
3.4.4. Características de los episodios
El episodio de atención se define como la actividad realizada a un paciente
con relación a un problema de salud determinado durante un periodo de
tiempo (Hornbrook y cols., 1985; Juncosa, 1996). En un episodio se pueden
identificar un punto de comienzo, un punto de resolución, un curso evoluti-
MATERIAL Y MÉTODOS •
74
vo y una utilización de recursos (García-Olmos, 1991)10. La utilización del
episodio permite medir la actividad realizada a un paciente que presenta un
determinado problema de salud, desglosar la atención de un paciente según
los procesos mórbidos que presenta, tener una visión longitudinal del proceso, y valorar más adecuadamente los recursos, los costes del proceso de atención realizado y los resultados conseguidos (Rosell y cols., 1995).
Un paciente puede consultar una o más veces por el mismo problema de salud. Un episodio se identifica por un problema de salud por el que un mismo
paciente consulta una o más veces, pudiéndose distinguir:
1.
Problema de salud codificado según la CIPSAP-2 definida (Comité de
Clasificación de la WONCA, 1988-b). Las opciones para el Grupo III de
enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas y trastornos inmunológicos son:
a)
Bocio y nódulo tiroideo sin tirotoxicosis
b) Hipertiroidismo, tirotoxicosis con o sin bocio
c)
Hipotiroidismo, mixedema, cretinismo
d) Diabetes Mellitus
10 En la práctica, la delimitación de estos elementos no siempre es tan nítida. El comienzo
no suele coincidir con la aparición de los síntomas, ni estos con el primer contacto con el
médico. Otro tanto puede decirse del punto de resolución. El curso evolutivo del problema
también puede dificultar la definición del episodio, de modo que problemas que cursan por
brotes nos sitúan en la disyuntiva de considerar cada brote como un episodio o, por el contrario, incluirlos a todos en el mismo. Para resolver el conflicto se suelen diferenciar los dis-
MATERIAL Y MÉTODOS •
75
e)
Carencias vitamínicas y otros trastornos y carencias nutricionales
f)
Gota
g)
Obesidad
h) Trastornos del metabolismo de los lípidos
i)
Otras enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas y trastornos inmunológicos.
2.
Tipo de episodio. Se distinguían varios tipos de episodios:
1) Episodio de un problema agudo, crónico o recurrente por el que el
paciente ya estaba recibiendo atención antes del comienzo del estudio, pero que es visto por primera vez desde que comenzó el estudio
2) Episodio de un problema que se presenta por primera vez después de
comenzar el estudio
3) Un episodio nuevo que comienza durante el periodo de estudio pero
que el médico que registra considera que se trata de una recurrencia
de un problema diagnosticado previamente durante o antes de comenzar el estudio.
4) Episodio diagnosticado por primera vez durante el periodo de estudio pero fuera de la consulta del médico que registra.
tintos episodios de enfermedad según sea el curso clínico, agudo o crónico, del problema
(RCGP, 1986).
MATERIAL Y MÉTODOS •
76
Con esta clasificación se podía distinguir entre episodios prevalentes: el
total de episodios, de episodios incidentes: episodios tipos 2 y 4. Además, se
podían diferenciar los episodios que cambian en el enunciado del problema.
Para ello, en la última columna de la ficha, correspondiente al diagnóstico
inicial, se ponía una X, para indicar el cambio de enunciado. En la línea del
nuevo enunciado se conservan los datos de identificación del paciente y la
fecha de la primera consulta del episodio original, anotándose un 5 en la columna correspondiente a tipo de episodio.
3.5. Sistema de registro
3.5.1. Historia clínica
Una condición indispensable para participar en el estudio era que en las consultas se manejaran de forma rutinaria las historias clínicas de los pacientes,
lo que presuponía que la mayor parte de ellos tenían historia abierta al comienzo del estudio y que se abría historia a los pacientes nuevos.
La historia era el registro básico del que se obtenían los datos, sin importar el modelo de historia utilizado, podía ser individual o familiar, cronológica u orientada por problemas.
MATERIAL Y MÉTODOS •
77
3.5.2. Archivador de fichas de morbilidad
Las fichas en las que se registraba la morbilidad estaban colocadas en un
cuaderno de 16 anillas con 20 separadores. En el reverso de los separadores
iba impresa la clasificación de problemas de la WONCA (CIPSAP-2 Definida), por grupos de enfermedades y por el número de orden correspondiente a
cada rúbrica. En la tabla 3.1 se aprecian las rúbricas correspondientes al grupo III.
Las fichas estaban impresas a doble cara; en el anverso recogían los datos
de los hombres y en el reverso los datos de las mujeres. Para cada problema
de salud había una o más fichas como la de la figura 3.2, dispuestas de forma
parcialmente solapada.
MATERIAL Y MÉTODOS •
78
Figura 3.2. Ficha de morbilidad utilizada en el registro
Todos los problemas de salud atendidos en cada visita se recogían en la
historia clínica. Al terminar la consulta de cada día se revisaban las historias
y los problemas atendidos se transferían al archivador de fichas de morbilidad. El código correspondiente al problema de salud se anotaba en la ficha
en las casillas precodificadas con los números 9, 10 y 11 (Figura 3.3). La inclusión del problema en la ficha correspondiente se hizo con arreglo a los
criterios señalados en la CIPSAP-2 Definida.
MATERIAL Y MÉTODOS •
79
Figura 3.3. Ejemplos de registro del manual de procedimientos.
A cada médico se le asignó un código de identificación que se anotaba en
las casillas de la 1 a la 7 de la ficha. El sexo del paciente estaba precodificado. En el anverso de la ficha figuraba un 1 en la casilla 8 (varones), y un 2 en
el reverso (mujeres). El día de la primera consulta se anotaba en las casillas
12-13, el mes en las casillas 14-15 y el año en las casillas 16 y 17. El código
del tipo de episodio se anotaba en la casilla 18; en las casillas 18 a 20 se anotaban las 3 primeras letras del primer apellido, y el la casilla 22 la primera letra del nombre. El día del nacimiento del paciente se anotaba en las casillas
23-24, el mes en las casillas 25-26 y el año en las casillas 27-28. En las casillas referidas a consultas, de la 29 a la 41, se anotaba C o D en las casillas
impares, según la consulta hubiera tenido lugar en el consultorio o en el do-
MATERIAL Y MÉTODOS •
80
micilio del paciente; y en las casillas pares 0 si no había derivación, 1 si hubo
derivación y 2 si la derivación fue urgente.
3.5.3. Método de codificación de los problemas
atendidos
La Clasificación Internacional de Problemas de Salud en Atención Primaria,
CIPSAP-2 Definida, es la traducción al español de la tercera edición de
ICHPPC-2 Defined, acrónimo inglés de International Classification of Health
Problems in Primary Care, preparada por el Comité de Clasificación de
WONCA (World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners/ Family Physicians) para uso en
Medicina General/ Familiar (Comité de Clasificación de la WONCA, 1988b).
La CIPSAP-1 se derivó de la Clasificación Internacional de Enfermedades, octava revisión (CIE-8) y fue aprobada en 1974 en la sexta conferencia
mundial de la WONCA celebrada en Ciudad de México. La CIPSAP-2 está
mucho más alineada con la CIE novena revisión (CIE-9) que la CIPSAP-1
con la CIE-8, y los términos usados en la clasificación están definidos por
criterios de inclusión y exclusión para la mayoría de las rúbricas, por eso se
apellida Definida.
La utilización de la CIPSAP obedece a la necesidad de los médicos generales de establecer una clasificación para los problemas de salud que atienMATERIAL Y MÉTODOS •
81
den y registran para estudiar el contenido de su trabajo diario. Está concebida de tal modo que permite hacer comparaciones estadísticas válidas y fiables
de informes sobre la morbilidad o sobre el volumen de trabajo de las prácticas médicas en cualquier parte del mundo, y cubre el espectro completo de la
medicina de primer contacto en cualquier medio geográfico y por variadas
disciplinas médicas.
La CIPSAP-2 Definida es una clasificación de problemas y no de motivos
de consulta, o de manifestaciones de enfermedad, y está diseñada pensando
en la codificación periférica. El propósito de la clasificación es reducir las
posibilidades de codificar equivocadamente una vez efectuado el diagnóstico,
pero no sirve como guía para diagnosticar. Tampoco establece normas para
la atención ni sirve como guía terapéutica. Registrar y codificar por problemas de salud permite calcular la incidencia y prevalencia de estados morbosos en una población determinada, calcular el volumen de trabajo que afronta el profesional y establecer índices diagnósticos para recuperar registros
médicos de pacientes por diagnósticos separados.
El Grupo III de la CIPSAP-2 Definida comprende las enfermedades bocio
y nódulo sin tireotoxicosis (código abreviado 47); hipertiroidismo, tireotoxicosis (código 48); hipotiroidismo (49); diabetes mellitus (50); carencias vitamínicas (52); gota (54); obesidad (55); trastornos del metabolismo de los
lípidos (56) y otras enfermedades endocrinas, nutricionales y trastornos inMATERIAL Y MÉTODOS •
82
munológicos (57). A modo de ejemplo, en la Tabla 3.2 se muestran los criterios de inclusión para las enfermedades del tiroides.
Tabla 3.1. Títulos y códigos de las enfermedades del grupo III de la CIPSAP
Número
Código
CIPSAP
Título condensado
III. Enfermedades Endocrinas, nutricionales y metabólicas
47
240-
Bocio no tóxico más nódulo
48
242-
Tirotoxicosis c/s Bocio
49
244-
Hipotiroidismo, Mixedema, Cretinismo
50
250-
Diabetes Mellitus
51
7902
(Ver después de la posición número 298)
52
260-
Avitaminosis y desorden nutricional
53
7833
(Ver después de la posición número 294)
54
274-
Gota
55
278-
Obesidad
56
272-
Desordenes del Metabolismo de los Lípidos
57
279-
Otros desordenes metabólicos, nutricionales y endocrinos
Tabla 3.2. Definiciones empleadas en las enfermedades del tiroides
Número
Código Lista de enfermedades, desórdenes y problemas de salud
CIPSAP con criterios de inclusión
Código comparativo de la
CIE
III. Enfermedades Endocrinas, nutricionales y metabólicas y trastornos inmunológicos
47
240-
Bocio y nódulo tiroideo sin tirotoxicosis
Excluir neoplasia tiroidea comprobada (39, 199-) (45,
299-), 46, 239-)
La inclusión en este rubro requiere:
crecimiento de la glándula tiroidea sin evidencia de
hipertiroidismo (48, 242-)
48
242-
Hipertiroidismo, tirotoxicosis con o sin bocio
La inclusión en este rubro requiere de alguno de los siguientes:
a) Evidencia de laboratorio de excesiva actividad hormonal tiroidea
b) Dos de los siguientes:
i) Temblor, pérdida de peso y pulso rápido (más de
100/min. en reposo
ii) Signos oculares (exoftalmos, movimientos palpebrales
lentos, oftalmoplejia)
iii) Nódulo tiroideo o bocio
49
244-
Hipotiroidismo, Mixedema, Cretinismo
240, 241
242
243, 244
MATERIAL Y MÉTODOS •
83
La inclusión en este rubro requiere de alguno de los siguientes:
a) Evidencia de laboratorio de disminución de la actividad de la hormona tiroidea o exceso de la hormona estimulante tiroidea
b) Cuatro de los siguientes:
i) Debilidad, cansancio
ii) Cambios mentales: apatía, memoria pobre, lentitud
iii) Cambios en la voz: gruesa, habla lenta y profunda
iv) Excesiva sensibilidad al frío
v) Constipación
vi) Rasgos faciales, gruesamente hinchados
vii) Piel fría, seca, pálida, disminución de la sudoración
viii) Edema periférico
3.5.4. Procedimiento para homogeneizar la recogida de
datos
Con el fin de que todos los médicos participantes en el registro recogieran los
datos de forma homogénea, se les proporcionó un cuaderno de instrucciones
en el que se recogían las definiciones de las variables y en el que se les recomendaba la forma de recoger la información. Los pasos a seguir eran:
1.
Revisar las historias clínicas al terminar la consulta de cada día.
2.
Para identificar a los pacientes ya incluidos en el registro, se marcaba la
portada de su historia clínica cuando eran atendidos por primera vez.
3.
Se buscaba en la historia clínica los datos correspondientes a la visita del
día.
4.
Cada problema de salud atendido se transcribía a la ficha correspondiente.
5.
Cuando se atendía la primera visita de un episodio se registraba:
MATERIAL Y MÉTODOS •
84
a)
fecha de la primera visita
b) identificación del paciente (código de cuatro letras; las tres primeras
del primer apellido y la primera del nombre)
c)
fecha de nacimiento
d) tipo de episodio
e)
6.
lugar de consulta y existencia o no de derivación.
Se señalaba el problema en la historia clínica para saber que ya había sido incluido en el archivador de fichas de morbilidad.
7.
En las visitas sucesivas de un mismo episodio sólo se registraba el lugar
de la consulta y la existencia o no de derivación.
En la Figura 3.3 se refleja uno de los ejemplos que se incluía en el manual de
procedimientos para facilitar la comprensión de las distintas posibilidades de
registro según fueran los episodios, en este caso de la diferencia entre episodios incidentes y episodios prevalentes.
3.5.5. Prueba piloto
Durante un mes, del 24-II-92 al 24-III-92, se realizó una prueba piloto, para
comprobar posibles dificultades en el manejo del archivador o carpeta de
morbilidad, en la que participaron 12 médicos. Con el objeto de comparar la
rentabilidad informativa del registro frente a otros registros ya existentes,
otros 8 médicos cumplimentaron durante el mismo periodo de tiempo una
MATERIAL Y MÉTODOS •
85
hoja/registro de actividades de la consulta similar a la utilizada habitualmente en las consultas de atención primaria.
Aunque el manejo de la carpeta de morbilidad fue costoso, ya que su
cumplimentación supuso más de media hora diaria de trabajo adicional a cada médico, la información que permitía obtener era de sumo interés e inexistente en España y en la mayoría de los países, con excepción del Reino Unido; permitía estudiar fácilmente los episodios de enfermedad y podía utilizarse para comparaciones internacionales. Por otra parte, la dificultad y el tiempo de cumplimentación previsiblemente descenderían al cabo de 2-4 semanas de iniciado el registro debido al uso repetido y al índice de rotación de
cada consulta (García-Olmos y cols., 1987); es decir, a que al cabo de ese
tiempo empezarían a verse en consulta a personas ya incluidas. Respecto a
los resultados, se observó un sesgo consistente en que los médicos registraron como episodios burocráticos (petición de recetas) aquellos en los que lo
predominante era recetar, cuando estos episodios debían haberse registrado
como el episodio de morbilidad que justificaba la prescripción. Esta y otras
dificultades menores se hicieron constar en el cuaderno de instrucciones del
registro definitivo.
La utilización de la hoja/registro de actividad diaria resulto más cómoda,
pero tenía graves inconvenientes, sobre todo las dificultades para identificar
pacientes y episodios y seguirlos a lo largo del tiempo. Además, la mecanizaMATERIAL Y MÉTODOS •
86
ción del número del paciente y la identificación posterior del mismo exigiría
un gasto muy elevado, imposible de costear con la financiación prevista.
Se optó por utilizar la carpeta de morbilidad, sabiendo que los médicos
que participaran en el estudio debían estar especialmente motivados y ser
conscientes del compromiso que adquirían.
3.5.6. Registro definitivo
El registro definitivo comenzó el 3 de mayo de 1993 (algunos médicos comenzaron con unos días de retraso) y se mantuvo de forma continuada durante un año natural (excepto vacaciones). Los coordinadores autonómicos
del estudio mantuvieron reuniones previas con los médicos que se habían
comprometido a registrar en su respectiva autonomía, tanto para presentar el
estudio como, posteriormente, para mostrar el manual de procedimientos y
las peculiaridades de su manejo, realizar ejemplos del registro de los diferentes tipos de episodios y aclarar dudas. Posteriormente mantuvieron frecuentes contactos a lo largo del año que duró el registro. Tres coordinadores autonómicos abandonaron el proyecto entre el primer y segundo mes del estudio, lo que impidió continuar el registro en las comunidades de Galicia y
Castilla-La Mancha.
El registro lo comenzaron 77 médicos y en octubre se mantenían 64. Después de esa fecha otro coordinador tuvo que apartarse del estudio, lo que
MATERIAL Y MÉTODOS •
87
motivó que el mismo no continuara en su comunidad. Los datos que enviaron algunos médicos al finalizar el estudio no se pudieron procesar, por lo
que, finalmente, los datos analizados corresponden a 44 médicos, cuya ubicación geográfica aparece en la Figura 3.1.
3.6. Mecanización de los datos:
codificación, grabación y validación
Debido al volumen de información generado, se encargó de la explotación de
los datos una empresa dedicada a este tipo de tareas (Proceso de Datos A-2,
S. A., Madrid). Los datos se grabaron en una base de datos desarrollada en
Clipper en la que previamente se establecieron los valores posibles de cada
variable. Se generó un fichero con la población atendida y otros tantos por
cada uno de los 18 grupos de la CIPSAP-2 Definida.
La consulta era la unidad de información. El código de identificación del
paciente, el código del problema de salud, la fecha de nacimiento del paciente y la fecha de la primera consulta permitían identificar los episodios de
atención, de forma que un episodio de atención se identifica como un problema de salud por el que consulta un paciente (identificado por su código y
fecha de nacimiento) y que genera una o varias consultas, conservándose, en
este caso, la fecha de la primera consulta.
MATERIAL Y MÉTODOS •
88
Se han analizado todas las consultas en el mismo episodio en los problemas de salud crónicos, que, según el Glosario Internacional de Atención
primaria de la WONCA son aquellos con una duración de seis meses o más
(Comité de Clasificación de la WONCA, 1988-a). En el Grupo III se han
considerado crónicos los episodios ocasionados por todas las enfermedades,
salvo por carencias vitamínicas y otros trastornos y carencias nutricionales, y
por otras enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas y trastornos
inmunológicos (códigos 52 y 57, respectivamente)11.
Una vez comenzado el registro no hubo posibilidad de evaluar el trabajo
de los médicos participantes, que se supone se basó en su mejor criterio. No
obstante, después de grabar los datos, se procedió a verificar una muestra de
20 episodios al azar del cuaderno de registro de cada médico. Además, para
estos episodios, se comprobó la grabación de la identificación del paciente en
el fichero de población atendida. La búsqueda en el fichero de población
atendida se hizo en dos etapas, primero por el código de identificación y luego por la fecha de nacimiento; de esta forma se intentó localizar errores en
uno u otro campo por separado.
11 Cada enfermedad del grupo III considerada crónica también cumple una o más de las
siguientes características: es permanente o recurrente, deja incapacidad residual y está causada por una alteración patológica no reversible, requiere una actitud especial por parte del
paciente para su rehabilitación, y puede requerirse un largo período de supervisión, observación o tratamiento médico (Strauss, 1984).
MATERIAL Y MÉTODOS •
89
En los 880 registros verificados se encontraron 23 errores en alguno de los
campos de identificación del paciente, lo que hace que se duplique en el fichero de población atendida. Se estima que este fichero tiene una inflación
del 2,6 % (LC 95 % 1,75-3,89).
En los episodios en los que cambiaba el enunciado del problema, en los
cuales había que transcribir la fecha de la primera consulta que inició el episodio a una nueva línea del registro, y en los que un paciente solo puede tener un episodio (problemas de salud crónicos), se comprobaron las fechas de
las primeras consultas. Los errores encontrados fueron prácticamente despreciables (inferiores al 1 %) y se corrigieron.
No se encontraron errores en el sexo de los pacientes en aquellos problemas que se dan sólo en hombres o sólo en mujeres.
3.7. Análisis estadístico
Se realiza un análisis descriptivo de los datos y se representan gráficamente
las tasas de morbilidad (tanto de incidencia como de prevalencia), para cada
enfermedad, por grupos de edad y por sexo. La prevalencia considerada es la
prevalencia de periodo, y para la incidencia se ha considerado que todos los
pacientes contribuyen con el mismo tiempo, un año, al denominador del estudio, es decir calculamos la incidencia acumulada (Álvarez-Dardet y cols.,
1987). La incidencia de cada enfermedad considerada crónica se ha calculaMATERIAL Y MÉTODOS •
90
do con los episodios tipo 2 y 4 en el numerador y con la población en riesgo
en el denominador; es decir, con el total de la población (o según sexos, o
por cada grupo de edad, o por medio) restándole los pacientes que ya padecen dicha enfermedad (episodios prevalentes tipo 1 y 3).
La distribución por grupos de edad y medio se ha realizado teniendo en
cuenta los criterios de la WONCA (Comité de Clasificación de la WONCA,
1988-a). Para comparar tasas por mil personas atendidas por sexo y por medio se ha realizado un ajuste por grupos de edad por el método indirecto, utilizando como referencia los valores de la población global del estudio, calculando las tasas ajustadas y las razones de morbilidad estandarizadas (RME).
Mediante la RME comparamos los casos observados por medio demográfico
con los que cabría esperar en ese medio si hubiese tenido las mismas tasas de
morbilidad que el conjunto de la población. El valor de cada una de las razones se compara con la tasa de la población global, cuyo valor se hace equivaler a 100, pues se considera que, en ésta población de referencia, los casos
observados y esperados son iguales. Todas las tasas de morbilidad por episodios se expresan con los límites de confianza del 95 %. (Rué y Borrell, 1993;
Regidor y cols., 1993). Mediante los intervalos de confianza de las razones
estandarizadas averiguamos si las diferencias son estadísticamente significativas. Las razones cuyos límites de confianza excluían el valor 100 se consideraron estadísticamente significativas.
MATERIAL Y MÉTODOS •
91
La comparación entre medios de las tasas de consultas por población
atendida se realiza ajustando por el método indirecto, de forma similar a como se realizó para la morbilidad. También se ha calculado la razón estandarizada del índice de consultas/episodio entre cada medio y la población global (valor 100) para cada enfermedad, previo ajuste de los episodios según
grupo de edad. Los datos de derivación y lugar de la consulta (consultorio o
domicilio) se presentan en porcentajes respecto al total de consultas atendidas. Mediante la prueba chi al cuadrado comparamos los resultados entre variables cualitativas (medio demográfico, por ejemplo).
Cuando ha sido necesario comparar medias se ha utilizado la prueba T de
Student, en el caso de dos grupos, o el análisis de la varianza en caso de más
de dos grupos. En ambas situaciones se ha comprobado la homogeneidad de
las varianzas mediante la prueba de Bartlett, que se calcula conociendo los
grados de libertad y el logaritmo neperiano de las varianzas muestrales. En
caso de no homogeneidad se utiliza el test no paramétrico de Kruskal-Wallis
(Martín Andrés y Luna del Castillo, 1989). En todos los contrastes se han
considerado estadísticamente significativos los valores de p < 0,05.
Con fines descriptivos, hemos empleado el comando QUICK CLUSTER
del programa estadístico SPSS-PC para tratar de identificar grupos de médicos relativamente homogéneos, respecto a su comportamiento frente a la diabetes, mediante el método de análisis de conglomerados de K-medias (SPSS
MATERIAL Y MÉTODOS •
92
Inc., 1997). En este método de agregación alrededor de centros móviles, en
cada etapa del proceso iterativo los individuos se reagrupan, combinando los
centros de gravedad de los grupos. A partir de una configuración arbitraria,
con el número de grupos prefijado, se calculan los centros de gravedad y se
configuran nuevos grupos, asignando cada individuo al centro más próximo.
El proceso continúa hasta alcanzar un criterio de parada: por ejemplo, que
en dos iteraciones sucesivas no varíe sustancialmente la configuración. El
método configura los grupos tratando de maximizar la distancia entre sus
centros de gravedad (González, 1991).
Teniendo en cuenta el tipo de datos manejados y los resultados de análisis
anteriores (influencia del medio demográfico), así como la relevancia de la
interpretatibilidad de los cluster formados (grupos coherentes, número de individuos en cada grupo), se decidió formar cuatro grupos. Posteriormente se
caracterizaron los grupos, asignando a cada individuo el número del grupo a
que pertenece y realizando un análisis descriptivo, expresando en medias o
en porcentajes los valores de cada variable en cada grupo (González, 1991;
Álvarez-Cáceres, 1994).
Para analizar la variabilidad en la prevalencia, en la utilización y en la derivación, tomando como unidad de análisis al médico general, y aplicándolo
especialmente a la diabetes mellitus, hemos construido tres modelos de regresión lineal múltiple distintos, una para analizar si la variabilidad de las taMATERIAL Y MÉTODOS •
93
sas de prevalencia (variable dependiente) puede predecirse por la variabilidad conjunta de otra/otras variables (Armitage y Berry, 1992; ÁlvarezCáceres, 1994), como edad, sexo, años de profesión, formación MIR y situación laboral, como datos del médico; y población asignada, porcentajes de
población atendida menor de 15 años, entre 15 y 64 y mayor de 64, porcentaje de mujeres atendidas, medio demográfico y disponibilidad o no de consulta de enfermería, carga asistencial (consultas/día y avisos/día), turno laboral
(mañana, tarde, jornada partida) y horas de consulta/día, como datos de población y consulta.
Otro modelo de regresión analizó la variabilidad de los valores de utilización, expresados como tasa de consultas (variable dependiente), relacionándolos con la edad, sexo, años de profesión, formación MIR y situación laboral del médico, consultas/día y horas de consulta, población asignada, porcentajes de población atendida menor de 15 años, entre 15 y 64 y mayor de
64, porcentaje de mujeres atendidas, medio demográfico y disponibilidad o
no de consulta de enfermería, y tasa de prevalencia como variable de morbilidad.
Un tercer modelo, con las mismas variables que el anterior, salvo la tasa
de prevalencia, que se sustituyó por la de consultas, se ha construido para
intentar explicar la variabilidad en las derivaciones (variable dependiente).
MATERIAL Y MÉTODOS •
94
La hipótesis de normalidad de las variables se contrastó con la prueba de
Kolmogorov-Smirnov (con la modificación de Lilliefors). Cuando la distribución fue no normal se realizó una transformación logarítmica de las variable.
Las variables cualitativas: sexo varón o mujer; formación MIR o no; situación
laboral de titular o no; existencia o no de consulta de enfermería; turno de
consulta (mañana, tarde, partido); medio (rural, urbano o mixto), se han codificado de forma numérica, generando tantas variables ficticias binarias, denominadas "dummy", como categorías tenga la variable menos una. En el caso de variables dicotómicas solo se precisa una variable por cada una. En el
análisis no se han tenido en cuenta a tres médicos; a uno de ellos porque no
proporcionó datos personales y de las características de su trabajo, y a otros
dos porque aunque eran médicos generales atendían preferentemente a población infantil.
Los modelos de regresión se elaboraron con carácter exploratorio. Al considerar que no existía una variable independiente principal, se tuvieron en
cuenta todas aquellas variables que por su relevancia teórica pudieran ser explicativas, independientemente de que resultaran o no significativas en el
análisis univariante. En los tres modelos, la multicolinealidad se ha analizado
mediante el índice de condicionamiento, considerándose que no existía colinealidad con un índice inferior a 10. Las variables entraban en el modelo por
el método denominado STEPWISE del programa estadístico SPSS (Norussis,
MATERIAL Y MÉTODOS •
95
1990). En él, la primera variable independiente que se incluye es aquella con
mayor coeficiente de correlación con la variable dependiente, con probabilidades de significación inferiores a 0,05 (PIN = 0,05), eliminando las variables
que a lo largo de la construcción del modelo modifiquen su significación situándose por encima de 0,10 (POUT = 0,10), y no incluyendo en el modelo
las variables que no expliquen al menos un 0,0001 de la variabilidad de la variable dependiente no explicada aun por el conjunto de las variables independientes ya introducidas (TOLERANCE = 0,0001) (Álvarez-Cáceres,
1994). Se comprobó la bondad de ajuste de las ecuaciones mediante el análisis de los residuales.
La base de datos se ha manejado y analizado con el programa informático
Epi-info versión 5.0 (Dean y cols, 1991). El cálculo de las tasas y la estandarización por el método indirecto se ha realizado sirviéndonos del programa
Epidat (EPIDAT, 1994). Para efectuar los análisis multivariantes (regresión y
cluster) nos hemos servido del programa estadístico SPSS-PC, versiones 4.0
para PC y 7.5 para Windows (Norussis, 1990; SPSS Inc., 1997).
El MSC nos proporcionó la base de datos de la ENS de 1993 con el fin de
poder comparar morbilidad declarada en la encuesta con la morbilidad atendida, fundamentalmente en cuanto a hipercolesterolemia y a diabetes (MSC,
1995). Los datos de obesidad (peso y talla declarados) ya habían sido objeto
de explotaciones previas (Gutiérrez-Fisac y cols., 1994).
MATERIAL Y MÉTODOS •
96
4. Resultados
4.1. Resultados generales
Los 44 médicos participantes en el registro tenían una población asignada
estimada en 68.771 personas. Su distribución por edades y sexos no se pudo
conocer en el momento del estudio, ya que todavía no se había universalizado la expedición de la tarjeta sanitaria individual. Solamente en el medio rural, por su carácter delimitado, hubiera sido posible averiguar esa distribución.
Tabla 4.1. Población atendida
Edad
(años)
Sexo
Población total
Población por medio demográfico **
Rural
0-4
5 - 14
Urbano
Mixto
nº
(%)
nº
(%)
nº
(%)
nº
(%)
H*
576
(1,35)
155
(1,38)
12
(0,07)
407
(2,88)
M*
564
(1,35)
158
(1,40)
24
(0,15)
379
(2,68)
H
1.560
(3,72)
452
(4,02)
458
(2,98)
630
(4,47)
M
1.488
(3,55)
467
(4,16)
421
(2,74)
576
(4,08)
RESULTADOS •
97
15 - 24
25 - 44
45 - 64
65 - 74
> 75
TOTAL
TOTAL
H
2.605
(6,22)
575
(5,12)
1.205
(7,84)
718
(5,09)
M
3.088
(7,37)
726
(6,46)
1.389
(9,04)
880
(6,24)
H
4.686
(11,18)
978
(8,70)
2.042
(13,30)
1.501
(10,65)
M
6.491
(15,49)
1.442
(12,84)
2.782
(18,12)
2.061
(14,62)
H
4.638
(11,07)
1.179
(10,49)
1.826
(11,89)
1.491
(10,57)
M
6.279
(14,99)
1.705
(15,18)
2.332
(15,18)
2.062
(14,63)
H
2.357
(5,63)
795
(7,07)
681
(4,43)
801
(5,68)
M
3.247
(7,75)
1.053
(9,37)
958
(6,23)
1.139
(8,08)
H
1.438
(3,43)
552
(4,91)
402
(2,61)
452
(3,20)
M
2.881
(6,88)
992
(8,83)
821
(5,34)
996
(7,06)
H
17.860
(42,63)
4686
(41,73)
6626
(43,16)
6000
(42,57)
M
24.038
(57,37)
6543
(58,27)
8727
(56,84)
8093
(57,43)
H+M
41.898
(100)
11.229
(100)
15.353
(100)
14.093
(100)
*H = hombre; M = mujer
**Según datos de 43 de los 44 médicos participantes
La población atendida la constituyen 41.898 personas cuya distribución por
edades y sexos se aprecia en la tabla 4.1. El número de episodios atendidos
fue de 102.118 (2,44 episodios/ persona atendida) que provocaron 206.661
consultas (4,93 consultas/persona atendida y 2,02 consultas episodio). Los
datos generales de frecuentación, y de episodios y consultas, tanto por población asignada como por población atendida, totales y por medio demográfico, referidos, en este caso, a 43 de los 44 médicos que comunicaron las características de sus consultorios y de su ámbito de trabajo, se reflejan en la
tabla 4.2.
Tabla 4.2. Datos generales, episodios, consultas y frecuentación
Características
Total estudio
Por medio demográfico *
RESULTADOS •
98
Rural
Urbano
Mixto
Número de médicos
44
16
13
14
Población asignada
68.771
15.059
27.313
24.856
Población atendida
41.898
11.229
15.353
14.093
Episodios atendidos
102.118
26.856
37.110
34.470
Consultas atendidas
206.661
60.695
69.906
66.851
60,92
74,57
56,21
56,74
1,48
1,78
1,36
1,39
2,44
2,39
2,42
2,45
Consultas domiciliarias
3.725
997
1.323
1.042
Derivaciones
12.920
2.883
5.157
4.335
Consultas/episodios
2,02
2,26
1,88
1,94
Consulta/persona atendida
4,93
5,41
4,55
4,74
Derivaciones/episodios (%)
12,65
10,79
13,90
12,58
Derivaciones/consulta (%)
6,25
4,75
7,38
6,48
Frecuentación
Episodios/población asignada
Episodios/población atendida
*Según datos de 43 de los 44 médicos participantes
4.2. Resultados generales referidos al
Grupo III
Por enfermedades del Grupo III se han atendido 5.577 episodios en 16.260
consultas, 167 de ellas (1 %) fueron a domicilio, y se produjeron 263 derivaciones, 18 de ellas (7,35 %) urgentes. Los datos de frecuentación, globales y
por medio, se reflejan en la tabla 4.3. En valores relativos, los episodios del
Grupo III representan el 5,5 % del total de episodios atendidos, lo que sitúa
a este grupo en 8º lugar entre los 18 de la CIPSAP-2 Definida en cuanto a
morbilidad, por detrás de los grupos VIII (enfermedades del aparato respiratorio), XVIII (medidas preventivas, clasificación suplementaria,...), XIII (enRESULTADOS •
99
fermedades del aparato locomotor y del tejido conectivo), XVI (signos,
síntomas y estados patológicos mal definidos), VII (enfermedades del aparato
circulatorio), VI (enfermedades del sistema nervioso y órganos de los sentidos) y IX (enfermedades del aparato digestivo).
Tabla 4.3. Datos generales del Grupo III
Características
Total estudio
Por medio demográfico *
Rural
Urbano
Mixto
Episodios atendidos
5.577
1.301
2.208
1.881
Consultas atendidas
16.260
4.141
6.062
5.461
Episodios/población asignada
0,08
0,09
0,08
0,08
Episodios/población atendida
0,13
0,12
0,14
0,13
Consultas domiciliarias
167
26
59
76
Derivaciones
263
77
107
71
Consultas/episodios
2,92
3,18
2,75
2,90
Consultas/persona atendida
0,39
0,37
0,39
0,39
Derivaciones/episodio (%)
4,72
5,92
4,85
3,77
Derivaciones/consulta (%)
1,62
1,86
1,77
1,30
*Según datos de 43 de los 44 médicos participantes
4.3. Prevalencia
El 72,3 % de los episodios son conocidos; 3.797 episodios (68,08 %) son episodios tipo 1, es decir, episodio por el que el paciente ya recibía atención pero que es visto por primera vez desde que comenzó el estudio, y 176 (3,16 %)
tipo 3, episodios nuevos pero que el médico considera que son recurrencia
de un problema diagnosticado previamente.
RESULTADOS •
100
La tasa de episodios del Grupo III por mil personas atendidas es de
133,11. La tasa más elevada corresponde al grupo de edad de 65 a 74 años
con 243,40, le siguen el grupo de 45 a 64 con 214,89 y el de mayores de 74
con 160,22 (Tabla 4.4). En la figura 4.1a se aprecia su distribución por sexos
y edades, y en las figuras 4.1b, 4.1c y 4.1d la tasa cruda de episodios según
medio rural, urbano y mixto, respectivamente.
Tabla 4.4. Tasas brutas de episodios del Grupo III por grupos de edad, sexo y medio
Variable
Sexo
Edad
Medio
Tasa bruta/1000
Hombres
129,12
Mujeres
136,08
0-4
20,18
5 - 14
41,01
15 - 24
31,27
25 - 44
76,37
45 - 64
214,89
65 - 74
243,40
75
160,22
Rural
115,86
Urbano
143,82
Mixto
133,47
Las tasas ajustadas por el método indirecto se expresan en la tabla 4.5, y
las RME, con sus límites de confianza del 95 %, en la tabla 4.6. Con respecto
a la población total (valor 100), la RME para el medio rural es de 82,06
(77,60-86,51); para el medio urbano 111,93 (107,25-116,59) y para el medio
mixto 101,48 (96,89-106,06).
RESULTADOS •
101
Tabla 4.5. Tasas crudas y tasas ajustadas, por el método indirecto, por grupos de edad,
según sexo y medio demográfico
Sexo
Población
estándar
Medio demográfico
Rural
Tasa cruda
Hombres
129,12
113,96
Mujeres
136,08
117,22
Ambos
sexos
133,11
115,86
Urbano
Tasa ajustada (LC
95%)
95,60
(87,41103,70)
95,03
(88,30101,75)
95,07
(89,91100,23)
Tasa cruda
148,35
140,37
143,82
Mixto
Tasa ajustada (LC
95%)
173,30
(162,47184,13)
151,92
(143,40160,41)
160,98
(154,25167,68)
Tasa cruda
117,83
145,06
133,47
Tasa ajustada (LC
95%)
110,28
(102,14118,40)
154,91
(146,05163,76)
135,45
(129,32141,56)
Tabla 4.6 Razones estandarizadas de morbilidad y sus límites de confianza del 95 %
Sexo
Medio
Rural
Urbano
Mixto
Hombres
83,89 (76,7 - 91,0)
116,82 (109,52 - 124,12)
93,59 (86,68 - 100,48)
Mujeres
81,07 (75,33 - 86,80)
108,23 (102,16 - 114,28)
106,79 (100,68 - 112,89)
Total
82,06 (77,60 - 86,51)
111,93 (107,25 - 116,59)
101,48 (96,89 - 106,06)
En el primer cuatrimestre del estudio (mayo–agosto) se registraron más de
la mitad de los episodios (52,05 %), en el cuatrimestre siguiente el 27,17 % y
en los últimos cuatro meses del registro el 20,78 %.
RESULTADOS •
102
Figura 4.1. Tasas brutas de prevalencia por mil personas atendidas. Total estudio (a), medio rural (b), medio urbano (c) y medio mixto (d)
(a)
(b)
(c)
(d)
RESULTADOS •
103
4.3.1. Prevalencia según enfermedades
El número de episodios por enfermedad y su tasa cruda de prevalencia por
mil personas atendidas se refleja en la tabla 4.7. El 42,16 % de los 5577 episodios del grupo (2351) corresponden a trastornos del metabolismo de los
lípidos, el 29,64 % (1653) a diabetes mellitus y el 15,08 % (841) a obesidad.
El número de episodios y las tasas crudas por sexos, grupos de edad y medio
se reflejan en la tabla 4.8. En la figura 4.2 se representa la posición relativa de
cada enfermedad, por medio demográfico, con respecto a la tasa de la población total (RME y LC 95 %).
Tabla 4.7. Episodios atendidos por enfermedades del Grupo III. Valores absolutos y tasa
cruda por 1.000 personas atendidas
Enfermedad
Episodios
Tasa
Bocio, nódulo sin tireotoxicosis
124
2,96
Hipertiroidismo, tiretoxicosis
56
1,34
Hipotiroidismo
106
2,53
1.653
39,45
Carencias vitamínicas
10
0,24
Gota
280
6,68
Obesidad
841
20,07
2.351
56,11
156
3,72
5.577
133,11
Diabetes Mellitus
Trastornos del metabolismo de los Lípidos
Otras enfermedades
Total
Tabla 4.8. Tasas brutas de cada enfermedad, por 1.000 personas atendidas, por sexos, grupos de edad y medio
Variable
Bocio,
Hiper-
Hipo-
Enfermedad
Diabe- CaGota
Obe-
Tras-
Otras
RESULTADOS •
104
Sexo
Edad
Medio
Hombres
Mujeres
0-4
5 - 14
15 - 24
25 - 44
45 - 64
65 - 74
75
Rural
Urbano
Mixto
nódulo
tiroid.
tiroid.
tes
rencias
vitamí
nicas
0,39
4,87
0,88
0,98
2,28
3,31
4,67
2,32
1,39
2,85
3,32
2,41
0,28
2,12
0,00
0,00
1,05
0,72
2,20
1,96
1,62
1,34
1,30
1,35
0,78
3,83
0,00
0,00
1,76
2,77
3,94
2,50
1,85
1,87
3,13
1,99
36,62
41,56
1,75
2,95
3,69
8,59
54,41
97,61
88,91
39,99
40,06
39,38
0,22
0,25
0,88
0,00
0,00
0,27
0,27
0,36
0,23
0,45
0,00
0,35
13,27
1,79
0,88
0,00
0,70
3,49
10,35
14,45
9,72
7,30
7,49
5,75
sidad
tornos
Lípidos
13,94
24,63
5,26
15,42
13,53
22,46
31,14
15,70
7,41
9,80
30,09
17,46
60,13
53,12
4,39
13,78
4,39
32,30
104,24
104,03
42,61
49,87
55,36
60,17
3,47
3,91
6,14
3,87
3,86
2,06
3,66
4,46
3,47
2,40
3,06
4,61
RESULTADOS •
105
Figura 4.2. Posición relativa de la morbilidad (prevalencia) en relación a la tasa estándar.
Límites de confianza de las razones de morbilidad estandarizadas por enfermedades y
medio
4.3.1.1. Enfermedades del tiroides De cada 1.000 personas atendidas, 6,83 consultaron por alguna enfermedad
del tiroides. Por debajo de 15 años no se producen episodios ni de hipotiroidismo ni de hipertiroidismo, y en el grupo de edad de 45-64 años es donde se
RESULTADOS •
106
alcanzan las tasas más elevadas por las tres enfermedades consideradas, con
valores de 4,67 para bocio y nódulo, 2,20 para hipertiroidismo y 3,94 para
hipotiroidismo (Figuras 4.3, 4.4 y 4.5) .Bocio y nódulo sin tireotoxicosis es 12
veces más frecuente en mujeres que en hombres (tasas de 4,87 y 0,39 respectivamente), con la distribución por medio que se aprecia en la tabla 4.9.
Tabla 4.9. Episodios de bocio y nódulo sin tireotoxicosis. Tasa bruta, tasa ajustada y RME
por medio y sexo
Medio
Hombres
Mujeres
T. bruta
T. ajustada
(LC
95%)
RME
(LC
95%)
Rural
0,43
0,52
(0,001,24)
Urbano
0,15
Mixto
Total
Hombres más mujeres
T. bruta
T. ajustada
(LC
95%)
RME
(LC
95%)
T. bruta
T. ajustada
(LC
95%)
RME
(LC
95%)
120,48
(0,00287,46)
4,59
4,46
(2,866,05)
97,12
(62,36131,87)
2,85
2,84
(1,563,85)
99,78
(62,80134,35)
0,05
(0,000,15)
34,13
(0,00101,02)
5,73
6,48
(4,688,27)
113,07
(81,72144,41)
3,32
3,55
(2,514,52)
106,94
(77,59136,29)
0,50
0,69
(0,001,47)
137,61
(0,00293,34)
3,83
3,09
(2,004,17)
80,62
(52,24109,00)
2,41
2,03
(1,352,71)
84,26
(55,86112,44)
0,39
X
X
4,87
X
X
2,96
X
X
Las mujeres presentan hipertiroidismo con una frecuencia entre 7 y 8 veces superior a los hombres (Tabla 4.10), y 5 a 1 es la relación en hipotiroidismo (tabla 4.11). La tasa ajustada por episodios de hipotiroidismo es más
elevada en el medio urbano que en el resto (Tabla 4.11), pero las razones estandarizadas de morbilidad no son significativamente diferentes de la tasa
normalizada.
RESULTADOS •
107
Tabla 4.10. Episodios de hipertiroidismo/tireotoxicosis. Tasa bruta, tasa ajustada y RME
por medio y sexo
Medio
Hombres
Mujeres
T. bruta
T. ajustada
(LC
95%)
RME
(LC
95%)
Rural
0,00
---
Urbano
0,30
Mixto
Total
Hombres más mujeres
T. bruta
T. ajustada
(LC
95%)
RME
(LC
95%)
T. bruta
T. ajustada
(LC
95%)
RME
(LC
95%)
---
2,29
2,40
(1,193,62)
104,97
(51,84158,08)
1,34
1,29
(0,641,94)
96,34
(47,58145,09)
0,18
(0,000,54)
60,61
(0,00179,39)
2,06
2,01
(1,082,94)
97,77
(52,64142,92)
1,30
1,27
(0,711,82)
97,42
(54,72140,11)
0,50
0,98
(0,002,09)
196,08
(0,00417,96)
1,98
1,89
(0,962,81)
95,29
(48,64141,98)
1,35
1,41
(0,782,04)
104,34
(57,42151,25)
0,28
X
X
2,12
X
X
1,34
X
X
Tabla 4.11. Episodios de hipotiroidismo. Tasa bruta, tasa ajustada y RME por medio y
sexo
Medio
Hombres
Mujeres
T. bruta
T. ajustada
(LC
95%)
RME
(LC
95%)
Rural
1,92
4,58
(1,597,58)
Urbano
0,30
Mixto
Total
Hombres más mujeres
T. bruta
T. ajustada
(LC
95%)
RME
(LC
95%)
T. bruta
T. ajustada
(LC
95%)
RME
(LC
95%)
238,73
(82,75394,69)
1,83
0,90
(0,391,41)
49,28
(21,3977,16)
1,87
1,41
(0,812,01)
75,46
(43,18107,73)
0,11
(0,000,27)
37,95
(0,0090,54)
5,27
6,92
(4,928,92)
131,35
(93,39169,31)
3,13
3,96
(2,654,74)
118,02
(84,63151,41)
0,33
0,15
(0,000,35)
44,54
(0,00106,27)
3,21
2,79
(1,713,86)
87,04
(53,58120,51)
1,99
1,63
(1,032,23)
81,85
(51,53112,16)
0,78
X
X
3,83
X
X
2,53
X
X
RESULTADOS •
108
Figura 4.3. Episodios de bocio y nódulo sin tireotoxicosis / 1.000 personas atendidas,
según edades y sexos
Figura 4.4. Episodios de hipertiroidismo / tireotoxicosis / 1.000 personas atendidas, por
edades y sexos
RESULTADOS •
109
4.3.1.2. Diabetes mellitus
Alrededor de 4 de cada 100 personas que consultan con el médico general/de
familia a lo largo de un año lo hacen por padecer diabetes (tasa de
39,45/1.000 personas atendidas). En la tabla 4.12 se reflejan las tasas crudas
por edades y por sexos del total de la población, y por edades en cada medio.
Las mujeres presentan tasa más elevadas que los hombres (salvo en el medio
urbano), alcanzándose los valores más altos a los 65-74 años, con tasas de
101,94 en las mujeres y de 91,64 en los hombres (Figura 4.6). Respecto al
RESULTADOS •
110
conjunto de la población del estudio, la diabetes se atiende con significativa
mayor frecuencia en el medio urbano, el medio mixto tiene valores intermedios (Figura 4.2 y Tabla 4.13).
Tabla 4.12. Tasas crudas de diabetes por 1.000 personas atendidas, para el total de la población por grupos de edad y sexo, y por grupos de edad según medio.
Edad
Total población
Medio demográfico
Hombres
Mujeres
Total
Rural
Urbano
Mixto
0-4
1,74
1,77
1,75
6,36
0,00
0,00
5 - 14
2,56
3,36
2,95
1,09
3,41
4,15
15 - 24
4,61
2,91
3,69
4,61
1,93
4,38
25 - 44
11,74
6,32
8,59
8,26
9,33
8,14
45 - 64
55,20
53,83
54,41
47,85
58,44
57,13
65 - 74
91,64
101,94
97,61
87,12
114,70
95,36
75
76,50
95,11
88,91
78,37
107,11
87,02
Total
36,62
41,56
39,45
39,99
40,06
39,38
Tabla 4.13. Episodios de diabetes mellitus. Tasa bruta, tasa ajustada y RME por sexo y
medio
Medio
Hombres
T. bruta
Rural
36,49
T. ajustada
(LC
95%)
31,88
(27,1036,66)
Urbano
43,16
54,94
(48,1761,30
Mixto
30,17
25,58
(21,8529,30)
Mujeres
T. ajustada
(LC
95%)
38,53
(34,0043,06)
T. ajustada
T. bruta
(LC
95%)
90,96
35,65(3
(80,0239,99
2,35101,35)
38,94)
37,70
38,24
(34,2142,37)
101,43
(90,47112,39)
40,06
44,88
(41,3348,92)
46,21
50,83
(45,6755,97
109,99
(98,84121,13)
39,38
39,51
(36,2242,79)
RME
(LC
95%)
T. bruta
87,37
(74,27100,46)
42,49
127,29
(112,53
142,04)
84,77
(72,497,11)
Hombres más mujeres
RME
(LC
95%)
RME
(LC
95%)
89,14
(80,8997,38)
112,02
(103,16
120,86)
100,32
(91,97108,67)
RESULTADOS •
111
Total
36,62
X
X
41,56
X
X
39,45
X
X
Figura 4.6. Episodios de diabetes mellitas / 1.000 personas atendidas, según edades y sexo
4.3.1.3. Gota
La gota es 7,4 veces más frecuente en hombre que en mujeres (tasas de 13,27
y 1,79, respectivamente). En los hombres, a los 65-74 años la tasa es de
28,43, de 22,42 entre 45-64 años, y de 18,78 por encima de 75. A esta edad la
gota alcanza en las mujeres la tasa más elevada, 5,21/1.000 (Figura 4.7). La
RESULTADOS •
112
gota es más frecuente en el medio urbano (Tabla 4.14), y los valores más bajos se dan en el mixto. Las razones estandarizadas se aprecian en la figura
4.2.
Tabla 4.14. Episodios de gota. Tasas bruta y ajustada y RME, por medio y sexo
Medio
Hombres
T. bruta
Mujeres
T. ajustada
(LC
95%)
13,74
(10,7217,05)
RME
(LC
95%)
T. bruta
97,58
(74,03121,11)
2,45
Hombres más mujeres
T. ajustada
(LC
95%)
2,95
(1,514,40)
RME
(LC
95%)
T. bruta
120,57
(61,49179,65)
7,30
T. ajustada
(LC
95%)
7,37
(5,788,97)
100,99
(79,12122,84)
RME
(LC
95%)
Rural
14,08
Urbano
15,70
19,32
(15,6123,03)
123,06
(99,41146,71)
1,26
1,00
(0,411,59)
79,14
(32,36125,90)
7,49
8,85
(7,2310,47)
118,19
(96,58139,79)
Mixto
10,83
9,09
(6,8811,30)
83,94
(63,53104,38)
1,98
2,17
(1,113,23)
109,51
(55,85163,17)
5,75
5,00
(3,916,09)
86,99
(68,04105,93)
Total
13,27
X
X
1,79
X
X
6,68
X
X
RESULTADOS •
113
Figura 4.7. Episodios de gota / 1.000 personas atendidas, según edades y sexo
4.3.1.4. Obesidad
Por obesidad se atienden 20,07 episodios/1.000 personas atendidas; 13,94 en
los varones y 24,63 en las mujeres (Tabla 4.15). En ambos sexos la tasa más
elevada se da entre 45-64 años con valores de 21,13 y 38,54, respectivamente
(Figura 4.8). En ambos sexos la prevalencia es significativamente más elevada
en el medio urbano (Tabla 4.16) que en el mixto y, sobre todo que en el rural
(Figura 4.2).
RESULTADOS •
114
Tabla 4.15. Tasas crudas de obesidad por 1.000 personas atendidas, por sexo y edad para
toda la población, y por edades según medio demográfico
Edad
Total población
Medio demográfico
Hombres
Mujeres
Total
Rural
Urbano
Mixto
0-4
3,47
7,09
5,26
0,00
0,00
7,63
5 - 14
12,82
18,15
15,42
6,53
12,51
22,39
15 - 24
8,45
17,81
13,53
7,69
15,42
15,64
25 - 44
16,86
26,50
22,46
16,53
29,85
17,97
45 - 64
21,23
38,54
31,14
14,22
47,86
15,89
65 - 74
9,33
20,33
15,70
3,79
29,90
12,89
> 75
4,17
9,02
7,41
3,86
15,54
4,82
Total
13,94
24,63
20,07
9,80
30,09
17,46
Tabla 4.16. Episodios de obesidad. Tasas bruta y ajustada, y RME por sexo y medio
Medio
Hombres
Mujeres
T. bruta
T. ajustada
(LC
95%)
RME
(LC
95%)
5,12
1,97
(1,182,76)
38,52
(23,1053,92)
Urbano
24,45
40,78
(34,5047,06)
Mixto
9,17
Total
13,94
Rural
Hombres más mujeres
T. bruta
T. ajustada
(LC
95%)
RME
(LC
95%)
T. bruta
T. ajustada
(LC
95%)
RME
(LC
95%)
13,14
7,21
(5,688,73)
54,84
(43,2566,43)
9,80
4,89
(3,975,80)
49,86
(40,5459,17)
166,79
(141,1192,47)
34,38
46,24
(41,0151,47)
134,51
(119,28
149,72)
30,09
42,56
(38,6846,44)
141,44
(128,54
154,33)
6,17
(4,547,80)
67,30
(49,5185,09)
23,60
23,11
(19,8326,39)
97,93
(84,04111,81)
17,46
15,37
(13,4517,29)
88,05
(77,0499,05)
X
X
24,63
X
X
20,07
X
X
RESULTADOS •
115
Figura 4.8. Episodios de obesidad / 1.000 personas atendidas, según edades y sexo
4.3.1.5. Trastornos del metabolismo de los lípidos
Este grupo de trastornos es el que se atiende más frecuentemente, con tasas
de 60,13/1.000 personas atendidas en varones y 53,12 en mujeres (Tabla
4.17). En hombres los valores más elevados se dan a los 45-64 años con tasas
de 113,41, y en las mujeres a los 65-74 con valores de 115,18 (Figura 4.9). En
los tres medios los varones tienen valores más altos y, en conjunto, el medio
mixto presenta tasas ajustadas más elevadas (Tabla 4.18). El medio rural pre-
RESULTADOS •
116
senta una razón estandarizada significativamente más baja (Figura 4.2 y Tabla 4.18).
Tabla 4.17. Tasas crudas de trastornos del metabolismo de los lípidos, por sexo y edad
para toda la población, por edades según medio
Edad
Total población
Medio demográfico
Hombres
Mujeres
Total
Rural
Urbano
Mixto
0-4
6,94
1,77
4,39
0,00
27,78
5,09
5 - 14
10,90
16,80
13,78
3,26
11,38
23,22
15 - 24
5,37
3,56
4,39
5,38
4,24
3,75
25 - 44
53,78
16,79
32,30
24,79
35,66
33,41
45 - 64
113,41
97,47
104,24
84,60
104,38
116,24
65 - 74
88,67
115,18
104,03
90,37
103,72
112,37
> 75
36,16
50,33
45,61
51,17
42,52
41,44
Total
60,13
53,12
56,11
49,87
55,36
60,17
Tabla 4.18. Episodios de trastornos del metabolismo de los lípidos. Tasas bruta y ajustada, y RME por sexo y medio
Medio
Hombres
Mujeres
T. bruta
T. ajustada
(LC
95%)
RME
(LC
95%)
Rural
53,56
47,03
(41,2152,84)
Urbano
61,58
62,29
(56,2468,33)
Hombres más mujeres
T. bruta
T. ajustada
(LC
95%)
RME
(LC
95%)
T. bruta
T. ajustada
(LC
95%)
RME
(LC
95%)
87,81
(76,9498,66)
47,23
39,2
(34,8243,56)
82,99
(73,7392,24)
49,87
42,15
(38,6545,64)
84,52
(77,5191,51)
101,15
(91,33110,96)
50,65
51,15
(46,3855,91)
100,98
(91,56110,39)
55,36
56,07
(52,3059,84)
101,29
(94,47108,09)
RESULTADOS •
117
Mixto
62,17
66,12
(59,4072,83)
Total
60,13
X
106,35
(95,55117,14)
X
58,69
64,78
(58,9570,60)
110,37
(100,44
120,29)
53,12
X
X
60,17
65,39
(60,9869,79)
108,67
(101,35
115,98)
56,11
X
X
Figura 4.9. Episodios por trastornos del metabolismo de los lípidos / 1.000 personas atendidas, según edades y sexo
4.3.1.6. Carencias vitamínicas, y otras enfermedades
endocrinas, nutricionales y del metabolismo
En la nomenclatura de la CIPSAP-2 Definida se excluyen el esprue y el
síndrome de malabsorción de las carencias vitamínicas; de estas, se han ob-
RESULTADOS •
118
servado 10 episodios en total (tasa bruta de 0,24/1.000; 0,22/1.000 en varones y 0,25/1.000 en mujeres). No se ha observado ningún episodio en el medio urbano, y se han registrado 5 en el rural, 3 en varones y 2 en mujeres (tasas brutas de 0,45 para medio rural, y de 0,64 y 0,31 /1.000 para varones y
mujeres, respectivamente); y 5 en el medio mixto, 1 en varones y 4 en mujeres (tasas de 0,35, 0,17 y 0,49 para medio mixto, varones y mujeres,
respectivamente). En cuanto a la edad, 1 episodio se ha producido en
menores de 4 años, 3 entre 25-44; 3 entre 45-64; 2 entre 65-74 y 1 en mayores
de 75.
En la rúbrica de otras enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas y trastornos inmunológicos se incluyen amiloidosis; trastornos metabólicos congénitos; fibrosis quística; diabetes insípida; trastornos de líquidos,
electrolitos, o equilibrio ácido-base; retención de líquidos; hipoglicemia;
hipopituitarismo y tiroiditis. En la tabla 4.19 se reflejan sus tasas brutas y
ajustadas por sexo y medio. Las que denominamos otras enfermedades se
presentan repartidas por todos los grupos de edad y de forma similar en ambos sexos (Figura 4.10). La tasa cruda es de 3,72 para el total de la población,
de 3,91 para hombres y de 3,72 para mujeres (Tabla 4.19). Como se aprecia
en la figura 4.2, las razones estandarizas son distintas, significativamente mayor en el medio mixto que en el rural. El medio urbano tiene valores intermedios.
RESULTADOS •
119
Tabla 4.19. Otras enfermedades endocrinometabólicas e inmunológicas. Tasas bruta y
ajustada y RME por sexo y medio
Medio
Hombres
Mujeres
T. bruta
T. ajustada
(LC
95%)
RME
(LC
95%)
Rural
1,71
0,79
(0,241,34)
Urbano
2,72
Mixto
Total
Hombres más mujeres
T. bruta
T. ajustada
(LC
95%)
RME
(LC
95%)
T. bruta
T. ajustada
(LC
95%)
RME
(LC
95%)
46,38
(14,2378,51)
2,90
2,11
(1,163,05)
72,63
(39,97105,28)
2,40
1,50
(0,932,06)
62,33
(38,8185,83)
2,39
(1,293,50)
88,02
(47,35128,68)
3,32
2,89
(1,833,94)
87,11
(55,04118,81)
3,06
2,67
(1,913,43)
87,26
(62,31112,21)
4,00
4,24
(2,555,94)
106,10
(63,65148,55)
5,07
6,50
(4,518,49)
128,25
(88,98167,50)
4,61
5,50
(4,176,83)
119,27
(90,27148,26)
3,47
X
X
3,91
X
X
3,72
X
X
RESULTADOS •
120
Figura 4.10. Episodios de otras enfermedades endocrinometabólicas / 1.000 personas
atendidas, según edades y sexo
4.4. Incidencia
Los 1.567 episodios incidentes registrados representan el 28,10 % del total de
episodios. El porcentaje menor de episodios incidentes se da en la diabetes
mellitus, con el 15,67 % de la prevalencia de diabetes (Tabla 4.20).
Tabla 4.20. Incidencia. Total de episodios de cada enfermedad del Grupo III, porcentaje
que representan sobre prevalencia y tasa bruta por 1.000 personas atendidas
Enfermedad
Episodios
% sobre prevalencia
Tasa
RESULTADOS •
121
Bocio, nódulo sin tireotoxicosis
46
37,10
1,10
Hipertiroidismo, tireotoxicosis
18
32,14
0,43
Hipotiroidismo
28
26,42
0,67
Diabetes Mellitus
259
15,67
6,39
Carencias vitamínicas
5
50,00
0,12
Gota
98
35,00
2,35
Obesidad
319
37,93
7,71
Trastornos del metabolismo de los Lípidos
740
31,48
18,37
Otras enfermedades
54
34,62
1,29
1.576
28,10
37,40
Total
No se ha encontrado distinta incidencia según estación del año en ninguna de las enfermedades del Grupo III.
Solamente 101 de los episodios incidentes (6,4 %) fueron diagnosticados
por otros médicos distintos al de cabecera (episodios tipo 4 en el registro).
Por enfermedades suponen el 17,39 % de los episodios de bocio y nódulo sin
tireotoxicosis, el 11 % de los episodios de hipertiroidismo, el 60,71 % de los
episodios de hipotiroidismo, el 8,11 % de los episodios de diabetes, el 20 %
de los episodios de carencias vitamínicas, el 9,18 % de los episodios de gota,
el 1,57 % de los episodios de obesidad, el 5 % de los episodios de trastornos
de los lípidos y el 13 % de los episodios correspondientes a otras enfermedades endocrinometabólicas.
RESULTADOS •
122
En la tabla 4.21 se reflejan las tasas brutas para cada enfermedad, por
sexos, grupos de edad y medio. La tasa bruta de incidencia en el total del
Grupo III es parecida en ambos sexos. Salvo para gota y trastornos de los
lípidos en que la incidencia es mayor en varones, en el resto de las enfermedades la incidencia es mayor en las mujeres.
Tabla 4.21. Tasa de incidencia. Tasas brutas por 1.000 personas atendidas por sexo, grupos de edad y medio
Enfermedad
Variable
Sexo
Edad
Medio
Trastornos
Lípidos
Otras
enfermed.
5,42
20,60
1,06
0,67
9,42
16,72
1,46
0,88
0,88
3,51
3,51
5,26
0,33
0,00
0,00
7,93
8,58
2,95
0,70
0,53
0,00
0,53
7,42
1,94
1,05
0,27
0,89
1,52
0,18
1,79
10,59
13,23
0,89
1,28
0,92
0,92
10,45
0,09
3,94
10,20
34,46
1,19
51,21
0,54
0,18
0,36
15,57
0,00
4,15
3,25
29,76
1,07
> 75
28,47
0,23
0,46
0,46
12,30
0,23
1,87
1,16
12,22
0,93
Rural
35,98
1,43
0,62
0,45
7,00
0,09
2,06
4,48
19,66
1,07
Urbano
36,74
0,98
0,39
0,91
5,94
0,00
2,62
10,50
15,01
1,43
Mixto
40,02
0,78
0,28
0,57
6,90
0,28
2,35
7,38
21,35
1,28
Total
grupo
III
Bocio
nodular
Hombres
37,57
0,22
0,11
0,22
6,35
0,06
4,63
Mujeres
37,27
1,75
0,67
1,00
6,43
0,17
0-4
14,03
0,00
0,00
0,00
0,00
5 - 14
20,34
0,66
0,00
0,00
15 - 24
14,05
1,58
0,35
25 - 44
30,50
1,52
45 - 64
60,27
65 - 74
Hiperti- Hipoti- Diaberoid.
roid.
tes
CarenObecia vi- Gota
sidad
taminas
4.4.1. Enfermedades del tiroides
Como se refleja en las figuras 4.11, 4.12 y 4.13, apenas se producen episodios
incidentes entre los varones, y, entre las mujeres, la mayor incidencia se proRESULTADOS •
123
duce en las edades medias de la vida. En las tablas 4.22, 4.23 y 4.24 se reflejan las tasas brutas y ajustadas por edad por medio demográfico y sexo. Las
razones estandarizadas no muestran diferencias significativas (Figura 4.14).
Para el conjunto de la población, la incidencia de bocio y nódulo sin tireotoxicosis es de 1,10/1.000 (1,75 para mujeres y 0,22 para varones); la incidencia de hipertiroidismo es de 0,43 (0,67 en mujeres y 0,11 en hombres); y
la incidencia de hipotiroidismo de 0,67/1.000 (1,00 en mujeres y 0,22 en
hombres).
Figura 4.11. Episodios incidentes de bocio y nódulo sin tireotoxicosis / 1.000 personas
atendidas, según edades y sexo
RESULTADOS •
124
Figura 4.12. Episodios incidentes de hipertiroidismo / 1.000 personas atendidas, según
edades y sexo
RESULTADOS •
125
Figura 4.13. Episodios incidentes de hipertiroidismo / 1.000 personas atendidas, según
edades y sexo
Figura 4.14. Posición relativa de la morbilidad (incidencia) en relación a la tasa normalizada. Límites de confianza de las razones de morbilidad estandarizadas por enfermedades y medio
RESULTADOS •
126
Tabla 4.22. Episodios incidentes de bocio y nódulo. Tasas bruta y ajustada y RME por
medio y sexo
Medio
T. bruta
Rural
0,00
Urbano
0,15
Mixto
0,33
Hombres
T. ajustada
(LC
95%)
------
0,08
(0,000,25)
0,54
RME
(LC
95%)
T. bruta
------
2,44
56,50
(0,00167,23)
162,60
1,60
1,11
Mujeres
T. ajustada
(LC
95%)
3,64
(1,865,43)
1,36
(0,652,07)
0,74
RME
(LC
95%)
149,25
(76,11222,38)
84,90
(40,42129,37)
66,86
Hombres más mujeres
T. bruta T. ajusRME
tada
(LC
(LC
95%)
95%)
1,43
2,06
144,93
(1,05(73,913,07)
215,94)
0,98
0,79
81,08
(0,39(40,041,18)
122,11)
0,78
0,59
75,03
RESULTADOS •
127
Total
0,22
(0,000,85)
x
(0,00 387,95)
x
1,75
(0,261,23)
x
(23,17110,54)
x
1,10
(0,240,93)
x
(30,69119,37)
x
Tabla 4.23. Episodios incidentes de hipertiroidismo. Tasas bruta y ajustada y RME por
medio y sexo
Medio
T. bruta
Rural
0,00
Urbano
0,15
Mixto
0,17
Total
0,11
Hombres
T. ajustada
(LC
95%)
------
0,22
(0,000,64)
0,25
(0,000,75)
x
T. bruta
RME
(LC
95%)
------
144,93
(0,00428,48)
149,25
(0,00441,79)
x
1,07
0,57
0,37
0,67
Mujeres
T. ajustada
(LC
95%)
1,76
(0,463,07)
0,47
(0,060,88)
0,22
(0,000,46)
x
RME
(LC
95%)
164,71
(42,69286,72)
82,24
(10,15154,32)
58,14
(0,00123,93)
x
Hombres más mujeres
T. bruta T. ajustada
RME
(LC
(LC
95%)
95%)
0,62
0,90
145,83
(0,15(37,791,57)
253,86)
0,39
0,34
86,96
(0,07(17,370,61)
156,53)
0,28
0,19
68,85
(0,004(1,370,38)
136,31)
0,43
x
x
Tabla 4.24. Episodios incidentes de hipotiroidismo. Tasas bruta y ajustada y RME por
medio y sexo
Medio
T. bruta
Rural
0,00
Urbano
0,15
Mixto
0,17
Total
0,11
Hombres
T. ajustada
(LC
95%)
------
0,22
(0,000,64)
0,25
(0,000,75)
x
T. bruta
RME
(LC
95%)
------
144,93
(0,00428,48)
149,25
(0,00441,79)
x
1,07
0,57
0,37
0,67
Mujeres
T. ajustada
(LC
95%)
1,76
(0,463,07)
0,47
(0,060,88)
0,22
(0,000,46)
x
RME
(LC
95%)
164,71
(42,69286,72)
82,24
(10,15154,32)
58,14
(0,00123,93)
x
Hombres más mujeres
T. bruta T. ajustada
RME
(LC
(LC
95%)
95%)
0,62
0,90
145,83
(0,15(37,791,57)
253,86)
0,39
0,34
86,96
(0,07(17,370,61)
156,53)
0,28
0,19
68,85
(0,004(1,370,38)
136,31)
0,43
x
x
4.4.2. Diabetes mellitus
La tasa bruta de incidencia es de 6,35/1.000 en los varones y de 6,43/1.000
en las mujeres. Entre 0-4 años de edad no se diagnosticó ningún caso nuevo
RESULTADOS •
128
de diabetes durante el año que duró el estudio, hubo 1 entre 5-14 años (tasa
de 0,33/1.000), 3 entre 15-24 años (0,53/1.000) y 17 entre 25-44 años (tasa
de 1,52/1.000), como se puede apreciar en la tabla 4.21 y en la figura 4.15. La
tasas ajustadas por sexo y medio se reflejan en la tabla 4.25. El medio urbano
presenta tasas de incidencia superiores al medio rural en los varones, con las
mujeres ocurre lo contrario, aunque las razones estandarizadas no son significativamente diferentes, ni por sexos ni en conjunto (Figura 4.14).
Tabla 4.25. Episodios incidentes de diabetes. Tasas bruta y ajustada, y RME por medio y
sexo
Medio
Hombres
Mujeres
T. bruta
T. ajustada
(LC
95%)
RME
(LC
95%)
Rural
4,87
3,40
(2,054,80)
Urbano
7,82
Mixto
Total
Hombres más mujeres
T. bruta
T. ajustada
(LC
95%)
RME
(LC
95%)
T. bruta
T. ajustada
(LC
95%)
RME
(LC
95%)
69,69
(40,5698,80)
8,55
10,10
(7,4012,60)
118,94
(87,21150,66)
7,00
6,78
(5,288,27)
98,24
(76,15120,32)
9,80
(7,102,40)
127,13
(91,89162,36)
4,50
3,55
(2,434,61)
78,00
(53,19102,79)
5,94
5,93
(4,747,18)
100,26
(79,31121,21)
6,49
6,88
(4,759,01)
106,53
(72,65140,40)
7,20
7,91
(5,879,88)
110,58
(81,62139,54)
6,90
7,49
(5,988,91)
108,99
(86,95131,01)
6,35
x
x
6,43
x
x
6,39
X
x
RESULTADOS •
129
Figura 4.15. Episodios incidentes de diabetes / 1.000 personas atendidas, según edades y
sexo
4.4.3. Gota
La gota es entre 7 y 8 veces más incidente en varones que en mujeres (4,63
frente a 0,67/1.000). La incidencia en mujeres sigue una tendencia por edades más uniforme que en varones, donde se produce un pico considerable a
los 45-64 años de edad (Figura 4.16). Las razones estandarizadas no son significativamente distintas por medio y sexo (Tabla 4.26 y Figura 4.14).
RESULTADOS •
130
Tabla 4.26. Episodios incidentes de gota. Tasas bruta y ajustada, y RME por medio y sexo
Medio
Hombres
T. bruta
Rural
3,88
Urbano
5,49
Mixto
4,36
Total
4,63
Mujeres
T. ajustada
(LC
95%)
3,12
(1,684,56)
6,46
(4,538,57)
4,18
(2,575,78)
81,30
(43,74118,85)
118,97
(80,10157,83)
96,47
(59,39133,55)
x
x
RME
(LC
95%)
T. bruta
0,77
0,46
0,87
0,67
Hombres más mujeres
T. ajustada
(LC
95%)
0,82
(0,101,54)
0,33
(0,010,65)
1,13
(0,291,97)
108,23
(13,36203,08)
71,43
(1,42141,42)
131,33
(34,03228,62)
x
x
RME
(LC
95%)
T. bruta
2,06
2,62
2,35
2,35
T. ajustada
(LC
95%)
1,74
(1,032,45)
2,95
(2,043,86)
2,37
(1,563,18)
84,87
(50,18119,55)
113,03
(77,99148,05)
101,38
(66,79135,47)
X
x
RME
(LC
95%)
RESULTADOS •
131
Figura 4.16. Episodios incidentes de gota / 1.000 personas atendidas, según edades y sexo
4.4.4. Obesidad
La incidencia de obesidad por grupos de edad muestra la tendencia que se
aprecia en la figura 4.17. Entre 5-14 y 45-64 años las mujeres muestran un
comportamiento similar, sin embargo en los varones se produce un ascenso
brusco entre los 25-44 años de edad. Las tasas son mucho más bajas en el
medio rural que en el urbano, tanto en hombres como en mujeres (Tabla 4.27
y Figura 4.14).
RESULTADOS •
132
Tabla 4.27. Episodios incidentes de obesidad. Tasas bruta y ajustada, y RME por sexo y medio
Medio
Hombres
Mujeres
T. bruta
T. ajustada
(LC
95%)
RME
(LC
95%)
2,78
1,57
(0,722,42)
56,69
(25,8787,51)
Urbano
9,65
15,66
(11,7319,48)
Mixto
3,02
Total
5,42
Rural
Hombres más mujeres
T. bruta
T. ajustada
(LC
95%)
RME
(LC
95%)
T. bruta
T. ajustada
(LC
95%)
RME
(LC
95%)
5,70
3,64
(2,474,81)
64,38
(43,6385,12)
4,48
2,79
(2,023,56)
62,68
(45,3080,05)
163,09
(122,81
203,35)
11,15
12,19
(9,7714,61)
110,86
(88,57133,15)
10,50
13,22
(11,1915,25)
126,52
(106,79
146,24)
1,72
(0,932,51)
57,34
(30,8583,83)
10,64
12,25
(9,6714,83)
115,71
(91,11140,30)
7,38
7,19
(5,808,58)
93,38
(79,37117,37)
x
x
9,42
x
x
7,71
x
x
RESULTADOS •
133
Figura 4.17. Episodios incidentes de obesidad / 1.000 personas atendidas, según edades y
sexo
4.4.5. Trastornos del metabolismo de los lípidos
La tendencia de la incidencia por edades presenta un cierto aspecto bimodal,
con un discreto pico a los 5-14 años para ambos sexos (8,58/1.000) y a los
45-64 en los varones (37/1.000) y a los 65-74 en las mujeres (30,05/1.000),
como se refleja en la figura 4.18. El medio rural presenta valores ajustados
menores que el urbano, y significativamente menores que el medio mixto (Figura 4.14 y Tabla 4.28).
RESULTADOS •
134
Tabla 4.28. Episodios incidentes de dislipemias. Tasas bruta y ajustada y RME, por medio
y sexo
Medio
Hombres
Mujeres
T. bruta
T. ajustada
(LC
95%)
RME
(LC
95%)
Rural
20,54
20,76
(16,6824,73)
Urbano
18,00
Mixto
Total
Hombres más mujeres
T. bruta
T. ajustada
(LC
95%)
RME
(LC
95%)
T. bruta
T. ajustada
(LC
95%)
RME
(LC
95%)
101,04
(80,50121,57)
19,04
24,94
(20,5829,29)
132,17
(108,61
155,71)
19,66
20,59
(17,9123,27)
104,88
(90,82118,92)
15,48
(12,7918,18)
85,37
(69,69101,03)
12,75
12,67
(10,3614,9)
99,25
(80,49118,05)
15,01
12,52
(10,9414,19)
82,81
(71,7993,73)
23,77
27,81
(23,3032,21)
117,85
(98,191
37,58)
19,56
27,69
(23,3131,71)
142,50
(119,84
165,14)
21,35
24,86
(21,9927,64)
117,32
(103,79
130,84)
20,60
x
x
16,72
x
x
18,37
X
x
RESULTADOS •
135
Figura 4.18. Episodios de alteraciones de los lípidos / 1.000 personas atendidas, según
edades y sexo
4.4.6. Otras enfermedades endocrinas, nutricionales y
del metabolismo
Como se refleja en la figura 4.19, la incidencia desciende desde la edad de 04 años en ambos sexos, para estabilizarse a partir de los 25-44 años. Las tasas
ajustadas se observan en la Tabla 4.29. Las diferencias entre medios no son
significativas (Figura 4.14 y Tabla 4.29).
RESULTADOS •
136
Tabla 4.29. Episodios incidentes de otras enfermedades del Grupo III. Tasas bruta y ajustada y RME, por sexo y medio
Medio
Hombres
Mujeres
T. bruta
T. ajustada
(LC
95%)
RME
(LC95
%)
Rural
0,64
0,35
(0,000,76)
Urbano
1,21
Mixto
Total
Hombres más mujeres
T. bruta
T. ajustada
(LC
95%)
RME
(LC95
%)
T. bruta
T. ajustada
(LC
95%)
RME
(LC95
%)
55,45
(0,00118,20)
1,38
1,31
(0,462,17)
95,24
(33,01157,46)
1,07
0,87
(0,381,36)
81,47
(35,37127,56)
1,85
(0,573,13)
152,96
(46,96258,96)
1,60
1,82
(0,862,35)
113,45
(54,02172,88)
1,43
1,78
(1,042,53)
124,79
(72,64176,93)
1,17
1,03
(0,270,62)
87,83
(22,76152,89)
1,36
1,22
(0,501,94)
89,72
(36,70142,79)
1,28
1,14
(0,611,67)
89,11
(47,94130,27)
1,06
x
x
1,46
x
x
1,29
x
x
RESULTADOS •
137
Figura 4.19. Otras enfermedades endocrinometabólicas. Episodios incidentes / 1.000 personas atendidas, según edades y sexo
4.5. Comorbilidad
En la tabla 4.30 se reflejan las asociaciones más relevantes desde el punto de
vista clínico (relación con el riesgo cardiovascular y síndrome X). El 27,22 %
de las personas con diabetes han consultado también por padecer hipertensión, de ellos el 21 % hipertensión con afectación orgánica. El 24,37 % de
los que padecen dislipemias han consultado también por hipertensión alguna
vez a lo largo del estudio.
RESULTADOS •
138
Tabla 4.30. Asociaciones encontradas con más frecuencia
Diabetes
Obesidad
Dislipemia
Hipertensión*
Diabetes
1.653
67
205
355 / 95
Obesidad
X
841
150
144 / 43
Dislipemia
X
X
2.351
486 / 87
Hipertensión*
X
X
X
3.646 / 657
* Hipertensión no complicada/ hipertensión que afecta a órganos diana
4.6. Utilización
Se han atendido 16.260 consultas por enfermedades del Grupo III; 2,92 consultas por episodio y 0,39 consultas por persona atendida (Tabla 4.2 y Tabla
4.31). Los datos globales de utilización para cada una de las enfermedades y
para el total del grupo por ambos sexos y por medio demográfico se reflejan
en la tabla 4.31. Las mujeres consultan más que los hombres y, tanto en conjunto como por medio, la diabetes es la enfermedad que presenta una tasa
más alta de consultas/población y un índice mayor de consultas episodio
(171,77/1.000 personas atendidas y 4,35 consultas/episodio, respectivamente, en el total del estudio).
Tabla 4.31. Consultas atendidas por enfermedades del Grupo III, según medio demográfico. Frecuencias absolutas y relativas, tasas ajustadas de consultas/1.000 personas atendidas e índice de
consultas/episodio
Enfermedad
Población Total
Medio Demográfico
Rural
Urbano
Mixto
RESULTADOS •
139
%
Con
sultas/
poblac
.
Con
sulnº
tas/ conepi- sulsotas
dio
%
Con
sultas/
poblac
.
Con
sulnº
tas/ conepi- sulsotas
dio
%
Con
sultas/
poblac
.
Con
sulnº
tas/ conepi- sulsotas
dio
263
1,62
6,28
2,12
83
2,00
9,33
3,04
105
1,73
7,19
2,08
Hipertiroidismo
201
1,24
4,80
3,59
55
1,33
4,92
2,78
62
1,02
3,33
Hipotiroidismo
319
1,96
7,61
3,01
77
1,86
6,41
7,23
114
1,88
Diabetes Mellitus
7.19
7
44,2
6
171,
77
4,35
191
8
46,3
2
149,
53
4,19
2.79
1
Carencias vitamínicas
15
0,09
0,36
1,50
9
0,22
1,85
2,11
Gota
805
4,95
19,2
1
2,88
214
5,17
17,3
6
Obesidad
1.46
7
9,02
35,0
1
1,74
215
5,19
Trastornos Lípidos
5.62
4
34,5
9
134,
23
2,39
1.51
2
Otras enfermedades
369
2,27
8,81
2,37
Hombre grupo III
6.65
0
40,9
372,
34
Mujeres grupo III
9.61
0
59,1
Total grupo III
16.2
60
100,
00
nº
consultas
Bocio, nódulo
%
Con
sultas/
poblac
.
Con
sultas/
episodio
63
1,15
3,38
1,59
2,62
67
1,23
4,91
3,51
6,12
1,84
84
1,54
4,84
3,16
46,0
4
212,
42
4,74
2.33
7
42,7
9
160,
82
4,07
0
0,00
---
---
6
0,11
0,48
0,87
2,38
284
4,68
19,9
2
2,12
300
5,49
23,7
8
4,7
10,8
6
2,19
808
13,3
3
75,6
1
1,74
393
7,20
22,7
9
1,48
36,5
1
127,
34
3,01
1.79
2
29,5
6
105,
22
1,88
2.07
0
37,9
1
163,
30
2,40
58
1,40
2,89
2,01
106
1,75
5,69
2,19
141
2,58
11,7
8
2,08
2,88
1.63
4
39,4
6
331,
00
3,16
2.67
8
44,1
8
417,
54
2,61
2.08
7
38,2
2
356,
89
3,02
399,
78
2,94
2.50
7
60,5
4
362,
84
3,54
3.38
4
55,8
2
414,
33
2,64
3.37
4
61,7
8
416,
17
2,82
388,
09
2,92
4.14
1
100,
00
339,
19
3,37
6.06
2
100,
00
415,
26
2,63
5.46
1
100,
00
390,
06
2,89
El medio rural presenta tasas estandarizadas de consultas/1.000 personas
atendidas más bajas que los otros dos medios, tanto globalmente como por
sexos, por el contrario, el medio rural tiene un índice de consultas/episodio
más elevado, aunque las diferencias no son significativas, pues los intervalos
de confianza se solapan (Tabla 4.32).
Tabla 4.32. Tasas ajustadas (LC 95 %) de consultas/población y de índice de consultas/episodio,
según sexo y medio
Sexo
Consultas/1.000 personas atendidas (LC
95%)
Índices de consultas/episodio (LC 95%)
RESULTADOS •
140
Medio demográfico
Total
Hombres
372,34
Mujeres
399,78
Hombres
+ Mujeres
388,09
Medio demográfico
Rural
Urbano
Mixto
331,01
(314,93347,02)
362,84
(348,61377,03)
339,19
(328,83349,51)
417,54
(401,72433,33)
414,33
(400,38428,28)
415,26
(404,78425,70)
356,89
(341,55372,19)
416,17
(402,10430,20)
390,06
(379,71400,39)
Total
2,88
2,94
2,92
Rural
Urbano
Mixto
3,16
(2,383,94)
3,54
(2,864,22)
3,37
(2,853,88)
2,61
(2,093,13)
2,64
(2,173,11)
2,63
(2,282,98)
3,02
(2,373,73)
2,82
(2,333,31)
2,89
(2,502,28)
En la tabla 4.33 se reflejan las tasas estandarizadas de consultas/población atendida por enfermedades y medios, y en la tabla 4.34 las razones estandarizadas, que se representan gráficamente en la figura 4.20. Las
diferencias entre medios, respecto de la población global, son significativas
en diabetes, obesidad y trastornos de los lípidos. Como se aprecia en la figura
4.21, salvo en trastornos de los lípidos entre medio rural y urbano, los índices
de consultas/episodio no son significativamente distintos por ninguna de las
demás enfermedades ni por medio.
Tabla 4.33. Tasas ajustadas de consultas/ 1.000 personas atendidas (LC 95 %), según medio y enfermedad
Enfermedad
Medio demográfico
Rural
Urbano
Mixto
Bocio, nódulo sin tireotoxicosis
9,33 (7,29-11,30)
7,19 (5,82-8,57)
3,38 (2,55-4,22)
Hipertiroidismo, tireotoxicosis
4,92 (3,63-6,22)
3,33 (2,50-4,16)
4,91 (3,73-6,28)
Hipotiroidismo
6,41 (4,98-7,84)
6,12 (5,61-8,13)
4,89 (3,81-5,88)
RESULTADOS •
141
Diabetes Mellitus
149,53 (142,83156,21)
212,42 (204,53220,29)
160,82 (154,29167,34)
Carencias vitamínicas
1,85 (0,64-3,05)
----
0,48 (0,10-0,88)
Gota
17,36 (15,04-19,69)
19,92 (16,72-21,13)
23,78 (21,09-26,47)
Obesidad
10,86 (9,41-12,44)
75,61 (70,39-80,82)
22,79 (20,53-25,04)
Trastornos del metabolismo de los Lípidos
127,34 (120,92133,67)
105,22 (100,34110,08)
163,30 (156,27170,33)
Otras enfermedades
2,89 (2,15-3,63)
5,69 (4,60-6,76)
11,78 (9,37-13,07)
Tabla 4.34.
Enfermedad
Medio demográfico
Rural
Urbano
Mixto
Bocio, nódulo sin
tireotoxicosis
125,78 (98,71-152,83)
105,20 (85,07-125,32)
75,72 (57,02-94,41)
Hipertiroidismo, tireotoxicosis
100,47 (73,92-127,02)
82,44 (61,91-102,95)
103,20 (78,49-127,91)
Hipotiroidismo
93,42 (72,55-114,29)
92,40 (75,44-109,36)
81,25 (63,87-98,63)
Diabetes Mellitus
87,54 (83,62-91,45)
116,85 (112,51121,18)
96,98 (93,04-100,91)
Carencias vitamínicas
230,77 (80,00-381,53)
----
113,85 (22,75-204,95)
Gota
91,10 (78,89-103,30)
102,30 (90,40-114,19)
111,69 (99,05-124,33)
Obesidad
56,70 (49,12-64,98)
143,66 (133,75153,56)
81,70 (73,62-89,78)
Trastornos del metabolismo de los Lípidos
94,57 (89,80-99,34)
90,15 (85,97-94,31)
110,75 (105,98115,52)
Otras enfermedades
55,91 (41,52-70,29)
82,35 (66,67-98,02)
111,73 (93,28-130,16)
RESULTADOS •
142
Figura 4.20. Posición relativa de la tasa de consultas / población atendida en relación a la
tasa normalizada. Límites de confianza de las razones estandarizadas por enfermedades y
medio
4.6.1. Consultas a domicilio
Solamente 167 consultas tienen lugar en el domicilio del paciente (1,03 %).
Como se refleja en la tabla 4.35, con la edad aumentan el número de consulRESULTADOS •
143
tas a domicilio, de forma que los mayores de 75 años acaparan el 64,67 % de
las mismas. Por sexos y medio demográfico las diferencias también son estadísticamente significativas (p=0,0001 y p=0,001, respectivamente). El 77,25
% de las consultas a domicilio las provoca la diabetes. En la tabla 4.36 se refleja el porcentaje de consultas domiciliarias por cada enfermedad.
Tabla 4.35. Por sexo, grupo de dad y medio, porcentaje de consultas a domicilio, número
de derivaciones / 100 episodios y derivaciones / 100 visitas
Consultas a domicilio
(%)
Derivaciones/episodio
Derivaciones/visita
Hombres
0,66
3,21
1,11
Mujeres
1,28
5,78
1,97
Variable
Sexo
Edad
Medio
0-4
0,00
8,70
4,65
5 - 14
0,00
9,60
4,98
15 - 24
0,00
15,17
6,89
25 - 44
0,05
6,36
2,88
45 - 64
0,34
3,84
1,92
65 - 74
0,75
4,18
1,22
75
4,85
3,03
0,94
Rural
0,63
5,92
1,86
Urbano
0,97
4,85
1,77
Mixto
1,39
3,77
1,30
1,03
4,72
1,62
Total
Tabla 4.36. Consultas a domicilio, número de derivaciones/100 episodios y derivaciones/100 visitas
Consultas a domicilio
(%)
Derivaciones/episodio
Derivaciones/visita
Bocio, nódulo sin tireotoxicosis
0,38
32,26
15,21
Hipertiroidismo, tiretoxicosis
2,49
28,57
7,96
Hipotiroidismo
0,00
20,75
6,90
Diabetes Mellitus
1,79
6,69
1,60
Carencias vitamínicas
0,00
0,00
0,00
RESULTADOS •
144
Gota
2,11
1,43
0,50
Obesidad
0,48
3,09
1,77
Trastornos del metabolismo de los Lípidos
0,05
0,38
0,16
Otras enfermedades
1,36
19,87
8,40
4.6.2. Derivaciones
De las 263 derivaciones que se producen, 1,62 % de las visitas, 18 son urgentes (7,35 % de las derivaciones y 0,11 % de las visitas). A diabetes se deben
15 de las 18 derivaciones urgentes, el 83,33 %. En la tabla 4.35 se reflejan los
datos de derivaciones/100 episodios y derivaciones/100 visitas, y en la tabla
4.36 los mismos parámetros referidos a cada enfermedad. Las enfermedades
del tiroides son las que más derivaciones ocasionan. La diferencia en derivaciones/visita entre medio rural y medio mixto son estadísticamente significativas; la comparación entre los tres medios roza la significación (ji cuadrado
5,76; p = 0,05). Por medios la diferencia entre derivaciones/episodio también
son significativas (ji cuadrado 7,95; p = 0,018). En el caso de la diabetes las
diferencias entre medios para derivaciones/visitas también son significativas
(ji cuadrado 12,11; p = 0,0023). En el medio rural se derivan 1,30 % de las
visitas por diabetes, frente a 2,26 % en el urbano y 1,11 % en el medio mixto.
RESULTADOS •
145
4.6.3. Análisis de la variabilidad
Hemos analizado la variabilidad entre los médicos participantes en el estudio, en relación a la prevalencia, tasas de consulta y derivaciones de diabetes
mellitus. Las características al inicio del estudio de los 41 médicos que se incluyeron en estos análisis se reflejan en la Tabla 4.37. Las variables se han
diferenciado según medio demográfico porque, como hemos visto en los análisis anteriores, las tasas ajustadas de diabetes, respecto de la población global del estudio, tanto de prevalencia (Figura 4.2) como de consultas (Figura
4.20), son significativamente diferentes. En este estudio, en el medio urbano
los médicos tienen mayor edad media, más años de ejercicio, trabajan más
horas de consulta al día, tiene más población asignada (más de el doble que
en el medio rural). Los médicos con formación MIR (14 especialistas en medicina de familia y comunitaria y 2 en medicina interna) se concentran en
medio urbano y mixto.
Tabla 4.37. Características de los médicos participantes según medio demográfico
Variables
Significación
estadística (p)
Medio
Rural (n=16)
Urbano (n=13)
Mixto (n=12)
36,37 (4,54)
38,07 (2,46)
35,33 (1,92)
0,03
11,31 (3,45)
14,38 (3,15)
11,16 (2,29)
0,01
941,18
(572,28)
2101,00
(517,18)
1886,33
(483,53)
0,000017
25,93 (10,99)
30,84 (9,40)
31,66 (9,36)
0,26
Cuantitativas
(Media y DE):
Edad
Años de ejercicio
Población asignada
Nº medio consultas/día
RESULTADOS •
146
Avisos/día
1,53 (1,06)
1,26 (1,20)
1,40 (1,32)
0,76
Horas consulta/día
4,00 (1,63)
4,96 (2,08)
3,12 (0,93)
0,01
Varones
12 (75)
11 (84,62)
7 (58,33)
0,32
Mujeres
4 (25)
2 (15,38)
5 (41,66)
Sí
3 (18,75)
6 (46,15)
7 (58,33)
No
13 (81,25)
7 (53,85)
5 (41,66)
Titular
8 (50)
10 (76,92)
6 (50)
Otras
8 (50)
3 (23,08)
6 (50)
Mañana
15 (93,75)
10 (76,92)
11 (91,67)
Tarde
0 (0,00)
3 (23,08)
1 (8,33)
Partido
1 (6,25)
0 (0,00)
0 (0,00)
Sí
16 (100,00)
12 (92,31)
11 (91,67)
No
0 (0,00)
1 (7,69)
1 (8,33)
Cualitativas (nº
y %):
Sexo:
Formación
MIR:
Situación laboral:
Turno de consulta:
Consulta enfermería:
0,08
0,26
0,21
0,50
Mediante el análisis de cluster no jerárquico para 4 grupos vemos como
las variables respecto a las cuales se forman los grupos son la población asignada, la población atendida, el medio y la distribución por edades y sexo de
la población atendida, confirmando la importancia del medio geográfico (con
la diferente base poblacional que implica), como pudo apreciarse en el análisis descriptivo simple y en el univariante. En el grupo 1, preferentemente urbano, el rango de población asignada oscila entre 2.200 y 3.000 personas; en
el grupo 4, semiurbano-urbano, la población asignada se sitúa entre 1.350 y
2.130; en el grupo 2 entre 813 y 1.000 y en el 3 entre 120 y 600. Estos dos
grupos son señaladamente rurales y tienen las tasas brutas de prevalencia y
RESULTADOS •
147
de consultas más elevadas. En el análisis de la varianza entre grupos, la tasa
de incidencia, los años de profesión y la situación laboral quedan cercanos a
la significación estadística (Tabla 4.38).
Tabla 4.38. Análisis de la varianza para cuatro grupos (Cluster)
Variable tipificada
Media de
suma de
cuadrados
(grupos)
GL
Media de suma
de cuadrados
(errores)
GL
F
Probabilidad
Población asignada
6.586.681,0
3
3
45.761,51
37
143,94
0,00
Población atendida
1.583.675,3
5
3
50.325,19
37
31,47
0,00
Avisos/día
1,72
3
1,39
37
1,24
0,31
Consultas/día
62,96
3
105,79
37
0,60
0,62
% derivaciones
6,46
3
4,58
37
1,41
0,26
Edad
4,33
3
12,15
37
0,36
0,79
Horas consulta
0,91
3
3,43
37
0,26
0,85
Situación laboral
0,56
3
0,22
37
2,51
0,07
Medio (1)
1,79
3
0,11
37
16,24
0,00
Medio (2)
1,07
3
0,16
37
6,86
0,00
Formación MIR
0,58
3
0,21
37
2,71
0,60
% población < 15
44,68
3
32,59
37
1,37
0,27
1.443,25
3
96,03
37
15,03
0,00
% población 65
511,73
3
87,93
37
5,82
0,00
% mujeres
56,89
3
17,07
37
3,33
0,03
% población 15 - 64
RESULTADOS •
148
Años de profesión
27,07
3
10,29
37
2,63
0,07
Sexo
0,07
3
0,19
37
0,36
0,78
Tasa consultas
30.233,03
3
24.287,41
37
1,24
0,31
Tasa Incidencia
64,25
3
23,14
37
2,78
0,06
Tasa prevalencia
366,03
3
281,70
37
1,30
0,29
Turno (1)
0,01
3
0,12
37
0,10
0,96
Turno (2)
0,04
3
0,10
37
0,42
0,74
Consulta enfermería
0,02
3
0,05
37
0,36
0,79
Las distancias entre los centros de los cuatro grupos muestra como los
más diferentes son los grupos 1 y 3, y los grupos 2 y 3 los más parecidos (Tabla 4.39). En la tabla 4.40 se muestran todas las características que describen
a los 4 grupos formados.
Tabla 4.39. Procedimiento “Quick Cluster”. Distancia entre los centros de los cuatro grupos
Grupo
1
2
3
1
0,00
2
1.690,67
0,00
3
2.263,02
629,25
0,00
4
776,96
921,62
1.505,42
4
0,00
RESULTADOS •
149
La variabilidad de la tasa de prevalencia (LN) se relaciona linealmente
con la variabilidad del LN de la tasa de incidencia, del LN de la carga asistencial, del LN de las horas de consulta y de la población atendida. El modelo de regresión (Tabla 4.41) tiene un coeficiente R de 0,73, un coeficiente de
determinación ajustado (R2 ajustado) de 0,48 (error estándar 0,32). El valor
del estadístico F es de 10,409 (p = 0.0000).
Tabla 4.40. Características de los cuatro grupos resultantes del análisis Cluster
Variables
Cuantitativas (media
y DE):
Años de edad
Años de profesión
Consultas/día
Avisos/día
Horas consulta/día
Población asignada
Población atendida
% población atendida
< 15 años
% población atendida
15-64 años
% población atendida
65 años
% mujeres atendidas
Tasa de prevalencia
Tasa de incidencia
Tasa de consultas
Derivaciones/100
consultas
Cualitativas (nº y %):
Sexo:
Formación MIR:
Situación laboral:
Medio demográfico:
Varones
Mujeres
Si
No
Propietario
Otras
Rural
Urbano
Mixto
Grupos
3 (n=7)
1 (n=10)
2 (n=6)
4 (n=18)
37,6 (1,7)
14,4 (2,1)
30,6 (8,7)
0,79 (0,5)
4,2 (2,0)
2.483,0
(250,3)
1.308,6
(248,5)
6,4 (4,7)
36,1 (1,6)
11,6 (2,7)
28,0 (13,1)
1,5 (1,2)
4,5 (1,7)
916,1 (93,1)
36,0 (6,5)
10,1 (4,3)
24,7 (12,9)
1,5 (0,8)
3,7 (1,7)
453,5 (174,3)
36,4 (2,7)
12,0 (3,1)
30,8 (9,1)
1,4 (1,1)
4,0 (1,6)
1.750 (228,3)
703,1 (86,5)
307,7 (132,8)
9,8 (5,2)
10,6 (3,4)
1.091,0
(255,0)
5,7 (6,6)
75,7 (4,9)
60,1 (11,5)
44,5 (15,8)
68,1 (7,5)
17,7 (4,9)
29,9 (11,6)
36,6 (12,0)
26,0 (8,8)
56,8 (2,8)
35,2 (13,0)
5,3 (2,1)
161,5 (155,9)
1,8 (2,2)
58,5 (6,6)
52,7 (22,5)
6,5 (7,1)
284,4 (236,2)
2,6 (2,8)
53,6 (4,7)
48,1 (16,0)
11,0 (8,4)
197,1 (92,9)
1,6 (3,3)
59,2 (3,3)
42,3 (18,1)
6,9 (4,3)
177,3 (141,1)
0,8 (0,8)
8 (80,0)
2 (20,0)
6 (60,0)
4 (40,0)
9 (90,0)
1 (10,0)
0 (0,0)
8 (80,0)
2 (20,0)
3 (50,0)
3 (50,0)
1 (16,6)
5 (83,3)
4 (66,6)
2 (33,3)
5 (83,3)
1 (16,6)
0 (0,0)
6 (85,7)
1 (14,3)
1 (14,3)
6 (85,7)
2 (28,5)
5 (71,4)
7 (100,0)
0 (0,0)
0 (0,0)
13 (72,2)
5 (27,8)
8 (44,4)
10 (55,5)
9 (50,0)
9 (50,0)
4 (22,2)
4 (22,2)
10 (55,4)
RESULTADOS •
150
Turno de consulta:
Consulta de enfermería:
Mañana
Tarde
Noche
Si
9 (90,0)
1 (10,0)
0 (0,0)
9 (90,0)
5 (83,3)
1 (16,6)
0 (0,0)
6 (100,0)
6 (85,7)
0 (0,0)
1 (14,3)
7 (100,0)
16 (88,9)
2 (11,1)
0 (0,0)
17 (94,4)
No
1 (10,0)
0 (0,0)
0 (0,0)
1 (5,5)
Tabla 4.41. Modelo de regresión lineal para explicar la tasa de prevalencia (LN) de diabetes.
Coeficiente B
EE B
LC 95% B
Beta
T
Significación
estadística (p)
Tasa de incidencia (LN)
0,270636
0,70617
0,1274 0,4130
0,44001
3,83
0,0005
Población
atendida
-0,000349
0,000133
-0,0006 0,0007
-0,3200
-2,61
0,0131
Horas consulta/día(LN)
0,308587
0,112326
0,0807 0,5363
0,31467
2,74
0,0093
Visitas/día
(LN)
0,509852
0,142420
Constante
1,446590
0,471831
3,06
0,0041
Variable
0,2210 0,7986
0,43328
0,4896 2,4035
La variabilidad de la tasa de consultas (LN) se relaciona linealmente con
la variabilidad del LN de la tasa de prevalencia y con la formación MIR (valor de referencia no tener formación MIR). El modelo de regresión (Tabla
4.42) tiene un coeficiente R de 0,79, un valor R2 ajustado de 0,60 (error
estándar 0,43), y el valor F de Snedecor es de 31,89 (p = 0,0000).
Tabla 4.42. Modelo de regresión lineal para explicar la tasa de consultas de diabetes (LN)
Variable
Tasa de prevalencia
Coeficiente
B
EE B
LC 95% B
Beta
T
Significación
estadística (p)
1,114642
0,156455
0,79791 1,43137
0,7211690
7,124
0,0000
RESULTADOS •
151
(LN)
Formación
MIR
-0,291588
0,141462
Constante
1,029709
0,592642
- 0,05759 - –
- 0,208803
0,0052
-0,17003 2,22945
____
- 2,061
0,0462
1,737
0,0904
No se ha podido ajustar ningún modelo de regresión lineal múltiple que explique la variabilidad en las derivaciones (LN) por diabetes.
RESULTADOS •
152
5. Discusión
5.1. Comentarios a la metodología
empleada
5.1.1. El problema del denominador
El denominador en epidemiología es la población en riesgo. En la práctica
debe ser la población asignada, incluso aquella que habitualmente no consulta por alguna circunstancia, por motivos de religión o raza, por ejemplo. Al
comienzo de nuestro estudio no podíamos conocer la población en riesgo
porque no todas las personas asignadas a los médicos participantes disponían de la tarjeta sanitaria individual. Aunque con cálculos aproximados, basados en el numero de beneficiarios por cartilla de la seguridad social, podemos estimar el total de población asignada (aproximadamente 68.771 personas), en ningún caso podemos conocer su distribución por grupos de edad y
sexo (salvo en el medio rural a través del padrón municipal de habitantes). El
DISCUSIÓN •
153
numerador ideal está constituido por todas las personas que sufren el problema de salud en estudio. Este ideal no se logra en la práctica porque no todas las personas que lo sufren llegan a los servicios sanitarios y porque no en
todas las que llegan se identifica correctamente el problema en estudio.
La búsqueda de elementos alternativos a la población en riesgo que puedan ser usados como denominador es un problema fundamental en epidemiología que ha ocasionado múltiples debates en algunas asociaciones de
médicos investigadores, como el EGPRW. Sobre la base de que para comparar una zona con otra, o un registro médico con otro, es preciso un criterio
aceptable para definir la población en riesgo, Fleming, utilizando los resultados del segundo estudio nacional de morbilidad inglés de 1970-72, ha estudiado si la frecuencia de consultas en distintos médicos obedece a alguna distribución matemática reconocible (Fleming, 1983).
Tanto en el periodo 1970-71 como en el periodo 1971-72 del estudio de
morbilidad inglés la proporción de población no consultante se mantiene en
valores parecidos. Las razones apuntadas para explicar el umbral de la consulta fueron: El uso de recursos médicos es distinto según los grupos socioeconómicos; la accesibilidad a otras fuentes de cuidados médicos; los obstáculos financieros a la consulta; las creencias, actitudes y la personalidad de los
pacientes; y las actitudes, creencias y personalidad del médico.
DISCUSIÓN •
154
Mediante regresión lineal, Fleming compara las personas que consultan
durante cada uno de los dos períodos del estudio nacional de morbilidad
inglés (1970-71 y 1971-72) con la población en riesgo de cada médico que
registra, encontrando unos coeficientes de correlación de 0.915 para el primer periodo y de 0.934 para el segundo. Concluye que, para propósitos generales, y con el fin de comparar la morbilidad entre distintas consultas, se
puede utilizar como denominador la población atendida cuando la tasa de
consultas por persona atendida y la tasa de consultas por episodio son similares (Fleming, 1983). Este criterio es el que se ha seguido en nuestro estudio
para realizar comparaciones entre medios demográficos, ya que la tasa de
consultas por persona atendida es de 5,41 en el medio rural, de 4,55 en el urbano y de 4,77 en el medio mixto; y la de consultas/episodio es de 2,26 en el
medio rural, de 1,88 en el medio urbano y de 1,94 en el medio mixto (Palomo
y cols., 1997a; Palomo y cols., 1997b). Las diferencias entre medios no son
estadísticamente significativas. El análisis de la varianza proporciona valores
de F = 0,116 (p = 0,89) para consultas/persona atendida, y de F = 0,164 (p =
0,85) para consultas/episodio.
La utilización como denominador de los pacientes que consultan durante
un período de tiempo, por edad y sexo, se correlaciona fielmente con la población adscrita de la mayoría de los médicos. Considerando que la proporción de no consultantes es estable, se puede asumir que las tasas de la poblaDISCUSIÓN •
155
ción consultante son un buen estimador de la enfermedad de la población
subyacente. Otra ventaja de este denominador es que permite conocer la
composición de la población consultante en lugares donde no hay listado de
pacientes. Para la mayoría de los problemas, utilizar la población consultante
permite una buena comparación entre distintos médicos (Schlaud y cols.,
1998).
5.1.2. La utilización del episodio
Desde un punto de vista epidemiológico, el episodio se define como el período durante el cual existe un problema sanitario, desde su comienzo hasta su
resolución (Last, 1989). En nuestro estudio los problemas de salud se circunscriben al año de duración del registro y, al ser casi todos problemas
crónicos, su comienzo había tenido lugar antes del inicio del registro en la
mayoría de los casos, y continuarán existiendo mucho más allá de la finalización del mismo, a veces hasta la muerte del paciente. Todo ello nos plantea
una serie de problemas conceptuales en torno al tipo de episodio que registramos, a su delimitación y a su utilidad.
En el ámbito asistencial, el concepto de episodio como unidad de análisis
y como base para el cálculo de mecanismos de pago se introdujo en los años
sesenta en los hospitales. En los años ochenta, Hornbrook realizó la aporta-
DISCUSIÓN •
156
ción teórica más exhaustiva al respecto. En ella se definen cuatro tipos de
episodios: De prevención y seguimiento, de malestar o alteración de salud, de
enfermedad y de atención.
Un episodio de enfermedad empieza con la presencia de una enfermedad
clínicamente definida y termina con su resolución. El episodio de atención es
el proceso de atención de un problema o enfermedad de un paciente, que se
inicia con el primer contacto y que termina con su resolución, o con el último contacto, o con la finalización del estudio (Hornbrook y cols., 1985;
García-Olmos, 1991).
El tipo de episodio más ampliamente utilizado, por su fácil manejo, es el
episodio de atención (Rosell y cols., 1995). En nuestro caso también el episodio de atención se adapta mejor al tiempo de registro, a las características
de la atención primaria, y al tipo de problemas de salud en estudio. La mayor
parte de los problemas de salud del Grupo III se pueden considerar crónicos,
existían antes de iniciado el registro y acompañarán al enfermo durante mucho tiempo, a veces durante toda la vida, como ocurre con la diabetes y, en
todo caso, más tiempo que el año que duró el registro, por tanto no es utilizable el episodio de enfermedad, pues no podemos conocer el principio y el
final de la misma. Por otro lado, en atención primaria son frecuentes los problemas sin diagnóstico claro, y que cambian de enunciado a lo largo del
tiempo. En nuestro registro podíamos enlazar enunciados distintos a través
DISCUSIÓN •
157
de la secuencia de consultas realizadas por un mismo paciente. El efecto de
estos cambios en nuestro estudio se puede considerar inapreciable por cuanto solo afectó al enunciado de 7 problemas.
La utilización del episodio de enfermedad completo puede tener interés
económico, para ello necesitamos integrar todos los niveles asistenciales y
sus posibles proveedores12. En estos casos, en las enfermedades crónicas, se
suele recurrir a delimitar el tiempo entre visitas para definir el comienzo de
un nuevo episodio, así por ejemplo, en consultas de pulmón y corazón se
han establecido periodos superiores a 8 semanas entre dos consultas para definir un nuevo episodio (Sala y cols., 1996).
La utilización del episodio de atención sirve para realizar estudios descriptivos de la morbilidad atendida, porque permite el cálculo de tasas de incidencia y de prevalencia de problemas de salud a nivel poblacional, y el estudio de los patrones de morbilidad atendidos, como han demostrado los estudios ingleses y holandeses. Puede emplearse para hacer comparaciones de
prevalencia e incidencia de problemas de salud entre diferentes proveedores
o entre diferentes zonas geográficas (Fleming y Crombie, 1989), y permite caracterizar la morbilidad de los usuarios, valorar la accesibilidad al sistema,
12 En un reciente trabajo se pudieron reconstruir los episodios de enfermedad de un 13 %
de la población, pero que consume el 75 % de los costes, a partir de las facturas (Wingert y
cols., 1996).
DISCUSIÓN •
158
evaluar la efectividad de determinadas estrategias y comparar prácticas asistenciales de distintos profesionales para un mismo problema de salud (Rosell
y cols., 1995).
5.1.3. Representatividad de las muestras de médicos
Aunque al comienzo del registro habían transcurrido casi 10 años del inicio
de la reforma de la atención primaria, el modelo asistencial propugnado por
esta, basado en la delimitación de zonas básicas de salud atendidas por equipos de atención primaria que trabajan en centros de salud, todavía no era
universal. La cobertura poblacional por el nuevo modelo ha ido creciendo
paulatinamente, aunque de modo irregular según CCAA. Así por ejemplo, en
el territorio gestionado por el INSALUD la cobertura en 1994 era del 75 %
de la población, en Andalucía del 66,23 %, en Navarra del 83 % y en Cataluña del 48 % (Serdio de, 1995).
Coexisten médicos con práctica individual del modelo antiguo, que pasan
consulta dos horas al día, ubicados frecuentemente en los antiguos ambulatorios en los centros de las ciudades donde suelen vivir las clases medias y
altas, con profesionales integrados en equipos con jornadas de 40 horas semanales.
DISCUSIÓN •
159
Ni la formación de los médicos en ejercicio ni el régimen de contratación son
homogéneas. Conviven médicos de formación MIR con médicos, generalmente de más edad, que no la tienen; médicos estatutarios del INSALUD con
médicos de Asistencia Pública Domiciliaria o médicos titulares, funcionarios
de las CCAA; y propietarios con interinos o sustitutos. Si a esto añadimos la
carencia de datos del MSC sobre el personal médico y los desajustes entre las
plantillas orgánicas y las reales de los centros de salud, seleccionar una muestra aleatoria y representativa del colectivo de médicos generales/de familia
resulta una tarea prácticamente imposible. No obstante, teniendo en cuenta
la variabilidad en la actividad de los profesionales, que puede llegar al 50 %,
para obtener muestras representativas de médicos se puede alcanzar un error
del 25 % para la estimación de medias y un coeficientes de variación del 25
%, calculándose que con la participación de 20 médicos se obtienen datos
representativos de las tasas de actividad de los médicos (Crombie y Fleming,
1988b).
El interés por conseguir muestras aleatorias de médicos que registren datos
de morbilidad, preferentemente con fines de vigilancia epidemiológica (redes
de médicos centinelas), a la larga suele truncarse debido a las tasas de abandonos, lo que en la práctica es como trabajar con voluntarios. En Castilla y
León mediante la aplicación del análisis de conglomerados se obtuvo una
población representativa de la Comunidad Autónoma atendida por médicos
DISCUSIÓN •
160
centinelas (Vega y cols., 1990). El número de médicos voluntarios al cabo de
pocos años se había reducido en un 25 % (Vega y cols., 1996), lo cual merma
la validez externa. Si bien la homogeneidad de criterios entre los médicos voluntarios participantes y su motivación aumentan la fiabilidad de los datos y
el control del sistema de registro, los criterios de tamaño y de representatividad que deben cumplir las redes de médicos centinelas para ser consideradas
como tales son difíciles de lograr y de mantener con sistemas de participación voluntaria (Chauvin, 1994).
Insistir en obtener muestras representativas de médicos cuando se estudia
morbilidad es un esfuerzo vano por cuanto la variabilidad en la morbilidad
registrada depende en gran medida del médico: de la interpretación personal
que cada profesional hace de los síntomas que relata el paciente. Esta circunstancia fue estudiada por Crombie a partir de los datos del segundo estudio de morbilidad inglés. Analizando los coeficientes de variación de las tasas de morbilidad estandarizadas demostró que la variabilidad de la morbilidad depende poco de la edad, del sexo y de la clase social de los pacientes;
que los coeficientes de variación ajustados son superiores a 20 en la mayoría
de los grupos de enfermedades cuando se considera la costumbre diagnóstica
del médico, y que esta variabilidad diagnóstica es consistente, manteniéndose
en los dos períodos del registro (1970-71 y 1971-72) con coeficientes de correlación de Pearson de 0,8 (Crombie y cols., 1992).
DISCUSIÓN •
161
Para comprobar cuan representativos son los pacientes que consultan en los
estudios de morbilidad en medicina general, Driver y cols. han examinado las
diferencias entre una muestra de pacientes obtenida en un registro de una
semana en la consulta de 25 médicos con los resultados de una encuesta domiciliaria a pacientes de 192 médicos de la misma área australiana (Driver y
cols., 1991). Las preguntas que se hacían en el estudio eran: ¿Los médicos
generales que participan en estudios de morbilidad son representativos de los
médicos del área de procedencia?; ¿Los pacientes identificados en esas
muestras son representativos de los pacientes que viven en esas áreas?; ¿La
morbilidad de esos pacientes es representativa de la de todos los pacientes?.
Los resultados muestran como no hay diferencias significativas entre los
médicos de la muestra que registraron, los que declinaron participar y la totalidad de los médicos del área en cuanto a edad, sexo, años de ejercicio y otras
variables. La comparación entre los 539 pacientes de la muestra y los 500 encuestados en su domicilio no evidencia diferencias en cuanto a sexo, lugar de
nacimiento, estado civil y ocupación. Sin embargo, los pacientes de la muestra tienen un media de edad más elevada (44,7 años frente a 38,5), a expensas
de mayores de 65 años, pensionistas y jubilados.
En cuanto a las razones de los pacientes para consultar, solamente se encontraron diferencias en los trastornos del sueño, más frecuentes en los pacientes de la muestra. En la muestra de pacientes atendidos, las enfermedaDISCUSIÓN •
162
des endocrinometabólicas fueron la razón de consulta con una frecuencia del
2,9 % (IC 95 % de 1,5-4,3), frente a un 4,4 % (2,6-6,2) de los encuestados a
domicilio que dicen padecerlos. Los diagnósticos médicos, según los códigos
CIPSAP tampoco son significativamente distintos, solamente la hipertensión
más hipertensión complicada es más frecuente en la muestra de consulta
frente a la muestra domiciliaria: 5,7 % (3,7-7,6) frente a 2,6 % (1,2-4,0). Las
enfermedades endocrinas y metabólicas representan el 4,1 % (2,4-5,8) en
consulta frente a 4,0 % (2,3-5,7) en domicilio; por diagnósticos la diabetes
representa el 0,9 % en consulta (0,1-1,7) por 1,2 (0,3-2,2) en la encuesta domiciliaria, y los trastornos del metabolismo de los lípidos el 0,6 % (0,0-1,3)
en consulta y el 1,0 % (0,1-1,9) en domicilio. Tampoco se encontraron diferencias en la proporción de exploraciones complementarias realizadas, en las
derivaciones realizadas (11,5 % en pacientes de consulta por 10,8 % de los
pacientes encuestados a domicilio), en la autopercepción del estado de salud
ni en la reducción de actividades por enfermedad en las dos semanas anteriores a la visita o a la entrevista (Driver y cols., 1991).
También, en los sucesivos estudios de morbilidad ingleses, la validación
de los datos ha sido satisfactoria y, aunque los médicos generales que voluntariamente han participado pueden no ser representativos de sus pares en algunos aspectos, se ha comprobado la representatividad de los pacientes, en
DISCUSIÓN •
163
cuanto a edades y sexos, con respecto a los de Inglaterra y Gales (Coulter,
1987).
Aunque las muestras de pacientes en consulta pueden ser representativas
de la morbilidad general, y distintos tipos de muestreo, tanto por número de
médicos participantes, como por periodos diferentes de tiempo (semanas,
meses, semanas o días alternos), pueden dar lugar a estimaciones equivalentes de la utilización de las consultas de medicina general (García-Olmos y
cols., 1987; López y cols., 1992; Palomo y cols., 1990), queda por resolver el
aspecto fundamental de la validez externa, de la generabilidad de los datos.
Hasta ahora, los estudios de morbilidad realizados en España se referían solo
a utilización y se circunscribían a áreas geográficas pequeñas, por lo que sus
resultados de uso de servicios solamente eran aplicables a realidades particulares. El estudio de morbilidad del que proceden nuestros datos era el primero que se realizaba buscando morbilidad y pretendiendo una representatividad amplia. Como el registro suponía una carga laboral adicional importante
(media hora diaria o más), durante un año completo de trabajo, y sin compensación alguna (los médicos ingleses son compensados económicamente
por participar en los estudios nacionales de morbilidad), se requería una
buena dosis de voluntariedad para llevarlo a cabo garantizando la continuidad (Howie, 1992). El recurso a la REAP, que tenía implantación en toda
España al inicio del estudio, y cuyos médicos afiliados ya habían participado
DISCUSIÓN •
164
en estudios anteriores (demanda derivada, utilización de pruebas de laboratorio, conjunto mínimo básico de datos en atención primaria, petición de
pruebas a VIH/SIDA en atención primaria, entre otros registros), parecía el
procedimiento adecuado para asegurar una buena representación geográfica
y un elevado rigor en la obtención de los datos. En la práctica, los abandonos
sucesivos han reducido la representación de los médicos a 10 CCAA, lo cual
era previsible, ya que en ausencia de incentivos es difícil mantener el interés
de los profesionales por períodos prolongados. También observamos que la
continuidad en el registro fue mejor en aquellas CCAA en que había un coordinador que contactaba periódicamente con los médicos que registraban,
infundiendo ánimos y resolviendo dudas concretas.
Pueden existir dudas sobre la influencia de las guías diagnósticas o de los
manuales de procedimiento en las conductas de los médicos (Fleming, 1991),
de forma que sea difícil distinguir si las diferencias observadas en la morbilidad se deban a diferencias reales o a la calidad de los datos según el comportamiento con los registros (RCGP, 1990). La fortaleza de los datos depende
del propósito para el que se recogen, por ejemplo, es distinta la validez de datos recogidos con fines de vigilancia (infecciosas) que los que se recogen con
fines de planificación, o para contrastar hipótesis, por eso, en otros estudios
de morbilidad recurren a la comparación con otras fuentes de información, al
menos en cuanto al comportamiento de la morbilidad según las variables
DISCUSIÓN •
165
epidemiológicas tradicionales (Crombie y Fleming, 1986; Boydell y cols.,
1995). El recurso a los datos de la ENS de 1993 nos ha permitido comparar
la prevalencia de diabetes, trastornos de los lípidos y obesidad autodeclarados con nuestros hallazgos.
En Holanda han comparado el grado de acuerdo en la prevalencia de 15
procesos crónicos obtenida en tres investigaciones por encuesta, dos de ellas
mediante entrevistas estructuradas (Estadísticas Nacionales e Instituto
Holandés de Atención Primaria de Salud: NIVEL) y una mediante cuestionario postal. Destaca el grado de acuerdo en las prevalencias declaradas de diabetes y de enfermedades del tiroides. En población entre 55 y 79 años la
prevalencia de diabetes en varones oscila entre 4,2 y 5,6 %, y en mujeres entre 5,8 y 6,7 %. La prevalencia de enfermedades del tiroides, en varones se
sitúa entre 0,6 y 1,4 %, y en mujeres entre 4,5 y 5,2 %. Los autores concluyen
que, en enfermedades crónicas y bien delimitadas (criterios diagnósticos
homogéneos), detectables (objetivas) y con entidad clínica (diabetes, por
ejemplo), se obtienen niveles elevados de acuerdo en investigación por encuesta y en registros médicos. En cambio, en procesos crónicos con elevados
niveles de subjetividad ("dolencias naturales"), con un rango disperso de
quejas y complejas historias clínicas, y con diagnósticos imprecisos, obtienen
bajos niveles de acuerdo (Van der Velden y cols., 1998).
DISCUSIÓN •
166
Lógicamente, la prevalencia de enfermedad atendida puede ser menor que
la declarada en encuestas y que la detectada mediante búsquedas activas (no
siempre se conoce el padecimiento de una enfermedad, y no siempre que se
padece y se conoce se acude regularmente al médico de cabecera), sin embargo, el paralelismo existente entre las tendencias por edades y sexo entre
nuestros datos y los obtenidos en la ENS y en exámenes de detección para
algunas enfermedades (obesidad, diabetes, hiperlipidemia) avala la bondad
de nuestros resultados (MSC, 1995; Banegas y cols., 1993; Hart y cols.,
1997;Aranceta y cols., 1998).
Aunque los médicos participantes no registraron en sus periodos vacacionales, que suelen ser el mes de permiso veraniego, ni en los seis días por
asuntos particulares que legalmente les corresponden y, con el paso del tiempo, pueden haber ido acumulando cierto cansancio a la hora de registrar, circunstancias ambas que acarrearían una cierta subnotificación de la utilización y, en menor medida, de la morbilidad13, pensamos que la disciplina y el
interés de los médicos que participaron, la existencia de un exhaustivo manual de procedimientos y las comprobaciones en la grabación de los datos
13 Como se ha dicho, el 52 % de los episodios se registraron en el primer cuatrimestre del
estudio (página 80). Por las características del registro y por las recomendaciones de cumplimentación, todos los pacientes se incluyeron en el mismo en una primera consulta, con el
o los problemas prevalentes o incidentes que la motivaron (morbilidad). Creemos que si ha
habido subregistro es más fácil que este se haya producido en visitas sucesivas (utilización).
DISCUSIÓN •
167
permiten aceptar una buena validez interna del estudio, aunque de una
muestra de médicos pequeña. No obstante, el volumen de información acumulado hace de este estudio un instrumento único, por ahora, para conocer
la morbilidad atendida en atención primaria en España.
5.1.4. La codificación por la CIPSAP-2 definida
El propósito de la clasificación CIPSAP_2 definida es reducir las posibilidades de codificar equivocadamente una vez efectuado el diagnóstico, pero no
eliminar las posibilidades de un diagnóstico erróneo. Como no sirve como
guía para diagnosticar, los criterios mínimos para la inclusión de un problema en un cierto rubro se detallan para ser utilizados una vez se haya realizado el diagnóstico. Se supone que el médico usuario ya ha considerado diagnósticos diferenciales para cada problema y ha determinado un diagnóstico
provisional previo al momento de codificar. En la mayoría de los casos, la
buena práctica de la medicina requiere mucha más información para establecer diagnósticos exactos de la que se da en las definiciones (Comité de Clasificación de la WONCA, 1988b).
En el caso de las enfermedades del Grupo III, los criterios mínimos de inclusión están suficientemente detallados para el caso de las enfermedades del
tiroides, para diabetes mellitus y para gota. Los criterios de inclusión para el
DISCUSIÓN •
168
resto de los procesos no son tan precisos. En el caso de la obesidad, por
ejemplo, uno de los criterios es el sobrepeso de por lo menos 20 % de acuerdo con las tablas apropiadas; y otro el exceso de por lo menos el 20 % del
grosor del pliegue cutáneo, de acuerdo con las tablas apropiadas. Las tablas y
valores antropométricos que se usan en clínica para el cálculo de sobrepesos
y pliegues varían en función de escuelas médicas y ámbitos geográficos, por
lo que los criterios de la CIPSAP no mejoran la homogeneidad de criterios a
la hora de la inclusión de la enfermedad. Tanto para obesidad, como para
trastornos de los lípidos, deficiencias vitamínicas y para otras enfermedades
endocrinometabólicas, la variabilidad en los criterios diagnósticos puede influir en la variabilidad de los criterios y lugares de inclusión.
Un aspecto importante de la validez de los registros de morbilidad se refiere a la adecuación de los diagnósticos empleados. Basándose en el registro
de morbilidad de la universidad de Nijmegen, que recoge datos para estudios
de investigación longitudinales sobre una población de 12.000 habitantes, se
han comparado los diagnósticos de diabetes mellitus y de migraña, realizados
entre 1967-90 siguiendo la codificación de la CIPSAP, con los criterios diagnósticos aceptados internacionalmente para estas enfermedades. Se eligieron estas enfermedades porque la información útil para el diagnóstico tiene
bases dispares. En el caso de la migraña el diagnóstico se basa enteramente
en la información de signos y síntomas proporcionada por el paciente, mienDISCUSIÓN •
169
tras que el diagnóstico de diabetes se basa en criterios objetivos, aunque en el
10 % de los pacientes en tratamiento por diabetes el diagnóstico no puede
asegurarse a largo plazo. Se confirmó el diagnóstico en el 74 % de los diabéticos (en el 12 % no pudieron obtenerse datos y en el 14 % solo se encontraron normoglucemias) y en el 85 % de las personas con migraña. Para el
autor, los diagnósticos de migraña y diabetes coinciden en su mayor parte
con los criterios internacionales, considera satisfactoria la calidad de los registros, y que estos pueden servir de modelo para otras bases de datos de
atención primaria (Van Weel, 1995).
La validez y la reproductibilidad de los registros médicos en atención primaria se ha comprobado comparando lo registrado por los médicos en una
muestra de 347 consultas con lo registrado por dos observadores independientes de esas mismas consultas grabadas en vídeo. El registro de la razón
de consulta mediante la codificación CIAP demostró que es cierto lo que el
médico registra acerca de lo atendido, y que otro médico registraría lo mismo
(Britt y cols., 1998).
Utilizando la codificación CIPSAP, el proyecto de morbilidad de la región
de Somerset, basado en el registro informatizado de la morbilidad, durante
un año (abril 94 a marzo 95), por una muestra de médicos, demostró la comparabilidad de los datos con respecto al cuarto estudio nacional de morbilidad inglés, tanto en cuanto a variables sociodemográficas de los pacientes
DISCUSIÓN •
170
como a tasas por grupos de enfermedad. Así por ejemplo, las enfermedades
endocrinometabólicas presentaban en Somerset una tasa en varones de
334,6/1.000 (LC 95 % de 290,3-379,0) y en el estudio nacional 305,0/1.000;
y en mujeres 432,6/1.000 (370,2-495,1) frente a 446,0/1.000 en el nacional.
Además este estudio puso de manifiesto el interés de los registros informatizados como fuente de datos de morbilidad; lo financiable del soporte y las
garantías de salvaguarda de la confidencialidad; la elevada calidad de los datos gracias a los procedimientos de validación; y la utilidad de los datos para
el seguimiento de los cuidados de salud con base poblacional (Pearson y
cols., 1996).
5.1.5. El método de estandarización de tasas
Para comparar las tasas entre los tres medios demográficos y la población total hemos realizado una estandarización indirecta por grupos de edad. Aunque la distribución de población en los tres medios no difiere mucho de la
distribución de la población total (Figura 5.1), hemos creído conveniente mejorar la comparabilidad asumiendo que son poco homogéneas tanto la solidez de las tasas de los subgrupos que se comparan como la solidez de su población respecto a la de referencia (Jenicek y cols., 1987); y hemos elegido a
la población total como estándar porque al ser ésta mayor las tasas específi-
DISCUSIÓN •
171
cas por edad tenderán a ser más estables (Delgado, 1989). La estandarización
es un método descriptivo útil para resumir y comparar fenómenos epidemiológicos. Con el método indirecto, en este caso, que tenemos más de dos
grupos, la comparación de cada una de las poblaciones estudiadas debe referirse a la población estándar (Rué y Borrell, 1993). No obstante, las gráficas
que comparan razones de morbilidad estandarizadas ilustran muy bien la posición de las tasas normalizadas de los grupos que se comparan respecto a la
tasa de la población total de que proceden.
El cálculo de los intervalos de confianza de las razones de morbilidad estandarizadas se ha realizado por el método exacto. Un estudio comparativo
de los distintos test utilizados para valorar la significación estadística y calcular las razones estandarizadas en estudios de mortalidad, concluye que los
métodos exactos y el método de Byar son muy similares, y que los otros
métodos, basados en el estadístico Z, ofrecen resultados parecidos cuando
las defunciones son superiores a diez (Regidor y cols., 1993).
La estandarización por el método indirecto también es el utilizado habitualmente en las comparaciones por medio geográfico realizadas con los resultados de los estudios de morbilidad ingleses (Fleming y Crombie, 1989).
Esto es así porque la población consultante no tiene porqué ser representativa de la población de referencia, por lo tanto no se pueden utilizar poblaciones censales como estándares. Por otro lado, no disponíamos de otras poblaDISCUSIÓN •
172
ciones nacionales consultantes que pudieran servir de referencia a la de nuestro estudio. Finalmente, con el método indirecto parecía más adecuado utilizar como referencia la población global atendida, ya que estandarizar respecto a alguna de las subpoblaciones sobrestimaría las diferencias entre medios.
5.1.6. Los métodos de análisis multivariante utilizados
Es bien conocida una modalidad de método de clasificación automática, denominado de segmentación, aplicado a la financiación y a la gestión hospitalaria. Nos referimos a los GDR, que tratan de formar grupos de pacientes
homogéneos en cuanto a la longitud de estancia. En atención primaria, en
España, los métodos de cluster se han empezado a utilizar recientemente.
Cabedo y cols. utilizaron un método jerárquico para conocer características
de los médicos de atención primaria de un área de salud, y Turabián y cols.
un método no jerárquico para describir grupos homogéneos de pacientes
atendidos en medicina de familia que tuvieran significación clínica y de salud
pública (Cabedo y cols., 1996; Turabián y cols., 1997).
Mediante análisis de cluster tratamos de formar grupos homogéneos de
individuos (médicos) respecto a una variedad de atributos, que pueden ser
tanto cualitativos como cuantitativos. De los distintos métodos de cluster
DISCUSIÓN •
173
existentes, podemos distinguir entre el cluster jerárquico y el no jerárquico.
Los cluster o algoritmos jerárquicos pueden ser acumulativos, o ascendentes,
o divisivos, o descendentes. Estos algoritmos no permiten reasignaciones entre grupos. Es decir, en un algoritmo ascendente, por ejemplo, no es posible
que dos individuos que se han unido en una etapa se separen en otra posterior. Sin embargo, en los métodos no jerárquicos se permiten reasignaciones
entre objetos a lo largo del proceso iterativo. Otra característica de los métodos no jerárquicos es que el número de grupos a formar se fija de antemano
(González, 1991).
En nuestro caso, aunque hemos probado análisis de cluster desde 3 hasta
10 grupos, nos hemos decidido por el de 4 por su interpretabilidad en relación a las variables estudiadas y al análisis de la varianza, teniendo en cuenta
que a partir de 4 se empiezan a formar grupos de un solo individuo, y que las
pruebas F en la comparación de varianzas sólo se deben utilizar con una finalidad descriptiva, puesto que los conglomerados han sido elegidos para
maximizar las diferencias entre los casos en diferentes conglomerados, y
puesto que los niveles críticos no son corregidos, por lo que no pueden interpretarse como pruebas de la hipótesis de que los centros de los conglomerados son iguales (SPSS Inc., 1997).
Los distintos tipos de regresión son de uso habitual para explicar utilización y otros fenómenos relacionados con la actividad en atención primaria,
DISCUSIÓN •
174
especialmente la regresión logística. La regresión de Poisson ha sido utilizada
de forma más restringida (García-Olmos, 1993;García-Olmos y cols. 1995).
En 1987, De la Revilla analizó las variables relacionadas con la utilización de
la consulta médica mediante un modelo de regresión lineal múltiple que predecía el 76 % de la utilización (De la Revilla y cols., 1987). Modelos de regresión lineal se han utilizado para comparar resultados entre los sucesivos estudios de morbilidad ingleses (Fleming, 1983).
La elección de la diabetes para realizar estos análisis se basa en diversos
motivos que el resto de las enfermedades del grupo III no comparten. En
primer lugar, desde el punto de vista académico, la diabetes es una enfermedad crónica muy frecuente, con una historia natural bien conocida, su enseñanza es exhaustiva durante la formación pregrado y se remacha frecuentemente durante el postgrado y la formación continuada. En segundo lugar, la
actitud de la población hacia la enfermedad es bastante uniforme, aceptándose que, una vez diagnosticado, el enfermo debe seguir controles médicos
más o menos rigurosos, ya que son muy populares y relativamente bien conocidos tanto el mecanismo de la enfermedad, como los cuidados y las complicaciones. En tercer lugar, la práctica clínica está bastante homogeneizada:
abundan protocolos y programas de manejo de la enfermedad en atención
primaria, por lo cual los criterios de clasificación de la enfermedad, diagnóstico, terapéutica, evaluaciones bioquímicas y periodicidad de controles
DISCUSIÓN •
175
están muy unificados. Finalmente, a pesar de lo dicho anteriormente, como
hemos observado en el análisis de las tasas en lo que se refiere al medio demográfico, la prevalencia es distinta por medios (Figura 4.2), la incidencia es
muy parecida (Figura 4.14), y las tasas de consultas mantienen la diferencia
entre medios, incluso discretamente incrementadas a favor del medio urbano,
por un índice de consultas/episodio algo mayor en este medio (Figuras 4.20 y
4.21; Tabla 4.31).
Si la enfermedad es bien conocida por los médicos generales, si su asistencia está muy protocolizada, y si la población tiene una actitud bastante
unánime en cuanto a la necesidad de acudir al médico para ser controlada,
las diferencias en la morbilidad prevalente por medios: ¿son reales o están
influidas por distintas oportunidades de ser diagnosticado el paciente (distinta oferta asistencial)?. Respecto a la utilización: ¿está influida por los estilos
de práctica médica?, ¿por la oferta asistencial?, ¿por los distintos criterios de
frecuentación del paciente?. Nos parecen preguntas lo suficientemente interesantes como para intentar una respuesta a las mismas, primero comprobando si los criterios demográficos se consolidan en un análisis de conglomerados y, posteriormente, analizando mediante regresión las variables potencialmente relacionadas con la variabilidad tanto de prevalencia como de utilización.
DISCUSIÓN •
176
En el análisis bivariante habíamos comprobado que la tasa de consultas
de diabetes era significativamente menor entre los médicos con formación
MIR: media y (DE) de 120,40 (48,10) frente a 238,69 (180,47) de los no MIR
(p= 0,03), sin embargo las tasas de prevalencia, aunque discretamente distintas, no diferían significativamente: 38,59 (15,55) frente a 46,01 (18,72), y las
tasas de consulta no variaban significativamente cuando se controlaba el
efecto del medio demográfico. Esta circunstancia, junto a otras diferencias
entre medios que se reflejan en la tabla 4.37, añaden interés a la realización
de un análisis de regresión, ya que las diferencias en las tasas de consultas
observadas entre medios podían estar confundidas por el número de médicos
con formación MIR que registraron en cada medio, o por otras variables individuales o del tipo de consulta.
5.2. Población atendida
La población consultante de nuestro estudio se caracteriza por el predominio
del sexo femenino, tanto en total (57,37 %) como por medio demográfico
(58,27 % en el medio rural, 56,84 % en el medio urbano y 57,43 % en el medio denominado mixto). En cuanto a la edad, los mayores de 65 años representan el 23.68 % en el conjunto del estudio, el 30,21 % en el medio rural, el
18,64 % en el medio urbano y el 24,04 % en el medio mixto, porcentajes más
DISCUSIÓN •
177
elevados a los que les correspondería por su peso en la pirámide poblacional,
y circunstancias ambas, de edad y sexo, que se corresponden con las tendencias de uso de servicios de atención primaria universalmente descritas. Así
por ejemplo, del análisis de los estudios de morbilidad realizados en Inglaterra entre 1956 y 1982 se desprende una tendencia creciente en la proporción
de personas ancianas y de mediana edad que consultan, especialmente por
enfermedades cardiovasculares y musculoesqueléticas (Frischer, 1991), tendencia que también se ha constatado en Estados Unidos y Canadá, sobre todo a partir de los 55 años (Verbrugge, 1984; Barer y cols., 1987).
En la figura 5.1, representación gráfica de la tabla 4.1, se reflejan las siluetas
de las pirámides poblacionales del total del estudio y de los tres medios demográficos, apreciándose una distribución porcentual por grupos de edad y
sexo similar. El porcentaje de mujeres atendidas es mayor que el de varones
en casi todos los grupos de edad, y se observa un discreto predominio de la
población infantil en el medio mixto, especialmente menores de 4 años, de
las edades medias en el medio urbano y de los mayores de 65 años en el medio rural.
DISCUSIÓN •
178
Figura 5.1. Pirámide de población atendida, según medio demográfico
Como se aprecia en la figura 5.2 la feminidad y el envejecimiento se
acentúan cuando consideramos el "sexo y la edad de las visitas"; las visitas
ocasionadas por mujeres suponen el 59,18 % del total de las visitas y las debidas a mayores de 65 años el 34,20 %. Estos resultados están muy en la
línea de lo que han descrito los numerosos estudios de morbilidad basados
en las visitas que se han realizado en España. La mayor utilización de las
consultas
en
el
medio
rural
(consultas/población
adscrita;
consul-
DISCUSIÓN •
179
tas/pacientes), también ha sido descrita en estudios anteriores (Alfonso y
Sanchís-Bayarri, 1986).
Figura 5.2. Pirámide de población atendida vs. Pirámide de visitas
Un estudio sobre la influencia de la edad y el sexo sobre los distintos tipos
de utilización en atención primaria, concluye que hay correlación positiva
DISCUSIÓN •
180
entre la edad y la utilización global y programada de los centros de salud, y
que la mujer es más utilizadora que el varón, especialmente entre los 35 y los
75 años (Bellón y cols., 1995). En nuestro estudio las mujeres presentan tasas
más elevadas de utilización por enfermedades del Grupo III a partir de los 25
años. El grupo de edad más utilizador es también el de 65 a 74 años, en ambos sexos. En varones, la tasa de consultas entre 65-74 años es de
754,77/1.000, frente a 642,30 entre 45-64 años y 442,98 por encima de 75
(3,34 consultas/episodio, frente a 2,95 y 3,19, respectivamente). En mujeres
la tasa entre 65-74 años es de 893,75/1.000, frente a 608,70 entre 45-64 años
y 552,24 por encima de 75 (3,49 consultas/episodio, frente a 2,86 y 3,23, respectivamente.
5.3. Morbilidad y utilización por las
enfermedades del Grupo III
5.3.1. Enfermos de tiroides y de gota atendidos en las
consultas españolas de atención primaria
El 6,83/1.000 personas atendidas presentan afecciones no tumorales o inflamatorias del tiroides (Tabla 4.7). La prevalencia de estas enfermedades es
mayor en mujeres que en hombres, hasta 12 veces más en el caso de bocio y
nódulo (4,87/1.000 frente a 0,39, respectivamente). Su frecuencia aumenta
DISCUSIÓN •
181
con la edad alcanzando los valores más altos entre 45-64 años. Por medio
demográfico los valores en las tres enfermedades se distribuyen de forma similar. En el caso de hipertiroidismo, en bocio y, sobre todo, en hipotiroidismo la prevalencia es mayor en el medio urbano (Tabla 4.8), aunque sin alcanzar diferencias significativas (Figura 4.2). En cuanto a la incidencia por
edades y sexo ocurre otro tanto, salvo que la incidencia más elevada en el caso de bocio nodular se alcanza a los 15-24 años (Tabla 4.21), probablemente
porque en esta etapa de la vida el crecimiento más acelerado ponga por primera vez en evidencia estas lesiones.
Los datos de morbilidad que aparecen en la literatura difieren dependiendo de los criterios diagnósticos utilizados, y son más variables en la consideración de hipotiroidismo subclínico, por su inclusión o no en la definición de
hipotiroidismo y por los criterios empleados para definirlo. Por otro lado, la
mayoría de los datos proceden de registros clínicos y, en los pocos casos que
proceden de población atendida, se refieren a centros de salud concretos y/o
a periodos de tiempo cortos. En todo caso, las cifras aportadas por autores
españoles en trabajos de revisión son superiores a las nuestras. Así, se citan
prevalencias poblacionales del 2 al 8 % en el caso del hipotiroidismo, e incidencias de 4/1.000/año para las mujeres y 0,6/1.000/año para los varones.
En cuanto a nódulos tiroideos, la prevalencia se cifra en el 4 % de la pobla-
DISCUSIÓN •
182
ción y una incidencia del 3-5 % (Díaz y Alonso, 1996; Torroba y cols., 1998;
Garrido y cols., 1998; López y cols., 1997).
El la cohorte de Whickham la incidencia de hipotiroidismo fue del
3,5/1.000 en mujeres y de 0,6 en varones, tres veces más que en nuestro estudio. La incidencia de hipertiroidismo en mujeres: 0,8/1.000, es similar a la
nuestra: 0,67/1.000 (Vanderpump y cols., 1995). Sobre población asignada,
en el estudio Holandés obtuvieron una incidencia por 1.000 de 0,4 para
hipotiroidismo (0,4 en mujeres y 0,0 en varones); de 0,8 para hipertiroidismo
(1,2 en mujeres); y de 0,4 para nódulo tiroideo (Van der Velden y cols.,
1992). La prevalencia de hipotiroidismo en el estudio inglés fue de 5/1.000
(McCormick y cols., 1995).
En un estudio de seguimiento de la patología tiroidea de casi 5 años, realizado en población consultante de un centro de salud, se registraron
1,8/1.000 casos de nódulo y bocio multinodular no tóxico; 1,68/1.000 casos
de hipertiroidismo y 2,7/1.000 casos de hipotiroidismo clínico, y una relación de 10/1 a favor de las mujeres, cifras similares a las nuestras. En este
trabajo se registraban todas las patologías, incluido tumores e inflamaciones
(tiroiditis), por lo que la prevalencia total fue de 20,9/1.000 (Serra y cols.,
1995).
Podemos considerar que en atención primaria existe un subregistro de patología tiroidea. En España se piden pocas pruebas tiroideas en comparación
DISCUSIÓN •
183
con otros países europeos: solamente 0,63 por cada 100 peticiones de laboratorio (Ripoll y cols., 1995), lo que puede indicar escasa sensibilidad de los
médicos hacia estos trastornos. A este respecto hay que tener en cuenta que
el paciente frecuentemente no es diagnosticado porque no presenta síntomas
llamativos, anatómicos (bocio) o clínicos, que le lleven a consultar. Si consulta puede que los síntomas no se achaquen a trastornos tiroideos y por tanto no se busquen. Por el contrario, en muchas ocasiones el diagnóstico puede
ser fruto de la casualidad, cuando se buscan otros procesos o como resultado
de análisis rutinarios. Por otro lado, el diagnóstico final requiere frecuentemente el concurso del especialista, porque se busca su destreza o simplemente porque el especialista es el clínico autorizado para solicitar pruebas complementarias que el médico de cabecera no puede pedir (ecografía, punciónbiopsia). Esta misma circunstancia es la que ata al paciente necesitado de seguimiento al especialista. En nuestro trabajo se derivaron el 20,75 % de los
episodios de hipotiroidismo, el 28,57 % de hipertiroidismo y el 32,26 % de
los nódulos (Tabla 4.36).
En 8.818 pruebas tiroideas pedidas desde atención primaria a pacientes
sin tratamiento previo se detectaron 3,9 % disfunciones (2,1 % hipertiroideos
y 1,8 % hipotiroideos) y un 5,5 % de estados subclínicos (Riesco y cols.,
1997). A pesar de que esta rentabilidad diagnóstica se considera adecuada,
frecuentemente se necesita recurrir a técnicas especializadas para llegar a
DISCUSIÓN •
184
precisiones anatómicas, de hecho el especialista realiza el 82 % de los diagnósticos finales y es el responsable del seguimiento en el 72 % de los pacientes. El médico de cabecera realiza el diagnóstico de sospecha en el 56 %
de los casos, pero desconoce el 13 % de los diagnósticos finales (Álvarez y
cols., 1994).
Según la CIPSAP, la inclusión en el rubro de gota requiere, por una parte,
la inflamación aguda de una o más articulaciones y/o la evidencia de insuficiencia renal con antecedentes de cálculos urinarios de ácido úrico y/o diagnóstico clínico de tofos, y, además, la elevación de ácido úrico en sangre y/o
depósitos de ácido úrico en biopsia renal y/o demostración de ácido úrico en
los tofos y/o demostración de cristales de ácido úrico en la aspiración hecha
en una articulación. Se excluye la pseudogota y las artropatías por depósito
de cristales y la hiperuricemia asintomática. Aunque la hiperuricemia es frecuente entre la población (5-10 %), la gota clínica alcanza solamente el 0,5
% (Roselló y Rodríguez, 1992).
Excepto la gota enzimática, variedad muy rara que aparece en la niñez, la
gota es una enfermedad hereditaria, que puede agravarse por la ingesta excesiva de purinas, y que aparece habitualmente en el varón en la segunda mitad
de la vida (Manzano, 1988). Generalmente el paciente gotoso acude a su
médico en busca de alivio cuando sufre el primer ataque de gota. La demostración de la elevación del ácido úrico en sangre junto a la clínica típica conDISCUSIÓN •
185
ducen al diagnóstico de certeza. El factor de riesgo más importante de la gota
es la existencia de hiperuricemia, con la que mantiene una relación dosis dependiente (Campion y cols., 1987). Los pacientes gotosos suelen ser diagnosticados, tratados y seguidos en atención primaria; sin embargo, como la enfermedad cursa con períodos prolongados libres de síntomas, es muy probable que algunos pacientes no hayan acudido a consulta por este problema
durante el año que duró el registro.
La tasa de prevalencia que hemos encontrado es de 13,27/1.000 en varones y de 1,79 en mujeres, 6,68/1.000, en conjunto, el grupo de edad más afectado es el de 65-74 años y las diferencias por medios demográficos no son
significativas (Tabla 4.8; Tabla 4.14; Figura 4.2; Figura 4.7). Estas cifras son
ligeramente inferiores a las comunicadas por un reciente estudio realizado en
Inglaterra (ex-profeso y con médicos voluntarios), en el que se declara una
prevalencia de 9,54/1.000 (16,44 en varones y 2.93 en mujeres; relación de
5,6 a 1), con una distribución por edades similar a la encontrada por nosotros y sin diferencias por áreas geográficas (Harris y cols., 1995). En otras
partes del mundo, con distintas metodologías de estudio y coberturas poblacionales, se declaran cifras de hasta 88/1.000 en varones y 8/1.000 en mujeres en población morí neozelandesa urbanizada, lo que viene a confirmar el
papel de la obesidad, de la ingesta de carne, de alcohol, de hidratos de carbono y de lácteos en el incremento de la prevalencia (Ballina y cols., 1998).
DISCUSIÓN •
186
La tasa de incidencia es de 4,59/1.000 en varones y de 0,67 en mujeres
(Tabla 4.21). En el seguimiento de la cohorte de Framingham se detectaron
1,6 casos nuevos por mil varones/año y 0,2/1.000 mujeres/año (Hall y cols.,
1967). En un grupo de estudiantes estadounidenses blancos seguidos durante
16 años se detectaron un 5 % de casos nuevos en varones y ninguno en mujeres (Roubenoff y cols., 1991). En el estudio de morbilidad holandés registraron una incidencia de 2,4/1.000 en varones y de 1,2 en mujeres (Van der
Velden y cols., 1992), y en el inglés la prevalencia fue de 4/1.000 (McCormick y cols., 1995). En España, se ha comunicado que la gota ocupa el 5º lugar en la morbilidad crónica de los varones (Romero y cols., 1987), y que el
0,4 % de las personas entrevistadas manifiestan haberla padecido en el último año (Bello y Juárez, 1993), cifra esta similar al 0,5 % que citan Roselló y
Rodríguez (1992) y al 0,66 registrado por nosotros.
Para Fry y Sandler (1993), de cada 1.000 personas que consultan anualmente, 3 lo hacen por padecer gota, 15 por obesidad, 10 por diabetes, 2,5 por
hipertiroidismo y 3 por hipotiroidismo.
5.3.2. Obesidad detectada vs. obesidad declarada vs.
obesidad atendida
La prevalencia de obesidad que hemos registrado en el año de duración del
estudio apenas alcanza el 2 % de la población atendida, 1,39 % en varones y
DISCUSIÓN •
187
2,46 % en mujeres, cifras muy por debajo de las encontradas en los estudios
de prevalencia realizados en España basados en el IMC, que oscilan entre el
8,8 % de Lérida en 1989 y entre el 23,2 % para varones y el 32,5 % para mujeres encontrados en un reciente estudio poblacional realizado en la provincia de Albacete (Rozadilla y cols., 1989; Divisón y cols., 1998)14. Es un valor
4 veces menor que la obesidad, basada en peso y talla declarados15, de las
sucesivas ENS, y entre 7-8 veces menor que la prevalencia mínima estimada
por la SEEDO16. Estos resultados vienen a demostrar el salto tan evidente
que se produce entre la obesidad realmente existente, la obesidad percibida,
la obesidad percibida como problema, y la obesidad que se percibe como
problema y que induce al individuo a consultar y/o al médico a considerarla
como tal, y a registrarla y a historiarla.
A pesar de que están bien documentadas tanto la importancia de la obesidad como factor de riesgo de buen número de enfermedades como su in-
14 En estos y en otros estudios de prevalencia de obesidad que pueden consultarse se cuantifica también el sobrepeso (IMC entre 25-30 Kg/m2), que oscila entre el 38-49 % en los varones y 26-50 % en las mujeres (Álvarez y cols., 1992; Armario y cols., 1990; Plans y cols.,
1992; Grupo Hipertensión Alcazaba, 1989; Banegas y cols., 1993; Quiles y Vioque 1996a;
Aranceta y cols., 1995; Serra, 1995; Sánchez y cols., 1998).
15 En las encuestas que calculan la obesidad a partir de peso y talla autodeclarados se infravalora la prevalencia de obesidad. Se sobrestima la talla (sobre todo en mujeres) y se subestima el peso (Quiles y Vioque, 1996b).
16 La publicación más reciente sitúa la prevalencia de obesidad en el 13,4 % (11,5 % en varones y 15,2 % en mujeres), más elevada a partir de los 45 años, de manera más perceptible
en el colectivo femenino y en las personas con menor nivel de instrucción (Aranceta y cols.,
1998).
DISCUSIÓN •
188
fluencia en el incremento de la morbimortalidad, el problema sanitario que
representa se banaliza. Esta actitud probablemente es consecuencia de su
cronicidad, de la dificultad de un tratamiento exitoso y de que, a menudo,
tanto los pacientes como los propios médicos lo consideran más un asunto
de imagen, de estética o de prestigio social que un problema sanitario17. La
banalización del problema impulsa a buscar remedios fuera del ámbito de la
atención primaria o de la medicina institucional, en centros dietéticos específicamente dedicados, o en tratamientos alternativos, los cuales, a pesar de los
efectos secundarios que conllevan, se toleran por parte del colectivo médico
con indiferencia o incluso con ironía, como algo ajeno a la medicina y a la
salud (Goday, 1998). Estas actitudes explicarían también la escasa utilización
que se hace de las consultas médicas por episodios de obesidad. En nuestro
estudio es, salvo carencias vitamínicas, el problema de salud que menos consultas/episodio genera (Tabla 4.31 y Figura 4.21).
La baja prevalencia de obesidad atendida puede deberse a que, aunque la
obesidad esté presente, el motivo de consulta suelen ser otras afecciones secundarias o acompañantes, a las que se intentará poner remedio obviando la
17 La obesidad es, a diferencia de otras enfermedades crónicas, un defecto visible que,
además, es erróneamente entendido como dependiente exclusivamente del control voluntario; es decir, el individuo obeso estaría así porque no es capaz de controlarse (GutiérrezFisac, 1998).
DISCUSIÓN •
189
obesidad, cuyo tratamiento convencional actual dista mucho de ser satisfactorio para el paciente (¡y para el propio médico!).
Respecto a la distribución de la obesidad por sexo, edades y medio, para
ambos sexos la tasa de prevalencia más elevada se observa entre los 45-64
años, y en todas las edades es mayor en las mujeres (Tabla 4.15). Esta distribución por edades y sexos es similar a la descrita en la mayoría de los estudios de prevalencia18, si bien, en alguno de ellos, se ha señalado que hasta
los 34 años la obesidad es más prevalente en los varones (Quiles y Vioque,
1996a; Tormo y cols., 1997). El discreto pico que se aprecia en la figura 4.8
para ambos sexos entre los 5-14 años puede deberse a la preocupación que la
obesidad empieza a despertar en la adolescencia.
De los estudios de prevalencia revisados parece desprenderse un gradiente
descendente norte-sur en la geografía española, con prevalencias mas bajas
en el litoral mediterráneo. Dentro de la misma área geográfica no se encuentran diferencias significativas entre medio rural, semiurbano y urbano (Di-
18 Estas variaciones en la prevalencia de obesidad por edad y sexo se han encontrado sistemáticamente en diversas investigaciones, independientemente de la frecuencia de obesidad
en la población, y se han puesto en relación con el desequilibrio entre el ingreso calórico y el
gasto energético: Con la edad disminuye el gasto energético; el nivel de actividad física es
menor en las mujeres que en los varones, y disminuye al avanzar la edad; el consumo de gran
parte de los alimentos varía entre uno y otro sexo; efecto acumulativo de los sucesivos embarazos en la mujer. La supervivencia selectiva se ha relacionado con la disminución de la frecuencia de obesidad que se observa a partir de los 64 años. Para ampliar estas ideas, y otras
relativas a desigualdad y enfermedad, se puede consultar el texto de Regidor y cols. y de
Gutiérrez-Fisac (Regidor y cols., 1994; Gutiérrez-Fisac, 1998b).
DISCUSIÓN •
190
visón y cols., 1998), sin embargo, en el estudio del MSC de ámbito nacional
se observó la existencia de más obesidad en el medio rural que en el urbano,
tanto en varones (p<0,05) como en mujeres (p<0,0001), con una diferencia
más notoria en estas últimas (Banegas y cols., 1993). En nuestro estudio, observamos tasas de episodios significativamente más bajas en el medio rural, y
un claro gradiente descendente urbano, semiurbano y rural (Figura 4.2 y Tabla 4.16). Las diferencias a favor del medio urbano se mantendrían aunque
agrupáramos medio mixto y medio rural, que corresponderían a la categoría
de medio rural del señalado estudio del MSC. Estas diferencias pueden deberse a una menor prevalencia real de obesidad en el medio rural, lo cual
podría relacionarse con la mayor actividad física laboral en este medio; o a
que en el medio rural la obesidad no es un estigma tan asumido como en el
medio urbano, y por tanto los pacientes consultarían menos para intentar
perder peso.
En las sociedades más urbanizadas existe una correlación negativa entre
peso y satisfacción, de tal manera que a mayor peso relativo el individuo está
más insatisfecho con su cuerpo. En una reciente encuesta realizada por la
SEEDO, los españoles exhiben un buen conocimiento sobre los riesgos de la
obesidad. Más del 50 % de los encuestados la percibe como una enfermedad
y tan sólo el 13 % lo considera un problema estético. El 15 % de los encuestados que tenían sobrepeso u obesidad no eran conscientes de ello. El 70 %
DISCUSIÓN •
191
de los encuestados afirma que la obesidad está peor vista en la mujer, y son
las mujeres las que tienen peor opinión de sí mismas (Anónimo. El Médico
1998; nº 382; 6-XI-98; pags. 19-20).
Se ha sugerido que la existencia de presiones familiares y sociales para
mantener una imagen corporal aceptable y acorde con los valores sociales
dominantes es responsable, en parte, de la distribución social de la obesidad.
Este fenómeno podría explicar también la desventaja del género femenino en
la asociación nivel socioeconómico-obesidad, sobre todo medido como el
nivel de estudios, más que como el de ingresos u ocupación. Los factores culturales y aquellos relacionados con la actitud ante la obesidad parecen ser
importantes y, además, no están bien estudiados en las investigaciones que se
han llevado a cabo. Debería plantearse la introducción en los cuestionarios
epidemiológicos de preguntas sobre la percepción del propio peso, sobre la
opinión de la conveniencia de estar delgado y sobre el seguimiento de dietas
(Gutiérrez-Fisac, 1998a)19.
19 Probablemente a la obesidad no se le presta en medicina general toda la atención que se
merece, o si se le presta no se la registra como causa primera de otras patologías, como diabetes e hipertensión. Sin embargo, la obesidad multiplica por tres el riesgo de diabetes no
insulinodependiente en pacientes obesos, y el 80 % de las personas con diabetes son obesas
en el momento del diagnóstico. La pérdida de tan solo 1 Kilogramo supone un aumento en
3-4 meses en la supervivencia de diabéticos obesos, y cuando dicha pérdida fue del 15-20 %
del peso total los pacientes alcanzaron una esperanza de vida similar a la de cualquier otra
persona sin diabetes (Seminario para medios de comunicación: ¿Es la obesidad una epidemia del siglo XXI?. Lanzarote, 28-III-98. En: Martínez I. La obesidad, un mal del fin del milenio. 7DM, nº 366; 8-V-98; pags. 16-17). Por otro lado, los relatos recogidos de pacientes
DISCUSIÓN •
192
5.3.3. Trastornos de los lípidos atendidos en atención
primaria
Como ocurre con la obesidad, en los trastornos de los lípidos (colesterol
sérico elevado, sólo, o, con más frecuencia, asociado a elevaciones de otras
fracciones lipídicas o lipoproteícas) la tasa de pacientes atendidos en atención primaria refleja un gradiente descendente, desde la frecuencia de trastornos de los lípidos detectados mediante exámenes en masa pasando por la
frecuencia declarada.
En el estudio del MSC sobre factores de riesgo cardiovascular, alrededor
del 18 % de los varones entre 35-64 años tienen valores de colesterol por encima de 250 mg/dl (Banegas y cols., 1993). En las mujeres entre 35-44 años
el porcentaje es de 8,5, de 19,9 % entre 45-54 años y de 25,6 % entre 55-64.
Aunque los grupos de edad son distintos, en la ENS de 1993 se observan cifras inferiores (8,22 % de los entrevistados refieren padecer colesterol), y
éstas, a su vez, son algo más elevadas que las obtenidas en nuestro estudio,
especialmente a partir de los 44 años (Tabla 5.1 y Figura 5.3).
obesos denotan el desconocimiento que se tiene de las opiniones y experiencias de estas personas en distintos contextos sociales, y como los tratamientos de la obesidad pueden fracasar si solamente nos concentramos en los síntomas de la enfermedad y no en sus causas
(Sarlio-Lähteenkorva, 1998).
DISCUSIÓN •
193
Tabla 5.1. Por edades y sexo, comparación entre los datos del estudio de morbilidad y de
la ENS sobre trastornos de los lípidos atendidos y autodeclarados, respectivamente
Figura 5.3. Comparación entre los trastornos de los lípidos autodeclarados en la ENS de
1993 y los encontrados en el estudio de Morbilidad de 1993–94, según grupos de edad y
sexo (Tasa por 1000)
En las tres fuentes anteriores, las mujeres en los grupos de mayor edad
tienen cifras de prevalencia más elevadas que los varones. Este aumento
puede estar relacionado con los cambios hormonales en el periodo perimenopáusico. Como hipótesis se ha sugerido que las mujeres antes de la meno-
DISCUSIÓN •
194
pausia serían más resistentes que los varones a mostrar elevaciones del colesterol sérico. Este factor de resistencia se equilibraría respecto a los varones
después de la menopausia (Balaguer, 1990). La favorable influencia hormonal sobre los factores de riesgo cardiovascular, incluidas las dislipemias, se ha
comprobado en mujeres postmenopáusicas con diabetes no dependiente de
insulina tratadas con terapia hormonal sustitutoria (Sattar y cols., 1996).
No obstante, no conviene despreciar el efecto que sobre la prevalencia de
hipercolesterolemia en las mujeres de más edad tiene el hecho de que sean
estos grupos de edad y este sexo el más atendido y el más frecuentador en las
consultas de medicina general, lo cual las hace candidatas a un mayor número de intervenciones médicas y pruebas diagnósticas y, por tanto, a una mayor probabilidad de ser diagnosticadas, tanto de este como de cualquier otro
proceso.
Tanto la hipercolesterolemia como la hipertensión arterial y la hipertrofia
del ventrículo izquierdo, factores de riesgo cardiovascular que favorecen la
aparición de episodios isquémicos, aumentan con la edad. Entre el 20 y el 50
% de los mayores de 65 años del estudio de Framingham presentaban hipercolesterolemia (Kannel, 1988). Según el panel de expertos reunidos en 1988,
hasta el 32 % de los varones y el 52 % de las mujeres de más de 65 años tienen cifras de colesterol por encima de 250 mg/dl (Expert Panel, 1988).
DISCUSIÓN •
195
Se tiende a considerar que, aunque no hay ensayos que demuestren la eficacia del tratamiento de la hipercolesterolemia en el anciano, mientras aparecen estudios específicos en este segmento de la población, parece prudente
extrapolar los resultados de otros estudios con población de menor edad,
tanto en prevención primaria, en individuos sanos, como en prevención secundaria (Barriales y Morís de la Tassa, 1998).
En estudios europeos las cifras de prevalencia de colesterol igual o superior a 250 mg/dl en edades medias de la vida son superiores a las encontradas en España (WHO, 1989). En población atendida, el estudio inglés obtiene una cifra de prevalencia de 6,1 % (McCormiock y cols., 1995), similar al
5,6 % encontrado por nosotros (Tabla 4.17).
Como se refleja en la Tabla 4.17, hemos encontrado menor prevalencia de
trastornos de los lípidos en el medio rural que en el urbano y mixto (tasas
brutas/1.000 de 49,87, 55,36 y 60,17, respectivamente), diferencias que se incrementan al estandarizar (Figuras 4.2 y 4.9 y Tabla 4.18). En la ENS también encontramos esta gradación, aunque con valores más elevados, siendo
las cifras de 75,55; 81,76 y 85,76. Sin embargo, en el estudio del MSC no se
aprecian diferencias en la colesterolemia entre el medio rural y el urbano
(Banegas y cols., 1993).
En población infantil la prevalencia encontrada ha sido de 4,39/1.000 en
menores de 5 años, y de 13,78/1.000 entre 5-14 años, cifras difíciles de comDISCUSIÓN •
196
parar, por la diferente metodología (fuentes de información y criterios de
anormalidad, que en el caso de nuestro estudio la CIPSAP-2 no especifica),
con las encontradas en el conjunto de estudios epidemiológicos realizados en
España en la década de los 80, con un total de 19.630 individuos, según los
cuales el nivel medio del colesterol de los niños españoles (percentil 50) estaría en 173 mg/dl, el percentil de riesgo moderado (percentil 75) en 200
mg/dl, y el de riesgo elevado (percentil 95) en 250 mg/dl (Plaza y cols.,
1991). En el estudio de Fuenlabrada, por ejemplo, sobre una muestra de
2.153 niños y jóvenes menores de 18 años, el 14 % tenía cifras de colesterol
por encima de 200 mg/dl (López y cols., 1989). En cualquier caso, las elevadas cifras de prevalencia de hiperlipidemia que comunicamos, y la posibilidad de que los accidentes cardiovasculares del adulto se gesten desde la infancia, añaden un matiz de incertidumbre sobre la salud futura de nuestros
jóvenes y obligan a los servicios de atención primaria, y sobre todo a las políticas públicas de salud, a incrementar los mensajes sobre educación alimentaria, aún sin conocer cifras de colesterol (Palomo y Prieto, 1996), y, sobre
todo, a modificar la política de grasas industriales (Ros, 1991).
Por sí mismo, el colesterol elevado en sangre no produce síntomas. El colesterol es un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular
que frecuentemente está elevado en pacientes que han sufrido un episodio de
isquemia. También se puede detectar en individuos sanos como consecuenDISCUSIÓN •
197
cia de exámenes laborales, de analíticas realizadas por otros motivos (detección oportunista), por estudios de detección individual o en masa promovidos desde los servicios asistenciales, o a petición de los propios pacientes
("chequeos médicos").
La población actúa ante la enfermedad muy influida por la información
clínica. En este sentido, cuando los médicos recomiendan el control de las
cifras de colesterol para prevenir nuevos ataques cardíacos en pacientes que
ya han padecido algún episodio previo, les asiste la razón de los múltiples
ensayos clínicos que han demostrado que el tratamiento de la hipercolesterolemia en pacientes con isquemia cardíaca parece disminuir claramente su
mortalidad cardíaca y total. Sin embargo, aunque no es evidente el beneficio
de la prevención primaria mediante la intervención dietética o farmacológica,
los clínicos españoles, y los creadores de opinión clínica y social, no dejan de
difundir la necesidad de medir y de tratar las cifras elevadas de colesterol en
personas adultas sanas, de hecho, los médicos españoles sobreutilizan la determinación del colesterol (Ripoll y cols., 1995)20. De modo que, las dudosas
20 Sobre la controversia entre actitudes intervencionistas y abstencionistas en lo que se refiere a prevención primaria, léase el cruce de opiniones entre Gérvas y Pérez, por un lado,
para los que la prevención primaria de la cardiopatía isquémica a través del control de la hiperlipemia no tiene fundamento científico (excepto, quizá, en varones escoceses de 45 a 64
años), y es un problema sometido a discusión, tanto por sus aspectos científicos como clínicos, éticos, económicos y sociales, y, por otra parte, las de Ros Rahola, que piensa que es
recomendable tratar incluso a mujeres y ancianos, teniendo en cuenta el juicio clínico ante
cada caso individual (Gérvas y Pérez, 1997; Ros, 1997). En España, es muy posible que la
DISCUSIÓN •
198
expectativas de un efecto terapéutico beneficioso, al tratar la hipercolesterolemia, pueden provocar en la población, a corto plazo, una preocupación
mórbida por la muerte más que una satisfacción por la vida, y a largo plazo
desilusión y pérdida de la credibilidad de los profesionales (McCormick y
Skrabanek, 1989).
5.3.4. ¿La diabetes atendida en atención primaria es la
diabetes conocida?
Como se refleja en la figura 5.4, la diabetes atendida en consultas de medicina general es muy parecida a la diabetes declarada en la encuesta poblacional
de 1993, en la que se obtiene una prevalencia de 41,29/1.000. La prevalencia
atendida, cercana al 4 %, se sitúa junto a las prevalencias más elevadas encontradas en los estudios poblacionales españoles (Tabla 1.2). En el cuarto
estudio de morbilidad inglés también se obtuvo una prevalencia de 4,2 %
(McCormick, 1995). Sin embargo, como nuestro denominador es la población atendida, debemos contemplar estas comparaciones con precaución, de
hecho sobre la población asignada aproximada, la prevalencia quedaría esta-
prevención primaria del riesgo cardiovascular esté sobredimensionada, porque frecuentemente se utilizan criterios basados en poblaciones con riesgos muy superiores a los nuestros:
las mismas cifras de colesterol se asocian a mayor incidencia de cardiopatías en países anglosajones y nórdicos que en los países mediterráneos . Aún así, si se utilizaran los criterios de
riesgo de otras latitudes (Haq y cols., 1995), por ejemplo para tratar con estatinas las hiperli-
DISCUSIÓN •
199
blecida en 2,40 %. Así pues, cabe la posibilidad de que, en España, algunos
pacientes diabéticos conocidos no acudan a su médico de cabecera al menos
una vez al año.
pidemias, seguramente se recetarían menos hipolipemiantes que los que actualmente se
prescriben.
DISCUSIÓN •
200
Figura 5.3. Comparación entre la diabetes autodeclarada en la ENS de 1993 y los encontrados en el estudio de Morbilidad de 1993–94, según grupos de edad y sexo (Tasa por
1000)
Tabla 5.2. Comparación entre la diabetes autodeclarada en la ENS y la registrada en el
estudio de morbilidad
En un estudio basado en población registrada en una red de médicos centinelas de la Comunidad de Madrid, la media de diabéticos mayores de 14
DISCUSIÓN •
201
años notificados por médico, en un período de dos años (1993-94), fue de
28,4 casos (18,7/1.000 pacientes registrados mayores de 14 años). La prevalencia estimada fue de 20,2/1.000 personas registradas, y cada año se diagnosticaron alrededor de 4,1 casos nuevos: 1,46/1.000 (Zorrilla y cols., 1997).
En nuestro estudio cada médico participante aportó una media de 37,57 casos, de ellos 37,32 mayores de 14 años. Sobre toda la población asignada estimada, la prevalencia obtenida fue de 24,04/1.000 y la incidencia de
3,77/1.000. Aunque no podemos elaborar tasas diferenciadas por grupos de
edad, al no estar disponibles en el momento del estudio estos datos del denominador, observamos la semejanza entre nuestros hallazgos y los obtenidos por la red de médicos centinelas de la Comunidad de Madrid en dos
años.
En Inglaterra, sobre población asignada, la prevalencia se sitúa entre el 12 %. En zonas sin minorías étnicas en el 1,51 %. La diabetes tipo I no se relaciona con el nivel socioeconómico, sin embargo, la tasa estandarizada de
diabetes tipo II se relaciona positivamente con los índices de privación socioeconómica de Jarman y Townsend (Meadows, 1995). Cifras de prevalencia similares a estas se han comunicado en Irlanda, mediante la utilización de
médicos centinelas, y en Grecia. En este país, en la isla de Creta, se obtuvieron tasas estandarizadas de prevalencia de 1,52 %; 1,31 % en varones y 1,68
% en mujeres (Boydell y cols., 1995; Lionis y cols., 1996).
DISCUSIÓN •
202
Las consultas de medicina general/de familia son una fuente de información adecuada para conocer la prevalencia poblacional de diabetes mellitus
conocida y necesitada de atención. Puede haber diabéticos que gracias al autocontrol, tan implantado en esta enfermedad (o a que acuden a centros privados, a clínicas especializadas en diabetología, o a servicios hospitalarios),
pasen uno o más años sin acudir a su médico de cabecera. Ni siquiera a
través del contacto que implica la prescripción de fármacos (antidiabéticos
orales e insulinas, fundamentalmente) pueden registrarse todos los diabéticos, ya que quedarían excluidos los que se controlan sólo con dieta.
Por medio demográfico, en la ENS se obtuvieron tasas de 38,61/1.000 en
el medio rural, de 40,21/1.000 en el medio urbano y de 43,54/1.000 en el
medio semiurbano. En nuestro caso, las tasas brutas fueron 39,99/1.000,
40,06/1.000 y 39,38/1.000, y las estandarizadas 35,65/1.000, 44,88/1.000 y
39,51/1.000 (Tabla 4.13). Las tasas de incidencia son muy parecidas en los
tres medios (Figura 4.14 y Tabla 4.25). En León, Franch también encontró
mayor prevalencia de diabetes en el medio urbano. Aunque sobre las diferencias por medio geográfico hay opiniones controvertidas, la mayor frecuencia
de diabetes en el medio urbano se correspondería también con la mayor prevalencia de obesidad (Franch y cols., 1992).
El espectro de prevalencias poblacionales de diabetes oscila entre el 50 %
en los indios Pimas de Arizona y la práctica inexistencia entre los papúas de
DISCUSIÓN •
203
Nueva Guinea. Se han comunicado diferencias entre los polinesios del medio
rural y las poblaciones urbanas del oeste de Samoa, así como en poblaciones
nativas emigrantes (en China y en isla Mauricio, por ejemplo). La causa de
estas diferencias parece residir en los cambios en el estilo de vida que implica
el proceso de urbanización, en especial la inactividad física y la dieta animal,
unido a la complicidad de factores genéticos (Fujimoto, 1996).
Nuestros resultados de prevalencia global, por sexos, edades y tipo de diabetes, están en la línea de lo señalado por el Panel de Expertos del MSC,
que estima la prevalencia de diabetes tipo II entre el 2-6 % de la población
europea y norteamericana y entre el 2,8-3,9 % de la española, y de diabetes
tipo I en el 0,2 %, con una incidencia anual en menores de 30 años de 1012/100.000 (Panel de Expertos, 1996).
En Holanda, una revisión cuantitativa de 15 estudios sitúa la prevalencia
de diabetes conocida por los médicos generales en el 2,7 %, y en el 3,2 %
cuando se trata de diabetes declarada en estudios de detección. La prevalencia se incrementa un 7,1 % por año de vida en varones y un 7,7 % en mujeres. La prevalencia de diabetes conocida más detectada mediante TTOG se
situaría entre el 5,2 y el 6,4 %. Para estos autores, las tasas de prevalencia basadas en los registros médicos o en la autodeclaración de los pacientes son
importantes para estimar el uso de cuidados de salud; y las tasas basadas en
DISCUSIÓN •
204
estudios de screening sirven para instaurar estrategias preventivas y conocer
necesidades de salud latentes (Baan y cols., 1998).
El 60,44 % de los diabéticos atendidos en consulta eran mujeres. Por edades el 55,72 % tenían más de 65 años (media de 64,47 años) y el 1,94 % menos de 25 años (diabetes infantil/juvenil). Dadas las características del registro, no podíamos distinguir a los diabéticos según el tipo de tratamiento, en
particular a los que requerían insulina. La clasificación en tipos la basamos
en la edad, de este modo, al tratarse de un estudio transversal en el que no
averiguábamos el tiempo de evolución de la enfermedad, y/o la edad de aparición de la misma, probablemente estamos subestimando la prevalencia de
diabetes denominada tipo I, que la mayoría de los autores cifran en el 10 %
22
de la diabetes21, .
21 Todavía puede seguir creando confusión la clasificación de diabetes que cada estudio
emplea. Diabetes infanto-juvenil hace referencia a la edad de inicio. El término insulindependiente debe aplicarse a todas las formas de diabetes que requieren insulina exógena para
prevenir la cetoacidosis, independientemente de la etiología. El término tipo I debe aplicarse
solamente a la diabetes resultante de la destrucción autoinmune de células beta pancreáticas
en grado suficiente para provocar cetoacidosis. Generalmente se utiliza como sinónimos diabetes tipo II y diabetes no insulindependiente. En buena lógica las formulaciones insulinodependiente y no insulinodependiente indican solo la ausencia o presencia de células beta
funcionantes, mientras que tipo I y tipo II distinguen las formas autoinmune y no autoinmune de diabetes (Unger y Foster, 1992). La clasificación utilizada actualmente es la propuesta
por la OMS de acuerdo a las recomendaciones del United States National Diabetes Data
Group (American Diabetes Association, 1995).
22 La distribución por edades y sexos de nuestro estudio (Tabla 4.12) se corresponde con los
hallazgos de otros estudios epidemiológicos de autores ya citados, como Franch (1992), Bayo (1996) y Zorrilla (1997), y se confirma en otros trabajos de ámbito local y clínico, que cifran el porcentaje de mujeres entre el 52,2 % y el 64,6 %, y la media de edad entre 65,6-68,9
DISCUSIÓN •
205
En cuanto a la diabetes tipo I, en nuestro trabajo la prevalencia en menores de 15 años es de 2,63/1.000. Entre 15-24 años la prevalencia es de
3,69/1.000. En otros países la prevalencia por 1.000 en población general es
de 0,13 en Cuba, 2,2 en Suecia y entre 0,38 y 1,3, según ámbito, en EE.UU
(Unger y Foster, 1992). En España oscila entre 0,25 y 1,05 (Goday y SerranoRíos, 1994).
La incidencia de diabetes tipo I en España es de 11,3/100.000 habitantes
en menores de 14 años (Goday y Serrano-Ríos, 1994). En Bélgica la incidencia es de 10 nuevos casos/100.000 habitantes/año en los grupos de edad de
0-39 años. A través de varios estudios europeos se han encontrado zonas con
incidencias de 5-10 casos/100.000, en el sur y el este de Europa, y otras zonas, como Finlandia y Cerdeña, con incidencia elevada de 30-40/100.000
(Gorus, 1996). En nuestro estudio se han diagnosticado 4 nuevos casos entre
los menores de 25 años atendidos (tasa de 40,48/100.000) y 1 en menores de
14 (23,88/100.000) 23.
años (Hernández y cols., 1991; Fernández de Mendiola y cols., 1996; González-Clemente,
1997).
23 La diabetes tipo I es una enfermedad heterogénea en términos de presentación clínica,
factores etiológicos y marcadores biológicos. Actualmente tienen gran predicamento los registros de diabetes mellitus tipo I. Estos registros definen criterios de inclusión (en el caso de
la edad, por ejemplo, consideran tipo I a los menores de 14 años, pero opcionalmente hasta
los 30 años) y se promueven para conocer la frecuencia de la enfermedad, su distribución
geográfica y sus tendencias; y para instaurar y evaluar medidas preventivas y terapéuticas
(Goday y cols., 1993). El estudio de la enfermedad como un proceso autoinmune es otro de
los frentes de interés científico (Trucco y Laporte, 1995).
DISCUSIÓN •
206
5.3.5. La variabilidad en el manejo de la diabetes
Además de ser una enfermedad muy frecuente, la diabetes genera una elevada carga asistencial. En nuestro estudio ocasiona el 44,26 % de las consultas,
con una tasa de 171,77/1.000 personas atendidas, y con 4,35 consultas por
episodio y año (Tabla 4.31). De cada 100 visitas, 1,79 se producen en el domicilio del paciente, y se derivan 1,60 de cada 100 visitas (Tabla 4.36). La
razón estandarizada de consultas en el medio rural es inferior a la considerada estándar, y la del medio urbano superior (Tabla 4.34 y Figura 4.20).
En España, las características del ejercicio del médico general pueden estar influidas por las circunstancias demográficas y geográficas. De hecho,
como se aprecia en la tabla 4.37 con los datos de los médicos participantes al
inicio de nuestro estudio, las diferencias entre medio urbano y semiurbano,
por un lado, y medio rural por otro son llamativas en lo que se refiere a población asignada. En el medio rural tienen la mitad de población asignada
por médico que en los otros dos medios.
Los médicos generales tradicionalmente han accedido a plazas en núcleos
de población grandes y urbanos en función de la antigüedad en el escalafón,
y por tanto de la edad, hecho que está en consonancia con las diferencias en
edad y antigüedad de nuestra muestra. No hay otras diferencias significativas,
DISCUSIÓN •
207
salvo la distinta carga horaria de consulta, sobre todo entre medio urbano y
mixto, difícil de interpretar.
El análisis de cluster afianza esta división, basada en las diferencias en
medio y población asignada, como variables previas al inicio del estudio, y,
posteriormente, en la distinta distribución por edades y sexo de la población
atendida (Tabla 4.38). Los grupos formados no se diferencian significativamente por tasas brutas de morbilidad y de utilización por médico, diferencias
que sí se ponen de manifiesto en el análisis estandarizado agrupado por medios.
A nivel individual, la variabilidad de la tasa de prevalencia depende de la
variabilidad conjunta de, lógicamente, la tasa de incidencia (expresa morbilidad), de la población atendida (variable demográfica), y del número medio
de consultas/día y de horas de consulta (expresan oferta de servicios). Sin
embargo, el término constante de la ecuación es estadísticamente significativo (Tabla 4.41), lo que indica que gran parte de la variabilidad de la prevalencia depende de variables no incluidas en el modelo final.
Hay mucha disparidad en cuanto a la proporción de derivaciones. En el
medio rural se derivan 1,30/100 consultas; 2,26 en el urbano y 1,11 en el medio mixto. 16 de los 41 médicos analizados no tienen ninguna, uno realiza 31
derivaciones (6,01/100 consultas), y otro, con 9 derivaciones, presenta la
proporción más elevada (8,77/100 consultas). Otros estudios han señalado
DISCUSIÓN •
208
que la morbilidad es el determinante más importante de derivación al especialista de medicina interna, y que derivan más los médicos con presiones
asistenciales más elevadas y/o con menores recursos técnicos (Delnoij y
Spreeuwenberg, 1997).
La variabilidad de la tasa de consultas se explica en un 57 % por la variabilidad de la prevalencia (morbilidad). Los médicos con formación MIR influyen disminuyendo linealmente la utilización y explican un 3 % de la variabilidad de esta, alcanzándose un R2 ajustado del 60 %. Aunque no llega a
entrar en el modelo de regresión, también hemos observado que a mayor
proporción de mayores de 65 años atendidos menor tasa de consultas. El resto de las variables que no entran en el modelo no tienen, en conjunto, un
efecto significativo en la variabilidad de la utilización (t = 1,737; p = 0,0904).
Cabe suponer que hay variables no medidas, generalmente relacionadas
con lo cualitativo, que tienen una influencia notable en la utilización. Como
han señalado otros autores, influirían los factores basados en la cultura familiar (De la Revilla, 1994), o en la percepción individual de la necesidad de
asistencia médica, basada, a su vez, tanto en los conocimientos sobre signos
y síntomas, como en la restricción de la actividad social, o como en el valor
DISCUSIÓN •
209
de la necesidad determinada socialmente (Kalimo, 1982)24. En última instancia, como sugieren los modelos conductuales de utilización de servicios (Figura 1.1), las variaciones en la utilización dependen tanto de la demanda individual, y sus factores relacionados, como de la necesidad objetivada médicamente25, y sus factores relacionados, por eso, los factores determinantes de
la utilización se estudian bajo los epígrafes de variaciones en la práctica
médica o de utilización de servicios, indistintamente. El abordaje, en ambos
casos, puede realizarse desde perspectivas poblacionales (estudios ecológicos) o desde estudios de base individual, como es nuestro caso.
La variabilidad de la práctica médica depende de factores de la población,
de factores dependientes del sistema sanitario, de factores relacionados con
24 Para Kalimo, una necesidad definida clínicamente puede ser una necesidad nula si no es
una necesidad observada (objetivada) y no es una necesidad socialmente determinada. Por el
contrario, una necesidad es unánime si es observada, si está definida médicamente y está
socialmente determinada. Entre ambos extremos se establecen seis categorías más, según las
cuales, la obesidad, por ejemplo, podría ser una necesidad determinada socialmente, no observada y definida solo médicamente; la hipercolesterolemia una necesidad determinada socialmente, no observada y médicamente injustificada. Enfermedades del tiroides, gota y diabetes se comportarían como necesidades socialmente determinadas, médicamente definidas, observadas pero sin alteraciones del comportamiento; o bien como necesidades unánimes. Basándose en el criterio de necesidad definida médicamente, a su vez, observada o no,
y en la utilización o no de servicios, Kalimo establece seis tipologías lógicas, que van del sano no utilizador hasta el enfermo utilizador de los servicios sanitarios. Entre ambos puede
haber utilizadores a los que no se les defina necesidad médica por que no se les objetive enfermedad, o no utilizadores pese a tener necesidad médicamente definida y objetivada (necesidad obstaculizada).
25 A este respecto conviene tener en cuenta la variabilidad que se introduce en el diagnóstico de la enfermedad según sean los criterios utilizados. Los criterios de la OMS, actualmente
los más utilizados, pueden variar en breve si se aceptan los nuevos criterios promovidos por
un comité de expertos, recientemente publicados (Goday, 1998).
DISCUSIÓN •
210
el proveedor directo, y de la inexactitud de los datos o de su tratamiento
(Marion y cols., 1998; Peiró y Meneu, 1998). Los factores de la población
que, a través de la demanda, pueden explicar las variaciones en la práctica
médica son: las diferencias en la morbilidad, factores demográficos (edad,
sexo,...), características sociodemográficas, las expectativas del paciente y las
costumbres.
Entre los factores de la población que hemos tenido en cuenta al estudiar
la variabilidad en la utilización de las consultas por enfermos de diabetes mellitus, la morbilidad, expresada como prevalencia, es la variable que más influye en la variabilidad de la utilización. La prevalencia de la diabetes está
influida por la dieta, por el entorno, por el grado de actividad y por factores
genéticos, alguno de los cuales pueden tener repercusión en las diferencias
observadas entre medios.
Aunque en estudios hospitalarios de base individual el diagnóstico se ha
relacionado con la duración de la estancia y con las pruebas diagnósticas realizadas y los cuidados recibidos, en la práctica, las tasas de morbilidad son
difícilmente aislables de las tasas de utilización de servicios, representando
uno de los problemas más intratables en la interpretación de las variaciones
en la práctica médica (Marión y cols., 1998).
La población de más de 65 años tiene un efecto inverso sobre la utilización. Este efecto no es un hallazgo casual, por cuanto otros estudios anterioDISCUSIÓN •
211
res, que también utilizaron análisis de regresión múltiple, han encontrado
que por encima de 65 años a mayor edad menor utilización (Branch y cols.,
1981). En el trabajo de Bellón, así como en los anteriores de Wolinski y
Grimsmo, a partir de los 75 años todos los tipos de utilización de servicios
experimentan un continuo descenso (Bellón y cols., 1995; Wolinski y cols.,
1986; Grimsmo y Siem, 1984)26.
Las costumbres del paciente en el manejo de su diabetes, afianzadas a lo
largo de los años, el acceso a pruebas analíticas, la autonomía que proporciona el autocontrol, la disponibilidad de protocolos de control de crónicos
en las consultas de enfermería, y, como no, los años de antigüedad de la enfermedad y el tipo de tratamiento (datos que nosotros no hemos manejado),
son otros factores que requerirían de estudios al efecto si se quiere comprender mejor la variabilidad de la utilización de servicios por enfermos diabéticos en atención primaria.
La oferta de recursos, el tipo de financiación y de pago, la organización de
los servicios, la cobertura y la accesibilidad, son los factores dependientes del
sistema sanitario que influyen en la variabilidad. En España, el sistema sani-
26 Otros estudios, como el longitudinal de Manitoba, encuentran un continuo ascenso de la
utilización con la edad, con la baja autopercepción de la salud y con el número de problemas declarados (Roos y Shapiro, 1981). Nosotros hemos observado como con la edad y el
tiempo de confinamiento en el domicilio desciende la utilización de servicios por enfermos
ancianos crónicos, probablemente por efecto de la resignación. (Palomo y cols., 1998).
DISCUSIÓN •
212
tario es gratuito y universal (todas las personas, todos los riesgos). No hay
barreras económicas en el acceso al médico de cabecera (Urbanos, 1997). La
mayor frecuentación en el medio rural, y el mayor índice de consultas/episodio de diabetes, obedecería a la mayor proximidad física de los consultorios y de los médicos, donde los tiempos de desplazamiento y espera son
muy cortos comparados con el medio urbano, y a la carencia de otras alternativas, como las consultas privadas, las públicas de endocrinología, las entidades de ayuda mutua, y otros recursos del medio urbano27.
Los factores del médico, como proveedor directo, que pueden influir en la
utilización, son la incertidumbre y la ignorancia. Como hemos visto en el
análisis de regresión, tener formación MIR se asocia con una tendencia a
disminuir la tasa de consultas. Cabe la posibilidad de que los médicos con
formación MIR tengan mejores conocimientos sobre la diabetes, lo que disminuiría su incertidumbre en el manejo de los enfermos, aminorando la dependencia de estos hacia el médico.
27 La aplicación de técnicas econométricas a la ENS de 1993 ha puesto de manifiesto que
en el acceso al médico general se respeta el principio de la equidad vertical: a mayor necesidad sanitaria mayor probabilidad de contactar con el médico general público. Sin embargo,
el principio de equidad horizontal no parece cumplirse, ya que las características socioeconómica, geográficas y demográficas de los individuos afectan significativamente la probabilidad de visitar al médico. Además, el acceso al médico, aproximado por los tiempos de
desplazamiento y espera, también refleja distintos patrones a lo largo de los distintos grupos
de equidad relevantes (Abásolo y cols., 1998). La morbilidad y el acceso geográfico influyen
en lo que se denomina "exceso de demanda". El nivel de estudios y la clase social de los in-
DISCUSIÓN •
213
Los estilos de práctica médica con un componente de discrecionalidad
elevado en el manejo de las decisiones clínicas, constituyen una explicación
muy importante en las variaciones de la utilización de servicios (Marión y
cols., 1998). Entre los factores del profesional que tienen relación con la utilización, la cualificación obtenida mediante la formación puede ser el aspecto
más fácil de modificar.
La formación MIR se ha relacionado en otros estudios que valoran práctica clínica con una menor petición global de pruebas de laboratorio (y con
más solicitudes de pruebas tiroideas), con menores tasas de consultas/habitante/año y de visitas domiciliarias (Ripoll y cols., 1995). Los médicos con poblaciones asignadas mayores de 1.500 personas y formación MIR
presentan menor frecuentación que el resto, mientras que los médicos rurales
tienen mayor frecuentación y presión asistencial (Ágreda y cols., 1995).
Como hemos visto al analizar la incidencia de diabetes, las tasas ajustadas
por medio demográfico son muy parecidas (Figura 4.14), lo que puede indicar tanto similitudes en la morbilidad incidente poblacional como criterios
médicos diagnósticos muy parecidos. Las diferencias, por lo tanto, se establecerían en relación a los motivos que hacen consultar al paciente ya diag-
dividuos aparecen también como determinantes, si bien el signo y la magnitud de su influencia varían en función del tipo de atención considerada (Urbanos, 1998).
DISCUSIÓN •
214
nosticado, que pueden variar con las características sociales y clínicas de los
enfermos y con el grado de dependencia que tengan del médico.
Un cuarto grupo de factores que pueden hacer variar la práctica médica se
refiere a los errores u omisiones en las bases de datos, a los problemas de codificación, a los problemas del denominador, a variaciones aleatorias anuales, o en áreas geográficas pequeñas. La definición de diabetes de la clasificación CIPSAP-2 definida es razonablemente clara, de acuerdo a esos criterios
no son esperables variaciones si los médicos se han sujetado a ellos. Los
errores en la introducción y codificación informática de los datos fueron poco importantes, tal y como se explicó en el apartado de material y métodos, y
la inflación en el fichero de población es solamente del 2,6 %.
Sobre la variabilidad de la utilización de las consultas de atención primaria por enfermos con diabetes, y, en general, por todos los enfermos con procesos endocrinometabólicos, si tomamos el médico como unidad de análisis,
la dispersión de la muestra tendría un efecto elevado sobre la variabilidad; la
morbilidad distinta según medio demográfico tendría un efecto moderado o
elevado; la oferta de servicios bajo o moderado; los factores clínicos elevado
o moderado; el azar y el elevado volumen de datos tendrían un efecto bajo; y
los factores relacionados con la demanda un efecto moderado. En España,
los estudios de morbilidad basados en visitas muestran un distribución porcentual de la morbilidad por enfermedades endocrinas, nutricionales y meDISCUSIÓN •
215
tabólicas muy similar: entre el 1,1 y el 5,5 % de las visitas, y, en el medio rural, la comparación entre morbilidad sentida y morbilidad atendida por estas
enfermedades, es donde menos discrepancias se manifiestan (Sáenz y cols.,
1993).
Andersen señaló que en un sistema de salud equitativo, como es nuestro
caso, sólo los efectos de las variables demográficas y las dos medidas de los
niveles de salud (percibida y evaluada u objetiva) tienen relevancia (Andersen y Newman, 1973). Posteriormente se ha tratado de conceder mucha importancia a las creencias (Rosenstock, 1974; Becker, 1974; Kasl, 1974), sin
embargo, un metanálisis basado en 16 de estos estudios ha demostrado el limitado valor de sus predicciones (Harrison y cols., 1992), de forma que el estado de salud sería la variable que mejor explica la variabilidad de la utilización (Hulka y Wheat, 1985).
En cuanto al modelo de utilización de servicios en el que mejor se reconoce la utilización de consultas de atención primaria por enfermos de diabetes, en contra de la uniformidad que cabría esperar al tratarse de una sola patología, como ocurre habitualmente, se encuentran rasgos que podrían encajar en distintos modelos. Así por ejemplo, las variaciones dependientes de la
formación MIR aludirían a la hipótesis de los médicos entusiastas, y la importancia de la prevalencia a los estilos de práctica del paciente. En los trabajos de base individual la morbilidad es el principal determinante de la utilizaDISCUSIÓN •
216
ción de servicios, asociación que se comprueba en estudios multivariantes
(Marión y cols., 1998).
Aunque se compruebe que en la utilización por un determinado proceso o
procedimiento existen variaciones mayores a las esperables por azar, no existe una norma científica para definir la importancia de la variabilidad, y no
está claro si las variaciones indican uso inapropiado por exceso en las áreas
de utilización elevada o por defecto (subprovisión de cuidados) en las áreas
de baja utilización. Las variaciones en los cuidados de salud se relacionan
con la calidad de la atención recibida, la accesibilidad, la adecuación, la
equidad y el coste-efectividad. La preocupación social y sanitaria por el tema
se basa en la suposición de que la variabilidad traduce problemas de calidad
en las actuaciones médicas, debido al uso inadecuado de los recursos, aunque, por otra parte, puede ser un reflejo de fenómenos no abordables relacionados con distinta morbilidad o distintas preferencias informadas del paciente (como puede que sea el caso de la diabetes), situaciones en las que no
tendría lugar intentar reducir las diferencias, o en las que, por existir todavía
cierto grado de incertidumbre, no sería un objetivo de calidad reducir las variaciones por completo (Marión y cols., 1998).
A este respecto, hemos realizado análisis de regresión lineal múltiple con
las tasas de prevalencia y de consultas de obesidad, como variables dependientes. La obesidad también es una enfermedad frecuente, pero, al contrario
DISCUSIÓN •
217
de la diabetes, la percepción de su importancia por el paciente es muy variable y está muy influida por factores culturales; así como lo están los criterios
para acudir al médico por parte del paciente y los criterios del clínico para
manejarla, por lo cual tenía interés explorar y comparar el comportamiento
de las variables consideradas independientes.
Aunque, en el análisis univariante, las tasas de consultas y de prevalencia
por medio son diferentes, y los médicos mujeres y los que tienen formación
MIR presentan tasas de prevalencia significativamente más altas al resto (y
también la tasa de consultas en los médicos mujeres), el LN de la incidencia
de obesidad solamente se relaciona linealmente con la prevalencia (R = 0,81;
R2 ajustado = 0,66; F = 79,48; p = 0,0000), y el LN de la prevalencia de obesidad con la tasa de consultas (R = 0,94; R2 = 0,89; F = 341,70; p = 0,0000). Parece pues clara la importancia de la morbilidad, en el caso de la obesidad, en
ausencia de criterios objetivos clínicos y de cierta unanimidad en cuanto a la
percepción de la necesidad de asistencia, como ocurre, por el contrario, con
la diabetes.
5.3.6. La importancia de detectar comorbilidad
El registro de morbilidad atendida no estaba diseñado para detectar toda la
comorbilidad existente en un paciente, solamente podíamos detectar la o las
DISCUSIÓN •
218
enfermedades que en la o las visitas motivaban la entrevista clínica. Aunque
el estudio preveía el registro de uno o más problemas de salud por cada visita, lo más probable es que el médico registrara un problema identificado como principal por visita, coincidiendo, por otra parte, con la situación habitual en la entrevista clínica, que tiende a priorizar las intervenciones en función de la gravedad. Para cuantificar y analizar exhaustivamente las asociaciones entre diversas enfermedades hubiéramos necesitado otro tipo de registro de población atendida. Por ejemplo, que cuando una persona consulta
por un problema de salud se la interrogara por el padecimiento de otras enfermedades y se registraran todas ellas. Esta actitud hubiera precisado de un
formato de registro mas complicado, de más tiempo de dedicación y de mayor complejidad en el procesamiento y análisis de los datos.
Los pacientes con sólo hipertensión o sólo diabetes tienen elevadas tasas
de consulta, pero esas tasas no aumentan linealmente con respecto a otras
enfermedades del mismo grupo cuando hay morbilidad intercurrente: de 4,7
consultas suben a 5,4 en el caso de la hipertensión y de 5,7 a 6,5 en el caso
de la diabetes. Esta conclusión procede del estudio de morbilidad holandés,
en el que la media global de consultas/paciente es de 3,2, la media de consultas en pacientes con una enfermedad crónica oscila entre 4,2 y 5,7, y con más
de una enfermedad entre 5,4 y 7,4. Una de las consecuencias de esta observación es que la comorbilidad debe ser analizada a nivel de episodios de enDISCUSIÓN •
219
fermedad porque su importancia decrece al medir consultas (Schellevis y
cols., 1994).
Como se refleja en la tabla 4.30, que se refiere a las enfermedades asociadas en el denominado síndrome X, o síndrome metabólico, o "cuarteto mortal", muchas personas consultaron en el año de estudio por padecer al menos
dos de esos procesos. Solamente se han analizado las asociaciones dos a dos;
los cuatro procesos juntos podrían haberse encontrado como mucho en el 4
% de los diabéticos atendidos (si los 67 con obesidad tuvieran también dislipemia e hipertensión).
El síndrome de insulinoresistencia, que incluye obesidad, diabetes,
hipertensión, hiperinsulinemia y dislipemia, es una importante y creciente
causa de morbilidad y de mortalidad en muchas poblaciones (Horton, 1995).
En la próxima década, en los países desarrollados, a continuación de la
epidemia
de
diabetes
no
dependiente
de
insulina,
emergerán
las
complicaciones vasculares, las cuales generarán un problema de salud
pública debido a su coste social y económico (Harris, 1995; Zimmet y cols.,
1997).
En Holanda, el 21 % de los pacientes diabéticos y el 9,6 % de los hipertensos menores de 65 años presentan comorbilidad, los diabéticos una media
de 1,2 enfermedades crónicas y los hipertensos 1,1. Los pacientes diabéticos
de 65 o más años presentan comorbilidad el 40,3 %, con una media de 1,5
enfermedades por paciente, y el 22 % de los hipertensos presentan comorbiDISCUSIÓN •
220
lidad con una media de 1,3 problemas. En conjunto, el 23 % de los mayores
de 65 años sufren una o más enfermedades crónicas, siendo la diabetes y la
osteoartrítis las que presentan mayores tasas de comorbilidad. La comorbilidad restringe la validez externa de los resultados cuando se plantean intervenciones sobre una sola enfermedad y complica la organización de los cuidados, de forma que, si las enfermedades crónicas son la esencia de la medicina general, el manejo de los pacientes con comorbilidad representa un
cambio real en la práctica médica (Schellevis y cols., 1993). La comorbilidad
aumenta con la edad y el bajo nivel de educación, afectando, en Holanda, al
10 % de la población entre 0-19 años y al 78 % de los mayores de 80 (van
der Akker y cols., 1998). La presencia de comorbilidad, que en el registro de
Nijmegen afecta al 38 % de los pacientes, acrecienta la importancia de la
continuidad y la longitudinalidad de los cuidados en atención primaria (Van
Weel, 1996).
5.4. Aportaciones, deficiencias y líneas
futuras de desarrollo
La intervención en materia de sistemas de información sobre la atención
primaria debería ser una tarea prioritaria de las administraciones públicas en
el corto y medio plazo. No existe información disponible a nivel estatal sobre
cuestiones tan básicas como la utilización de servicios por edad y sexo, los
DISCUSIÓN •
221
indicadores de resultados son de baja calidad y presentan en ocasiones importantes problemas metodológicos, y no existen sistemas de información sociodemográfica ni perfiles de morbimortalidad por área o zona de salud. Todo ello impide evaluar uno de los aspectos clave de la atención primaria: como evoluciona la relación entre necesidades y dotaciones (Rico y Casado,
1998).
Este trabajo pone de manifiesto la utilidad epidemiológica de la consulta
del médico general/ de familia, de forma que, a través del registro de los episodios de enfermedad, junto al seguimiento que se hace de los enfermos
(longitudinalidad), podemos caracterizar las enfermedades que se atienden y
con la frecuencia que se atienden, y estimar de forma bastante aproximada la
cantidad de enfermedad que demanda asistencia y la frecuencia con que se
demanda. En el caso particular de las enfermedades del Grupo III, podemos
decir que la frecuencia con que se atienden las enfermedades del tiroides, la
gota y, especialmente, la diabetes mellitus se aproxima mucho a la prevalencia y a la incidencia poblacionales. Por otra parte, la utilización del episodio
de atención como unidad de análisis se adapta bien al estudio de las enfermedades endocrinometabólicas, dado su carácter de cronicidad.
De cara a la planificación asistencial y a la asignación de recursos, una
circunstancia que merece la pena destacar es la relativa al papel que juega el
medio demográfico tanto en la morbilidad como en la frecuentación, y las
DISCUSIÓN •
222
implicaciones que ello puede tener en el mantenimiento de las destrezas profesionales y en la eficiencia de diferentes razones población/médico. Si aceptamos que para mantener la destreza en el manejo de una enfermedad, la incidencia debe ser de al menos 1/1.000 personas atendidas/año (Ortún y
Gérvas, 1996), en nuestro medio los médicos de atención primaria tendrían
dificultades para manejar con acierto las enfermedades del tiroides, por lo
que deberían complementar la práctica clínica con la formación continuada
en estos procesos para garantizar la competencia técnica, en especial en el
medio rural, donde los cupos asistenciales son bajos.
En lo que a la utilización se refiere, la relación con el tamaño de la población ya ha sido comunicada en otros estudios de nuestro país (Aguado, 1991;
Ágreda y cols., 1995). Es difícil señalar la importancia que en esas variaciones tienen las características de la población y la organización y recursos
asistenciales, sin embargo, si podemos afirmar que el perfil profesional repercute en la utilización de servicios, como han señalado otros autores (Eisenberg, 1985).
La utilización del episodio de atención permite diferenciar entre primeras
visitas y visitas sucesivas. Las primeras visitas están influidas por las necesidades de salud y por la accesibilidad y las sucesivas por las características del
proveedor (Andersen y Laake, 1987). En nuestro caso, esto explicaría la dife-
DISCUSIÓN •
223
rente morbilidad encontrada por medio demográfico y la influencia de la
formación MIR en la variabilidad de las consultas.
Puede ocurrir que un médico con mucha población asignada limite la accesibilidad para evitar sobrecargas asistenciales; o que el médico con poca
presión asistencial genere visitas que el médico con sobrecarga tiende a evitar. De hecho, en nuestro caso vemos como, mientras la prevalencia está relacionada con la carga asistencial y con la oferta (población atendida, consultas/día y horas de consulta), éstos factores no influyen en la utilización. En
medio urbano y mixto, con cupos médicos mayores y más médicos con formación MIR, tanto el tamaño de la población como el estilo de trabajo de los
médicos podrían actuar como limitadores de la frecuentación (aunque no por
ello ocasionarían la hipoutilización por personas necesitadas).
Entre las mejoras a introducir en futuros registros de este tipo, parece
aconsejable mejorar las definiciones en los códigos CIPSAP poco precisos,
especialmente en los criterios para considerar obesidad o para codificar
hiperlipidemias. Así mismo, se debería permitir especificar los procesos que
se agrupan en la categoría de otros trastornos endocrinometabólicos, y en los
tipos de deficiencias vitamínicas. Ya se ha señalado la importancia de registrar otros procesos que presenta el paciente, además del que motiva el episodio de atención, para poder analizar la comorbilidad, dada la importancia
clínica y económica del problema.
DISCUSIÓN •
224
Dentro de las prioridades de investigación básica en atención primaria se
encuentran el desarrollo de métodos que describan el estado de salud en diferentes poblaciones, con el fin de distribuir los recursos donde sean más necesarios; y de métodos que determinen la frecuencia con que los médicos necesitan ver problemas concretos para mantener la competencia necesaria para manejarlos, en solitario o con el consejo ocasional del especialista. Otras
prioridades son la investigación clínica (los estudios hospitalarios no son representativos de la atención primaria) y la investigación en servicios: métodos de pago, impacto de diferentes estrategias de derivación, libre elección de
médico, trabajo en equipo, impacto de la atención primaria sobre la equidad,
resultados en salud (Starfield y cols., 1994; Starfield, 1997).
En el futuro, un estudio de morbilidad como el que ha servido de base para este trabajo (o con mayor base poblacional y representatividad aún, ya que
pronto será una realidad la universalización de la tarjeta sanitaria y, con ello,
la posibilidad de identificar por edad y sexo la población asignada), debería
inscribirse dentro de las prioridades institucionales de la investigación de
servicios de atención primaria. Será difícil de llevar a cabo si no cuenta con
el respaldo económico y el impulso de la administración sanitaria, si no utiliza la informática como soporte del registro (mejora la cantidad y la calidad
de los datos), y, finalmente, si los médicos participantes no reciben algún tipo
de incentivo (Juncosa, 1998). Actualmente se están desarrollando interesanDISCUSIÓN •
225
tes experiencias de registros continuos de la morbilidad, como el sistema
computarizado escocés, que ha propiciado una robusta rutina de recolección
de datos por una muestra representativa de médicos generales (Milne y cols.,
1998).
Los investigadores clínicos deben disponer de tiempo e infraestructura suficiente para investigar sin tener que abandonar la práctica clínica, y es necesario enfatizar la importancia de los estudios epidemiológicos descriptivos de
los síntomas y enfermedades comunes, de como afectan a los individuos, a
los servicios de salud y a la sociedad, en términos de calidad de vida y de costes (Radda, 1998). Mantener la realización de estudios de morbilidad atendida permitiría: 1/ Analizar la prevalencia de enfermedad según diagnóstico,
edad, sexo, factores geográficos o severidad, entre otros aspectos. 2/ Comparar los resultados entre estudios sucesivos. 3/ Conocer los cuidados que reciben los pacientes: consultas, visitas domiciliarias, derivaciones. 4/ Comparar
la estructura sociodemográfica de la población atendida con la censal. 5/ Relacionar la enfermedad con la estructura socioeconómica de la población
atendida. 6/ Proporcionar a las autoridades información para la asignación
de recursos en salud. 7/ Facilitar a los médicos participantes la comprensión
de la relación existente entre la estadística y la práctica clínica (Fleming,
1993).
DISCUSIÓN •
226
En el caso concreto de la diabetes, debido a la magnitud presente y futura
de este problema de salud, la cantidad total de recursos empleados en el tratamiento y cuidado de los pacientes diabéticos estará íntimamente relacionada con la prevalencia de la enfermedad (Goday y Serrano-Ríos, 1994). Por
ello, la declaración de S. Vincent enfatizó la necesidad y la urgencia de mejorar el conocimiento epidemiológico en cada país europeo para establecer las
estrategias de tratamiento y de prevención de la diabetes y de sus complicaciones asociadas (S. Vincent Declaration, 1990). Así pues, en el caso particular de esta enfermedad, no debemos conformarnos con el diagnóstico
sindrómico, sino conocer también años de antigüedad (o edad al diagnóstico) y tipo de tratamiento, ya que estas variables influyen tanto en los resultados en salud (Dunn y Pickering, 1998), como en las características y el mantenimiento de la red de apoyo social (Tijhuis y cols., 1998). Si bien es verdad
que estas preguntas añaden complejidad a los objetivos de un estudio de
morbilidad general.
Finalmente, creemos que la variable clase social, o alguna o algunas identificaciones de la misma (nivel de estudios, ocupación, profesión) deben incluirse como variable en todos los estudios epidemiológicos. De no ser así se
pierde la oportunidad de analizar la equidad en el acceso, en la utilización de
recursos y en la derivación, y las posibles diferencias de morbilidad según
clase social o nivel educativo (Bucquet y Curtis, 1986; Regidor y cols., 1994; ;
DISCUSIÓN •
227
Álvarez-Dardet y cols., 1995; Mackenbach y cols., 1996; Carr-Hill y cols.,
1996; Cavelaars AEJM y cols., 1998; Hippisley-Cox y cols., 1997; Franks y
Clancy 1997).
En el caso de la diabetes se ha demostrado que la mortalidad es dos veces
más elevada en las clases socioeconómicas bajas, de forma que la reducción
de la mortalidad depende tanto del control de los factores de riesgo cardiovascular como de la reducción de la desigualdad social (Chaturvedi y cols.,
1998). La información sobre problemas crónicos prevalentes (diabetes, asma
e hipertensión, por ejemplo), y la información sobre estilos de vida, precisan
de la combinación de los datos obtenidos de la práctica clínica con los procedentes de fuentes centralizadas, con el fin de obtener un conocimiento
completo de las necesidades (Shanks y cols., 1995).
DISCUSIÓN •
228
6. Conclusiones
6.1. Conclusiones
A la vista de los resultados obtenidos en este estudio, y teniendo en cuenta
que es el primero de esta magnitud y características que se efectúa en España,
no nos resistimos a resaltar la validez de la utilización del episodio de atención como unidad de análisis en los estudios epidemiológicos basados en
población atendida en atención primaria, y a destacar algunos de los datos,
como por ejemplo los relativos a la población atendida y al peso de las enfermedades del Grupo III. Entre otros los siguientes: En España el 61 % de la
población consulta con el médico general/de familia al menos una vez al
año; el 57,4 % de la población atendida son mujeres; con el aumento de la
edad aumenta la utilización de las consultas; los mayores de 65 años representan el 23,7 % de la población atendida, pero consumen el 34,2 % de las
visitas.
CONCLUSIONES •
229
Con respecto a las enfermedades endocrinometabólicas, de cada 1.000
personas que consultan, 133,11 lo hacen por padecer alguna de estas
(129,12/1.000 varones y 136,08/1.000 mujeres). Por edades, las tasas se elevan notablemente a partir de los 25-44 años, alcanzando los valores más altos entre 65-74 años (243,40/1.000). Según las razones estandarizadas de
morbilidad, la prevalencia es significativamente distinta por medio demográfico: mayor en el medio urbano que en el semiurbano y este, a su vez, mayor
que en el rural. Los valores de las tasas normalizadas, con sus LC 95 %, son:
160,98 (154,25-167,68), en el medio urbano; 135,45 (129,32-141,56), en el
medio semiurbano, y 95,07 (89,91-100,23) en el medio rural. El 42 % de los
episodios del Grupo III se deben a trastornos del metabolismo de los lípidos,
el 29,64 % a diabetes y el 15 % a obesidad. Tasas por 1.000 de 56,11, 39,45 y
20,07, sucesivamente.
A modo de conclusiones, podemos señalar:
1.
La
distribución
por
edades
y
sexos
de
las
enfermedades
endocrinometabólicas atendidas en las consultas de medicina de familia
es similar al patrón epidemiológico descrito en la literatura y en los
estudios poblacionales: mayor prevalencia en la mujer (salvo en la gota)
y en las edades medias-adultas (45 a 74 años), si bien las cifras de
prevalencia en población atendida suelen ser inferiores a las encontradas
en estudios de detección.
CONCLUSIONES •
230
2.
Las diferencias por medio son significativas en el caso de la diabetes y de
la obesidad (mayor prevalencia en medio urbano que en semiurbano y
que en rural) y de los trastornos de los lípidos (mayor prevalencia en medio semiurbano que en urbano y que en rural).
3.
La obesidad atendida es llamativamente inferior a la obesidad autodeclarada, y más aún a la obesidad detectada en estudios de prevalencia (entre
7-8 veces menor).
4.
La diabetes se atiende con una prevalencia similar a los valores más altos
de diabetes conocida detectada en otros estudios (4 %). Los estudios de
morbilidad basados en el episodio de atención y de un año de duración
pueden ser un buen estimador de la diabetes existente.
5.
En la prevalencia de diabetes atendida, además del efecto primordial de
la morbilidad, influyen la carga asistencial (población atendida y consultas/día) y la oferta de servicios (horas de consulta).
6.
La variabilidad de la utilización de las consultas por enfermos de diabetes depende de la variabilidad de la morbilidad (prevalencia), y, en menor medida, de que el médico tenga o no formación MIR.
7.
Este estudio de morbilidad atendida es útil para detectar morbilidad, especialmente por enfermedades clínicamente bien definidas y objetibables, y permite relacionarla con la utilización de servicios, por lo cual es
un instrumento necesario para el conocimiento epidemiológico y la plaCONCLUSIONES •
231
nificación asistencial. Abogamos por la realización periódica de estudios
similares a este promovidos institucionalmente.
CONCLUSIONES •
232
7. Bibliografía
7.1. Bibliografía
Abásolo I, Jones A, Manning R. Equidad en la provisión y acceso al médico
general público en España. Gac Sanit 1998; 12 (Suppl. 1): 5.
Ágreda J, Díez J, Extramiana E, Extremera V, Indurain S, Loayssa JR. Demanda de consultas médicas de atención primaria en Navarra. Aten Primaria 1995; 16: 125-129.
Aguado JA. Estudio descriptivo de la utilización y demanda en un centro de
salud. Rev San Hig Pub 1991; 65: 497-506.
Alfonso JL, Sanchís-Bayarri V. Atención primaria en el medio rural: estudio
comparativo con el medio urbano. Med Clin (Barc) 1985; 86: 143-146.
Almenar FD, Martí JF, Gracia C, Martín MJ, Sanjuán L, Roselló ML.
Aproximación a la morbilidad en asistencia primaria (S. Social) en la
provincia de Valencia. Aten Primaria, 1986; 3: 195-200.
BIBLIOGRAFÍA •
233
Alonso E, Manzanera R, Varela J, Picas JM. Estudios observacionales de la
demanda de atención primaria. Aten Primaria 1987; 4: 149-154.
Alonso I, Regidor E, Rodríguez C, Gutiérrez-Fisac JL. Principales causas de
muerte en España, 1992. Med Clin (Barc) 1996; 107: 441-445.
Álvarez JC, Franch J, Álvarez F, de Pablo ML, Hernández R, Cueto A. La
obesidad en la provincia de León. Distintos criterios, diferentes prevalencias. Aten Primaria 1992; 10: 1.013-1.018.
Álvarez R, Pérez C, Alonso R, Monereo S. Papel del médico de atención primaria en el diagnóstico y seguimiento de la patología tiroidea. Aten Primaria 1994; 14: 877-879.
Álvarez-Cáceres R. Estadística multivariante y no paramétrica con SPSS.
Aplicaciones a las ciencias de la salud. Madrid: Díaz de Santos, 1994.
Álvarez-Dardet C, Bolúmar F, Porta M. La medición de la frecuencia de la
enfermedad. Med Clin (Barc) 1987; 88: 287-291.
Álvarez-Dardet C, Alonso J, Domingo A, Regidor E (Grupo de Trabajo de la
Sociedad Española de Epidemiología). La medición de la clase social en
ciencias de la salud. Barcelona: SG editores, 1995.
American Diabetes Association. Office Guide to Diagnosis and Classification
of Glucose Intolerance (Position Statement). Diabetes Care 1995; 18
(suppl. 1): 4.
BIBLIOGRAFÍA •
234
Andersen AS, Laake P. A model for physician utilization within two weeks.
Med Care 1987; 27: 300-310.
Andersen R. A behavioral model of families use of health services HSA studies. U of Chicago Research Series, 1968; 25.
Andersen R, Newman JF. Societal and individual determinants of medical
care utilization in the United States. Milbank Mem Fund Q 1973; 51: 95124.
Aranceta J, Pérez C, Marzana I, Eguileor I, González de Galdeano L, Sáenz
de Buruaga J. Encuesta de nutrición de la Comunidad Autónoma Vasca:
Tendencias de consumo alimentario, indicadores bioquímicos y estado
nutricional de la población adulta de la Comunidad Autónoma Vasca.
Vitoria: Servicio de Publicaciones Gobierno Vasco, 1995.
Aranceta J. Epidemises. Formación Continuada en Nutrición y Obesidad
1998; 1: 12-17.
Aranceta J, Pérez C, Serra Ll, Ribas L, Quiles J, Vioque J et al. Prevalencia de
la obesidad en España: estudio SEEDO'97. Med Clin (Barc) 1998; 111:
441-445.
Aranda P, Aranda JM, López E. Hipertensión arterial e hipercolesterolemia:
Interrelaciones etiopatogénicas. Hipertensión 1990; 7: 135-142.
BIBLIOGRAFÍA •
235
Armario P, Hernández del Rey R, Gasulla JM, Pardell H. Obesidad e hipertensión arterial. Estudio transversal de prevalencia en la población de
L'Hospitalet de Llobregat. Rev Clin Esp 1990; 187: 27-33.
Armitage P, Berry G. Estadística para la investigación biomédica. Barcelona:
Doyma, 1992.
Baan CA, Bonneux L, Ruwaard D, Feskens EJM. The prevalence of diabetes
mellitus in the Netherlands. A quantitative review. Eur J Public Health
1998; 8: 210-216.
Bachorik PS. La medición del HDL colesterol. Cardiovas Risk Factors (ed.
esp.) 1993; 2 (supl. 2): 18-26.
Bachorick PS, Levy RI, Rifkind BM. Lípidos y dislipoproteinemias. En: Henry JB ed. Diagnóstico y tratamiento clínicos por el laboratorio (9ª edic.).
Barcelona: Salvat, 1993.
Bagchi N, Brown T, Parish F. Thyroid dysfunction in adults over age 55 years. A study in an urban vs community. Arch Intern Med 1990; 150: 785787.
Bain SC, Dobson PM. The chronic cardiovascular risk factor syndrome (syndrome X): Mechanisms and implications for atherogenesis. Postgraduate
Medicine J 1991; 67: 922-927.
Balaguer I. Cardiología preventiva. Barcelona: Doyma, 1990.
BIBLIOGRAFÍA •
236
Ballina FJ, Hernández R, Martín P, Jirout F, Ordás C, Rodríguez A. Epidemiología de la gota. Med General 1998; 10: 21-25.
Banegas JR, Martín JM, Rodríguez F, González J, Villar F. Programas de intervención en cardiopatia isquémica desde la atención primaria. Aten
Primaria 1990; 7 (nº espec.): 13-18.
Banegas JR, Villar F, Pérez de Andrés C, Jiménez R, Gil E, Muñiz J et al. Estudio epidemiológico de los factores de riesgo cardiovascular en la población española de 35 a 64 años. Rev San Hig Púb 1993; 67: 419-445.
Barer ML, Evans RG, Hertzman G, Lomas J. Aging and health care utilization: New evidence on old fallacies. Soc Sci Med 1987; 24: 851-862.
Barriales V, Morís de la Tassa C. Factores de riesgo de cardiopatía isquémica
en el anciano. Med Clin (Barc) 1998; 110: 101-104.
Bartuska D. Enfermedad tiroidea en el anciano. Hospital Practice (ed. esp.)
1992; 7: 41-51.
Bayo J, Sola C, García F, Latorre PM, Vázquez JA. Prevalencia de la diabetes
mellitus no dependiente de la insulina en Lejona (Vizcaya). Med Clin
(Barc) 1993; 101: 609-612.
Bayo J, Latorre PM, García F, Vázquez JA. Factores de riesgo asociados a la
prevalencia de diabetes mellitus no insulinodependiente en Lejona (Vizcaya). Med Clin (Barc) 1996; 107: 572-577.
BIBLIOGRAFÍA •
237
Becker MH. The Health belief model and sick role behavior. Health Education Monographs 1974;2:409-19
Beland F. The utilization of health services. Sequence of visits to general
practitioners. Social Science and Medicine 1982; 16: 2.065.
Bello LM, Juárez JB. Morbilidad percibida y utilización de consultas médicas
en Telde (Gran Canaria). Aten primaria 1993; 12: 72-78.
Bellón JA, Delgado A, Luna del Castillo JD, Lardeli P. Influencia de la edad y
sexo sobre los distintos tipos de utilización en atención primaria. Gac
Sanit 1995; 9: 343-353.
Bemben D, Winn P, Hamm R, Morgan L, Davis A, Barton E. Thyroid disease
in the elderly. Prevalence of undiagnosed hypothyroidism. J Fam Pract
1994; 38: 577-582.
Benavides FG, Segura A, Godoy C. Estadísticas de mortalidad en España:
pequeños problemas, grandes perspectivas. En: Álvarez-Dardet C, Porta
Serra M, editores. Revisiones en Salud Pública 2. Barcelona: Masson,
S.A. 1991; 43-66.
Bernabeu Mestre J. Enfermedad y población: Una aproximación crítica a la
epidemiología histórica española. En: Álvarez-Dardet C, Porta Serra M,
editores. Revisiones en Salud Pública 2. Barcelona: Masson, S.A. 1991;
67-88.
BIBLIOGRAFÍA •
238
Bilous RW, Tunbridge WMG. The epidemiology of hypothyroidism. An update. Baillière's Clin Endocrinol Metab 1988; 2: 531-540.
Bonaa KH, Telle DS. Association between blood pressure and serum lipids in
a population. Circulation 1991; 83: 1.305-1.313.
Borrás JM. La utilització dels serveis sanitaris. Gac Sanit 1994; 8: 30-49.
Boydell L, Grandidier H, Rafferty C, McAteer C, Reilly P. General practice
data retrieval: the Northern Ireland project. J Epidemiol Community
Health 1995; 49 (Suppl 1): 22-25.
Bradlow J, Coulten A. Effect of fundholding and indicative prescribing
schems on general practicioners' prescribing cost. BMJ 1993; 307: 1.1861.189.
Branch L, Jette A, Evashwick C, Polansky M, Rowe G, Diehr P. Toward undestanding elders' health service utilization. J Community Health 1981;
7: 80-92.
Bray GA. Obesity: historical development of scientific and cultural ideas. Int
J Obes 1990; 14: 909-926.
Britt H, Angelis M, Harris E. The reliability and validity of doctor-recorded
morbidity data in active data collection systems. Scan J Prim Health Care
1998; 16: 50-55.
Brown JB, Dickie I, Brown L, Biehn J. Long-term attendance at a family
practice teaching unit. Can Fam Physician 1997; 43: 901-906.
BIBLIOGRAFÍA •
239
Bucquet D, Curtis S. Socio-demographic variation in perceived illnes and the
use of primary care: The value of community survey data for primary care
service planning. Soc Sci Med 1986; 23: 737-745.
Cabedo VR, Poveda JL, Tejedo MJ. Perfil de los médicos de atención primaria en un área de salud: un análisis de cluster. Aten Primaria 1996; 18:
221-224.
Calle-Pascual AL, Vicente A, Martín PJ, Yuste E, Rodríguez C, De Matías J et
al. Estimation of the prevalence of diabetes mellitus diagnosed in Avila,
Spain. Diabetología 1991; 34 (supl. 2): 178.
Campion EW, Glynn RJ, DeLabry LO. Asymptomatic hyperuricemia. Risk
and consecuences in the Normative Aging Study. Am J Med 1987; 82:
421-426.
Capilla A. Prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular en el Centro
de Salud de Pozuelo (Madrid) durante 1988. Clin Invest Arterioscl 1991;
3: 107-112.
Carr-Hill RA, Rice N, Roland M. Socioeconomic determinants of consultation in general practice based on fourth national morbidity survey of general practices. BMJ 1996; 312: 1008-1013.
Carmena R. Metabolismo Lipídico. En: Farreras-Rozman. Medicina Interna
(11ª edición). Barcelona: Doyma, 1988; pp. 1.701-1.719.
BIBLIOGRAFÍA •
240
Casas J, Marquet R, Grifell E, Benet JM, Cortés B, Lucas A et al. Hormona
tirotropa en la población adulta demandante de un centro de atención
primaria. Med Clin (Barc) 1990; 95: 89-91.
Cavelaars AEJM, Kunst AE, Geurts JGM, Crialesi R, Grötvedt L, Helmert U y
cols. Diferences in self reported morbidity by educational level: A comparison of 11 Western European countries. J Epidemiol Community
Health 1998; 52: 219-227.
Coe RM. Sociología de la medicina. Madrid: Alianza Editorial, 1979.
Comité de Clasificación de la WONCA. Glosario Internacional de Atención
Primaria. En: Comité de Clasificación de la WONCA. Clasificaciones de
la WONCA en atención primaria. Barcelona: Masson, 1988-a: 253-268.
Comité de Clasificación de la WONCA. Clasificación Internacional de Problemas de Salud en Atención Primaria, 2 Definida. En: Clasificaciones de
la WONCA en Atención Primaria. Barcelona: Masson, 1988-b: 1-190.
Cormick J. The place of judgement in medicine. Br J Gen Pract 1994; 44: 5051.
Coulter A. Measuring morbidity. BMJ 1987; 294: 263-264.
Crombie DL. Diagnostic Process: J Royal Coll Gen Pract 1963; 6: 579-89.
Crombie DL, Fleming DM. Comparison of second National Morbidity Study
and General Household Survey 1970-71. Health Treds 1986; 18: 15-18.
BIBLIOGRAFÍA •
241
Crombie DL, Fleming DM. General practitioners referrals to hospital: the financial implications of variability. Health Trends 1988a; 20: 53-56.
Crombie DL, Fleming DM. Practice activity analysis. Ocasional Paper nº 41.
London: RCGP, 1988b.
Crombie DL, Cross KW, Fleming DM. The problem of diagnostic variability
in general practice. Journal of Epidemiology and Community Health
1992; 46: 447-454.
Cueto A, Guillén JF. Enfermedades endocrinas y metabólicas. En: Piédrola
G, Domínguez M, Cortina P, Gálvez R, Sierra A, Sáenz MC et al. Medicina preventiva y salud pública (8ª edic.). Barcelona: Salvat, 1988; pp.
730-742.
Chaturvedi N, Jarrett J, Shipley MJ, Fuller JH. Socioeconomic gradient in
morbidity and mortality in people with diabetes: cohort study findings
from the Whitehall study and the WHO multinational study of vascular
disease in diabetes. BMJ 1998; 316: 100-106.
Chauvin P. Constitution amd monitoring of and epidemiological surveillance
network with sentinel general practitioners. Eur J Epidemiol 1994; 10:
477-479.
Dean JA, Dean AG, Burton A, Dicker R. Epi-info v. 5. Traducción de
Fernández JC. Sevilla: Conseja, 1991.
Delgado A. Estandarización de tasas. Aten Primaria 1989; 6: 597-599.
BIBLIOGRAFÍA •
242
Delnoij DMJ, Spreeuwenberg PMM. Variation in GPs' referral rates to specialists in internal medicine. Eur J Public Health 1997; 7: 427-435.
De la Revilla L, Aranda JM, Luna JD. Influencia de las variables socioeconómicas y de la cultura familiar en el uso de las consultas médicas.
Aten Primaria 1987; 4: 473-80.
De la Revilla L. Necesidad, demanda y utilización. Modelos explicativos. En:
De la Revilla L. Factores que intervienen en la utilización de los servicios
de salud. Barcelona: Doyma, 1991; pp. 1-9.
De la Revilla L. Modelos explicativos de la atención familiar. En: De la Revilla L. Conceptos e instrumentos de la atención familiar. Barcelona:
Doyma, 1994, pp. 17-25.
Dever GEA. Epidemiology in health services management. Rockville: Aspen
Systems Corporation, 1984.
az O, Alonso A. Hipotiroidismo subclínico: aproximación dianósticoterapeútica en atención primaria: Aten Primaria 1996; 18: 564-566.
Díez JJ. Nódulo tiroideo solitario: valoración clínica, diagnostico y tratamiento. Aten Primaria 1994; 13: 494-506.
Dirección General de Planificación Sanitaria. Consenso para el control de la
colesterolemia en España. (2ª edic.). Madrid: Ministerio de Sanidad y
Consumo, 1991.
BIBLIOGRAFÍA •
243
Divisón JA, Sanchís C, Artiago LM, García F, López J, Naharro F et al. Prevalencia de obesidad y su relación con el riesgo cardiovascular en la población general de Albacete. Aten Primaria 1998; 21: 205-212.
Driver B, Britt H, O'Toole B, Harris M, Bridges-Webb C, Neary S. How representative are patients in general practice morbidity surveys?. Fam
Practice 1991; 8: 261-268.
Dunn N, Pickering R. Does good practice organization improve the outcome
of care for diabetic patients?. British J General Practice 1998; 48: 1.2371.240.
Eisenberg JM. Physician utilization. The state of research abouth physicians'
practice patterns. Med Care 1985; 23: 461-483.
Elola FJ. Crisis y reforma de la asistencia sanitaria pública en España (19831990). Madrid: Fondo de Investigaciones Sanitarias de la Seguridad Social, 1991.
Epidat. Análisis epidemiológico de datos tabulados. Versión 1.0. Santiago de
Compostela: Xunta de Galicia. Organización Panamericana de la Salud,
1994.
Escobar F, Gómez A, Obregón MJ, Mallo J, Rodríguez MD, Aranda A et al. A
survey of school children from a severe endemic goitre area in Spain.
Quart J Med 1981; 50: 233-246.
BIBLIOGRAFÍA •
244
Expert Panel. Report of the National Cholesterol Education Program Expert
Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Arch Intern Med 1988; 63: 12-19.
Fernández de Mendiola J, Iza A, Lasa I, Ibáñez F, Aguirrezabala JR, Aizpuru
M y cols. Evaluación de la población diabética tipo II atendida en un
equipo de atención primaria. Aten Primaria 1996; 17: 432-438.
Ferrannini E, Buzzigoli G, Bonadonna E. Insulin resistance in essential hypertension. N Engl J Med 1987; 317: 350-357.
Figuerola D. Metabolislmo de los hidratos de carbono. En: Farreras-Rozman.
Medicina Interna (11ª edición). Barcelona: Doyma, 1988; pp. 1.7191.765.
Fleming DM. The population at risk. The problem of the denominator for
epidemiological study in general practice. Allgemeinmedizin International 1983; 3: 135-140.
Fleming DM. The measurement of morbidity in general practice. J Epidemiol
Community Health 1991; 45: 180-183.
Fleming DM, Crombie DL. Geographical variations in persons consulting rates in general practice in England and Wales. Health Trends 1989; 21:
51-55.
BIBLIOGRAFÍA •
245
Fleming DM, Cross KW, García-Olmos L, Crombie DL. Changes in practice
morbidity between the 1970 and 1981 national morbidity surveys. British
Journal General Practice 1991; 41: 202-206.
Fleming DM (ed.). The European study of referrals from primary to secondary care. Ocasional Paper 56. London: Royal College of General Practitioners 1992.
Fleming DM. Morbidity registration and the Fourth General Practice Morbidity Survey in England and Wales. Scand J Prim Health Care 1993; 11
(supl.2): 37-41.
Flocke SA, Stange KC, Zyzanski SJ. The impact of insurance type and forced
discontinuity on the delivery of primary care. J Fam Pract 1997; 45: 129135.
Foster DW. Eating disorders: Obesity, anorexia nervosa and bulimia nervosa.
In: Wilson JD, Foster DW. Williams. Textbook of endocrinology. Philadelphia: W. B. Saunders Company (8 th ed), 1992; pp. 1.335-1.365.
Franch J, Álvarez JC, Álvarez F, Diego F, de Pablo M, Hernández R et al. El
diagnóstico de la diabetes mellitus en los estudios epidemiológicos. Aten
Primaria 1991; 8: 465-470.
Franch J, Álvarez JC, Álvarez F, Diego F, de Pablo M, Hernández R, Cueto
A. Epidemiología de la diabetes mellitus en la provincia de León. Med
Clin (Barc) 1992; 98: 607-611.
BIBLIOGRAFÍA •
246
Francks P, Clancy CM. Referrals of adult patients from primary care demographic disparities and their relationship to HMO insurance. J Fam Pract
1997; 45: 47-53.
Frischer M. Trends in morbidity and general practitioners' workload for
middle-aged and elderly people from 1956 to 1982. J Public Helath Med
1991; 13: 198-203.
Frohman LA, Felig P, Broadus AE, Baxter JD. The clinical manifestations of
endocrine disease. En: Felig P, Baxter JD, Broadus AE, Frohman LA.
Endocrinology and metabolism (2th ed.). New York: McGraw Hill, 1987;
23-58.
Fry J, Sandler G. Common diseases. Their nature, presentation and care.
London: Kluwer Academic Publishers, 1993.
Fujimoto
WY.
Overview
of
non-insulin-dependent
diabetes
mellitus
(NIDDM) in different population groups. Diabet Med 1996; 13 (suppl.
6): 7-10.
García JJ, Dueñas RM, Gascón F. Factores de riesgo cardiovascular en la población adulta del Valle de los Pedroches (Córdoba). Clin Invest Arterioscl 1991; 3: 97-106.
García-Olmos LM, Pérez-Fernández MM, Bassolo A, Abraira V, Gérvas JJ.
Estudios de morbilidad ambulatoria: ¿qué muestra elegir?. Aten Primaria
1987; 4: 137-139.
BIBLIOGRAFÍA •
247
García-Olmos L. Estudios de morbilidad atendida en atención primaria: pacientes versus visitas. Gac Sanit 1991; 5(22): 34-38.
García-Olmos L. Análisis de la demanda derivada en las consultas de medicina general en España. Tesis Doctoral. Madrid: Universidad Autónoma,
1993.
García-Olmos L. Los estudios de utilización de servicios en la revista atención primaria. Aten Primaria 1994; 14: 1.118-1.126.
García-Olmos L, Abraira V, Otero A, Pérez-Fernández M. Variability in GPs'
referral rates in Spain. Family Practice 1995; 12: 159-162.
Garrido M, Altozano JG, Tajo T, Gorgojo JJ, Moreno B. Hipotiroidismo primario del adulto. Salud Rural 1998; 3(2ª II-98): 15-32.
Gérvas JJ. Los problemas de salud en atención primaria y su clasificación.
Aten Primaria 1987; 4: 429-31.
Gérvas JJ, Pérez Fernández MM, García Sagredo P. Acerca de la atención
primaria (forma de trabajo y características básicas) y de los registros. En:
Gérvas JJ et al. Los sistemas de registro en la atención primaria de salud.
Madrid: Díaz de Santos, 1987; pp. 1-23.
Gérvas JJ, Pérez MM. Información sanitaria en atención primaria. Revisiones
en Salud Pública 1989; 1: 111-31.
Gérvas J, Pérez Fernández MM, Starfield B. Primary care, financing and gatekeeping in Western Europe. Fam Practice 1994; 11: 307-317.
BIBLIOGRAFÍA •
248
Gérvas J, Ortún V. Caracterización del trabajo asistencial del médico general/de familia. Aten Primaria 1995; 16: 501-516.
Gérvas J, Pérez M. Las hiperlipemias y la prevención primaria de la cardiopatía isquémica. Med Clin (Barc) 1997; 109: 549-552.
Gibbs WW. La obesidad. Investigación y Ciencia (ed. esp.); octubre 1996; pp.
70-77.
Gimeno A, Jiménez R, Vázquez JA, Rueda C. Estudio de la prevalencia de
hipercolesterolemia en Extremadura. Rev San Hig Pub 1993; 67: 267278.
Glenn JK, Lawler FH, Hoerls MS. Physician referrals in a competitive enviroment. An estimate of the economic impact of a referral. JAMA 1987;
258: 1920-1923.
Goday A, Castell C, Lloveras G. Los de diabetes mellitus tipo I. Una necesidad actual. Med Clin (Barc) 1993; 101: 431-436.
Goday A, Serrano-Ríos M. Epidemiología de la diabetes mellitus en España.
Revisión crítica y nuevas perspectivas. Med Clin (Barc) 1994; 102: 306315.
Goday A. Epidemiología e impacto sociosanitario de la diabetes mellitus en
España. Med Intgr 1995; 26: 459-464.
Goday A. Fórmulas magistrales para el tratamiento de la obesidad, ¿la historia interminable?. Med Clin (Barc) 1998; 110: 215-216.
BIBLIOGRAFÍA •
249
Goday A. Nuevos criterios diagnósticos y clasificación de la diabetes mellitus. JANO 1998; 55 (1271): 1323-1328
González-Clemente JM. Diabetes mellitus no dependiente de insulina: asistencia en un área de Barcelona. Med Cin (Barc) 1997; 108: 91-97.
González López-Valcárcel B. Análisis multivariante. Aplicación al ámbito
sanitario. Barcelona: SG editores, 1991.
Gorus FK. The importance of diabetes registries and clinical biology for the
study and treatment of type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus. Verh
K Acad Geneeskd Belg 1996; 58: 539-586.
Grimsmo A, Siem H. Factors afecting primary health care utilization. Family
Practice 1984; 1: 155-160.
Grupo Hipertensión Alcazaba. Factores de riesgo cardiovascular en la población adulta: prevalencia e interrelaciones. Hipertensión 1989; 6: 226-230.
Gutiérrez-Fisac JL, Regidor E, Rodríguez C. Prevalencia de obesidad en España. Med Clin (Barc) 1994; 102: 10-13.
Gutiérrez-Fisac JL, Regidor E, Rodríguez C. Trends in obesity differences by
educational level in Spain. J Clin Epidemiol 1996; 49: 351-354.
Gutiérrez-Fisac JL. Obesidad y nivel socioeconómico. Med Clin (Barc)
1998a; 347-355.
Gutiérrez-Fisac JL. La obesidad: una epidemia en curso. Med Clin (Barc)
1998b; 111: 456-458.
BIBLIOGRAFÍA •
250
Hall AP, Barry PE, Dawber TR. Epidemiology of gout and hyperuricemia.
Am J Med 1967; 42: 27-37.
Haq IU, Jackson PR, Yeo WW, Ramsay LE. Sheffield risk and tretment table
for cholesterol lowering in prevention of coronary hearth disease. Lancet
1995; 346: 1.467-1.471.
Harris CM, Lloyd DCEF, Lewis J. The prevalence and prophylaxis of gout in
england. J Clin Epidemiol 1995; 48: 1153-1158.
Harris MI. Epidemiologic studies on the pathogenesis of non insulin dependent diabetes mellitus (NIDDM). Clin Invest Med 1995; 18: 231-239.
Harrison JA, Mullen PD, Green LW. A meta-analysis of studies of the health
belief model with adults. Health Education Research 1992;7:107-16.
Hart WM, Espinosa C, Rovira J. El coste de la diabetes mellitus conocida en
España. Med Clin (Barc) 1997; 109: 289-292.
Helfand M, Crapo L. Screening for thyroid disease. Ann Intern Med 1990;
112: 840-849.
Hemenway D, Kichen A, Cushman SB, Parks CL, Biknell WJ. Physicians'
response to financial incentives. Evidence from a for-profit ambulatory
care center. N Eng J Med 1990; 322:1.059-1.063.
Hernández JM, Costa B, Grupo para el estudio de la Diabetes. Diagnóstico
de salud de la población diabética en la comarca del Priorat (Tarragona).
Aten Primaria 1991; 8: 668-674.
BIBLIOGRAFÍA •
251
Hippisley-Cox J, Hardy C, Pringles M, Fielding K, Carlisle R, Chilvers C. The
effect of deprivation on vars referral rates: a cross sectional study of
computerised data on new medical and surgical referrals in Nottinghamshire. BMJ 1997; 314: 1.458-1.461.
Hodge AM, Zimmet PZ. The epidemiology of obesity. Baillière's Clinical Endocrinology and Metabolism 1994; 8: 577-599.
Hornbrook MC, Hurtado AV, Jhonson RE. Health care episodes: Definition,
measurement and use. Med Care Rev 1985; 42: 163-218.
Horton ES. NIDDM, the devastating disease. Diabetes Res Clin Pract 1995;
28 (suppl.): 3-11.
Howie JGR. Investigación en medicina general. Madrid: Díaz de Santos,
1992.
Hulka BS. Epidemiological applications to health service research. J Comm
Health 1978; 4: 140.
Hulka BS, Wheat JR. Patterns of utilization.The patient perspective. Med Care 1985;23:438-458.
Hull FM. The consultation process. En: Sheldon M, Brooke J y Rector A.
Decision-making in general practice. Londres: The McMillan Press Ltd.,
1985.
Hurt IR. Management decisions in subclinical thyroid disease. Hospital Practice 1995; 15: 43-50.
BIBLIOGRAFÍA •
252
INE. Encuesta de morbilidad hospitalaria. Año 1994. Madrid: INE, 1997.
International Classification of Primary Care. Amsterdan: Amsterdan University, 1985.
Jenicek M, Cléroux R. Epidemiología. Principios, técnicas, aplicaciones. Barcelona: Salvat, 1987.
Jimeno A, Lou S, Monge JA. Estudio del colesterol sérico en población y sus
implicaciones en la práctica asistencial. Aten Primaria 1993; 11: 476-478.
Juncosa S. Medir y comparar la atención primaria: nuevas necesidades, nuevas herramientas. MEDIFAM 1996; 6: 316-320.
Juncosa S. Más y mejor investigación en servicios de Atención Primaria.
MEDIFAM 1998; 8: 1-7.
Kalimo E. Necesidad de los servicios sanitarios. En: Holland WW, Ipsen J,
Kostrzewsky J. Mediciones de los niveles de salud. Barcelona: Salvat,
1982; pp.:52-59.
Kannel WB, Castelli WP, Gordon T. Cholesterol in the prediction of atherosclerotic disease: New perspective based on the Framingham study. Am
Intern Med 1979; 90: 85-91.
Kannel WB. Contributions of the Framingham study to the conquest of coronary artery disease. Am J Cardiol 1988; 62: 1109-1112.
Kasl SV. The health belief model and behavior related to chronic illness.
Health Education Monographs 1974;2:433-5433-35.
BIBLIOGRAFÍA •
253
Kelley WN, Palella TD. Gota y otros trastornos del metabolismo de las purinas. En: Harrison, Principios de Medicina Interna (7ª edic. esp.). México
D.F.: Interamericana McGraw-Hill, 1989; pp. 1983-1994.
Knottnerus JA. Medical decision making by general practitioners and specialists. Fam Pract 1991; 8: 305-307.
Knottnerus JA, Metsemakers J, Hoppener P, Limonard C. Chronic illness in
the community and the concept of "Social Prevalence". Fam Pract 1992;
9: 15-21.
Kraswik A, Groenewegen PP, Pedersen V, Scholten P, Mooney G, Gottschan
A et al. Changin remuneration systems: Effects on activity in gneral practice. BMJ 1990; 300: 1.698-1.701.
Kristiansen IS, Holtedahl K. Effect of the remuneration system on the general
practitioners' choice between surgery consultations and home visits. J
Epidem Community Health 1993; 47: 481-484.
Kristiansen IS, Mooney G. The general practicioner's use of time: Is it influenced by the remuneration system?. Soc. Sci. Med. 1993; 37: 393-399.
Kurtz RS, Haddock C, Van Vinckle DC, Wang W. The effect of hearing impairement on health services utilization. Med care 1991; 29: 878-889.
Laín Entralgo P. Historia de la medicina. Barcelona: Salvat, 1978.
BIBLIOGRAFÍA •
254
Laine C, Davidoff F, Lewis CE, Nelson EC, Nelson E, Kessler RC. Important
elements of outpatient care: a comparison of patients' and physicians'
opinions. Ann Intern Med 1996; 125: 640-645.
Last JM. Diccionario de epidemiología. Barcelona: Salvat, 1989.
Lee DN, Gillis KT. Physicians payment reform: Preliminari results on access
to care. Inquiry 1993; 30: 417-428.
Lionis CD, Sasarolis SM, Koutis AD, Antonakis NA, Benos A, Papavasiliou
S y cols.. Measuring the prevalence of diabetes mellitus in a Greek primary health care district. Fam Pract 1996; 13: 18-21.
López A, Esnaola S, Guinea J, Gómez MC. Limitaciones del muestreo en estudios de atención primaria: comparación de cuatro diseños muestrales.
Gac Sanit 1992; 6(28): 19-24.
López A, Díez S, Cura del I. Los nódulos tiroideos. FMC-Formación Médica
Continuada en Atención Primaria, 1997; 4: 347-358.
López D, Plaza I, Muñoz MT, Madero R, Otero J, Hidalgo I et al. Estudio de
Fuenlabrada: lípidos y lipoproteinas en niños y adolescentes. An Esp Pediatr 1989; 31: 342-349.
Lou S, Arto A, Betorz JJ, Ucar F, Pons L. Los estudios descriptivos de la demanda asistencial. Aten Primaria 1990; 7: 468-470.
Mackenbach JP, Kunts AE, Cavelaars AJM, Groenhol F, Geurts JJM. Socioeconomic inequialities in western Europe. Lancet 1997; 349: 1.655-1.659.
BIBLIOGRAFÍA •
255
MacMahon B, Pugh TF. Principios y métodos de epidemiología. México,
D.F.: La Prensa Médica Mexicana, 1975.
Mann JI, Lewis B. Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en Gran
Bretaña. BMJ (ed esp) 1988; 3: 28-35.
Manzano JL. Anomalías del metabolismo purínico y pirimidínico. En: Charro
AL. Enfermedades del metabolismo. Madrid: CEA, 1988.
McCormick J, Skrabaneck P. La cardiopatía coronaria no puede prevenirse
mediante intervenciones de ámbito poblacional. Lancet (ed. esp.) 1989;
14; 114-117.
McCormick A, Fleming D, Charlton J. Morbidity Statistics from General
Practice. Fourth National Study 1991-1992. London: Office of Population Censuses and Surveys (OPCS), Series MB5 no.3, 1995.
McGregor AM. Autoinmunity in the thyroid can the molecular revolution
contribute to our understanding?. Quartely J Med 1992; 297: 1-13.
McMahon SW, McDonald GJ, Blacket RB. Plasma lipoprotein levels in treated and untreated hypertensive men and women. The National Foundation of Australia: Risck Factor Prevalence Study. Arteriosclerosis 1985; 5:
391-396.
Marión J, Peiró S, Márquez S, Meneu R. Variaciones en la práctica médica:
importancia, causas e implicaciones. Med Clin (Barc) 1998: 382-390.
BIBLIOGRAFÍA •
256
Márquez E, Casado JJ, Sánchez JL. Epidemiología de las dislipemias en población general adulta en la zona básica de salud La Orden de Huelva.
Aten Primaria 1993; 12: 319-324.
Martín Andrés A, Luna del Castillo J. Bioestadística para las ciencias de la
salud. Madrid: Ediciones Norma, 1989.
Martín-Zurro A, Cano-Pérez JF. Atención primaria de salud. En: Martín A,
Cano JF, editores. Atención Primaria (3ª ed.). Barcelona: Doyma, 1994;
pp. 5.
Martínez de Aragón MV, Llácer A. Mortalidad en España en 1993. Ministerio de Sanidad y Consumo. Bol Epidemiol Sem 1996; 4:177-188.
Martínez de Aragón MV, Llácer A. 1. Mortalidad en España en 1994. Ministerio de Sanidad y Consumo. Bol Epidemiol Sem 1997; 5: 57-68.
Matthew GK. Measuring need and evaluating services. En: McLachlan G ed.
Portfolio for health. Problems and progress in medical care. Essay on current research, Sixth series; Oxford University Press, 1971.
Meadows P. Variation of diabetes mellitus prevalence in general practice and
its relation to deprivation. Diabetic Medicine 1995; 12: 696-700.
Milne RM, Taylor MW, Taylor RJ. Audit of population in general practice:
the creation of a national resource for the study of morbidity in Scottish
general practice. J Epidemiol Community Health 1998; 52 (suppl 1): 2024.
BIBLIOGRAFÍA •
257
Ministerio de Sanidad y Consumo. Consenso para el control de la colesterolemia en España. Madrid: MSC, 1989.
Ministerio de Sanidad y Consumo. Estadísticas de salud 1978-1987. Información sanitaria y epidemiología. Madrid: MSC, Dirección General de Salud Pública, 1991.
Ministerio de Sanidad y Consumo. Consenso para la atención a las personas
con diabetes en España. Madrid: MSC, 1994.
Ministerio de Sanidad y Consumo. Encuesta Nacional de Salud de España
1993. Madrid: MSC, 1995.
Modan M, Halkin H, Almog S. Hyperinsulinemia. A link betwen hypertension, obesity and glucose intolerance. J Clin Invest 1985; 75: 809-817.
Mooney G. Equity in healt care: confronting the confusion. Effective Health
Care 1983, 1: 179-184.
Montaner I, Llor JLl, Tellado JL, Custodi J, Pou R, Jove AM et al. Descripción de la demanda asistencial en la unidad docente de Tortosa. Aten
Primaria 1986; 3: 3-8.
Murray CJL, López AD. Global mortality, disability and the contribution of
risk factors: Global Burden of Disease Study. Lancet 1997; 349: 1.4361.442.
BIBLIOGRAFÍA •
258
Murray JP, Greenfield S, Kaplan SH, Yano EM. Ambulatory testing for capitation and fee-for-service patients in the same practice setting: Relationship to outcomes. Medical Care 1992; 30: 252-261.
Norussis MJ. SPSS/PC+ Advanced Statistics 4.0 for the IBM PC/XT/AT and
PS/2. Chicago: SPSS Inc., 1990.
Organización Mundial de la Salud. Diabetes Mellitus. Serie de informes
técnicos 727. Ginebra: OMS, 1985.
Opit LJ. ¿Como se debe generar y utilizar información sobre asistencia sanitaria? OMS. Foro Mundial de la Salud 1987; 8: 447-456.
Ortega R, Francia F. La obesidad en la consulta de demanda. Aten Primaria
1990; 7: 14-20.
Ortún V, Gérvas J. Fundamentos y eficiencia de la atención médica primaria.
Med Clin (Barc) 1996; 106: 97-102.
Otero A. Aplicaciones de la epidemiología a la planificación sanitaria. Aten
Primaria 1993; 12: 633-634.
Palomo L, Moreno JM, Martín J, Cuesta P. Estudio de la demanda atendida
en las consultas de una zona rural de Cáceres. A propósito de un método
de registro y muestreo propios. Clínica Rural 1990; 335: 9-20.
Palomo L, Prieto L. Relaciones entre la hipercolesterolemia de la infancia y
el riesgo cardiovascular en el adulto. Niveles de detección e intervención.
MEDIFAM 1996; 6: 321-332.
BIBLIOGRAFÍA •
259
Palomo L, García-Olmos L, Gérvas J, García A, López A, Sánchez F. Episodios de enfermedad atendidos en medicina general/de familia, según medio demográfico (I): morbilidad. Aten Primaria 1997a; 19: 469-476.
Palomo L, García-Olmos L, Gérvas J, García A, López A, Sánchez F. Episodios de enfermedad atendidos en medicina general/de familia, según medio demográfico (II): utilización. Aten Primaria 1997b; 20: 82-89.
Palomo L, Gérvas J, García A, Arriba de JLP, Velasco J, Tejerina M. Estado
de salud, capacidad de ayuda familiar y utilización de servicios sanitarios
por pacientes crónicos recluidos a domicilio. SEMERGEN 1998; 24:
441-453.
Panel de Expertos, Ministerio de Sanidad y Consumo, febrero de 1996. Ordenación de recursos para la atención sanitaria de las personas con diabetes. Aten Primaria 1996; 17: 471-479.
Pascual JM, González C, Juan S, Sánchez C, Sánchez B, Pérez M. Impacto
de la diabetes mellitus en los costes de hospitalización. Med Clin (Barc)
1996; 107: 207-210.
Pastor R, López A, Pérez M, Gérvas J. Continuidad y longitudinalidad en
medicina general en cuatro paises europeos. Rev Esp Salud Pública 1997;
71: 479-485.
Paterson S, Ericsson M, Tibblir G. Practice variation in Swedish primary care. Scan J Prim Health Care 1997; 15: 68-75.
BIBLIOGRAFÍA •
260
Peiró S, Meneu R. Variaciones en la práctica médica: implicaciones para la
práctica clínica y la política sanitaria. Gac Sanit 1998; 11: 55-58.
Plans P, Serra L, Castells C, Lloveras G, Pardell H, Salleras L. Epidemiología
de la obesidad en la población adulta de Cataluña. An Med Intern 1992;
9: 478-482.
Plaza I y Grupo de Expertos de las Sociedades Españolas de Cardiología, Pediatría, Nutrición y Medicina Preventiva. Informe sobre el colesterol en
niños y adolescentes españoles. Rev Esp Cardiolog 1991; 44: 567-585.
Pearson N, O'Brien J, Thomas H, Ewings P, Gallier L, Bussey A. Collecting
morbidity data in general practice: the Somerset morbidity project. BMJ
1996; 312: 1517-1520.
Peris FJ, Rodríguez RM. Sistemas de registro para la información sanitaria en
asistencia primaria. Gaseta Sanitaria 1985; 4: 90-96.
Pressat R. Introducción a la demografía. Barcelona: Editorial Ariel, S.A.,
1970.
Pritchard P. Manual de atención primaria de salud. Su naturaleza y organización. Madrid: Díaz de Santos, 1986.
Quiles J, Vioque J. Prevalencia de obesidad en la Comunidad Valenciana.
Med Clin (Barc) 1996a; 106: 529-533.
BIBLIOGRAFÍA •
261
Quiles J, Vioque J. Validez de los datos antropométricos declarados para la
determinación de la prevalencia de obesidad. Med Clin (Barc) 1996b;
106: 725-729.
Quiles J, Vioque J. Prevalencia de obesidad en la Comunidad Valenciana.
Med Clin (Barc) 1997 (carta); 107: 319.
Radda G. Primary care research: the MRC's proposals. Br J General Practice
1998; 48: 872.
Reaven GM. Banting lecture 1988: role of insulin resistance in human disease. Diabetes, 1988; 37: 1.595-1.607.
Reaven GM, Lithell H, Landsberg L. Hypertension and associated metabolic
abnormalities: the role of insulin resistance and the sympathoadrenal system. N Engl J Med 1996; 334: 374-381.
Regidor E. Fuentes de información de mortalidad y morbilidad. Med Clin
(Barc) 1992; 99: 183-187.
Regidor E, Íñigo J, Sendra JM, Gutiérrez-Fisac JL. Evolución de la mortalidad
por las principales enfermedades crónicas en España, 1975-1988. Med
Clin (Barc) 1992; 99: 725-728.
Regidor E, de Mateo S, Rodríguez C, Gutiérrez JL. Evaluación de la significación estadística y cálculo del intervalo de confianza de la razón de
mortalidad estandarizada. Gac Sanit 1993; 7: 237-243.
BIBLIOGRAFÍA •
262
Regidor E, Gutiérrez-Fisac JL, Rodríguez C. Diferencias y desigualdades en
salud en España. Madrid: Díaz de Santos, 1994.
Regidor E, Rodríguez C, Gutiérrez-Fisac JL. Indicadores de salud. Tercera
evaluación en España del programa regional europeo Salud para Todos.
Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 1995.
Rico A, Casado D. Descentralización sanitaria y reforma de la atención primaria: Evaluación de resultados. Gac Sanit 1998; 12 (Suppl. 1): 10.
Riesco M, Barceló A, Pérez G, Ribes JL. Valoración de un protocolo diagnóstico de disfunción tiroidea. Aten Primaria 1997; 20: 355-359.
Ripoll MA, Alda C, Pérez M, Gérvas J. Estudio de la demanda de pruebas de
laboratorio en atención primaria. Aten Primaria 1995; 16: 73-78.
Roos NP, Shaphir study on aging. Preliminary findings on health care utilization by the elderly. Med Care 1981; 19: 644-657.
Romero L, Álvarez C, Velasco C, Ayala S, Oria A, Ruiz de Adana M. Estudio
de la morbilidad crónica en un centro de salud. Aten Primaria 1987; 4:
397-401.
Ros E. El colesterol en niños y adolescentes españoles. Perspectivas inciertas
para el riesgo cardiovascular de la población. Med Clin (Barc) 1991; 97:
377-379.
BIBLIOGRAFÍA •
263
Ros E. Sigue el debate sobre el tratamiento de la hipercolesterolemia en la
prevención primaria de la enfermedad coronaria. ¿Qué ha hecho el colesterol para merecer esto?. Med Clin (Barc) 1997; 109: 542-545.
Rosell M, Bolíbar B, Juncosa S, Martínez C. Episodio: concepto y utilidad en
la atención primaria. Aten Primaria 1995; 16: 633-640.
Roselló R, Rodríguez T. Hiperuricemia y gota. Aten Primaria 1992; 10: 680684.
Rosenstock IM. Historical origins of the health belief model. Health Educ
Monographs 1974;2:328-35
Roubenoff R, Klag MJ, Mead LA. Incidence and risk factors for gout in white
men. JAMA 1991; 266: 3004-3007.
Royal College of General Practitioners. The future general practitioners. Learning and teaching. London: Royal College of General Practitioners and
Britis Medical Journal, 1972.
Royal College of General Practitioners. The classification and analysis of general practice data. Occasional paper N. 26. London: RCGP, 1986.
Royal College of General Practitioners. The interface study. London: RCGP,
1990.
Rozadilla JR, Urgell JS, Águila M, Cervera J, Cabau H, Pardell MA. Prevalencia de sobrepeso y obesidad en relación con la presión en la provincia de
Lérida. Hipertensión 1989; 6: 230-232.
BIBLIOGRAFÍA •
264
Rozman C. Enfermedades de las glándulas endocrinas. Endocrinología. En:
Farreras-Rozman. Medicina Interna (8º edic.), Barcelona: Editorial
Marín, S. A., 1975: 651-795.
Rozman C, Ribas M. Enfermedades del metabolismo y de la nutrición. En:
Farreras-Rozman. Medicina Interna (8º edic.), Barcelona: Editorial
Marín, S.A., 1975: 509-650.
Rué M, Borrell C. Los métodos de estandarización de tasas. Revisiones en
Salud Pública 1993; 3: 262-295.
Sáenz MC, González R, Valero LF, Mirón JA. Morbilidad en el medio rural.
Estudio comparado de dos métodos de obtención de datos. Rev San Hig
Pub 1993; 67: 485-495.
Saint Vincent Declaration, The. Diabetes care and research in Europe. Diabetologia 1990; 10 (supl): 143-144.
Sala J, Riba MD, Manresa F. Estudio comparado de la actividad asistencial
ambulatoria: la visita y el episodio de atención. Aten Primaria 1996; 17:
114-122.
Sánchez M, Coca A. Insulinorresistencia, metabolismo celular del calcio e
hipertensión arterial esencial. Papel del músculo esquelético. Med Clin
(Barc) 1996; 107: 102-106.
Sánchez JI, Carratalá M, Molina M, Server L, Valencia P, FernándezCañadas JM. La magnitud de la gordura: prevalencia y tipo de obesidad
BIBLIOGRAFÍA •
265
en la población adscrita a un centro de salud. Aten Primaria 1988; 21:
159-164.
Sarlio-Lähteenkorva S. Relapse stories in obesity. Eur J Public Health 1998;
8: 210-216.
Sattar N, Jaap AJ, MacCuish AC. Hormone replacement therapy and cardiovascular risk in post-menopausal womwn with NIDDM. Diabet Med
1996; 13: 782-788.
Sawin C, Castelli W, Hershman J, McNamara P, Bacharach P. The aging thyroid. Thyroid deficiency in the Framingham study. Arch Intern Med
1985; 145: 1.386-1.388.
Schlaud M, Brenner MH, Hoopmann M, Schwartz FW. Approach to the denominator in practice-based epidemiology: a critical overview. J Epidemiol Community Health 1998; 52 (suppl 1): 13-19.
Schellevis FG, Van der Velden J, Van de Lisdonk E, Van Eijk JThM, Van
Weel C. Comorbidity of chronic diseases in general practice. J Clin Epidemiol 1993; 46: 469-473.
Schellevis FG, Van de Lisdonk EH, Van der Velden J, Hoogbergen SHJL,
Van Eijk JThM, Van Weel C. Consultation rates and incidence of intercurrent morbidity among patients with chronic disease in general practice. British J General Practice 1994; 44: 259-262.
BIBLIOGRAFÍA •
266
Schor E, Starfield B, Stidley CH, Hankin J. Utilization and effects of family
membership. Medical Care 1987; 25: 616.
Scott R. Las funciones del médico en la colectividad. En: Organización
Mundial de la Salud (OMS), Cuadernos de Salud Pública nº 20. Ginebra:
OMS, 1964: 9-22.
Serdio de, E. La atención primaria de salud. En: SESPAS. La salud y el sistema sanitario en España. Informe SESPAS 1995. Barcelona: SG editores, 1995; pp. 239-249.
Serra Ll, Canela J, Gavalda M, Jover Ll, Salleras Ll, Lloveras G. Bocio endémico y deficiencia de yodo en Cataluña. Endocrinología 1987; 34 (supl.
2): 35-46.
Serra M, Méndez MA, Davins J, Borrell M, Baxarias J, Ríos L. Patología tiroidea en un centro de salud. Aten Primaria 1995; 15: 457-460.
Serra Majem L. Sobrepeso y obesidad como problema de salud pública. En:
Serra L, Aranceta J, Mataix J, editores. Nutrición y Salud Pública. Métodos, bases científicas y aplicaciones. Barcelona: Masson, 1995: 237-243.
Serrano-Ríos M, Moy CS, Martín-Serrano R. Incidence of type I (insulindependent) diabetes mellitus in subjects 0-14 years of age in the Comunidad de Madrid, Spain. Diabetologia 1990; 33: 422-424.
BIBLIOGRAFÍA •
267
SESPAS. Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria.
Informe SESPAS 1993: La salud y el sistema sanitario en España. Barcelona: SG editores, S.A., 1993.
Shanks J, Kheraj S, Fish S. Better ways of assessing health needs in primary
care. Requires adapting conventional methods. BMJ 1995; 310: 480-481.
Sierra A, Torres A. Enfermedades crónicas. Epidemiología y prevención de
las enfermedades cardiovasculares. En: Piédrola G, Domínguez M, Cortina P, Gálvez R, Sierra A, Sáenz MC et al. Medicina preventiva y salud
pública. Barcelona: Salvat (8ª edic.), 1988; pp. 691-704.
Simons R, Simon J, Demers L. Thyroid dysfunction in elderly hospitalized
patients. Effect of age and severity of illness. Arch Intern Med 1990; 150:
1249-1253.
Skrabaneck P, McCormick J. Sofismas y desatinos en medicina. Barcelona:
Doyma, 1992.
Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO). Consenso español 1995 para la evaluación de la obesidad y para la realización de estudios epidemiológicos. Med Clin (Barc) 1996; 107: 782-787.
Solon JA, Feeney JJ, Jones SH, Rigg DR, Sheps CG. Delineating episodes of
medical care. Am J Public Health 1967; 57: 401-408.
a del usuario del sistema base de SPSS 7.5 para Windows. Chicago: SPSS
Inc., 1997.
BIBLIOGRAFÍA •
268
Stamber J. Epidemic obesity in the United States. Arch Inter Med 1993; 153:
1040.
Starfield B, Hankin J, Steinwachs D et al. Utilization and morbidity: Random
of tandem?. Pediatrics, 1985; 75: 241.
Starfield B. Primary care: concept, evaluation and policy. Nueva York: Oxford University Press, 1992.
Starfield B. Primary care: is it essential. Lancet 1994; 344: 1.129-1.133.
Starfield B, Powe NR, Weiner JR, Stuart M, Steinwachs D, Hudson S y cols..
JAMA 1994; 272: 1903-1908.
Starfield B. Prioridades y futuro de la investigación en atención primaria.
Cuadernos de Gestión 1997; 3: 201-210.
Struss AL. Chronic illness and the quality of life. (2ª ed.) San Luis: The CV
Mosby Company, 1984; pag. 1-21.
Surks MI, Ocampo E. Subclinical thyroid disease. Am J Med 1996; 100: 217223.
Swislocki AL, Hoffmann BB, Reaven GM. Insulin resistance, glucose intolerance and hiperinsulinemia in patients with hypertension. Am J Hypertens 1989; 2: 419-423.
Thacker SB, Berkelman RL. Epidemiologic Reviews 1988; 164-190.
Thom DH, Campbell B. Patient-physician trust: an exploratory study. J Fam
Pract 1997; 44: 169-176.
BIBLIOGRAFÍA •
269
Tijhuis MAR, Flap HD, Foets M, Groenewegen PP. Selection in the social
network. Effects of chronic diseases. Eur J Public Health 1998; 8: 286293.
Tormo MJ, Navarro C, Chirlaque MD, Pérez D. Factores de riesgo cardiovascular en la región de Murcia, España. Rev Esp Salud Pública 1997; 71:
515-529.
Torroba I, Puigdevall V, Laudo C, San Martín L. Disfunción tiroidea subclínica en atención primaria. Aten Primaria 1998; 21: 245-250.
Tratados Hipocráticos. Introducción, traducción y notas de Mª del Águila
Hermosín Bono. Madrid: Alianza Editorial, 1996.
Trucco M, Laporte R. Exposure to superantigens as an immunogenetic explanation of type I diabetes mini-epidemics. J Pediatr Endocrinol Metab
1995; 8: 3-10.
Tunbridge W, Evered D, Hall R, Appleton D, Brewis M, Clark F et al. The
spectrum of thyroid disease in a community; the Whickham survey. Clin
Endocrinol (Oxf) 1977; 7: 481-493.
Turabián JL, Baltuille C, Rodríguez J, Velasco B, García C, Fernández de Velasco M. Los síndromes comunitarios como método de clasificación de
pacientes en Medicina de Familia. MEDIFAM 1997; 7: 154-159.
BIBLIOGRAFÍA •
270
Unger RM, Foster DW. Diabetes Mellitus. In: Wilson JD, Foster DW. Williams. Textbook of endocrinology. Philadelphia: W. B. Saunders Company (8 th ed), 1992; pp. 1.255-1.333.
Urbanos R. Equidad horizontal en la provisión pública de servicios de salud:
un análisis aplicado al caso español. II asamblea General de la Asociación Española de Economía Pública. Madrid, 18-19 de Diciembre de
1997 (mimeo).
Urbanos R. Desigualdad de utilización en la atención sanitaria pública.
¿Cuáles son sus factores determinantes?. Gac Sanit 1998; 12 (Suppl. 1):
6.
Van den Akker M, Buntinx K, Metsemakers JFM, Roos S, Knottnerus A.
Multimorbidity in general practice: Prevalence, incidence, and determinants of co-occurring chronic and recurrent diseases. J Clin Epidemiol
1998; 51: 367-375.
Van der Velden J, de Bakker DH, Claessens AAMC, Schellevis SG. Morbidity in General Practice. Duch National Survey of General Practice.
Utrech: Netherlands Institute of Primary Health Care, 1992.
Van der Velden J, Abrahamse H, Donker G, Van der Steen J, Van Sonsbeek
J, Van der Bos G. What do health interview surveys tell us about the prevalences of somatic chronic diseases?. A study into concurrent validity.
European Journal Public Health 1998; 8: 52-58.
BIBLIOGRAFÍA •
271
Vanderpump MP, Tunbridge WM, French JM, Appleton D, Bates D, Clark F
et al. The incidence of thyroid disorders in the community: a twenty-year
follow-up of the Whickham Survey. Clin Endocrinol (Oxf) 1995; 43: 5568.
Van Weel C. Work medical team. Lancet 1994; 344: 1.276-1.279.
Van Weel C. Validating long term morbidity recording. J Epidemiol Community Health 1995; 49 (supl. 1): 29-32.
Van Weel C. Chronic diseases in general practice: the longitudinal dimension. Eur J General Practice 1996; 2: 17-21.
Vega AT, Gil M, Ruiz C, Zapatero E, Red de Médicos Centinelas de Castilla
y León. La Red de Médicos Centinelas de Castilla y León: Aplicación del
análisis de conglomerados para la obtención de una población representativa. Gac Sanit 1990; 4: 184-188.
Vega AT, Gil M, Ruiz C. Demanda y descripción de test VIH en atención
primaria. Registro de la Red de Médicos Centinelas de Castilla y León en
1991, 1992 y 1993. Gac Sanit 1996; 10: 25-33.
Verbrugge LM. Longer life but worsening health: trends in health and mortality of middle age and older persons. Milbank Mem Fund Quartely 1984;
62: 473-519.
Wang TT, Soifer SJ. Determinants of physician utilization: A causal analysis.
J Health Soc Behaviour 1974; 15: 100-8.
BIBLIOGRAFÍA •
272
Wennberg JE. Dealing with medical practice variations: a proposal for action.
Health Affairs 1984; 3: 6
White KL, Williams F, Greenberg B. Ecology of medical care. N Engl J Med
1961; 265: 885-889.
Whitelaw FG, Nevin SL, Taylor RJ, Watt AH. Morbidity and prescribing patterns for the middle-aged population of Scotland. British J General Practice 1996; 46: 707-714.
Wilson A. Consultation lenght in general in general practice: a review. Br J
Gen Pract 1991; 41: 119-22.
Wingert TD, Kralewski JE, Lindquist T, Knuton DJ. Constructing episodes of
care from encounter and claims data: some methodological issues. Inquiry 1996; 32: 430-433
Wolf AM, Colditz GA. Social and economic effects of body weight in the
United States. Am J Clin Nutr 1996; 63(supl): 466-469.
Wolinski FD, Mosely RR, Coe RM. A cohort analysis of the use of health
services by elderly americans. J Health Soc Behav 1986; 27: 109-120.
World Health Organization. World Health Statistics Annual. Ginebra: WHO,
1989.
Zimmet PZ, McCarty DJ, de Courten MP. The global epidemiology of non
insulin dependent diabetes mellitus and the metabolic syndrome. J Diabetes Complications 1997; 11: 60-68.
BIBLIOGRAFÍA •
273
Zorrilla B, Cantero JL, Martínez M y Red de Mádicos Centinelas de la Comunidad de Madrid. Estudio de la diabetes mellitus no insulinodependiente en atención primaria en la Comunidad de Madrid a través de la
red de médicos centinelas. Aten Primaria 1997; 20: 543-548.
BIBLIOGRAFÍA •
274