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ABORDAJE INTEGRAL DE LA OBESIDAD MÓRBIDA
EXPERIENCIA DE UN CENTRO DE ALTA ESPECIALIDAD.
EN
MÉXICO.
Mario Antonio Molina Ayala
Endocrinología
Unidad Médica de Alta Especialidad CMN Siglo XXI. IMSS. México
Aspectos Generales
La obesidad representa un verdadero problema de salud. Su prevalencia ha tenido
un incremento exponencial en la última década. Es una enfermedad crónica
caracterizada por el almacenamiento en exceso de tejido adiposo en el organismo,
acompañada de alteraciones metabólicas. Se encuentra asociada en la mayoría
de los casos a patología endocrina, cardiovascular y ortopédica principalmente, y
relacionada a factores biológicos, socioculturales y psicológicos
La relación que tiene con otras entidades, que se encuentran enmarcadas en el
contexto de Síndrome Metabólico han incrementado las tasas de morbi-mortalidad
cardiovascular. La Obesidad en adultos disminuye la expectativa de vida de 5 a 20
años 1
Por ello se hace indispensable implementar estrategias para el manejo integral del
paciente obeso con alteraciones metabólicas que lo acompañan, así como en
aquellas personas con factores de riesgo, que puedan desarrollar complicaciones
predominantemente de tipo vascular. Las acciones para la prevención, control y
tratamiento de la obesidad deben ser ejercidas por un equipo de salud multi e
interdisciplinario que se encarguen de promover en el paciente, un estado de
salud óptimo a través de la educación, con la intervención oportuna y efectiva del
Sector Salud en los tres niveles de atención. 2
Cada uno de los participantes debe tener la capacidad de aplicar los
conocimientos y las habilidades adquiridas durante el proceso de capacitación
sobre el manejo de la obesidad y sus co-morbilidades, para llevar al paciente con
obesidad, a un control metabólico adecuado lo más cercano a la normalidad, de
acuerdo a las metas establecidas por el tercer informe del panel de expertos sobre
detección, evaluación y tratamiento de la hipercolesterolemia en adultos (ATP III),
para así revertir las complicaciones inherentes al exceso de peso, y proporcionarle
una mejor calidad de vida.3 Lo anterior, puede lograrse a través de un manejo, que
tenga como base fundamental el tratamiento no farmacológico que incluye
educación, terapia nutricional y actividad física.
Por lo tanto, dentro del
tratamiento no farmacológico la terapia nutricional resulta ser la piedra angular
para lograr el control metabólico y la respuesta esperada de reducción de peso en
los pacientes con obesidad, ya que ofrece un aporte nutricio adecuado, con el cual
el organismo obtiene la energía necesaria por medio del aprovechamiento y
utilización de todos los nutrientes, con la consecutiva reducción de los eventos
metabólicos alterados.
La Obesidad ha sido considerada una Pandemia que se ha incrementado en todas
las edades y grupos raciales. Comparando el periodo de 1976 – 1980, con el
periodo de 1999 – 2000, la prevalencia de sobrepeso incrementó por 40% (de 46 a
64.5%), y la prevalencia de obesidad aumentó 110% (de 14.5% a 30.5%).
4
Actualmente se estima que en todo el mundo existen 400 millones de adultos
obesos, y ésta cifra va en aumento; según datos publicados por la Encuesta
Nacional de Salud y Nutrición 2006, en México el 71.9% de las mujeres y el 66.7%
de los hombres entre los 30 y 60 años presentan sobrepeso o algún grado de
obesidad; con promedio nacional del 40%. Comparando con la Encuesta Nacional
de Salud y Nutrición (ENSANUT) 2012, en México el 73.0% de las mujeres y el
69.4% de los hombres presentan sobrepeso o algún grado de obesidad; lo que
demuestra que las cifras han aumentado considerablemente en los últimos 6 años.
De acuerdo con los datos preliminares de ENSANUT, la obesidad y la diabetes
tipo 2, siguen teniendo una alta prevalencia. Si bien aun no se conoce la
prevalencia de síndrome metabólico de ENSANUT 2012, se debe recordar que
cifras previas de ENSANUT 2006, señalaban una prevalencia de que hasta el
50 % de la población tiene síndrome metabólico de acuerdo a los criterios de la
Federación Internacional de Diabetes (IDF).
La ENSANUT 2012 revela también que existen actualmente 48 millones de
adultos obesos de los cuales el 3% corresponde a obesidad mórbida.
La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición muestra que en el año 2006 la
prevalencia de obesidad mórbida en hombres era de 1.0% y en mujeres del 3.5%,
comparándolo con el año 2012 en donde la prevalencia fue de 1.8% en hombres y
del 4.1% en mujeres, lo que demuestra un incremento en la prevalencia de
personas con IMC mayor o igual a 40 del año 2006 al año 2012.
5, 6
Respecto a su magnitud, la OMS calcula que para el año 2015 habrá
aproximadamente 2 millones 3000 mil adultos con sobrepeso, más de 700
millones con obesidad y más de 42 millones de menores de cinco años con
sobrepeso. De acuerdo con proyecciones de la Organización para la Cooperación
y el Desarrollo Económico (OCDE), se estima que más de dos de tres personas
tendrán sobrepeso u obesidad en el 2020.
La obesidad es de origen multifactorial. Por una parte existen factores genéticos
protectores o de susceptibilidad para desarrollar la obesidad desde la etapa
embrionaria; por otra parte los efectos del ambiente, a través de los hábitos
alimentarios y de actividad física promovidos por la familia y el grupo social
permiten que se expresen o no estos factores genéticos. 7 Hoy en día se habla de
una transición epidemiológica con cambios drásticos en el estilo de vida, con
mayor ingesta de carbohidratos refinados, una vida más sedentaria y patrones de
vida inadecuados.
La obesidad se asocia a muchos problemas de salud, entre ellos: el desarrollo de
diabetes mellitus, enfermedad
coronaria, apnea del sueño, dislipidemia,
osteoartrosis, varios tipos de cáncer, litiasis vesicular, alteraciones renales,
síndrome de ovarios poliquísticos, trombosis venosa profunda, insuficiencia
cardíaca, hipertensión intracraneal idiopática, entre otras. 8
Como ya se menciono, la piedra angular del tratamiento de la obesidad debe
centrarse en el programa nutricional, contemplado dentro del cambio de estilo de
vida. No obstante, si esta no se acompaña de modificaciones conductuales y
ejercicio, la recuperación del peso será mucho más rápida. Por otro lado, si se
siguen estas medidas, la fase de mantenimiento será más perdurable.
La Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) de los Estados Unidos
recomienda que los fármacos para pérdida de peso se deban indicar con un
programa de modificación en el estilo de vida que incluya dieta, actividad física y
terapia conductual.9
Se ha demostrado que las pérdidas de peso de entre 5 y 10% del peso inicial son
suficientes para mejorar las complicaciones relacionadas con la obesidad.
Programas conductuales para pérdida de peso de aproximadamente 20 a 26
semanas de duración, producen una reducción de peso promedio de 8 a 10 kg
(aproximadamente el 9% del peso inicial), y se asocian a una deserción del 15 al
20%. Intervenciones menos intensivas en las cuales se otorga a los pacientes
manuales de tratamiento o un contacto mínimo con el terapeuta produce menos
pérdida de peso, de alrededor de 1 a 5 kg en 6 meses. 10
Se estima que 90 % de los casos de diabetes mellitus tipo 2 son atribuibles al
sobrepeso y la obesidad.11 La obesidad constituye un problema médico,
económico, social y psicosocial, que genera mortalidad prematura, morbilidad
crónica, incremento en el uso de de los servicios de la salud, disminución de la
calidad de vida, incapacidad y estigmatización social.
Con base en la elevada frecuencia, impacto y costos en la práctica clínica de la
atención de pacientes con obesidad mórbida, consideramos imprescindible un
abordaje con una atención de vigilancia estrecha.
En el Hospital de Especialidades del CMN SXXI del Instituto Mexicano del Seguro
Social desde el año 2008 se ha creado la Clínica de Obesidad para el manejo
Integral del paciente con Obesidad Mórbida, en esta clínica hoy en día se cuenta
con un equipo interdisciplinario que trabaja en común para lograr los objetivos no
solo de reducción de peso, sino de otorgar una atención de excelencia
primeramente con el apoyo nutricional, la atención médica y el manejo de eventos
relacionados con la obesidad, que implican la mayoría de las veces, dar terapia
farmacológica para la Diabetes Mellitus, la Hipertensión Arterial, evaluación y
manejo del Síndrome Metabólico y sus componentes, Hipotiroidismo, Dislipidemia.
En nuestro centro El equipo Multidisciplinario se encuentra formado por personal
de los siguientes servicios:

Endocrinología

Medicina Interna

Cirugía Bariátrica

Psiquiatría

Cardiología

Nutrición

Anestesiología

Cirugía Reconstructiva

Enfermería

Trabajo Social
Es importante realizar una historia clínica específica para determinar la etiología
de la obesidad; los factores de riesgos vascular; la con morbilidad asociada; los
estilos de vida, con énfasis en el estado nutricio (frecuencia de alimentos, historia
dietética, antropometría y valoración nutricional); y los hábitos de actividad física.
Las líneas de investigación actual en obesidad han seguido dos corrientes: la
identificación de posibles factores etiológicos (genéticos, endocrinos, metabólicos,
psicológicos y ambientales) y la búsqueda de opciones de tratamiento más
efectiva. En correspondencia a que la obesidad es una enfermedad multifactorial,
es necesaria la intervención de médicos, personal paramédico, maestros,
familiares, funcionarios de salud pública y de otros sectores, con el propósito de
lograr la aplicación de medidas y programas que eviten el incremento y a su vez
contribuyan en el tratamiento de esta enfermedad.
La obesidad es una enfermedad crónica compleja, producto de la interacción de la
genética y el medio ambiente. Hasta ahora, los consensos sobre obesidad han
demostrado que el tratamiento dietético junto a una actividad física aeróbica
regular y la modificación de hábitos de vida son las únicas medidas que se pueden
garantizar. Precisamente, éste es el punto débil del tratamiento, ya que
generalmente el paciente con obesidad, al cabo de unos meses y después de
diversos intentos suele desertar del tratamiento. Por ello, la importancia de
implementar un servicio dedicado exclusivamente al tratamiento de la obesidad.
En este contexto, y conociendo que en el Instituto se reporta una cifra importante
de derechohabientes con esta enfermedad, se ha creado una clínica para el
tratamiento integral de la obesidad, que requiere la participación de personal
calificado, con la dirección de un Manual de Procedimientos que ha sido elaborado
por el propio grupo multidisciplinario, el seguimiento de las Normas Oficiales
vigentes y la utilización de guías prácticas para el manejo integral de la Obesidad,
procesos que ayuden a desarrollar las actividades del equipo multidisciplinario de
salud, para otorgar a los pacientes atención médica de calidad en base a sus
necesidades y con una valoración objetiva. Esta práctica debe tener su inicio en el
primer nivel de atención, que se encuentre conformado por un equipo de salud
calificado y organizado. En esta etapa el paciente debe ser encaminado a tener
modificación del estilo de vida, con la inclusión a un programa nutricional y con
apoyo de un programa de actividad física y desde luego modificaciones
conductuales. En esta primera etapa también habrán de identificarse los factores
de riesgo que tienen los pacientes con obesidad asociados a morbi-mortalidad
cardiovascular, En una segunda etapa el paciente después de una valoración
objetiva y mediante estudios, deberá ser manejado con terapias farmacológicas de
acuerdo a sus comorbilidades, enfatizando el manejo de los elementos que
conforman el síndrome metabólico, el manejo de la diabetes mellitus,
antihipertensivos, hipolipemiantes, tratamiento para enfermedad tiroidea, y el
manejo desde luego para entidades específicas.
El tratamiento farmacológico para la obesidad se hará de acuerdo a lo aprobado
por la Norma Oficial Mexicana para la obesidad
12
como un tratamiento de apoyo a
la terapia base que se refiere a cambio de estilo de vida y al criterio del médico
especialista tratante, tomando en cuenta los efectos adversos, a corto, mediano y
largo plazo, como también a la disponibilidad de los mismos.
Posteriormente los pacientes son evaluados por el servicio de Cirugía Bariátrica,
en donde se supervisa el cumplimiento de los criterios de selección para el evento
quirúrgico a desarrollar en cada paciente, en nuestra unidad se desarrollan tres
tipos de cirugía: By-Pass gástrico de una sola anastomosis (o mini By-pass), ByPass gástrico en Y de Roux y manga gástrica; el procedimiento quirúrgico se
ejecutará cuando se haya realizado la valoración preoperatoria, y una vez que el
consenso del grupo multidisciplinario, mediante la valoración objetiva, determine
que no existe ninguna contraindicación para que la cirugía se lleve a cabo. En el
apartado correspondiente se mencionarán cuales son los criterios de selección y
se tratará todo lo que concierne a la cirugía con mayor profundidad.
Debemos señalar enfáticamente que los procedimientos indicados desde la
primera etapa, serán los que se deben realizar en cada una de las etapas de
manejo del paciente con Obesidad Mórbida y en todo el seguimiento, estos
procedimientos son los que se refieren a cambios de estilo de vida, cuidados
nutricionales con cambios definitivos en la forma de alimentarse, actividad física y
modificaciones conductuales.
Evaluaciones de
Procedimientos
Personal involucrado
acuerdo a la etapa
Etapa 1

Cambio de estilo de vida
Médico de primer contacto

Programa Nutricional
Licenciado(a) en Nutrición

Programa de Actividad Física
Licenciado (a) en Psicología

Modificaciones conductuales
Trabajo Social
Maestros en Educación Física

Etapa 2
Continuar con eventos indicados

Endocrinología
desde la primera etapa

Psiquiatría (evalúa y

Evaluación clínica
trata trastornos de la

Otorgar terapia farmacológica de
conducta alimentaria
acuerdo a co-morbilidades

Medicina Interna
Solo indicar fármacos con

Cardiología
evidencia sustentable para el

Neumología
El paciente es canalizado a Cirugía y

Anestesiología
cumple criterios por IMC: > de 40 Kg /m2 de

Cirugía Bariátrica

tratamiento de la obesidad
Etapa 3
SC
IMC 35 Kg/m2 de SC más otras
comorbilidades
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