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ISSN 1993-6826 (versión impresa)
ISSN 1993-6834 (versión on-line)
REVISTA
PERUANA DE
PEDIATRÍA
PUBLICACIÓN OFICIAL DE LA SOCIEDAD PERUANA DE PEDIATRÍA
80 ANIVERSARIO
CONTENIDO
EDITORIAL
TRABAJOS ORIGINALES
La exanguinotransfusión parcial en el neonato nacido en altura (2350
msnm) es causa de anemia en el lactante
Clowns como
hospitalizados
método
analgésico
no
farmacológico
en niños
CASO CLÍNICO
Patrón electrocardiográfico tipo Brugada tras tratamiento oral con
flecainida para taquicardia por reentrada intranodal
SALUD MENTAL: TRABAJO ORIGINAL
Algunos factores de riesgo del intento de suicidio en adolescentes
Hospital Guillermo Almenara I. 1996-2000
HISTÓRICO
In Memorian. Dr Mazude Gustin K.
FE DE ERRATAS
REGLAMENTO DE PUBLICACIÓN
VOL. 63 Nº 2
abril - junio 2010
Lima, Perú
Revista Peruana de Pediatría
Publicación Oficial de la Sociedad Peruana de Pediatría
La Revista Peruana de Pediatría, publicación oficial de difusión científica de la Sociedad Peruana de Pediatría desde 1942, tiene
como objetivo la publicación de la producción científica en el contexto pediátrico en todas las áreas, especialmente en trabajos de
investigación con el fin de contribuir a mejorar la calidad de atención del paciente pediátrico en el país. Además propicia el intercambio
de información con entidades similares en el país y en el extranjero, a fin de promover el avance y la aplicación de la investigación en
salud. Los artículos son arbitrados por pares.
Está prohibida la reproducción total o parcial de los artículos publicados en esta revista, solo se hara mediante autorización del Consejo
Editorial. El contenido de cada artículo es de responsabilidad exclusiva del autor o autores y no compromete la opinión de la revista.
Rev. peru. pediatr. 63 (2) 2010
ISSN 1993-6826
ISSN 1993-6834
FUNDADOR
Dr. Carlos Krumdieck Evin
DIRECTOR HONORARIO
Dr. Manuel Ytahashi Córdova
DIRECTOR
Dr. Juan Francisco Rivera Medina
Médico Pediatra-Gastroenterólogo del Instituto Nacional de Salud del
Niño (INSN). Magíster en Nutrición Infantil. Docente de la Universidad
Peruana Cayetano Heredia y de la Universidad Nacional Mayor de San
Marcos
COMITÉ EDITORIAL
Dr. Nilton Yhuri Carreazo Pariasca
Pediatra del Hospital de Emergencias Pediátricas, Lima-Perú.
Training Staff Oxford Centre for Evidence Based Medicine
Dr. Javier Santisteban Ponce
Médico Pediatra de la Unidad de Cuidados Intermedios Pediátricos
Servicio de Clínica Pediátrica, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati
Martins, EsSalud, Lima-Perú
Docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia
Dr. Felipe Ricardo Lindo Pérez
Médico Pediatra del Instituto Nacional de Salud del Niño
Jefe de la Unidad de Diseño de Proyectos de Investigación - INSN
Docente de la Universidad San Martin de Porras
COMITÉ HONORARIO
Dr. Melitón Arce Rodríguez
Dr. Alejandro Castro Franco
Dr. Carlos Manuel Díaz Rodríguez
Dra. Rosa Elvira Jiménez La Rosa
Dra. Rebeca Kuniyoshi Kiyan
Dr. Eduardo Balbín Luna Victoria
Dr. Roberto Rivero Quiroz
Dra. Lidia Hernández Barba
COMITÉ CONSULTIVO
Dra. Nelly Valenzuela Espejo
Médico Pediatra Nefróloga. Magíster en Salud Pública
Universidad Nacional Federico Villarreal
Dr. José Tantaleán Da Fieno
Médico Pediatra Intensivista. INSN
Magíster en Medicina
Universidad Nacional Federico Villarreal
Dra. Elsa Chea Woo
Médico Pediatra. Magíster en Medicina
Universidad Nacional Cayetano Heredia
Dra. Angela Castillo Vilela
Médico Pediatra. Magíster en Medicina
Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen
Dirección
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Teléfono +51-1-4411570
Telefax +51 1 4226397
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Sitio Web
http://www.pediatriaperu.org
Distribución
Gratuita a nivel nacional a través de correo
Frecuencia
Cuatrimestral, un volumen por año
Tiraje 1000
Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú Nº 2007-01985
Revista Indizada
LIPECS-LILACS-LATINDEX SISBIB
SOCIEDAD PERUANA DE PEDIATRÍA
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Dr. Daniel Guillén Pinto
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Capítulo de Alergia e Inmunología
Capítulo de Cardiología
Capítulo de Endocrinología
Capítulo de Gastroenterología,
Hepatología y Nutrición
Capítulo de Infectología
Capítulo de Medicina del Adolescente
Capítulo de Neumología
Capítulo de Neonatología
Capítulo de Neuropediatría
Capítulo de Pediatría Ambulatoria
Capítulo de Oncología
Capítulo de Terapia Intensiva
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Dr. Jorge Chirinos Rivera
Dr. Daniel Koc Gonzales
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Dra. Gloria Paredes Gutiérrez
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FILIALES
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Revista Peruana de Pediatría
Publicación Oficial de la Sociedad Peruana de Pediatría
Rev. peru. pediatr. 63 (2) 2010
ISSN 1993- 6826
ISSN 1993- 6834
Contenido
Editorial
Pág.
Trabajos originalES:
La exanguinotransfusión parcial en el neonato nacido en altura (2350 msnm) es causa de anemia en el
lactante
Dr. Franz O. Poémape Vásquez, Dr. Oscar G. Poémape García, Dr. Genaro Najarro Ortiz
1
Clowns como método analgésico no farmacológico en niños hospitalizados
Dr. Gustavo Rivara Davila, Dra. Andrea Bucher Oliva, Dr. Diego Briceño Clemens y col.
9
Caso clínico
Patrón electrocardiográfico tipo Brugada tras tratamiento oral con flecainida para taquicardia por
reentrada intranodal
Dr. Michel Cabrera Ortega, Dra. Judith Gell Aboy
20
Salud mental
Algunos factores de riesgo del intento de suicidio en adolescentes Hospital Guillermo Almenara I.
1996-2000
Dra. Zoila Pacheco A.
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HISTóRICO
In Memorian. Dr Mazude Gustin K.
Dr. Manuel Ytahashi C
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FE DE ERRATAS
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REGLAMENTO DE PUBLICACIÓN
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Revista Peruana de Pediatría
Publicación Oficial de la Sociedad Peruana de Pediatría
Rev. peru. pediatr. 63 (2) 2010
ISSN 1993- 6826
ISSN 1993- 6834
ContenT
EDITORIAL
Pág.
ORIGINAL ARTICLES
Partial exchange transfusion in the neonate born at high altitudes (2350
meters above sea level) is a cause of anaemia in infants
Dr. Franz O. Poémape Vásquez, Dr. Oscar G. Poémape García, Dr. Genaro Najarro Ortiz
1
Clowns as analgesic pharmacological method in hospitalized children
Dr. Gustavo Rivara Davila, Dra. Andrea Bucher Oliva, Dr. Diego Briceño Clemens y col.
9
CASE REPORT
Type Brugada ECG pattern after treatment oral flecainide for reentry tachycardia intranodal
Dr Michel Cabrera Ortega, Dra Judith Gell Aboy
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MENTAL HEALTH
Some risk factors of suicidal attempt in adolescents Guillermo Almenara Hospital I. 1996-2000
Dra. Zoila Pacheco A.
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HISTORICAL
In Memorian: Dr Mazude Gustin K.
Dr. Manuel Ytahashi C
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ERRATA
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PUBLICATION GUIDELINES
36
Editorial
Estimados colegas y amigos:
En la Sociedad Peruana de Pediatría estamos celebrando los 80 años de vida
institucional fructífera, trabajando con los doce Capítulos de sub-especialidades
pediátricas y Filiales, quienes están desarrollando actividades académicas y sociales
durante todo el año.
La Sociedad Peruana de Pediatría es una de las Instituciones reconocidas con el
nuevo reglamento de Sociedades Científicas del Colegio Médico, la SPP es una de
las más antiguas y se mantine unida y sólida a lo largo de su vida Institucional, realiza permanentemente
actividades científicas relacionadas al neonato, lactante, niño y adolescente en la capital y provincias. En tal
sentido nos preocupa la situación de la salud infantil de nuestro país, pues los indicadores de desnutrición,
mortalidad infantil y perinatal aun siguen siendo altos en relación con América Latina. La SPP no es ajena
a esta dramática situación, razón por la cual el Consejo Directivo continua desarrollando actividades
académicas de capacitación del médico pediatra en Lima y provincias tocando temas importantes
que tiene que ver con estos indicadores de salud, y uno de los objetivos de la SPP es el compromiso
institucional por velar la salud del niño para lo cual tenemos que seguir en la senda de la capacitación de
los médicos pediatras y no pediatras que participan en los congresos, jornadas y cursos de actualización
que organizamos permanentemente.
El Consejo Directivo, en el marco del 80 aniversario de la SPP, está organizando el XXVI Congreso en la
ciudad de Iquitos en el mes de septiembre y se ha realizado cursos de gastroenterología, enfermedades
infecciosas, respiratorias, y de neonatología.
Mensualmente se está desarrollando los jueves pediátricos con gran participación de los médicos jóvenes
y es transmitido en directo a algunas filiales de provincias, estamos seguros que va a contribuir en el
mejoramiento de las competencias del pediatra, para que de una atención de calidad y eficiencia al paciente
pediátrico.
El Consejo Directivo está comprometido con la finalidad de que los doce capítulos crezcan y se fortalezcan
para lo cual le damos el apoyo necesario. Durante el programa anual de actividades científicas, estamos
realizando en forma conjunta, entre capítulos, mesas redondas o discusión de casos clínicos, lo que les
permite además un intercambio de experiencias. Es importante que los pediatras se incorporen a todas las
actividades académicas la programación lo pueden ver en la Web de la SPP que es www.pediatriaperu.org.
La revista de la SPP ha alcanzado un desarrollo en estos últimos años, es un medio importante de
comunicación y difusión del conocimiento entre los asociados, en la que tenemos la posibilidad de publicar
nuestros trabajos de investigación, revisión de temas importantes, que va a contribuir en el mejoramiento
de la atención del paciente pediátrico.
Este año de aniversario nos debe llevar a compromisos de activa participación, en todas los programas
académicos y sociales, seguiremos dando apoyo a la labor que realiza el Comité de Damas y Proyección
Social en las zonas de mayor pobreza, nuestro compromiso va más allá de lo académico, así todos nosotros
vamos engrandecer a la SPP y así seguiremos manteniéndonos como una organización prestigiada, sólida
y unida con compromiso social, como ha sido desde su fundación en 1930 hasta la fecha.
Cordialmente
Dr. Raúl Urquizo Aréstegui
Presidente de la Sociedad
Peruana de Pediatría
Rev. peru. pediatr. 63 (2) 2010
1
TRABAJOS ORIGINALES
La exanguinotransfusión parcial en el neonato nacido en
altura (2350 msnm) es causa de anemia en el lactante
Partial exchange transfusion in the neonate born at high altitudes (2350
meters above sea level) is a cause of anaemia in infants
Dr. Franz O. Poémape Vásquez1, Dr. Oscar G. Poémape García2, Dr. Genaro Najarro Ortiz3
RESUMEN
La Policitemia, su diagnóstico y tratamiento, es ampliamente conocido. En nuestro medio los neonatos
nacidos en zonas de altura son manejados con los mismos criterios dados a nivel del mar. Existe un
grupo de recién nacidos a término con peso adecuado para la edad gestacional (RNaT PAEG), que
lucen desnutridos y en ellos es frecuente la detección de policitemia, con consecuencias fisiopatológicas.
La exanguinotransfusión parcial (ETP), para llegar a un hematocrito de 55%, con ClNa al 9º/oo, es el
tratamiento estándar. En el lactante, otro problema es la disminución progresiva de los valores de Hb, con
gran repercusión a partir de los 5 a 6 meses. No se conoce la evolución de los pacientes, nacidos en altura,
a quienes se les realizó ETP y su relación con la anemia; siendo éste el objetivo del presente trabajo.
Material y Métodos: La población estuvo constituida por la totalidad de recién nacidos atendidos en el
servicio de Neonatología del Hospital Honorio Delgado de la ciudad de Arequipa (2350 msnm), durante
el periodo comprendido entre el 17 de Julio del 2006 hasta el 20 de Diciembre del 2007, fecha del último
control de seguimiento. Se consideró como grupo casos a 26 pacientes desnutridos fetales con hematocrito
mayor a 65 % y a quienes se les realizó ETP. Hubo dos grupos controles, uno formado por 26 RNAT
PAEG, sanos con hematocrito normal (controles sanos) y otro de 25 RNAT PAEG, con desnutrición fetal
y sin policitemia (controles dismaduros). A cada paciente se le controló al mes, a los 3 y 6 meses, con
un examen físico general y antropometría. Se brindó información nutricional, sobre los beneficios de la
lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad y se le midió los valores de hemoglobina y ferritina.
Resultados: Al mes del nacimiento la hemoglobina fue estadísticamente semejante entre los tres grupos.
En los controles dismaduros la hemoglobina no mostró variación en el tiempo. En los controles sanos,
la hemoglobina se redujo al tercer mes, al igual que en los casos de manera significativa (p < 0,05).
La diferencia fue estadísticamente significativa entre los controles dismaduros y los casos. Al sexto
mes, mientras los controles sanos recuperan el valor de hemoglobina, los casos muestran una continua
disminución de sus valores, de manera significativa en relación a los controles (p < 0,05). Se produjo una
reducción de la ferritina en los tres grupos de estudio, pero la reducción fue significativamente menor en
los niños tratados con exanguineotransfusión parcial, tanto a los 3 como a los 6 meses. La diferencia de
los niveles de ferritina en los casos fue significativa (p = 0,01) a los 3 meses en relación al grupo control
sano, y se mantuvo a los 6 meses (p = 0,01).
Conclusiones: A los 6 meses, los casos hicieron anemia ferropénica y presentaron deficiencia de hierro
moderada en comparación con los controles sanos. Existe 2 veces más riesgo de producir anemia en el
lactante, cuando se realiza la ETP en los casos comparados con los dismaduros control.
Médico Neonatólogo del Servicio de Neonatología del HRHD
Arequipa. Doctor en medicina.
2
Pediatra Neonatólogo, Ex Jefe del Departamento de Pediatría del
HRHD. Doctor en Medicina. Profesor Principal de la Universidad
Nacional de San Agustín de Arequipa.
3
Médico Hematólogo del Servicio de Hematología del HRHD.
Doctor en Medicina. Profesor Principal de la Universidad Nacional
de San Agustín de Arequipa.
Servicio de Neonatología del Hospital Honorio Delgado de
Arequipa
1
ABSTRACT
Polycythemia, its diagnosis and treatment, is
widely known. In our environment, the neonates
born at high altitudes are treated using the same
criteria as those born at sea level. There is a ATNB
WITH AWGA group, who look undernourished
and it is frequent to detect polycythemia in them,
with physiopathological consequences. Partial
2
exsanguinotransfusion (PET) in order to get to
a hematocrit of 55%, with sodium chloride at 9º/
oo, is the standard treatment. Another problem in
the breastfed child is the progressive decrease
of Hb values, with great repercussion starting at
5 or 6 months. The evolution of patients born at
high altitudes who were treated with PET and its
connection with anemia is not known, being this the
purpose of this paper.
Materials and Methods: The sample consisted of all
the newborns at the Neonatology Ward at Honorio
Delgado Hospital in the city of Arequipa (2350
m.a.s.l.) between July 17, 2006 and December 20,
2007, date of the last follow-up examination. The
CASE group comprised 26 undernourished fetal
patients with a hematocrit greater than 65% and who
received PET; there were two CONTROL groups,
one consisting of 26 ATNB with AWGA, healthy
normal levels of hematocrit (healthy control) and
another group with 25 ATNB with AWGA patients with
fetal undernourishment and without polycythemia
(dysmature control). Each patient, after the first,
the third and the sixth months was performed a
checkup and anthropometry. Nutritional information
regarding the benefits of exclusive breastfeeding
until the six months of age was provided and the
levels of hemoglobin and ferritin were measured.
Findings: A month after birth, hemoglobin was
statistically similar among the three groups. In
the dysmature control group, hemoglobin did not
show any variation in time. In the healthy control
group, hemoglobin significantly decreased after
the third month, similar to the cases (p < 0,05).
The difference between the dysmature controls
and the cases was statistically significant. After the
sixth month, while the healthy controls recovered
their hemoglobin value, the healthy cases showed
a constant decrease in their values, significant in
relation to the controls (p < 0,05). There was a
reduction in the ferritin in the three study groups, but
such decrease was significantly lower in children
treated with partial exchange transfusion, both after
3 as well as after 6 months. The ferritin levels in the
cases were significantly different (p = 0,01) after 3
months in relation to the healthy control group, and
remained the same after the sixth month (p = 0,01)
Conclusions: At the sixth month, the cases
developed ferropenic anemia and showed mild iron
deficiency in comparison with the healthy control.
There is twice much risk of causing anemia in the
breastfed child after PET is performed in the cases
compared with the dysmature control.
ATNB AWGA: At term newborn with adequate
weight for gestational age.
Franz Poémape Vásquez y col.
Existe un grupo de recién nacidos a término con
peso adecuado para la edad gestacional (RNaT
con PAEG), que por sus características físicas
lucen desnutridos, debido al escaso tejido celular
subcutáneo que presentan y que se corroboró con
el test de CANS (CANSCORE) (20,31). En ellos es más
frecuente la presencia de policitemia (7,8,9,10,11,12,16).
Su detección oportuna es crucial para disminuir la
morbilidad que está asociada a la hiperviscosidad
de esta patología. La exanguinotransfusión parcial
(ETP), a través de la vena umbilical para retirar
un volumen de sangre previamente calculado y
reemplazarlo con ClNa al 9º/oo (15,29) , en alícuotas
igualmente establecidas de acuerdo al peso del
neonato y llevarlo a un hematocrito de 55%; es
el tratamiento habitual (7,8,9,10,11,12). Es de destacar
que los criterios para hacer el diagnóstico de
policitemia primero y el tratamiento después,
fueron validados para poblaciones situadas a nivel
del mar. No se conoce si los mismos parámetros
se deberían aplicar para poblaciones de altura.
Con mucha frecuencia, los lactantes de 6 meses,
por múltiples factores que la OMS ha destacado,
suelen cursar con anemia por deficiencia de
hierro, haciendo de esta entidad un problema de
salud pública mundial (2, 3, 5, 13,14,22,23,24,25,26,30,32).
Por un lado tenemos pacientes que cursan con un
exceso de glóbulos rojos y por el otro, lactantes
que patológicamente hacen anemia. No se conoce
la evolución de estos pacientes, nacidos en
altura, a quienes se les realizó ETP y su relación
con la anemia; siendo éste el objetivo del presente
trabajo.
MÉTODOS
Elegibilidad y diseño del estudio
El estudio se realizó en el servicio de Neonatología
del Hospital Regional Honorio Delgado de la
ciudad de Arequipa, Perú; que se halla a una altitud
de 2350 msnm. La población estuvo constituida
por la totalidad de recién nacidos atendidos en
el servicio, durante el periodo comprendido entre
el 17 de Julio del 2006 hasta el 20 de Diciembre
del 2007, fecha del último control de seguimiento.
Se consideró como: grupo casos a 26 pacientes
desnutridos fetales con hematocrito mayor a 65 %
y a quienes se les realizó ETP. Se debe destacar
que el hematocrito, en todos los caso, fue tomado
a las 4 horas de vida (7,8,9,12) y la ETP se realizó sólo
si la policitemia fue sintomática. Hubo dos grupos
controles, uno formado por 26 RNAT PAEG, sanos
con hematocrito normal (controles sanos) y otro
La exanguinotransfusión parcial en el neonato nacido en altura (2350 msnm) es causa de anemia en el lactante
de 25 RNAT PAEG, con desnutrición fetal y sin
policitemia (controles dismaduros).
Se incluyeron a RNaT (> 37 sem), nacidos en el
Hospital Honorio Delgado y cuyo Test de CANS
fue menor o igual a 24. Se excluyeron RN de
parto gemelar, con malformaciones, portadores
de cromosomopatías, con ligadura tardía del
cordón umbilical, pacientes con incompatibilidad
sanguínea, o con enfermedades que provoquen
hospitalización prolongada, así como los que
tuvieran algún proceso infeccioso o inflamatorio
al momento o una semana antes de cada control.
Fueron excluidos los pacientes con lactancia mixta.
El sujeto control, fue el siguiente nacimiento sano,
al caso o el siguiente dismaduros sin policitemia.
PRODUCCIÓN Y REGISTRO DE DATOS
Los pacientes seleccionados fueron inscritos en la
ficha de recolección de datos. Se concertó una cita
con los padres, donde se les explicó la naturaleza
del estudio y se obtuvo el consentimiento
informado.
Se brindó a la madre una charla educativa al
momento de ingresar al estudio sobre la forma
correcta de alimentar al seno a su hijo en base a los
Lineamientos de Nutrición Infantil del Ministerio de
Salud, conceptos que fueron reiterados en cada
uno de los controles para asegurar la comprensión
de la importancia de la lactancia materna exclusiva
hasta los 6 meses de edad. (RM nº 610 – 2004/
MINSA: Lineamientos de Nutrición para niños
menores de 6 meses) (36).
A cada paciente se le hizo un control al mes, a
los 3 y 6 meses, en consultorio externo, donde se
efectuó el examen físico general y antropometría.
Se clasificó a los niños anémicos y deficientes
en hierro con base a las normas internacionales
emitidas por la Organización Mundial de la Salud.
Se consideró anémico, para la ciudad de Arequipa
que se encuentra a una altitud de 2 350 m sobre el
nivel del mar, para los niños de 6 meses a 1 año,
si la Hb era menor de 11,3 g/dl, que corresponde a
-2DE para ese grupo de edad. La concentración de
hemoglobina menor de 7,0 g/dl se clasificó como
anemia severa; concentraciones entre 7,0 y 9,9 g/
dl como moderada y se consideró anemia leve si
la hemoglobina está entre 10,0 a 11,2 g/dl (27, 28,30).
Con relación a la ferritina, se define al niño con
deficiencia de hierro leve, si el valor se encuentra
dentro del rango de 18 a 23 ng/ml; con deficiencia
3
moderada, entre 12 y 17 ng/ml; y niños con
deficiencia severa, si es menor de 12 ng/ml (27,
28,30,33,34)
.
Cada paciente fue enviado para la toma de
muestras para el dosaje de hemoglobina al 1er,
3er y 6to meses y para la ferritina a los 3 y 6 meses.
La hemoglobina se realizó bajo el método de la
cianometahemoglobina. Además, se obtuvo 2
cc. de sangre venosa para el dosaje de ferritina
plasmática mediante la técnica de sándwich por
inmunoensayo de electroquimioluminiscencia
(ECLIA)
Test de CANS (Clinical Assessment of Nutricional
Status) consta de 9 signos fácilmente detectables:
pelo, carrillos, barbilla y cuello, brazos, tórax, piel
de la pared abdominal, espalda, glúteos y piernas.
Cada signo se califica de 1 (la peor) a 4 (la mejor).
La calificación va de 36 (puntaje máximo) a 9
(puntaje mínimo). Los neonatos que tuvieran una
puntuación de 24 o menos se consideran como
desnutridos fetales o dismaduros (11,17,18,19,20,21,31,35).
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se
empleó
estadística
descriptiva
con
determinación de frecuencias absolutas y
relativas, medidas de tendencia central (media)
y de dispersión (desviación estándar, rango) para
variables continuas. Las variables categóricas
se mostraron como proporciones. Para la
comparación entre variables categóricas de dos
grupos independientes se empleó la prueba
exacta de Fisher, o la prueba chi cuadrado, según
corresponda. Para la comparación entre variables
continuas de dos grupos, previamente se determinó
su normalidad mediante la prueba de Shapiro
Wilks; si se cumplio con los criterios de normalidad
se compararón con la prueba paramétrica t
de Student para grupos independientes, caso
contrario se empleó la prueba no paramétrica de
Mann-Whitney. Se consideró significativo un nivel
de p < 0.05. Para el análisis de datos se empleó
la hoja electrónica de cálculo de Excel 2003 con
su complemento analítico y el paquete estadístico
SPSS v.13 para Windows.
RESULTADOS
Se captaron 107 pacientes a lo largo del estudio,
pero fueron excluidos 22, ya que no acudieron al
control del primer mes. Un paciente recibió leche
de vaca a los 3 meses, otro recibió leche evaporada
desde el primer mes. Otro bebé fue diagnosticado
de cardiopatía congénita acianótica, otro recibió
Franz Poémape Vásquez y col.
4
leche maternizada en forma predominante y
finalmente 4 no acudieron al control del tercer mes.
En total se excluyeron 30 pacientes, quedando
aptos para el estudio 77 que fueron distribuidos
en los tres grupos, descritos previamente.
Las características generales de los recién
nacidos en los grupos de estudio, no mostraron
diferencias significativas en el sexo ni en la edad
gestacional. En los parámetros antropométricos
iniciales existe una diferencia estadísticamente
significativa en el peso, la longitud y el perímetro
cefálico (p< 0,05), entre los controles sanos y
todos los dismaduros. Los valores de hematocrito
inicial entre los controles sanos y los controles
dismaduros fueron semejantes (p = 0,15). Luego
de la exanguineotransfusión parcial, los recién
nacidos tratados con esta modalidad mostraron
una reducción altamente significativa del
hematocrito (p < 0,0001). De la misma manera,
el tratamiento con exanguineotransfusión parcial
redujo de manera significativa (p < 0,001) la
presión venosa central, pero siempre dentro de
valores normales.
Gráfico 1. Variación de la hemoglobina según momento de seguimiento.
Se
observa
que
la
hemoglobina
fue
estadísticamente semejante entre los tres grupos
de niños al mes del nacimiento, aunque menor
en los controles dismaduros; en estos niños
la hemoglobina casi no mostró variación en el
tiempo. En los controles sanos, la hemoglobina se
redujo al tercer mes, al igual que en los casos y
de manera significativa (p < 0,05; no mostrado). La
diferencia fue estadísticamente significativa entre
los controles dismaduros y los casos. Al sexto
mes, mientras los controles sanos recuperan los
niveles de hemoglobina, los casos muestran una
continua disminución de sus valores, de manera
significativa en relación a los controles (p < 0,05).
La exanguinotransfusión parcial en el neonato nacido en altura (2350 msnm) es causa de anemia en el lactante
5
Gráfico 2. Variación de la Ferritina según momento de seguimiento.
La diferencia de los niveles de ferritina en los casos fue significativa (p = 0,01) a los 3 meses en relación al grupo
control sano, y se mantuvo a los 6 meses (p = 0,01), pero no fue significativa en relación a los controles dismaduros
(p = 0,06 y p = 0,07 respectivamente).
Gráfico 3. Valoración de anemia a los 6 meses de seguimiento según grupo de estudio.
Riesgo de anemia para niños con recambio en relación a controles
RR = 1,545
IC 95% = 0,928 - 2,542
Riesgo de anemia para niños sin recambio en relación a controles
RR = 0,756
IC 95% = 0,364 - 1,536
Riesgo de anemia para niños con recambio en relación a niños sin recambio
RR = 2,043
IC 95% = 1,130 - 3,743
La valoración de riesgo de anemia según grupo de tratamiento, muestra que aunque el riesgo no fue significativo
en el grupo estudiado (RR < 2), fue mayor entre los niños con recambio en relación a controles (RR = 1.545); es
decir, 1.55 veces más riesgo de anemia entre los niños sometidos a recambio que entre aquellos controles sanos.
El riesgo de anemia fue menor entre los no sometidos a recambio comparado con los niños sanos (RR < 1; 0,756).
Cuando comparamos los niños dismaduros con y sin tratamiento de recambio, hubo un riesgo de más del
doble (RR 2,043) de desarrollar anemia en relación a los niños dismaduros sin recambio.
6
Franz Poémape Vásquez y col.
DISCUSIÓN:
En este estudio destaca la alta proporción de
mujeres (96%), y la relación mujer – hombre
es mucho mas alta que lo encontrado con
otros autores (4 mujeres por cada varón) (6).
Habitualmente los varones superan a las mujeres
en cuanto a suicidios consumados (3/1).
en los padres como factores de riesgo asociados
a adolescentes con intentos de suicidio (12,13).
La
enfermedad
psiquiatrica
subyacente
encontrada mayoritariamente, fueron los episodios
depresivos y los trastornos de adaptación, otros
autores encuentran a la depresión y trastornos de
conducta alimentaria (13).
Los intentos de suicidio son mucho más comunes
después de la pubertad, mientras que los pacientes
prepuberales pueden tener ideas suicidas, pero
suelen estar protegidos contra el suicidio por su
Esta diferencia parece estar relacionada en parte
con los métodos empleados por cada sexo. Los
varones emplean métodos más letales como
arma de fuego o ahorcamiento, mientras que las
mujeres adolescentes suelen intentar el suicidio
mediante la ingestión de medicamentos (8,9).
El método empleado para el intento suicida que
encontramos es la ingesta de medicamentos
específicamente
benzodiacepinas
y
los
envenenamientos por insecticidas/raticidas, el
fácil acceso a estas sustancias y la predominancia
del sexo femenino podría de alguna manera
explicar la preferencia, similares hallazgos se
encuentran en otros contextos como Chile, Cuba,
Madrid,(14.15,16).
Los intentos de suicidio son mucho más comunes
después de la pubertad, mientras que los pacientes
prepuberales pueden tener ideas suicidas, pero
suelen estar protegidos contra el suicidio por su
inmadurez cognitiva. Cuando el comportamiento
suicida se observa en la preadolescencia, está
casi invariablemente asociado con abuso sexual.
En este estudio el 85% que intentan el suicidio
están entre 15 y 17 años, Osona (4) en un estudio
de 30 casos encontró mayor incidencia (73%)
entre 14 y 17 años. En otra revisión bibliografica
se encuentra que al menos un 50% de los
adolescentes suicidas han realizado intentos
previos y en estudios de seguimiento la tasa
de repetición del intento fue del 6-15% por año,
siendo el riesgo de consumación del 0,1-10% (7).
Resulta preocupante el hallazgo de intentos
previos en un 24 % de los casos, debido a que
existe un alto riesgo de repetidos comportamientos
suicidas en adolescentes con intentos previos de
suicidio10, siendo la forma impulsiva (76%) la
mas frecuente, similares hallazgos encuentra en
un estudio realizado en 100 niños (7) menores de
16 años, la tasa de repetición del intento autolítico
durante un año de seguimiento fue del 20%11
siendo la mayor parte de intentos de suicidio en
forma impulsiva.
Los problemas familiares son los precipitantes
mas frecuentes, hallazgos que coinciden con
otros investigadores los que además encuentran
los intentos de suicidio maternos y la toxicomanía
Las intervenciones terapéuticas ante un intento
de suicidio deberían estructurarse en tres niveles,
destacando como prioridad el tratamiento de
las complicaciones médicas; en primer lugar, se
debe proporcionar protección física inmediata al
adolescente suicida para que no se produzca un
nuevo intento; en segundo lugar, se debe tratar
la enfermedad psiquiátrica subyacente y, en
tercer lugar, solucionar los problemas sociales y
familiares (4).
CONCLUSIONES
A los 6 meses, los casos (dismaduros con
exanguinotransfusión parcial) hacen anemia
(10,8g/dl) en comparación con los controles
siendo la diferencia estadísticamente significativa.
A los 6 meses la ferritina en el grupo casos
traduce una deficiencia de hierro moderada (14,7
+- 22,5 ng/dl). Existe 2 veces más riesgo de
producir anemia en el lactante, cuando se realiza
la exanguinotransfusión parcial en los casos,
comparados con los dismaduros control.
RECOMENDACIONES:
1.- Suplementar con hierro por vía oral a los
desnutridos fetales desde los 3 meses, a quienes
se les realizó exanguineotransfusión parcial.
2.- Realizar un trabajo de investigación en
el que se pueda valorar el beneficio de una
exsanguineotransfusión parcial “benévola”; es
decir hacer la corrección del hematocrito a un valor
menor de 64% y no a 55% como usualmente se
hace.
La exanguinotransfusión parcial en el neonato nacido en altura (2350 msnm) es causa de anemia en el lactante
7
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9
Clowns como método analgésico no farmacológico en
niños hospitalizados
Clowns as analgesic pharmacological method in hospitalized children
Dr. Gustavo Rivara Dávila 1, Dra. Andrea Bucher Oliva 2, Dr. Diego Briceño Clemens2, Dra. Sonia Huaipar
Rodriguez2, Dra. Cynthia Liu Bejarano2, Dra. Karen De Souza Ferreira Hunt3, Dra. Estefanía Nuñez
Hernández3, Dra. Melanie Dammert Schreier3, Dr. Nicolás Gallástegui Crestani3, Dr. Javier Arias Stella
Cilloníz3, Dr. Antonio Cheesman Rocca3, Dr. Javier Naranjo Vegas3, Dr. Alexis Patsias Osório3, Dra.
Alejandra Rosell Alayza3, Dra. Yliana Vela Gonzales3, Susana San Martín Llosa4, Luciana Scerpella
Crespo4, Alicia Seminario Vargas4, Denisse Silva Montoya4, Manuel Sinchi Tuesta4, Edwin Zambrano5,
Roberto Huando5.
RESUMEN
Introducción: Uno de los aspectos negativos más relevantes que experimentan los niños durante su
hospitalización, son los procedimientos dolorosos a los cuales son sometidos. Estos generan temor y
aumentan los niveles de ansiedad intrahospitalaria. Existen diversos métodos no farmacológicos para
disminuir la intensidad de dolor.
Objetivo: Investigar el efecto de la intervención de un grupo de Clowns Hospitalarios como método
analgésico no farmacológico durante los procedimientos dolorosos.
Material y métodos: Fueron estudiados dos grupos de niños hospitalizados: Grupo intervenido (n=30) y
grupo control (n=38). Cada grupo fue estratificado según edades: niños de 2 a 6 años, y de 7 a 16 años.
La intervención consistió en la interacción de una pareja de Clowns hospitalarios (Doctores Bolaroja)
durante el procedimiento doloroso. La intensidad de dolor fue determinada mediante el Score de Cheops
(en los niños menores, 2 a 6 años) y La Escala de Autoinforme (en los niños mayores, 7 a 16 años).
Se registró las variaciones de la frecuencia cardiaca y saturación de oxígeno 60 y 30 segundos antes,
durante y, 30 y 60 segundos después del estímulo doloroso. Las estrategias utilizadas por los Clowns
fueron registradas.
Resultados: El grupo intervenido mostró significativamente menor intensidad de dolor al ser comparado
con el grupo control: niños 2 a 6 años: score 5,56 (intervenidos) versus 11,79 (control) p< .0001; niños 7 a
16 años: score 1,14 (intervenidos) versus 4,17 (control) p< .0001. Se halló diferencias significativas en la
variación de la frecuencia cardiaca y saturación de oxígeno en el momento de la punción. La disminución
del dolor en los grupos intervenidos fue independiente a la edad.
Conclusiones: La interacción de un grupo de Clowns Hospitalarios, durante la toma de muestra venosa
en el primer día de hospitalización en niños de 2 a 16 años, fue una efectiva intervención para disminuir
la intensidad del dolor de dicho procedimiento al ser comparado con un grupo control. Existió correlación
entre los parámetros fisiológicos y la intensidad de dolor hallada.
ABSTRACT
Objetive: One of the most relevant negative
aspects that experiment children during
hospitalization, are the painful procedures
which they undergo. This generates fear and
increases the levels of anxiety. Diverse nonpharmacological methods exist to diminish the
intensity of pain.
3
4
Pediatra Neonatólogo Hospital Nacional Arzobispo Loayza
Médico Pediatra Hospital Nacional Arzobispo Loayza
Médicos Cirujanos (Ex-internos HAL)
Internos de Medicina, Facultad de Medicina Humana,
Universidad Particular San Martín de Porres (HAL)
5
Técnicos de Laboratorio (HAL)
1
2
Objectives: The aim of this study was to
determine the effect of a Group of Clowns as a
non-pharmacologic analgesic method during
painful procedures.
Material and Methods: Two groups of hospitalized
children were studied: Clown Group (n=30) and
control Group (n=38). Each Group was stratified
according to ages: children of 2 to 6 years old,
and 7 to 16 years old. The intervention consisted
in the interaction of a pair of Clowns (Doctores
Bola Roja) during the painful procedure. The
intensity of pain was measured with 2 scales:
The Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain
Scale (CHEOPS) (in the younger ager group, 2
10
to 6 years old) and Self Assessment Scale (in the
older age Group, 7 to 16 years old). It was also
measured variations of heart rate and oxygen
saturation 60 and 30 seconds before painful
stimuli, during painful stimuli and, 30 and 60
seconds after painful stimuli. The strategies used
by the Clowns were registered.
Results: The Clown Group showed significantly
less intensity of pain than the control Group;
children of 2 to 6 years old: score 5.56 (clown
Group) versus 11.79 (control Group) p < .0001;
children of 7 to 16 years old: score 1.14 (clown
Group) versus 4.17 (control Group) p< .0001.
It was found statistical significant differences in
the Oxygen Saturation and Heart rate curves
between the two groups. The diminution of the
pain in the Clown Group was independent to age.
Conclusions: This study shows that the presence
of a Group of Hospital Clowns during venous
sampling in the first day of hospitalization in
children from 2 to 16 years old was an effective
method to decrease pain intensity of such
procedure, as compared to a control group. There
was significant correlation between physiologic
parameters and pain intensity.
INTRODUCCIÓN
Uno de los aspectos negativos más relevantes
que experimentan los niños durante su
hospitalización, son los procedimientos dolorosos
a los cuales son sometidos (2). Estos generan
temor y aumentan los niveles de ansiedad
intrahospitalaria (2,3,4,5). Existen diversos métodos
no farmacológicos para disminuir la intensidad
de dolor generada por algunos procedimientos
invasivos (5,6). La intervención de Clowns (1)
(payasos hospitalarios) ha demostrado generar
efectos positivos en diversas áreas en los
pacientes pediátricos.(7,8). Diversos estudios han
demostrado que los grupos intervenidos por los
Clowns expresan menor intensidad de dolor al
generar distracción y entretenimiento; lo que a
su vez, disminuye la sensación producida por un
estímulo doloroso.
El aprendizaje acerca del dolor ocurre con la primera
experiencia dolorosa y tiene profundos efectos
sobre la percepción y respuestas posteriores al
dolor. A fin de evitar todos estos daños, existen
diferentes enfoques para el tratamiento del dolor
agudo durante un procedimiento médico; entre
ellos se incluyen medidas farmacológicas y no
farmacológicas(5,6). Dentro de las medidas no
farmacológicas se encuentran: mirar dibujos
Gustavo Rivara D. y col.
animados,(6,7,8,9) hacer burbujas(6,7), inflar globos,
mirar a través de kaleidoscopios (10), hablar
(7,9,10,11,12,13)
, escuchar pequeñas historias (6),
escuchar música (4,5,9,11,12) , marionetas (7), y trucos
de magia(7,12,13). En diferentes estudios se ha
evaluado la eficacia de la distracción de los niños
durante un procedimiento doloroso, encontrando
que ésta reduce el estrés en forma significativa
(6,7,13,14,15,16)
. Otros estudios han evaluado el rol
de los Clowns como distracción durante los
procedimientos médicos; ya que ésta es una
técnica cognitiva que logra desviar la atención
del dolor causado por algún procedimiento
(7,8,10,12,13,14,17)
. Existen estudios que evalúan, de la
misma manera, el rol de la música (4,5,9,11,12).
La venopunción para los test sanguíneos de
rutina es uno de los procedimientos médicos
más efectuados.(3,4) Los niños experimentan
esto como uno de los aspectos más temerosos
durante la hospitalización (3,4). Hay evidencia
preliminar que diversas intervenciones cognitivas
pueden ser usadas en niños y adolescentes para
manejar y reducir el dolor exitosamente durante
procedimientos relacionados con empleo de
agujas.(3,4) De igual manera, hay estudios en los
cuales los niveles de estrés y dolor en los niños se
pueden disminuir explicándole con anticipación
el proceso logrado así distraer su atención.(6)
Diversos estudios han utilizado Clowns
como terapia innovadora del dolor no solo en
procedimientos de venopunción, sino también
en situaciones como cirugías (7,8,13,14,17). y
complementando terapias del dolor; tanto durante
la cirugía, como en el posquirúrgico, así como
en el tratamiento de dolor oncológico (4). Existen
diversos estudios acerca de los efectos de los
Clowns en niños hospitalizados (11,12,13,16,17,18,19,20).
Especialistas de distintas áreas de la medicina
han logrado comprobar que las distracciones
proporcionadas por
Clowns aumentan la
cooperación, disminuyen la ansiedad y reducen
el requerimiento de sedación en momentos de
estrés y dolor durante la hospitalización (14).
Los Clowns intentan llegar al paciente de diversas
maneras, entre ellas tenemos el humor, el cual
ha sido estudiado por diferentes investigadores
comprobando sus beneficios (14,16,21,22,23,24,25,26,28
,29)
. Entre los efectos más importantes tenemos
el aumento de las endorfinas, analgésicos
naturales del cuerpo, que ayudan a reducir
la intensidad del dolor. Dentro de los efectos
Clowns como método analgésico no farmacológico en niños hospitalizados
hormonales: incrementa los niveles de hormona
del crecimiento y disminuye los niveles de cortisol,
dopamina y epinefrina. Este efecto hormonal
interviene en la modificación del estrés y produce
cambios inmunológicos importantes, mejorando
el estado de inmunidad del paciente(14,16,21,20,23,25).
Por otro lado, el humor no solo beneficia a los
pacientes, sino también ayuda a reducir la
ansiedad y estrés en los padres (17) y el personal
de salud (29,30,31), los cuales afectan directamente
el estado emocional del niño.
El presente estudio incluyó la intervención de un
grupo Clown (Doctores Bolaroja, bajo la dirección
de Wendy Ramos) durante los procedimientos
dolorosos (venopunción) en niños hospitalizados
como estrategia para distraer, entretener, y de
alguna manera capturar el estímulo doloroso.
Para tal fin, fueron estudiados dos grupos
formados en tiempos distintos, siendo el primero
el grupo control, y el segundo, el beneficiado con
la intervención de los Clowns. A través de escalas
diseñadas y validadas para la determinación de
la intensidad del dolor en niños según grupos
etáreos se comparó la intensidad del dolor
en ambos grupos, con y sin la intervención
11
mencionada. Asimismo, se cuantificó la evolución
de la frecuencia cardiaca y saturación de oxígeno
antes, durante y después del estímulo doloroso.
MÉTODO
El presente constituye un estudio cuasiexperimental o de intervención de dos meses
de duración. En este ensayo clínico fueron
estudiados 2 grupos, un grupo intervenido con la
presencia de los Clowns durante la venopunción
y el segundo un grupo control sin la intervención
descrita. Quiere decir, se trabajó con dos grupos,
en tiempos distintos dependiendo del momento
de hospitalización (Fase I y Fase II). La fase I
se llevó a cabo durante el primer mes y la fase
II en el segundo. Esta separación se hizo con la
intención de evitar que los niños del grupo control
(no intervenidos) supieran de la presencia de los
Clowns y que esto pudiese constituir un sesgo en
la percepción del dolor, al ver que ellos no eran
visitados por ellos.
Fueron incluidos todos los niños de 2 a 16 años
en su primer día de hospitalización en el Servicio
de Pediatría en el Hospital Nacional Arzobispo
Loayza que cumplieran los criterios de selección
(Tabla 1).
(Tabla 1). Criterios de Selección
Criterios de
Inclusión:
Criterios de
exclusión:
Criterios de eliminación
Niños hospitalizados
de 2 a 16 años.
Primer día de
hospitalización
Niño con tratamiento
analgésico previo
Trastornos del sensorio.
Decisión súbita de los padres
de no participar
Descompensación súbita del
paciente
Primera toma de
muestra sanguínea
venosa
Presencia de alguno
de los padres o
apoderado durante el
procedimiento.
Con consentimiento
informado.
Inestabilidad
Hemodinámica
Negativa del niño a participar
con el Clown.
Trastornos mentales:
Autismo, Síndrome de
Down, Parálisis Cerebral,
etc
Que no hable idioma
castellano.
Sin consentimiento
informado.
Transtornos sensoriales
Gustavo Rivara D. y col.
12
Se hizo un registro de la frecuencia cardiaca y
saturación de oxígeno 60 y 30 segundos antes
del estímulo doloroso, durante el mismo y, 30 y
60 segundos posteriores. La toma de muestra
sanguínea venosa fue realizada, en la cama
de cada paciente, por el mismo técnico de
laboratorio en ambas fases. El estímulo doloroso
fue valorado mediante dos escalas previamente
validadas para cada grupo etáreo.
Instrumentos de valoración
Se utilizó como método para la valoración del
dolor las siguientes escalas:
Escala CHEOPS (The Children’s Hospital of
Eastern Ontario Pain Scale): Observación del
comportamiento. La cual opera para niños
desde 1 año de edad hasta los 7 años. Para
tal fin se debe realizar una filmación de todo el
procedimiento para analizar posteriormente el
comportamiento del niño según los siguientes
parámetros: llanto, respuesta facial y verbal,
movimiento del tronco y la mano contralateral y,
reacción de las extremidades inferiores. Confiere
un puntaje que va de “cuatro” a “trece”.
Autoinforme: usando Escala visual análoga.
Puede operar para niños de seis años en
adelante. Consta de una línea horizontal de 10
centímetros en la cual, un extremo está marcado
“no dolor” (0) y el extremo opuesto como “el peor
dolor posible” (10). El paciente hace una marca
en el sitio correspondiente a la intensidad del
dolor que sintió, en una escala que va del “cero”
hasta “diez”.
Medidas fisiológicas: fluctuación de la saturación
de oxigeno y de la frecuencia cardiaca 60 y 30
segundos antes de la punción, durante la misma
y a los 30 y 60 segundos posteriores a ella.
Monitoreo realizado con Pulso-oxímetro de la
Firma Masimo MR.
Proceso de intervención
La intervención consistió en la presencia de
una pareja de Clowns (Doctores Bolaroja)(32)
quienes estuvieron presentes en la sala donde
se realizó la venopunción, interactuando con los
pacientes hospitalizados a través de diversas
y variadas estrategias durante el proceso de
venopunción para obtención de sangre venosa.
Dicha intervención se inició 10 minutos antes
del procedimiento, durante el mismo y, 10
minutos después, o el tiempo necesario para
reestablecer el equilibrio emocional del niño.
Fueron registradas las estrategias utilizadas por
los Clowns. En todo momento se contó con la
presencia y participación de uno de los padres
o apoderados, un médico asistencial y el técnico
de laboratorio encargado de la toma de muestra.
El equipo de investigación participante, se
mantuvo siempre a una distancia prudente para
no generar distracción ni alterar el escenario
descrito. Registrando los datos, o realizando la
filmación cuidando de no generar ningún estímulo
sobre el niño ni sobre los Clowns. El escenario
para el grupo control fue exactamente igual, pero
sin la intervención de la pareja de Clowns.
Grupo de Clowns (Doctores Bolaroja)(32)
Se contó con la participación de los Clowns
Hospitalarios de la Agrupación Voluntaria
Doctores Bolaroja, a cargo de Wendy Ramos:
www.doctoresbolaroja.com.
Los Clowns participantes utilizaron un número
ilimitado y variado de estrategias, dependiendo
de las habilidades e idiosincrasia de cada pareja
de Clowns.
RESULTADOS
Los participantes en el estudio, luego de eliminar a
1 niño por negación de la madre a la participación
y otro por negación propia; fueron 68, divididos
en grupo intervenido (n=30) y grupo control
(n=38). Fueron divididos a su vez en 2 grupos
etáreos, de 2 a 6 años (grupo I) y de 7 a 16 años
(grupo II). En el grupo I fueron comparados 16
niños del grupo intervenido contra 14 niños del
grupo control, mientras que en el grupo II fueron
comparados 14 niños del grupo intervenido
contra 24 del grupo control. Las características
en ambos grupos fueron homogéneas en cuanto
a la edad promedio. Los datos generales están
descritos en las Tablas: 2 y 3.
Tabla 2. Datos generales del Grupo I (niños de
2-6 años)
Grupo Clown
n (%)
(N = 16)
Grupo Control
n (%)
(N = 14)
Valor p
3.44
3.79
.76
- Masculino
8 (50)
7 (50)
.89
- Femenino
8 (50)
7 (50)
Datos del
Niño
Edad
Género
Clowns como método analgésico no farmacológico en niños hospitalizados
Tabla 3. Datos generales del Grupo II (niños de
7-16 años)
Grupo Clown
n (%)
(N = 14)
Grupo Control
n (%)
(N = 24)
Valor p
11.93
11.46
.71
- Masculino
7 (50)
15 (62.5)
.69
- Femenino
7 (50)
9 (37.5)
Datos del
Niño
Edad
Género
Los diagnósticos de los niños hospitalizados
fueron diversos y, están descritos en las tablas 4
y 5, según grupo etáreos.
13
Evaluación del dolor
En relación con la intensidad del dolor evaluada
con la escala de CHEOPS para el grupo I y la
Escala de Autoinforme para el grupo II, fueron
hallados los siguientes resultados:
1. Grupo I (2 a 6 años): Luego de visualizar los
videos del procedimiento fue aplicado el score
de CHEOPS para el dolor, encontrándose
para el grupo intervenido un puntaje promedio
de 5.56 y en el grupo control un promedio
de 11.79. Al buscar la diferencia estadística
utilizando el T-test se halló un valor p< .0001
(IC -7.5 a -4.9). Gráficos 1 y 2.
Gráfico 1. Intensidad de dolor (Grupo I)
Tabla 4. Diagnósticos del Grupo I
Diagnóstico
Asma
Grupo Clown
Grupo Control
n (%)
n (%)
6 (37.5)
10 (71.43)
Neumonía
2 (12.5)
1 (7.15)
ITU
2 (12.5)
3 (21.43)
Intoxicación
1 (6.25)
0 (0)
EDA
2 (12.5)
0 (0)
TBC
1 (6.25)
0 (0)
Parasitosis
1 (6.25)
0 (0)
Celulitis
1 (6.25)
0 (0)
Gráfico 2. Intensidad de dolor (Grupo I)
Grupo Clown
n (%)
Grupo Control
n (%)
Asma
4 (28.57)
11 (45.83)
Neumonía
1 (7.14)
1 (4.17)
Intoxicación
1 (7.14)
2 (8.33)
Convulsión
1 (7.14)
1 (4.17)
1 (4.17)
Diagnóstico
Celulitis
1 (7.14)
Absceso
2 (14.28)
0 (0)
Pancreatitis
1 (7.14)
0 (0)
Pancitopenia
2 (14.28)
0 (0)
ITU
1 (7.14)
1 (4.17)
Salmonelosis
0 (0)
1 (4.17)
AR
0 (0)
2 (8.33)
Hepatitis
0 (0)
1 (4.17)
Pielonefritis
0 (0)
1 (4.17)
HDB
0 (0)
1 (4.17)
EDA
0 (0)
1 (4.17)
95% Cl dolor
Tabla 5. Diagnósticos del Grupo II
Intervenido
grupo
Control
Al evaluar el dolor según categorías (sin dolor,
leve, moderado y severo) encontramos que en
el grupo intervenido el 56.3% correspondió a la
categoría sin dolor, leve 25%, moderado 18.7% y
severo 0%. En el grupo control, la categoría sin
dolor constituyó 0%, leve 0%, moderado 42.9%,
severo 57.1% (ver gráficos 3 y 4).
Gustavo Rivara D. y col.
14
Gráfico 6. Intensidad de dolor (Grupo II)
95% Cl dolor
Gráfico 3. Categorías de dolor (Grupo I)
Gráfico 4. Categorías de dolor (Grupo I)
Intervenido
grupo
Control
Al evaluar el dolor según categorías (sin dolor,
leve, moderado, severo), encontramos que en
el grupo intervenido el 42.9% correspondió a
la categoría sin dolor, 57.1% leve, moderado
0% y severo 0%; y en el grupo control el 0%
correspondió a sin dolor, 62.5% leve, 25%
moderado y, 12.5% severo. (ver gráficos: 7 y 8)
Gráfico 7. Categorías de dolor (Grupo II)
2. Grupo II (7 a 16 años): Se utilizó la Escala
de Autoinforme, encontrándose en el grupo
intervenido un puntaje promedio de 1.14,
comparado con 4.17 del grupo control.
Utilizando el T-test se halló una diferencia
estadísticamente significativa (p< .0001), IC
–4.52 a –1.52. (ver gráficos 5 y 6).
Gráfico 5. Intensidad de dolor (Grupo II)
Gráfico 8. Categorías de dolor (Grupo II)
Clowns como método analgésico no farmacológico en niños hospitalizados
15
Evolución de la frecuencia cardiaca
Los valores de la frecuencia cardiaca, cuantificada en los 5 momentos determinados (60 y 30 segundos
previos al estímulo, durante el estímulo y, 30 y 60 segundos posteriores al mismo), se encuentran
contenidos en la tabla 6 y en los gráficos 9 y 10.
1. Grupo I (2 a 6 años): No se halló diferencia estadísticamente significativa en ninguna de las 5
determinaciones comparativas.
2. Grupo II (7 a 16 años): Se halló diferencia estadísticamente significativa en las 5 determinaciones
comparativas (-60 segundos p <.037, -30 segundos p <.011, estímulo doloroso p <.001, +30 segundos
p <.0001 y, +60 segundos p <.0001).
Tabla 6. Variación de la frecuencia cardiaca (Grupos I y II)
Gráfico 9. Variación de la frecuencia cardiaca (Grupo I)
Gráfico 10. Variación de la frecuencia cardiaca (Grupo II)
16
Gustavo Rivara D. y col.
Evolución de la saturación de oxígeno
Los valores de la saturación de oxígeno cuantificada en los 5 momentos previamente descritos, se
encuentran contenidos en la tabla 7 y en los gráficos 11 y 12.
1. Grupo I (2 a 6 años): Sólo se encontró diferencia estadísticamente significativa en el momento del
estímulo doloroso (p <.0001) (IC 2.21-6.40).
2. Grupo II (7 a 16 años): Sólo se encontró diferencia estadísticamente significativa en el momento del
estímulo doloroso (p <.0001) (IC 1.93-6.01).
Tabla 7. Variación de la saturación de oxígeno (Grupos I y II)
Gráfico 11. Variación de la saturación de oxígeno (Grupo I)
Gráfico 12. Variación de la saturación de oxígeno (Grupo II)
Clowns como método analgésico no farmacológico en niños hospitalizados
DISCUSIÓN
La literatura relacionada con la presencia de
Clowns (1) en hospitales demuestra diversos
beneficios sobre los pacientes, así como, sobre
los familiares y el personal asistencial. Beneficios
que son secundarios, no solamente a la
interacción de los Clowns con los pacientes, sino
a la atmosfera que se crea con su sola presencia
en una sala de hospital (10, 12, 13, 17).
En la atención pediátrica, cada vez es más
frecuente la presencia de los Clowns en los
hospitales. Práctica que se inició en 1986 en New
York por Michael Christensen con el Programa
llamado Big Apple Circus Clown Care Unit (17), y
que se puso en práctica en nuestro país hace
aproximadamente 9 años liderados por Wendy
Ramos, constituyendo la Asociación Doctores
Bolaroja (36).
Los niños hospitalizados son a menudo sometidos
a numerosos procedimientos dolorosos que
generan un ambiente aún más hostil de lo
que desde ya constituye una hospitalización.
Son mínimos los intentos que se realizan para
atenuar el dolor durante los mismos, y las
estrategias farmacológicas, no solamente son
poco útiles, sino que tienen efectos adversos, no
justificando su uso (2,3,5,6). Algunos estudios han
intentado estrategias para lograr este objetivo,
como el uso de música (4), estímulo a través de
saturación sensorial (5, 11), lactancia materna (5,
11)
, etc. En nuestro estudio, encontramos que
la presencia de un grupo de Clowns durante los
procedimientos dolorosos fue una interacción
efectiva para disminuir significativamente la
intensidad del dolor. El grupo intervenido, mostró
niveles de dolor menores en comparación con el
grupo control, independientemente de la edad de
los niños evaluados.
Estudios previos demuestran la correlación entre
dicha intervención y múltiples beneficios sobre
los pequeños pacientes (7, 12, 13, 17), sin embargo,
son pocas, o ausentes, las publicaciones que
evalúan la efectividad de esta práctica como
método analgésico. En el Perú, no se han
realizado estudios que evalúen el impacto de la
actividad de los Clowns hospitalarios sobre el
dolor.
Cabe resaltar que la actividad de los Doctores
Bolaroja sobre los pacientes, es el resultado
de semanas de entrenamiento y aprendizaje,
17
así como de evaluación y prueba a cargo de su
asociación, donde la capacitación es exhaustiva
y sólo luego de un tiempo determinado son
permitidos de interactuar en hospitales,
siempre bajo la atenta supervisión de los más
experimentados. Para la intervención en nuestro
estudio, los Clowns actuaron siempre en parejas,
y las estrategias utilizadas frente a los niños,
no fueron previamente determinadas, sino que
fueron libres de utilizar, o crear, la mejor estrategia
que ellos consideraran para lograr el objetivo de
distraer, entretener y hacer olvidar el dolor. Los
doctores bolaroja poseen una larga experiencia
trabajando con niños durante casi nueve años,
a través de su labor constante y voluntaria en el
Instituto Especializado de Salud del Niño.
Al igual que estudios previos relacionados con
la interacción de los Clowns para lograr algún
tipo de beneficio sobre los pacientes pediátricos,
en nuestro estudio, los padres o apoderados
siempre estuvieron presentes al lado del niño
durante la intervención, tanto en el grupo
intervenido así como en el grupo control. De
esta manera, no alteramos el binomio padre/
madre-hijo, que es prácticamente constante en
los pequeños hospitalizados, y logramos grupos
con condiciones ambientales similares que
permitieron ser comparados. De igual manera,
buscando homogeneidad, la persona encargada
de la toma muestra de sangre venosa fue siempre
la misma en ambos grupos, en horarios similares
y durante el primer día de hospitalización.
En ambos grupos estudiados se hizo el monitoreo
de la frecuencia cardiaca y saturación de oxígeno
para determinar una correlación entre los hallazgos
de los scores de dolor y parámetros fisiológicos.
Hubo estrecha relación entre la mayor intensidad
de dolor con aumento de la frecuencia cardiaca
y, disminución de la saturación de oxígeno en el
momento de la punción venosa, con diferencias
estadísticamente
significativas.
Resultados
similares a estudios previos que buscaron esta
asociación frente al estímulo doloroso.
No se encontró diferencias entre los grupos
etáreos estudiados; en ambas poblaciones,
tanto con los niños de 2 a 6 años, como con
los de 7 a 16 años; encontramos que el dolor
fue significativamente menor en los grupos
intervenidos por los Clowns. Esto nos demuestra
que la interacción de los Doctores Bolaroja causa
un impacto positivo independientemente de la
Gustavo Rivara D. y col.
18
edad de los pacientes, con respuestas positivas
aún en los niños más pequeños.
igualmente en el grupo control, salvo la presencia
de los Clowns.
Es importante aclarar que la intervención
de un grupo de Clowns Hospitalarios no es
necesariamente la aplicación de técnicas que
establezcan la “Risoterapia” como elemento
terapéutico, sino que dicha interacción con
los pacientes, constituye un acto mucho más
amplio y complejo que solamente la búsqueda
de la risa. Actos que a través de múltiples e
interminables estrategias producto del momento
y la situación que se genera, logran establecer
un lazo de amistad, confianza, compañía,
contacto sensorial, musical, lúdico, etc. que
logra transportar al paciente hospitalizado a un
ambiente mucho menos hostil y más agradable,
independientemente de la risa, la cual puede estar
incluso ausente (12, 13, 20). En nuestro trabajo, los
Clowns estuvieron libres de interactuar utilizando
diversas estrategias, y dicha interacción se
realizó en la habitación del niño, en compañía
de sus padres, la pareja de Clowns, la persona
que tomó la muestra y algún médico asistencial
a cargo del niño. Escenario que fue el mismo
Una observación interesante, y que no fue evaluada
objetivamente ni producto de análisis estadístico,
es el hecho de que los niños intervenidos por los
Clowns Hospitalarios no sólo mostraron menores
niveles de dolor durante el estimulo, sino que
también su recuperación emocional fue mucho más
rápida alcanzando en pocos segundos estados
de tranquilidad o alegría sin estrés evidente.
Dicha observación fue analizada indirectamente
a través de los parámetros fisiológicos, los cuales
evolucionaron favorablemente luego de la punción.
Resultados que si fueron estudiados y mostraron
diferencias significativas.
La intervención de los Clowns Hospitalarios posee
múltiples beneficios no sólo para los pacientes,
sino para todo el entorno en los ambientes
sanitarios. Beneficios que son evidentes pero que
necesitan ser investigados con mayor detalle.
Del mismo modo, es necesaria la difusión de
dicha información para lograr aceptación y mayor
participación de los Clowns en hospitales.
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Rev. peru. pediatr. 63 (2) 2010
20
CASO CLINICO
Patrón electrocardiográfico tipo Brugada tras tratamiento
oral con flecainida para taquicardia por reentrada
intranodal
Type Brugada ECG pattern after treatment oral flecainide for reentry
tachycardia intranodal
Dr. Michel Cabrera Ortega 1, Dra. Judith Gell Aboy 2
RESUMEN
El síndrome de Brugada es una canalopatía, caracterizada por la presencia de un patrón
electrocardiográfico de aparente bloqueo de rama derecha y supradesnivel del segmento ST en
precordiales derecha (V1-V3), asociado a episodios sincopales o muerte súbita en ausencia de
anomalías cardiacas estructurales. Se reporta el caso de una paciente en la cual se observó patrón
tipo Brugada tras tratamiento oral con flecainida para taquicardia por reentrada intranodal.
Palabras claves: síndrome de Brugada, patrón electrocardiográfico tipo Brugada, flecainida, prueba
farmacológica.
ABSTRACT
Brugada
syndrome
is
a
channelopathy
characterized by the presence of right bundle
branch block on electrocardiography and by STsegment elevation in the right precordial leads
(V1-V3), associated wiht episodes of syncope or
sudden death in in the absence of structural cardiac
abnormalities. We report the case of a patient who
presented Brugada syndrome-type ECG after
intake of flecainide due to Atrioventricular nodal
reciprocating tachycardia.
Key words: Brugada syndrome, Brugada
syndrome-type ECG, flecainide, farmacologic test.
INTRODUCCIÓN
El síndrome de Brugada (SB) es una canalopatía
arritmogénica, que se caracteriza por la
probabilidad de presentar episodios sincopales,
arritmias ventriculares malignas (AVM) y/o
muerte súbita cardiaca (MSC), en pacientes sin
1
Especialista de 1er Grado en Cardiología
Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral
Master en Urgencias Médicas
2
Especialista de 1er Grado en Neonatología
Profesora Asistente de Pediatría
Departamento de Arritmia y Estimulación Cardiaca,
Cardiocentro Pediátrico “William Soler”, Habana, Cuba
cardiopatía estructural evidente y se manifiesta
electrocardiográficamente por un patrón en
precordiales derechas de bloqueo de rama derecha
con supradesnivel del segmento ST y onda T
negativa 1. Aunque es responsable de al menos
el 4% de todas las muertes súbitas y el 20% en
individuos con corazón estructuralmente sano 2, la
prevalencia en edad pediátrica alcanza solamente
cifras de 0,0098% 3. El patrón electrocardiográfico
(ECG) es transitorio en un 40% de los casos 4,
evidenciándose luego de la administración de
bloqueadores de los canales de sodio como la
flecainida, propafenona, ajmalina y procainamida.
Se reporta un caso con episodios de taquicardia por
reentrada intranodal (TRIN), que manifestó el patrón
tipo Brugada tras tratamiento oral con flecainida y
se realiza una actualización breve del tema.
Presentación del caso
Paciente femenina, de 14 años, sin antecedentes
personales o familiares de sincope ni muerte
súbita cardiaca, que había presentado en el último
mes dos crisis de taquicardia no documentada; es
ingresada durante un episodio de taquicardia por
reentrada intranodal (Fig. 1), el cual revirtió con
maniobras vagales y administración endovenosa
de amiodarona (5 mg/kg/dosis).
Patrón electrocardiográfico tipo Brugada tras tratamiento oral con flecaimida para taquicardia por reentrada intranodal
21
Figura 1. Electrocardiograma al ingreso: Taquicardia por reentrada intranodal con frecuencia
de 180 lpm.
Se
realizan
estudios
hemoquímicos
y
ecocardiograma, no evidenciándose alteración
alguna. Se decide iniciar tratamiento antiarrítmico
para prevención de recurrencias con verapamilo
(3mg/kg/día); al presentar manifestaciones
alérgicas se suspende el fármaco y luego de una
semana se inicia tratamiento con flecainida (5
mg/kg/día). Por la evolución favorable se decide
el egreso hospitalario y seguimiento por consulta
externa manteniendo el fármaco a igual dosis
terapéutica. Luego de dos meses la paciente
acude refiriendo palpitaciones, se decide el
ingreso y se detecta en la monitorización
electrocardiográfica un patrón tipo Brugada en
silla de montar (Fig. 2).
Se realiza prueba farmacológica con procainamida
(10 mg/kg a 100mg/minuto) evidenciándose
patrón tipo Brugada convexo (Fig. 3). Se retira
el tratamiento farmacológico, regresando a la
normalidad el trazado electrocardiográfico y
por la ausencia de antecedentes personales y
familiares de sincope y muerte súbita, se decide
solamente seguimiento clínico. En la actualidad la
paciente se mantiene asintomática, sin fármaco
antiarrítmico.
22
Michel Cabrera O. y col.
Figura 2. Electrocardiograma realizado tras 2 meses de tratamiento oral con flecainida. Ritmo sinusal
y elevación del segmento ST en silla de montar.
Figura 3. Prueba farmacológica con procainamida (10 mg/kg). Se observa elevación del segmento ST
tipo convexo.
DISCUSIÓN
El desarrollo de taquicardias supraventriculares
en el SB no es un hallazgo infrecuente; la
fibrilación auricular (FA) se presenta de un 10
a 54% de los casos 5, considerándose un signo
de mal pronóstico en la actualidad, de hecho los
reportes de casos 6,7 de patrón ECG tipo Brugada
tras administración de bloqueadores de canales
de sodio, en su totalidad habían presentado
episodios de FA. En una publicación de
pacientes con SB y arritmias supraventriculares,
se indujeron TRIN en el 60% 8. En el SB se ha
demostrado que el incremento en la dispersión
de la repolarización transmural y epicárdica en
el tracto de salida de ventrículo derecho, es la
causa de la elevada vulnerabilidad ventricular,
que favorece la reentrada y por ello las AVM
9
; si el trastorno eléctrico en esta enfermedad
no se limita sólo a nivel ventricular, entonces
la heterogeneidad en la repolarización puede
ocurrir en la aurícula y el tejido perinodal
auriculoventricular y explicar la ocurrencia de
arritmias auriculares y TRIN.
Existen tres tipos de patrones ECG que distinguen
a esta entidad 2.
Patrón electrocardiográfico tipo Brugada tras tratamiento oral con flecaimida para taquicardia por reentrada intranodal
Tipo 1: caracterizado por el patrón convexo
y elevación del punto J ≥ 2 milímetros (mm) o
0,2 milivoltios (mV) a su pico, ST gradualmente
descendente en su porción terminal seguido de
onda T negativa.
Tipo 2: patrón en silla de montar y elevación
del punto J ≥2 mm o 0,2 mv, ST gradualmente
descendente
en
su
porción
terminal,
manteniéndose ≥1 mm o 0,1mV por encima de la
línea basal seguido de onda T positiva o bifásica.
Tipo 3: patrón en silla de montar y elevación
del punto J ≥2 mm o 0,2 mv, ST gradualmente
descendente
en
su
porción
terminal,
manteniéndose <1 mm o 0,1mV por encima de la
línea basal, seguido de onda T positiva.
El diagnóstico de SB se realiza si el patrón
electrocardiográfico tipo 1 (espontáneamente o
tras la prueba farmacológica) está presente en
más de una derivación precordial derecha (V1 a
V3) asociado a alguno de los siguientes criterios
clínicos: historia familiar de MSC, síncope de
origen desconocido, episodios documentados o
inducción de taquicardia ventricular polimórfica
(TVP) y/o fibrilación ventricular (FV) (2, 10, 11); los
pacientes con ECG tipo 1 asintomáticos solo
son considerados como portadores de ECG tipo
Brugada. Aquellos con ECG tipo 2 o 3 deben ser
sometidos a la prueba farmacológica 10,11.
El test de provocación farmacológico se ha
extendido en los últimos años ya que el patrón
de ECG tipo Brugada es variable en el tiempo
e incluso transitoriamente normal; se realiza
mediante la administración de los bloqueadores
de sodio para provocar o aumentar el patrón en
el ECG a las siguientes dosis: ajmalina a 1 mg/kg
en 5 minutos por vía endovenosa, flecainida a 2
mg/kg en 10 minutos, dosis máxima 150 mg, por
vía endovenosa o 400 mg dosis única por vía oral,
procainamida a 10 mg/kg en 10 minutos, a 100
mg/minuto por vía endovenosa y la pilsicainida
a 1 mg/kg en 10 minutos por vía endovenosa 1214
. La prueba farmacológica debe realizarse con
vena canalizada, paciente monitorizado (ECG de
12 derivaciones), control de la tensión arterial,
desfibrilador y preparadas otras medidas de
reanimación cardiopulmonar. Debe detenerse si
es positiva, si aparecen arritmias ventriculares
o QRS ensanchado en más de un 30%. Se
recomienda el monitoreo hasta que el ECG sea
23
normal (la vida media de la flecainida en plasma
es de 20 horas, de la procainamida 3-4 horas
y la ajmalina se inactiva en pocos minutos). Se
han descrito arritmias ventriculares durante la
prueba, incluida la FV, se debe descontinuar
el fármaco y administrar isuprel (1-3 mcg/min)
(13,14)
. Aunque la sensibilidad y especificidad
han sido controvertidas (13,14), los fármacos más
eficaces son la ajmalina seguida en porciento
de efectividad por la flecainida 12. En pacientes
con patrón tipo 1, la prueba no aporta elementos
diagnósticos adicionales del síndrome; en tipos
2 y 3, la utilización de fármacos se recomienda
para aclarar el diagnóstico. Una variación de tipo
2 ó 3 a tipo 1 se considera positiva. El incremento
del punto J de más de 2 mm sin el desarrollo del
tipo 1 es significativo pero raramente se observa.
El cambio de tipo 3 a tipo 2 no es concluyente 2.
La positividad de un test farmacológico no posee
ni valor pronóstico y por ende no determina la
medida terapéutica; en la estratificación de
riesgo para imponer tratamiento se debe tener
en cuenta: antecedentes personales de síncope,
AVM y/o MSC, un ECG tipo convexo espontáneo,
la presencia de FA, el sexo masculino, por
comportarse el SB de una manera más agresiva,
aunque en un estudio reciente se ha determinado
que los marcadores de riesgo podrían variar
entre los diferentes sexos asociándose las
variaciones del intervalo PR como predictor de
riesgo independiente para las mujeres 15-19. Otros
estratificadores de cierto valor pronóstico son la
anchura del QRS, el intervalo QTc prolongado en
V2, R ≥ 3 mm o R/q ≥ 0,75 en VR, la alternancia
de la onda T y patrón de repolarización en
derivaciones laterales e inferiores 20-24; la
presencia de la mutación genotipificada y el
antecedente familiar de MSC no constituyen en
la actualidad factores de riesgo.
De acuerdo a lo aprobado en el II Consenso
Internacional 2 el cardiodesfibrilador automático
implantable es el tratamiento de eficacia para
el SB, recomendándose en todos los pacientes
sintomáticos y en asintomáticos con ECG
convexo espontáneo y AVM inducidas en
estudio electrofisiológico. Para aquellos casos
asintomáticos, con ECG tipo 1 provocado en
test farmacológico se debe realizar seguimiento
clínico estrecho tal y como se realizó en nuestra
paciente.
Michel Cabrera O. y col.
24
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Correspondencia: Dr. Michel Cabrera Ortega
Calle 100 e/ San Francisco y Perla, Altahabana,
Boyeros. Ciudad de la Habana. Cuba. CP: 10800.
Telef: 2672164.
michel@cardiows.sld.cu
Recibido: 02. 04.10
Aceptado:
24. 08.10
Rev. peru. pediatr. 63 (2) 2010
25
SALUD MENTAL
Algunos factores de riesgo del intento de suicidio en
adolescentes Hospital Guillermo Almenara I. 1996-200
Some risk factors of suicidal attempt in adolescents Guillermo Almenara
Hospital I. 1996-2000
Dra. Zoila Pacheco A. 1
RESUMEN
El intento de suicidio se ha incrementado en las ultimas décadas, actualmente es un problema importante
entre la población adolescente y es la urgencia psiquiátrica más frecuente.
Objetivo: Determinar algunos factores de riesgo asociados al intento de suicidio en adolescentes.
Material y métodos: En el Servicio de Psiquiatría Infanto Juvenil del Hospital Nacional Guillermo Almenara
I - EsSalud, durante 4 años (Abril 1996-Mayo 2000). Se estudió a 92 adolescentes hospitalizados que
intentaron el suicidio. El estudio es descriptivo prospectivo y de corte transversal.
Resultados: El intento de suicidio es más frecuente en el sexo femenino, en una relación de 6.5 á 1
respecto al sexo masculino. El 85% de intentadores están entre los 15 a17 años de edad. El 24% han
tenido intento de suicidio previo, ideación suicida específica y planificada, y acción suicida elaborada. El
método utilizado de forma preferente, como vía de intento de suicidio fue la intoxicación medicamentosa
(57%), siendo las benzodiacepinas las más utilizadas (48%); luego los envenenamientos con insecticidas
y raticidas (39%). Cerca del 10% de los pacientes tenían persistencia de la ideación suicida y no hacían
enjuiciamiento del intento de suicidio realizado. Entre los factores desencadenantes se encuentran
problemas familiares (71%), escolares (10%) y sentimentales (10%). Los diagnósticos más frecuentes,
según la ICD-10, fueron episodios depresivos (59%), trastornos de adaptación (35%).
Conclusión: El sexo femenino, la adolescencia, los conflictos familiares, el número de intentos previos,
la ideación suicida específica y planificada, la acción suicida elaborada y la enfermedad depresiva,
son algunos de los factores de riesgo suicida que contribuyen a delimitar grupos de riesgo, con fines
preventivos y terapéuticos.
Palabras Claves: Intento de suicidio-Factores de Riesgo- Adolescentes
SOME RISK FACTORS OF SUICIDAL ATTEMPT IN ADOLESCENTS
GUILLERMO ALMENARA HOSPITAL I. 1996-2000
ABSTRACT
The suicide attempt has increased in the last
decades, at present it’s an important problem
among the adolescent population and is the most
frequent psychiatric urgency.
Objective:
Determine some risk factors
associated to the suicide attempt in adolescents.
Material and methods: In the Service of Psiquiatria
Inafnto Juvenil of the Hospital Nacional Guillermo
Almenara I.–EsSalud, during 4 years (April 1996
- May 2000). It was studied 92 hospitalized
Psiquiatra General y Psiquiatra de Niños y Adolescentes.
Jefe de Servicio de Psiquiatría Infanto-Juvenil del Hospital
Guillermo Almenara.
Profesora asociada de la Universidad Nacional Mayor de
San Marcos. Lima, Perú.
1
adolescents that tried suicide. The study is of
prospective descriptive type and of cross section.
Results: The suicide attempt is more frequent
in the female sex, in a relation of 6.5 to 1 with
respect to the male sex. The 85% of attempters
are among the 15 to 17 years of age. The
24% of them have had prior suicide attempt,
specific suicidal thinking-out and planned and
elaborate suicidal action. The method utilized
as preferential form like way of suicide attempt
was the drug intoxication (57%), being the
benzodiazepines the most utilized (48%); then
the poisonings with insecticides and rat poisons
(39%). Near the 10% of the patients had suicidal
thinking-out persistence and did not do judgment
of the suicide attempt carried out. Among the
Zoila Pacheco A. y col.
26
triggering factors are found family problems
(71%), school (10%) and sentimental (10%). The
most frequent diagnoses according to the ICD-10
were depressive episodes (59%) and adaptation
disorders (35%).
Conclusion: The female sex, the adolescence,
the family conflicts, the number of prior intents,
the specific suicidal thinking-out and planned,
the elaborate suicidal action and the depressive
illness, they are some of the factors of suicidal
risk that contribute to delimit high-risk groups,
with therapeutic and preventive ends.
Key words: Suicide attempt - Risk Factors Adolescents
INTRODUCCIóN
El comportamiento suicida abarca las siguientes
manifestaciones: deseo de morir, representación
suicida, ideas suicidas, amenaza suicida, gesto
suicida, intento suicida, suicidio frustrado y
suicidio consumado (1,2). Cualquier de estas
conductas deben considerarse de alto riesgo
futuro. En Europa y Norteamerica el suicidio es
la segunda y tercera causa de muerte entre los
adolescentes entre 15 y 19 años1,2. El suicidio
es un fenómeno que va en aumento en todos los
países según datos de la Organización Mundial de
la Salud (OMS), sobre todo en los países de alto
desarrollo tecnológico. Las estadísticas indican
que las tasas de suicidio entre los adolescentes se
han triplicado entre 1960 y 1980, permaneciendo
relativamente estables en el resto de la población
1,2,3
. Los intentos de suicidio son mucho más
frecuentes que el suicidio consumado4, por lo
que constituyen un importante problema de salud
publica, que contribuye significativamente a la
morbilidad y mortalidad de niños y adolescentes.
La prevalencia del intento de suicidio es aún
más difícil de conocer, en general se acepta que
los intentos son 10 a 50 veces más numerosos
que los suicidios. Estudios de seguimiento de
adolescentes que han realizado un intento de
suicidio, muestran que el 10% se suicida dentro
de los 10 años siguientes 5. Entre los jóvenes que
han cometido una tentativa de suicidio, un tercio
vuelve a intentarlo y la mitad no será capaz de
establecer relaciones afectivas estables 4,6
La identificación de factores de riesgo de
comportamiento suicida es una prioridad para
poder contribuir a una mejor delimitación de grupos
de riesgo con fines preventivos y terapéuticos.
MATERIAL Y MéTODOS
En el área de Hospitalización del Servicio de
Psiquiatría Infanto Juvenil, del Departamento
de Psiquiatría del Hospital Nacional Guillermo
Almenara Irigoyen (HNGAI) de Es-Salud, durante
un periodo de 4 años (1996-2000), se realiza un
estudio de tipo descriptivo, prospectivo y de corte
transversal en 92 adolescentes intentadores
de suicidio, cuyas edades fluctuaban entre13 y
18 años. Los aspectos a estudiar se registraron
en una ficha de datos previamente estructurada
en la que se consideraron edad, sexo, estado
civil, ocupación, escolaridad, intentos suicidas
anteriores, valoración de su conducta a cada
paciente para determinar si existe crítica de
la misma o si mantuvo las ideas suicidas, los
precipitantes, tipo de enfermedad psiquiatrica
actual, valoración del método utilizado,
antecedentes familiares. El análisis de datos se
realizó utilizando estadística descriptiva para
determinar promedios, porcentajes. Los resultados
se representaron en cuadros de 1 y 2 entradas, en
gráfico de barras y en pies.
RESULTADOS
El intento de suicidio es más frecuente en el sexo
femenino, en una relación de 6.5 á 1 respecto al
sexo masculino. El 85% de los adolescentes que
intentan suicidarse lo hacen entre los 15 á 17 años
de edad, en la segunda etapa de la adolescencia.
Distribución por Sexo (n=92)
13 (14%)
F
M
87 (96%)
Distribución por Edad (n=92)
EDAD
Nº
%
13
6
6
14
8
9
15
24
26
16
20
22
17
34
37
18
0
0
TOTAL
92
100
Algunos factores de riesgo del intento de suicida en adolescentes Hospital Guillermo Almenara I. 1996-200
El 24% de los adolescentes, han tenido intento de
suicidio previo, 24 % ideación suicida planificada,
y acción suicida elaborada. El método utilizado de
forma preferente, como vía de intento de suicidio fue
la intoxicación medicamentosa (57%), siendo las
benzodiacepinas las más utilizadas (48%); siguen
en orden de frecuencia los envenenamientos
con insecticidas y raticidas (39%), siendo los
organocarbamicos los más usados (30%). Cerca
del 10% de los pacientes tienen persistencia de
la ideación suicida y no hacen enjuiciamiento del
intento de suicidio realizado. Entre los factores
desencadenantes más frecuentes se encuentran
problemas familiares (71%), escolares (10%) y
sentimentales (10%). Los diagnósticos, según la
ICD-10, de los pacientes con intento de suicidio
son episodios depresivos en sus diferentes grados
(59%), trastornos de adaptación (35%), otros
(10%).
Método de Intento de Suicidio Utilizado (n=92)
MéTODO UTILIZADO
N
%
36
39
órgano Carbámicos
28
30
órgano Fosforados
6
7
Cumarínicos
2
2
52
57
Barbitúricos
4
4
Carbamazepina
4
4
Benzodiacepinas
44
48
12
13
Corrosivos
8
9
Solventes Orgánicos
2
Cortes de muñecas
24%
2
Envenenamientos con insecticidas
Raticidas y/o Hervicidas
Intoxicación
Medicamentosa
Otros
N° de Intento Suicida Previo (n=92)
2 veces
9%
1 vez
15%
27
F
2
2
Ahorcamiento
2
2
Médodos Combinados
3
3
Diagnóstico Principal en el Intento de Suicidio
(n=92)
0 Veces
76%
DIAGNóSTICO PRINCIPAL
(ICD - 10)
76%
Nº
%
2
2
54
59
Leve
4
4
Moderado
24
26
Grave sin síntomas psicóticos
36
39
Reacciones a Stress Grave y T. de
Adaptación.
34
25
Reacción a Stress Agudo
10
11
Trast. de Stress Post-traumático
2
2
Trast. de Adaptación
22
22
Anorexia Nerviosa
2
2
T. Conducta Disocial limitada al
contexto familiar
2
2
92
100
Impulsiva
Tras. Psicótico Agudo de Tipo
Esquizofrénico
Tipo de Acción Suicida (n=90)
Episodios Depresivos
F
24%
76%
Impulsiva
Planificada
TOTAL
Planificada
28
DISCUSIóN
En este estudio destaca la alta proporción de
mujeres (96%), y la relación mujer – hombre
es mucho más alta que lo encontrado con
otros autores (4 mujeres por cada varón) (6).
Habitualmente los varones superan a las mujeres
en cuanto a suicidios consumados (3/1). Esta
diferencia parece estar relacionada en parte
con los métodos empleados por cada sexo. Los
varones emplean métodos más letales como
arma de fuego o ahorcamiento, mientras que las
mujeres adolescentes suelen intentar el suicidio
mediante la ingestión de medicamentos (8,9).
Los intentos de suicidio son mucho más comunes
después de la pubertad, mientras que los pacientes
prepuberales pueden tener ideas suicidas, pero
suelen estar protegidos contra el suicidio por su
inmadurez cognitiva. Cuando el comportamiento
suicida se observa en la preadolescencia, está
casi invariablemente asociado con abuso sexual.
En este estudio el 85% de los suicidas están entre
15 y 17 años, Osona4 en un estudio de 30 casos
encontró mayor incidencia (73%) entre 14 y 17
años. En otra revisión bibliográfica se encuentra
que al menos un 50% de los adolescentes suicidas
han realizado intentos previos y en estudios de
seguimiento la tasa de repetición del intento fue del
6-15% por año, siendo el riesgo de consumación
del 0,1-10%7.
Resulta preocupante el hallazgo de intentos
previos en un 24% de los casos, debido a que
existe un alto riesgo de repetidos comportamientos
suicidas en adolescentes con intentos previos de
suicidio10, siendo la forma impulsiva (76%) la más
frecuente, similares hallazgos encuentra en un
estudio realizado en 100 niños7 menores de 16
años, la tasa de repetición del intento autolítico
durante un año de seguimiento fue del 20% (11)
siendo la mayor parte de intentos de suicidio en
forma impulsiva.
Zoila Pacheco A. y col.
Los problemas familiares son los precipitantes
más frecuentes, hallazgos que coinciden con
otros investigadores los que además encuentran
los intentos de suicidio maternos y la toxicomanía
en los padres como factores de riesgo asociados
a adolescentes con intentos de suicidio (12,13).
La
enfermedad
psiquiatrica
subyacente
encontrada mayoritariamente, fueron los episodios
depresivos y los trastornos de adaptación, otros
autores encuentran a la depresión y trastornos de
conducta alimentaria (13).
El método empleado para el intento suicida que
encontramos es la ingesta de medicamentos
específicamente
benzodiacepinas
y
los
envenenamientos por insecticidas/raticidas, el fácil
acceso a estas sustancias y la predominancia del
sexo femenino podría de alguna manera explicar
la preferencia, similares hallazgos se encuentran
en otros contextos como Chile, Cuba, Madrid
(14.15,16)
.
Las intervenciones terapéuticas ante un intento
de suicidio deberían estructurarse en tres niveles,
destacando como prioridad el tratamiento de
las complicaciones médicas; en primer lugar, se
debe proporcionar protección física inmediata al
adolescente suicida para que no se produzca un
nuevo intento; en segundo lugar, se debe tratar
la enfermedad psiquiátrica subyacente y, en
tercer lugar, solucionar los problemas sociales y
familiares (4).
CONCLUSIóN
El sexo femenino, la edad entre 15 y 17 años,
los conflictos familiares, los intentos previos, la
ideación suicida específica y planificada, la acción
suicida elaborada y la depresión son factores
epidemiológicos y clínicos importantes a tener en
cuenta como factores predictivos de alto riesgo
suicida en adolescentes.
Algunos factores de riesgo del intento de suicida en adolescentes Hospital Guillermo Almenara I. 1996-200
29
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30
HISTóRICO
In Memoriam: Dr. Mazude Gustin Kairuz
Dr. Manuel Ytahashi Córdova 1
El Dr. Mazude Gustin Kairuz, nació en la ciudad de
Lima, el 30 de julio de 1926, habiendo fallecido el 24 de
abril de 2010. Estuvo casado con la nieta del profesor
doctor Enrique León García, la Sra. Graciela García
Rivarola, con quien tuvo cinco hijos: Marichela, David
Enrique, Sergio, Rafael y Álvaro. De ellos, Rafael como
su progenitor, abuelo y bisabuelo, sigue la tradición de
médico pediatra.
El Dr. Gustín, realizó sus estudios primarios en el
Colegio Santo Tomás de Aquino, los secundarios en el
Colegio Nacional Nuestra Señora de Guadalupe y los
superiores en la Facultad de Medicina de la Universidad
Nacional Mayor de San Marcos, habiendo realizado el
internado en 1951 en condición de rentado (1). Para
optar el Grado de Bachiller en Medicina presentó la
tesis titulada: “Piruvicemia en el recién nacido” el 20
de agosto de 1952 y la Facultad de Medicina de San
Fernando le otorgó el título de Médico Cirujano el 08 de
setiembre de 1952.
El Dr. Carlos Krumdieck, Jefe de la Cátedra de Pediatría
de la UNMSM, en 1953 le viabilizó una beca de PostGrado al Dr. Mazude Gustín en la Escuela Chilena de
Pediatría, con el Dr. Aníbal Ariztía (Profesor principal
de la Cátedra de Pediatría en Chile, pionero de la
Neonatología en América), en el Hospital del Niño “Luis
Calvo Mackena” en Santiago, donde el Profesor Ariztía
por su proximidad con el Hospital de la Maternidad del
Salvador, era convocado para ver a los recién nacidos.
La fama de la escuela Chilena de Pediatría, congregaba
la participación de becarios de Argentina, Colombia,
Bolivia con los que departió el Dr. Mazude Gustín.
Al regresar de Chile trajo el modelo y lo presentó al
Dr. Krumdieck, quien le propuso que se haga cargo
de la Sala San Luis (Pabellón Nº 1- Sección D), sala
que identificó en el hoy Instituto de Salud del Niño, la
atención en problemas de Recién Nacidos, precursor del
actual Servicio de Recién Nacidos referidos del I.N.S.N.
El Dr. Manuel Ytahashi Córdova le acompañaba en la
visita médica como primer Médico Asistente Libre.
1 Past Presidente de la Sociedad Peruana de Pediatría
Director Honorario de la Revista Peruana de Pediatría
Los problemas suscitados en la Facultad de Medicina
de San Fernando, originaron una renuncia masiva de
decenas de profesores, quienes formaron la Unión
Médica de Docentes de Cayetano Heredia y fundaron la
Universidad Peruana de Ciencia Médicas y Biológicas,
que luego pasaría a llamarse Universidad Peruana
Cayetano Heredia, fundada el 22 de setiembre de
1961, razón por la que el Dr. Mazude Gustín se retiró
del Hospital del Niño, pues la Cátedra del Dr. Krumdieck
pasó a incorporase a la Universidad Cayetano Heredia.
Cuando el MINSA asume la administración de los
Hospitales de Beneficencia durante el primer período
de Gobierno del Arquitecto Fernando Belaunde Terry,
el primero en sacar concursos fue el Hospital de San
Bartolomé, el Dr. Gustin se presentó al concurso y ganó
en calidad de Médico Asistente de Pediatría, entre otros
médicos que ingresaron con él, para ocupar la Jefatura
de Servicio estaba el Dr. Horacio Cachay Díaz, Renato
Vasallo y Ricardo Millones como Asistentes y como
Residentes los Drs. Manuel Ytahashi, Juan Romero,
Eduardo Díaz Durand y Manuel Gardella.
Durante los seis meses de permanencia en San
Bartolomé en su condición de Médico Asistente,
organizó el Servicio de Recién Nacidos y Prematuros,
manteniendo íntima relación con el Dr. Abraham Ludmir,
eminente gineco-obstetra, con quién trabajaron como
equipo Materno Infantil. Existió concordancia entre las
dos Cátedras de San Fernando y Cayetano Heredia a
quién representó el Dr. Gustin.
En 1962, el Dr. Santiago Macchiavello, Jefe de
Concursos en el MINSA, le avisó al Dr. Gustin que se
In Memoriam: Dr. Mazude Gustin Kairuz
abría el concurso de la “Mayor Fábrica de Prematuros
y Recién
Nacidos” del país, la entonces Maternidad de Lima, se
presentó al concurso y ganó la primera Jefatura del
Servicio de Neonatología (3), que se aperturaba en el
Hospital y es así que la antigua Sala de Prematuros
de la Cátedra de San Fernando, toma la estructura de
Servicio de Prematuros y Recién Nacidos, que cambió de
ubicación entre los servicios 5 y 6 de Ginecoobstetricia,
la distribución comprendia:
• El Rooming-inn, el niño al lado de la madre para la
lactancia materna. Los pediatras de entonces Drs.
Juan Romero Verano, Eduardo Díaz Durand y Manuel
Gardella inician la atención del recién nacido en cada
Servicio de Gineco-obstetricia, algunos de estos
servicios con salas de partos (Servicio 5 y Servicio
1) donde también los pediatras inician la atención del
recién nacido.
• Recién Nacido Patológico y Servicios de Prematuros,
encargado de este servicio fue el Dr. Manuel Ytahashi,
en donde destacaba también la primera enfermera
que se incorporó al Hospital la Lic. Haydee Casillas;
se le dio importancia al trabajo de la enfermera.
31
Nacional Preescolar; se ha dirigido trabajo de tesis de
bachiller en Medicina a exalumnos de las Universidades
San Marcos y Cayetano Heredia. Se han recibido para
su entrenamiento respectivo a médicos alumnos de los
Cursos de Post Grado de los Programas Académicos
de Medicina de las Universidades de Lima y Provincias.
Se ha participado en diferentes Simposios y Mesas
Redondas llevando la opinión autorizada en temas de
Neonatología y Perinatología. Se han recibido visitas
de distinguidos especialistas extranjeros, algunos de
los cuales han trabajado en el servicio durante algún
tiempo y finalmente tres de sus miembros: Drs. Mazude
Gustin K., Alejandro Piedra Serrano y Manuel Ytahashi
Córdova recibieron la distinción del Ministerio de Salud,
de representar al país en el Curso Internacional sobre
Perinatología realizado en Brasil.
Mantenía comunicación con figuras de la talla de Obes
Pollery, de Montevideo Uruguay, donde estuvo invitado;
con el Dr. Urrutia Sáenz de México, con los Drs. Enzo
Dueñas y Carlos Dotres de Cuba, este último fue
Ministro de Salud en su país y con el Dr. Javier Torres
Goitia, Ministro de Salud de Bolivia.
En el año 1968 cuando se inauguró el Monoblock en ese
entonces se atendía un promedio de 100 partos al día.
Los pediatras de esa época, jugaron un rol importante
en la designación de la infraestructura del 4º piso del
Monoblock para el Servicio de Neonatología, siendo
que las autoridades de entonces no habían considerado
área física para Neonatología, tuvieron que luchar
denodadamente para que les asignara los ambientes
del 4º piso, objetivo que consiguieron.
A partir de 1965, el Dr. Mazude Gustín K., empieza
a dirigir trabajos científicos para la incorporación a la
Sociedad Peruana de Pediatría, que a continuación
mencionamos:
• “Somatometría del Recién Nacido en el Hospital
Maternidad de Lima”, Drs. Mazude Gustín y Manuel
Ytahashi.
• “Incidencias de la arteria umbilical única y su
asociación con malformaciones congénitas”, en el
Hospital Maternidad de Lima” Drs. Mazude Gustín y
Claudio Rocca.
• “Eritrodermia ictiosiforme” (Piel Colodion) en el
Hospital Maternidad de Lima” Drs. Mazude Gustín y
Juan Romero Verano.
• “Morbilidad y Mortalidad en el Recién Nacido en el
Hospital Maternidad de Lima”. Drs. Mazude Gustín y
Eduardo Díaz Durand.
• “Estudio de las Malformaciones Congénitas
evidenciables clínicamente” Drs. Mazude Gustín y
César Andía Portugal.
En el 4º piso destacó la labor de la enfermera Rosa
Iparraguirre, Jefa de Enfermeras de Recién Nacidos.
Entre las primeras enfermeras también está la Sra. Irene
Belleza Velásquez de Gardella y Edith Valencia, quién
posteriormente migra a Israel, asignadas a los servicios
de lo que hoy constituye Alojamiento Conjunto.
El Servicio de Neonatología del Hospital Maternidad
de Lima, ha desplegado una intensa y fructífera labor
científica bajo la dirección del Dr. Mazude Gustín, Se
ha dictado el Capítulo de Neonatología en el Programa
Académico de Medicina de la Universidad Peruana
Cayetano Heredia, Universidad Nacional Mayor de San
Marcos y más tarde a la Universidad Federico Villarreal.
Prestó servicios docentes en las diversas Escuelas
de Enfermería, así como a las alumnas del Instituto
Otros trabajos científicos publicados en la Revista
Peruana de Pediatría son:
• Estudio Clínico Estadístico de las Malformaciones
Congénitas en el Hospital Maternidad de Lima: Dr.
Mazude Gustín y Abilio Boyer Coronado presentado
como Tesis de Bachiller.
• “Síndrome de Dificultad Respiratoria con corazón
a la derecha en el Recién Nacido”. Drs. Mazude
Gustín, Alejandro Piedra Serrano y Manuel Ytahashi
C.
• “Isoinmunización Materno–Fetal” Drs. Mazude
Gustín y Jorge Matos Mendieta.
• Influencia del Parto Podálico y la versión interna en
el Recién Nacido”. Drs. Mazude Gustín, Alejandro
Piedra S. y Jorge Alarcón Rangel.
El Dr. Gustín, por sus múltiples relaciones, tomó
contacto con la Sociedad Química Industrial, que surtía
oxígeno en los hospitales y habló con el entonces
Alcalde Eduardo Dibós, él que hizo las instalaciones del
Banco de Oxigeno empotrado, quién también donó una
mesa para las reuniones del Aula de Neonatología del
4º piso.
32
• “Valor del Test de Usher en el Recién Nacido de Peso
Bajo”. Drs. Mazude Gustín, Juan Denegri y Rosario
Nanetti S.
• “Estudio del Recién Nacido de Bajo Peso en el
Hospital Maternidad de Lima”. Drs. Mazude Gustín y
Juan Denegri Arce.
• “Mortalidad Perinatal en el Recién Nacido de Bajo
Peso”. Drs. Mazude Gustín, Alejandro Piedra y Luis
Agüero Torres.
• “Recién Nacido de Madre Toxémica”. Drs. Mazude
Gustín, Eduardo Díaz, Manuel Ytahashi y Carlos
Mejía.
• “Hemoglobina Fetal en el Recién Nacido Normal,
Pretermino y Distrófico Fetal”. Drs. Mazude Gustín,
Jorge Matos, Juan Romero, Manuel Ytahashi y
Francis Dumber.
• “El Problema de las Infecciones Bacterianas en el
Recién Nacido”. Dr. Mazude Gustín y colaboradores.
• “Infecciones Respiratorias en el Recién Nacido”.
Dr. Mazude Gustín y colaboradores.
A continuación describimos las actividades científicas
que ha desarrollado el Dr. Mazude Gustín K., en la
Sociedad Peruana de Pediatría.
En noviembre de 1955 el Dr. Mazude Gustin se incorporó
a la Sociedad Peruana de Pediatría como Miembro
Activo, quien presentó al efecto, un trabajo referente a
un caso de Progeria, el primero observado en el país.
Describió los caracteres clínicos de este enfermo; el
extraordinario parecido de todos ellos, a tal punto que
es anecdótico la confusión de una madre que al ver en
su consultorio una fotografía de una enferma, dijo ¿Dr.
como ha conseguido usted la fotografía de mi hijita? Se
refirió al aspecto de vejez, a la falta completa de cabello,
a la extraordinaria claridad con que se notan venas en la
superficie de la piel del cráneo, a las proporciones más
o menos regulares de los miembros de los enfermos,
con gran disminución del crecimiento, lo que implica
huesos retrasados en cuanto a dimensiones y a la edad
ósea, se refirió igualmente a la palpación de las arterias
endurecidas extraordinariamente, al pronóstico malo y a
ningún tratamiento eficaz (4).
En octubre de 1956 la Sociedad Peruana de Pediatría
realizó un Simposio sobre Prematurez, participaron
los Drs. Otto Fieck Campodónico, Mazude Gustin,
Humberto Lara Cubas y Manuel Salcedo Fernandini,
con los siguientes temas:
1 Causa de Prematurez, la Prematurez y la Salud
Pública por el Dr. Fieck.
2 Desventajas del Prematuro por el Dr. Salcedo.
3 Patología del Prematuro por el Dr. Lara Cubas.
4 Atención del Prematuro por el Dr. Mazude Gustin.
Del 5 al 10 de agosto de 1957 se realizó en Lima
simultáneamente el V Congreso Panamericano de
Pediatría presidido por el Dr. Carlos F. Krundieck y
organizado por la Academia Americana de Pediatría y
el V Congreso de Sociedades Sudamericanas presidido
por el Dr. Guillermo Llosa Ricketts y organizado por la
Manuel Ytahashi C. y col.
Sociedad Peruana de Pediatría. En esta última el Dr.
Mazude Gustin y el Dr. Simón Tisnado Muñoz fueron
designados secretarios.
En las Juntas Directivas de la Sociedad Peruana de
Pediatría presididas por los Drs. Guillermo Llosa Rickets,
León Chren Mirasi, Enrique García Calderón, Guillermo
O’connor Ortecho, Juan Montenegro Valera, Manuel Pizarro
Flores, José Luis Goyzueta, Melitón Arce Rodríguez, el Dr.
Mazude Gustín desempeñó diversos cargos.
Durante la Presidencia del Dr. Alejandro Castro Franco
(1972-1974) se llevó a cabo el VII Congreso Peruano
de Pediatría en la ciudad de Chiclayo del 10 al 13 de
Abril, el Dr. Mazude Gustín participó en el II Tema Oficial:
Problemas Perinatales en calidad de Relator Oficial.
Durante la Presidencia de la Sociedad Peruana de
Pediatría del Dr. Enrique Ramírez Gastón Gamio (1980 –
1982), el 12 de noviembre de 1981 se conmemoró el “Día
de la Pediatría Peruana” en recuerdo al onomástico del
Prof. Enrique León García y en homenaje del que en vida
fue fundador y primer Presidente de la Sociedad Peruana
de Pediatría. El Dr. Mazude Gustín, Miembro Emérito de
la Institución y Asesor del IPSS, presentó un interesante
discurso, que se encuentra publicado en la Revista
Peruana de Pediatría Vol. 41 Nº 3-4 julio - diciembre 1981.
Durante la Presidencia de la Sociedad Peruana de
Pediatría del Dr. Manuel Ytahashi Córdova (1986
– 1988) el 12 de noviembre de 1986 en Sesión
Solemne se conmemoró el “Día de la Pediatría
Peruana” en el Colegio Médico del Perú. Se inició la
ceremonia con el discurso del Presidente Dr. Manuel
Ytahashi, continuando luego con el Discurso de Orden
“Problemática de la Adolescencia por el Dr. Mazude
Gustín, Miembro Emérito de la Sociedad Peruana de
Pediatría. A continuación se escucharon las palabras del
Dr. Ministro de Salud Dr. David Tejada de Rivero.
Presidencia de la Sociedad Peruana de Pediatría por
el Dr. Mazude Gustín K.
El 10 de julio de 1965 en el aula pediátrica “Enrique
León García”, se celebró la Sesión Solemne de cambio
de Directiva de la Sociedad Peruana de Pediatría,
entre la numerosa concurrencia se encontraba el
Dr. José Marroquín quien asistió en representación
del Sr. Ministro de Salud, el Dr. Ulloa, Presidente de
la Federación Médica Peruana, el Dr. Otto Fieck, el
Director del Hospital del Niño, Dr. Gilberto Morey.
Inició la actuación el Dr. Juan Montenegro Valera, quien
presentó su Discurso Memoria, luego el Dr. Hipólito Cruz
dio lectura a su Discurso de Orden: “La fluidoterapia: Su
evolución en el Campo de la Pediatría”. A continuación
el Presidente Electo Dr. Mazude Gustín dio lectura a su
Discurso Programa”.
Sr. Ministro de Salud Pública.
Sr. Presidente de la Federación Médica Peruana
Señoras y señores:
In Memoriam: Dr. Mazude Gustin Kairuz
Al asumir hoy, por generosa decisión de los consocios,
la responsabilidad de dirigir los destinos de nuestra
institución, acepto gustoso este encargo que me honra,
con la firme promesa de seguir el ejemplo de quienes
me antecedieron; todos ellos insignes maestros y
distinguidos colegas.
En un momento tan solemne como éste, no puedo dejar
pasar mi mayor reconocimiento y respeto para todos
aquellos que me estimularon a seguir tan hermosa y
noble disciplina “La Pediatría”. El recuerdo y homenaje
que me permito hacer en estos momentos va dirigido
a la persona de mi querido y recordado maestro,
el Profesor Carlos Krundieck, a quien en ningún
momento dejo de recordar y a quien debo mi formación
profesional.
Me llena de orgullo, satisfacción y responsabilidad
recibir en estos momentos tan noble cargo, más aún
cuando actualmente se conmemoran el “Año del Niño”.
Esta circunstancia nos compromete a todos y a cada
uno de los distinguidos colegas que me acompañan en
la presente gestión, la responsabilidad de cristalizar y
hacer más efectivo este homenaje y ayuda en favor de
la causa del niño peruano.
Es mi deseo que mis palabras lleguen a todas aquellas
personas e instituciones que en una u otra forma están
ligadas a la protección de la niñez y solicitar de ellos la
más amplia colaboración.
La presencia entre nosotros del señor Ministro de
Salud Pública, pone en evidencia el interés que tiene
el supremo gobierno por los múltiples problemas
que atañan a la niñez, reconociendo, que si bien es
cierto que muchos son los avances conseguidos,
consideramos que no se ha llegado aún a la meta
señalada, y estamos seguros que han de seguir
trabajando hasta el logro de tan bellos propósitos que
garanticen la mejor seguridad del niño.
Quiero referirme en estos momentos, y en forma muy
especial a los cuidados que merece la madre en la
etapa prenatal momento crucial en la formación del
nuevo ser, así como de los cuidados que merece el
recién nacido, para asegurarle la salud a que tiene
derecho, garantizando así a quien representa ser el
futuro provisor de la patria.
Recordando al poeta Colerigde, “la historia de los
nueve meses que preceden al nacimiento del ser
humano, es probablemente más interesante y entraña
acontecimiento de mayor envergadura que los setenta
años que le siguen”.
Colegas: me propongo llevar adelante durante mi
gestión, y desde ya solicito la colaboración de todos
ustedes, para alcanzar el mayor éxito del principal
certamen científico, cual es el 5to. Congreso Peruano
de Pediatría a realizarse en la ciudad de Piura durante
la última semana del mes de abril del próximo año.
33
Previo al desarrollo de este congreso realizaremos tres
jornadas preparatorias, las que se llevarán a cabo en el
Norte, Sur y Oriente de la República.
En el calendario de actividades científicas que
llevaremos a cabo en forma activa, desarrollaremos
interesantes temas de actualidad, los que no solamente
serán dedicados a nivel del médico pediatra sino que
nos anima el propósito de llegar a otras esferas que
directa o indirectamente tienen vinculación con los
problemas de la niñez.
A nombre de la Sociedad Peruana de Pediatría, hago un
llamado a todos aquellos médicos que dedican su diaria
actividad a la atención del niño y que aún no pertenecen
a la institución, a que se reúnan con nosotros y de esa
forma estrechar más los vínculos que debe existir en
nuestra familia pediátrica.
Señores: La niñez representa físicamente el porvenir
de un pueblo, mentalmente significa para su país la
conservación de su ideología, de su historia y de su
tradición, espiritualmente forma el eslabón más fuerte
que mantiene unido el hogar, célula fundamental de un
pueblo y de la nación toda.
Protejámosle para que no enferme, cuidemos su mente
en el natural desenvolvimiento evitando desviaciones
que más tarde perjudiquen a la familia y a la sociedad,
asegurémosle los medios para su formación espiritual.
La Directiva para el período 1965 – 1966 fue la siguiente:
Presidente: Dr. Mazude Gustín K.; Vicepresidente:
Dr. Manuel Pizarro Flores; Secretarios: Drs. Enrique
Shoemaker y José Luis Goyzueta; Tesorero: Dr. Ernesto
Matos; Vocales: Drs. Uladislao Lozano Z., y Roberto
Dileo Paoli; Publicaciones: Dr. Hipólito Cruz; Past
Presidente: Dr. Juan Montenegro Valera.
V CONGRESO PERUANO DE PEDIATRÍA
El V Congreso Peruano de Pediatría fue organizado por
la Sociedad Peruana de Pediatría bajo los auspicios del
Supremo Gobierno, Facultades de Medicina Nacionales
y Federación Médica Peruana.
Se realizó en la ciudad de Piura, Filial de la Sociedad
Peruana de Pediatría, del 23 al 28 de abril de 1,966 y
por primera vez en esta ocasión se inició los Cursos
Internacionales Paralelos.
Previamente al Congreso se realizó Jornadas
Preparatorios, que se llevaron a cabo en el Norte, Sur y
Oriente de la República.
El Congreso fue presidido por el Dr. Mazude Gustín,
actuando como Secretario el Dr. Manuel Pizarro Flores
y Presidente de la Filial de Piura el Dr. Carlos A. Morey.
El Temario oficial fue el siguiente:
1º.- Inmunizaciones: Relator el Dr. Uladislao Lozano.
2º.- Tuberculosis Infantil: Relator el Dr. Juan Montenegro V.
Manuel Ytahashi C. y col.
34
3º.- Malnutrición: Relator el Dr. Otto Fieck Campodónico.
4º.- Problemas del Recién Nacido: Relator el Dr. Mazude
Gustín K.
El evento científico se realizó con las siguientes
actividades: Dos Simposios, cinco Conferencias, un
Fórum y Exhibición de películas científicas. El curso
Internacional Paralelo fue desarrollado por cinco
profesionales extranjeros.
Cargos desempeñados en otras instituciones
En el año de 1961 el Dr. Mazude Gustín desempeñó
el cargo de Regidor en la Municipalidad de Surco, y a
él se debe la creación de un Consultorio Médico para
la atención de niños, habiéndose designado a los Drs.
Manuel Ytahashi y Juan Romero.
De 1982 – 1989, el Dr. Mazude Gustín desempeñó la
función de Director Médico en INPPARES, debido a él
se creó un consultorio de Pediatría que estuvo a cargo
del Dr. Manuel Ytahashi.
CARGOS DESEMPEÑADOS EN EL MINISTERIO DE
SALUD PÚBLICA
• Por Resolución Suprema Nº 05372-SA/P, con fecha
8 de setiembre de 1972 se resuelve nombrar al Dr.
Mazude Gustín Kairuz en el cargo de Director de
Supervisión del Ministerio de Salud, a partir de la
fecha de la presente Resolución (correspondía a
Vice Ministro de Salud en esa época).
• Por Resolución Suprema Nº 0691-72-SA/P, del 9
de octubre de 1972 se resuelve nombrar a partir
de la presente Resolución al Dr. Mazude Gustín
Kairuz en el cargo de Director Asistente – Grado III
– Sub-Grado 1, la plaza consignada en el programa
2366 Erradicación de la Malaria, quien venía
desempeñando el cargo de Director Superior Grado
III, Sub-Grado 1, en el Sub Programa 2351-01 Alta
Dirección.
• Por Resolución Suprema Nº 3691-72-SA/P, con
fecha 20 de octubre de 1972 se resuelve destacar
a partir de la fecha de la presente Resolución al Dr.
Mazude Gustín Kairuz, Director Asistente – Grado III
– Sub-Grado 1, del Programa 2366 Erradicación de
la Malaria, al Sub Programa 2351-01 Alta Dirección;
para que desempeñe las funciones de Director de
Coordinación en la Dirección General de Programa
de Salud.
Correspondencia:
Manuel Ytashasi Cordova
manuel.ytahashi@hotmail.com
Recibido:
23. 05.10
Aceptado:
27. 07.10
• Por Resolución Directoral Nº 0095 es nombrado
para integrar la Comisión del control de la ejecución
y evaluación del Programa de Atención Materno
Infantil.
• Por Resolución Suprema Nº 0017-78/SA/DS, del
7-12-78, designado para conformar el Consejo
Nacional de Salud, representante del Ministerio de
Salud.
• Por Resolución Ministerial Nº 0213 A-78/SA/DS,
designado Delegado del Ministerio de Salud ante el
Consejo Nacional de Salud.
• Por Resolución Suprema Nº 0067-79/SA/P, del 3110-79, Licencia: Autorización para participar en el
Curso Taller “Normas de Atención Materno Infantil”
incluyendo Alto Riesgo del 05 al 26 de noviembre de
1979 a realizarse en la Habana Cuba.
• Por Resolución Ministerial Nº 0060-80/SA/DS del
05 de mayo de 1980, designado representante del
Ministerio de Salud ante la Comisión Nacional de
Población y Ecología – CONAPOE.
• Por Resolución Ministerial Nº 246-82/SA/DVM,
presidirá Comisión para que en el plazo de 60
días a partir del 19 de octubre de 1982 presente
anteproyecto del Modelo de Orga-nización de la
Entidad Especializada para la Atención Perinatal.
Cuando laboraba en el Ministerio de Salud, el Dr.
Gustin, siempre recordaba al entonces Hospital de
la Maternidad de Lima; habiendo gestionado por
intermedio de la Organización Panamericana de la
Salud, becas de Perinatologia en Colombia (Bogota,
Cali y Cartagena) para los doctores Juan Denegri,
Manuel Ytahashi y Eduardo Diaz, y para las Enfermeras
Rosa Eyzaguirre, Marina Vargas y Flor Hospkins.
Para quien ha escrito estas líneas, profundo dolor le ha
ocasionado la desaparición del Dr. Mazude Gustin K.,
quien en vida fue su profesor en la catedra de Pediatria de
San Fernando, su jefe en los diversos establecimientos
de salud que ha trabajado, su consocio en la Sociedad
Peruana de Pediatría; quien ruega a todos sus colegas,
acompañarle en la dolorosa pérdida de este eminente
pediatra peruano.
35
FE DE ERRATAS
En la edición anterior (Vol. 63 Nº1) 2010
• Páginas 42 al 45.
Dice: Hugo Peña Macarena
Debe decir: Hugo Peña Camarena.
• Página 45.
Dice: Fe de Herratas
Debe decir: Fe de Erratas
Rev. peru. pediatr. 63 (2) 2010
36
Reglamento de publicación
1. DE LA REVISTA
La Revista Peruana de Pediatría es la publicación oficial de la
Sociedad Peruana de Pediatría, destinado a divulgar y propagar
los conocimientos sobre Medicina Preventiva y Asistencial entre los
médicos pediatras y profesionales interesados. Dicha acción la ejerce
a través de la publicación de trabajos científicos de sus asociados
y profesionales médicos no asociados, nacionales e internacionales,
que por su calidad y rigor científico merezcan su publicación para ser
difundidos dentro y fuera del país.
2. DE LAS SECCIONES DE LA REVISTA
La Revista Peruana de Pediatría cuenta con las siguientes secciones:
2.1. EDITORIAL
Destinada a aspectos doctrinarios de la Sociedad Peruana de Pediatría o
a temas que por su trascendencia y actualidad requieren su publicación.
2.2. TRABAJOS ORIGINALES
Comprende la sección de trabajos originales e inéditos de las diversas
áreas de la Pediatría o ciencias afines. No excederá de 15 páginas.
Para considerar su publicación deben reunir los siguientes requisitos:
El título debe estar en español e inglés.
•
•
•
•
•
•
•
RESUMEN: En el que se expondrá en forma precisa la esencia del
trabajo y deberá incluir los siguientes subtítulos: Objetivo, Material
y métodos, Resultados y Conclusiones, y tendrá su respectiva
traducción al inglés, la cual no deberá exceder las 200 palabras. Al
final se escribirán las palabras clave en número no mayor de cinco
(http://www.nlm.nih.gov).
INTRODUCCIÓN: Que incluye la exposición de motivos del trabajo
y una breve referencia de la literatura, que debe ser clara, explícita
y concisa.
MATERIAL Y MÉTODOS: Se describen las características del
material empleado en el trabajo y la metodología usada en el
estudio en forma concreta y precisa.
RESULTADOS: Deberán ser de carácter objetivo, con el análisis
estadístico en los casos pertinentes, sin interpretación personal y
serán acompañados de las tablas y/o figuras respectivas (figuras,
radiografías, fotografías).
DISCUSIÓN: Comprenderá la interpretación de los resultados
comparándolos con los trabajos realizados por otros autores y las
conclusiones que se derivan de ello cuando sea apropiado.
AGRADECIMIENTOS (si viene al caso).
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: Se harán de acuerdo a las Normas
de Vancouver y serán presentadas en el orden como aparecen en el
texto. Todas las referencias deberán estar citadas ya sea en el texto o en
las ilustraciones con un número arábigo entre paréntesis, en superíndice.
Estas llamadas de cita precedidas de un espacio, se colocan antes del
punto, coma u otro signo de puntuación. El máximo de referencias
bibliográficas permitidas es de 40.
2.3. TEMAS DE REVISIÓN
Son trabajos de actualizaciones sobre temas de la especialidad, en
particular de trabajos originales o académicos o médico–quirúrgicos,
no excederá de 12 páginas. Deberá acompañarse de un resumen con
su respectiva traducción en inglés y palabras clave no más de 200
palabras.
2.4. CASOS O REPORTES CLÍNICOS
Se considera para su publicación únicamente aquellos casos que
signifiquen interés diagnóstico, anomalía de evolución, rareza de
observación, evidente interés por la respuesta terapéutica. Deberá
acompañarse de un resumen con su respectiva traducción en inglés y
palabras clave. No excederá de 6 páginas.
Se tomarán en cuenta los siguientes puntos:
a) Introducción
b) Reporte del caso clínico
c) Comentario
c) Bibliografía
2.7. CULTURAL
Se consideran para esta sección artículos de interés en el área cultural.
No excederá de 3 páginas.
3. NORMAS PARA SU PUBLICACIÓN
Se refiere a los aspectos generales de los trabajos.
3.1. Los trabajos se reciben en el local de la Sociedad Peruana de
Pediatría: Calle Los Geranios Nº 151, Urb. Jardín, Lince, Lima 14 –
Perú; de lunes a viernes de 10 a.m. a 5 p.m. Teléfono Nº 4226397,
correo electrónico: pediatria@rednextel.com.pe. Al entregar el trabajo
recibirá una constancia de recepción.
3.2. El artículo debe estar acompañado por una Carta de Presentación
dirigida al presidente del Comité de Publicaciones solicitando la
evaluación de dicho artículo para su publicación y debe certificarse
mediante una Declaración Jurada que no ha sido publicado en otra
revista y estar firmada por el autor y coautores.
3.3. La Revista Peruana de Pediatría acepta la solicitud de publicación
de contribuciones nacionales y extranjeras de la especialidad siempre
que se ajusten a los requerimientos del presente Reglamento.
3.4. La Revista Peruana de Pediatría se reserva el derecho de aceptar
los trabajos que se presenten y de solicitar las modificaciones que
considere necesarias para poder cumplir con las exigencias de la
publicación.
3.5. La publicación de trabajos en la Revista Peruana de Pediatría, en
sus diferentes secciones, no obliga necesariamente a solidarizarse con
las opiniones vertidas por él o los autores.
3.6. Los trabajos presentados para su publicación en la revista son
evaluados por árbitros externos.
3.7. El trabajo deberá enviarse en original impreso y en forma electrónica
debidamente grabado en un disquete o CD en el programa Word para
Windows 97 o posterior, letra Arial, tamaño de fuente 10 puntos, espacio
sencillo.
3.8. El artículo debe usar el Sistema Internacional de Medidas.
3.9. Las ilustraciones (tablas, figuras, fotografías y otros documentos
similares) no excederán de 10 y deben estar insertadas dentro del
artículo en Word, con el título correspondiente y en el orden de aparición,
con letra tipo oración. Ejemplo: Tabla 1. Índices de salud.
3.9.1 Las tablas, gráficas, radiografías, fotografías, etc., deben tener
un título breve y claro, escrito en letra arial y serán numeradas
según el orden de llamada que aparece en el texto. Precisar
número de fuente en negrita. Ejemplo:
Tabla 1. Letalidad de acuerdo al grado de hemorragia
intraventricular.
3.9.2 Las tablas y las ilustraciones serán considerados para el
entendimiento del texto y no deberán ser reiterativos entre sí o
con relación al texto (no trace líneas horizontales ni verticales en
el interior de los cuadros).
3.9.3 Las figuras, radiografías, fotografías, etc. deben tener leyenda.
3.9.4 Las publicaciones de reproducciones a color deben consultarse
con el director responsable.
3.10. En la primera página del trabajo debe anotarse.
Título: breve, que represente el contenido del articulo, en español
y en inglés.
Nombre y los dos apellidos del autor y coautores.
Grado académico y afiliación institucional.
Nombre del Departamento y/o institución en que se realizó el trabajo.
Dirección del autor, adonde se le dirigirá la correspondencia, así
como teléfono y dirección de correo electrónico.
2.5. SALUD MENTAL
Se publicarán artículos sobre algún aspecto de salud mental del niño y
el adolescente. No excederá de 4 páginas. Deberá acompañarse de un
resumen con su respectiva traducción en inglés y palabras clave.
3.11. Los autores que hayan presentado artículos recibirán una carta
de la Secretaría de Comité de Publicación y Biblioteca, señalando
la “aceptación” o “no aceptación” de dichos trabajos en un plazo
máximo de 60 días. Los originales de los trabajos no aceptados
serán remitidos con la carta de “no aceptación”.
2.6. ÉTICA
Se considera en esta sección algún tema de interés sobre ética médica.
No excederá de 3 páginas.
3.12. Una vez aceptado y publicado el artículo, los derechos pertenecen
a la Revista Peruana de Pediatría, y serán reproducidos por
terceros sólo con la autorización correspondiente.