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LA ATENCIÓN SOCIAL Y EL TRATAMIENTO PENITENCIARIO DE LA
POBLACIÓN RECLUSA
Autor: CAMILO HERRERA TRIANA
Objetivos:
1. Diseño y ejecución de programas de resocialización, rehabilitación y
reinserción a la sociedad, junto con los mecanismos de control.
2. Internos condenados y sindicados hombres y mujeres.
3. Ciento
cuarenta
establecimientos
en
el
país,
se
seleccionaron
26
establecimientos
4. Opción de resignificación y representación de la existencia en el orden de lo
individual, con proyección a la esfera social.
5. Implementación de prácticas científicas, acordes con las necesidades del
tratamiento, asociada al conocimiento de fundamentos legales.
Producto:
Levantamiento del Estado del Arte: a partir de una revisión bibliográfica sobre
epistemología o gnoseología, teorías, metodologías y competencias profesionales en
el contexto penitenciario, métodos y metodologías. – Atención en sustancias
psicoactivas- .
Pre Instrumento para la valoración y evaluación de la población interna condenada
desde el área medico-psiquiátrica con cuadro de variables y categorías de análisis.
Responsable:
Profesional en Medicina con Posgrado en Psiquiatría
2
Insumos:
Ley 65 de 19931 – Acuerdo 0011- Resolución 7302/2005 – Procedimiento PT 51-01806-V032-
Definición de Marcos Conceptuales
Levantamiento de los Estados del Arte: Revisión bibliográfica sobre epistemología o
gnoseología aplicables al tema del tratamiento penitenciario.
Se obtuvo acceso a múltiples referencias y de estas a documentos. El primer criterio
de tamizaje fue la eliminación de referencias repetidas, el segundo, el examen del
título, seguido por la revisión del resumen, el cuarto una lectura preliminar, para
identificar aquellos documentos que desarrollaban los contenidos de interés que
serían revisados y tomados para la construcción total del documento.
●
El programa de Apoyo a la Reinserción de Personas con Discapacidad
Intelectual en el Hospital Psiquiátrico Penitenciario de Foncalent de Alicante y
en otras situaciones penal-penitenciarias, tiene como objetivo principal
aumentar la calidad de vida de otras personas, ya de por si desfavorecidas,
promoviendo la adquisición de hábitos sociales y laborales que permitan su
reinserción en la sociedad. Con el programa se vislumbra un cambio en las
posibilidades reales de prevención, rehabilitación y reinserción de estas
personas. El equipo del programa esta compuesto por un coordinador, una
Trabajadora social, dos monitores ocupacionales, y la colaboración de un
técnico del Real Patronato de la discapacidad. Desde el año 199e empezó a
desarrollarse este programa de atención y rehabilitación con discapacidad
intelectual reclusas.
Dentro del Hospital Psiquiátrico Penitenciario se prestan los servicios de:
1
2

Detectar la población con discapacidad intelectual internada en el centro

Oficialización del diagnostico a través del Certificado Oficial de Minusvalía
Código Penitenciario y Carcelario 1993
Instituto Nacional Penitenciario y Carcelario Colombiano INPEC. www.inpec.gov.co
3

Programas individuales de Rehabilitación: incorporan los objetivos a trabajar y
abarcar las aéreas personal, familiar, socio-relacional y ocupacional-laboral

Asesoría Jurídica: Ofrecer un soporte jurídico al colectivo que se atiende

Seguimiento y canalización de las necesidades y demandas de los usuarios

Servicios encaminados a promover y hacer viable la reinserción mediante la
búsqueda de recursos que favorezcan el proceso de reinserción una vez se
produzca la excarcelación

Asesoramiento Social

Intervención de Trabajo Social con los familiares y los entornos de estas
personas

Gestión de documentación y derivación de las personas excarceladas en
colaboración con el Real Patronato.
Fuera del Hospital Psiquiátrico Penitenciario se prestan los servicios de:

Programa de empleo, jardinería y horticultura en la Finca Terramar para cuatro
usuarios internados y dos excarcelables

Piso Tutelado: Reserva de tres plazas en el nuevo recurso residencial de la
asociación para usuarios excarcelados del programa

Actividades preventivas: servicio de atención a personas con discapacidad
Intelectual en colaboración con la Policía Nacional de Alicante a través del
teléfono

Convenio de cooperación con el Colegio Oficial de Abogados de Alicante.
Dirigido principalmente a prevenir el ingreso en prisión de personas con
discapacidad intelectual a través de propuestas de rehabilitación

Acciones para la valoración, orientación, asesoramiento de propuestas
alternativas, para personas con discapacidad intelectual afectadas por el
régimen penal – penitenciario y que se encuentran en otras instituciones

La prevalencia de los trastornos mentales en los reclusos es más elevada que
en la población general: entre la población carcelaria hay entre dos y cuatro
veces más probabilidades de sufrir cuadro psicótico y una depresión mayor
que la población general y este mismo grupo multiplica por diez el riesgo de
presentar un trastorno antisocial de la personalidad.
4
Por otra parte la ausencia de programas específicos de formación en Psiquiatría
Penitenciaria y la evidencia de que la mayoría de estos especialistas deban
aprender por su propia experiencia ha sido puesta de relieve en el IX Congreso
Nacional de Psiquiatría, que se ha celebrado recientemente en Santiago de
Compostela.
Otra de las cuestiones puestas sobre la mesa es cómo deben ser estos
servicios psiquiátricos, desde la interconsulta hasta los que precisen un ingreso
hospitalario en los casos más agudos y graves y qué hacer con los casos que
precisan un seguimiento a largo plazo. Y los expertos han concluido que es
necesario modernizar la Psiquiatría Penitenciaria y situarla al mismo nivel que la
que ofrece al resto de ciudadanos.
En la mesa se ha presentado un proyecto que abarca tanto a los profesionales
que realizan labores de consultores como dos modelos de tratamiento hospitalario,
uno sobre un tratamiento psiquiátrico de las medidas de seguridad y otro sobre un
tratamiento desde un punto de vista más clínico, con independencia de la situación
penal del recluso. El doctor Pérez Arnau director del Área Psiquiátrica
Penitenciaria de Barcelona da Sant Joan de Deu-SSM, ha hablado sobre las
perspectivas futuras que comprenden la organización de nuevos servicios
psiquiátricos y una mayor especificidad en la asistencia penitenciaria prestada.
En la actualidad, esta en marcha un estudio FIS sobre la prevalencia del
trastorno mental en unos 750 internos de las cárceles españolas, que esta en fase
de recogida de datos y análisis y que a juicio del experto ―ofrecerá unos datos más
cercanos a la realidad en lo que respecta a los centros penitenciarios en España.
La asistencia Psiquiátrica penitenciaria en las cárceles españolas es en la actualidad
muy dispar. En cualquier caso, uno de los retos más importantes es la formación de
profesionales en salud mental, no solo de psiquiatras, en la atención del trastorno
mental en las cárceles. La mayoría residentes de Psiquiatría y Psicología Clínica
desconocen las posibilidades de realizar rotaciones en ámbitos penitenciarios y la
ausencia de programas específicos de formación en Psiquiatría penitenciaria hace
que la mayoría de psiquiatras aprendan por propia experiencia más que por una
formación reglada y que ésta incluya desde aspectos de valoración y gestión de
5
riesgo hasta aspectos éticos y sociales como el estigma, aspecto que se incrementa
en las cárceles.

Tan unida esta la locura a la privación de la libertad que el encierro de los
dementes fue incluso anterior al de los delincuentes ya que los primeros
manicomios datan de 1409 como el que el padre Jofrè fundó en Valencia con
una finalidad esencialmente caritativa, mas adelante sin embargo se les tiene
a los enajenados como seres improductivos e incluso peligrosos lo que les
hace compartir el internamiento con vagabundos y mendigos. Eso da lugar a
que hasta principios del Siglo XIX no se plantee el tratamiento diferenciando
del loco delincuente. Desde entonces el tratamiento penal y penitenciario de
los enfermos mentales no ha dejado de ser objeto de serias discusiones al no
haber unidad de criterios en los siguientes aspectos:
Las alteraciones que la forman, Su consideración como eximentes en el
Derecho Penal, La conveniencia o no de su internamiento en centros psiquiátricos
de naturaleza penitenciaria.
En estos problemas confluye la verdadera esencia del problema como en la
coordinación entre los criterios médicos y jurídicos así como los debates que
enfrentan a cada uno de estos colectivos, los primeros discuten sobre la definición y
catalogación de enfermedad mental y los segundos sobre la existencia o no de
libertad humana. De todo elle resulta que la situación de los enfermos mentales en
prisión sin duda es uno de los más graves problemas del sistema penitenciario
español, ya que no queda claro que resulte aconsejable el encierro para su sanación
sino que incluso en éste surgen nuevas patologías por los efectos perturbadores que
la condiciones carcelarias generan en la salud mental.
Según Gisbert Calabuing la enajenación incompleta surge cuando falta o es
insuficiente alguno de los siguientes criterios:
Funciones Psíquicas afectadas, cognitivas o volitivas, Intensidad del Trastorno,
Coincidencia temporal entre el trastorno, Coincidencia temporal entre el trastorno y
los hechos. El tratamiento penal de los semiimputables ha mejorado notablemente
pese a que los Tribunales desde entonces no parece que hayan asumido la reforma
ya que se ha utilizado más para suavizar la pena cuando resulta excesiva que para
6
atender las necesidades de tratamiento que preconiza el precepto. A diferencia de
los supuestos de eximente completa el quebrantamiento de la medida de seguridad
de internamiento por semiimputable da lugar al reingreso y a deducir en su caso
testimonio por quebrantamiento de condena, si el quebrantamiento es de otro tipo de
medida de seguridad se puede sustituir por internamiento si es legalmente posible y
necesario, pero al no decir nada del quebrantamiento de condena éste ha de ser
descartado.

El simple hecho de estar en la cárcel ya influye en la mente de los presos.
Aunque hay psiquiatras que dicen que los presos ya tienen ellos problemas
cerebrales y la cárcel y su ambiente no se los condiciona.
Aunque haya causa genéticas en los trastornos mentales, eso no quiere decir
que la cárcel no le vaya a influir. La cárcel atenta contra la salud mental de las
personas. Los presos a los que atendió eran personas que en su vida se
comportaban normalmente, no tenían trastornos de la personalidad, fue a raíz de
entrar en las cárceles cuando tuvieron problemas de personalidad. Los pacientes
de las cárceles desenvolvían síntomas como: neurosis institucional, se produce en
ellos un retraimiento de la personalidad, con poca valoración de si misma, poco
comunicativos. La cárcel como factor social determina la salud mental de las
personas, pues priva el contacto de la persona con la sociedad.

Asistencia Psiquiátrica. Servicio externo a la cárcel. Aparece en el Siglo XIX.
Hay falta de homogeneidad en la cárcel: Las personas están divididas en
categorías, separadas por sexo, diferente situación penal de los presos,
además el entorno penitenciario influye en el tratamiento. El rigor penitenciario
prevalecía sobre el tratamiento psiquiátrico. Luis Malló, un adelantado en su
tiempo creó el Hospital Psiquiátrico de Alcalá de Henares. En España más de
50.000 reclusos, de ellos 2.500 sufren problemas psiquiátricos, además la
atención que reciben es precaria. Por elle propusieron programas de
asistencia integral. Otro problema era la escasez de profesionales. El
psiquiatra acude uno de cada 70 días, esto implicaba que la atención recaiga
en los médicos generales.
Las funciones del Psiquiatra de prisiones son: medico particular- medico
7
consejero- medico funcionario de la salud y de la higiene. La función mas
importante es la de actuar a petición de un preso. El preso – paciente tiene
prioridad absoluta en la aplicación de tratamientos. El paciente genético preso
tiene una mayor facilidad para contraer una enfermedad psiquiátrica.
Susana Martín realizo una breve introducción a los contenidos de este bloque
asegurando, en primer lugar, que se trata de un tema de alta complejidad y que
resulta difícil llegar a un consenso social sobre las respuestas que hay que dar
cuando una persona con discapacidad intelectual o con enfermedad mental, la
creación de los primitivos manicomios y casas de corrección, cuestionando el
significado de la privación de la libertad. Comenzó poniendo de relieve la importancia
que tiene en esta fase (en la que todavía no se ha producido la sentencia) un
adecuado diagnostico y la detección de casos de enfermedad mental o de
discapacidad intelectual. Encuadro las diferentes intervenciones en torno a tres
fases: de la primera, la fase de localización y diagnostico, destaco la dificultad
existente para localizar las personas afectadas, si bien subrayo, la eficacia de las
entrevistas iníciales y la conveniencia de contar con protocolos. La segunda fase,
corresponde con la clasificación interior y primeras actuaciones previas a la
confirmación del diagnostico. Dichas actuaciones se centran en cuatro áreas: de
seguridad, terapéutica, social e informativa. Por último, en la fase de confirmación del
diagnostico y actuaciones, se trabajaría en las tres áreas: social, jurídica y de
intervención.
Alicia Abad, describe el programa que están llevando a cabo en el centro
Penitenciario de Madrid IV de Navalcarnero, matizo en primer lugar, que este
programa se centra en la intervención psicosocial con personas reclusas que
padecen enfermedades crónicas y discapacidad intelectual.

Leyes Venezolanas. Los establecimientos penitenciarios dispondrán de
locales e instalaciones adecuadas y del personal necesario para prestar los
servicios entre otros el de Psiquiatría. Los penados que presenten síntomas
de enfermedad mental, previo al correspondiente informe médico serán
inmediatamente
trasladados
al
anexo
psiquiátrico
penitenciario
que
corresponda en el que quedaran internados por el tiempo y sometidos a las
8
observaciones y tratamientos que su estado patológico requiera. Si la
enfermedad mental se presentare de muy larga y difícil curación el penado
enfermo podrá ser internado en un instituto psiquiátrico no penitenciario.
Los
penados
que
presenten
síntomas
de
perturbación
psíquica
no
correspondan a enfermedad mental propiamente dicha e implique trastornos de
conducta incompatibles con el régimen del establecimiento en que cumplen su
pena, serán trasladados a un centro psiquiátrico.

El Centro Sainsbury de Salud Mental - Inglaterra y País de Gales, cree que la
derivación a los recursos extra penitenciarios es eficaz para muchos reclusos
y que se beneficiarían de tratamiento fuera del sistema de justicia criminal. La
derivación puede asegurar que personas con problemas de salud mental que
cometen ofensas reciban tratamiento en entornos que se adecuen a sus
necesidades. Puede también ayudar a reducir la creciente población
penitenciaria y en la reducción de las tasas de reincidencia para los que están
en libertad, con lo cual ayudara a proteger a la comunidad y ahorrará dinero
que de otro modo se invertiría en atender a los reincidentes.
Los servicios forenses de salud mental juegan un papel muy importante en el
proceso de derivación a los recursos extrapenitenciarios, sobre todo derivando
personas que están a punto de entrar o que ya están en la cárcel. Los servicios
forenses proporcionan una detención segura en hospitales especiales donde se
hace más énfasis en la atención y tratamiento que en el castigo. Sin embargo, la
información sobre servicios forenses sólo es una parte y para un conocimiento
global, se requiere información de muchas fuentes distintas. Como consecuencia,
el conocimiento político y público del tema es escaso y por lo tanto el debate sobre
este asunto es escaso y mal fundamentado.
Servicios forenses refiere a los servicios que promocionan atención a
delincuentes con trastornos mentales: personas que han estado en contacto con el
sistema de justicia criminal y que sean trasladado a hospitales psiquiátricos
forenses. Hay dos niveles principales de seguridad en los hospitales forenses a los
que, tanto delincuentes bajo acusación de un delito, como reclusos pueden
derivarse: alta y mediana seguridad. También existe un nivel bajo de seguridad,
9
pero muy pocos delincuentes son derivados a estos centros desde los juzgados.
Todos los pacientes que han sido derivados a los servicios forenses tienen un
trastorno o discapacidad mental. La mayoría, un poco mas de tres cuartos, se
diagnosticaron con una enfermedad mental, con o sin otros trastornos.

El hospital Psiquiátrico Penitenciario de Sevilla puso en marcha una terapia
con perros para internos con carencias afectivas. De los mas de 160 pacientes
que tiene el hospital el equipo de este programa, formado por un psiquiatra, un
psicólogo un medico, un trabajador social y un adiestrador, selecciona a ocho
para realizar labores de adiestramiento y cuidados y a otros siete u ocho para
aplicarles terapia afectiva. Este tratamiento servirá para que se sientan mas
seguros y se comuniquen más, tanto entre ellos como con el personal del
centro.

Szasz, afirma que los psiquiatras en el régimen soviético y los asistentes
sociales en los Estados Unidos satisfacen necesidades básicas del ser
humano pero, a la vez sirven para controlar en forma sutil pero poderosa a los
destinatarios de dicho servicio.
Los psiquiatras tienen la condición de – agentes dobles- de los psiquiatras con
las connotaciones que en el plano ético ello induce. Los psiquiatras trabajan a
menudo como agentes de organizaciones, como escuelas, empresas, los
tribunales o el ejército. En el ámbito penitenciario, en un espacio cerrado, con
escasas conexiones con la sociedad exterior, el psiquiatra se encuentra aislado
de la sociedad exterior.
Jaspers, afirma con toda razón que los manicomios son como un mundo en si, el
ambiente del manicomio crea un mundo, el manicomio y con mayor razón si cabe si
es de índole penitenciario, es una institución total.

Desde que en la segunda mitad del siglo XX se produjo la transformación de
un sistema asistencial basado en el modelo asilar hacia un modelo
comunitario, parecería innecesario, desde el punto de vista teórico, que
existiera una psiquiatría penitenciaria. Sin embargo, la realidad es contundente
en demostrarnos que los servicios de salud mental comunitarios no están
siendo eficaces en el abordaje preventivo, asistencial y rehabilitador de los
10
pacientes graves, especialmente aquellos en situación de pobreza y exclusión
social, los cuales tienen mayor riesgo de incurrir en comportamientos
delictivos y que están llegando en proporciones crecientes al medio
penitenciario. Por tanto, habría que retomar la vieja pregunta de Foucault:
¿Hay relación entre el éxito de la reforma psiquiátrica y el fracaso de la
penitenciaria? ¿Si una sociedad libera a los locos de su encierro significará
esto que la prisión ocupará el espacio vacío dejado por el manicomio?1.
Epidemiología
El incremento de enfermos mentales en prisiones ha sobrepasado el campo
profesional y se ha convertido en motivo de artículos en diversos periódicos de
prestigio internacional. Así Le Monde, en su edición de 17-4-2002 hacía referencia al
aumento de pacientes psicóticos en el centro de detención de Estrasburgo, que
había pasado del 1,1% en 1990 al 4,6% en 2000-2.
Por su parte, en su edición de 3 de marzo de 2003, el Guardian Newspaper
señala que en las cárceles estadounidenses hay 300.000 enfermos mentales
―porque no tienen otro sitio donde estar‖, con largas condenas por delitos
menores, y que suponen una alta proporción entre los 3500 presos que esperan
en el corredor de la muerte3.
El estudio de Gunn4 encuentra que el 37% de los varones condenados en Inglaterra
y Gales padecían trastornos psiquiátricos: abuso de sustancias (23%); trastornos de
personalidad (10%); neurosis (6%); psicosis (2%) y trastornos orgánicos (0,8%).
En estudios ingleses más recientes 5,6 se informa de la presencia de psicosis en el
7,5% de varones condenados, en el 10% de varones preventivos y en el 14% de
mujeres (en ambas situaciones). Asimismo el 20% de los hombres y el 40% de las
mujeres tenían antecedentes de, al menos, un intento autolítico.
Hay que destacar el trabajo de Fazel7 que revisa la información disponible en 62
estudios realizados en 12 países y que abarcan 22.790 prisioneros, que permite
establecer las siguientes tasas de prevalencia de enfermedades mentales graves:
psicosis (3,7% de varones y 4% de mujeres); depresión mayor (10% de varones y
11
12% de mujeres), y trastornos de personalidad (65% de varones y 42% de mujeres).
Como se ve, estas prevalencias son entre 2 y 4 veces superiores a las encontradas
en la población general para psicosis y depresión mayor, suponiendo estos
trastornos ―tratables‖ una gran carga asistencial para las instituciones penitenciarias.
Todos los estudios parecen coincidir en que estas proporciones van en
aumento en los últimos años. (Así en el estado de Connecticut ha pasado del 24%
de enfermos mentales graves en 1991 al 40% en 1999)8.
En nuestro país, el estudio de Pato9 nos da unas tasas de 7,5% de psicosis, 4,5%
trastornos del humor y 7,5% trastornos neuróticos, secundarios a situaciones
estresantes y somatoformes. Y concluía que sólo un 25% de la población reclusa no
presentaba malestar psíquico.
ANÁLISIS DE LA DEMANDA EN LOS CENTROS PENITENCIARIOS
En los estudios publicados10,11 la demanda de atención psiquiátrica se sitúa entre el
9,5 y el 13,8% y se trata de una población joven (más del 80% tiene entre 18 y 35
años); la mayoría con estudios primarios (70%); alrededor del 60% son toxicómanos
y el 85% padecen VIH, hepatitis o ambas. Los diagnósticos más frecuentes son:
trastornos adaptativos (20%); trastornos psicóticos (20%); trastornos afectivos (10%);
sin diagnóstico (9%). El número de visitas de seguimiento es escaso y predominan
las terapias farmacológicas.
Como vemos la demanda originada por trastornos psicóticos es muy alta. Por
eso, cuando el Defensor del Pueblo andaluz12 se plantea investigar cuántos
enfermos mentales graves, y con un estado de cronicidad que les incapacita para
conocer el sentido de la pena, hay en las cárceles andaluzas, encuentra nada
menos que 370 psicóticos crónicos, lo cual supone el 4,35% de la población
reclusa en Andalucía. Y su perfil corresponde al del marginado y excluido social:
predominio de varones; con penas largas; edad entre los 25-40 años (pero con un
pico por encima de los 60 años); nivel cultural bajo, casi analfabetos; carecen de
recursos económicos y de apoyo familiar.
12
EL ITINERARIO JUDICIAL DEL TRASTORNO MENTAL
Si nos preguntamos, en primer lugar, por qué hay enfermos mentales graves en las
cárceles, veremos que son tres los caminos de llegada: a) casos de enajenación
inadvertida; b) enajenación advertida pero no apreciada como causa de
inimputabilidad y c) enajenación sobrevenida.
Ahora bien, los factores que están determinando el incremento de pacientes que
llegan a las cárceles tienen que ver con una concatenación de circunstancias12,13:
1) Situaciones previas al delito.
— Los pacientes psicóticos tienen muchas dificultades para mantener un
comportamiento socialmente aceptado.
— Su realidad social es la del aislamiento familiar, sin una asistencia que garantice la
continuidad de cuidados, lo que les conduce inexorablemente a la marginalidad.
— Ausencia de estructuras de tutela de los enfermos mentales, que impide la
representación y la atención a los intereses de los enfermos infractores, y les deja en
una posición de franca inseguridad jurídica y de desprotección efectiva de sus
derechos constitucionales.
— Las Unidades de Salud Mental están colapsadas por otro tipo de demandas y
carecen de la flexibilidad necesaria para acoger las necesidades de estos pacientes
graves.
— La división USM/UCA abre una brecha que dificulta la posibilidad de un
tratamiento integrado a pacientes con patología dual.
2) Itinerario del paciente detenido.
— Falta de atención psiquiátrica en comisaría.
— Con frecuencia la enfermedad mental grave pasaba desapercibida, y si se
advertía, con el antiguo Código penal, se daba la paradoja de que no convenía alegar
la enajenación mental para evitar el internamiento en un Centro Psiquiátrico sin
sujeción concreta a un plazo temporal.
— Las corrientes de opinión que han ido ganando terreno en la psiquiatría acerca de
la pertinencia de que los enfermos mentales sean declarados responsables
(imputables) de sus conductas delictivas.
13
— Por detrás de estas razones psicopatológicas no podemos dejar de ver
situaciones más prosaicas de índole práctica: rechazo de estos pacientes por los
hospitales públicos; saturación de las unidades psiquiátricas hospitalarias; etc.
— Si el delito es grave el enfermo ingresará en la cárcel como ―preventivo‖ donde
habitualmente pasará a la enfermería del centro, en la que no es raro que
permanezcan gran parte de su condena.
— Los tribunales imponen cada vez condenas más prolongadas a estos pacientes,
llegando a doblarse en los últimos veinte años las penas impuestas por los mismos
delitos.
— Los enfermos mentales graves en prisión no suelen ser calificados en tercer grado
y no logran permisos de salida por su situación de abandono.
— A menudo son objeto y sujetos de violencia14.
— Cuando presentan una descompensación grave y se remiten al hospital de
referencia encuentran un fuerte rechazo, sustentado en temores de conflictividad,
que impide la atención requerida.
3) Tras la excarcelación.
— Alta cifra de reincidencia delictiva de la población penitenciaria en general y de la
psiquiátrica que delinque en particular.
— Ausencia de contactos con las USM a la excarcelación.
— Al final se da la paradoja de que, frente a las condiciones de vida deplorables que
tienen, su presencia en los centros penitenciarios es casi su única oportunidad de
estar atendidos médicamente y recibir el tratamiento farmacológico que precisan12.
ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA PENITENCIARIA
1) Perspectiva internacional.
La Asamblea Nacional Francesa presentó un amplio informe14 que señalaba la alta
tasa de enfermos psiquiátricos en las cárceles y la tasa preocupante de suicidios
(140/100.000).
La situación en Estados Unidos también es alarmante15,16:
14
a) enorme proporción de enfermos mentales en las cárceles (más que en los
hospitales);
b) la mayoría han ingresado por conductas sintomáticas no tratadas ( y no por
crímenes violentos);
c) carecen de apoyo familiar;
d) la condición de ―enfermo‖ aumenta entre 4 y 6 veces la posibilidad de ser
encarcelado en relación con el resto de detenidos;
e) el 75% de los enfermos consumen alcohol y/o drogas;
f) las penas por tenencia de drogas ilegales se han endurecido;
g) en la cárcel son más vulnerables a recibir agresiones;
h) los enfermos tienen estancias mucho más prolongadas (215 días frente a 42);
i) escasez de medios terapéuticos;
j) persistencia de la crueldad y brutalidad policial en las prisiones;
k) aumento de unidades de máxima seguridad con duros regímenes de aislamiento;
l) uso de contención mecánica de cuatro puntos para enfermos mentales por largos
períodos sin supervisión médica;
m) tasas de recidivas del 70% tras la liberación.
2) Estado español.
Cataluña es la única Comunidad Autónoma que tiene transferidos los servicios
penitenciarios y en julio de 2001 se firmó un convenio entre el Departamento de
Justicia y el de Sanidad de la Generalitat, y San Joan de Déu, en el que se propone
la creación de Unidades polivalentes de Salud Mental en las tres prisiones más
importantes, así como la construcción de la Unidad de Hospitalización Psiquiátrica
Penitenciaria17.
RIESGOS Y CONTRADICCIONES DE LA PSIQUIATRÍA PENITENCIARIA
La necesidad clara de una psiquiatría penitenciaria debe llevarnos a diseñar una
práctica clínica independiente de las autoridades penitenciarias, encaminada al
cuestionamiento continuo de la institución, abriéndola hacia el futuro de los internos y
15
apoyando los esfuerzos de humanización que en ella desarrollan diversos actores18.
Para ello tendremos que superar una amplia serie de riesgos3, 18:
— Evitar un modelo asistencial basado únicamente en la consulta y en la
intervención farmacológica, que supondría favorecer la cronificación de los pacientes
y cerrar el círculo de carácter asilar que el medio penitenciario nos plantea como
sustitución del antiguo manicomio.
— La psiquiatría penitenciaria es un ejercicio peligroso, puesto que se le exigen
diversas misiones imposibles (predicción de peligrosidad, prevención de recaídas y
puesta en práctica del control social), con una gran escasez de medios, sin un
reconocimiento social ni profesional (status marginal) y con una gran dificultad para
formarse en este campo.
— Evitar el peligro de nuestra omnipotencia como profesionales de la salud.
— Necesidad de plantearse nuestro papel como testigos ante los múltiples
mecanismos violentos que perviven en el medio penitenciario (masificación, secretos
patógenos, arbitrariedad del modelo conductual de los partes, etc.).
— Rechazar todo intento de utilizar la medicina y la psiquiatría como coartada para
trasladar las infracciones al campo de los objetos susceptibles de un conocimiento
científico, proporcionando a los mecanismos del castigo legal un asidero
justificable19.
— Las decisiones clínicas deben venir reguladas tan sólo por criterios médicos y su
calidad sólo debe ser valorada por una autoridad médica cualificada. Esto debe llevar
a replantearse el papel de las subdirecciones médicas.
— Limitar el recurso de la sujeción física a los casos en que esté justificada y con un
correcto protocolo de supervisión médica.
— Saber reconocer los síntomas que son respuesta al universo carcelario y no tratar
de identificarlos siempre con aquellos aprendidos en los listados internacionales:
DSM-IV y CIE-10.
— Dificultades diagnósticas por factores de idioma, cultura y religión.
— En la mayoría de los estudios se constata la dificultad para mantener seguimientos
adecuados (traslados).
16
CONCLUSIONES
— Los datos epidemiológicos señalan la existencia de tasas de prevalencia de
trastorno mental en prisiones muy superiores a las habitualmente encontradas
en la población general.
— Estos datos ponen de manifiesto una incapacidad de los recursos actuales de
la red de salud mental comunitaria para garantizar el tratamiento y el
seguimiento de pacientes graves.
— Las prestaciones asistenciales psiquiátricas que se dispensan a los
presidiarios del Estado español son insuficientes e inadecuadas, careciendo
de equipos multidisciplinarios de salud mental, e incumpliendo así el principio
de ―equivalencia terapéutica‖.
— Ausencia
de
una
coordinación
eficaz entre
los
servicios
sanitarios
penitenciarios, los de salud mental y los servicios sociales que asegure la
continuidad de cuidados tras la
favoreciendo así la reincidencia.
excarcelación de pacientes internados,
17
RECOMENDACIONES
a) La red de salud mental ha de establecer entre sus prioridades asistenciales
programas de atención específicos y activos para los pacientes graves con
riesgo de exclusión social.
b) Los pacientes internados en prisión deben recibir una atención psiquiátrica
integral por equipos multidisciplinarios, independientes respecto a la autoridad
penitenciaria y que refuercen su papel de cuidadores a través de la
reafirmación del secreto médico.
Estas unidades deben poder llevar a cabo programas de tratamiento
farmacológico,
psicoterapéutico
y rehabilitador, así como
reforzar la
coordinación con los dispositivos de salud mental y servicios sociales
comunitarios para mantener la continuidad de cuidados tras la excarcelación.
c) Sería conveniente que los servicios de Sanidad Penitenciaria (incluyendo la
psiquiatría) se integraran en los recursos del sistema Nacional de Salud.
d) Asegurar el derecho a la confidencialidad y al consentimiento informado, así
como el acceso a los programas de garantía social para la reinserción, a todos
los reclusos en tratamiento psiquiátrico.
e) Es necesaria la participación coordinada de los servicios sociales en los
programas dirigidos a esta población como soporte básico a la normalización,
sobre todo en pacientes inimputables, en los sometidos a medidas de
seguridad y en los que se encuentran en procesos terapéuticos de
rehabilitación y reinserción social.
f) Crear un espacio institucionalizado de coordinación entre las administraciones
de Justicia, Sanidad e Instituciones Penitenciarias para el desarrollo de todas
las recomendaciones señaladas.
g) Evitar las situaciones de hacinamiento a través de políticas que limiten o
moderen el número de personas enviadas a prisión. Esta política debe
plantearse claramente en el caso de los enfermos mentales y revisar el uso de
los conceptos de semi-imputabilidad.
18
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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19. Foucault M. Vigilar y castigar. Buenos Aires. Siglo XXI editores. 1975.
21
2.2 Organización temática del Área: En la que se expresan elementos relacionados
con posturas teóricas, metodológicas y competencias profesionales requeridas para
la intervención en el contexto penitenciario.
La Organización Mundial de la Salud OMS, que en 1948 define la salud como ―un
estado de completo bienestar físico, mental y social, y no simplemente la ausencia de
enfermedad o lesión‖ y que en 1984 extiende y precisa al afirmar que ―[La salud es]
el grado al cual un individuo o grupo es capaz de realizar aspiraciones, satisfacer
necesidades, y cambiar o cubrir el ambiente… [es un] recurso para la vida cada día,
no el objetivo de esa vida. La salud es un concepto positivo que enfatiza los recursos
sociales y personales, así como las capacidades físicas‖ . Los conceptos de la
calidad de vida y el bienestar, permiten la articulación del campo disciplinar de la
salud, con los edemas planteados en la ley 65 de 1993, de acuerdo con la
reivindicación de la dignidad humana (existencia y esencia).
2.3 Sistematización de los componentes legales existentes con relación al Sistema
Progresivo y específicamente al Tratamiento Penitenciario.
El problema de la imputabilidad, más allá
de ser una
discusión jurídica, o
perteneciente a su vez a la sociología jurídica nos deja ver la concepción de lo que
nos hace personas frente a un marco jurídico, y por tanto la identificación del
individuo frente a lo social. Desde la escuela clásica vemos los ejes rectores de la
herencia histórica cultural, al concebir el fundamento de la responsabilidad penal
desde el libre albedrío3, esto quiere decir que el sujeto tiene la capacidad de
distinguir y elegir entre lo bueno y lo malo, y por tanto puede hacer una previsión de
los efectos nocivos de su conducta, además de conocer la prohibición por el orden
jurídico de la misma. En el caso de las personas inimputables, no hay tal distinción
y elección de acción desde la racionalidad, por lo que dicha previsión sobre las
consecuencias de su conducta no puede ser posible.
3
Ibíd
22
Lo anterior nos sitúa frente a la manera en que se piensa que los seres
humanos ‖debemos‖ actuar, haciendo uso de la razón durante todos los instantes
de la vida. Sin embargo, encontramos en la realidad fuera del ―deber ser‖ que se
presentan otro tipo de comportamientos, que solo son un problema si se les mira
como tal, y que pueden ser comprendidos tan solos si se tiene la intención de
hacerlo. La categoría de la inimputabilidad nace en el contexto de la normatividad
enfrentándose a un delito, en el que la persona que ha cometido la falta, pudo
haber tenido el uso pleno de su razón.
En el caso del desarrollo y aplicación de la teoría del derecho penal en
Colombia encontramos múltiples intentos de implementar una forma de
sistematizar los procedimientos con respecto a la conducta delictiva, pocos de
estos intentos han tenido vigencia y aplicación, sin embargo es interesante revisar
su historia en una nación que pretende legitimar una forma de organización social
precedida por un estado social de derecho, y consecuentemente que trata de
lograr una coherencia entre los actos humanos y la normatividad.
En la época, en que todavía la soberanía la ejercían los nacidos en el territorio
americano, es decir antes de la llegada de los españoles, ya existían sistemas de
legislación en materia de asuntos penales.
En general, todas las comunidades
indígenas tuvieron sistemas penales que castigaban severamente al infractor.
En el periodo colonial heredamos el modelo de legislación española, se
caracterizaba por no presentar un límite claro entre la jurisdicción civil y la eclesial,
no se tenía un principio de igualdad por tanto la aplicación de la pena dependía de
quien cometiera la conducta punible.
Posteriormente en el periodo republicano y a pesar de obtener una primera
independencia en 1810 sigue vigente en asuntos penales la legislación española, a
pesar que en 1819 con el congreso de Angostura se le da potestad al presidente
para decidir sobre un caso específico de acuerdo al concepto del poder judicial. Con
la constitución del año 1821 se validan las Leyes de Indias, y a partir de allí se
empieza la
historia de las comisiones encargadas por presidentes para la
formulación de un código penal. La primera de ellas constituida por Jerónimo Torres
y Tomás Tenorio encargados en 1823 por el general Francisco de Paula Santander,
23
dicho proyecto de código nunca fue sancionada como ley de la República. En 1833,
dos miembros del concejo de estado José Ignacio de Márquez y Vicente Azuero,
apoyados por el General Santander logran publicar un proyecto de Código Penal,
que posteriormente en 1837, siendo José Ignacio de Márquez
presidente de la
república, es sancionado. Esta ley se caracteriza por la herencia del liberalismo
Francés. En 1890 se aprueba un nuevo código penal, que tiene antecedentes en un
proyecto que no fue aprobado por el concejo de estado, elaborado por Demetrio
Porras quién se guió por el Código Penal de Zavardelli y Manzini en Italia y Silvela
en España, siguiendo por tanto los postulados clásicos. Así la tarea de la elaboración
de un nuevo código fue encomendada a Juan Pablo Restrepo, basado en el código
de 1837. Por las críticas recibidas que dicho código recibe, en 1912 José Vicente
Concha presenta un proyecto de código penal al congreso siguiendo nuevamente
los lineamientos de la escuela clásica, este proyecto fue aprobado en1922.
Sin
embargo no tiene aplicación pues posteriormente se delega una comisión para su
revisión, luego de su suspensión por medio de la ley 81 de 1923, esta comisión
pretendía cambiar los preceptos de la escuela clásica a unos fundamentos positivos
sobre el delito y la pena. De esta forma en 1925 se presenta un nuevo proyecto,
opacado por el de la comisión Italiana delegada por el legislador cuya presentación
se hace en 1927, también sin éxito. La comisión Nacional de asuntos Penales y
Penitenciarios conformado por Carlos Lozano Lozano, Carlos V. Rey y Rafael
Escallon, es creada seis años después para la realización de estos códigos. Este
proyecto es luego la Ley 95 de 1936, que tiene regencia a partir de 1938. En esta
Ley de corte positivista la responsabilidad penal reside en la actividad psicofísica del
sujeto activo, la inimputabilidad por defecto psíquico fue establecida en el artículo 29
del código de 1936, donde se estipulaba que la persona encargada de realizar este
juicio es el perito Médico que podrá diagnosticar4 enfermedad mental, grave
anomalía psíquica o intoxicación crónica.
4
La inimputabilidad se define como un
Esta etapa del diagnóstico la ha descrito Luís Carlos Pérez en su ―Tratado de Derecho Penal‖ : ―…teniendo en cuenta el
aspecto externo y la actitud general del enfermo; su orientación, los factores intelectuales y sensoriales, la actividad
sicomotora, la memoria, el curso del pensamiento expresado en el lenguaje hablado y escrito; el contenido del mismo
pensamiento respecto de delirios y alucinaciones; las reacciones emocionales; los complejos y el estado anímico; el nivel de
cultura; la aptitud para el cálculo; el juicio, la autoconciencia, así como los tests de inteligencia y proyección‖.
24
estado de excepción o condición del agente acusado por lo que su conducta no
acorde con el orden social se libera de culpa y tiene otro tipo de procedimiento.
Posteriormente y como producto de esfuerzos aunados como el ante proyecto
de 1971
5
y el proyecto de 19786, se formula el Decreto – Ley 100 de 1980 en el
Código Penal de 1980. Este Código se logra gracias a que en 1979 el congreso
facultó por un año a la rama Ejecutiva para elaborar un nuevo Código Penal en el
que se reflejaba la perspectiva del concepto de acción, y se denominaba al dolo y
la culpa como formas de culpabilidad.
En 1991 se da uno de los grandes cambios en la legislación colombiana con el
cambio de la carta constitucional. Se crea la Fiscalía General de la nación y esto
implica profundas modificaciones procedimentales para el sistema Penal
Colombiano, una de sus funciones es la investigación de delitos y la acusación de
los que delinquen ante los juzgados y las instancias respectivas. En la actualidad
se propone que la Fiscalía no ejerza funciones judiciales, que la comunidad
participe más en este tipo de procesos, y los juicios sean de manera oral, lo que
finalmente se logra con la Ley 906 de 20047 .
Para la legislación Colombiana ‖es inimputable quien en el momento de ejecutar
la conducta típica y antijurídica no tuviere la capacidad de comprender su ilicitud o
de determinarse de acuerdo con esa comprensión, por inmadurez psicológica,
trastorno
mental,
diversidad
sociocultural
o
estados
similares 8.
Sí
la
inimputabilidad proviene exclusivamente de trastorno mental transitorio, no habrá
lugar a la imposición de medidas de seguridad. El tratamiento de inimputables ha
llamado la atención por la particularidad de su definición. Ante la Ley representan
aquellos de los que se debe tomar cuidado, ya que no presentan la capacidad de
5
El proyecto de 1974 introduce unos principios rectores entre los que se encuentra culpabilidad, conocimiento de la Ley, etc. Y en cuanto a
los hechos punibles se propuso un capítulo especial sobre imputabilidad. En materia de culpabilidad se reconocía los fenómenos del dolo,
culpa y preterintención.
6
Este proyecto es el resultado del que tuvo lugar en 1974, y el formulado en 1976 que acoge la noción de la dogmática sobre el delito y lo
define como un hecho típico, antijurídico y culpable.
7
Se elimina la expresión hecho punible para dar paso al concepto de ”conducta punible” para resaltar que es un derecho penal de acto, la
responsabilidad penal no se basa en consideraciones relativas a la manera de ser de los individuos. Las causales de ausencia de
responsabilidad quedaron reguladas en el artículo 32 del Código Penal.
8
Nuevo Código Penal, Ley 599 de 2000. TITULO III. CAPITULO UNICO. De la conducta punible, Art. 33.
25
autodeterminarse y hacer uso pleno de su razón. Sin embargo la normatividad
nos propone no el tomar cuidado, porque merecen un poco más de la acogida
social, sino que por el contrario toman cuidado de ellos para cuidar a la sociedad.
Por eso resulta interesante mirar como se hace una reivindicación por su condición
en algunos documentos públicos por ejemplo: ―Los inimputables poseen
ciertamente dignidad, por sus especiales condiciones psíquicas requieren
precisamente que el estado y la sociedad los rodee de ciertas condiciones para
que se rehabiliten y puedan así equilibrarse con los demás. Tal es la implicación
concreta que tiene el
vocablo
estado social de derecho respecto a los
disminuidos psíquicos‖.9
Así dentro de las normas rectoras de nuestra
sociedad, la responsabilidad
recae sobre la rehabilitación y la búsqueda del equilibrio que los inimputables con
respecto a la sociedad, por tanto cumple una misión ―normalizadora‖.
Aún así, el código Penal Colombiano establece que no es suficiente la existencia de
una anormalidad del sujeto, sino que es necesario que ésta produzca en el agente,
al momento de ejecutar el hecho, una incapacidad para comprender la ilicitud de su
comportamiento y/o determinarse de conformidad con esa comprensión. Lo que
define al inimputable como anormal, aunque su conducta en la generalidad no lo
sea,
sino que responda a breves episodios, uno de los cuales entra a tener
consecuencias penales.
En el estatuto Penal también se específica sobre los procedimientos específicos
para personas que no pueden ser definidas con claridad como destinatarios de la
Ley Penal, bajo la categoría de imputables o inimputables, al haber cometido una
conducta punible. Para lograr una definición precisa, se acude en el momento de
hallazgos de pruebas, a la prueba pericial. Dicha prueba tiene lugar por petición
de la autoridad que lleva el caso penal sobre la conducta punible, a Peritos
Psiquíatras del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, desarrollándose
en el contexto de la entrevista psiquiátrico forense.
Siendo por todo lo
anteriormente expuesto, la prueba pericial psiquiátrico forense la encarnación de
un hecho cultural.
9
Sentencia C -176/93, mayo 6 de 1993, magistrado ponente Dr. Alejandro Martínez Caballero
26
La escuela clásica denominada por ENRICO FERRI concibe el fundamento de
la responsabilidad penal desde el libre albedrío, esto quiere decir que la persona
tiene la capacidad de distinguir y elegir entre lo bueno y lo malo y por tanto puede
hacer una previsión de los efectos nocivos de su conducta, además de conocer la
prohibición por el orden jurídico de la misma. Se construye una primera noción
del delito, el cual paso hacer entendido como un ente jurídico y no como un ente
natural, se trata claramente de un concepto jurídico producido por la definición
típica que la norma penal realizará sobre un acontecimiento de la vida humana,
realizándose con la separación entre el derecho y la moral. La pena desde esta
escuela responde a la Ley del talión donde el sujeto que cause un mal debe ser
merecedor de otro. Los inimputables son considerados como no merecedores de
pena alguna porque su actuación no respondía a la posibilidad racional de
elección quedaban a cuenta del derecho policivo.
La escuela positivista, que tiene como padre a CESAR LOMBROSO supuso un
cambio
de paradigma frente al tratamiento del delito y el delincuente, al
identificarlos como algo más que entes jurídicos. La escuela positivista define la
responsabilidad penal desde el hecho de que el hombre viva en sociedad y por
tanto debe ser consecuente con su actuar. Esta escuela tuvo una gran influencia
en el Código Penal Colombiano de 1936.
Uno de los grandes avances del Derecho Penal, lo hace CLAUS ROXIN, frente al
funcionamiento del sistema, proponiendo una fundamentación desde la aplicación del
sistema a cada una de las categorías del delito una determinada función político
criminal. Y de esta forma el sistema jurídico Legal deja de ser solo un todo ordenado
conceptualmente
de conocimientos con validez general y se abre al desarrollo
social. Esta idea de estructurar las categorías sustentadoras del Derecho Penal bajo
aspectos político-criminales permite hacer fructíferos para la dogmática penal
postulados socio-políticos, donde cabría la evaluación de casos criminológicos
especiales, como es la inimputabilidad.
2.4 Productos esperados en la Fase de Definición de Marcos Conceptuales –
Psiquiatría
27
El profesional Especialista
en
Psiquiatría
deberá
conocer y manejar las
clasificaciones Internacionales como el DSM IV y el CIE 10, que facilitaran el
diagnostico y pronostico de la enfermedad.
De acuerdo con criterios de aceptación internacional en la psiquiatría actual,
recogidos en el Manual de Diagnóstico y Estadística de los Trastornos Mentales de la
Asociación Psiquiátrica Americana, en su cuarta revisión (DSM IV), de uso
permanente en Psiquiatría:
La característica esencial del retraso mental es una capacidad intelectual
general significativamente inferior al promedio, que se acompaña de limitaciones
importantes de la actividad adaptativa propia de, por lo menos, dos de las
siguientes áreas de habilidades: comunicación, cuidado de sí mismo, vida
doméstica,
habilidades
sociales/interpersonales,
utilización
de
recursos
comunitarios, autocontrol, habilidades académicas funcionales, trabajo, ocio, salud
y seguridad. El retraso mental se inicia antes de los 18 años de edad; tiene
diferentes etiologías y puede ser considerado como la vía final común de varios
procesos patológicos que afectan el funcionamiento del sistema nervioso central.
Esquizofrenia Simple. La ciencia no ha precisado aún la causa de esta
enfermedad, pero se considera que en su aparición inciden factores múltiples, de
tipo biológico, sociocultural y emocional. Por lo general los primeros síntomas
aparecen en la adolescencia o al inicio de la edad adulta, y evolucionan hacia un
progresivo deterioro de la personalidad y del comportamiento, con síntomas
severos de desorganización en las funciones mentales: alteraciones en la
afectividad (afecto inapropiado, ausencia de modulación afectivo), en el juicio
(alteración del sentido de realidad), en el raciocinio, en el pensamiento (pérdida de
la lógica, ideas delirantes), y en otras funciones. En el llamado tipo simple, el
descuido en el autocuidado, y la degradación de los hábitos e intereses del
enfermo, son muy notables.
En el estado actual del conocimiento médico, no existe un tratamiento curativo
para la esquizofrenia, sino tratamientos paliativos, para aliviar los síntomas más
graves. Por lo general evoluciona hacia formas crónicas e irreversibles, como la
observada en el examinado.
28
El DSM-IV (Clasificación de enfermedades) divide los trastornos bipolares en
Trastorno Bipolar I,II y Trastorno Ciclotimico, la diferenciación se realiza fácilmente al
revisar los síntomas, caracterizados por periodos de animo elevado, expansivo o
irritable, que duran por semanas, durante estos periodos han persistido síntomas
como: 1. Inflación de la autoestima o grandiosidad 2. Disminución de la necesidad de
dormir 3. Mas conversador de lo usual 4. Fuga de ideas o la experiencia subjetiva de
que los pensamientos están acelerados 5. Distrabilidad 6. Aumento de actividades
dirigidas a una meta (ya sean sociales, laborales) 7. Compras descontroladas,
inversiones comerciales rápidas. También ha presentado episodios depresivos que
incluyen ideación suicida.
El tratamiento en el caso de las manías agudas con síntomas psicopáticos, la
Hospitalización es imperativa. Cuando presente sintomatología depresiva también
debe ser hospitalizado. La presencia de relaciones interpersonales muy hostiles o
destructivas en el ambiente natural del paciente en el paciente depresivo o en la
hipomanía, también hacen necesario su hospitalización. Al interrumpirlas, es más
fácil establecer una buena relación terapéutica con el paciente y hacer mas
efectivo el tratamiento. Es necesario administrar medicamentos moduladores del
animo como el Carbonato de Litio, entre otros, se deben controlar los niveles
sanguíneos, si es necesario se debe agregar una Bendiazepina para controlar el
insomnio o para sedar al paciente. Conjuntamente al tratamiento farmacológico la
Psicoterapia es importante para el paciente como su familia , la cual tiene como
meta ayudarles a aceptar la enfermedad, la necesidad de continuar el tratamiento ,
enseñarles a reconocer los síntomas precozmente para asistir a la consulta y debe
continuar controles por el especialista en Psiquiatría periódicamente, los cuales
garantizan una adherencia al tratamiento .
El primer episodio maníaco mas frecuentemente se presenta al principio de la
tercera década de la vida, el Trastorno Bipolar es altamente recurrente, el número
de episodios que sufre el paciente durante su vida es muy variable, aun mas sin
tratamiento, la intensidad de los episodios tienden a aumentar con el paso del
tiempo, además el intervalo entre los episodios tiende a disminuir con el numero
de episodios.
29
Trastorno por Estrés Agudo. La característica esencial del trastorno por Estrés
agudo es la aparición de ansiedad, síntomas disociativos y de otro tipo que tiene
lugar durante el mes que sigue a la exposición de un acontecimiento traumático de
carácter externo. En el mismo momento del trastorno o con posterioridad a él, el
individuo presenta al menos tres de los siguientes síntomas disocoativos:
sensación subjetiva de embotamiento, desapego o ausencia de la realidad que lo
rodea; desrealización; despersonalización y amnesia disociativa. Después del
acontecimiento traumático, éste es revivido de forma recurrente. El individuo
presenta un acusado comportamiento de evitación de aquellos estímulos que
pueden hacer aflorar recuerdos del trauma. Y presenta síntomas significativos de
ansiedad o aumento de activación (arousual). Los síntomas provocan un malestar
clínicamente significativo, interfieren acusadamente la actividad del individuo, o
afectan
notablemente
a
su
capacidad
para
llevar
a
cabo
actividades
indispensables.
El recuerdo es revivido repetidamente (recuerdos, imágenes, pensamientos
sueños, ilusiones, sensación de estar reviviendo el suceso o aparición
del
malestar al exponerse a estímulos que recuerdan el trauma). Después de estos
estímulos
evitación,
(lugares, personas, actividades), propician comportamientos de
(dificultad
para
dormir,
irritabilidad,
falta
de
concentración,
hipervigilancia, respuestas exageradas de sobresalto e inquietud motora) como
respuesta a estos estímulos.
Las Depresiones son un grupo heterogéneo de trastornos afectivos, que se
caracterizan por un estado de ánimo deprimido, disminución del disfrute, apatía y
pérdida de interés en el trabajo, sentimientos de minusvalía, insomnio, anorexia e
ideación suicida. A menudo manifiestan ansiedad y síntomas somáticos variados.
Las clasificaciones actuales dividen las depresiones de acuerdo a su patrón de
presentación (episodio único o recurrente y trastorno persistente). Posteriormente la
subdividen o califican de acuerdo a la intensidad en leves, moderadas, severas (con
o sin síntomas psicóticos).
La etiología de los trastornos depresivos, se dividen en primarias y secundarias,
en donde:
30
Las
primarias
hacen
alusión
a
componentes
bioquímicos
cerebrales,
neuroendocrinos, neurofisiológicos, genéticos y familiares y factores psicológicos.
Las causas secundarias, se encuentran relacionadas con el consumo de drogas,
enfermedades orgánicas y trastornos neurológicos, trastornos endocrinos, trastornos
metabólicos, cáncer, enfermedades cardiovasculares, enfermedades infecciosas y
enfermedades psiquiátricas.
En la presentación clínica de los Trastornos depresivos, los pacientes
deprimidos pueden dividirse en tres grupos, de acuerdo al sintomatología que los
lleva a consultar.
El primero está constituido por pacientes que manifiestan predominantemente
síntomas depresivos (tristeza, sentimientos de culpa, ideación suicida, etc.).
El segundo grupo consulta generalmente por síntomas generales u orgánicos
(insomnio, anorexia, cefalea, vértigo). Con frecuencia estos pacientes son sometidos
a múltiples e infructuosos exámenes clínicos y paraclínicos y tratamientos inefectivos.
El tercero se manifiesta por otros síntomas psiquiátricos, dentro de los cuáles
predomina la ansiedad
Predominio depresivo: los síntomas más importantes son el ánimo deprimido y
la pérdida de interés en casi todas las actividades. Se manifiesta por tristeza,
vacío, llanto, sentimientos de minusvalía, culpa exagerada o inapropiada,
pensamientos de muerte, ideación o intentos de suicidio, abandono o disminución
de las actividades placenteras, disminución del placer sexual. También pueden
estar presentes el insomnio o la hipersomnia, la anorexia (a menudo marcada por
pérdida marcada de peso) o la hiperfagia, la fatiga, el cansancio, la constipación,
la pérdida o la disminución de la libido, los trastornos menstruales. El ciclo diurno
puede estar invertido. También pueden existir dolores en cualquier parte del
cuerpo, siendo el más frecuente la cefalea.
Predominio somático: los más comunes son: trastorno de la homeostasis en
general, problemas dolorosos, neurológicos y autonómicos.
Algunos autores denominan enmascaradas a estas depresiones, en las cuáles
predominan los síntomas orgánicos.
31
Entre los trastornos focalizados del Sistema Nervioso Central, mas frecuentes y de
características conductuales está, los Síndromes del Lóbulo Frontal, los cuales se
caracterizan por cambios en la conducta motora, capacidad de concentración,
razonamiento, pensamiento, juicio social y control de impulsos, este tipo de
enfermedad se asocia a cambios de Personalidad, se caracteriza por un cambio
marcado en su estilo de vida y rasgos de personalidad, a partir del nivel previo de
funcionamiento. Las lesiones estructurales del cerebro son normalmente la causa de
estos cambios, el traumatismo craneal es probablemente la causa mas común.
El síntoma esencial es la perdida del control sobre la expresión de las emociones y
de los impulsos. Las emociones son labiles y poco profundas, aunque la euforia o la
apatía pueden ser muy prominentes. La euforia puede mimetizar a la hipomanía,
pero está ausente la verdadera relación y el paciente puede admitir que no se siente
verdaderamente feliz. Existe una matriz pueril en la excitación del paciente y su
jocosidad fácil, en particular cuando está implicado el Lóbulo Frontal. También se
asocia otra característica, la indiferencia y la apatía, así como la preocupación por los
sucesos del ambiente que los rodea. Pueden aparecer explosiones de mal humor,
exista o no una pequeña provocación, en especial tras la ingesta de alcohol, esto
puede provocar la aparición de conductas violentas. A veces aparecen alteraciones
leves de las funciones cognitivas, pero no son lo suficientemente importantes como
para producir un deterioro intelectual. Los pacientes tienden a estar poco atentos, lo
cual puede ser un dato relevante para los trastornos de la memoria reciente.
Una obsesión es un pensamiento, idea sentimiento o sensación, intrusivo y
recurrente. Una compulsión es un pensamiento o una conducta recurrente,
consciente y estereotipada, como contar, evitar o examinar. Las obsesiones
incrementan la ansiedad de una persona mientras que el llevar a cabo las
compulsiones o rituales las reducen. No obstante, cuando una persona se resiste
a realizar la compulsión, la ansiedad se aumenta. Una persona con un Trastorno
Obsesivo Compulsivo reconoce normalmente la irracionalidad de las obsesiones y
experimenta de forma egodistónica tanto la obsesión como la compulsión. El
trastorno obsesivo compulsivo puede ser un trastorno muy perturbador, ya que las
obsesiones pueden consumir gran cantidad de tiempo e interferir de forma
32
significativa con la rutina normal de una persona, su funcionamiento laboral, sus
actividades sociales o las relaciones con los amigos o miembros de la familia.
La edad de inicio promedio está alrededor de los 20 años, las personas solteras
están más afectadas por estos trastornos que las casadas, aunque este dato
probablemente refleje la dificultad de estos pacientes para mantener las relaciones.
Los pacientes con este trastorno suelen sufrir otros trastornos mentales, la
prevalencia son los trastornos Depresivos Mayores y la fobia social, también se
observan son los trastornos por crisis de angustia.
La mayoría de los pacientes con un trastorno obsesivo compulsivo no presentan
síntomas rasgos premóbidos, por tanto, tales rasgos de personalidad no son
necesarios, ni suficientes para que aparezca un trastorno obsesivo compulsivo.
El Trastorno delirante es una enfermedad cuya etiología no se ha establecido
con precisión. Se asume que en su aparición influyen factores de tipo biológico,
psicológico y sociocultural que inciden en diverso grado en la estructuración de
esta patología. Es un trastorno que una vez surge (con mayor frecuencia hacia la
cuarta o quinta década de la vida) sigue un curso crónico, con deterioro progresivo
de la personalidad. Requiere tratamiento psiquiátrico de por vida, que es paliativo,
no curativo, y se orienta a disminuir la actividad delirante con el uso de
medicamentos antipsicóticos. Lo recomendable es que el inicio del tratamiento sea
bajo internación, que generalmente debe indicarse aún contra la voluntad del
paciente, por cuanto es muy difícil que el enfermo, por falta de conciencia sobre su
enfermedad, acepte la necesidad del ser tratado y por tanto no se compromete
con el seguimiento de las recomendaciones médicas.
Competencias Profesionales
Métodos y Metodologías: atención en sustancias psicoactivas –
Preinstrumento para la valoración y evaluación de la población interna condenada
desde el área de medico-psiquiátrico, con su respectivo cuadro de variables y
categorías de análisis
En la Valoración por Psiquiatría, el profesional Especialista en Psiquiatría tiene en
33
cuenta para el diagnostico y posterior tratamiento:

Dignidad Humana

Necesidades particulares de la personalidad de cada persona

Según nivel de educación

Progresivo y Programado

Individualizado hasta donde sea posible

Características Culturales
Posterior a la valoración y diagnostico el Especialista en Psiquiatría, fijara un
programa metodológico, según sea su ubicación y proceso de Tratamiento
Penitenciario.
1. Observación, diagnostico y clasificación del interno
2. Penitenciaria de Alta seguridad que comprende el periodo cerrado
3. Penitenciaria de Mediana seguridad que comprende el periodo semiabierto
4. Penitenciaria de Mínima seguridad o periodo abierto
5. De confianza, que coincidirá con la libertad condicional
6. Penitenciarias Especiales (ancianos, indígenas, funcionarios con fuero legal,
etc)
7. Reclusiones de Mujeres
8. Cárceles para Miembros de la Fuerza Publica
9. Colonias Agrícolas
10. Casa - Cárceles
11. Establecimientos de Rehabilitación y Pabellones Psiquiátricos
12. Otros
Mediante el empleo de la Historia Clínica Psiquiatra, el profesional analizara la
necesidad de emplear pruebas complementarias, con interconsulta a otros
profesionales y su respectiva transcripción sistematizada.

Pruebas Psicológicas- Validadas para el contexto Penitenciario

Valoraciones Psiquiátricas

Sistematización de Historia Clínica – Psiquiátrica

Capacitación de los Profesionales en Tto Penitenciario
La búsqueda se realizó en las bases de datos Annual reviews, JStor, Science
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Direct, Scielo, National Institute of Justice y Sage. En el caso de documentos de
normatividad vigente se acudió a páginas como la del senado de Colombia y la del
Ministerio de la Protección social, así como al portal Medico-Legal on line
http://www.medicolegal.gov.co