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Inés Algueró Arnal
Farmacéutica comunitaria
Responsable del área profesional en Ibáñez Farmacia
Montserrat Cararach Tur
Médico especialista en obstetricia y ginecología
Centro Ginecológico Santiago Dexeus
Barcelona
Introducción
1.1. Presentación
Los Colegios de Farmacéuticos de Barcelona y de Madrid y Bayer coinciden
en el interés de impartir un programa formativo dirigido a farmacéuticos que ofrezca
los criterios y las guías de actuación para llevar a cabo una intervención e indicación
farmacéutica eficientes frente a la vulvovaginitis candidiásica, una de las
infecciones que, como hemos visto, tiene más incidencia en la población femenina
(puede afectar al 70-75 % de las mujeres al menos una vez a lo largo de su vida) y el
profesional de la farmacia puede incidir de forma importante y decisiva en aquellas
pacientes que presentan sintomatología de infección por Candida.
1.2. Objetivos
Específicamente, realizada la píldora, el alumno será capaz de:
Aplicar las guías de actuación para realizar el abordaje del paciente con
vulvovaginitis y VVCR.
Derivar al médico en aquellas situaciones clínicas que presenten signos y/o
síntomas de alarma.
Recomendar las medidas higiénicas para el tratamiento y prevención de las
VVC.
Dispensar los tratamientos de indicación farmacéutica aportando información
personalizada sobre la medicación.
Promover el uso racional de los medicamentos sin prescripción y evitar la
automedicación o el uso inadecuado de un medicamento no indicado.
Realizar el seguimiento de los medicamentos de prescripción dispensados.
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1.3. Introducción a la vulvovaginitis
Las infecciones vulvovaginales constituyen una de las patologías más frecuentes en la práctica
clínica diaria, representando el 15-20 % de todas las consultas ginecológicas.
La vulvovaginitis es la inflamación de la vulva y la vagina, generalmente causada
por una infección (micosis, vaginosis bacteriana y tricomoniasis).
La invasión y el posterior desarrollo de microorganismos en los tejidos de los órganos genitales
femeninos externos causan unos trastornos inflamatorios en la vulva y la vagina. Estos
trastornos se denominan:
Vulvitis: cuando se localizan solamente en la vulva.
Vaginitis: si afectan sólo a la vagina.
Vulvovaginitis: si afectan a la vulva y a la vagina a la vez.
Si bien la vulvovaginitis candidiásica es una enfermedad que no supone un riesgo para la vida,
puede causar importantes trastornos emocionales y físicos a la mujer.
Epidemiología y microbiología
2.1. Esquema del tema
En este tema vamos a ver:
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La micosis vaginal o vaginitis micótica
es una infección causada por un hongo del
género Candida . Es por esta razón que se le
denomina candidiasis.
2.2. Epidemiología
Resultados de los estudios
Las vulvovaginitis candidiásica (VVC) representan el 20-30 % de las vaginitis infecciosas. Es la primera causa más frecuente de vaginitis. Estudios
recientes
demuestran que la incidencia de VVC se ha incrementado en los últimos años.
Así pues, la vulvovaginitis candidiásica es una patología muy frecuente en la mujer:
Se estima que a los 25 años, el 50 % habrá tenido, al menos, un episodio de
vulvovaginitis candidiásica.
Aproximadamente el 75 % de las mujeres presentan una vulvovaginitis candidiásica al
menos una vez durante su vida.
La vulvovaginitis candidiásica recurrente
se define como la presencia de cuatro o más
episodios de vulvovaginitis candidiásica en un
año.
Y entre un 40-50 % de ellas sufrirá más de un episodio.
Un 5 % de las mujeres con VVC presentarán episodios recurrentes que a menudo
son difíciles de tratar y que suponen en ocasiones un auténtico reto para el clínico.
Estudios recientes sobre vaginitis
Sobel, JD (2007). "Vulvovaginal candidosis". The Lancet.
369:1961-71.
SEGO (2012). Protocolo de Diagnóstico y tratamiento de
las infecciones vulvovaginales. Sociedad Española de
Ginecología y Obstetricia.
Aparición de la vulvovaginitis candidiásica
La vulvovaginitis candidiásica es un proceso muy común en las mujeres adultas. Se estima
que la mayor frecuencia de vulvovaginitis se presenta entre los 20 y 40 años, sin
embargo:
Antes de la menarquia la vulvovaginitis candidiásica es excepcional.
La vulvovaginitis candidiásica no se considera
una Enfermedad de Transmisión Sexual
(ETS), aunque aumenta con el inicio de las
relaciones sexuales.
En la postmenopausia es rara, salvo en mujeres con terapia hormonal sustitutiva
(THS), pero puede darse en el 30 % de ellas e incluso puede provocar recidivas.
La incidencia de la enfermedad aumenta en la segunda década de la vida, coincidiendo
con el inicio de la actividad sexual.
Candida
El género Candida es parte de la flora normal del cuerpo humano y puede detectarse en el tracto orointestinal del 50 % de los adultos. Diversos
estudios de prevalencia indican que puede aislarse Candida en el tracto genital femenino en aproximadamente un 20 % (rango 10-50 %) de las
mujeres asintomáticas durante sus años fértiles. En estado de portadora asintomática, la cándida actúa como germen comensal.
En cualquier caso, la presencia de C. albicans en vagina se
considera no fisiológica, puesto que incrementa la
susceptibilidad del individuo a la micosis vaginal.
10-50 % de mujeres sanas son portadoras de C. albicans (colonización
asintomática).
20 % mujeres sanas presentan cultivos vaginales positivos a C. albicans
(portadoras asintomáticas).
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2.3. Microbiología
Dentro del género Candida, las especies son:
Candida albicans
es la más frecuente y la responsable del 85-90 % de las
VVC.
El resto son especies de Candida no albicans, siendo la más frecuente
Candida glabrata (10-15 %).
Otras especies como C. tropicalis, C. pseudotropicalis y C. Krusei son
mucho más raras.
En los últimos años, se ha observado un incremento en la frecuencia de vulvovaginitis por
Candida no albicans. Estos hongos, si bien son poco frecuentes, a veces plantean
problemas terapéuticos, ya que suelen ser resistentes a la mayoría de tratamientos
tópicos.
La cándida es un hongo dismórfico, es decir, puede presentarse en dos fases fenotípicas
diferentes: como esporas
micelios
y como levaduras germinadas
que producen hifas o
.
Candida albicans. Fuente: Wikipedia.
Micrografía electrónica de barrido
(MEB) coloreada de C. Albicans.
Candida albicans
Candida albicans es un microorganismo eucariota unicelular, esférico u ovalado, que se reproduce en
ambiente aeróbico o microaeróbico por gemación, originando hifas o blastoconidios de iguales
característica que las células madre. Entre los factores de patogeneidad, se encuentran su
termolabilidad y excelente desarrollo a 37 ºC, la propiedad de adherirse a receptores de las células
epiteliales de la vagina y su capacidad de desarrollarse a diferentes pH.
Esporas
La forma fenotípica responsable de la transmisión y la que
está asociada a la colonización asintomática de la vagina.
Levaduras germinadas
Las levaduras germinadas (productoras de micelios o hifas)
son las formas que se encuentran con más frecuencia en las
vaginitis sintomáticas.
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Micelios o hifas
Los micelios son las formas germinativas; este fenotipo tiene
capacidad invasiva tisular y ocasionan la sintomatología
propia de la infección.
Patogenia
3.1. Esquema del tema
En este tema vamos a ver:
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3.2. Factores predisponentes
La cándida es un germen comensal que puede encontrarse en cualquier parte de
nuestro cuerpo, aunque las localizaciones más frecuentes son:
El tracto gastrointestinal (boca y recto)
La vagina y las zonas cutáneas de la vulva
La presencia de C. albicans en vagina debe
considerarse siempre como un patógeno, aunque
algunas mujeres puedan ser portadoras asintomáticas
durante años.
La región perianal
El mecanismo por el que la colonización asintomática de la vagina se convierte en
vaginitis sintomática es complejo:
Durante los estados de portadora asintomática, la cándida existe en forma de
esporas y en un número relativamente reducido. En estas circunstancias existe
un equilibrio entre la cándida y la flora vaginal normal.
La flora vaginal proporciona a la vagina un medio que la protege de las
agresiones externas, proporcionando un mecanismo de defensa que se ha
denominado "ecosistema vaginal".
Los lactobacilos
son las bacterias dominantes en la flora vaginal normal.
Tienen un papel fundamental en el mantenimiento del ecosistema vaginal,
impidiendo las infecciones tanto endógenas (organismos oportunistas
patógenos, como Candida) como exógenas.
La VVC se produce en presencia de factores que favorecen la virulencia de la
cándida o como resultado de una pérdida de los mecanismos de defensa
locales. En estas circunstancias, la cándida sufre una transformación fenotípica
y comienza a producir micelios o hifas dando lugar a una vaginitis sintomática.
Lactobacilos
Los lactobacilos actúan transformando el glucógeno de las
células vaginales en ácido láctico, que mantiene el pH vaginal
ácido por debajo de 4,5, suprimiendo el eventual crecimiento
de otras bacterias patógenas. Producen peróxido de
hidrógeno (H2O2) que es tóxico para las bacterias
anaeróbicas.
3.3. De portadora asintomática a vaginitis
El paso de portadora asintomática a vaginitis vendrá condicionado por una serie de factores:
Factores dependientes de la propia Candida.
Factores predisponentes del huésped.
Mecanismos vaginales naturales de defensa contra la cándida.
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3.4. Factores dependientes de la cándida
Haz clic en los diferentes factores dependientes para ver el contenido relacionada con cada uno de ellos:
Factores dependientes de la cándida
Capacidad
de adhesión
a la célula
epitelial
Germinación
de la
cándida
Fenotipo de
la cándida
Producción
de toxinas
La colonización de la mucosa vaginal depende de la capacidad
de adhesión de la cándida. Las especies de C. albicans se
adhieren con mayor facilidad a la pared de la célula epitelial
que las especies no albicans. Esto podría explicar porque C.
albicans es la especie más frecuente de vulvovaginitis
micótica.
La germinación facilita la invasión celular y favorece la
colonización. Una vez formados los micelios, la cándida es
capaz de penetrar e invadir el epitelio vaginal.
Los distintos fenotipos de la cándida presentan una capacidad
diferente para expresar factores de virulencia. Cada fenotipo de
esta puede formar micelios espontáneamente y, por lo tanto,
distinta capacidad para convertir una infección asintomática en
enfermedad patógena.
Se ha descrito una micotoxina producida por Candida albicans
que pudiera tener una función importante en la virulencia de
este hongo. Tiene propiedades inmunosupresoras
dirigidas hacia los macrófagos y los neutrófilos, alterando su
quimiotaxis. Se ha aislado esta toxina en pacientes con
infecciones severas por Candida y no se ha encontrado en
pacientes sin infección clínica.
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También se ha demostrado la capacidad
de unión a la transferrina
y
fibronectina; el fibrinógeno podría proteger
la levadura de la fagocitosis, favoreciendo
su persistencia y desarrollo.
3.5. Factores dependientes del huésped
Aunque probablemente los factores dependientes de la cándida existen en todo episodio de VVC, la mayoría de las veces no se identifica ninguno, aunque
conocemos algunos de ellos. En la tabla 1, se muestran los factores relacionados con la VVC.
Embarazo
Tabla 1. Factores de Riesgo de la VVC
Progesterona
Altos niveles de estrógenos
Embarazo, uso AO
Uso de corticosteroides
Diabetes no controlada
Vaginosis bacteriana
Infección VIH
Uso de antibióticos
Deficiencia Zn, Ca, Mg
Relación sexual
Tabaquismo
Alergia
Ropa muy ajustada
Tejidos sintéticos
Hábitos higiénicos, uso de
tampones
Duchas vaginales
Diversos estudios han demostrado una mayor tasa de
colonización vaginal por Candida tras el tratamiento con
anticonceptivos orales de alto contenido estrogénico. No es
así en los de baja dosis utilizados actualmente.
Sexo oral y anal
Múltiples parejas
Diabetes
Sexo durante menstruación
Espermicidas
Métodos barrera, DIU
Anillo vaginal
Ingesta de zumo de arándano
Ingesta productos
acidófilos
Durante el embarazo, los altos niveles de hormonas
reproductivas, que proporcionan un ambiente rico en
glucógeno a la vagina, favorecen el crecimiento y
germinación de la cándida. Las manifestaciones clínicas se
observan con mayor frecuencia durante el tercer trimestre del
embarazo.
Anticonceptivos orales
En las mujeres diabéticas puede aumentar la concentración
de glucosa en la secreción vaginal, lo que va a favorecer el
descenso del pH vaginal por acción de Lactobacillus
vaginalis y la multiplicación de la cándida, ya que esta se
desarrolla mejor en un medio ácido.
Antibióticos
Durante o después de un tratamiento con antibióticos puede
observarse con frecuencia una vaginitis candidiásica
sintomática. Esto es debido a que los antibióticos tanto por
vía sistémica como tópica pueden producir un desequilibrio
en la flora vaginal normal, modificando el pH. Los antibióticos
de amplio espectro son los principales responsables de la
aparición de la VVC.
DIU
Los dispositivos intrauterinos también se han asociado a
episodios de vaginitis candidiásica, probablemente porque
los hilos actúan como reservorio.
Factores diversos:
Enfermedades: inmunodeficiencia, malnutrición.
Tratamientos: corticoides, inmunosupresores.
Dieta rica en hidratos de carbono.
Uso de ropa interior sintética y ajustada.
Irritantes locales: salva-slips, espráis, duchas vaginales, etc.
Factores emocionales: estrés.
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3.6. Mecanismos vaginales naturales de defensa contra la cándida
La VVC se produce como resultado de una pérdida de los mecanismos de defensa locales que producen una alteración del ecosistema vaginal (flora
vaginal) y/o una alteración de la respuesta inmune.
Mecanismos de defensa
Defensas inmunitarias
Como hemos señalado anteriormente, la flora vaginal constituida por
lactobacilos constituye la barrera defensiva más importante frente a la
infección candidiásica. Los lactobacilos actúan a tres niveles diferentes:
La barrera inmunológica (humoral y celular) juega un papel fundamental
en la prevención de la infección candidiásica. Hay una relación entre la
deficiencia inmunológica y la infección candidiásica. Lo que explica que
las pacientes inmunodeprimidas presenten mayor frecuencia de
infecciones.
Competencia por el empleo del glucógeno vaginal.
Competencia por la adherencia a la célula epitelial: mediante
un proceso de coagregación, son capaces de bloquear los
receptores epiteliales para los hongos, inhibiendo de esta
forma la adhesión de los mismos al epitelio vaginal.
Los lactobacilos generan sustancias (bacteriocinas) capaces
de inhibir la germinación de micelios.
De esta forma, una reducción de la flora vaginal de lactobacilos condiciona
un incremento del riesgo de infección micótica.
Respuesta inmunológica local (inmunidad celular): la
inmunidad local mediada por células fagocitarias
(macrófagos y linfocitos) aumentan la resistencia a la
invasión micótica. Las micotoxinas pueden actuar inhibiendo
la capacidad fagocítica y suprimiendo la inmunidad local.
Respuesta inmunológica sistémica (inmunidad humoral): el
papel de los anticuerpos no está bien estudiado, pero
después de la infección aguda por Candida aumentan las
inmunoglobulinas de tipo IgG, IgM e IgA en las secreciones
vaginales.
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3.7. Patogenia de la vulvovaginitis candidiásica recurrente
Los factores dependientes del huésped no están claramente definidos y se implican los
mismos que hemos descrito para la VVC aguda y que hemos comentado anteriormente:
embarazo, anticonceptivos hormonales o terapia hormonal sustitutiva, diabetes, antibióticos, uso
de ropa ajustada, etc.
Una vez descartadas todas estas circunstancias predisponentes, podemos señalar varios
factores como responsables de los episodios recurrentes:
Reservorio intestinal
Puede haber una reinfección a partir de un reservorio donde queda Candida
acantonada, como aparato digestivo, urinario, etc. La proximidad ano-vagina
sería responsable de la reinfección, aunque existen opiniones contradictorias al
respecto. Esto es porque existen estudios que no encuentran correlación entre
las especies de Candida aislada en vagina con la del recto y, con frecuencia, en
presencia de cultivos vaginales positivos, el cultivo rectal es negativo.
Transmisión sexual
Puede haber contagio a través de relaciones sexuales con una pareja o parejas
permanentemente infectadas o colonizadas. Sin embargo, estudios que tratan
simultáneamente a la pareja no han demostrado mejoría evidente.
La vaginitis por Candida no se considera una infección de transmisión
sexual.
Portadora crónica
Candida spp pueden persistir en la vagina, especialmente después de un
tratamiento tópico, constituyendo un reservorio vaginal en forma de esporas.
Posteriormente, estas esporas pueden multiplicarse, transformándose en micelios
(forma invasiva o patógena) cuando las condiciones ambientales de la mujer lo
permiten y causando así una nueva infección. Las recidivas son más frecuentes
en las especies no albicans por su mayor resistencia a los tratamientos
convencionales.
Deficiencia inmunológica de la paciente
Alteración de la inmunidad local: parece ser que las mujeres con
vulvovaginitis candidiásica recurrente tienen una incapacidad para
tolerar pequeñas cantidades de especies de Candida. Se ha
descrito una deficiencia específica frente a la cándida, la llamada "
tolerancia inmunológica de la vagina frente a la cándida", que le
permitiría germinar y proliferar de forma incontrolada.
Hipersensibilidad adquirida: la elevación de títulos elevados de IgE
específicos para Candida ha hecho formular esta hipótesis. Se
trataría de una reacción de hipersensibilidad adquirida ("respuesta
inmunológica exacerbada") a determinados antígenos de cándidas.
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Manifestaciones clínicas
4.1. Esquema del tema
En este tema vamos a ver:
4.2. Presentación de la vulvovaginitis candidiásica
La vulvovaginitis candidiásica tiene una gran variabilidad de presentación:
Tabla 2. Presentación de la vulvovaginitis candidiásica
Síntomas
Signos
Prurito vulvar (picor)
Exudado vaginal
Secreción vaginal (leucorrea)
Eritema y edema vulvovaginal
Molestias vulvovaginales:
Liquenificación, excoriaciones y fisuras
Dolor, irritación, ardor
Dispareunia
Disuria vulvar
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4.3. Síntomas subjetivos
Los síntomas más frecuentes referidos por las mujeres afectadas de candidiasis vulvovaginal son el prurito (picor) y la leucorrea (secreción vaginal),
pero estos síntomas no son específicos de esta infección.
Haz clic en los diferentes síntomas para ver su contenido relacionado.
Síntomas más frecuentes
Prurito vulvar
(picor)
El prurito vulvar es el síntoma más frecuente de la VVC y
aparece prácticamente en todos los casos (90 %).
Leucorrea
(secreción
vaginal)
La leucorrea (secreción vaginal) no es un síntoma
patognomónico de la VVC. El flujo vaginal no siempre
está presente y, habitualmente, es poco abundante
(incluso algunas pacientes refieren sensación de
sequedad).
Otras
molestias
vulvovaginales
Dispareunia
superficial
En general, los síntomas suelen presentarse de
forma aguda y se curan al cabo de poco tiempo
con el tratamiento adecuado. En algunos casos,
la infección aguda pasa desapercibida o no llega
a curarse y persiste un foco infeccioso causante
de una infección crónica.
Otras molestias vulvovaginales tales como dolor,
irritación, ardor vulvar
, dispareunia, escozor y
dolor al orinar, son casi constantes.
La dispareunia superficial (dolor con las relaciones
sexuales) es otra manifestación común. Puede ser
intensa, particularmente en nulíparas, y puede progresar
a una intolerancia total de la relación sexual. En estas
mujeres se debe sospechar que han desarrollado un
síndrome de vestibulitis vulvar (actualmente definida
como vulvodinia localizada o vestibulodinia). Estas
pacientes refieren un dolor agudo a la palpación de la
zona vestibular y dolor con las relaciones sexuales. La
vulvovaginitis candidiásica recurrente se ha propuesto
como una posible causa o factor desencadenante de la
vulvodinia localizada.
Ardor vulvar
El ardor vulvar es un síntoma muy común, particularmente
durante la micción. Las pacientes describen, de manera
característica, quemazón y dolor al orinar (disuria vulvar). La
disuria puede ser el resultado del paso de la orina sobre las
áreas irritadas con excoriaciones y fisuras.
Vulvovaginitis candidiásica recurrente
Las manifestaciones clínicas de la vulvovaginitis candidiásica recurrente son las
mismas que las de un episodio aislado de vulvovaginitis candidiásica (VVC) no
complicada. En general, la sintomatología es menos severa, pero causa molestias
crónicas que repercuten seriamente en la calidad de vida de la mujer y en sus
relaciones de pareja.
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Es característico que los síntomas se intensifiquen
durante la semana previa al inicio de la
menstruación y mejoren con el inicio del sangrado,
así como que empeoren inmediatamente después
de la relación sexual.
4.4. Signos clínicos
En la exploración, se pueden recoger un amplio rango de signos clínicos:
Eritemavulvar
Edema
Es frecuente, especialmente
Enrojecimiento
de la mucosa en
vaginal
labiosy menores
vulvar (particularmente
y clítoris. En ocasiones,
el vestíbulo,
la mucosa
labios menores
apareceyadelgazada
pliegue interlabial),
y atrófica,
a menudo
con fisuras
conen
extensiónperineal.
horquilla
hacia zonas perineales e inguinales.
Exudado vaginal
Abundante de color blanco-amarillento, espeso, grumoso, adherente, con aspecto de requesón, y sin olor característico. Con frecuencia
se observan placas blancas de aspecto grumoso y algodonoso, recubriendo tanto la vagina como la vulva.
Lesiones satélite
En las vulvitis eritematosas extensas, con frecuencia se observan lesiones periféricas pápulo-pustulosas, ocasionalmente acompañadas
de "lesiones satélite" en región paragenital.
Excoriaciones (erosiones) y fisuras (grietas)
Aparecen con frecuencia, producidas por el rascado. Pueden aparecer fenómenos de liquenificación (engrosamiento de la piel),
especialmente en labios mayores, como consecuencia del rascado prolongado por el prurito.
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de
A pesar de que todos los síntomas y signos son muy frecuentes en la vulvovaginitis
candidiásica, ninguno de ellos es específico de esta infección, por lo que el diagnóstico no
debe basarse exclusivamente en la anamnesis y exploración física.
Siempre deben considerarse otras posibles etiologías
(causas); infecciosas y no infecciosas.
En general, los síntomas y signos de la
vulvovaginitis candidiásica son inespecíficos y
comunes a muchas otras patologías. Por ello,
ante un posible primer episodio de
vulvovaginitis, se debería remitir al médico
para su correcto diagnóstico.
Aunque el síntoma principal de las vulvovaginitis candidiásica es el prurito, éste puede darse
en otras situaciones infecciosas y no infecciosas.
Diagnóstico
5.1. Esquema del tema
En este tema vamos a ver:
5.2. Signos y síntomas
Los signos y síntomas de la vulvovaginitis candidiásica son inespecíficos y comunes a muchas otras patologías. Además, no se presentan de la
misma forma en todas las pacientes. Sólo el 30 % de las pacientes con prurito y leucorrea característica presentan un cultivo positivo para Candida. Por
tanto, el diagnóstico de las vulvovaginitis candidiásicas no puede basarse únicamente en la clínica y en la exploración, sino que requiere otros estudios
adicionales que nos ayuden en el diagnóstico.
Para el diagnóstico es importante establecer una correlación entre:
Los hallazgos clínicos
El examen microscópico
El cultivo vaginal
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5.3. Pruebas diagnósticas
La mayoría de pacientes con síntomas de vaginitis pueden ser diagnosticadas de forma correcta en la misma consulta, con métodos tan sencillos y baratos
como la medida del pH vaginal y el examen en fresco al microscopio.
Valoración del pH vaginal
La medición del pH de la secreción vaginal es un método barato y sensible, recomendado como inicio de la cascada
diagnóstica en caso de vaginitis. Consiste en la aplicación de una tira de papel medidor de pH en la cara lateral de la
vagina, evitando la contaminación con semen, sangre o moco cervical.
El pH normal en vagina es ácido, entre 4,0 y 4,5, aunque en etapas de bajo nivel estrogénico, como la previa
a la menarquia o la posterior a la menopausia, se considera normal un pH más cercano a 7.
Los valores de pH superior a 4,7 serán indicativos de vaginosis bacteriana, tricomoniasis o infección mixta y, por
tanto, descartan la vulvovaginitis candidiásica. Por el contrario, son compatibles con infección candidiásica valores
de pH inferiores a 4,5.
Examen microscópico en fresco
El examen directo con una gota de suero fisiológico
sobre una pequeña cantidad de flujo permite observar
la presencia de levaduras y micelios con aspecto de
"caña de bambú", indicativo de infección por Candida.
Levaduras y micelios
Prueba de las aminas
La prueba de las aminas es muy sencilla para el diagnóstico diferencial de una vaginitis. Consiste en recoger una
muestra de flujo vaginal y mezclarla con unas gotas de cloruro potásico (KOH) al 10 %. En la vaginosis bacteriana se
produce un típico hedor a "pescado" por las aminas (test de aminas positivo). Este test es negativo en caso de
candidiasis.
Cultivo vaginal
El cultivo microbiológico de las muestras de exudado
vaginal es una prueba muy valiosa para el diagnóstico de la
vulvovaginitis candidiásica. Presenta una elevada
sensibilidad.
En general, no es necesario hacer cultivo de forma rutinaria
para diagnosticar una candidiasis simple. Debe
realizarse en aquellos casos en que el examen
microscópico es negativo y en los casos recurrentes.
En el caso de la vulvovaginitis candidiásica
recurrente, a diferencia de los episodios agudos aislados
de vulvovaginitis candidiásica, será preciso realizar siempre
cultivo independientemente del resultado de las pruebas
complementarias. El cultivo permite valorar el número de
colonias, el tipo de la especie y la sensibilidad a los
tratamientos.
Algoritmo diagnóstico de la vulvovaginitis
candidiásica recurrente (adaptado de
Sobel)
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5.4. Diagnóstico de la vulvovaginitis candidiásica recurrente
En el caso de la vulvovaginitis candidiásica recurrente, a diferencia de los episodios agudos
aislados de vulvovaginitis candidiásica, será preciso realizar siempre cultivo
independientemente del resultado de las pruebas complementarias. El cultivo permite valorar
el número de colonias, el tipo de la especie y la sensibilidad a los tratamientos.
La vulvovaginitis candidiásica recurrente
se define como la presencia de cuatro o más
episodios de vulvovaginitis candidiásica en un
año. La vulvovaginitis candidiásica recurrente
suele ser causada por C. albicans, pero
también por otras especies no albicans.
Existen múltiples procesos dermatológicos e infecciosos recurrentes de la vulva que cursan
con prurito y leucorrea. Por tanto, el diagnóstico de vulvovaginitis candidiásica recurrente
requiere que las pacientes sean exploradas y que se realice la confirmación
diagnóstica mediante cultivo o visión en fresco al microscopio en, al menos, dos episodios
clínicos. Por el contrario, si en dos episodios de aparición de la clínica no se confirma
vulvovaginitis candidiásica se puede descartar con seguridad el diagnóstico de vulvovaginitis
candidiásica recurrente.
Los síntomas clínicos causados por las
especies no albicans no se distinguen de la
infección causada por C. albicans.
Mientras que C.albicans es generalmente sensible a los imidazoles, otras especies (por
ejemplo, C. glabrata) son menos sensibles y, por lo tanto, aumenta la frecuencia de recidivas.
El incremento de especies no albicans ha sido observado fundamentalmente en los episodios
recurrentes y se ha relacionado con una generalización de terapias inadecuadas (
automedicación
). Hay estudios que indican que la incidencia de vulvovaginitis
candidiásicas no albicans ha incrementado, ya que dichas especies no-albicans son
resistentes a la mayoría de tratamientos tópicos.
Referencia bibliográfica
Barrenetxea, G. (2005). "Candidiasis Vulvovaginal
Recurrente". Toko-Gin Pract. 64:47-57.
Referencia bibliográfica
Sobel (2007). The Lancet.
5.5. Diagnóstico diferencial
Existen otras entidades que pueden cursar con sintomatología parecida a la vulvovaginitis candidiásica y, sin embargo, producirse por otras causas
diferentes, tanto infecciosas como no infecciosas, con lo que el tratamiento será distinto al establecido para la vulvovaginitis candidiásica.
Las principales patologías que pueden confundirse con la vulvovaginitis candidiásica incluyen:
Principales patologías
Vulvovaginitis por otras causas infecciosas distintas de
Candida
Vaginosis bacteriana
Tricomoniasis
Herpes genital
Vulvovaginitis no infecciosas
Dermatitis y dermatosis (eczema, atopia, psoriasis,
contacto)
Vaginitis atrófica
Vaginitis citolítica
Vaginitis descamativa inflamatoria
Liquen escleroso
Manifestaciones vulvares de las enfermedades del
colágeno
Leucorrea fisiológica
Debido a que las infecciones por hongos y las infecciones del tracto urinario pueden tener
síntomas similares, como una sensación de ardor al orinar, es importante consultar un médico
para poder determinar la causa de los síntomas y tratarlos con el medicamento correcto.
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No confundir con cistitis. También hay que
diferenciar entre una infección por Candida
spp y una infección urinaria.
Principales características de las distintas entidades a valorar en el diagnóstico de las vulvovaginitis (VV)
Diagnóstico diferencial
VV Candidiásica
Exudado vaginal
Blanco
amarillento
pH
4 - 4,5
Visión al
microscopio
Pseudohifas
Test
aminas
Cultivo
Negativo
Levaduras
agrupadas
Espeso,
grumoso
Aspecto de
requesón
Vaginosis bacteriana
Leucorrea
blanco-grisácea
4,5
Clue cells
Positivo
4,5
Tricomonas
Negativo
Olor a pescado
Tricomoniasis
Leucorrea
amarillo-verdosa
Sangrado postcoital
Cervicitis en fresa
Espumosa
Irritantes y alérgenos
Normal
Vaginitis por
hiperacidez o citolítica
3,5 4,5
Negativa
Lactobacilos
Negativo
Frecuente aparición de
papilas
Negativo
Exacerbación de los
síntomas en fase lulea
Sin leucocitos
Sin células
epiteliales
Vaginitis descamativa
inflamatoria
< 4,5
Leucocitos/células
epiteliales 1:1
Negativo
Dispaurenia
Dolor introital
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Otros
signos
Complicaciones
6.1. Posibles complicaciones
A pesar de que la vulvovaginitis candidiásica no es una enfermedad grave, si no es diagnosticada y tratada correctamente puede tener consecuencias
importantes:
Complicaciones
La paciente no recibe
tratamiento
Síntomas crónicos en vulva
y vagina
Prurito
Prurito vulvar crónico
Infección secundaria
Riesgo de cáncer
Si la paciente no recibe tratamiento, los síntomas, que pueden ser muy incómodos, pueden
persistir durante mucho tiempo. Hay que considerar la repercusión psicológica y la
limitación en la calidad de vida que los síntomas producen en las pacientes. Se han descrito
implicaciones de carácter fóbico y trastornos de ansiedad (con necesidad de tratamiento
psiquiátrico) en pacientes con episodios recurrentes de vaginitis candidiásica.
Muchas mujeres con síntomas crónicos en vulva y vagina se automedican con tratamientos
antimicóticos locales y orales que pueden enmascarar o exacerbar los síntomas, lo cual
dificulta el diagnóstico. En algunos casos coexisten varias causas que pueden explicar los
síntomas y que, por tanto, habrá que diagnosticar y tratar adecuadamente.
El prurito es un síntoma muy frecuente en las vaginitis. Pero también es un síntoma muy
común en las enfermedades dermatológicas (como las dermatosis irritativas o alérgicas, el
liquen escleroso y el liquen simple crónico) y de las lesiones premalignas o malignas de la
vulva.
Las pacientes con prurito vulvar crónico presentan signos cutáneos, como liquenificación y
escoriaciones, como consecuencia del rascado crónico. La inflamación crónica producida por
el rascado incrementa el prurito, lo cual crea un círculo vicioso (prurito-rascado).
También se puede presentar una infección secundaria
. El rascado intenso puede
provocar que el área resulte agrietada, lo que aumenta la probabilidad de contraer una
infección.
Se sabe que cualquier proceso irritativo crónico de la vulva aumenta el riesgo de cáncer:
La irritación, la inflamación crónica y las lesiones por rascado se consideran factores
oncogénicos.
El prurito persistente, las lesiones producidas por el rascado y la irritación crónica de la
piel actúan como factores oncogénicos.
La presencia de lesiones engrosadas, las áreas erosivas o las ulceradas persistentes
obligan al estudio histológico (biopsia) para descartar la presencia de una enfermedad
invasiva.
Clasificación
7.1. Clasificación de la vulvovaginitis candidiásica
La vulvovaginitis candidiásica se puede clasificar
en no complicada (90 % de los casos) y
complicada (10 % de los casos) sobre la
base de la presentación clínica, los hallazgos
microbiológicos, los factores de huésped y la
respuesta a la terapia.
Esta distinción presenta una importancia capital a
la hora de diseñar las diferentes estrategias
preventivas y terapéuticas.
Clasificación clínica de la vulvovaginitis candidiásica.
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Protocolo de actuación farmacéutica
8.1. Protocolo de actuación
En la farmacia, la vulvovaginitis candidiásica es un proceso muy común, especialmente en las mujeres adultas con un pico máximo de incidencia entre
los 20 y los 40 años de edad.
Si bien la mayoría de las pacientes viene con receta, sobre
todo en la vulvovaginitis candidiásica recurrente, hay un
porcentaje de mujeres bastante elevado que solicita un
tratamiento para molestias vaginales.
Siendo una de las infecciones más frecuentes, y por la presencia de determinados signos y factores
predisponentes que pueden hacer sospechar de vulvovaginitis, es recomendable la puesta en marcha
de un protocolo que permita discernir en qué casos
podemos actuar realizando una indicación
farmacéutica y en cuáles la derivación al médico que permita confirmar el diagnóstico de la infección
será la intervención correcta, ya que, como hemos visto a lo largo del curso, muchas veces las
características clínicas del flujo no son suficientes para conocer ni el germen causal ni el tratamiento
específico.
En qué casos
Primer episodio en la vida de la paciente, episodios que
presenten signos de alarma.
Preguntas a la paciente
Para poder discernir en qué casos podemos actuar ante una consulta relacionada con la sintomatología de la vulvovaginitis, el farmacéutico entrevistará a
la paciente con el fin de obtener la información necesaria.
Preguntas a realizar
¿Para quién es el tratamiento? Edad
¿Qué síntomas refiere? Picores, dolor, escozor, flujo, etc.
¿Presenta algún factor predisponente? Diabetes, embarazo, inmunosupresión,
etc.
¿Desde cuándo sufre estos síntomas?
¿Es la primera vez que sufre esta sintomatología? ¿Ha sufrido esta
sintomatología en ocasiones anteriores?
¿Está tomando alguna medicación para otros problemas de salud? Antibióticos,
uso crónico de corticoides, anticonceptivos orales, etc.
¿Ha realizado algún tratamiento o medida previa para eliminar las molestias?
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Intervención del farmacéutico
A partir de las respuestas que nos indique la paciente, podremos dirigir nuestra intervención:
Casos en los que...
El farmacéutico puede intervenir
El farmacéutico debe recomendar la
derivación al médico
Pacientes mayores de 16 años y menores de 60 que no presenten signos
de alarma y que no sea éste su primer episodio y sin enfermedades o
situaciones especiales (embarazo) de base.
Es la primera vez que ha tenido una
vulvovaginitis candidiásica.
Pacientes que refieran síntomas como prurito vulvar, flujo blanquecino o
mucosa rojiza.
Sus síntomas son diferentes de
episodios previos de vulvovaginitis
candidiásica.
Pacientes con tratamiento pero sin mejora en la sintomatología durante
los primeros 7 días.
Es menor de 16 años o mayor de 60
años.
Ha tenido una hemorragia menstrual
anormal o un flujo sanguinolento.
Tiene dolor en el bajo vientre.
Ha sufrido dos casos de VVC en los
últimos 6 meses.
Sus síntomas no mejoran tras 7 días de
tratamiento.
Si sufre una infección grave, con
síntomas como eritema vulvar
extendido, edema, excoriaciones o
fisuras.
Factores predisponentes: diabetes, uso
crónico de corticoides,
inmunosupresión, embarazo.
Dispensación en casos de vulvovaginitis candidiásica
En la dispensación nos aseguraremos que el paciente entienda:
La posología
Si el paciente entiende y se implica en el tratamiento,
favorecemos el cumplimiento.
La frecuencia de uso
El tiempo de duración del tratamiento
Su finalidad terapéutica
En casos de vulvovaginitis candidiásica recurrente propondremos un seguimiento para valorar:
La evolución de los signos y síntomas
La mejora con el tratamiento
Las medidas de prevención
Las posibles interacciones con la administración vía oral (si se da el caso) de antifúngicos.
Indicación en casos de vulvovaginitis candidiásica
En los casos en los que se presenta la paciente con sintomatología pero sin
prescripción médica, deberemos ayudar a la paciente a tomar la decisión correcta para el
autocuidado de la salud. A través de protocolos y guías de indicación farmacéutica,
realizaremos la recomendación en la elección del medicamento que no requiera prescripción
médica, aconsejaremos las medidas terapéuticas no farmacológicas o recomendaremos la
derivación de la paciente al médico si la paciente cumple algunos de los criterios de derivación.
Seguimiento en casos de vulvovaginitis candidiásica
Implicación del farmacéutico en la efectividad de la terapia que reciba la paciente. Este
debe asegurarse de que su tratamiento es necesario, efectivo y seguro, además de confirmar
si la paciente lo está realizando correctamente.
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8.2. Algoritmo de actuación
Para ver el algoritmo de actuación farmacéutica antes de una consulta por infección ginecológica, haz clic en las diferentes respuestas que se te presentan
(en azul) de las preguntas planteadas (en gris). En la cabecera puedes ver dos botones: "ver todo" te permite visualizar todo el algoritmo completo, sin
tener que escoger respuestas; y "ocultar todo" te permite volver a empezar con el algoritmo y dar respuestas distintas a las preguntas.
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Final del módulo
9.1. Preguntas frecuentes
¿Es la VVC una enfermedad de transmisión sexual?
No, pero aumenta con el inicio de las relaciones sexuales y con la práctica del sexo
oral. No obstante, tratando simultáneamente a la pareja no se demuestra mejoría
evidente.
¿Los antibióticos producen VVC?
No es exacta esta afirmación. Los antibióticos alteran el ecosistema vaginal y aumentan
las probabilidades de adquirirla, pero no producen la enfermedad.
¿Puedo usar el anillo vaginal con los antifúngicos vaginales?
Sí, pueden usarse a la vez. El uso concomitante no presenta ningún efecto sobre la
absorción sistémica de las hormonas liberadas por el anillo. En VVCR, no obstante, es
un factor de riesgo al igual que el uso de tampones y duchas vaginales.
¿Puede causar estrés, la VVC?
El estrés es uno de los factores psicológicos que constituyen una causa primaria de la
VVCR. Por tanto, la respuesta depende de si es recurrente o no.
9.2. Despedida
Podemos dar por finalizada la parte clínica y de actuación de la píldora.
Esperamos que este módulo te resulte de utilidad a la hora de aconsejar a los
pacientes que lleguen a tu farmacia con vulvovaginitis candidiásica.
Recuerda que puedes imprimirte en PDF
los contenidos de esta píldora haciendo
clic en el icono "impresora" de la parte superior de esta pantalla.
Puedes descargarte el diploma de superación a través del área personal de Ágora.
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