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Manual CTO Oposiciones de Enfermería 50 978-84-15461-96-8 Cuidados al paciente quirúrgico. Preoperatorios: visita prequirúrgica, recepción del paciente, preparación para la cirugía. Intraoperatorios: cuidados del paciente durante la intervención. Tipos de anestesia y manejo de fármacos Tema Comunidad Autónoma de Madrid No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, su tratamiento informático, la transmisión de ningún otro formato o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro y otros medios, sin el permiso previo de los titulares del copyright. © CTO EDITORIAL, S.L., 2012 C/ Francisco Silvela, 106; 28002 - Madrid Tfno: 91 782 43 30 Fax: 91 782 43 43 E-mail: ctoeditorial@ctomedicina.com Página Web: www.grupocto.es ISBN de la Obra completa: 978-84-15461-96-8 Impreso en España - Printed in Spain Cañizares Artes Gráficas Manual CTO Oposiciones de Enfermería 50 Tema Comunidad Autónoma de Madrid Cuidados al paciente quirúrgico. Preoperatorios: visita prequirúrgica, recepción del paciente, preparación para la cirugía. Intraoperatorios: cuidados del paciente durante la intervención. Tipos de anestesia y manejo de fármacos Carmen López Fresneña Índice 50.1. 50.2. 50.3. 50.4. CUIDADOS AL PACIENTE QUIRÚRGICO: EL QUIRÓFANO 1 50.1.1. Características generales del quirófano 1 50.1.2. Equipamiento material básico 2 50.1.3. División del área quirúrgica 4 CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PREOPERATORIO 4 50.2.1. Visita prequirúrgica. Valoración anestésica 4 50.2.2. Tipos de cirugía 7 50.2.3. Preparación para la cirugía. Cuidados de enfermería 7 CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL INTRAOPERATORIO 9 50.3.1. Traslado del paciente 9 50.3.2. Monitorización del paciente 9 50.3.3. Colocación del paciente 11 50.3.4. Higiene, rasurado y preparación de la piel 14 50.3.5. Clasificación de las heridas quirúrgicas y riesgo de infección 15 50.3.6. Profilaxis antimicrobiana 16 50.3.7. La higiene de manos prequirúrgica 16 50.3.8. El equipo quirúrgico: funciones de la enfermera circulante e instrumentista 16 50.3.9. El instrumental quirúrgico. Suturas 17 TIPOS DE ANESTESIA Y MANEJO DE FÁRMACOS 19 50.4.1. Tipos de anestesia 19 50.4.2. Manejo de los fármacos más utilizados en anestesia 22 BIBLIOGRAFÍA 23 Cuidados al paciente quirúrgico. Preoperatorios: visita prequirúrgica, recepción del paciente, preparación para la cirugía. Intraoperatorios: cuidados del paciente durante la intervención. Tipos de anestesia y manejo de fármacos 50.1. CUIDADOS AL PACIENTE QUIRÚRGICO: EL QUIRÓFANO El quirófano es el espacio en el que se llevan a cabo las intervenciones quirúrgicas. Su iluminación, al igual que su sistema de aireación, temperatura y humedad han de ser las óptimas para garantizar en todo momento la seguridad del paciente. 50 50.1. Cuidados al paciente quirúrgico: el quirófano 50.2. Cuidados de enfermería en el preoperatorio 50.3. Cuidados de enfermería en el intraoperatorio 50.4. Tipos de anestesia y manejo de fármacos 50.1.1. Características generales del quirófano En las características generales del quirófano se contemplan los aspectos que se explican a continuación. A. Situación Un quirófano debe estar situado en una zona de fácil comunicación con las unidades de hospitalización, urgencias, UCI, reanimación, laboratorio, esterilización o rayos X. B. Superficies Las superficies del quirófano han de ser lisas, no porosas, sin juntas, fáciles de limpiar y resistentes a productos de limpieza y desinfección, impermeables, sin grietas, sin brillo y sin colores fatigantes para la vista. Los ángulos serán redondeados para evitar la acumulación de polvo y facilitar su limpieza. Los suelos tiene que ser antideslizantes, antiestáticos, conductores, para disipar la electricidad estática del equipo y del personal. El quirófano no debe tener ventanas (o en caso de existir deben estar selladas herméticamente). Los materiales deben ser resistentes al fuego. El tamaño del quirófano ha de oscilar entre 35 y 60 m2. C. Climatización La infección nosocomial se produce por la diseminación de gotas (cuyo diámetro es mayor o igual a 5 μm) o de partículas de polvo que contienen el 1 Manual CTO Oposiciones de Enfermería agente infeccioso y que permanecen suspendidas en el aire. De este modo, los microorganismos pueden extenderse por las corrientes de aire y es posible que sean inhalados o depositados en el huésped. Por tanto, en el quirófano la climatización es un factor fundamental puesto que regula la temperatura y la humedad en el interior del quirófano, evitando la desecación de los tejidos expuestos durante la intervención quirúrgica y la proliferación de distintos tipos de gérmenes, así como también extrae los gases anestésicos. • La temperatura adecuada para el paciente oscila entre 2024 ºC. • La humedad relativa ha de estar situada entre el 50-60%. Así se protege el tracto respiratorio y se disminuye la sequedad de los tejidos expuestos. En función del tipo de climatización, los quirófanos se clasifican en los siguientes tipos: • Quirófanos de cirugía normal (GRUPO I): 15 renovaciones de aire/h. • Quirófanos de cirugía especial (GRUPO II): 20 renovaciones/h. Se trata de intervenciones del tipo: trasplantes, cirugía cardíaca, cirugía vascular con implantes, neurocirugía, etc. Es imprescindible que la dirección del aire vaya de las zonas más limpias a las más sucias. La toma de aire debe ser del 100% exterior. Las etapas de filtrado son las siguientes: • Prefiltración: desde el aire del exterior al climatizador: eficacia del 25%. • Filtración de alta eficacia: eficacia del 90%. • Filtración absoluta o HEPA: eficacia de hasta el 99% para partículas de 0,3 μm. El control de la propagación del sonido entre un quirófano y el contiguo se consigue mediante aislamiento acústico. D. Presión positiva La presión del quirófano ha de ser siempre positiva respecto a la de sus zonas adyacentes para evitar la entrada de microorganismos desde el exterior a través del aire. Este hecho hace que las puertas más adecuadas en la sala de operaciones sean las de tipo automático, estanco o corredizo y que no se encuentren empotradas en la pared porque eliminan las corrientes de aire. Deben permanecer cerradas durante la intervención quirúrgica. E. Instalación de gases medicinales Por lo general, existen dos tomas de oxígeno, dos de óxido nitroso o protóxido, dos de aire medicinal y dos de sistema de vacío. Todas ellas estarán perfectamente identificadas mediante 2 el empleo de la señalización universal. Se utilizarán columnas rígidas o plegables. F. Iluminación Los quirófanos poseen un sistema de iluminación general, mediante bombillas fluorescentes blancas, y un sistema de iluminación del campo quirúrgico porporcionado por bombillas halógenas. El contraste entre ambos sistemas no debe ser acusado para prevenir posibles deslumbramientos. La luz ha de tener una distribución uniforme de forma que permita la detección de cambios en la piel del paciente; tiene que estar proporcionada respecto a la del campo quirúrgico para disminuir el cansancio visual; ser flexible, ajustable y controlable. 50.1.2. Equipamiento material básico El material presente en el quirófano ha de ser preferiblemente de acero inoxidable, liso y de fácil limpieza. Este equipamiento material se organiza como se describe a continuación. A. Mesa quirúrgica Las características de la mesa quirúrgica son las siguientes: • Posee gran estabilidad. • Permite el acceso cómodo del cirujano a la zona quirúrgica. • Es confortable y fácil de limpiar. • Permite la realización de Rx (debe ser radiotransparente). • El acolchado de la mesa es autoadhesivo y antideslizante. • Tiene guías laterales que permite acoplar diferentes accesorios (soportes para brazos, piernas, pelvis, arco de anestesia, etc.). El cambio de movimientos y de posiciones se realiza siempre de manera suave. B. Bisturí eléctrico Forma parte del material de corte y disección de los tejidos, junto con las tijeras (que se verán más adelante). El bisturí eléctrico libera calor y en función de la cantidad de calor que se libera, provocará un daño u otro, tal como se observa en la Tabla 50.1. Permite el corte y la coagulación de manera simultánea. Se conecta a una fuente de radiofrecuencia capaz de generar el calor | necesario para lograr la cauterización utilizando corriente eléctrica de alta frecuencia e intensidad. • • Existen dos tipos de coagulación: monopolar y bipolar (en estructuras más pequeñas y específicas porque no permite que se recaliente el entorno). • • Otra función es la fulguración, que necesita mayor temperatura (200 ºC). Temperatura Mecanismo Efecto tisular • • Tema 50 La placa de bisturí no debe colocarse cerca de las manos, del escroto o de prominencias óseas. El paciente no deberá estar apoyado sobre ninguna superficie metálica ni sobre la pinza conectora. El equipo puede interferir en pacientes portadores de marcapasos. Deben retirarse al paciente los elementos metálicos (anillos, prótesis, etc.). Ha de utilizarse la mínima potencia posible. No poner en contacto el electrodo activado con el neutro, podría provocar un cortocircuito. > 45 ºC Alteración de enzimas Daño celular celulares C. Mesa de instrumental 70-80 ºC Desnaturalización de proteínas Coagulación blanca 90 ºC Desecación Coagulación 100 ºC Vaporización de agua intracelular Corte Sirve para ubicar el instrumental quirúrgico. Puede ser en términos generales o con denominaciones específicas como en el caso de la mesa de cigüeña, cuya altura es variable y es de acero inoxidable. > 200 ºC Desintegración de células Carbonización Tabla 50.1. Efecto del calor sobre los tejidos La mesa de Mayo o mesa de la enfermera instrumentista es una mesa de instrumental no auxiliar, en la que la citada profesional deposita todo el material necesario para la intervención. D. Monitor Las partes en las que se estructura un bisturí eléctrico son las siguientes: • Unidad central: también conocida como generador. Convierte la corriente eléctrica de 60 Hz a voltajes superiores de 500 Hz. • Lápiz o electrodo positivo: que es el encargado de hacer incidir la corriente en el campo quirúrgico. • Placa neutra con cable y toma de tierra. Los principales riesgos del uso del bisturí eléctrico son la producción de chispas y de posibles quemaduras. 1. Cuidados de enfermería El electrodo neutro sirve para dirigir la corriente eléctrica de vuelta desde el paciente al generador. Debe colocarse en una zona muscular y bien vascularizada, desprovista de vello y lo más próxima a la incisión que se pueda. Si no existe contraindicación, se situará la placa por el siguiente orden: en los glúteos, muslos o zona gemelar. Si en estas zonas no es posible su colocación, se elegirá el abdomen, el costado, la zona lumbar o la porción proximal del brazo. El monitor permite el control de la función cardíaca mediante EKG, TA (invasiva, no invasiva), saturación de oxígeno, capnografía, TOF, etc. E. Respirador El respirador sustituye la función pulmonar durante la anestesia general o sirve de apoyo en otro tipo de cirugías. El más común es el de anestesia de flujo continuo que provee al paciente la cantidad adecuada de gases médicos mezclados con una concentración determinada de vapor anestésico, como el isoflurano o el desflurano a una presión segura. Posee, entre otros, indicadores de presión, reguladores y válvulas, así como medidores de flujo, vaporizador de anestésicos, circuitos de respiración con conexión a la mascarilla o sistema de succión de gases espirados. 2. Precauciones Las medidas de seguridad que tiene el respirador son las siguientes: alarma de fallo de oxígeno, válvula de corte de óxido nitroso alarma de hipoxia, alarmas del respirador (desconexión, presiones, etc.) y del monitor, bloqueos en vaporizadores. Las precauciones a tener en cuenta en el uso del bisturí eléctrico son las siguientes: Sistema de seguridad pin index y sistema NIST para evitar que los cilindros sean conectados accidentalmente a un lugar equi- 3 Manual CTO Oposiciones de Enfermería F. Lámpara quirúrgica (cialítica) La lámpara quirúrgica debe cumplir con las normas de seguridad. La alimentación se realiza mediante un sistema diferente al de la alimentación eléctrica y cuenta con equipos autónomos para situaciones de emergencia. Sala 4 Cuarto de servicio Despensa vocado e impedir que los gases que se suministran desde la pared del hospital sean conectados a la máquina de anestesia por el lugar equivocado, respectivamente. Sala 3 Lavabo para cepillado Despensa Despensa Sala 5 Sala 2 Cuarto de servicio Lavabo Lavabo Como mínimo, el quirófano contará con dos lámparas (principal y satélite) que proporcionarán entre 20.000 y 100.000 lux de luz fría. Cuarto de servicio Sala 6 Sala 1 Oficina La luz no debe causar brillos, deslumbramientos o sombras, ha de ser regulable en intensidad y fácilmente ajustable a cualquier ángulo o posición. Existen mangos estériles adaptables a los diferentes modelos. G. Negatoscopio El negatoscopio permite la visualización de radiografías o de TC. Se instala en la pared, próximo a la mesa quirúrgica y está dotado de luces de gran intensidad. H. Otros Entre ellos se encuentran los siguientes: banquetas, soportes para sueros, bombas de perfusión, bolsas de recogida de ropa, deshechos, material punzante, aspiradores, estimuladores externos, etc. 50.1.3. División del área quirúrgica El área quirúrgica se organiza en las zonas que se describen a continuación: • Área restringida o blanca: zona estéril. Es necesario utilizar gorro, calzas, bata y mascarilla. Comprende el quirófano, el área de lavado o los espacios de almacenaje de material estéril. • Área semirestringida o zona gris: zona limpia. Acceso con ropa quirúrgica (no es necesaria la mascarilla). Comprende los pasillos de quirófano. • Área no restringida o negra: en ella existe un elevado potencial de contaminación por microorganismos patógenos. Se permite ropa de calle. Por ejemplo: admisión de pacientes, salas de espera, vestuarios, etc. Un ejemplo de organización del área quirúrgica es el que aparece en la Figura 50.1. 4 Almacén de anestesia Sala de espera Sala de anestesia Vestidor de médicos Vestidor de enfermeras Despensa Sala de recuperación Figura 50.1. Modelo de pasillo único del área quirúrgica 50.2. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PREOPERATORIO Una cirugía es una experiencia estresante que implica una amenaza para la integridad física e incluso para la vida del paciente. La etapa prequirúrgica o preoperatoria se define como el tiempo que transcurre desde que el paciente otorga su consentimiento para la realización de la cirugía hasta su llegada al quirófano. 50.2.1. Visita prequirúrgica. Valoración anestésica El principal objetivo de la visita prequirúrgica es reducir la morbimortalidad en el perioperatorio, así como aliviar la ansiedad del paciente. El anestesiólogo realizará un examen físico, una exploración y una valoración completa del paciente, documentando los antecedentes personales, las alergias conocidas (medicamentos o alimentos, esparadrapo), el tratamiento habitual, el plan de anestesia (general, raquídea, local, sedación), etc. Las pruebas estándar para llevar a cabo la valoración anestésica son las siguientes: | A. Analítica En la analítica se solicita: hemograma, coagulación, bioquímica, prueba de embarazo, EKG, Rx de tórax, pruebas de función pulmonar, etc. B. Determinación del riesgo anestésico según la ASA (American Society of Anesthesiologists) La asociación americana de anestesia (ASA) define el estado físico del paciente antes de la intervención como sigue: • ASA I: paciente con una salud normal. • ASA II: paciente con una enfermedad sistémica leve (diabetes leve, hipertensión arterial controlada, obesidad). • ASA III: persona con enfermedad sistémica grave que limita su actividad (angina, EPOC, infarto de miocardio previo). • ASA IV: paciente con enfermedad incapacitante que es una amenaza constante para la vida (ICC, insuficiencia renal). • ASA V: paciente moribundo que no se espera que sobreviva 24 h (rotura de aneurisma). • ASA VI: paciente en muerte cerebral cuyos órganos se van a recuperar. En operaciones urgentes se añade la letra U después de la clasificación. C. Valoración de la vía aérea La valoración de la vía aérea tiene como objetivo conocer previamente a la cirugía las características anatómicas del paciente para poder predecir el grado de dificultad de ventilación con mascarilla facial y/o intubación endotraqueal. Tema 50 La entrevista proporcionará información acerca de los antecedentes de intubación difícil o apnea del sueño. La exploración física es el método más importante para detectar y anticipar dificultades en la vía respiratoria. 1. Clasificación de Mallampati (proporción lengua-faringe) El test de Mallampati es una exploración sencilla. Con el paciente sentado con la cabeza en posición neutra se le pide que abra la boca y saque la lengua tanto como pueda. Se valoran cuatro clases, según la visualización de las estructuras faríngeas (úvula, pilares y paladar blando): • Clase I: paladar blando, úvula, pilares anteriores y posteriores (se ocultan tras la lengua). • Clase II: paladar blando, úvula. • Clase III: paladar blando y base de la úvula. • Clase IV: sólo se visualiza el paladar blando. 2. Clasificación de Cormack y Lehane Esta clasificación determina la visibilidad de las estructuras anatómicas según la laringoscopia. Se clasifica en cuatro grados: • Grado I: visibilidad completa del anillo glótico. Intubación muy fácil. • Grado II: visibilidad de la mitad del anillo glótico. Intubación con cierto grado de dificultad. • Grado III: visibilidad de la comisura posterior. Intubación muy difícil pero posible. • Grado IV: visibilidad de la epiglotis o imposible visualización. Intubación sólo posible con técnicas especiales. Figura 50.2. Clasificación de Mallampati 5 Manual CTO Oposiciones de Enfermería Figura 50.3. Grados de visualización glótica de Cormack y Lehane 3. Distancia tiromentoniana o de Patil (DTM) Figura 50.4. Test de la mordida Con la cabeza en hiperextensión máxima y la boca cerrada, se mide desde la punta del mentón hasta la prominencia del hueso tiroides. Su longitud guarda una relación inversa con la dificultad para desplazar la lengua con la pala del laringoscopio. Permite la evaluación del espacio mandibular. La medida adecuada oscila entre 4,5 y 7 cm. 4. Extensión atlanto-occipital Equivale al ángulo formado por el plano de la superficie de oclusión dentaria superior con la cabeza erguida y dirigida hacia delante. El ángulo normal es de 35º. Una extensión menor de 30º puede dificultar la posición de “olfateo” para la intubación y limitar la visión laringoscópica. 5. Subluxación mandibular Consiste en la tracción de la mandíbula hacia delante y hacia arriba. 6. Test de la mordida del labio superior Este test se basa en la importancia que tiene para la visión con laringoscopio la libertad del movimiento mandibular y la arquitectura de los dientes. Se pide al paciente que muerda con su dentadura inferior el labio superior. Se distinguen las tres situaciones que aparecen en la Figura 50.4. 6 7. Flexoextensión cervical Valora la limitación en la movilidad del cuello (corto/grueso). D. El consentimiento informado La Ley 41/2002 regula el principio de autonomía del paciente, así como los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. El consentimiento informado se define como “la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecte a su salud”. Todo paciente tiene derecho a ser informado en relación a su salud y todo médico tiene el deber ético y jurídico de informar al paciente. Esta información debe ser exhaustiva y suficiente y realizarse de forma clara y comprensible. La forma de expresar el consentimiento en el caso de intervenciones quirúrgicas o de procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos es por escrito. El anestesiólogo informará al paciente acerca de la técnica anestésica, los riesgos, complicaciones o resolución de dudas. El consentimiento informado es revocable y debe realizarse también por escrito. En cuanto a la prestación del consentimiento, éste debe suministrarlo el paciente, siempre y cuando tenga capacidad suficiente (mayor de edad o menor emancipado o mayor de 16 años) en condiciones de tomar decisiones y no hallarse en un estado físico o psíquico que no le permita hacerse cargo de su situación. | El consentimiento por representación se prestará en el caso de menores de edad por el representante legal del menor (padres, no privados de la patria potestad, tutor o defensor judicial, entidad pública). En el caso de un mayor incapacitado, por quien le represente legalmente. 50.2.2. Tipos de cirugía Los procedimientos quirúrgicos se clasifican atendiendo a los criterios que se exponen a continuación. • Según la extensión: - Cirugía menor: cirugía sencilla que generalmente se realiza con anestesia local. Por ejemplo: extracción de cordales, pequeños quistes, etc. Puede llevarse a cabo de manera ambulatoria. - Cirugía mayor: es más compleja y se lleva a cabo con anestesia raquídea o general. Presenta mayor riesgo para la integridad física del paciente y realiza en el hospital. Por ejemplo: hemicolectomía, tiroidectomía, etcétera. • Según el tipo de cirugía: - Urgencia inmediata: la intervención no se puede retrasar porque está en peligro la vida del paciente. Por ejemplo: aneurisma de aorta, hemorragia abundante, herida por arma de fuego o arma blanca, etc. - Cirugía urgente: la intervención ha de realizarse en un plazo no superior a 12-24 h. Es el caso de una apendicectomía. - Cirugía programada: el paciente necesita la intervención pero su vida no corre peligro. Por ejemplo: colecistectomía, fístula arteriovenosa, etc. - Cirugía electiva: la intervención es precisa, pero si el paciente decide no intervenirse, no le provoca un problema serio de salud. Se trata de la extirpación de un lipoma, la extracción de cordales, etc. - Cirugía opcional: el paciente desea ser intervenido para mejorar su estética. Por ejemplo: rinoplastia, blefaroplastia, implantación de prótesis mamarias, etcétera. • Según su objetivo: - Cirugía curativa: su objetivo es la curación. Por ejemplo, extirpación de un tumor. - Cirugía diagnóstica: permite realizar un diagnóstico. Es el caso de una laparotomía exploradora para la visualización de las trompas de Falopio en casos de infertilidad. - Cirugía reparadora/reconstructiva: intervención que permite reparar tejidos dañados. Por ejemplo: injertos en quemaduras. - Tema 50 Cirugía paliativa: se trata de mejorar la calidad de vida del paciente. Es decir, realización de colostomía en tumoración abdominal con metástasis, quimioterapia intraoperatoria, etc. 50.2.3. Preparación para la cirugía. Cuidados de enfermería Los cuidados preoperatorios consisten en la preparación quirúrgica estandarizada y en la aplicación de los protocolos específicos respecto a la especialidad y al tipo de cirugía que se vaya a realizar, como por ejemplo, preparación para cirugía de colon o de recto (dieta pobre en residuos durante los tres días anteriores a la cirugía, solución evacuante o administración de enemas), preparación para intervención de cataratas, protocolo de diabetes, etc. A. Día anterior a la intervención quirúrgica La enfermera de planta llevará a cabo las siguientes actividades el día anterior a la intervención quirúrgica: • Comprobar que la historia clínica del paciente se encuentra disponible físicamente y que se corresponde con la identidad del paciente que va a ser intervenido y con el parte quirúrgico correspondiente. • Comprobar la realización y los resultados de las pruebas preoperatorios: analítica (hemograma, bioquímica y coagulación), EKG y radiografía de tórax. • Comprobar la reserva de hemoderivados en el banco de sangre, si existe solicitud. • Informar al paciente sobre las normas de higiene preoperatorias. • Comprobar si el paciente tiene pauta de medicación por parte del anestesiólogo (ansiolítico, antibiótico, protector gástrico, antiemético, etc.). • Comprobar si el paciente ha firmado el consentimiento informado, tanto de anestesia como de cirugía. • El paciente tomará una cena ligera y permanecerá en ayunas desde las 00:00 h del día anterior a la intervención. Ayunas de 6-8 h. • Invitar al paciente a resolver dudas y temores para así disminuir su ansiedad. • No proporcionar al paciente información sobre el diagnóstico o pronóstico. • Informar a la familia sobre dónde deben esperar el día de la cirugía para recibir la información por parte del cirujano. El parte quirúrgico es el documento que facilita que el personal sanitario esté informado acerca de las intervenciones que se realizarán al día siguiente. Esto permite la organización de las diferentes áreas quirúrgicas, tanto de personal como de ma- 7 Manual CTO Oposiciones de Enfermería terial quirúrgico. Debe proporcionar datos acerca de la fecha de la intervención, del equipo médico responsable, de la hora aproximada de la cirugía, del número de historia, del nombre y dos apellidos del paciente, edad e intervención a realizar y del número de cama. Todo ello se recogerá en un documento que llevará la firma de la enfermera de planta o URPA y de la enfermera de quirófano. B. Día de la cirugía Asimismo, el profesional de enfermería comprobará si se prevé la necesidad de hemoderivados, del uso de cama en unidad especial (reanimación), prótesis, radiología, etc. El día de la cirugía los cuidados de enfermería van a ir en función de la situación física del paciente en cada momento antes de la intervención. Verificación del listado de seguridad quirúrgica: Check List Se verificará el listado de seguridad quirúrgica Check List con el resto de miembros del equipo. 1. Unidad de hospitalización La enfermera comprobará que la higiene corporal se ha realizado de modo correcto. Lo habitual es que el paciente se duche con un jabón antiséptico (clorhexidina) para así disminuir la flora bacteriana de la piel y que realice una limpieza oral para prevenir las infecciones respiratorias. En 2004, la OMS creó la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente que promueve el compromiso político para mejorar la seguridad de la atención sanitaria en todo el mundo. Hasta ahora ha trabajado en dos retos mundiales: el primero, “Una atención limpia es una atención segura”, para disminuir las infecciones relacionadas con la atención sanitaria; y el segundo, “La cirugía segura salva vidas”. La enfermera comprobará la colocación de la pulsera de identificación, tomará las constantes vitales y canalizará una vía venosa, preferible de calibre 18G, en el miembro superior izquierdo y en la zona distal, si no existen contraindicaciones, como por ejemplo, que ésta sea la zona de la cirugía. Esta verificación consta de tres apartados: • Antes de la inducción anestésica: 7 comprobaciones. • Antes de la incisión quirúrgica: 7 comprobaciones. • Antes de que el paciente abandone el quirófano: 5 comprobaciones. Administrará la medicación pautada o por protocolo, si fuera necesario, y realizará el registro de las actividades llevadas a cabo. Los objetivos que persigue son los siguientes: • El equipo operará al paciente correcto en el sitio anatómico correcto. • El equipo utilizará métodos que se sabe que previenen los daños derivados de la administración de la anestesia, al tiempo que protegerá al paciente del dolor. • El equipo se preparará eficazmente para el caso de que se produzca una pérdida de la función respiratoria o del acceso a la vía aérea, y reconocerá esas situaciones. • El equipo se preparará eficazmente para el caso de que se produzca una pérdida considerable de sangre, y reconocerá esas situaciones. • El equipo evitará provocar reacciones alérgicas o reacciones adversas a fármacos que se sabe que suponen un riesgo importante para el paciente. • El equipo utilizará sistemáticamente métodos reconocidos para minimizar el riesgo de infección de la herida quirúrgica. • El equipo evitará dejar accidentalmente gasas o instrumentos en la herida quirúrgica. • El equipo guardará e identificará con precisión todas las muestras quirúrgicas. • El equipo se comunicará eficazmente e intercambiará información sobre el paciente fundamental para que la operación se desarrolle de forma segura. • Los hospitales y sistemas de salud públicos establecerán una vigilancia sistemática de la capacidad, el volumen y los resultados quirúrgicos. 2. Antequirófano La enfermera, en este caso de quirófano, recibirá al paciente y comprobará, junto con el parte quirúrgico y mediante la entrevista personal, que todos los datos son correctos, asegurándose de que lo indicado en el parte quirúrgico coincide con la cirugía que se va a realizar al paciente. En caso de bilateralidad, se comprobará con el paciente el lado a intervenir. Verificará de nuevo que la historia clínica, las radiografías, la ficha de identificación y los documentos se corresponden con el nombre y dos apellidos del paciente. El paciente se identificará verbalmente; si no fuera posible, se comprobará su identidad en la pulsera de identificación. De igual modo, se comprobará el estado físico, sensorial y emocional del mismo (ansiedad, temor, tranquilidad), las alergias a medicamentos, la ausencia de prótesis (gafas, audífonos, lentillas, dentadura postiza, reloj, anillo, cadenas, horquillas, lentillas, piercing), administración de profilaxis antibiótica u otros, ayunas, retirada del esmalte de uñas y maquillaje, evacuación vesical previa. 8 | 3. Quirófano Preparación del quirófano El personal de enfermería verificará la limpieza del espacio y revisará el correcto funcionamiento del respirador, del monitor, de la mesa quirúrgica, de la toma y extracción de gases, de las lámparas quirúrgicas y del bisturí eléctrico. Del mismo modo, harán lo mismo con los aparatos específicos para la anestesia y el tipo de cirugía que se va a llevar a cabo, tales como microscopios, torres de laparoscopia, aparatos de radiofrecuencia, ultrasonidos, láser, motores, etc. Llevará a cabo la preparación del instrumental quirúrgico, material fungible, ropa, etc., confirmando la esterilidad de los mismos, los controles externos de la unidad de esterilización y la integridad de los envoltorios. Preparará el material necesario para llevar a cabo el procedimiento de anestesia (mascarilla, laringoscopios con pala grande/pequeña, pinza de Magill, mascarillas laríngeas n.º 3, 4 y 5, tubos endotraqueales de diferentes tamaños, sondas de aspiración, fiadores, en caso de anestesia general, así como tendrán cerca todo aquello necesario para controlar una situación urgente, tanto a nivel anestésico como quirúrgico (carro de intubación difícil, carro de parada). Si se prevé que durante la intervención va a solicitarse la ayuda de otros especialistas (fibrobroncoscopistas, ecografistas, técnicos de rayos, etc.) se coordinarán antes de la llegada del paciente. 50.3. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL INTRAOPERATORIO El periodo intraoperatorio se define como el tiempo que transcurre desde que se recibe al paciente en el quirófano hasta su traslado a la unidad de reanimación postanestésica (URPA). Durante este periodo tienen lugar las fases que se explican a continuación. 50.3.1. Traslado del paciente Antes de trasladar al paciente desde su cama a la mesa quirúrgica, el personal de enfermería debe evaluar su situación (catéteres, sondas, inmovilizaciones, etc.), ajustar la altura de la camilla y no dejarlo nunca solo para evitar posibles caídas. Tema 50 50.3.2. Monitorización del paciente La monitorización del paciente incrementa su seguridad y permite la identificación precoz de los problemas. Todo paciente que vaya a ser sometido a una intervención quirúrgica debe tener vigilancia electrocardiográfica. Es recomendable la monitorización electrocardiográfica continua y la toma de tensión arterial cada 5 min. La enfermera monitorizará al paciente (EKG, FC y saturación de O2). Si la intervención quirúrgica se va a realizar con anestesia general, se monitorizará la capnografía y el BIS y se preoxigenará al paciente. El personal de enfermería colaborará con el anestesiólogo durante todo el procedimiento anestésico, independientemente del tipo de anestesia que se vaya a emplear o de la monitorización requerida. A. Monitorización cardiovascular La monitorización cardiovascular incluye: electrocardiograma, presión arterial (PA), presión venosa central (PVC), presión de la arteria pulmonar (PAP), gasto cardíaco (GC) y saturación venosa mixta (SvmO2). • EKG: si el monitor es de dos canales, se monitorizarán preferentemente las derivaciones DII y V5. El eje eléctrico de DII (brazo derecho-pierna izquierda) es paralelo al eje eléctrico de la aurícula, de ahí que las ondas P sean las de mayor voltaje de todas las derivaciones superficiales. Esto facilita el diagnóstico de arritmias y la detección de isquemia en la cara inferior. La derivación V5 se encuentra sobre el 5.º espacio intercostal, en la línea axilar anterior, lo que permite una monitorización continua del segmento ST y la detección de isquemia de la cara anterior y lateral. • Presión arterial: que puede ser invasiva o no invasiva. • Presión venosa central: indica la presión sanguínea en la aurícula derecha y la vena cava, y viene determinada por el volumen de sangre, la volemia, el estado de la bomba muscular cardíaca y el tono muscular. Los valores normales son de 0-5 cmH2O en la aurícula derecha y de 6-12 cmH2O en la vena cava. Unos valores por debajo de lo normal podrían indicar un descenso de la volemia y la necesidad de administración de líquidos; por el contrario, unas cifras por encima de lo normal indican un aumento de la volemia. • Presión arteria pulmonar: es un buen índice de información de la función del ventrículo izquierdo. Requiere la colocación de un catéter de Swan-Ganz, que atravesando la aurícula derecha y el ventrículo derecho se dirige a través de la arteria pulmonar hasta el capilar pulmonar. Ello permite medir las presiones, determinar el gasto cardíaco y las 9 Manual CTO Oposiciones de Enfermería resistencias vasculares. Está indicado en cirugía mayor, en pacientes sépticos, politraumatizados, cardíacos, etc. Los valores normales son: - PAP sistólica: 15-30 mmHg. - PAP diastólica: 5-15 mmHg. • La parte distal del catéter, situado en una arteriola pulmonar, dispone de un globo que, una vez inflado, permite medir la presión del capilar pulmonar (PCP) o presión de enclavamiento, que es igual que la presión de las venas pulmonares y de la aurícula izquierda. Los valores normales oscilan entre 1-5 mmHg. • La medición se realiza de manera no invasiva mediante una conexión al respirador y en tiempo real mediante su visualización en el monitor. Nos permite conocer de forma instantánea si el paciente está bien intubado. Se consideran valores normales aquéllos que oscilan entre 30-44 mmHg. Estos datos son muy valiosos en la valoración del paciente respecto a su situación hemodinámica, metabolismo y ventilación. Saturación venosa mixta (SvmO2): es una medida de la relación entre el suministro y el consumo de oxígeno al organismo. Sus valores normales son del 60-80%. B. Monitorización respiratoria Los resultados pueden ser los siguientes: › EtCO2 = 0 el paciente no respira, posición inadecuada o desconexión del TET, anormal funcionamiento del respirador. › EtCO2 con valores elevados supone la disminución de la ventilación alveolar, sepsis, hipoventilación, producción excesiva de CO2. › EtCO2 con valores disminuidos supone la producción disminuida de CO2, por ejemplo en una hipotermia; disminución en su transporte, por ejemplo: bajo gasto cardíaco; hiperventilación, anormal funcionamiento del respirador. Para realizar la monitorización respiratoria se emplean los datos que se explican a continuación. • Presión arterial de oxígeno (PAO2): que puede ser de dos tipos: - Invasivo intermitente: gasometría arterial. - Invasivo continuo: canalización arterial. • • 10 Saturación arterial de oxígeno (SaO²): pulsioximetría. Consiste en la monitorización no invasiva del oxígeno transportado por la hemoglobina en el interior de los vasos sanguíneos. Monitorización de la mecánica respiratoria: que se lleva a cabo mediante: - Presión en la vía aérea: para que el respirador pueda insuflar un volumen determinado de gas en el pulmón ha de ejercer una presión sobre la vía aérea. Esta presión es la responsable de muchas complicaciones asociadas a la ventilación mecánica, por lo que su monitorización es indispensable. La presión alveolar debe estar por debajo de 30 cmH2O, lo que corresponde a una presión meseta menor de 35 cmH2O y a una presión pico menor de 45 cmH2O para prevenir barotraumas. - Volumen tidal o volumen corriente: es el volumen de aire que entra al pulmón en cada insuflación. - Volumen minuto: es el volumen de aire que entra al pulmón en cada insuflación multiplicado por el número de veces que se realiza en cada minuto. VM = VT x FR - Frecuencia respiratoria. - FiO2: es la fracción inspirada de oxígeno en el aire, es decir, la proporción de oxígeno que se suministra dentro del volumen de gas inspirado. La FIO2 a nivel del mar es del 21% pero con el respirador se puede modificar hasta una proporción del 100%. Monitorización de gases inspirados y espirados: - Capnografía: mide y representa el CO2 al final de la espiración (EtCO2). La concentración del CO2 es más elevada en ese momento, ya que es un producto de deshecho procedente del metabolismo celular que es transportado por el sistema sanguíneo hasta los pulmones, para allí ser eliminado a través de la respiración. Figura 50.5. Monitorización de la capnografía • El “vigileo”: analiza la onda de pulso arterial para determinar el volumen sistólico. Permite la monitorización de parámetros hemodinámicos esenciales de forma no invasiva (gasto cardíaco [volumen de sangre expulsado por el ventrículo en un minuto], variación del volumen sistólico, resistencias vasculares sistémicas, etc.). | 97-98 Despierto, consciente, activo 90 Sin ansiedad 80 Cierra los ojos < 70 No se forma memoria explícita < 65 No se forma memoria implícita 60 40-60 0 Tema 50 Se anulan los potenciales evocados Se considera estadio ideal de sedacion importante Supresión del EEG Tabla 50.2. BIS: profundidad anestésica Figura 50.6. Respirador D. Monitorización del bloqueo neuromuscular (TOF) C. Monitorización neurológica La monitorización neurológica se lleva a cabo teniendo en cuenta los parámetros que se explican a continuación. • Presión intracraneal o PIC (inferior a 15 mmHg): la presión de perfusión cerebral es igual a la presión arterial media menos la presión intracraneal: PPC = PAM - PIC • Doppler transcraneal: monitorización del flujo sanguíneo cerebral. • Electroencefalograma. • Potencial evocado sensorial (PES) o motor (PEM). • Saturación venosa del golfo de la yugular (SjO2): permite el diagnóstico de hipoxia e isquemia cerebral. Sus valores normales se sitúan entre 55-75%. • Índice biespectral o BIS: dispositivo de vigilancia de la profundidad anestésica. Es un parámetro derivado de la combinación de muchas variables obtenidas del análisis del electroencefalograma (EEG) que se correlaciona con la profundidad anestésica, es decir, con el grado de hipnosis. Se coloca al paciente una pegatina en la frente previa limpieza de la zona con alcohol. La cifra obtenida indica si el paciente se encuentra o no dormido, lo que permite ajustar la medicación. La monitorización del bloqueo neuromuscular (TOF) consiste en la estimulación del nervio cubital y su monitorización. El TOF se basa en la aplicación de cuatro estímulos, cuyo máximo es de 60 mA con un intervalo de 0,5 s. De forma visual o táctil se observa la presencia o no de respuesta al estímulo en el músculo aductor del pulgar (de 0 a 4 respuestas). Si el paciente responde con cuatro respuestas, nos proporciona un porcentaje, que indica la diferencia de intensidad entre la primera y la cuarta respuesta. Si el paciente está muy relajado, la cuarta respuesta es muy débil, lo que implica que no va a tener fuerza para respirar sin ayuda y necesita que se revierta la medicación. Si, por el contrario, la diferencia entre la primera y la cuarta respuesta no existe (100%), el paciente no está relajado. E. Monitorización de la temperatura La monitorización de la temperatura se realiza mediante diferentes sensores para evitar la hipotermia. 50.3.3. Colocación del paciente La colocación del paciente es clave para lograr un resultado satisfactorio de la cirugía. Su principal objetivo es la seguridad del paciente y es una responsabilidad de todos los miembros del equipo. Es preciso valorar las limitaciones físicas del paciente y está determinada por el procedimiento quirúrgico. A. Cuidados de enfermería Figura 50.7. BIS Los cuidados de enfermería están encaminados a evitar y a prevenir los riesgos secundarios a la inmovilización del paciente. 11 Manual CTO Oposiciones de Enfermería Las principales complicaciones y medidas a tomar son las siguientes: • Lesión ocular (úlcera corneal): protección de ojos mediante sellado y lubricante ocular. • Lesión tisular (roces, úlceras por presión): áreas desprotegidas o piel en contacto con metal. Cirugías de larga duración. No colocar al paciente sobre una superficie húmeda. Evitar las arrugas en las sábanas donde descansa directamente la piel. • Caídas: movilización mediante un número adecuado de personal y accesorios. • Pacientes obesos: evitar la humedad en pliegues. • Pacientes delgados: especial precaución por la mayor prominencia de zonas óseas que causan áreas de presión al comprimir los tejidos. • Pacientes malnutridos: mayor riesgo de daño tisular. • Hipotermia: no descubrir innecesariamente al paciente: preservación de la intimidad y mantenimiento de la temperatura. • Hipotensión: secundaria a procedimientos prolongados, por la disminución de la perfusión tisular. • Dolor: muchas de las molestias postoperatorias son secundarias a una posición incorrecta durante la cirugía. • Daños nerviosos: apoyo en el paciente durante la intervención, elevado peso del instrumental, hiperextensión del cuello (contracturas musculares, rigideces). • Alergias: reacción a medicamentos. • Quemaduras: fallo en aparatos eléctricos. • Recolocación del paciente: requiere la reevaluación completa de la alineación corporal e integridad tisular. Cuidados de enfermería • Mantener el cuerpo alineado, evitando la compresión de los miembros inferiores. • Colocar la cabeza en un reposacabezas y alineada con el resto del cuerpo para así evitar dolor, tumefacción e incluso alopecia en caso de hipotensión. • Situar el brazo donde se ha canalizado la vía venosa en un apoyabrazos y en un ángulo por debajo de 90º para prevenir daños nerviosos en el plexo braquial. Debe sujetarse para prevenir su caída (luxación). • Colocar en el brazo contrario el manguito de monitorización de la presión arterial no invasiva, manteniéndolo alineado con el cuerpo; bien en otro sujetabrazos, bien a lo largo del cuerpo sujeto con una sábana. • Mantener apoyada la zona lumbar, para evitar las contracturas postoperatorias y el dolor. • Evitar que los pies se crucen o cuelguen del borde de la mesa para prevenir la lesión del nervio peroneo. • Proteger los talones, para prevenir el equino. • Vendar los miembros inferiores para favorecer el retorno venoso. B. Recomendaciones prácticas para la posición del paciente quirúrgico según la Association of Perioperative Registered Nurses (AORN) La posición del paciente durante la intervención quirúrgica puede influir en la respiración/ventilación del mismo por restricciones mecánicas de la caja torácica y del abdomen. Es posible que ocasione estancamiento venoso, ya que el paciente no puede cambiarse de posición. Es necesario proteger y acolchar adecuadamente los accesorios de la mesa que estén en contacto directo con la piel del enfermo. En intervenciones prolongadas hay que proteger los talones del paciente de la presión sobre la mesa con una almohadilla, llevar a cabo prevención del pie equino y realizar vendaje compresivo ascendente para mejorar el retorno venoso, si procede. C. Posiciones quirúrgicas Figura 50.8. Posición de decúbito supino 2. Posición de Trendelenburg Esta posición se utiliza en cirugías de la parte inferior del abdomen y órganos pélvicos. La cabeza se encuentra más baja que el tronco. El objetivo es lograr que el contenido abdominal se desplace hacia la cabeza, de ese modo se consigue una mayor exposición de la zona pélvica. Esta posición puede limitar la movilidad diafragmática y restringir la respiración, de ahí que se utilice muy poco. 1. Posición de decúbito supino o decúbito dorsal Esta posición se utiliza para la realización de cirugía abdominal, cara, cuello, tórax, hombro o cirugía vascular. 12 Cuidados de enfermería • Mantener las rodillas ligeramente flexionadas para evitar la presión sobre nervios y vasos. | • • Sujetar al paciente con bandas para garantizar su seguridad. Comprobar la correcta colocación del tubo endotraqueal. • • Tema 50 los genitales, además de disminuir la presión intraabdominal. Situar los brazos en dos soportes. Proteger las rodillas y evitar el apoyo de los dedos de los pies mediante una almohadilla. Figura 50.10. Posición en decúbito prono Figura 50.9. Posición de Trendelenburg 5. Posición de Kraske o “de navaja” 3. Posición de antitrendelenburg Esta posición se emplea en cirugía proctológica y coccígea. La mesa quirúrgica se “corta” a nivel de la cadera en diferentes ángulos en función de la cirugía. La cabeza y los pies se inclinan hacia abajo. Se utiliza en cirugía del tiroides, de vesícula y de vías biliares. La cabeza del paciente queda más elevada que los pies. Cuidados de enfermería • Colocar soportes para evitar el desplazamiento del paciente. • Proteger la zona occipital, lumbar y las rodillas. 4. Posición de decúbito prono o decúbito ventral Se emplea en cirugía de columna o sobre el recto. Es una posición no fisiológica y complicada desde el punto de vista del anestesiólogo por el difícil manejo de la vía aérea. Normalmente, se monitoriza e intuba en la cama de hospitalización para después, entre un mínimo de cinco personas, situar la paciente en decúbito prono en la mesa quirúrgica. Este procedimiento ha de realizarse de forma coordinada. El anestesiólogo será quien indique cuándo se puede movilizar al paciente. Será también la persona que se ocupe de la cabeza del paciente. Es esencial evitar la torsión de la misma, eludiendo los movimientos bruscos. Cuidados de enfermería • Proteger el reposacabezas y colocar ésta de lado, para así permitir el acceso a la vía respiratoria. • Proteger los ojos y la zona del mentón. • Colocar una almohada a la altura del pecho y otra a la altura de las crestas ilíacas. Al aliviar la presión en ambas zonas se facilita la ventilación y se protegen tanto las mamas como Cuidados de enfermería • Colocar las gafas nasales a 2-3 l/min, si existe sedación. • Situar los codos flexionados y sobre dos soportes. • Colocar almohadillado a la altura de la cresta ilíaca para evitar daños en los genitales. • Evitar el apoyo de los dedos de los pies mediante una almohadilla. 6. Posición decúbito lateral (SIMS) Esta posición se utiliza en cirugía torácica, renal y ortopédica. El cambio de posición se llevará a cabo de forma coordinada y sincronizada para evitar lesiones. Se colocarán los soportes necesarios y se comprobará el pulso arterial en las extremidades. Cuidados de enfermería • Colocar un reposacabezas para proteger el pabellón auricular del roce o presión y el ojo del lado de apoyo. • Mantener la cabeza y el cuello alineados con el resto del cuerpo. • Proteger las extremidades superiores con almohadas evitando la compresión sobre los paquetes vasculares y la articulación axilar. • Flexionar y colocar sobre una almohada el miembro inferior sobre el lado en el que el paciente se encuentre apoyado. El superior se mantendrá en extensión. 13 Manual CTO Oposiciones de Enfermería • • • Fijar los miembros inferiores con cinta adhesiva de velcro. Evitar la compresión nerviosa periférica, nervio ciático, comprobando que la pernera no presiona la zona poplítea. No mover o modificar la posición de un paciente anestesiado sin la autorización del anestesiólogo. Figura 50.11. Posición en decúbito lateral 7. Posición de litotomía o ginecológica Esta posición se emplea en casos de cirugía perianal, rectal, vaginal o urológica. El paciente se coloca en decúbito supino con las extremidades inferiores situadas sobre una pernera, flexionadas y elevadas. Figura 50.13. Vendas neumáticas para favorecer el retorno venoso Cuidados de enfermería • Colocar la zona glútea en la parte inferior de la mesa quirúrgica. • Proteger las perneras y movilizar los miembros inferiores de manera simultánea evitando movimientos bruscos para no causar la luxación de las articulaciones y compensar el retorno venoso. Prestar especial cuidado en aquellos pacientes intervenidos de prótesis, tanto en cadera como en rodilla. Figura 50.14. Almohadillas de silicona para proteger zonas de presión 50.3.4. Higiene, rasurado y preparación de la piel El objetivo de la higiene, el rasurado y la preparación de la piel es reducir la flora microbiana de la misma y de las mucosas antes de la cirugía. Figura 50.12. Posición de litotomía 14 El día anterior a la cirugía, se realizarán lavados orofaríngeos con clorhexidina por turno para prevenir la neumonía postqui- | rúrgica precoz hasta la retirada de la ventilación mecánica o bien 48 h tras la cirugía. Las uñas deberán estar cortas y sin esmalte, para poder valorar la oxigenación periférica. El día de la cirugía, el paciente se duchará con un jabón antiséptico incluyendo el cuero cabelludo. En cirugía urgente, se realizará el lavado de la zona con agua y jabón antiséptico. A. Rasurado Es función de la enfermera circulante, una vez anestesiado el paciente y antes de llevar a cabo la preparación de la piel. • Debe realizarse con maquinilla eléctrica. • Las cuchillas empleadas son de un solo uso. • Se mantendrá la piel tensa y se rasurará en la dirección del crecimiento del pelo. • Una vez rasurado, se retirará todo el pelo, se secará la zona y se pasará un esparadrapo por encima de la piel hasta la completa eliminación del vello. B. Limpieza de la piel Es una técnica estéril. Debe realizarse la limpieza de la piel de manera estéril con una solución jabonosa, aclarándola después con suero fisiológico. Ha de aplicarse una solución de antiséptico (povidona yodada al 10% o clorhexidina al 5%) sobre la piel CLASE I TIPO DE CIRUGÍA LIMPIA Tema 50 de la zona a intervenir inmediatamente antes de la incisión. Tiene que extenderse en círculos concéntricos desde el centro a la periferia, abarcando un área amplia para que, en caso necesario, pueda hacerse mayor la incisión, crear otra nueva o insertar drenajes. 50.3.5. Clasificación de las heridas quirúrgicas y riesgo de infección Las operaciones quirúrgicas según su grado de limpieza y contaminación se clasifican en los siguientes tipos (Altemeier): • Cirugía limpia: cirugía electiva con cierre primario y sin drenaje. No traumática, no infectada, sin ruptura de la técnica aséptica. No se invade el tracto respiratorio, digestivo ni genitourinario. Riesgo de infección del 1 al 5%. • Cirugía limpia-contaminada: se penetra en el tracto respiratorio, digestivo o genitourinario pero sin que exista un vertido significativo. Existe ruptura de la asepsia quirúrgica, intervención muy traumática sobre tejidos exentos de microorganismos y se penetra de forma controlada en el tracto respiratorio, digestivo o genitourinario. Drenajes. Riesgo de infección del 5-15%. • Cirugía contaminada: herida abierta o traumática reciente (menos de 6 h). Existe inflamación aguda con pus, salida DEFINICIÓN Sin penetración de vías: · Respiratorias · Gastrointestinales · Genitourinarias ÍNDICE DE INFECCIÓN ACEPTABLE (a los 30 d) < 1,5% Atraumática No transgresiones de la técnica (p. ej.: acceso vascular) II LIMPIACONTAMINADA Penetración de las vías comentadas, orofaríngea, vaginal, biliar. Transgresión mínima de la técnica (p. ej.: gastrotomía) < 3% III CONTAMINADA Traumática, transgresiones mayores de la técnica. Heridas con inflamación no purulenta Heridas cerca o en proximidad de piel contaminada (p. ej.: apendicitis aguda) < 5% IV SUCIA Heridas con infección purulenta (p. ej.: enfermedad inflamatoria pélvica) > 5% Tabla 50.3. Grados de contaminación de las heridas quirúrgicas 15 Manual CTO Oposiciones de Enfermería • del contenido intestinal. Incisiones en tejido inflamado, sin secreción purulenta. Tracto urinario o biliar, cuando la orina o la bilis están infectados. Riesgo de infección del 15-40%. Cirugía sucia o infectada: herida traumática con tejido desvitalizado o cuerpos extraños. Perforación de víscera hueca. Infección aguda con pus detectada durante la intervención. Riesgo de infección mayor de 40%, si no está infectada. 50.3.6. Profilaxis antimicrobiana El principal factor de riesgo de la infección de la herida quirúrgica es el grado de contaminación de la cirugía, siendo por lo general la microflora del paciente el origen más común de la infección. La profilaxis antimicrobiana prequirúrgica consiste en administrar agentes antimicrobianos a pacientes sin que exista evidencia de una infección pero con riesgo de padecerla, debido al grado de contaminación del procedimiento quirúrgico o a la utilización de implantes. Se trata de alcanzar concentraciones tanto en la sangre como en los tejidos en el momento en el que se produzca la manipulación. Esta profilaxis está indicada siempre que se trate de una cirugía limpia-contaminada o contaminada. En cirugía limpia no está indicada, salvo en pacientes mayores de 65 años, inmunocomprometidos o sometidos a implantes. En cirugía sucia no está indicada, la terapia es empírica. Debe administrarse como dosis única por vía i.v., de 30-60 min antes de la incisión. muchas las causas que influyen en la aparición de estas infecciones. Sin duda, la higiene prequirúrgica de manos y brazos de los profesionales sanitarios es una medida fundamental para su prevención. El personal sanitario debe llevar las uñas cortas, sin esmalte y no artificiales. La piel ha de estar íntegra, sin cortes o heridas. Se retirarán las joyas. El cabello ha de estar protegido con un gorro y la boca y la nariz mediante una mascarilla bien ajustada. La higiene ha de realizarse con un antiséptico adecuado durante, al menos, 2-5 min. Frotar manos y antebrazos hasta los codos. Después de la higiene, mantener las manos alejadas del cuerpo (codos flexionados), dejando escurrir el agua desde las yemas de los dedos hacia los codos. Secar las manos con una compresa estéril y colocarse la bata y los guantes estériles. Diversos estudios han puesto de manifiesto que la eficacia antimicrobiana de las formulaciones alcohólicas es superior a los demás antisépticos (Sterilium® frente a clorhexidina o povidona yodada). 50.3.8. El equipo quirúrgico: funciones de la enfermera circulante e instrumentista El equipo quirúrgico está formado por el anestesiólogo, el cirujano, el ayudante del cirujano, la enfermera circulante, la enfermera instrumentista y el auxiliar de enfermería. A. Funciones de la enfermera circulante 50.3.7. La higiene de manos prequirúrgica El objetivo del lavado quirúrgico es eliminar el mayor número posible de microorganismos existentes en la flora de la piel o aquéllos transferidos por contacto directo de las manos y antebrazos mediante lavado y antisepsia de los profesionales sanitarios. • • A. Indicaciones Las indicaciones de la higiene de manos prequirúrgica son las siguientes: • Antes de la realización de una intervención quirúrgica. • Previa a la realización de cualquier maniobra invasiva que requiera un alto grado de asepsia. Según los datos del EPINE, que es un estudio de prevalencia de infecciones nosocomiales, en 2008, el 5,4% de los pacientes intervenidos tuvo una infección de localización quirúrgica. Son 16 • • • Antes de la llegada del paciente, comprobará el correcto funcionamiento del monitor, respirador, laringoscopios, aspiradores, lámparas quirúrgicas y bisturí eléctrico. Preparará el material necesario, tanto para la cirugía como para realizar la anestesia al paciente. Supervisará que el carro de anestesia contiene la medicación adecuada. Recibirá al paciente y realizará, junto con el anestesiólogo y el cirujano, el listado de verificación de seguridad quirúrgica (Check List). Comprobará si se han llevado a cabo los protocolos y la premedicación administrada en planta o URPA. Rellenará el formulario y firmará el documento al finalizar la cirugía. Cuando el paciente entra en el quirófano, le ayudará a pasarse a la mesa quirúrgica y a ponerse cómodo, preservando su intimidad y evitando exposiciones innecesarias. Llevará a cabo la monitorización del paciente, en función de la cirugía y del tipo de anestesia. Colaborará con el anestesiólogo durante el proceso anestésico (preoxigenación y durante toda la intervención (extracción de analítica, petición de hemoderivados, etc.). | • • • • • • • • • • • Tendrá un conocimiento amplio de la cirugía y de la ubicación de los suministros, instrumental y equipamientos, siendo capaz de obtenerlos rápidamente si se necesitaran durante la misma. Colaborará en la colocación del paciente. Realizará la higiene y el lavado antiséptico de la piel. Colaborará con el equipo de cirujanos: colocación de la mesa quirúrgica, conexión del aspirador, bisturí eléctrico, etcétera. Proveerá a la enfermera instrumentista del material estéril necesario durante la cirugía. Cursará las peticiones de anatomía patológica o microbiología, si las hubiere. Cumplimentará el parte quirúrgico. Colaborará en el traslado de la mesa quirúrgica a su cama al terminar la cirugía. No dejará nunca solo al paciente. Acompañará al paciente hasta la URPA (oxígeno, mascarilla, ambú, pulsioxímetro, etc.). Informará a la enfermera de la unidad sobre el procedimiento llevado a cabo e incidencias, si las hubiere. Controlará y anotará el número de estupefacientes utilizados. Tema 50 Figura 50.15. Mesa quirúrgica con el material necesario para realización de laparotomía B. Funciones de la enfermera instrumentista • • • • • • • Colaborará junto con la enfermera circulante en la preparación de todo aquello necesario para la cirugía. Colaborará en el traslado del paciente de la cama a la mesa quirúrgica. Debe conocer la intervención a realizar y los tiempos quirúrgicos. Realizará el lavado quirúrgico según protocolo. Preparará la mesa del instrumental, comprobando previamente los controles de esterilidad, tanto externos como internos: la mesa irá cubierta de un plástico impermeable. Se cubrirá con una sábana estéril que cubrirá la zona superior y las patas todo lo que se pueda. Se considera estéril solamente la parte superior de la mesa. Las manos deben protegerse siempre y no deben bajarse por debajo de ese nivel. La enfermera circulante considera estéril la totalidad de la mesa. Se colocará a la derecha del cirujano o enfrente de éste. Realizará el contaje de gasas, compresas, torundas, lentinas, hemostetas iniciales, así como el instrumental. Comprobará que el contaje total es correcto antes del cierre de cavidades y piel junto con la enfermera circulante. Si no es así, lo comunicará al cirujano. Realizará la limpieza con suero fisiológico de la herida, la desinfección con antiséptico y la colocación de apósitos, drenajes, etc. Depositará los objetos cortantes en los contenedores correspondientes. Cursará las muestras a anatomía patológica, si las hubiere. Figura 50.16. Enfermera instrumentista 50.3.9. El instrumental quirúrgico. Suturas El diseño específico del instrumental permite que el cirujano realice las maniobras que considere necesarias en cada cirugía. El material según la función para la que sirve puede ser curvo, recto, romo o con filo, grande o pequeño. Generalmente, está compuesto de acero inoxidable, por su resistencia a la corrosión. 17 Manual CTO Oposiciones de Enfermería A. Clasificación del instrumental quirúrgico rectas, curvas o en ángulo. Por ejemplo: pinza de Kelly, pinza de Kocher. 1. Instrumental para la preparación del campo quirúrgico 3. Instrumental de succión y aspiración Son las conocidas como pinzas de campo o Backause. • Separadores y retractores: facilitan el acceso del cirujano a la zona quirúrgica. Se utilizan para retraer los tejidos, de forma que la herida quirúrgica se exponga, facilitando así la visión. Algunos permanecen fijos en la zona quirúrgica durante todo el proceso (separador de Adson), mientras que otros se utilizan en función de las necesidades (separador de Farabeuf, separador Senn Miller, valva de Doyen). 2. Instrumental de corte Se utiliza para cortar, separar o extirpar tejido. Su superficie es cortante, ya sea mediante una hoja o una punta. • Bisturíes: mango con hoja desechable de diferentes números y formas. No poner nunca ni retirar la hoja con la mano. • Tijeras: Doyen, Mayo, Metzembaum, de Pott. Varían en función de su objetivo. La forma varía y pueden ser rectas, anguladas (tijera de Fomón), con las puntas romas (tijera de Stevens) o puntiagudas (tijera de Iris). La tijera de Mayo sirve para cortar suturas y posee las puntas romas. Las tijeras de disección (Metzembaum) se utilizan para la disección y el corte de los tejidos. • Otros: osteotomos, sierras, taladros, cincel para biopsia, agujas, pinchos, etc. • • Succión: limpieza manual de sangre o líquidos mediante presión: gasas; hemostetas, lentinas, etc. Aspiración: existen aspiradores de diferentes tamaños y con o sin controlador de la fuerza de succión (Yankahuer con o sin agujero). 4. Instrumental de sutura • • • Portaagujas: se utilizan para sujetar las suturas utilizadas durante la intervención. Existen diferentes tamaños (Porta, Castroviejo) que van en función del tamaño de la aguja y el tipo de cirugía. Las agujas pueden ser rectas o curvas, triangulares o cilíndricas, taper, sintóticas o asintóticas. Las suturas sirven para mantener los tejidos unidos hasta que se constituya la fase inicial de la cicatrización. La elección depende de cada cirujano y está en función de la fuerza tensil, la absorción, el calibre o el tipo de aguja utilizados. Pueden ser absorbibles, como el Vcryl, Monocryl, PDS o Maxon; y no absorbibles, como el nylon, Dracon, Ethilon o Prolene. Las precauciones a tener en cuenta con este tipo de instrumental son la protección de la punta en el almacenamiento y el extremar las precauciones durante su utilización para evitar accidentes. • Pinzas: sirven para traccionar de los tejidos, sostenerlos o movilizarlos durante la cirugía. Sujetan los tejidos y los vasos de forma suave y sin lesionar el tejido. Pueden ser lisas o dentadas (las dentadas se utilizan en el cierre de herida quirúrgica por su gran capacidad para sostener tejidos duros y piel), cortas (herida no profunda), medianas o largas (cirugía abdominal), finas (pinza de Adson) o más gruesas (pinza sin dientes). Otras sirven para agarrar los tejidos y así facilitar la visión al cirujano: pinzas de Allis (sus ramas son ligeramente curvas. Una línea de pequeños dientes en su extremo permite sostener el tejido de forma suave), pinzas de Duval (extremo distal triangular), pinza Babcock (su extremo es redondeado y sirve para sujetar tejidos sin provocar daño), pinza de Bayoneta, etc. - Pinzas para realizar hemostasia: se utilizan en caso de sangrado. Permiten sujetar el vaso sanguíneo sangrante hasta su coagulación mediante bisturí eléctrico o su ligadura mediante sutura. Existen muchas formas: 18 Figura 50.17. Separador de Adson articulado | La United States Pharmacopeia (USP) en 1937 definió la numeración de los materiales de sutura clasificándolos en función del número de ceros. A mayor número de ceros menor calibre de la sutura. Tema 50 50.4. TIPOS DE ANESTESIA Y MANEJO DE FÁRMACOS 50.4.1. Tipos de anestesia Los tipos de anestesia son los que se exponen a continuación. A. Anestesia local En la anestesia local se insensibiliza una parte reducida y específica del cuerpo durante un periodo de tiempo breve. B. Anestesia locorregional Figura 50.18. Bisturíes con diferentes tipos de hojas En este caso, se anestesia una parte del cuerpo, un miembro o el hemicuerpo inferior. Puede ser de varios tipos: • Anestesia raquídea, intradural o intratecal: el anestésico se introduce en el espacio intradural, que rodea la médula espinal y está protegido por las meninges. Se atraviesa la duramadre y la aracnoides, lo que se confirma por la salida de líquido cefalorraquídeo; es en ese espacio donde se introduce el fármaco, en el espacio subaracnoideo mezclándose con el líquido cefalorraquídeo. Figura 50.19. Valvas maleables, separadores de diversos tamaños Figura 50.20. Separadores quirúrgicos Figura 50.21. Anestesia intradural 19 Manual CTO Oposiciones de Enfermería Los fármacos empleados para inducir la anestesia tienen como objetivo cinco efectos: inconsciencia, amnesia, analgesia, relajación muscular y control hemodinámico. 1. Fases de la anestesia Inducción En la inducción se lleva a cabo la preoxigenación del paciente y la administración de medicación. Figura 50.22. Técnica de punción de la anestesia raquídea • • • • Anestesia epidural o peridural: el anestésico se introduce en el espacio epidural bloqueando las terminaciones nerviosas en su salida de la médula. Este espacio es virtual y se encuentra por fuera de la duramadre. Una vez anestesiada la zona de la piel donde va a realizarse la punción, se introduce una aguja conectada a una jeringa con poca resistencia, llena de aire o suero y se va introduciendo. Mientras se atraviesa el músculo o los ligamentos, se produce una resistencia que cede una vez que se llega al espacio epidural, donde se inyecta el fármaco. Tarda más tiempo en hacer efecto porque los fármacos tienen que atravesar más membranas para llegar a las raíces nerviosas y a la médula. Anestesia troncular: consiste en el bloqueo de un nervio periférico para conseguir una anestesia del territorio inervado por él o la infiltración de un anestésico local en la proximidad de un tronco nervioso para insensibilizar su territorio en la zona distal. Anestesia plexual: consiste en la anestesia selectiva de los nervios que recogen la sensibilidad del territorio a intervenir quirúrgicamente. Se utiliza un neuroestimulador que transmite una corriente eléctrica a los nervios provocando un calambre y movimiento involuntario al paciente. La anestesia se inyecta con lo que el nervio queda insensibilizado. Anestesia regional intravenosa (bloqueo de Bier): se administra una inyección intravenosa de anestésico en la zona distal de un miembro mientras la circulación sanguínea se encuentra ocluida mediante la isquemia. C. Anestesia general La anestesia general es un estado de inconsciencia inducido farmacológicamente y reversible que tiene como finalidad facilitar la cirugía y evitar el dolor y el recuerdo intraoperatorio. Los tres pilares de la anestesia son: analgesia, hipnosis y relajación muscular. 20 Figura 50.23. Preoxigenación del paciente previa a la colocación de intubación o colocación de mascarilla laríngea Los fármacos más utilizados son los siguientes: • Premedicación: sedantes (benzodiacepinas). • Analgésicos opiáceos: fentanilo (Fentanest®), remifentanilo (Ultiva®). • Hipnóticos: - Intravenosos: propofol, pentothal, etomidato y ketamina. - Inhalatorios: sevoflurano, isoflurano, desflurano. • Relajantes neuromusculares: - Despolarizantes: Anectine®. - No despolarizantes: rocuronio (Esmeron ®), cisatracurio (Nimbex®), atracurio (Tracrium®). | Para llevar a cabo la intubación: • Material necesario: mascarilla ventilación, sondas de aspiración, cánulas de Guedel, tubos endotraqueales de diferentes tamaños, mascarillas laríngeas de diferentes tamaños, laringoscopio (pala larga/corta, recta/curva), lubricante, jeringa (10 cm3/20 cm3), filtro, capnógrafo, esparadrapo o venda. • Técnica: la intubación puede ser nasotraqueal u orotraqueal. Es preciso extender la cabeza y flexionar ligeramente el cuello. Se introduce el laringoscopio por el lado derecho de la boca, desplazando la lengua hacia la izquierda. Una vez colocada la pala, se desplazará hacia delante y hacia arriba hasta la visualización de la glotis y de las cuerdas vocales. No debe apoyarse sobre los dientes. Con la mano derecha, se introducirá el tubo hasta pasar las cuerdas vocales. Progresar la pala hasta ver los puntos anatómicos de referencia, que son: - Epiglotis: el punto más alto, por encima del cual se encuentra la fosa glosoepiglótica o vallécula. - Glotis: en el plano anterior, con una cuerda vocal a cada lado. - Esófago: en el plano posterior. Progresar la pala curva hasta la vallécula o la recta hasta deprimir con ella la epiglotis. Una vez colocado el tubo endotraqueal, se inflará el balón de neumotaponamiento y se procederá a la ventilación y oxigenación del paciente. La comisura bucal en un paciente adulto quedará al nivel de los dientes en torno a 19 y 23 cm. Se comprobará la correcta colocación del tubo mediante la auscultación y la curva de capnografía; los sonidos han de ser simétricos. Figura 50.24. Laringoscopio McCoy - Maniobra Burp: consiste en el desplazamiento manual externo de la laringe mediante presión sobre el cartílago tiroides en tres direcciones: atrás (backward), hacia las - Tema 50 vértebras cervicales, arriba (upward), ligeramente a la derecha (rightward) del paciente. Mejora la visualización de la vía aérea durante la laringoscopia a diferencia de la imagen obtenida mediante la laringoscopia directa. Maniobra de Sellick: consiste en la presión firme, continua y hacia abajo sobre el cartílago cricoides, agarrándolo entre el pulgar y el índice, para producir una oclusión de la luz esofágica contra el cuerpo vertebral y así, impedir la aspiración de contenido gástrico. Se utiliza en situaciones de urgencia para prevenir la broncoaspiración. Está contraindicada esta maniobra si existen vómitos activos y/o traumatismos de la médula cervical. Figura 50.25. Material necesario para intubación En cuanto a las posibles complicaciones son las siguientes: - Imposibilidad de intubación: algoritmo de vía aérea difícil. - Colocación incorrecta (esófago, bronquio derecho). - Hiperinsuflación del manguito. - Traumatismo durante el procedimiento: dientes, lesiones en faringe. - Broncoaspiración. - Reflejos laríngeos: laringoespasmo/broncoespasmo (durante la intubación, cirugía, en la extubación), cierre glótico, bradicardia e hipotensión. - Barotrauma: debido a presiones elevadas alveolares superiores a 40 cmH2O. - Neumotórax, enfisema subcutáneo o embolismo gaseoso sistémico. - Shock anafiláctico (los medicamentos más frecuentes son los relajantes neuromusculares, los antibióticos). En el caso de un paciente con vía aérea difícil, la enfermera ha de tener conocimiento del material que contiene el carro de intubación difícil: 21 Manual CTO Oposiciones de Enfermería - - - - Tubo endotraqueal con fiador o guía: proporciona rigidez al tubo endotraqueal facilitando la intubación. Debe lubricarse el fiador antes de introducirlo a través de la luz del tubo endotraqueal para facilitar posteriormente su extracción. El fiador debe quedar 1cm antes del final del tubo, sin sobrepasarlo, para evitar lesiones en la vía respiratoria. Mascarillas laríngeas de diferentes tipos: Proxeal, Fastrack, Supreme. Guías introductoras: guía de Eastman, guía Frova. Laringoscopios especiales (McCoy/ Trueview): facilitan la elevación de la epiglotis y la visualización de la glotis. Fibrobroncoscopio. Set de cricotirotomía: facilita una vía temporal para ventilar y estabilizar al paciente. Ventilación percutánea transtraqueal: colocación de un catéter intravenoso por punción en la membrana cricotiroidea con conexión a una fuente de oxígeno de alta presión. Equipo de traqueostomía en presencia de ORL. Estilete luminoso o fiador lumínico: es una guía directa para realizar la intubación traqueal. Puede utilizarse con el paciente despierto o en caso de intubación difícil en adultos con apertura bucal limitada y movilidad cervical limitada o contraindicada. También puede usarse en caso de intubación nasotraqueal. Vía aérea de doble luz o combitubo: sirve para el establecimiento rápido de vía aérea. Se coloca en el esófago o en la tráquea. Posee dos balones, uno se infla en la faringe y otro en el esófago o tráquea. Permite la intubación a ciegas. El paciente puede ventilarse debido a que posee un obturador esofágico. Se puede aspirar el contenido gástrico sin dejar de ventilar al paciente. Se utiliza en el tratamiento extrahospitalario. • • 50.4.2. Manejo de los fármacos más utilizados en anestesia A. Analgésicos opioides • Fentanilo (Fentanest®): es sintético y posee una potencia de 80 a 100 veces superior a la morfina. Es el opioide más utilizado en quirófano. Se metaboliza en el hígado y se elimina por vía renal. Su vida media de eliminación es de 1,5-5 h. Se administra sin diluir. - Ventajas: permite reducir las dosis de anestésicos locales. - Inconvenientes: prurito, globo vesical, bradicardia, hipotensión, depresión respiratoria. • Morfina: opioide natural. Se metaboliza en el hígado y se elimina por vía renal. La vida media de eliminación es de 1-4 h. Puede administrarse por vía i.v., s.c. y epidural. También es muy útil la analgesia controlada por el paciente mediante bomba de PCA. Remifentanilo (Ultiva®): es un opioide sintético de acción ultracorta que tiene una potencia similar al fentanilo. Se diluye en suero fisiológico y se administra mediante bomba de infusión. Su vida media de eliminación es de aproximadamente 10 min, lo que permite mantener la perfusión hasta el último instante de la intervención quirúrgica, obteniendo una ventilación espontánea en pocos minutos a pesar de que ésta haya sido de larga duración. Es necesario reforzar la analgesia con otro opioide y un antiinflamatorio. Meperidina (Dolantina®): es el opioide sintético de menor potencia (10 veces menos que la morfina). Rápida absorción por vía i.m. (15 min). - Efectos adversos: náuseas y vómitos. - Duración clínica: 2 a 4 h. • • Como complicaciones graves pueden aparecer: muerte, daño cerebral o miocárdico, traumatismos de vías aéreas. Mantenimiento El mantenimiento es la segunda etapa de la anestesia general. Consiste en mantener al paciente en las mejores condiciones para la intervención. Se administran analgésicos, opioides (fentanilo, remifentanilo), AINE (paracetamol, Nolotil®, Voltaren®, Enantyum®), hipnóticos intravenosos o inhalatorios y relajantes musculares. Despertar En esta etapa se revierten los efectos de la medicación. Es la fase más crítica en la que el paciente ha de se capaz de recuperar su autonomía. Se seguirán administrando analgésicos, opioides, AINE, se interrumpirá la administración de hipnóticos y relajantes, antagonizando su efecto si fuera necesario con los siguientes fármacos: 22 Naloxona: antagonista de los narcóticos opiáceos. Neostigmina: antagonista de los relajantes musculares. • • Tramadol (Adolonta®): es un analgésico de acción mixta. Tiene menor efecto depresor respiratorio que la morfina. Es muy útil para el tratamiento del dolor moderado de origen postoperatorio. Su vida media de eliminación es de 6 h. Su administración por vía i.v. ha de realizarse lentamente (30 min) puesto que la infusión rápida provoca vómitos e inestabilidad hemodinámica. Antagonista de los opioides: naloxona: revierte rápidamente la depresión respiratoria causada por dosis elevadas de opioides y también la inconsciencia por sobredosis. Su pico de acción se produce en 1-2 min. Su duración es breve (30-40 min), por lo que la depresión respiratoria podría repetirse en el caso de haber administrado un opioide de larga duración. | Tema 50 B. Hipnóticos y sedantes D. Relajantes musculares (RNM) Las ventajas de este grupo de fármacos son que poseen una inducción anestésica suave, segura y rápida, con menor incidencia de broncoespasmo y laringoespasmo que la inhalatoria, y menor incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios. Siempre que un paciente vaya a ser relajado, ha de tenerse en cuenta que es necesario evitar el llamado “síndrome del cautiverio” (paciente relajado pero despierto). Los principales hipnóticos son: propofol, etomidato, pentothal, ketamina y las benzodiacepinas, como el midazolam. • Propofol (Propofol®, Diprivan®): produce una rápida anestesia sin analgesia. Después de un bolo, el pico cerebral aparece entre el segundo y el tercer minuto. Causa dolor durante la administración. No debe administrarse a los pacientes con alergia al huevo. Es necesario extremar las medidas de asepsia en su manipulación. • Etomidato (Hypnomidate®): anestésico no barbitúrico que produce hipnosis sin analgesia en el SNC. Su inicio de acción es de 30-60 s; su efecto, de unos 30 min. Provoca náuseas y vómitos. • Ketamina (Ketolar®): la ketamina es un potente agente hipnótico y analgésico, que produce un estado de inconsciencia llamado “anestesia disociativa” caracterizado por el mantenimiento de los reflejos (tos y corneal) y movimientos coordinados pero no conscientes. Se utiliza como agente inductor. • Pentothal sódico (Tiopental®): es un barbitúrico de acción ultracorta cuyo efecto en pequeñas dosis desaparece en pocos minutos. No tiene efecto analgésico. • Midazolam (Dormicum®): benzodiacepina utilizada para la sedación por vía i.v. Su efecto aparece en 3-5 min y la recuperación total en menos de 2 h. Debe ser empleado con cuidado. Nunca debe utilizarse sin tener un equipo de monitorización porque puede provocar depresión respiratoria, apnea, parada respiratoria y parada cardíaca. • Antagonista de las benzodiacepinas: flumacenilo (Anexate®): la sobredosis de benzodiacepinas se manifiesta por excesiva somnolencia, confusión, coma, hipotensión y depresión respiratoria. C. Agentes anestésicos inhalatorios • • • Sevoflurano (Sevorane®): es el más utilizado. Provoca una rápida inducción y recuperación con unos efectos cardiovasculares depresivos mínimos. Desflurano (Suprane®): se elimina rápidamente por vía respiratoria. Se administran mediante sistemas de vaporización especial. Óxido nitroso o gas de la risa (N2O): primer agente inhalatorio utilizado. Se emplea en el mantenimiento de la anestesia. Tiene efecto analgésico y mínimos efectos cardiovasculares. Efectos secundarios: náuseas y vómitos. Es un gas a temperatura y presión ambientales. Los relajantes musculares se clasifican en los siguientes tipos: • Despolarizantes: - Succinilcolina (suxametonio) (Anectine®; Mioflex®): facilita la intubación endotraqueal en 20-60 s. Su acción tiene una duración de 2 a 6 min. La recuperación es espontánea y no puede ser revertida. Se administra en la inducción de la anestesia, después de que el paciente pierda la consciencia. Ideal para la intubación de secuencia rápida con el estómago lleno. • No despolarizantes: - Besilato de atracurio (Tracrium®). - Cisatracurio (Nimbex®). - Rocuronio (Esmeron®). La reversión de la relajación muscular se lleva a cabo con los siguientes fármacos: • Neostigmina (Prostigmina®): revierte los agentes no despolarizantes. Actúa en un minuto y su efecto dura de 20 a 30 min. Debe administrarse con atropina para evitar la bradicardia, salivación o aumento de las secrecciones traqueobronquiales. • Sugammadex (Bridion®): es específico para revertir el bloqueo del rocuronio. Traslado del paciente tras la cirugía: el paciente ha de ser movilizado con seguridad. La persona que dirige la maniobra es el anestesiólogo quien, junto con la enfermera circulante, lo acompañará hasta la unidad de recuperación postanestésica. El traslado se realizará con fuente de oxígeno, cánula de Guedel, Ventimask® y ambú. BIBLIOGRAFÍA Basozabal Zamakoma, B; Durán Díaz De Real, M.A. Manual de enfermería quirúrgica. Osakidetza. Servicio Vasco de Salud. Ed. Hospital de Galdakao. 2003. Charco Mora, P; Garrido Pastor, P. Manual FIDIVA para el Control de la Vía Aérea. Ed. ENE EDICIONES. Madrid 2011. Mark R. Ezekiel, MD, MS. Manual de anestesiología. Nuevas pautas de la ASA. Madrid. Editorial: Momento Médico 20042005. 23 Manual CTO Oposiciones de Enfermería Pérez Jimenez, S. Cuidados de enfermería y prevención de com- plicaciones. Nure Investigaciones, nº 5. Mayo 2004. Sancho Margallo, I. Tratamiento legal y jurisprudencial del con- sentimiento informado. Barcelona. Abril 2004. 24 VVAA. Esquemas de valoración anestésica preoperatoria. Madrid. Editores Médicos. S. A. EDIMSA, 2008.