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Manual CTO
Oposiciones
de Enfermería
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978-84-15461-96-8
Cuidados al paciente quirúrgico.
Preoperatorios: visita prequirúrgica, recepción
del paciente, preparación para la cirugía.
Intraoperatorios: cuidados del paciente
durante la intervención. Tipos de anestesia
y manejo de fármacos
Tema
Comunidad Autónoma de Madrid
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Cañizares Artes Gráficas
Manual CTO
Oposiciones
de Enfermería
50
Tema
Comunidad
Autónoma
de Madrid
Cuidados al paciente quirúrgico.
Preoperatorios: visita prequirúrgica, recepción del paciente,
preparación para la cirugía. Intraoperatorios: cuidados
del paciente durante la intervención. Tipos de anestesia
y manejo de fármacos
Carmen López Fresneña
Índice
50.1.
50.2.
50.3.
50.4.
CUIDADOS AL PACIENTE QUIRÚRGICO: EL QUIRÓFANO
1
50.1.1.
Características generales del quirófano
1
50.1.2.
Equipamiento material básico
2
50.1.3.
División del área quirúrgica
4
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PREOPERATORIO
4
50.2.1.
Visita prequirúrgica. Valoración anestésica
4
50.2.2.
Tipos de cirugía
7
50.2.3.
Preparación para la cirugía. Cuidados de enfermería
7
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL INTRAOPERATORIO
9
50.3.1.
Traslado del paciente
9
50.3.2.
Monitorización del paciente
9
50.3.3.
Colocación del paciente
11
50.3.4.
Higiene, rasurado y preparación de la piel
14
50.3.5.
Clasificación de las heridas quirúrgicas y riesgo de infección
15
50.3.6.
Profilaxis antimicrobiana
16
50.3.7.
La higiene de manos prequirúrgica
16
50.3.8.
El equipo quirúrgico: funciones de la enfermera circulante e instrumentista
16
50.3.9.
El instrumental quirúrgico. Suturas
17
TIPOS DE ANESTESIA Y MANEJO DE FÁRMACOS
19
50.4.1.
Tipos de anestesia
19
50.4.2.
Manejo de los fármacos más utilizados en anestesia
22
BIBLIOGRAFÍA
23
Cuidados al paciente quirúrgico.
Preoperatorios: visita prequirúrgica,
recepción del paciente, preparación
para la cirugía. Intraoperatorios: cuidados
del paciente durante la intervención.
Tipos de anestesia y manejo de fármacos
50.1. CUIDADOS AL PACIENTE
QUIRÚRGICO: EL QUIRÓFANO
El quirófano es el espacio en el que se llevan a cabo las intervenciones quirúrgicas. Su iluminación, al igual que su sistema de aireación, temperatura y
humedad han de ser las óptimas para garantizar en todo momento la seguridad del paciente.
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50.1. Cuidados al paciente quirúrgico:
el quirófano
50.2. Cuidados de enfermería
en el preoperatorio
50.3. Cuidados de enfermería
en el intraoperatorio
50.4. Tipos de anestesia y manejo
de fármacos
50.1.1. Características generales del quirófano
En las características generales del quirófano se contemplan los aspectos
que se explican a continuación.
A. Situación
Un quirófano debe estar situado en una zona de fácil comunicación con las
unidades de hospitalización, urgencias, UCI, reanimación, laboratorio, esterilización o rayos X.
B. Superficies
Las superficies del quirófano han de ser lisas, no porosas, sin juntas, fáciles de
limpiar y resistentes a productos de limpieza y desinfección, impermeables,
sin grietas, sin brillo y sin colores fatigantes para la vista.
Los ángulos serán redondeados para evitar la acumulación de polvo y facilitar su limpieza. Los suelos tiene que ser antideslizantes, antiestáticos, conductores, para disipar la electricidad estática del equipo y del personal. El
quirófano no debe tener ventanas (o en caso de existir deben estar selladas
herméticamente). Los materiales deben ser resistentes al fuego.
El tamaño del quirófano ha de oscilar entre 35 y 60 m2.
C. Climatización
La infección nosocomial se produce por la diseminación de gotas (cuyo diámetro es mayor o igual a 5 μm) o de partículas de polvo que contienen el
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agente infeccioso y que permanecen suspendidas en el aire.
De este modo, los microorganismos pueden extenderse por las
corrientes de aire y es posible que sean inhalados o depositados en el huésped. Por tanto, en el quirófano la climatización es
un factor fundamental puesto que regula la temperatura y la
humedad en el interior del quirófano, evitando la desecación
de los tejidos expuestos durante la intervención quirúrgica y la
proliferación de distintos tipos de gérmenes, así como también
extrae los gases anestésicos.
• La temperatura adecuada para el paciente oscila entre 2024 ºC.
• La humedad relativa ha de estar situada entre el 50-60%.
Así se protege el tracto respiratorio y se disminuye la sequedad de los tejidos expuestos.
En función del tipo de climatización, los quirófanos se clasifican en los siguientes tipos:
• Quirófanos de cirugía normal (GRUPO I): 15 renovaciones
de aire/h.
• Quirófanos de cirugía especial (GRUPO II): 20 renovaciones/h. Se trata de intervenciones del tipo: trasplantes, cirugía cardíaca, cirugía vascular con implantes, neurocirugía,
etc.
Es imprescindible que la dirección del aire vaya de las zonas
más limpias a las más sucias. La toma de aire debe ser del 100%
exterior. Las etapas de filtrado son las siguientes:
• Prefiltración: desde el aire del exterior al climatizador: eficacia del 25%.
• Filtración de alta eficacia: eficacia del 90%.
• Filtración absoluta o HEPA: eficacia de hasta el 99% para
partículas de 0,3 μm.
El control de la propagación del sonido entre un quirófano y el
contiguo se consigue mediante aislamiento acústico.
D. Presión positiva
La presión del quirófano ha de ser siempre positiva respecto a
la de sus zonas adyacentes para evitar la entrada de microorganismos desde el exterior a través del aire.
Este hecho hace que las puertas más adecuadas en la sala de
operaciones sean las de tipo automático, estanco o corredizo y
que no se encuentren empotradas en la pared porque eliminan
las corrientes de aire. Deben permanecer cerradas durante la
intervención quirúrgica.
E. Instalación de gases medicinales
Por lo general, existen dos tomas de oxígeno, dos de óxido nitroso o protóxido, dos de aire medicinal y dos de sistema de vacío. Todas ellas estarán perfectamente identificadas mediante
2
el empleo de la señalización universal. Se utilizarán columnas
rígidas o plegables.
F. Iluminación
Los quirófanos poseen un sistema de iluminación general,
mediante bombillas fluorescentes blancas, y un sistema de iluminación del campo quirúrgico porporcionado por bombillas
halógenas.
El contraste entre ambos sistemas no debe ser acusado para
prevenir posibles deslumbramientos.
La luz ha de tener una distribución uniforme de forma que
permita la detección de cambios en la piel del paciente; tiene
que estar proporcionada respecto a la del campo quirúrgico
para disminuir el cansancio visual; ser flexible, ajustable y controlable.
50.1.2. Equipamiento material básico
El material presente en el quirófano ha de ser preferiblemente
de acero inoxidable, liso y de fácil limpieza. Este equipamiento
material se organiza como se describe a continuación.
A. Mesa quirúrgica
Las características de la mesa quirúrgica son las siguientes:
• Posee gran estabilidad.
• Permite el acceso cómodo del cirujano a la zona quirúrgica.
• Es confortable y fácil de limpiar.
• Permite la realización de Rx (debe ser radiotransparente).
• El acolchado de la mesa es autoadhesivo y antideslizante.
• Tiene guías laterales que permite acoplar diferentes accesorios (soportes para brazos, piernas, pelvis, arco de anestesia, etc.).
El cambio de movimientos y de posiciones se realiza siempre
de manera suave.
B. Bisturí eléctrico
Forma parte del material de corte y disección de los tejidos,
junto con las tijeras (que se verán más adelante). El bisturí
eléctrico libera calor y en función de la cantidad de calor que
se libera, provocará un daño u otro, tal como se observa en la
Tabla 50.1.
Permite el corte y la coagulación de manera simultánea. Se conecta a una fuente de radiofrecuencia capaz de generar el calor
|
necesario para lograr la cauterización utilizando corriente eléctrica de alta frecuencia e intensidad.
•
•
Existen dos tipos de coagulación: monopolar y bipolar (en estructuras más pequeñas y específicas porque no permite que
se recaliente el entorno).
•
•
Otra función es la fulguración, que necesita mayor temperatura
(200 ºC).
Temperatura
Mecanismo
Efecto tisular
•
•
Tema 50
La placa de bisturí no debe colocarse cerca de las manos,
del escroto o de prominencias óseas.
El paciente no deberá estar apoyado sobre ninguna superficie metálica ni sobre la pinza conectora.
El equipo puede interferir en pacientes portadores de marcapasos.
Deben retirarse al paciente los elementos metálicos (anillos, prótesis, etc.).
Ha de utilizarse la mínima potencia posible.
No poner en contacto el electrodo activado con el neutro,
podría provocar un cortocircuito.
> 45 ºC
Alteración de enzimas Daño celular
celulares
C. Mesa de instrumental
70-80 ºC
Desnaturalización
de proteínas
Coagulación
blanca
90 ºC
Desecación
Coagulación
100 ºC
Vaporización de agua
intracelular
Corte
Sirve para ubicar el instrumental quirúrgico. Puede ser en términos generales o con denominaciones específicas como en el
caso de la mesa de cigüeña, cuya altura es variable y es de acero
inoxidable.
> 200 ºC
Desintegración
de células
Carbonización
Tabla 50.1. Efecto del calor sobre los tejidos
La mesa de Mayo o mesa de la enfermera instrumentista es
una mesa de instrumental no auxiliar, en la que la citada profesional deposita todo el material necesario para la intervención.
D. Monitor
Las partes en las que se estructura un bisturí eléctrico son las
siguientes:
• Unidad central: también conocida como generador. Convierte la corriente eléctrica de 60 Hz a voltajes superiores
de 500 Hz.
• Lápiz o electrodo positivo: que es el encargado de hacer
incidir la corriente en el campo quirúrgico.
• Placa neutra con cable y toma de tierra.
Los principales riesgos del uso del bisturí eléctrico son la producción de chispas y de posibles quemaduras.
1. Cuidados de enfermería
El electrodo neutro sirve para dirigir la corriente eléctrica de
vuelta desde el paciente al generador. Debe colocarse en una
zona muscular y bien vascularizada, desprovista de vello y lo
más próxima a la incisión que se pueda.
Si no existe contraindicación, se situará la placa por el siguiente
orden: en los glúteos, muslos o zona gemelar. Si en estas zonas
no es posible su colocación, se elegirá el abdomen, el costado,
la zona lumbar o la porción proximal del brazo.
El monitor permite el control de la función cardíaca mediante
EKG, TA (invasiva, no invasiva), saturación de oxígeno, capnografía, TOF, etc.
E. Respirador
El respirador sustituye la función pulmonar durante la anestesia
general o sirve de apoyo en otro tipo de cirugías.
El más común es el de anestesia de flujo continuo que provee
al paciente la cantidad adecuada de gases médicos mezclados con una concentración determinada de vapor anestésico,
como el isoflurano o el desflurano a una presión segura.
Posee, entre otros, indicadores de presión, reguladores y válvulas, así como medidores de flujo, vaporizador de anestésicos,
circuitos de respiración con conexión a la mascarilla o sistema
de succión de gases espirados.
2. Precauciones
Las medidas de seguridad que tiene el respirador son las
siguientes: alarma de fallo de oxígeno, válvula de corte de
óxido nitroso alarma de hipoxia, alarmas del respirador (desconexión, presiones, etc.) y del monitor, bloqueos en vaporizadores.
Las precauciones a tener en cuenta en el uso del bisturí eléctrico son las siguientes:
Sistema de seguridad pin index y sistema NIST para evitar que
los cilindros sean conectados accidentalmente a un lugar equi-
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F. Lámpara quirúrgica (cialítica)
La lámpara quirúrgica debe cumplir con las normas de seguridad. La alimentación se realiza mediante un sistema diferente
al de la alimentación eléctrica y cuenta con equipos autónomos para situaciones de emergencia.
Sala 4
Cuarto
de servicio
Despensa
vocado e impedir que los gases que se suministran desde la
pared del hospital sean conectados a la máquina de anestesia
por el lugar equivocado, respectivamente.
Sala 3
Lavabo para
cepillado
Despensa
Despensa
Sala 5
Sala 2
Cuarto
de servicio Lavabo
Lavabo
Como mínimo, el quirófano contará con dos lámparas (principal y satélite) que proporcionarán entre 20.000 y 100.000 lux
de luz fría.
Cuarto
de servicio
Sala 6
Sala 1
Oficina
La luz no debe causar brillos, deslumbramientos o sombras, ha
de ser regulable en intensidad y fácilmente ajustable a cualquier ángulo o posición. Existen mangos estériles adaptables a
los diferentes modelos.
G. Negatoscopio
El negatoscopio permite la visualización de radiografías o de
TC. Se instala en la pared, próximo a la mesa quirúrgica y está
dotado de luces de gran intensidad.
H. Otros
Entre ellos se encuentran los siguientes: banquetas, soportes
para sueros, bombas de perfusión, bolsas de recogida de ropa,
deshechos, material punzante, aspiradores, estimuladores externos, etc.
50.1.3. División del área quirúrgica
El área quirúrgica se organiza en las zonas que se describen a
continuación:
• Área restringida o blanca: zona estéril. Es necesario utilizar gorro, calzas, bata y mascarilla. Comprende el quirófano, el área de lavado o los espacios de almacenaje de
material estéril.
• Área semirestringida o zona gris: zona limpia. Acceso con
ropa quirúrgica (no es necesaria la mascarilla). Comprende
los pasillos de quirófano.
• Área no restringida o negra: en ella existe un elevado potencial de contaminación por microorganismos patógenos.
Se permite ropa de calle. Por ejemplo: admisión de pacientes, salas de espera, vestuarios, etc.
Un ejemplo de organización del área quirúrgica es el que aparece en la Figura 50.1.
4
Almacén
de anestesia
Sala
de espera
Sala
de anestesia
Vestidor
de médicos
Vestidor
de enfermeras
Despensa
Sala
de recuperación
Figura 50.1. Modelo de pasillo único del área quirúrgica
50.2. CUIDADOS DE ENFERMERÍA
EN EL PREOPERATORIO
Una cirugía es una experiencia estresante que implica una
amenaza para la integridad física e incluso para la vida del
paciente. La etapa prequirúrgica o preoperatoria se define
como el tiempo que transcurre desde que el paciente otorga su
consentimiento para la realización de la cirugía hasta su llegada
al quirófano.
50.2.1. Visita prequirúrgica.
Valoración anestésica
El principal objetivo de la visita prequirúrgica es reducir la
morbimortalidad en el perioperatorio, así como aliviar la ansiedad del paciente. El anestesiólogo realizará un examen físico, una exploración y una valoración completa del paciente,
documentando los antecedentes personales, las alergias conocidas (medicamentos o alimentos, esparadrapo), el tratamiento habitual, el plan de anestesia (general, raquídea, local,
sedación), etc.
Las pruebas estándar para llevar a cabo la valoración anestésica
son las siguientes:
|
A. Analítica
En la analítica se solicita: hemograma, coagulación, bioquímica, prueba de embarazo, EKG, Rx de tórax, pruebas de función
pulmonar, etc.
B. Determinación del riesgo anestésico
según la ASA (American Society of Anesthesiologists)
La asociación americana de anestesia (ASA) define el estado físico del paciente antes de la intervención como sigue:
• ASA I: paciente con una salud normal.
• ASA II: paciente con una enfermedad sistémica leve (diabetes leve, hipertensión arterial controlada, obesidad).
• ASA III: persona con enfermedad sistémica grave que
limita su actividad (angina, EPOC, infarto de miocardio
previo).
• ASA IV: paciente con enfermedad incapacitante que es una
amenaza constante para la vida (ICC, insuficiencia renal).
• ASA V: paciente moribundo que no se espera que sobreviva 24 h (rotura de aneurisma).
• ASA VI: paciente en muerte cerebral cuyos órganos se van
a recuperar.
En operaciones urgentes se añade la letra U después de la clasificación.
C. Valoración de la vía aérea
La valoración de la vía aérea tiene como objetivo conocer previamente a la cirugía las características anatómicas del paciente
para poder predecir el grado de dificultad de ventilación con
mascarilla facial y/o intubación endotraqueal.
Tema 50
La entrevista proporcionará información acerca de los antecedentes de intubación difícil o apnea del sueño. La exploración
física es el método más importante para detectar y anticipar
dificultades en la vía respiratoria.
1. Clasificación de Mallampati
(proporción lengua-faringe)
El test de Mallampati es una exploración sencilla. Con el paciente sentado con la cabeza en posición neutra se le pide que abra
la boca y saque la lengua tanto como pueda.
Se valoran cuatro clases, según la visualización de las estructuras faríngeas (úvula, pilares y paladar blando):
• Clase I: paladar blando, úvula, pilares anteriores y posteriores (se ocultan tras la lengua).
• Clase II: paladar blando, úvula.
• Clase III: paladar blando y base de la úvula.
• Clase IV: sólo se visualiza el paladar blando.
2. Clasificación de Cormack y Lehane
Esta clasificación determina la visibilidad de las estructuras
anatómicas según la laringoscopia. Se clasifica en cuatro grados:
• Grado I: visibilidad completa del anillo glótico. Intubación
muy fácil.
• Grado II: visibilidad de la mitad del anillo glótico. Intubación con cierto grado de dificultad.
• Grado III: visibilidad de la comisura posterior. Intubación
muy difícil pero posible.
• Grado IV: visibilidad de la epiglotis o imposible visualización. Intubación sólo posible con técnicas especiales.
Figura 50.2. Clasificación de Mallampati
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Oposiciones de Enfermería
Figura 50.3. Grados de visualización glótica de Cormack y Lehane
3. Distancia tiromentoniana o de Patil (DTM)
Figura 50.4. Test de la mordida
Con la cabeza en hiperextensión máxima y la boca cerrada,
se mide desde la punta del mentón hasta la prominencia del
hueso tiroides. Su longitud guarda una relación inversa con la
dificultad para desplazar la lengua con la pala del laringoscopio. Permite la evaluación del espacio mandibular. La medida
adecuada oscila entre 4,5 y 7 cm.
4. Extensión atlanto-occipital
Equivale al ángulo formado por el plano de la superficie de
oclusión dentaria superior con la cabeza erguida y dirigida hacia delante.
El ángulo normal es de 35º. Una extensión menor de 30º puede
dificultar la posición de “olfateo” para la intubación y limitar la
visión laringoscópica.
5. Subluxación mandibular
Consiste en la tracción de la mandíbula hacia delante y hacia
arriba.
6. Test de la mordida del labio superior
Este test se basa en la importancia que tiene para la visión con
laringoscopio la libertad del movimiento mandibular y la arquitectura de los dientes.
Se pide al paciente que muerda con su dentadura inferior el
labio superior. Se distinguen las tres situaciones que aparecen
en la Figura 50.4.
6
7. Flexoextensión cervical
Valora la limitación en la movilidad del cuello (corto/grueso).
D. El consentimiento informado
La Ley 41/2002 regula el principio de autonomía del paciente,
así como los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. El consentimiento informado
se define como “la conformidad libre, voluntaria y consciente de
un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar
una actuación que afecte a su salud”. Todo paciente tiene derecho a ser informado en relación a su salud y todo médico tiene
el deber ético y jurídico de informar al paciente. Esta información debe ser exhaustiva y suficiente y realizarse de forma clara
y comprensible.
La forma de expresar el consentimiento en el caso de intervenciones quirúrgicas o de procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos es por escrito. El anestesiólogo informará al
paciente acerca de la técnica anestésica, los riesgos, complicaciones o resolución de dudas. El consentimiento informado es
revocable y debe realizarse también por escrito.
En cuanto a la prestación del consentimiento, éste debe suministrarlo el paciente, siempre y cuando tenga capacidad suficiente
(mayor de edad o menor emancipado o mayor de 16 años) en
condiciones de tomar decisiones y no hallarse en un estado físico o psíquico que no le permita hacerse cargo de su situación.
|
El consentimiento por representación se prestará en el caso de
menores de edad por el representante legal del menor (padres,
no privados de la patria potestad, tutor o defensor judicial, entidad pública). En el caso de un mayor incapacitado, por quien
le represente legalmente.
50.2.2. Tipos de cirugía
Los procedimientos quirúrgicos se clasifican atendiendo a los
criterios que se exponen a continuación.
• Según la extensión:
- Cirugía menor: cirugía sencilla que generalmente se
realiza con anestesia local. Por ejemplo: extracción de
cordales, pequeños quistes, etc. Puede llevarse a cabo
de manera ambulatoria.
- Cirugía mayor: es más compleja y se lleva a cabo con
anestesia raquídea o general. Presenta mayor riesgo
para la integridad física del paciente y realiza en el
hospital. Por ejemplo: hemicolectomía, tiroidectomía,
etcétera.
•
Según el tipo de cirugía:
- Urgencia inmediata: la intervención no se puede retrasar porque está en peligro la vida del paciente. Por
ejemplo: aneurisma de aorta, hemorragia abundante,
herida por arma de fuego o arma blanca, etc.
- Cirugía urgente: la intervención ha de realizarse en un
plazo no superior a 12-24 h. Es el caso de una apendicectomía.
- Cirugía programada: el paciente necesita la intervención pero su vida no corre peligro. Por ejemplo: colecistectomía, fístula arteriovenosa, etc.
- Cirugía electiva: la intervención es precisa, pero si el
paciente decide no intervenirse, no le provoca un problema serio de salud. Se trata de la extirpación de un
lipoma, la extracción de cordales, etc.
- Cirugía opcional: el paciente desea ser intervenido
para mejorar su estética. Por ejemplo: rinoplastia,
blefaroplastia, implantación de prótesis mamarias,
etcétera.
•
Según su objetivo:
- Cirugía curativa: su objetivo es la curación. Por ejemplo, extirpación de un tumor.
- Cirugía diagnóstica: permite realizar un diagnóstico.
Es el caso de una laparotomía exploradora para la visualización de las trompas de Falopio en casos de infertilidad.
- Cirugía reparadora/reconstructiva: intervención que
permite reparar tejidos dañados. Por ejemplo: injertos
en quemaduras.
-
Tema 50
Cirugía paliativa: se trata de mejorar la calidad de vida
del paciente. Es decir, realización de colostomía en tumoración abdominal con metástasis, quimioterapia intraoperatoria, etc.
50.2.3. Preparación para la cirugía.
Cuidados de enfermería
Los cuidados preoperatorios consisten en la preparación quirúrgica estandarizada y en la aplicación de los protocolos específicos respecto a la especialidad y al tipo de cirugía que se
vaya a realizar, como por ejemplo, preparación para cirugía de
colon o de recto (dieta pobre en residuos durante los tres días
anteriores a la cirugía, solución evacuante o administración de
enemas), preparación para intervención de cataratas, protocolo de diabetes, etc.
A. Día anterior a la intervención quirúrgica
La enfermera de planta llevará a cabo las siguientes actividades
el día anterior a la intervención quirúrgica:
• Comprobar que la historia clínica del paciente se encuentra
disponible físicamente y que se corresponde con la identidad del paciente que va a ser intervenido y con el parte
quirúrgico correspondiente.
• Comprobar la realización y los resultados de las pruebas
preoperatorios: analítica (hemograma, bioquímica y coagulación), EKG y radiografía de tórax.
• Comprobar la reserva de hemoderivados en el banco de
sangre, si existe solicitud.
• Informar al paciente sobre las normas de higiene preoperatorias.
• Comprobar si el paciente tiene pauta de medicación por
parte del anestesiólogo (ansiolítico, antibiótico, protector
gástrico, antiemético, etc.).
• Comprobar si el paciente ha firmado el consentimiento informado, tanto de anestesia como de cirugía.
• El paciente tomará una cena ligera y permanecerá en ayunas desde las 00:00 h del día anterior a la intervención. Ayunas de 6-8 h.
• Invitar al paciente a resolver dudas y temores para así disminuir su ansiedad.
• No proporcionar al paciente información sobre el diagnóstico o pronóstico.
• Informar a la familia sobre dónde deben esperar el día de
la cirugía para recibir la información por parte del cirujano.
El parte quirúrgico es el documento que facilita que el personal sanitario esté informado acerca de las intervenciones que se
realizarán al día siguiente. Esto permite la organización de las
diferentes áreas quirúrgicas, tanto de personal como de ma-
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terial quirúrgico. Debe proporcionar datos acerca de la fecha
de la intervención, del equipo médico responsable, de la hora
aproximada de la cirugía, del número de historia, del nombre y
dos apellidos del paciente, edad e intervención a realizar y del
número de cama.
Todo ello se recogerá en un documento que llevará la firma
de la enfermera de planta o URPA y de la enfermera de quirófano.
B. Día de la cirugía
Asimismo, el profesional de enfermería comprobará si se prevé
la necesidad de hemoderivados, del uso de cama en unidad especial (reanimación), prótesis, radiología, etc.
El día de la cirugía los cuidados de enfermería van a ir en función de la situación física del paciente en cada momento antes
de la intervención.
Verificación del listado de seguridad quirúrgica: Check List
Se verificará el listado de seguridad quirúrgica Check List con el
resto de miembros del equipo.
1. Unidad de hospitalización
La enfermera comprobará que la higiene corporal se ha realizado de modo correcto. Lo habitual es que el paciente se duche
con un jabón antiséptico (clorhexidina) para así disminuir la
flora bacteriana de la piel y que realice una limpieza oral para
prevenir las infecciones respiratorias.
En 2004, la OMS creó la Alianza Mundial para la Seguridad del
Paciente que promueve el compromiso político para mejorar
la seguridad de la atención sanitaria en todo el mundo. Hasta
ahora ha trabajado en dos retos mundiales: el primero, “Una
atención limpia es una atención segura”, para disminuir las infecciones relacionadas con la atención sanitaria; y el segundo, “La
cirugía segura salva vidas”.
La enfermera comprobará la colocación de la pulsera de
identificación, tomará las constantes vitales y canalizará una
vía venosa, preferible de calibre 18G, en el miembro superior
izquierdo y en la zona distal, si no existen contraindicaciones, como por ejemplo, que ésta sea la zona de la cirugía.
Esta verificación consta de tres apartados:
• Antes de la inducción anestésica: 7 comprobaciones.
• Antes de la incisión quirúrgica: 7 comprobaciones.
• Antes de que el paciente abandone el quirófano: 5 comprobaciones.
Administrará la medicación pautada o por protocolo, si fuera
necesario, y realizará el registro de las actividades llevadas
a cabo.
Los objetivos que persigue son los siguientes:
• El equipo operará al paciente correcto en el sitio anatómico
correcto.
• El equipo utilizará métodos que se sabe que previenen los
daños derivados de la administración de la anestesia, al
tiempo que protegerá al paciente del dolor.
• El equipo se preparará eficazmente para el caso de que se
produzca una pérdida de la función respiratoria o del acceso a la vía aérea, y reconocerá esas situaciones.
• El equipo se preparará eficazmente para el caso de que se
produzca una pérdida considerable de sangre, y reconocerá esas situaciones.
• El equipo evitará provocar reacciones alérgicas o reacciones adversas a fármacos que se sabe que suponen un riesgo importante para el paciente.
• El equipo utilizará sistemáticamente métodos reconocidos
para minimizar el riesgo de infección de la herida quirúrgica.
• El equipo evitará dejar accidentalmente gasas o instrumentos en la herida quirúrgica.
• El equipo guardará e identificará con precisión todas las
muestras quirúrgicas.
• El equipo se comunicará eficazmente e intercambiará información sobre el paciente fundamental para que la operación se desarrolle de forma segura.
• Los hospitales y sistemas de salud públicos establecerán
una vigilancia sistemática de la capacidad, el volumen y los
resultados quirúrgicos.
2. Antequirófano
La enfermera, en este caso de quirófano, recibirá al paciente y
comprobará, junto con el parte quirúrgico y mediante la entrevista personal, que todos los datos son correctos, asegurándose de que lo indicado en el parte quirúrgico coincide con la
cirugía que se va a realizar al paciente. En caso de bilateralidad,
se comprobará con el paciente el lado a intervenir.
Verificará de nuevo que la historia clínica, las radiografías, la ficha de identificación y los documentos se corresponden con el
nombre y dos apellidos del paciente.
El paciente se identificará verbalmente; si no fuera posible, se
comprobará su identidad en la pulsera de identificación.
De igual modo, se comprobará el estado físico, sensorial y emocional del mismo (ansiedad, temor, tranquilidad), las alergias a
medicamentos, la ausencia de prótesis (gafas, audífonos, lentillas, dentadura postiza, reloj, anillo, cadenas, horquillas, lentillas, piercing), administración de profilaxis antibiótica u otros,
ayunas, retirada del esmalte de uñas y maquillaje, evacuación
vesical previa.
8
|
3. Quirófano
Preparación del quirófano
El personal de enfermería verificará la limpieza del espacio y
revisará el correcto funcionamiento del respirador, del monitor,
de la mesa quirúrgica, de la toma y extracción de gases, de las
lámparas quirúrgicas y del bisturí eléctrico.
Del mismo modo, harán lo mismo con los aparatos específicos
para la anestesia y el tipo de cirugía que se va a llevar a cabo, tales
como microscopios, torres de laparoscopia, aparatos de radiofrecuencia, ultrasonidos, láser, motores, etc. Llevará a cabo la preparación del instrumental quirúrgico, material fungible, ropa, etc.,
confirmando la esterilidad de los mismos, los controles externos
de la unidad de esterilización y la integridad de los envoltorios.
Preparará el material necesario para llevar a cabo el procedimiento de anestesia (mascarilla, laringoscopios con pala grande/pequeña, pinza de Magill, mascarillas laríngeas n.º 3, 4 y 5,
tubos endotraqueales de diferentes tamaños, sondas de aspiración, fiadores, en caso de anestesia general, así como tendrán
cerca todo aquello necesario para controlar una situación urgente, tanto a nivel anestésico como quirúrgico (carro de intubación difícil, carro de parada).
Si se prevé que durante la intervención va a solicitarse la ayuda de otros especialistas (fibrobroncoscopistas, ecografistas,
técnicos de rayos, etc.) se coordinarán antes de la llegada del
paciente.
50.3. CUIDADOS
DE ENFERMERÍA
EN EL INTRAOPERATORIO
El periodo intraoperatorio se define como el tiempo que transcurre desde que se recibe al paciente en el quirófano hasta su traslado a la unidad de reanimación postanestésica (URPA). Durante este
periodo tienen lugar las fases que se explican a continuación.
50.3.1. Traslado del paciente
Antes de trasladar al paciente desde su cama a la mesa quirúrgica, el personal de enfermería debe evaluar su situación (catéteres, sondas, inmovilizaciones, etc.), ajustar la altura de la
camilla y no dejarlo nunca solo para evitar posibles caídas.
Tema 50
50.3.2. Monitorización del paciente
La monitorización del paciente incrementa su seguridad y permite la identificación precoz de los problemas. Todo paciente
que vaya a ser sometido a una intervención quirúrgica debe
tener vigilancia electrocardiográfica. Es recomendable la monitorización electrocardiográfica continua y la toma de tensión
arterial cada 5 min. La enfermera monitorizará al paciente (EKG,
FC y saturación de O2).
Si la intervención quirúrgica se va a realizar con anestesia general, se monitorizará la capnografía y el BIS y se preoxigenará
al paciente.
El personal de enfermería colaborará con el anestesiólogo durante todo el procedimiento anestésico, independientemente
del tipo de anestesia que se vaya a emplear o de la monitorización requerida.
A. Monitorización cardiovascular
La monitorización cardiovascular incluye: electrocardiograma,
presión arterial (PA), presión venosa central (PVC), presión de la
arteria pulmonar (PAP), gasto cardíaco (GC) y saturación venosa
mixta (SvmO2).
• EKG: si el monitor es de dos canales, se monitorizarán preferentemente las derivaciones DII y V5. El eje eléctrico de DII
(brazo derecho-pierna izquierda) es paralelo al eje eléctrico
de la aurícula, de ahí que las ondas P sean las de mayor voltaje de todas las derivaciones superficiales. Esto facilita el
diagnóstico de arritmias y la detección de isquemia en la
cara inferior. La derivación V5 se encuentra sobre el 5.º espacio intercostal, en la línea axilar anterior, lo que permite
una monitorización continua del segmento ST y la detección de isquemia de la cara anterior y lateral.
• Presión arterial: que puede ser invasiva o no invasiva.
• Presión venosa central: indica la presión sanguínea en
la aurícula derecha y la vena cava, y viene determinada por el volumen de sangre, la volemia, el estado de la
bomba muscular cardíaca y el tono muscular. Los valores
normales son de 0-5 cmH2O en la aurícula derecha y de
6-12 cmH2O en la vena cava. Unos valores por debajo de
lo normal podrían indicar un descenso de la volemia y la
necesidad de administración de líquidos; por el contrario,
unas cifras por encima de lo normal indican un aumento
de la volemia.
• Presión arteria pulmonar: es un buen índice de información de la función del ventrículo izquierdo. Requiere la colocación de un catéter de Swan-Ganz, que atravesando la
aurícula derecha y el ventrículo derecho se dirige a través
de la arteria pulmonar hasta el capilar pulmonar. Ello permite medir las presiones, determinar el gasto cardíaco y las
9
Manual CTO
Oposiciones de Enfermería
resistencias vasculares. Está indicado en cirugía mayor, en
pacientes sépticos, politraumatizados, cardíacos, etc. Los
valores normales son:
- PAP sistólica: 15-30 mmHg.
- PAP diastólica: 5-15 mmHg.
•
La parte distal del catéter, situado en una arteriola pulmonar, dispone de un globo que, una vez inflado, permite
medir la presión del capilar pulmonar (PCP) o presión de
enclavamiento, que es igual que la presión de las venas
pulmonares y de la aurícula izquierda. Los valores normales
oscilan entre 1-5 mmHg.
•
La medición se realiza de manera no invasiva mediante
una conexión al respirador y en tiempo real mediante
su visualización en el monitor. Nos permite conocer de
forma instantánea si el paciente está bien intubado. Se
consideran valores normales aquéllos que oscilan entre
30-44 mmHg. Estos datos son muy valiosos en la valoración del paciente respecto a su situación hemodinámica, metabolismo y ventilación.
Saturación venosa mixta (SvmO2): es una medida de la
relación entre el suministro y el consumo de oxígeno al organismo. Sus valores normales son del 60-80%.
B. Monitorización respiratoria
Los resultados pueden ser los siguientes:
› EtCO2 = 0 el paciente no respira, posición inadecuada o desconexión del TET, anormal funcionamiento
del respirador.
› EtCO2 con valores elevados supone la disminución
de la ventilación alveolar, sepsis, hipoventilación,
producción excesiva de CO2.
› EtCO2 con valores disminuidos supone la producción disminuida de CO2, por ejemplo en una hipotermia; disminución en su transporte, por ejemplo:
bajo gasto cardíaco; hiperventilación, anormal funcionamiento del respirador.
Para realizar la monitorización respiratoria se emplean los datos que se explican a continuación.
• Presión arterial de oxígeno (PAO2): que puede ser de dos
tipos:
- Invasivo intermitente: gasometría arterial.
- Invasivo continuo: canalización arterial.
•
•
10
Saturación arterial de oxígeno (SaO²): pulsioximetría.
Consiste en la monitorización no invasiva del oxígeno
transportado por la hemoglobina en el interior de los vasos
sanguíneos.
Monitorización de la mecánica respiratoria: que se lleva
a cabo mediante:
- Presión en la vía aérea: para que el respirador pueda
insuflar un volumen determinado de gas en el pulmón ha de ejercer una presión sobre la vía aérea. Esta
presión es la responsable de muchas complicaciones
asociadas a la ventilación mecánica, por lo que su
monitorización es indispensable. La presión alveolar
debe estar por debajo de 30 cmH2O, lo que corresponde a una presión meseta menor de 35 cmH2O y
a una presión pico menor de 45 cmH2O para prevenir
barotraumas.
- Volumen tidal o volumen corriente: es el volumen de
aire que entra al pulmón en cada insuflación.
- Volumen minuto: es el volumen de aire que entra al
pulmón en cada insuflación multiplicado por el número
de veces que se realiza en cada minuto. VM = VT x FR
- Frecuencia respiratoria.
- FiO2: es la fracción inspirada de oxígeno en el aire, es
decir, la proporción de oxígeno que se suministra dentro del volumen de gas inspirado. La FIO2 a nivel del mar
es del 21% pero con el respirador se puede modificar
hasta una proporción del 100%.
Monitorización de gases inspirados y espirados:
- Capnografía: mide y representa el CO2 al final de la
espiración (EtCO2). La concentración del CO2 es más
elevada en ese momento, ya que es un producto de
deshecho procedente del metabolismo celular que es
transportado por el sistema sanguíneo hasta los pulmones, para allí ser eliminado a través de la respiración.
Figura 50.5. Monitorización de la capnografía
•
El “vigileo”: analiza la onda de pulso arterial para determinar el volumen sistólico. Permite la monitorización de
parámetros hemodinámicos esenciales de forma no invasiva (gasto cardíaco [volumen de sangre expulsado por el
ventrículo en un minuto], variación del volumen sistólico,
resistencias vasculares sistémicas, etc.).
|
97-98
Despierto, consciente, activo
90
Sin ansiedad
80
Cierra los ojos
< 70
No se forma memoria explícita
< 65
No se forma memoria implícita
60
40-60
0
Tema 50
Se anulan los potenciales evocados
Se considera estadio ideal de sedacion
importante
Supresión del EEG
Tabla 50.2. BIS: profundidad anestésica
Figura 50.6. Respirador
D. Monitorización del bloqueo neuromuscular (TOF)
C. Monitorización neurológica
La monitorización neurológica se lleva a cabo teniendo en
cuenta los parámetros que se explican a continuación.
• Presión intracraneal o PIC (inferior a 15 mmHg): la presión
de perfusión cerebral es igual a la presión arterial media
menos la presión intracraneal: PPC = PAM - PIC
• Doppler transcraneal: monitorización del flujo sanguíneo
cerebral.
• Electroencefalograma.
• Potencial evocado sensorial (PES) o motor (PEM).
• Saturación venosa del golfo de la yugular (SjO2): permite el diagnóstico de hipoxia e isquemia cerebral. Sus valores
normales se sitúan entre 55-75%.
• Índice biespectral o BIS: dispositivo de vigilancia de la profundidad anestésica. Es un parámetro derivado de la combinación de muchas variables obtenidas del análisis del electroencefalograma (EEG) que se correlaciona con la profundidad
anestésica, es decir, con el grado de hipnosis. Se coloca al
paciente una pegatina en la frente previa limpieza de la zona
con alcohol. La cifra obtenida indica si el paciente se encuentra o no dormido, lo que permite ajustar la medicación.
La monitorización del bloqueo neuromuscular (TOF) consiste
en la estimulación del nervio cubital y su monitorización. El TOF
se basa en la aplicación de cuatro estímulos, cuyo máximo es
de 60 mA con un intervalo de 0,5 s. De forma visual o táctil se
observa la presencia o no de respuesta al estímulo en el músculo aductor del pulgar (de 0 a 4 respuestas).
Si el paciente responde con cuatro respuestas, nos proporciona
un porcentaje, que indica la diferencia de intensidad entre la
primera y la cuarta respuesta.
Si el paciente está muy relajado, la cuarta respuesta es muy
débil, lo que implica que no va a tener fuerza para respirar sin
ayuda y necesita que se revierta la medicación.
Si, por el contrario, la diferencia entre la primera y la cuarta respuesta no existe (100%), el paciente no está relajado.
E. Monitorización de la temperatura
La monitorización de la temperatura se realiza mediante diferentes sensores para evitar la hipotermia.
50.3.3. Colocación del paciente
La colocación del paciente es clave para lograr un resultado satisfactorio de la cirugía. Su principal objetivo es la seguridad del
paciente y es una responsabilidad de todos los miembros del
equipo. Es preciso valorar las limitaciones físicas del paciente y
está determinada por el procedimiento quirúrgico.
A. Cuidados de enfermería
Figura 50.7. BIS
Los cuidados de enfermería están encaminados a evitar y a prevenir los riesgos secundarios a la inmovilización del paciente.
11
Manual CTO
Oposiciones de Enfermería
Las principales complicaciones y medidas a tomar son las siguientes:
• Lesión ocular (úlcera corneal): protección de ojos mediante sellado y lubricante ocular.
• Lesión tisular (roces, úlceras por presión): áreas desprotegidas o piel en contacto con metal. Cirugías de larga duración.
No colocar al paciente sobre una superficie húmeda. Evitar las
arrugas en las sábanas donde descansa directamente la piel.
• Caídas: movilización mediante un número adecuado de
personal y accesorios.
• Pacientes obesos: evitar la humedad en pliegues.
• Pacientes delgados: especial precaución por la mayor
prominencia de zonas óseas que causan áreas de presión al
comprimir los tejidos.
• Pacientes malnutridos: mayor riesgo de daño tisular.
• Hipotermia: no descubrir innecesariamente al paciente:
preservación de la intimidad y mantenimiento de la temperatura.
• Hipotensión: secundaria a procedimientos prolongados,
por la disminución de la perfusión tisular.
• Dolor: muchas de las molestias postoperatorias son secundarias a una posición incorrecta durante la cirugía.
• Daños nerviosos: apoyo en el paciente durante la intervención, elevado peso del instrumental, hiperextensión del
cuello (contracturas musculares, rigideces).
• Alergias: reacción a medicamentos.
• Quemaduras: fallo en aparatos eléctricos.
• Recolocación del paciente: requiere la reevaluación completa de la alineación corporal e integridad tisular.
Cuidados de enfermería
• Mantener el cuerpo alineado, evitando la compresión de
los miembros inferiores.
• Colocar la cabeza en un reposacabezas y alineada con el
resto del cuerpo para así evitar dolor, tumefacción e incluso
alopecia en caso de hipotensión.
• Situar el brazo donde se ha canalizado la vía venosa en un
apoyabrazos y en un ángulo por debajo de 90º para prevenir daños nerviosos en el plexo braquial. Debe sujetarse
para prevenir su caída (luxación).
• Colocar en el brazo contrario el manguito de monitorización de la presión arterial no invasiva, manteniéndolo alineado con el cuerpo; bien en otro sujetabrazos, bien a lo
largo del cuerpo sujeto con una sábana.
• Mantener apoyada la zona lumbar, para evitar las contracturas postoperatorias y el dolor.
• Evitar que los pies se crucen o cuelguen del borde de la
mesa para prevenir la lesión del nervio peroneo.
• Proteger los talones, para prevenir el equino.
• Vendar los miembros inferiores para favorecer el retorno
venoso.
B. Recomendaciones prácticas para la posición
del paciente quirúrgico según la Association
of Perioperative Registered Nurses (AORN)
La posición del paciente durante la intervención quirúrgica
puede influir en la respiración/ventilación del mismo por restricciones mecánicas de la caja torácica y del abdomen. Es posible que ocasione estancamiento venoso, ya que el paciente no
puede cambiarse de posición. Es necesario proteger y acolchar
adecuadamente los accesorios de la mesa que estén en contacto directo con la piel del enfermo.
En intervenciones prolongadas hay que proteger los talones
del paciente de la presión sobre la mesa con una almohadilla,
llevar a cabo prevención del pie equino y realizar vendaje compresivo ascendente para mejorar el retorno venoso, si procede.
C. Posiciones quirúrgicas
Figura 50.8. Posición de decúbito supino
2. Posición de Trendelenburg
Esta posición se utiliza en cirugías de la parte inferior del abdomen y órganos pélvicos. La cabeza se encuentra más baja que
el tronco. El objetivo es lograr que el contenido abdominal se
desplace hacia la cabeza, de ese modo se consigue una mayor
exposición de la zona pélvica. Esta posición puede limitar la
movilidad diafragmática y restringir la respiración, de ahí que
se utilice muy poco.
1. Posición de decúbito supino o decúbito dorsal
Esta posición se utiliza para la realización de cirugía abdominal,
cara, cuello, tórax, hombro o cirugía vascular.
12
Cuidados de enfermería
• Mantener las rodillas ligeramente flexionadas para evitar la
presión sobre nervios y vasos.
|
•
•
Sujetar al paciente con bandas para garantizar su seguridad.
Comprobar la correcta colocación del tubo endotraqueal.
•
•
Tema 50
los genitales, además de disminuir la presión intraabdominal.
Situar los brazos en dos soportes.
Proteger las rodillas y evitar el apoyo de los dedos de los
pies mediante una almohadilla.
Figura 50.10. Posición en decúbito prono
Figura 50.9. Posición de Trendelenburg
5. Posición de Kraske o “de navaja”
3. Posición de antitrendelenburg
Esta posición se emplea en cirugía proctológica y coccígea. La
mesa quirúrgica se “corta” a nivel de la cadera en diferentes ángulos en función de la cirugía. La cabeza y los pies se inclinan
hacia abajo.
Se utiliza en cirugía del tiroides, de vesícula y de vías biliares. La
cabeza del paciente queda más elevada que los pies.
Cuidados de enfermería
• Colocar soportes para evitar el desplazamiento del paciente.
• Proteger la zona occipital, lumbar y las rodillas.
4. Posición de decúbito prono o decúbito ventral
Se emplea en cirugía de columna o sobre el recto. Es una posición no fisiológica y complicada desde el punto de vista del
anestesiólogo por el difícil manejo de la vía aérea. Normalmente, se monitoriza e intuba en la cama de hospitalización para
después, entre un mínimo de cinco personas, situar la paciente
en decúbito prono en la mesa quirúrgica. Este procedimiento
ha de realizarse de forma coordinada.
El anestesiólogo será quien indique cuándo se puede movilizar
al paciente. Será también la persona que se ocupe de la cabeza
del paciente. Es esencial evitar la torsión de la misma, eludiendo los movimientos bruscos.
Cuidados de enfermería
• Proteger el reposacabezas y colocar ésta de lado, para así
permitir el acceso a la vía respiratoria.
• Proteger los ojos y la zona del mentón.
• Colocar una almohada a la altura del pecho y otra a la altura
de las crestas ilíacas. Al aliviar la presión en ambas zonas se
facilita la ventilación y se protegen tanto las mamas como
Cuidados de enfermería
• Colocar las gafas nasales a 2-3 l/min, si existe sedación.
• Situar los codos flexionados y sobre dos soportes.
• Colocar almohadillado a la altura de la cresta ilíaca para evitar daños en los genitales.
• Evitar el apoyo de los dedos de los pies mediante una almohadilla.
6. Posición decúbito lateral (SIMS)
Esta posición se utiliza en cirugía torácica, renal y ortopédica.
El cambio de posición se llevará a cabo de forma coordinada y
sincronizada para evitar lesiones. Se colocarán los soportes necesarios y se comprobará el pulso arterial en las extremidades.
Cuidados de enfermería
• Colocar un reposacabezas para proteger el pabellón auricular del roce o presión y el ojo del lado de apoyo.
• Mantener la cabeza y el cuello alineados con el resto del
cuerpo.
• Proteger las extremidades superiores con almohadas evitando la compresión sobre los paquetes vasculares y la articulación axilar.
• Flexionar y colocar sobre una almohada el miembro inferior
sobre el lado en el que el paciente se encuentre apoyado. El
superior se mantendrá en extensión.
13
Manual CTO
Oposiciones de Enfermería
•
•
•
Fijar los miembros inferiores con cinta adhesiva de velcro.
Evitar la compresión nerviosa periférica, nervio ciático, comprobando que la pernera no presiona la zona poplítea.
No mover o modificar la posición de un paciente anestesiado sin la autorización del anestesiólogo.
Figura 50.11. Posición en decúbito lateral
7. Posición de litotomía o ginecológica
Esta posición se emplea en casos de cirugía perianal, rectal, vaginal o urológica. El paciente se coloca en decúbito supino con
las extremidades inferiores situadas sobre una pernera, flexionadas y elevadas.
Figura 50.13. Vendas neumáticas para favorecer el retorno venoso
Cuidados de enfermería
• Colocar la zona glútea en la parte inferior de la mesa quirúrgica.
• Proteger las perneras y movilizar los miembros inferiores de
manera simultánea evitando movimientos bruscos para no
causar la luxación de las articulaciones y compensar el retorno venoso. Prestar especial cuidado en aquellos pacientes
intervenidos de prótesis, tanto en cadera como en rodilla.
Figura 50.14. Almohadillas de silicona para proteger zonas de presión
50.3.4. Higiene, rasurado y preparación
de la piel
El objetivo de la higiene, el rasurado y la preparación de la piel
es reducir la flora microbiana de la misma y de las mucosas antes de la cirugía.
Figura 50.12. Posición de litotomía
14
El día anterior a la cirugía, se realizarán lavados orofaríngeos
con clorhexidina por turno para prevenir la neumonía postqui-
|
rúrgica precoz hasta la retirada de la ventilación mecánica o
bien 48 h tras la cirugía. Las uñas deberán estar cortas y sin esmalte, para poder valorar la oxigenación periférica.
El día de la cirugía, el paciente se duchará con un jabón antiséptico incluyendo el cuero cabelludo. En cirugía urgente, se
realizará el lavado de la zona con agua y jabón antiséptico.
A. Rasurado
Es función de la enfermera circulante, una vez anestesiado el
paciente y antes de llevar a cabo la preparación de la piel.
• Debe realizarse con maquinilla eléctrica.
• Las cuchillas empleadas son de un solo uso.
• Se mantendrá la piel tensa y se rasurará en la dirección del
crecimiento del pelo.
• Una vez rasurado, se retirará todo el pelo, se secará la zona
y se pasará un esparadrapo por encima de la piel hasta la
completa eliminación del vello.
B. Limpieza de la piel
Es una técnica estéril. Debe realizarse la limpieza de la piel de
manera estéril con una solución jabonosa, aclarándola después
con suero fisiológico. Ha de aplicarse una solución de antiséptico (povidona yodada al 10% o clorhexidina al 5%) sobre la piel
CLASE
I
TIPO DE
CIRUGÍA
LIMPIA
Tema 50
de la zona a intervenir inmediatamente antes de la incisión.
Tiene que extenderse en círculos concéntricos desde el centro a la periferia, abarcando un área amplia para que, en caso
necesario, pueda hacerse mayor la incisión, crear otra nueva o
insertar drenajes.
50.3.5. Clasificación de las heridas
quirúrgicas y riesgo de infección
Las operaciones quirúrgicas según su grado de limpieza y contaminación se clasifican en los siguientes tipos (Altemeier):
• Cirugía limpia: cirugía electiva con cierre primario y sin
drenaje. No traumática, no infectada, sin ruptura de la técnica aséptica. No se invade el tracto respiratorio, digestivo
ni genitourinario. Riesgo de infección del 1 al 5%.
• Cirugía limpia-contaminada: se penetra en el tracto respiratorio, digestivo o genitourinario pero sin que exista un
vertido significativo. Existe ruptura de la asepsia quirúrgica,
intervención muy traumática sobre tejidos exentos de microorganismos y se penetra de forma controlada en el tracto respiratorio, digestivo o genitourinario. Drenajes. Riesgo
de infección del 5-15%.
• Cirugía contaminada: herida abierta o traumática reciente (menos de 6 h). Existe inflamación aguda con pus, salida
DEFINICIÓN
Sin penetración de vías:
· Respiratorias
· Gastrointestinales
· Genitourinarias
ÍNDICE DE INFECCIÓN
ACEPTABLE (a los 30 d)
< 1,5%
Atraumática
No transgresiones de la técnica (p. ej.: acceso
vascular)
II
LIMPIACONTAMINADA
Penetración de las vías comentadas,
orofaríngea, vaginal, biliar.
Transgresión mínima de la técnica
(p. ej.: gastrotomía)
< 3%
III
CONTAMINADA
Traumática, transgresiones mayores
de la técnica.
Heridas con inflamación no purulenta
Heridas cerca o en proximidad de piel
contaminada (p. ej.: apendicitis aguda)
< 5%
IV
SUCIA
Heridas con infección purulenta
(p. ej.: enfermedad inflamatoria pélvica)
> 5%
Tabla 50.3. Grados de contaminación de las heridas quirúrgicas
15
Manual CTO
Oposiciones de Enfermería
•
del contenido intestinal. Incisiones en tejido inflamado, sin
secreción purulenta. Tracto urinario o biliar, cuando la orina
o la bilis están infectados. Riesgo de infección del 15-40%.
Cirugía sucia o infectada: herida traumática con tejido desvitalizado o cuerpos extraños. Perforación de víscera hueca.
Infección aguda con pus detectada durante la intervención.
Riesgo de infección mayor de 40%, si no está infectada.
50.3.6. Profilaxis antimicrobiana
El principal factor de riesgo de la infección de la herida quirúrgica es el grado de contaminación de la cirugía, siendo por lo
general la microflora del paciente el origen más común de la
infección.
La profilaxis antimicrobiana prequirúrgica consiste en administrar agentes antimicrobianos a pacientes sin que exista evidencia de una infección pero con riesgo de padecerla, debido al
grado de contaminación del procedimiento quirúrgico o a la
utilización de implantes. Se trata de alcanzar concentraciones
tanto en la sangre como en los tejidos en el momento en el que
se produzca la manipulación.
Esta profilaxis está indicada siempre que se trate de una cirugía
limpia-contaminada o contaminada. En cirugía limpia no está
indicada, salvo en pacientes mayores de 65 años, inmunocomprometidos o sometidos a implantes. En cirugía sucia no está
indicada, la terapia es empírica. Debe administrarse como dosis
única por vía i.v., de 30-60 min antes de la incisión.
muchas las causas que influyen en la aparición de estas infecciones. Sin duda, la higiene prequirúrgica de manos y brazos de
los profesionales sanitarios es una medida fundamental para su
prevención.
El personal sanitario debe llevar las uñas cortas, sin esmalte y
no artificiales. La piel ha de estar íntegra, sin cortes o heridas.
Se retirarán las joyas. El cabello ha de estar protegido con un
gorro y la boca y la nariz mediante una mascarilla bien ajustada.
La higiene ha de realizarse con un antiséptico adecuado durante, al menos, 2-5 min. Frotar manos y antebrazos hasta los
codos. Después de la higiene, mantener las manos alejadas del
cuerpo (codos flexionados), dejando escurrir el agua desde las
yemas de los dedos hacia los codos. Secar las manos con una
compresa estéril y colocarse la bata y los guantes estériles.
Diversos estudios han puesto de manifiesto que la eficacia antimicrobiana de las formulaciones alcohólicas es superior a los
demás antisépticos (Sterilium® frente a clorhexidina o povidona yodada).
50.3.8. El equipo quirúrgico: funciones
de la enfermera circulante e instrumentista
El equipo quirúrgico está formado por el anestesiólogo, el cirujano, el ayudante del cirujano, la enfermera circulante, la enfermera instrumentista y el auxiliar de enfermería.
A. Funciones de la enfermera circulante
50.3.7. La higiene de manos prequirúrgica
El objetivo del lavado quirúrgico es eliminar el mayor número
posible de microorganismos existentes en la flora de la piel o
aquéllos transferidos por contacto directo de las manos y antebrazos mediante lavado y antisepsia de los profesionales sanitarios.
•
•
A. Indicaciones
Las indicaciones de la higiene de manos prequirúrgica son las
siguientes:
• Antes de la realización de una intervención quirúrgica.
• Previa a la realización de cualquier maniobra invasiva que
requiera un alto grado de asepsia.
Según los datos del EPINE, que es un estudio de prevalencia
de infecciones nosocomiales, en 2008, el 5,4% de los pacientes
intervenidos tuvo una infección de localización quirúrgica. Son
16
•
•
•
Antes de la llegada del paciente, comprobará el correcto
funcionamiento del monitor, respirador, laringoscopios,
aspiradores, lámparas quirúrgicas y bisturí eléctrico. Preparará el material necesario, tanto para la cirugía como para
realizar la anestesia al paciente. Supervisará que el carro de
anestesia contiene la medicación adecuada.
Recibirá al paciente y realizará, junto con el anestesiólogo y
el cirujano, el listado de verificación de seguridad quirúrgica (Check List). Comprobará si se han llevado a cabo los protocolos y la premedicación administrada en planta o URPA.
Rellenará el formulario y firmará el documento al finalizar
la cirugía.
Cuando el paciente entra en el quirófano, le ayudará a pasarse a la mesa quirúrgica y a ponerse cómodo, preservando su intimidad y evitando exposiciones innecesarias.
Llevará a cabo la monitorización del paciente, en función
de la cirugía y del tipo de anestesia.
Colaborará con el anestesiólogo durante el proceso anestésico (preoxigenación y durante toda la intervención (extracción de analítica, petición de hemoderivados, etc.).
|
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Tendrá un conocimiento amplio de la cirugía y de la ubicación de los suministros, instrumental y equipamientos,
siendo capaz de obtenerlos rápidamente si se necesitaran
durante la misma.
Colaborará en la colocación del paciente.
Realizará la higiene y el lavado antiséptico de la piel.
Colaborará con el equipo de cirujanos: colocación de la
mesa quirúrgica, conexión del aspirador, bisturí eléctrico,
etcétera.
Proveerá a la enfermera instrumentista del material estéril
necesario durante la cirugía.
Cursará las peticiones de anatomía patológica o microbiología, si las hubiere.
Cumplimentará el parte quirúrgico.
Colaborará en el traslado de la mesa quirúrgica a su cama al
terminar la cirugía. No dejará nunca solo al paciente.
Acompañará al paciente hasta la URPA (oxígeno, mascarilla,
ambú, pulsioxímetro, etc.).
Informará a la enfermera de la unidad sobre el procedimiento llevado a cabo e incidencias, si las hubiere.
Controlará y anotará el número de estupefacientes utilizados.
Tema 50
Figura 50.15. Mesa quirúrgica con el material necesario para realización
de laparotomía
B. Funciones de la enfermera
instrumentista
•
•
•
•
•
•
•
Colaborará junto con la enfermera circulante en la preparación de todo aquello necesario para la cirugía.
Colaborará en el traslado del paciente de la cama a la mesa
quirúrgica. Debe conocer la intervención a realizar y los
tiempos quirúrgicos. Realizará el lavado quirúrgico según
protocolo.
Preparará la mesa del instrumental, comprobando previamente los controles de esterilidad, tanto externos como
internos: la mesa irá cubierta de un plástico impermeable.
Se cubrirá con una sábana estéril que cubrirá la zona superior y las patas todo lo que se pueda. Se considera estéril
solamente la parte superior de la mesa. Las manos deben
protegerse siempre y no deben bajarse por debajo de ese
nivel. La enfermera circulante considera estéril la totalidad
de la mesa. Se colocará a la derecha del cirujano o enfrente
de éste.
Realizará el contaje de gasas, compresas, torundas, lentinas, hemostetas iniciales, así como el instrumental. Comprobará que el contaje total es correcto antes del cierre de
cavidades y piel junto con la enfermera circulante. Si no es
así, lo comunicará al cirujano.
Realizará la limpieza con suero fisiológico de la herida, la
desinfección con antiséptico y la colocación de apósitos,
drenajes, etc.
Depositará los objetos cortantes en los contenedores correspondientes.
Cursará las muestras a anatomía patológica, si las hubiere.
Figura 50.16. Enfermera instrumentista
50.3.9. El instrumental quirúrgico. Suturas
El diseño específico del instrumental permite que el cirujano
realice las maniobras que considere necesarias en cada cirugía.
El material según la función para la que sirve puede ser curvo,
recto, romo o con filo, grande o pequeño. Generalmente, está
compuesto de acero inoxidable, por su resistencia a la corrosión.
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Oposiciones de Enfermería
A. Clasificación del instrumental quirúrgico
rectas, curvas o en ángulo. Por ejemplo: pinza de Kelly,
pinza de Kocher.
1. Instrumental para la preparación del campo quirúrgico
3. Instrumental de succión y aspiración
Son las conocidas como pinzas de campo o Backause.
• Separadores y retractores: facilitan el acceso del cirujano
a la zona quirúrgica. Se utilizan para retraer los tejidos, de
forma que la herida quirúrgica se exponga, facilitando así la
visión. Algunos permanecen fijos en la zona quirúrgica durante todo el proceso (separador de Adson), mientras que
otros se utilizan en función de las necesidades (separador
de Farabeuf, separador Senn Miller, valva de Doyen).
2. Instrumental de corte
Se utiliza para cortar, separar o extirpar tejido. Su superficie es
cortante, ya sea mediante una hoja o una punta.
• Bisturíes: mango con hoja desechable de diferentes números y formas. No poner nunca ni retirar la hoja con la mano.
• Tijeras: Doyen, Mayo, Metzembaum, de Pott. Varían en
función de su objetivo. La forma varía y pueden ser rectas,
anguladas (tijera de Fomón), con las puntas romas (tijera de
Stevens) o puntiagudas (tijera de Iris). La tijera de Mayo sirve para cortar suturas y posee las puntas romas. Las tijeras
de disección (Metzembaum) se utilizan para la disección y
el corte de los tejidos.
• Otros: osteotomos, sierras, taladros, cincel para biopsia,
agujas, pinchos, etc.
•
•
Succión: limpieza manual de sangre o líquidos mediante
presión: gasas; hemostetas, lentinas, etc.
Aspiración: existen aspiradores de diferentes tamaños y
con o sin controlador de la fuerza de succión (Yankahuer
con o sin agujero).
4. Instrumental de sutura
•
•
•
Portaagujas: se utilizan para sujetar las suturas utilizadas
durante la intervención. Existen diferentes tamaños (Porta,
Castroviejo) que van en función del tamaño de la aguja y el
tipo de cirugía.
Las agujas pueden ser rectas o curvas, triangulares o cilíndricas, taper, sintóticas o asintóticas.
Las suturas sirven para mantener los tejidos unidos hasta
que se constituya la fase inicial de la cicatrización. La elección depende de cada cirujano y está en función de la fuerza tensil, la absorción, el calibre o el tipo de aguja utilizados.
Pueden ser absorbibles, como el Vcryl, Monocryl, PDS o
Maxon; y no absorbibles, como el nylon, Dracon, Ethilon o
Prolene.
Las precauciones a tener en cuenta con este tipo de
instrumental son la protección de la punta en el almacenamiento y el extremar las precauciones durante su utilización para evitar accidentes.
•
Pinzas: sirven para traccionar de los tejidos, sostenerlos o
movilizarlos durante la cirugía. Sujetan los tejidos y los vasos de forma suave y sin lesionar el tejido.
Pueden ser lisas o dentadas (las dentadas se utilizan en el
cierre de herida quirúrgica por su gran capacidad para sostener tejidos duros y piel), cortas (herida no profunda), medianas o largas (cirugía abdominal), finas (pinza de Adson)
o más gruesas (pinza sin dientes). Otras sirven para agarrar
los tejidos y así facilitar la visión al cirujano: pinzas de Allis
(sus ramas son ligeramente curvas. Una línea de pequeños
dientes en su extremo permite sostener el tejido de forma
suave), pinzas de Duval (extremo distal triangular), pinza
Babcock (su extremo es redondeado y sirve para sujetar tejidos sin provocar daño), pinza de Bayoneta, etc.
- Pinzas para realizar hemostasia: se utilizan en caso
de sangrado. Permiten sujetar el vaso sanguíneo sangrante hasta su coagulación mediante bisturí eléctrico
o su ligadura mediante sutura. Existen muchas formas:
18
Figura 50.17. Separador de Adson articulado
|
La United States Pharmacopeia (USP) en 1937 definió la numeración de los materiales de sutura clasificándolos en función del número de ceros. A mayor número de ceros menor
calibre de la sutura.
Tema 50
50.4. TIPOS DE ANESTESIA
Y MANEJO DE FÁRMACOS
50.4.1. Tipos de anestesia
Los tipos de anestesia son los que se exponen a continuación.
A. Anestesia local
En la anestesia local se insensibiliza una parte reducida y específica del cuerpo durante un periodo de tiempo breve.
B. Anestesia locorregional
Figura 50.18. Bisturíes con diferentes tipos de hojas
En este caso, se anestesia una parte del cuerpo, un miembro o
el hemicuerpo inferior. Puede ser de varios tipos:
• Anestesia raquídea, intradural o intratecal: el anestésico
se introduce en el espacio intradural, que rodea la médula
espinal y está protegido por las meninges. Se atraviesa la
duramadre y la aracnoides, lo que se confirma por la salida
de líquido cefalorraquídeo; es en ese espacio donde se introduce el fármaco, en el espacio subaracnoideo mezclándose con el líquido cefalorraquídeo.
Figura 50.19. Valvas maleables, separadores de diversos tamaños
Figura 50.20. Separadores quirúrgicos
Figura 50.21. Anestesia intradural
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Oposiciones de Enfermería
Los fármacos empleados para inducir la anestesia tienen como
objetivo cinco efectos: inconsciencia, amnesia, analgesia, relajación muscular y control hemodinámico.
1. Fases de la anestesia
Inducción
En la inducción se lleva a cabo la preoxigenación del paciente y
la administración de medicación.
Figura 50.22. Técnica de punción de la anestesia raquídea
•
•
•
•
Anestesia epidural o peridural: el anestésico se introduce
en el espacio epidural bloqueando las terminaciones nerviosas en su salida de la médula. Este espacio es virtual y se
encuentra por fuera de la duramadre. Una vez anestesiada
la zona de la piel donde va a realizarse la punción, se introduce una aguja conectada a una jeringa con poca resistencia, llena de aire o suero y se va introduciendo. Mientras
se atraviesa el músculo o los ligamentos, se produce una
resistencia que cede una vez que se llega al espacio epidural, donde se inyecta el fármaco. Tarda más tiempo en
hacer efecto porque los fármacos tienen que atravesar más
membranas para llegar a las raíces nerviosas y a la médula.
Anestesia troncular: consiste en el bloqueo de un nervio periférico para conseguir una anestesia del territorio
inervado por él o la infiltración de un anestésico local en
la proximidad de un tronco nervioso para insensibilizar su
territorio en la zona distal.
Anestesia plexual: consiste en la anestesia selectiva de los
nervios que recogen la sensibilidad del territorio a intervenir
quirúrgicamente. Se utiliza un neuroestimulador que transmite una corriente eléctrica a los nervios provocando un calambre y movimiento involuntario al paciente. La anestesia
se inyecta con lo que el nervio queda insensibilizado.
Anestesia regional intravenosa (bloqueo de Bier): se administra una inyección intravenosa de anestésico en la zona
distal de un miembro mientras la circulación sanguínea se
encuentra ocluida mediante la isquemia.
C. Anestesia general
La anestesia general es un estado de inconsciencia inducido
farmacológicamente y reversible que tiene como finalidad facilitar la cirugía y evitar el dolor y el recuerdo intraoperatorio.
Los tres pilares de la anestesia son: analgesia, hipnosis y relajación muscular.
20
Figura 50.23. Preoxigenación del paciente previa a la colocación
de intubación o colocación de mascarilla laríngea
Los fármacos más utilizados son los siguientes:
• Premedicación: sedantes (benzodiacepinas).
• Analgésicos opiáceos: fentanilo (Fentanest®), remifentanilo (Ultiva®).
• Hipnóticos:
- Intravenosos: propofol, pentothal, etomidato y ketamina.
- Inhalatorios: sevoflurano, isoflurano, desflurano.
•
Relajantes neuromusculares:
- Despolarizantes: Anectine®.
- No despolarizantes: rocuronio (Esmeron ®), cisatracurio
(Nimbex®), atracurio (Tracrium®).
|
Para llevar a cabo la intubación:
• Material necesario: mascarilla ventilación, sondas de
aspiración, cánulas de Guedel, tubos endotraqueales de
diferentes tamaños, mascarillas laríngeas de diferentes
tamaños, laringoscopio (pala larga/corta, recta/curva), lubricante, jeringa (10 cm3/20 cm3), filtro, capnógrafo, esparadrapo o venda.
• Técnica: la intubación puede ser nasotraqueal u orotraqueal. Es preciso extender la cabeza y flexionar ligeramente
el cuello. Se introduce el laringoscopio por el lado derecho
de la boca, desplazando la lengua hacia la izquierda. Una
vez colocada la pala, se desplazará hacia delante y hacia
arriba hasta la visualización de la glotis y de las cuerdas
vocales. No debe apoyarse sobre los dientes. Con la mano
derecha, se introducirá el tubo hasta pasar las cuerdas vocales. Progresar la pala hasta ver los puntos anatómicos de
referencia, que son:
- Epiglotis: el punto más alto, por encima del cual se encuentra la fosa glosoepiglótica o vallécula.
- Glotis: en el plano anterior, con una cuerda vocal a
cada lado.
- Esófago: en el plano posterior.
Progresar la pala curva hasta la vallécula o la recta hasta
deprimir con ella la epiglotis. Una vez colocado el tubo endotraqueal, se inflará el balón de neumotaponamiento y se
procederá a la ventilación y oxigenación del paciente. La
comisura bucal en un paciente adulto quedará al nivel de
los dientes en torno a 19 y 23 cm. Se comprobará la correcta
colocación del tubo mediante la auscultación y la curva de
capnografía; los sonidos han de ser simétricos.
Figura 50.24. Laringoscopio McCoy
-
Maniobra Burp: consiste en el desplazamiento manual
externo de la laringe mediante presión sobre el cartílago
tiroides en tres direcciones: atrás (backward), hacia las
-
Tema 50
vértebras cervicales, arriba (upward), ligeramente a la
derecha (rightward) del paciente. Mejora la visualización
de la vía aérea durante la laringoscopia a diferencia de la
imagen obtenida mediante la laringoscopia directa.
Maniobra de Sellick: consiste en la presión firme, continua y hacia abajo sobre el cartílago cricoides, agarrándolo entre el pulgar y el índice, para producir una oclusión
de la luz esofágica contra el cuerpo vertebral y así, impedir la aspiración de contenido gástrico. Se utiliza en situaciones de urgencia para prevenir la broncoaspiración.
Está contraindicada esta maniobra si existen vómitos
activos y/o traumatismos de la médula cervical.
Figura 50.25. Material necesario para intubación
En cuanto a las posibles complicaciones son las siguientes:
- Imposibilidad de intubación: algoritmo de vía aérea difícil.
- Colocación incorrecta (esófago, bronquio derecho).
- Hiperinsuflación del manguito.
- Traumatismo durante el procedimiento: dientes, lesiones en faringe.
- Broncoaspiración.
- Reflejos laríngeos: laringoespasmo/broncoespasmo (durante la intubación, cirugía, en la extubación), cierre glótico, bradicardia e hipotensión.
- Barotrauma: debido a presiones elevadas alveolares superiores a 40 cmH2O.
- Neumotórax, enfisema subcutáneo o embolismo gaseoso sistémico.
- Shock anafiláctico (los medicamentos más frecuentes
son los relajantes neuromusculares, los antibióticos).
En el caso de un paciente con vía aérea difícil, la enfermera
ha de tener conocimiento del material que contiene el carro de intubación difícil:
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Manual CTO
Oposiciones de Enfermería
-
-
-
-
Tubo endotraqueal con fiador o guía: proporciona
rigidez al tubo endotraqueal facilitando la intubación.
Debe lubricarse el fiador antes de introducirlo a través
de la luz del tubo endotraqueal para facilitar posteriormente su extracción. El fiador debe quedar 1cm antes
del final del tubo, sin sobrepasarlo, para evitar lesiones
en la vía respiratoria.
Mascarillas laríngeas de diferentes tipos: Proxeal,
Fastrack, Supreme.
Guías introductoras: guía de Eastman, guía Frova.
Laringoscopios especiales (McCoy/ Trueview): facilitan
la elevación de la epiglotis y la visualización de la glotis.
Fibrobroncoscopio.
Set de cricotirotomía: facilita una vía temporal para
ventilar y estabilizar al paciente.
Ventilación percutánea transtraqueal: colocación de
un catéter intravenoso por punción en la membrana
cricotiroidea con conexión a una fuente de oxígeno de
alta presión.
Equipo de traqueostomía en presencia de ORL.
Estilete luminoso o fiador lumínico: es una guía directa para realizar la intubación traqueal. Puede utilizarse con el paciente despierto o en caso de intubación
difícil en adultos con apertura bucal limitada y movilidad cervical limitada o contraindicada. También puede
usarse en caso de intubación nasotraqueal.
Vía aérea de doble luz o combitubo: sirve para el establecimiento rápido de vía aérea. Se coloca en el esófago o en la tráquea. Posee dos balones, uno se infla en
la faringe y otro en el esófago o tráquea. Permite la intubación a ciegas. El paciente puede ventilarse debido a
que posee un obturador esofágico. Se puede aspirar el
contenido gástrico sin dejar de ventilar al paciente. Se
utiliza en el tratamiento extrahospitalario.
•
•
50.4.2. Manejo de los fármacos
más utilizados en anestesia
A. Analgésicos opioides
•
Fentanilo (Fentanest®): es sintético y posee una potencia de
80 a 100 veces superior a la morfina. Es el opioide más utilizado en quirófano. Se metaboliza en el hígado y se elimina
por vía renal. Su vida media de eliminación es de 1,5-5 h.
Se administra sin diluir.
- Ventajas: permite reducir las dosis de anestésicos locales.
- Inconvenientes: prurito, globo vesical, bradicardia, hipotensión, depresión respiratoria.
•
Morfina: opioide natural. Se metaboliza en el hígado y se
elimina por vía renal. La vida media de eliminación es de
1-4 h. Puede administrarse por vía i.v., s.c. y epidural. También es muy útil la analgesia controlada por el paciente mediante bomba de PCA.
Remifentanilo (Ultiva®): es un opioide sintético de acción
ultracorta que tiene una potencia similar al fentanilo. Se
diluye en suero fisiológico y se administra mediante bomba de infusión. Su vida media de eliminación es de aproximadamente 10 min, lo que permite mantener la perfusión
hasta el último instante de la intervención quirúrgica, obteniendo una ventilación espontánea en pocos minutos a
pesar de que ésta haya sido de larga duración. Es necesario
reforzar la analgesia con otro opioide y un antiinflamatorio.
Meperidina (Dolantina®): es el opioide sintético de menor
potencia (10 veces menos que la morfina). Rápida absorción por vía i.m. (15 min).
- Efectos adversos: náuseas y vómitos.
- Duración clínica: 2 a 4 h.
•
•
Como complicaciones graves pueden aparecer: muerte,
daño cerebral o miocárdico, traumatismos de vías aéreas.
Mantenimiento
El mantenimiento es la segunda etapa de la anestesia general.
Consiste en mantener al paciente en las mejores condiciones
para la intervención. Se administran analgésicos, opioides (fentanilo, remifentanilo), AINE (paracetamol, Nolotil®, Voltaren®,
Enantyum®), hipnóticos intravenosos o inhalatorios y relajantes
musculares.
Despertar
En esta etapa se revierten los efectos de la medicación. Es la
fase más crítica en la que el paciente ha de se capaz de recuperar su autonomía. Se seguirán administrando analgésicos,
opioides, AINE, se interrumpirá la administración de hipnóticos
y relajantes, antagonizando su efecto si fuera necesario con los
siguientes fármacos:
22
Naloxona: antagonista de los narcóticos opiáceos.
Neostigmina: antagonista de los relajantes musculares.
•
•
Tramadol (Adolonta®): es un analgésico de acción mixta.
Tiene menor efecto depresor respiratorio que la morfina.
Es muy útil para el tratamiento del dolor moderado de origen postoperatorio. Su vida media de eliminación es de 6 h.
Su administración por vía i.v. ha de realizarse lentamente
(30 min) puesto que la infusión rápida provoca vómitos e
inestabilidad hemodinámica.
Antagonista de los opioides: naloxona: revierte rápidamente la depresión respiratoria causada por dosis elevadas
de opioides y también la inconsciencia por sobredosis. Su
pico de acción se produce en 1-2 min. Su duración es breve (30-40 min), por lo que la depresión respiratoria podría
repetirse en el caso de haber administrado un opioide de
larga duración.
|
Tema 50
B. Hipnóticos y sedantes
D. Relajantes musculares (RNM)
Las ventajas de este grupo de fármacos son que poseen
una inducción anestésica suave, segura y rápida, con menor
incidencia de broncoespasmo y laringoespasmo que la inhalatoria, y menor incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios.
Siempre que un paciente vaya a ser relajado, ha de tenerse en
cuenta que es necesario evitar el llamado “síndrome del cautiverio” (paciente relajado pero despierto).
Los principales hipnóticos son: propofol, etomidato, pentothal,
ketamina y las benzodiacepinas, como el midazolam.
• Propofol (Propofol®, Diprivan®): produce una rápida anestesia sin analgesia. Después de un bolo, el pico cerebral
aparece entre el segundo y el tercer minuto. Causa dolor
durante la administración. No debe administrarse a los pacientes con alergia al huevo. Es necesario extremar las medidas de asepsia en su manipulación.
• Etomidato (Hypnomidate®): anestésico no barbitúrico que
produce hipnosis sin analgesia en el SNC. Su inicio de acción es de 30-60 s; su efecto, de unos 30 min. Provoca náuseas y vómitos.
• Ketamina (Ketolar®): la ketamina es un potente agente
hipnótico y analgésico, que produce un estado de inconsciencia llamado “anestesia disociativa” caracterizado por el
mantenimiento de los reflejos (tos y corneal) y movimientos coordinados pero no conscientes. Se utiliza como agente inductor.
• Pentothal sódico (Tiopental®): es un barbitúrico de acción
ultracorta cuyo efecto en pequeñas dosis desaparece en
pocos minutos. No tiene efecto analgésico.
• Midazolam (Dormicum®): benzodiacepina utilizada para la
sedación por vía i.v. Su efecto aparece en 3-5 min y la recuperación total en menos de 2 h. Debe ser empleado con
cuidado. Nunca debe utilizarse sin tener un equipo de monitorización porque puede provocar depresión respiratoria,
apnea, parada respiratoria y parada cardíaca.
• Antagonista de las benzodiacepinas: flumacenilo (Anexate®): la sobredosis de benzodiacepinas se manifiesta por excesiva somnolencia, confusión, coma, hipotensión y depresión respiratoria.
C. Agentes anestésicos inhalatorios
•
•
•
Sevoflurano (Sevorane®): es el más utilizado. Provoca una
rápida inducción y recuperación con unos efectos cardiovasculares depresivos mínimos.
Desflurano (Suprane®): se elimina rápidamente por vía
respiratoria. Se administran mediante sistemas de vaporización especial.
Óxido nitroso o gas de la risa (N2O): primer agente inhalatorio utilizado. Se emplea en el mantenimiento de la anestesia. Tiene efecto analgésico y mínimos efectos cardiovasculares. Efectos secundarios: náuseas y vómitos. Es un gas a
temperatura y presión ambientales.
Los relajantes musculares se clasifican en los siguientes tipos:
• Despolarizantes:
- Succinilcolina (suxametonio) (Anectine®; Mioflex®):
facilita la intubación endotraqueal en 20-60 s. Su acción
tiene una duración de 2 a 6 min. La recuperación es
espontánea y no puede ser revertida. Se administra en
la inducción de la anestesia, después de que el paciente pierda la consciencia. Ideal para la intubación de secuencia rápida con el estómago lleno.
•
No despolarizantes:
- Besilato de atracurio (Tracrium®).
- Cisatracurio (Nimbex®).
- Rocuronio (Esmeron®).
La reversión de la relajación muscular se lleva a cabo con los
siguientes fármacos:
• Neostigmina (Prostigmina®): revierte los agentes no despolarizantes. Actúa en un minuto y su efecto dura de 20
a 30 min. Debe administrarse con atropina para evitar la
bradicardia, salivación o aumento de las secrecciones traqueobronquiales.
•
Sugammadex (Bridion®): es específico para revertir el bloqueo del rocuronio.
Traslado del paciente tras la cirugía: el paciente ha de ser
movilizado con seguridad. La persona que dirige la maniobra
es el anestesiólogo quien, junto con la enfermera circulante, lo
acompañará hasta la unidad de recuperación postanestésica. El
traslado se realizará con fuente de oxígeno, cánula de Guedel,
Ventimask® y ambú.
BIBLIOGRAFÍA
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enfermería quirúrgica. Osakidetza. Servicio Vasco de Salud. Ed.
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