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Importancia de los REPASOS diarios.
Mnemotecnia para mejorar el cuidado de
pacientes en Unidades Críticas.
Sebastián García-Zamora (1), Mauro Tortolo (2) , Diego Bértola (3), Lisandro Bettini (4).
1- Especialista Universitario en Medicina Interna, Universidad Nacional de Rosario (UNR). Residente de Cardiología, Hospital de Clínicas “José de San Martín”,
Buenos Aires. Subdirector de la Revista del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología (CONAREC).
2- Especialista Universitario en Medicina Interna, UNR. Ex residente de Clínica Médica del Hospital Provincial del Centenario, Rosario. Argentina. Instructor de
residentes Hospital Gutiérrez y Sanatorio San Martín, Venado Tuerto.
3- Especialista Universitario en Medicina Interna, UNR. Instructor de Residentes de Clínica Médica del Hospital Provincial del Centenario, Rosario.
4- Especialista en Medicina Interna y Terapia Intensiva. Coordinador de Terapia Intensiva del Hospital Provincial del Centenario, Rosario.
Resumen
Abstract
Palabras clave: errores médicos, listas de verificación, medicina crítica
Keywords: medical errors, checklists, intensive care
Medical errors are a multifaceted problem, which
has lead to create different approaches to avoid
its occurrence. Among the preventive strategies,
the use of checklists has gained great value due
to its proven effectiveness, low cost and potential
availability. In 2005, Jean Louis Vincent published
a mnemonic entitled “FAST HUG” with the purpose
to easily evoke a checklist which is a sequence of
basic procedures used daily in the treatment of all
critically ill patients. Due to language barriers to dissemination between Spanish-speaking medical doctors, we propose the use of mnemonic “REPASOS”
as equivalent thereof while we update the features
included in this “new concept”.
El error en medicina es una problemática con múltiples aristas, que ha generado diversos abordajes
para su prevención. Dentro de las estrategias preventivas, el empleo de listas de verificación ha cobrado gran valor debido a su probada eficacia, bajo
costo y potencial disponibilidad. En el año 2005,
Jean Luis Vincent publicó una regla mnemotécnica titulada “FAST HUG”, con la finalidad de poder
evocar con facilidad una lista de verificación que
constituye una secuencia de procedimientos básicos empleados cotidianamente en el tratamiento
de todo paciente crítico. Debido a las barreras idiomáticas que existen para su difusión, proponemos
el empleo de la mnemotecnia “REPASOS” como
equivalente de la misma, al mismo tiempo que actualizamos los aspectos incluidos en ella.
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para control de la glucemia. Los aspectos resumidos
en dicha regla mnemotécnica han demostrado tener
un impacto positivo en la atención de todo paciente
crítico disminuyendo la mortalidad de éstos, sin importar su afección actual o patologías de base. Luego
de su publicación, numerosos trabajos y editoriales
se sucedieron, avalando la utilidad de la mnemotecnia y reportando el impacto de su implementación
en unidades de cuidados críticos a lo largo de todo
el mundo.12-14 Incluso más, en nuevas publicaciones
distintos autores intentaron ampliar la mnemotecnia
con frases como “FAST HUGS BID”, “FAST HUG FAITH”,
o “FASTHUG-MAIDENS” entre otras.15-17 Sin embargo,
como dijera Vincent al responder a la propuesta de
modificar la mnemotecnia original, si bien sería factible seguir agregando letras al “FAST HUG” casi indefinidamente (los aspectos a considerar frente a un
paciente crítico son extensos y en continuo aumento),
realizar esto devendría en detrimento de la idea original, que intentó simplificar algunos aspectos fundamentales de la atención diaria de los pacientes críticos, y no complejizarla aún más.18 En otras palabras,
si la mnemotecnia no es sencilla muy probablemente
no sea implementada de forma sistemática, perdiendo así la esencia para lo cual fue creada.
Hasta el momento no tenemos conocimiento de que
se haya intentado validar la mnemotecnia de Vincent
a otro idioma. Dado que “FAST HUG” resulta poco natural y amigable para ser recordada en nuestro idioma desarrollamos una nueva mnemotecnia tomando
como base la idea original, pero empleando una palabra que creemos permitirá ser recordada de modo
sencillo por médicos de habla hispana: “REPASOS”.
Asimismo, se han agregado dos ítems que consideramos importantes de acuerdo con nuestra realidad.
Las letras de esta mnemotecnia consisten en:
Introducción:
Al contrario de lo que piensan tanto los pacientes
como el personal de salud, en medicina se cometen
errores a diario, y dada la naturaleza humana de los
intervinientes en dichas prácticas, es esperable que
ello continúe ocurriendo. En los últimos años, un número cada vez mayor de publicaciones relacionadas
con los “errores en medicina” ha permitido desmitificar este hecho, intentando analizar por qué ocurren
determinados sucesos y cómo podrían prevenirse, en
lugar de culpabilizar y estigmatizar a los actores del
evento en consideración.1,2 De esta manera, se han
desarrollado teorías novedosas como la del “queso
suizo”,3 que plantea que para que un error ocurra, los
factores causales debe pasar inadvertidos para más
de un sujeto. Asimismo, numerosos autores han postulado que se debe involucrar activamente a los pacientes en el proceso de minimizar los errores, como
actores activos y no pasivos, de los acontecimientos.4
De cualquier modo (incluso aceptando la premisa de
que resulta imposible eliminar todo error, por acción u
omisión, de la práctica cotidiana), resulta fundamental desarrollar estrategias tendientes a minimizar la
ocurrencia de errores. Para ello se han desarrollado
múltiples estrategias, desde simples formularios preimpresos hasta complejos sistemas informáticos. De
entre ellos las listas de verificación (o “checklists” en
la literatura anglosajona), han alcanzado gran difusión debido a su simple aplicación, favorable relación
costo-beneficio,5 y demostrada eficacia para reducir la
tasa de errores incluso en situaciones de emergencia
y ante sucesos infrecuentes a los cuales los actores
no se encuentran habituados a enfrentar.6 Tendrían
también algunas otras ventajas, como la promoción
del trabajo grupal y mejoría del diálogo en el equipo
de trabajo,7 la reducción de infecciones,8 los eventos
cardiovasculares, el síndrome confusional agudo, el
tiempo de internación y la mortalidad.9,10
En el año 2005 Jean Luis Vincent publicó un artículo11
titulado “Give your patient a fast hug (at least) once a
day”, el cual podría traducirse como “Dele a su paciente un abrazo rápido (al menos) una vez al día”. En él
propuso usar la mnemotecnia “FAST HUG” para evocar
con facilidad una lista de verificación que incluye una
secuencia de procedimientos básicos empleados cotidianamente en el tratamiento de todos los pacientes
en terapia intensiva: F por “feeding” (alimentación), A
por analgesia, S por sedación, T por “thromboembolic
prevention” (prevención de enfermedad tromboembólica), H por “head” (elevación de la cabecera), S por
“stress ulcer” (prevención de úlceras por estrés), y G
• R- Rotación de decúbito
• E- Elevación de la cabecera
• P- Prevención de tromboembolismo venoso
• A- Alimentación
• S- Sedación, analgesia y síndrome confusional agudo
• O- Orofaringe, y cuidados del tubo endotraqueal o traqueostomía
• S- Stress, profilaxis de úlceras por
Una forma de ejecutar mentalmente esta lista de verificación consiste en plantearse frente a todos los pacientes algunas preguntas en relación a los aspectos
que cada ítem de la mnemotecnia codifica. A saber:
R para Rotación periódica del paciente.
– ¿Tiene el paciente capacidad para movilizarse
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ofrecería la mayor protección.23
Una revisión de 59 ERC permitió obtener información
relevante sobre el tema:20
– El uso de colchones sobre las camillas de cirugía
reduce las escaras del postoperatorio.
– Superficies de apoyo dinámico: los colchones tendrían una relación costo-beneficio más favorable a
largo plazo que las simples cubiertas de colchones,
además de ser preferidos por los pacientes.
– En comparación con los colchones comunes, las superficies de apoyo dinámico y las cubiertas con goma
espuma o piel de oveja especial reducen la incidencia
de UP (aunque no está demostrada la superioridad de
una sobre otra).
– Humidificar la piel es una medida simple, efectiva,
y de bajo costo, siendo una estrategia razonable de
prevención.
– No hay un beneficio adicional demostrado de agentes tópicos específicos sobre la simple humidificación
con cremas hidratantes, para la prevención de UP.
En definitiva, si bien este punto no constituye un elemento del “FAST HUG” consideramos de valor incluirlo, dada las frecuentes limitaciones en la disponibilidad de tecnología para prevenir la ocurrencia de UP
en nuestro medio, lo cual obliga a todo el personal de
salud a velar por su prevención.
por su cuenta?
– En caso contrario ¿con qué frecuencia se cambia
su posición?
– ¿Tiene almohadillas, botas especiales, o algún
otro medio para aliviar la fricción y la presión de
zonas prominentes?
– ¿Tiene úlceras por presión (UP)? En caso afirmativo, ¿qué grado de úlceras?
El desarrollo de UP es un problema subestimado en
unidades de cuidados críticos, con fuerte impacto negativo: prolonga el tiempo de internación, se asocia
a complicaciones infecciosas y funcionales, y es un
marcador de mal pronóstico per se, pudiendo conducir incluso a la muerte prematura.19,20 Si bien en la literatura suele llamárselas también (y de forma casi
indistinta) como úlceras de decúbito, se prefiere denominarlas “por presión” ya que se ha documentado que
cualquier zona expuesta a una presión considerable
y por períodos de tiempo prolongado puede desarrollar úlceras (como ocurre, por ejemplo, en el rostro en
casos de ventilación mecánica no invasiva sin rotación de la interfaz empleada). Por otra parte cuando
las úlceras son de tamaño considerable constituyen
una fuente continua de pérdida de proteínas, lo cual
empeora el estado nutricional de los pacientes afectados.21 Dado que los pacientes malnutridos son más
proclives a desarrollar UP, esto puede establecer un
círculo vicioso difícil de romper.
Pese a ser un problema con un alto costo tanto médico como económico, son insuficientes los conocimientos actuales para detectar los pacientes en riesgo de
desarrollar UP y para realizar un abordaje terapéutico
efectivo de las mismas. A pesar de estas limitaciones,
la mayoría de las publicaciones coinciden en que un
adecuado soporte nutricional y el reposicionamiento
frecuente del paciente constituyen las medidas preventivas más efectivas.22
El reposicionamiento tiene como objetivo aliviar los
tiempos y el nivel de la presión sobre una misma región. Si la condición del paciente lo permite, lo ideal
es la rotación, cada 2 o 3 horas, de sólo 30º, ya que
implica menor presión y fricción al movilizar el cuerpo,
en comparación con la clásica inclinación de 90º.22 En
decúbito dorsal, la mejor posición consiste en 30º de
elevación de la cabecera y el tronco, y 30º de elevación de los pies. Se recomienda además disminuir la
presión sobre los talones con la colocación de almohadas, y evitar una excesiva humedad de la piel.22
Con respecto al soporte nutricional, un estudio randomizado controlado (ERC) comprobó que el uso de
suplementos disminuye la incidencia de UP, aunque
se desconoce el tipo específico de suplemento que
E para Elevación de la cabeza y el tronco.
– ¿Existe alguna contraindicación para mantener
la cabecera y el tronco a 30º-45º de inclinación?
En comparación con el decúbito, la elevación de la
cabeza y el tronco reduce la presencia de reflujo gastroesofágico y la aspiración de secreciones por parte del paciente, y un trabajo bien diseñado demostró
reducción en la incidencia de neumonía asociada a
ventilador (NAV), siendo este beneficio más notable
en quienes recibían alimentación enteral.24 Aunque
el mencionado estudio comparó sólo la posición de
45º versus 0º, la misma es recomendada en numerosas revisiones, discusiones y guías para la prevención de NAV, probablemente por la implicancia que
esto conlleva en la morbimortalidad de pacientes en
unidades críticas.25-27 Es importante remarcar que la
comparación entre la elevación de 45º e inclinaciones de menor grado, pero superiores a 0º, no ha sido
debidamente estudiada, si bien un reciente trabajo
sugiere que inclinaciones menores, entre 20º-30º tendrían mejor efecto hemodinámico en pacientes inestables.28 Otro subgrupo de pacientes que podrían requerir diferentes grados de inclinación de la cabecera
son aquellos con patología neurocrítica aguda.29 Por
tanto, y exceptuando casos puntuales, la mayoría de
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puesto el desarrollo de sistemas de puntuación, para
clasificar a los pacientes según su riesgo. En la última
actualización de las guías del Colegio Americano de
Médicos del Tórax (“American College of Chest Physicians – ACCP”)34 se sugiere el empleo del score de
Roger o de Caprini, y la evaluación del riesgo de sangrado, fundamentalmente en aquellos casos donde
existan dudas respecto al riesgo/beneficio de la profilaxis.
En cuanto a la elección de heparina de bajo peso molecular (HBPM) o heparina no fraccionada (HNF), los
resultados de los ERC son disímiles,35,36 aunque un
reciente meta-análisis sugiere que, si bien el empleo
de cualquier tipo de heparina sería beneficioso desde el punto de vista de la prevención, la HBPM sería
superior en prevenir el TEP en pacientes críticos, sin
aumentos en el riesgo de sangrado.33 Debe recordarse, empero, que en casos de alteración de la función
renal se recomienda HNF, debido al riesgo de acumulación de HBPM, ya que su eliminación se realiza en
forma principal por esta vía.
Respecto a las contraindicaciones para la tromboprofilaxis, las guías suelen recomendar sopesar riesgobeneficio de cada paciente; sin embargo, un sangrado
activo o un alto riesgo de sangrado por sangrado reciente suelen considerarse contraindicaciones absolutas. Los trastornos de la coagulación (RIN>1,5” y/o
KPTT>40”) y un bajo recuento de plaquetas (<75.000/
mm3) suelen ser también contraindicaciones en la
práctica diaria, aunque podría indicarse tromboprofilaxis con un elevado nivel de vigilancia. Siempre
que no se indique tromboprofilaxis, o incluso con el
empleo de ésta en pacientes de alto riesgo, deberán
emplearse métodos mecánicos, como los vendajes
compresivos o la compresión neumática intermitente,
aunque el beneficio de éstos no goza del mismo nivel
de evidencia.31,37
los pacientes se beneficiarán de una elevación de la
cabecera y el tronco de entre 30º-45º.
Lamentablemente también está demostrada la dificultad para la adecuada implementación de esta
sencilla medida, tanto por cuestiones técnicas, por
desacuerdo en cuanto a la responsabilidad de su
aplicación, por preferencia del paciente o por desconocimiento de su beneficio por parte del personal de
salud.30
P para Prevención de enfermedad tromboembólica
(ETE).
– ¿Recibe el paciente heparina subcutánea en forma profiláctica?
– ¿Se ha reducido significativamente el recuento
plaquetario desde su administración?
– En caso de no recibirla, ¿existe alguna contraindicación para ello? (sangrado activo, sangrado
reciente, alto riesgo por RIN >1.5, KPTT>40, plaquetas <75000)
– En estos casos, ¿se aplican métodos mecánicos
(vendajes, compresión neumática intermitente?
La ETE, que incluye la trombosis venosa profunda
(TVP) y el tromboembolismo de pulmón (TEP), es una
causa importante y subdiagnosticada de morbimortalidad en pacientes hospitalizados.31 Aproximadamente el 10% de las muertes hospitalarias serían atribuibles a TEP,32 cuyo diagnóstico muchas veces es difícil
y un evento fatal puede ser la forma de presentación
inicial. Por lo tanto la prevención de la ETE en los pacientes internados es primordial.
Existe evidencia contundente sobre la reducción de
la incidencia de ETE en pacientes internados con la
administración de anticoagulación profiláctica,31,33,34
y dado que muchas veces existe temor al aumento
del riesgo de sangrado, se han desarrollado modelos validados para la indicación de tromboprofilaxis
durante el postoperatorio de distintas cirugías.33 Sin
embargo debe tenerse presente que hasta el 75% de
los TEP fatales ocurren en el grupo de pacientes internados no operados.35
En general, se asume que el riesgo de trombosis es
particularmente elevado a mayor edad de los pacientes, y en quienes padecen accidente cerebrovascular
isquémico, insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, neoplasia activa, enfermedad infecciosa o inflamatoria severa, TVP previa,
inmovilización o internación reciente.31
Por otra parte no debe olvidarse que a pesar de las
dosis bajas empleadas para la tromboprofilaxis, los
efectos adversos de la heparina pueden ser graves,
y por tanto deben monitorizarse. Por esto se ha pro-
A de alimentación
– ¿Recibe el paciente algún tipo de aporte nutricional (exceptuando la hidratación parenteral)?
– ¿El valor energético de dicho aporte alcanza a
cumplir los requerimientos estimados para el paciente?
– ¿Existe alguna contraindicación absoluta para la
alimentación enteral?
La malnutrición es común en los pacientes críticos y
está asociada a un peor pronóstico debido a sobreinfecciones, falla multiorgánica, retraso en la curación
de heridas, asistencia ventilatoria mecánica prolongada, mayor estancia intrahospitalaria, mortalidad y
costos.38 Al contrario, la optimización de la nutrición,
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rido que la colocación de sondas para alimentación
por vía oral tendría beneficios en el drenaje de los senos paranasales, con disminución en la incidencia de
sinusitis, si bien faltan estudios bien diseñados que
corroboren esto.
En definitiva la nutrición de los pacientes críticos es
crucial, pero el conocimiento que disponemos actualmente es rudimentario y no permite responder todos
los interrogantes planteados; sin embargo esto no
puede ni debe transformarse en una excusa para permitir que los pacientes se desnutran sin implementar
algún tipo de estrategia.
asegurando los requerimientos calórico-energéticos,
ha demostrado mejorar el pronóstico de los pacientes
críticos.39
Si bien actualmente nadie cuestiona la importancia de
la nutrición, cuándo comenzar, cómo hacerlo, por qué
vía y el tipo de formulación a utilizar no siempre son
tan sencillos de decidir. En líneas generales la estrategia más aceptada actualmente es el comienzo precoz
de la nutrición por vía enteral, independientemente de
que con ello se logre satisfacer los requerimientos nutricionales del paciente.40,41 Si bien hay discrepancia
entre las guías de práctica clínica sobre el momento
de agregar la nutrición parenteral a pacientes que no
cubren sus requerimientos nutricionales por vía enteral,42,43 dos trabajos recientes bien diseñados y con un
número considerable de participantes avalan la postura de no adicionar la nutrición parenteral hasta pasados 8 días de internación.44,45 La razón de esto radica
en el hecho de que la nutrición por vía enteral no solo
cumple funciones nutritivas, sino que tiene impacto
positivo en el mantenimiento de la integridad de la
barrera intestinal, reduce la incidencia de hemorragia
digestiva, la posibilidad de translocación intestinal y
el riesgo de infecciones, con un impacto positivo más
allá de la cantidad y tipo de nutrientes aportados. A tal
punto es así que distintos trabajos han demostrado
que aportes nutricionales subóptimos tuvieron beneficios sobre la no alimentación de los pacientes, algo
que ha dado en llamarse “nutrición trófica”.46 Si bien
este concepto no es aceptado por todos los expertos,
refuerza la premisa de intentar “funcionalizar” el intestino en pacientes críticos, aún si su tolerancia no
es completa.
Otro debate amplio y no acabado son las estrategias
a implementar en pacientes con poca tolerancia a la
nutrición enteral, encontrándose entre las herramientas más estudiadas la adición de eritromicina y/o
metoclopramida. Asimismo la adición de probióticos,
oligoelementos y aminoácidos es otro campo en continuo desarrollo, aunque la evidencia para su uso permanece siendo conflictiva o dispar. Algo similar ocurre
respecto a la alimentación en pacientes con inestabilidad hemodinámica,47 no existiendo hasta el momento
de evidencia firme que permita responder a todos los
interrogantes planteados.
Respecto a la vía de alimentación en la nutrición enteral, el empleo de sondas gástricas o intestinales también es un área de intenso debate,48 dada la mayor
simplicidad en la colocación de las primeras, pero habiendo demostrado algún grado de beneficio las segundas, sobre todo en la disminución de neumonías
intrahospitalarias. Por otra parte también se ha suge-
S para Sedación, analgesia y síndrome confusional
agudo.
– ¿Tiene el paciente indicación de sedación profunda? ¿Cuál es el objetivo de sedación del paciente?
– ¿Tiene dolor?
– ¿Existe alguna contraindicación para la interrupción diaria de sedantes?
– ¿Padece el paciente de síndrome confusional
agudo, en cualquiera de sus formas?
Diversos estudios han demostrado que la práctica
totalidad de los pacientes en áreas críticas experimentarán dolor en algún momento de su internación,
en especial relacionado con algunos procedimientos
y prácticas, muchas veces “rutinarias”.49 Este hecho,
junto a la frecuente imposibilidad de expresar la sensación de dolor (debido a intubación orotraqueal o al
empleo de medicación que puede alterar su estado de
conciencia), vuelve crucial la evaluación del dolor en
todo paciente crítico, y su tratamiento eficaz. Por otra
parte, el encontrarse en ambientes desconocidos,
muchas veces casi “hostiles”, y con escaso contacto
con familiares hace frecuente el requerimiento de sedación para manejar el miedo y la ansiedad que esto
genera. Al mismo tiempo dolor, miedo y ansiedad son
el terreno propicio, junto a características individuales
y del entorno, que favorece el desarrollo de síndrome
confusional agudo (SCA), llamado “delirium” en la literatura anglosajona, lo cual tiene un claro impacto
negativo sobre los pacientes, incluyendo aumento de
la mortalidad.50
Si bien es sabido el efecto deletéreo que una insuficiente analgesia y sedación conllevan, estudios
recientes han identificado una alta prevalencia de
sobresedación en pacientes críticos, lo cual se asocia a prolongación de la conexión al ventilador y del
tiempo de internación, con los riesgos que esto implica. Para evitar estos riesgos, se han desarrollado
diferentes estrategias dentro de las cuales se destaca
la sedación dirigida por protocolos,50 es decir, la indi-
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su prevención. Si bien es posible su evaluación de diversas formas, se sugiere el empleo de métodos sistematizados para su abordaje, recomendando entre
ellos el Método de Evaluación de la Confusión en Unidades de Cuidados Intensivos o CAM-ICU (“Confusion
Assessment Method for the Intensive Care Unit” en la
literatura anglosajona), ya que se encuentra validado
a nuestro idioma.50
Si bien profundizar respecto del tratamiento farmacológico excede los propósitos del presente, remarcamos que las recomendaciones actuales sugieren
minimizar siempre que sea posible el uso de benzodiacepinas (dado su efecto facilitador del síndrome
confusional) y, en caso de requerir tratamiento, emplear antipsicóticos atípicos en lugar de haloperidol.50
Por su parte la dexmedetomidina pareciera tener
efectos favorables en sujetos con SCA, lo cual deberá
confirmarse en nuevos estudios.
vidualización del nivel de sedación y analgesia que se
intentará buscar en un paciente concreto. Se emplean
para ello diferentes escalas, siendo las más difundidas y validadas la Escala de agitación y sedación de
Richmond (RASS, Richmond Agitation-Sedation Scale)
y la Escala de Agitación-Sedación (SAS, Sedation-Agitation Scale). Con esta estrategia se buscará titular
la menor dosis de sedación y analgesia que permita
mantener al paciente tranquilo y sin dolor. La otra estrategia es la interrupción diaria de sedantes (IDS), la
cual consiste en suspender diariamente la infusión de
sedantes y analgésicos hasta que el paciente comience a despertarse; cuando esto ocurre, puede optarse
por continuar sin medicación o reinstaurar la misma
a dosis menores, según el fin que se persiga.51 Esto
busca disminuir la acumulación de drogas, habiendo
demostrado disminuir los tiempos de ventilación mecánica, estancia en unidades de cuidados críticos y
la incidencia de neumonía asociada a ventilador, sin
impacto negativo en la esfera cognitiva (como se temió en algún momento, producto de los “despertares
frecuentes”).52 Es pertinente mencionar que, a pesar
de que existen diferentes protocolos, es opinión de
los autores que en la mayoría de los pacientes debería mantenerse algún grado de analgesia cuando se
emplee la IDS, a los fines de evitar que el dolor genere que el paciente presente “malos despertares” con
esta estrategia.
Todas estas medidas forman parte de un cambio de
paradigma que intenta asegurar una adecuada analgesia a los pacientes críticos, pero con la menor dosis
de sedación posible necesaria para mantener a los
pacientes despiertos y cooperadores, siendo por esto
capaces de interactuar con el medio. En este contexto
es fundamental considerar la naturaleza dinámica y
cambiante del dolor, la sedación y la agitación, monitorizando continuamente estos parámetros; para ello
se recomienda el empleo de instrumentos estandarizados, como son las escalas para evaluar dolor, sedación y SCA.50 Si bien existen diversas escalas para
cada uno de estos apartados, parece que el sólo hecho de emplear una escala sería más importante que
el tipo de escala usada.49
Una mención especial merece la evaluación del SCA,
no incluida originalmente en el FAST HUG, y que consideramos debe realizarse de modo sistemático al evaluar la sedación y la analgesia de todo paciente, tal
como lo recomiendan las guías actuales de práctica
clínica, ya que es una entidad subdiagnosticada (especialmente en su forma de SCA hipoactivo) y sobre
la cual disponemos de pocas herramientas para intervenir una vez instaurado, siendo por ello fundamental
O para orofaringe y cuidado del tubo endotraqueal
– ¿A qué altura se encuentra el tubo endotraqueal
(TET) con respecto a los dientes y a la carina (en
la radiografía de tórax)?
– ¿Hay algún sistema de humidificación del TET?
– ¿Es adecuada la presión de inflado del balón del
TET?
No disponemos hasta el momento de evidencia sólida
respecto al valor preciso de la higiene oral en la prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica. No obstante, las recomendaciones de los expertos
sugieren realizarla, si bien no es claro con cuanta asiduidad debería practicarse ni las formulaciones para
llevarlo a cabo. En la actualidad, existe una tendencia
hacia recomendar el uso de clorexhidina.53
No quedan dudas, en cambio, sobre la necesidad de
verificar la posición del TET, con el objeto de evitar las
extubaciones accidentales, como así también la ventilación selectiva y la hipoventilación concomitante, con
las implicancias que cualquiera de estos procesos
conlleva. Asimismo el control de la presión de inflado
del balón del TET o de la traqueostomía previene por
un lado la ocurrencia de neumonía asociada a ventilador (inflado insuficiente) y las estenosis traqueales
(inflado excesivo).54,55
Otra decisión importante a supervisar es la elección del tipo de humidificador a emplear. Si bien los
humidificadores pasivos aportan menor humedad,
especialmente ante el requerimiento de altos flujos
respiratorios, tienen la ventaja de ser más baratos
y accesibles, y de no acumular líquido en las tubuladuras del ventilador, lo cual es un potencial factor de
riesgo para el desarrollo de neumonías (siempre que
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críticos por más de una semana, hemorragia digestiva
oculta con duración mayor a 6 días, o tratamiento con
glucocorticoides (más de 250 mg de hidrocortisona/
día o dosis equivalentes).63
Varios agentes se encuentran disponibles actualmente: sucralfato, bloqueantes de los receptores H2
(BRH2) e inhibidores de la bomba de protones (IBP).
Todos ellos han demostrado disminuir la incidencia de
hemorragia digestiva, si bien su impacto en lo que a
mortalidad respecta parece escaso o nulo. Por otra
parte un metaanálisis reciente sugiere que los IBP
serían superiores a los BRH2, si bien aclara que su
poder para establecer conclusiones definitivas es débil.64 Esto se contrapone al menor costo de los BRH2,
lo cual hace que numerosos expertos recomienden el
empleo de estos fármacos, especialmente en el caso
de requerir administración endovenosa. Con respecto
al sucralfato, se ha demostrado que es menos eficaz
que los inhibidores de la secreción ácida para prevenir
sangrado digestivo alto, y algunos estudios fallaron al
intentar demostrar una menor incidencia de neumonía con su empleo, en comparación con ranitidina.65
Se ha comunicado un aumento en la incidencia de
infecciones respiratorias e infección por Clostridium
difficile asociado al empleo de éstos fármacos, si bien
el impacto real de estas complicaciones se desconoce.66,67 Estos datos enfatizan la importancia de discontinuar su utilización cuando la condición del enfermo
ha mejorado, y el riesgo incrementado de hemorragia
digestiva ha sido superado.
Otro aspecto no menor, y muchas veces olvidado, es
la contribución de la nutrición enteral en la prevención
de úlceras por estrés. Este efecto beneficioso colateral, si bien es importante, no exime de la profilaxis farmacológica adecuada en pacientes de alto riesgo.68
no sean evacuados con la debida premura). Sin embargo, los humidificadores activos son de elección en
pacientes con altos flujos ventilatorios, y en aquellos
que poseen abundantes secreciones y generan un
cambio de humidificadores pasivos con elevada frecuencia.56,57 Es por lo antedicho que la individualización de la estrategia a emplear en cada paciente es
fundamental.
Por último, la evaluación del TET o traqueostomía debería inexorablemente plantear la inquietud respecto a si el paciente requiere continuar con ventilación
mecánica. Está demostrado que la prolongación de la
ventilación mecánica obedece, frecuentemente, a la
falta de intentos de retirar la misma.58
S para Stress. Prevención de hemorragia digestiva
en pacientes críticos.
– ¿Existe riesgo suficiente para justificar la administración de profilaxis para hemorragia digestiva
(ARM por más de 48 horas, coagulopatía, antecedente de úlcera gastroduodenal o hemorragia digestiva reciente?
Este es, sin duda, un tema altamente controvertido en
lo que al cuidado de pacientes críticos respecta, y continúa siendo motivo de cuestionamiento y de práctica
lex artis, independientemente de lo que la evidencia
ha intentado demostrar.59 Aunque la hemorragia digestiva es una complicación importante en pacientes
críticos, no hay hasta el momento acuerdo unánime
sobre los aspectos clínicos que definen el riesgo significativo de padecer esta entidad, y por ende la justificación de una selectiva profilaxis para úlceras de
estrés.60 Esto explica, al menos en parte, lo demostrado en numerosos estudios: la sobreindicación de
profilaxis en pacientes críticos, que incluso continúa
indicándose aún después de la derivación a sala general o luego del alta médica.61
Un estudio de cohorte identificó como factores de
riesgo más importante para la ocurrencia de hemorragia digestiva clínicamente significativa a la presencia
de coagulopatía (definida como recuento plaquetario
menor a 50.000/mm3, RIN >1,5, o KPTT >2 veces el
valor de control) y a la insuficiencia respiratoria, con
requerimiento de por lo menos 48 horas de AVM.62
Estos resultados son considerados en las recomendaciones de la mayoría de los expertos y en las guías de
práctica clínica para la prevención de úlceras de estrés en pacientes críticos. Se ha sugerido también la
indicación de ésta para aquellos sujetos con antecedente de úlcera gastrointestinal o hemorragia digestiva en el último año, o con dos o más de los siguientes
factores: sepsis, estadía en una unidad de cuidados
Por último, la “G” del FAST HUG original hace referencia a la importancia del control Glucémico en pacientes críticos. En aquel momento se preconizaba un
control muy estricto de la glucemia, inspirado en el
trabajo inicial de van den Berghe.69 Estudios posteriores, y principalmente el conocimiento de los resultados del NICE SUGAR, llevaron a postular que, si bien
tratar la hiperglucemia era beneficioso y disminuía la
mortalidad, un control excesivamente estrecho exponía a riesgo de hipoglucemias, lo cual también aumenta la mortalidad.70-73 Dado que los conocimientos
actuales respecto a este tópico son controvertidos, y
que su implementación está supeditada al resultado
de un laboratorio más que a su aplicación al costado
del paciente (como el resto de los ítems de REPASOS),
decidimos deliberadamente no incluir este tópico en
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la mnemotecnia. Esto no pretende desconocer la importancia del cuidado de la glucemia en el paciente
crítico, pero consideramos que es un aspecto que debería ser protocolizado en cada unidad, de acuerdo
a sus características institucionales y demográficas.
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Conclusiónes
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Numerosos estudios han demostrado que el empleo
de listas de verificación mejora la atención de los pacientes y reducen los errores en la práctica médica.
La ventaja de una regla mnemotécnica simple que
permita utilizar fácilmente una lista de verificación, es
justamente no depender de elementos externos para
su implementación. Esto fue demostrado en el área
de la medicina intensiva con el éxito del FAST HUG propuesto por Vincent; la propuesta de REPASOS es una
adaptación de dicha mnemotecnia a nuestro idioma,
como un intento de poder aplicar estos conceptos de
forma sencilla de recordar, al tiempo que pueda ser
empleada por todo el personal de salud interviniente
en la atención de un enfermo, y no solamente por los
médicos a cargo. Estamos convencidos de que su implementación cada vez que se toma contacto con un
paciente reduce la probabilidad de cometer errores,
sin demandar para esto mayor complejidad en la atención, ni un aumento en los costos de salud.
Recientemente se ha popularizado el concepto de
que en medicina crítica muchas veces “menos es
más”, y que simplificar la atención de los pacientes
puede resultar ampliamente provechoso en esta área.
Consideramos que REPASOS, o conceptos similares,
pueden representar un avance en esta dirección. El
próximo desafío cosiste en demostrar su aplicabilidad
y eficacia, para lo cual se encuentra en marcha un estudio que intentará validar el método propuesto.
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Agradecemos al Lic. Gabriel Musso por su desinteresada colaboración.
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