Download Nuevo Paciente Dental Bienvenido, Querríamos tomar esta

Nuevo Paciente Dental Bienvenido,
Querríamos tomar esta oportunidad y dar gracias por querer llegar a ser un paciente en el
Departamento Dental de Servicios de Sanidad de Langley.
El paquete siguiente necesitará para ser llenado completamente, firmado y enviado atrás a
nuestra oficina si querría una cita. Asegúrese de por favor una copia de paciente o la licencia de
manejar de guardián y de tarjeta Dental de Seguro (Frente y atrás) son regresados con su
paquete a facilitar el proceso. Si puede no proporcionarnos con una copia de su tarjeta de
seguro llenamos por favor la información abajo.
Si usted no tiene seguro dental que proporcionamos una escala de discuento a los que califican.
Inorder para solicitar la escala debe introducir Documentación Financiera para todos en su casa.
NO ENVIE SU INFORMACION FINANCIERA, POR FAVOR LE TRAE EL DIA DE SU PRIMERA CITA.
La documentación financiera siguiente es requerida: La mayoría de los impuestos de renta recientes, la
seguridad social, la incapacidad y/o carta de beneficio de Veterano, la Jubilación o documentación de
ingresos de Pensión, últimos 4 talonarios consecutivos de la paga, última 3 paga consecutiva golpea para
la compensación de trabajadores y/o el desempleo, la carta del cupón de alimentos que muestra la
cantidad que usted recibe(Estampias), carta de manutención de hijos del tribunal con cantidad de
premio o declaración autenticado de pagador que indica cantidad él o ella pagan, las acciones, los bonos
y las anualidades.
En su primera cita nosotros haremos un examen lleno de boca y tomaremos radiografías llenas de boca
sólo. Los honorarios son así: El examen-$64.00, radiografías - $179,00 Honorario Total = $243,00 (precio
sin descuento)
Información dental del Seguro (Si usted no tiene una tarjeta):
El Nombre del seguro:___________________________ # de teléfono del Seguro:____________________________
Nombre del Asegurado: _________________________ La fecha de nacimiento del segurado:___________________
Seguridad social del Asegurado:_____________________ # de Tarjeta :_____________________________________
# del Grupo :__________________________________ # de identificación del asegurado:______________________
# de los conductores licencian:____________________________
Gracias por elegir nuestro equipo de atención médica dental!
Nos esforzaremos para proporcionarle el mejor cuidado dental.
Para ayudarnos a satisfacer su salud dental necesita, por favor llene este
forma completamente en tinta. Si usted tiene alguna pregunta o necesita ayuda
por favor pregúntenos-estaremos encantados de ayudarle.
Información del Paciente
(Confidencial)
El Nombre del Paciente: _________________________________________
Dirección de Envoi:_______________________________ Ciudad____________
Estado:________________ Código: _____________________
El Empleador de Paciente:____________________________________________
Número de la casa: _________________
Número del trabajo:_________________
Número del celular: _________________
Fecha de nacimiento:_________________
Número del Seguro Social:_____________
Estado Civil: ______________ Genero: ________________ Nacionalidad: _____________
Idioma Primario: _______________________ Necesita un intérprete: ____________
Contacto de Emergencia (por favor no utilice el teléfono residencia ya dado)
Nombre: ____________________ Número:__________________ Relación: _____________
Información de Los Padres o Guardián
Nombre de Padres o Guardián: ____________________________________
Dirección de Envoi:_____________________________________________
Número de teléfono: _______________________
Número del Seguro Social:___________________
Número de Licencia: _______________________
El Empleador de los Padres o Guardián: _____________________________
Seguro dental
• Si usted tiene cobertura de seguro dental, por favor déjenos fotocopia su tarjeta de
seguro para que podemos verificar cobertura.
• Si no tienes seguro dental puede solicitar nuestra escala de costo móvil proporcionando
verificación del ingreso familiar.
• Por favor tenga en cuenta que nos presentará su seguro como cortesía, sin embargo,
usted será responsable por los cargos no cubiertos por su póliza. Los pacientes son
responsables de conocer sus máximos anuales y los servicios no cubiertos.
_______________________________
__________________
La Firma de Paciente (Padre o Guardián, si menor)
Fecha
PATIENT INFORMATION
Langley Health Services
Departamento Dental
El permiso para el Tratamiento
Yo, _____________________________________, Solicito examen o el tratamiento para yo mismo por el
personal de Langley Health Services en el departamento de Dental. La necesidad para el examen y el tratamiento y para
la posibilidad de efectos secundario indeseables me serán explicados por empleados de LHS. Comprendo que no hay
garantía ni certeza con respecto a los resultados que pueden ser obtenidos el cuidado prudente sin embargo normal será
ejercitado por empleados de LHS en mi diagnóstico y el tratamiento.
Autorizo LHS el Departamento Dental a soltar información médico/dental a mi portador del seguro para el
propósito de pagar por cualquier servicio rendido a mí, y para soltar información a otro dentista, al médico, o al hospital a
quien puedo ser referido.
Certifico que cualquier información dada por mí a LHS es la verdad según mi leal saber y entender.
_________________________________
__________
La firma de paciente
Fecha
_______________________/______________
La firma de Padre o Guardián
Si menor o mentalmente incompetente
La relación al Paciente
________________________________
Testigo de LHS
______________________________________
La Dirección de envío y el número de teléfono si diferente de paciente
Política de Cita
Los servicios dentales están el lunes disponibles al viernes de 7:30 ESTA a 6:00 P.M.
Los servicios dentales rutinarios son proporcionados por la cita. Si vive en el Condado de Sumter por favor llamada (352)
793-5900. Si está fuera del condado usted puede utilizar nuestro número de llamada gratuita que es (888) 298-5510.
Para concertar un cita permitió que el recepcionista sepa que necesita el Departamento Dental, y su llamada será
transferida a la oficina dental.
Si necesita el cuidado dental urgente para un problema específico, nosotros le podemos ver para una cita de emergencia
para dirigir sólo ese problema. Ser planificado por una cita con el dentista de emergencia que usted debe llamar en
4:00PM el día antes que desee ser visto el lunes por el jueves, o por el viernes en 4:00 por una cita el el lunes siguiente.
Tenemos un número limitado de citas de emergencia disponibles, así que llama por favor el derecho en 4:00PM. Algunas
citas de la emergencia pueden estar disponibles el día que usted llama, pero generalmente esas citas han sido llenadas
la tarde anterior.
Su tiempo de la cita es conjunto de tiempo aparte para usted encontrar con su proveedor. La cantidad de conjunto de
tiempo fue basada aparte en sus necesidades. Esté por favor consciente de lo Siguiente:
• Es esperado llegar a tiempo por su cita. Cada esfuerzo será hecho para verle a la hora. Si es posible que
haya con más de 10 minutos de retraso una posibilidad que su proveedor no pueda poder verle.
• Si usted no puede mantener a su cita es importante que sepamos 24-48 horas en avance.
• Los pacientes que no vienen a tres citas dentro de un año serán descargados de nuestro Departamento
Dental.
• Cualquier paciente que cancela su cita y nos da menos de 24 horas advierten más de tres tiempos en un
año serán descargados.
_______________________________________________
________________
La firma de paciente
Fecha
PERMISSION FOR TREATMENT / APPOINTMENT POLICY
LANGLEY HEALTH SERVICES
1425 S. US HWY 301, SUMTERVILLE, FL 33585
352-793-5900 ● 888-298-5510
Identification of Migrant and Seasonal
Farm-workers
In the past 2 years
A) Has anyone in your family worked in agricultural labor?
_____ Yes
_____ No
B) Has over half of your family wages (income) come from fieldwork?
_____ Yes _____ No
C) Has anyone in your family moved from this area, in search of
fieldwork, to another county or state?
_____ Yes _____ No
D) Has your family lived in this area and only worked during the
Harvest Season?
_____ Yes _____ No
_____________________________________
Patient/Parent/Guardian Signature
_____________________________________________________
Identificación Para Trabajadores De Agricultura
En Los Ultimos 2 Años
A) Alguien de tu familia trabaja en Agricultura?
_____ Si _____ No
B) Mas de la mitad de las ganancias de su familia vienen del trabajo
de Agricultura?
_____ Si _____ No
C) Alguien de su familia se ha mudado de este lugar, para otro condado o estado?
____ Si _____ No
D) Su familia ha vivido en el mismo lugar y solamente ha trabajado durante la
epoca de recoger frutas y vegetales?
_____ Si _____ No
_____________________________________
Firma del Paciente/Padre’s/Guardian
A-36
09/01/04 Revised 03/20/07
LANGLEY HEALTH SERVICES
DECLARACIÓN DE PRIVACIDAD
PRACTICAS DE PRIVACIDAD: ESTE NOTA DESCRIBE COMO LA
INFORMACIÓN MEDICA PUDIERA SER UTULIZADA Y DISPUESTA Y
COMO USTED PUEDE TENER ACCESO A LA MISMA. POR FAVOR LEA
CON CUIDADO.
Tratamiento es la prestación, coordinación y/o manejo de servicios relacionados con la salud
ofrecida por uno o más proveedores, incluyendo la coordinación y el manejo del cuidado de
salud de un proveedor con una tercera parte: consultas entre proveedores de salud relacionados a
un paciente; un referido de un paciente para cuidado de salud de un proveedor a otro.
Ejemplo: Una copia de su resultado de laboratorio más reciente podría ser enviada al
especialista al cual e se le refirió.
Pagos es el acto que conlleva a obtener un reembolso por la prestación de servicios de salud
bajo un plan médico; obtener o proveer reembolso por la prestación de servicios médicos; y la
determinación de elegibilidad o adjudicación y cobertura de reclamaciones; ajuste de riesgo;
cobro; manejo de reclamaciones; actividades de cobro; obtener pagos; procesamiento de datos
relacionados a los servicios de salud; revisión de servicios con respecto a las necesidades
medicas; cuidado apropiado; justificación de cargos; actividades de revisión de utilización; y
divulgación a las agencias crediticias en relación al cobro de reembolsos.
Ejemplo: Documentación de evidencia de su record podría ser enviada a su compañía de
seguros para corroborar un reclamo.
Operaciones del cuidado de salud significa como se lleva a cabo cualquier actividad para
cubrir funciones, incluyendo: revisión de calidad de evaluación; revisión de habilidad y/o
calificaciones de los profesionales de la salud; conducir y/o procesar para la revisión medica,
servicios legales y funciones de auditoria, incluyendo fraude y detección de abusos y programas
de acuerdo.
Ejemplo: Un asesor puede revisar si la documentación es apropiada en su record medico.
Usted tiene el derecho a:
• Divulgación limitada a individuos que pueden estar envueltos en su cuidado o pagos
relacionados con su cuidado
• Recibir comunicación confidencial
• Inspección y protección de copia a su información de salud
• Requerir una corrección a su record medico
• Requerir una contabilidad de divulgaciones
Para mas información contacte al Oficial de Acuerdos de esta facilidad.
______________________________________
Firma del Paciente/Familiar/Guardián
__________________
Fecha
Firmando en el espacio indicado Yo reconozco que he recibido una copia de la Declaración de
Privacidad
A-26-2 Revised 03/18/08
LANGLEY HEALTH SERVICES
Historia Clínica
Nombre:__________________________________________ Fecha:__________________
Nombre de Médico:__________________ Número de Médico:__________ Fecha de último examen________
¿Está bajo tratamiento médico ahora? _____Si _____No ¿Si sí, para que?______________________________
_______________________________________________________________________________
¿Ha tenido cualquier enfermedades de serior o ha sido internado durante los últimos cinco años? ___Si___No
¿Si sí, para que?_______________________________________________________________________
¿Tiene o ha tenido usted cualquiera del siguiente?
Enfermedad Cardíaca _____Si
Dolor de Pecho
_____Si
Soplo en el Corazón
_____Si
Golpe
_____Si
Angina
_____Si
Tuberculosis
_____Si
Asma
_____Si
Anemia
_____Si
Glaucoma
_____Si
Cáncer
_____Si
Artritis
_____Si
Leucemia
_____Si
Diabetes
_____Si
Problemas de Corazón _____Si
SIDA/VIH
_____Si
Úlcera/Refleja
_____Si
Problema de Tiroides _____Si
Enfisema
_____Si
Desorden Mental
_____Si
¿Tiene un problema médico que no es listado arriba? _____Si _____No ¿Si sí, para que?
Alta Presión
Infarto
Marcapasos Rardiaco
Fácilmente Enrollado
Fiebre Reumática
Tobillos hinchados
Derrame Cerebral
Polinosis/Seno
Hipotensión
Radioterapia
Epilepsia/Convulsiones
Afección Hepática
Reemplazos Conjuntos
Injertos
Enfermedad Renal
Prolapso Mitral de Válvula
Hepatitis/Ictericia
Problemas Respiratorios
Enfermedad de Transmisión Sexual
_____Si
_____Si
_____Si
_____Si
_____Si
_____Si
_____Si
_____Si
_____Si
_____Si
_____Si
_____Si
_____Si
_____Si
_____Si
_____Si
_____Si
_____Si
_____Si
_____No
_____No
_____No
_____No
_____No
_____No
_____No
_____No
_____No
_____No
_____No
_____No
_____No
_____No
_____No
_____No
_____No
_____No
_____No
_____No
_____No
_____No
_____No
_____No
_____No
_____No
_____No
_____No
_____No
_____No
_____No
_____No
_____No
_____No
_____No
_____No
_____No
_____No
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Por favor caja de cheque si querría hablar con el dentista en privado:
Son Alérgico o tuvo cualquier reacción al siguiente:
Penicilina o otros Antibióticos
Anestésicos Locales (Lidocaine, Novocaína)
La Sulfa Endroga
Hule de látex
_____Si _____No
_____Si _____No
_____Si _____No
_____Si _____No
¿Tiene ninguna alergia no listó arriba? _____Si _____No
Metales (níquel o plata)
Aspirina
Sedantes
_____Si
_____Si
_____Si
_____Si
_____No
_____No
_____No
_____No
Si sí, liste por favor abajo:
_____________________________________________________________________________
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MEDICAL HISTORY PAGE 1
¿Utiliza Tabaco? _____Si _____No
¿Utiliza Sustancias Controladas? _____Si _____No
¿Jamás ha tomado usted Phen-Pantano o Redux? _____Si _____No
Sólo Mujeres: ¿Está embarazada o piensa usted que usted quizás esté embarazada? _____Si _____No
¿Estas dando pecho? _____Si _____No
¿Toma el control de la natalidad? _____Si _____No
Historia Dental:
El nombre de su último dentisit _____________________________ Fecha de último examen:_____________
Tiene o ha tenido usted cualquiera del siguiente:
¿Sangran sus encías?
___Si ___No
¿Las heridas del cuello o la mandíbula?
___Si ___No
¿Dientes sensibles?
___Si ___No
¿Aprieta o rechina los dientes?
___Si ___No
¿Dientes dolorosos?
___Si ___No
¿Frecuenta dolores de cabeza?
___Si ___No
¿La mandíbula o el dolor facial? ___Si ___No
¿Ha tenido algún trabajo de ortodoncia?
___Si ___No
¿Quiere la sonrisa?
___Si ___No
Medicinas:
¿Toma cualquier medicina incluyendo sobre la medicina contraria? _____Si _____No *Si sí, por favor los lista:
______________________ ______________________ _____________________
______________________ ______________________ _____________________
______________________ ______________________ _____________________
La Autorización y Suelta:
Certifico que he leído y he comprendido la información antes mencionada según mi leal saber y entender. La pregunta
antes mencionada ha sido contestada exactamente. Comprendo que proporcionando información inexacta puede ser
peligroso a mi salud. Autorizo al dentista a soltar cualquier información inclusive el diagnóstico y los registros de
cualquier tratamiento o el examen me rindió o a mi niño durante el período de tal cuidado dental tan indemnizadores
de terceros y o facultativos de salud. Autorizo y solicito que mi compañía de seguros para pagar directamente al dentista
o el seguro dental del grupo beneficia de otro modo pagadero a mí. Comprendo que mi portador dental de seguro
puede pagar menos que la cuenta verdadera para servicios. Concuerdo en ser responsable de pago de todos los servicios
rendidos en mi beneficio o mis dependientes.
X_____________________________________________
La firma de Paciente o Cría/Guardián si menor.
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Doctor’s Comments:_________________________________________________________________________
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Updates: Date:___________ Any Changes?_______________________________ Pt’s Initials:________
Date:___________
Date:___________
Any Changes?_______________________________
Any Changes?_______________________________
MEDICAL HISTORY PAGE 2
Pt’s Initials:________
Pt’s Initials:________