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PROTOCOLO PARA MANEJO AMBULATORIO DE
ASMA EN PERSONAS ENTRE 6 MESES Y 18
AÑOS DE EDAD
El asma es la enfermedad crónica mas frecuente en niños y adolescentes,
con prevalencia alrededor de 10%, deteriora la calidad de vida, rendimiento
escolar, y aumenta el uso de servicios sanitarios. Algunos aspectos mejorables en la atención, actualmente incluyen: interrupciones frecuentes del tratamiento; insuficiente educación del paciente; subutilización de la espirometría; ausencia de controles periódicos; discontinuidad en la atención; subutilización de glucocorticoides inhalados, paradójicamente se produce un uso
de dosis excesivamente elevadas en muchos pacientes.
El asma según GINA es una “inflamación crónica de las vías respiratorias en
las que desempeña un destacado papel determinadas células y mediadores
celulares. La inflamación crónica se asocia a hiperreactividad de la vía aérea que conduce a episodios recurrentes de sibiliancias, disnea, opresión torácica y tos, particularmente durante la noche y la madrugada. Estos episodios se asocian a un menor o mayor grado de obstrucción al flujo aéreo, a
menudo reversible de forma espontánea o con tratamiento”. Asma puede
ser diagnosticada con base en síntomas y signos, generalmente episódicos,
con empeoramiento nocturno o de madrugada, que pueden ser desencadenados por el ejercicio, infecciones, animales, tabaco, humedad, etc. Ningún síntoma ni signo es específico de asma, por lo cual son necesarias pruebas objetivas como la espirometría para apoyar el diagnóstico. La radiografía de torax sólo es útil cuando hay dudas diagnósticas. Prick test e IgE no
son pruebas para diagnosticar asma. Antecedentes personales de atopia (rinitis, dermatitis, alergia alimentaria y sensibilización a alergenos) son importantes factores de riesgo para asma. Asma y atopia en los padres también
son factores de riesgo. Lactancia materna y reducir exposición al tabaco,
son las principales medidas para reducir riesgo de síntomas respiratorios en
niños, por encima de otras medidas: físicas (control de temperatura, humedad), químicas (eliminación de ácaros) y biológicas (vacuna antigripal).
El diagnóstico diferencial en niños presenta dificultad porque las sibilancias
intermitentes y la tos son síntomas comunes (especialmente en niños meno-
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INTRODUCCIÓN
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res de 3 años de edad); además en menores de 6 años no se pueden realizar pruebas de función pulmonar en atención primaria. Asma puede presentarse con cuadros atípicos, sólo con síntomas como tos crónica o tos
desencadenada por el ejercicio, bronquitis o neumonía da repetición o gripas que duran más de 10 días.
Clasificar la severidad es útil al hacer el diagnóstico, antes del tratamiento y
para las crisis; sin embargo, la enfermedad varía en su curso clínico; pacientes con formas leves pueden presentar exacerbaciones muy severas y viceversa; las clasificaciones de severidad muestran al asma como una enfermedad estática o progresiva que no corresponde a la realidad, por estas razones, se recomienda hacer el tratamiento farmacológico escalonadamente,
según el grado de control en lugar de hacerlo según la severidad. El primer
escalón es salbutamol, si el control no es satisfactorio, se adicionan otros
medicamentos (glucocorticoides inhalados o beta 2 agonistas de acción
prolongada) hasta obtener control satisfactorio, momento en el cual se pueden ir suspendiendo, hasta regresar al primer escalón. Cromogligato y ketotifeno no han demostrado ser eficaces en asma, los antileucotrienos son
menos efectivos que los glucocorticoides inhalados. Con inmunoterapia y
terapias alternativas, la evidencia disponible no es concluyente. Se debería
ofrecer un programa educativo que incluya un plan de acción escrito, automonitorización y examen médico regular.
En crisis asmática es importante determinar la severidad y tratar según esta, usando salbutamol a dosis altas, repetidas y precozmente; glucorticoides
orales de manera precoz; no hay evidencia que soporte el uso de bromuro
de ipratropio en las crisis mas leves.
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• Diagnóstico de impresión de asma en personas entre 6 meses y 18
años de edad, cualquiera de los siguientes casos:
1. 2 ó más respuestas positivas al cuestionario EBS (anexo 1); o
2. Una respuesta positiva al cuestionario EBS (anexo 1), y además el(los)
síntoma(s) presenta(n) alguna de las siguientes características:
- Periodos asintomáticos;
- Variable(s);
- Empeora(n) en la noche o temprano en las mañanas;
- Provocado(s) por ejercicio, irritantes, alergias o infecciones virales; o
- Mejora(n) rápidamente con salbutamol en inhalador de dosis medida,
con espaciador.
• Diagnóstico confirmado de asma (descartando otros posibles diagnósticos,
anexo 2) :
1. Edad mayor de 5 años, capaces de hacer espirometría: Diagnóstico
de impresión y VEF1 >12% post broncodilatador con respecto al valor
inicial pre broncodilatador:
VEF1 (%) = [(VEF1 post - VEF1 pre)/VEF1 pre] x 100.
2. Edad entre 3 y 5 años; y mayores de 5 años incapaces de hacer espirometría: diagnóstico de impresión y además alguna de las siguientes
situaciones:
- Episodio severo de sibilancia o dificultad respiratoria;
- Sibilancia o dificultad respiratoria luego del primer año de edad;
- 3 ó más episodios de sibilancia;
- Tos crónica especialmente en la noche o inducida por el ejercicio;
- Beneficios clínicos con el uso de medicamentos para asma.
3. Edad menor de 3 años: Diagnóstico de impresión, índice de Castro
Rodríguez positivo (anexo 3) y prueba terapéutica con salbutamol positiva.
• VEF1 (Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo, Forced Expira
tory Flow o FEV1): Volumen de aire exhalado en el primer segundo
durante una espiración forzada, realizada después de una inspiración
completa, se mide con espirómetro.
• FEM (Flujo Espiratorio Máximo; Flujo Espiratorio Pico o FEP; Peak Expira
tory Flow o PEF): Flujo máximo con que se expulsa el aire durante una
espiración forzada, realizada después de una inspiración completa, se
mide con espirómetro o con medidor de pico flujo. Se expresa en litros
/segundo y como porcentaje con respecto al mejor FEM del paciente:
FEM (%) = (FEM medido/ mejor FEM del paciente) x 100. Cuando el mejor
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DEFINICIONES
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FEM del paciente no se conoce, se expresa como porcentaje con respecto a un valor de referencia (predicho) de acuerdo a la talla, peso y
sexo: FEM (%) = (FEM medido/ FEM de referencia) x 100. Al registrar el
FEM, es necesario expresarlo en flujo (litros/segundo), en porcentaje y
especificar con respecto a cual FEM (mejor FEM del paciente o FEM de
referencia) se calcula el porcentaje expresado.
• Mejor FEM del paciente: mejor FEM logrado por el paciente en los últimos
2 años.
• Prueba terapéutica con salbutamol: En pacientes con dificultad respiratoria, sibiliancia o tos, dar salbutamol en inhalador de dosis medida (100
microgramos por puff), con espaciador, luego de cada puff respirar 5 veces a través del espaciador, un puff a la vez, hasta completar 4 puff y se
evalúa la respuesta a los 20 minutos. Es positiva si mejoran los síntomas.
• Tanda de salbutamol: Salbutamol en inhalador de dosis medida (100 microgramos por puff), con espaciador, luego de cada puff respirar 5 veces
a través del espaciador, un puff a la vez, hasta completar 2 a 6 puff (deacuerdo a la severidad de los síntomas agudos).
• Asma controlada:
1. Edad mayor de 11 años: ACT (anexo 4) puntaje total >19.
2. Edad entre 4 y 11 años: ACT para niños entre 4 y 11 años de edad
(anexo 5) puntaje total >19.
3. Edad menor de 4 años: Si durante el último mes ha presentado:
- Síntomas durante el día menos de 4 veces a la semana.
- Actividades diarias sin limitaciones.
- Síntomas nocturnos o despertarse por síntomas de asma menos de
una vez a la semana.
- Sin ausencia de la escuela o del trabajo de los padres o cuidadores
por causa del asma.
- Necesidad de salbutamol en inhalador de dosis medida, menos de 4
dosis (cada dosis puede estar conformada por uno o más puff) a la
semana.
• Crisis aguda, cualquiera de los siguientes casos:
1. Incremento progresivo de los síntomas por más de 24 horas;
2. Necesidad de recibir más de 8 puff de salbutamol en inhalador de
dosis medida con espaciador, en un día;
3. Consulta a un servicio de salud de manera no programada, por causa
de los síntomas agudos.
• Factores de riesgo para crisis aguda severa:
1. Haber presentado durante el último año: consultas no programadas
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PREGUNTAR
• Acerca de los síntomas durante los últimos días, meses y años:
1. Sibilancia, opresión torácica, dificultad para respirar, tos.
2. Características (frecuencia, intensidad, variación con el clima o la hora,
factores desencadenantes o aliviadores, uso de salbutamol).
3. Impacto sobre las actividades en la escuela, el ejercicio físico, el hogar.
4. Nivel de control percibido.
• Tratamientos recibidos: inhalados, orales, tópicos, inyectados, terapias
alternativas, cambios recientes en el tratamiento y respuesta a los cambios, efectos adversos.
• Conocimiento y habilidades para el automanejo.
• Exposición a humo de tabaco.
• Consultas no programadas (urgencias, hospitalización, otras) ocasionadas
por el asma.
• A los pacientes nuevos, sus familiares y cuidadores, además preguntar por:
1. Atopia: Dermatitis, rinitis, alergias, sensibilización a alimentos, eosinofilia
en sangre, eritema tóxico del recién nacido, prurigo estrófulo.
2. Patologías asociadas: Reflujo gastro esofágico, enfermedad respiratoria
perinatal, sinusitis, cirugía de adenoides, bronconeumonias a repetición,
infecciones de las vías respiratorias.
3. Antecedentes familiares de enfermedades alérgicas, enfermedades
respiratorias, tabaquismo.
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repetidas; hospitalización por asma; dos o más ingresos a urgencias;
o uso reciente de corticoides sistémicos.
2. Antecedente de ingreso en cuidados intensivos.
3. Antecedente de crisis graves o de inicio brusco.
4. Problemas psicosociales.
5. Intubación previa por asma.
6. Uso de tres o más clases de medicamentos para asma.
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EXPLORAR
• Temperatura, frecuencia respiratoria y cardiaca, peso, talla.
• Ojos (pliegue de Dennie-Morgan), nariz, boca, cuello, piel, tórax.
• Cuestionario EBS (anexo 1) en pacientes con síntomas respiratorios sin
diagnóstico de asma.
• Índice de predicción de Castro-Rodríguez (anexo 3) en menores de 3
años de edad con impresión diagnóstica de asma.
• Cuestionario ACT (anexo 4) a pacientes mayores de 11 años, con diag
nóstico confirmado, en cada consulta programada.
• Cuestionario ACT para niños entre 4 y 11 años de edad (anexo 5), a niños
en este rango de edad, con diagnóstico confirmado, en cada consulta
programada.
AYUDAS DIAGNÓSTICAS
• Espirometría (curva flujo volumen) pre y post broncodilatador, en niños
mayores de 5 años de edad:
1. Al hacer impresión diagnóstica de asma.
2. Cada 2 años en pacientes con asma controlada, sin síntomas agudos
(intercalada con FEM con medidor de pico flujo).
3. En caso de diagnóstico previo de asma, si no se ha realizado antes.
4. Si se requiere interconsulta fuera de la IPS primaria y no tiene de los
últimos 6 meses.
• FEM con medidor de pico flujo:
1. En caso de requerir consulta no programada por causa de síntomas
agudos.
2. Cada 2 años, todos los pacientes, sin síntomas agudos (intercalada con
espirometría).
• Hemograma con eosinófilos:
1. Índice de Castro-Rodríguez (anexo 3) con solo un criterio menor y los
otros criterios son negativos.
• Prueba terapéutica con salbutamol: Menores de 3 años de edad con
índice de Castro-Rodríguez (anexo 3) positivo.
• Revisar la necesidad de otras ayudas diagnósticas, con interconsultor
y/o de acuerdo a protocolos respectivos (radiografía de tórax, prueba
terapéutica con esteroides, variabilidad del FEM, test de provocación,
prick test).
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• Tod@s:
1. Poner al paciente en una posición cómoda.
2. Identificar factores de riesgo para exacerbaciones agudas severas.
3. Clasificar la severidad (anexo 6).
4. Considerar todas las exacerbaciones potencialmente graves hasta su
control.
5. Determinar el tiempo de evolución del episodio y medicamentos recibidos.
6. Evitar el uso de antibióticos, si no hay evidencias de infección bacteriana.
7. Usar boquilla con el espaciador en mayores de 5 años y máscara hasta
los 5 años de edad.
8. Verificar la respuesta del paciente y cuidadores al episodio actual de
acuerdo al plan de acción (si lo tiene).
• Crisis aguda leve o moderada:
1. Dar primera tanda de salbutamol y 20 minutos después evaluar FEM,
con medidor de pico flujo. Si FEM >70%, dar salida con plan de acción
para manejo y seguimiento ambulatorio en IPS primaria. En caso
contrario;
2. Revisar nuevamente que los síntomas sean verdaderamente ocasionados por asma, dar segunda tanda de salbutamol y 20 minutos después evaluar FEM con medidor de pico flujo. Si FEM >70%, dar salida
con plan de acción para manejo y seguimiento ambulatorio en IPS
primaria. En caso contrario;
3. Dar prednisolona 1 mg/Kg vía oral. (máximo 60 mg/día), más tercera
tanda de salbutamol y 20 minutos después evaluar FEM con medidor
de pico flujo. Si FEM >70%, dar salida con plan de acción para manejo
y seguimiento ambulatorio en IPS primaria, En caso contrario;
4. Enviar al servicio de urgencias con oxígeno y continuar tandas de salbutamol cada 20 minutos.
5. Si se administra prednisolona vía oral, continuar por 3 - 5 días,
1mg/Kg./día (máximo 60 mg/día)
6. Si se da salida, continuar de acuerdo al paso del tratamiento escalonado (anexo 7) correspondiente y el manejo de síntomas agudos en
casa.
7. Pacientes con FEM >70%, se les puede dar salida a menos que presente
alguna de las siguientes situaciones:
- Aun tiene síntomas significativos.
- Preocupación acerca del cumplimiento del tratamiento.
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MANEJO DE CRISIS AGUDAS
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-
Vive solo/socialmente aislado.
Problemas psicológicos.
Discapacidad física o problemas de aprendizaje.
Episodio previo de asma casi fatal o asma lábil.
Exacerbación a pesar de recibir una dosis adecuada de esteroides
orales antes de consultar.
8. En caso de no poder medir el FEM con medidor de pico flujo (por
ejemplo niños con edad <5 años), evaluar la respuesta al manejo con
los síntomas en lugar del FEM siguiendo el mismo esquema de los numerales anteriores.
• Crisis aguda severa o inminente paro respiratorio:
1. Enviar al servicio de urgencias con oxígeno.
2. Prednisolona 1-2 mg/Kg. (máximo 60 mg/día); y
3. Tanda de salbutamol cada 15 minutos.
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO (PACIENTES NUEVOS)
• Identificados en consulta programada: iniciar con el paso 1 de tratamiento
farmacológico por pasos escalonados (anexo 7).
• Identificados en consulta no programada (urgencias, hospitalización,
otra): iniciar o continuar con el paso 1, 2 ó 3 de tratamiento farmacológico
por pasos escalonados (anexo 7), según la severidad de los síntomas
agudos.
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO (TODOS)
• Reducción de peso en pacientes obesos.
• Aconsejar sobre los muchos efectos adversos del tabaquismo sobre la
salud, incluyendo incremento de sibilancias en la infancia y ofrecer apoyo
para dejar de fumar a padres, cuidadores y pacientes fumadores.
• Reevaluar la técnica de uso del inhalador y cumplimiento de las indicaciones regularmente.
• Manejo de medio ambiente, si hay beneficio potencial.
• Verificar que los síntomas no sean causados por otro problema que no
sea asma.
• Salbutamol en inhalador de dosis medida con espaciador, en los siguientes
casos:
1. Manejo de los síntomas agudos en casa, tanda de salbutamol, si no
mejoran, repetir tanda cada 20 minutos, hasta completar máximo 8 puff, si
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no mejoran los síntomas, consultar inmediatamente.
a 30 minutos antes del ejercicio.
• Tratamiento farmacológico por pasos escalonados (anexo 7), así:
1. Bajar si presenta asma controlada durante los últimos 3 meses, hasta
lograr la mínima medicación efectiva (Si está recibiendo beclometasona
<400 microgramos, se puede suspender)
2. Subir si presenta asma no controlada durante el mes previo, o el ejercicio
exacerba los síntomas.
• Antes de subir o bajar al paso siguiente en el tratamiento farmacológico
por pasos escalonados (anexo 7), revisar:
1. Que el diagnóstico de asma sea correcto.
2. Adherencia al tratamiento actual.
3. Técnica de inhalación.
4. Uso del espaciador.
5. Eliminación de factores desencadenantes.
6. Efectos adversos del tratamiento.
7. Grado de control.
8. Beneficios alcanzados.
9. Preferencias del paciente.
EDUCACIÓN PARA PACIENTES, FAMILIA Y CUIDADORES
• La enfermedad: ¿qué es? ¿qué ocasiona los síntomas? ¿qué la empeora?
¿qué la mejora?
• Uso de inhaladores de dosis medida, siempre con espaciadores.
• Uso de espaciadores con válvula de no reinhalación, con boquilla o máscara.
• Características y usos de los medicamentos:
1. Aliviador (salbutamol).
2. Preventivo (beclometasona).
• Trabajo en equipo y comunicación abierta con la familia, cuidadores,
paciente y servicios de salud.
• Plan de acción, de tres niveles, para quienes hayan consultado a urgencias,
hospitalizados, o hayan recibido esteroides orales.
• Factores disparadores:
1. Alergenos (ácaros del polvo de la casa, polen, mascotas domésticas,
mohos y cucarachas).
2. Infecciones respiratorias.
3. Ejercicio.
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2. Síntomas exacerbados por el ejercicio físico, tanda de salbutamol, 20
4. Medicamentos.
5. Reflujo gastroesofágico.
6. Tabaquismo.
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7. Polución del aire.
8. Cambios de temperatura.
• Algunos pacientes se pueden beneficiar de evitar la exposición a factores
disparadores con medidas de control ambiental, pero no siempre estas
medidas son efectivas.
• Manejo de los síntomas agudos en casa.
• Metas que se esperan lograr (anexo 8).
• Efecto de la lactancia materna.
• Tabaquismo, en padres y adolescentes.
• Medicamentos que pueden exacerbar o deteriorar el control del asma:
1. Predecibles: betabloquedores, colinérgicos, inhibidores de colinesterasa.
2. Impredecibles/idiosincrásicas: AINE (incluyendo aspirina e inhibidores
COX 2); carbamacepina; drogas por vía parenteral (penicilina, hierro,
hidrocortisona, aminofilina, N-acetil cisterna).
• Causas mas frecuentes de los síntomas y crisis agudas.
SEGUIMIENTO
• Consulta programada, pacientes con asma controlada:
1. Cada 3 - 6 meses.
2. Al mes, si se baja de escalón.
3. El ACT (anexos 4 y 5) puede ser aplicado por personal auxiliar.
• Consulta programada, pacientes con asma no controlada y nuevos:
1. Cada que sea necesario, hasta tener asma controlada.
• Reevaluar:
1. El diagnóstico de asma en cada consulta, si este no se ha sido confirmado con espirometría o se presentan hallazgos poco frecuentes en
pacientes con asma.
2. Grado de control del asma según la edad (anexos 4 y 5).
3. Condiciones psicosociales.
4. Uso de los medicamentos y sus efectos adversos
5. Técnica de uso del inhalador de dosis medida y espaciador.
6. Exposición a factores disparadores de asma.
7. Presencia de infecciones respiratorias.
8. Otros problemas de salud.
• Registrar los criterios sobre los cuales se hace el diagnóstico y posibilidad
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de otros diagnósticos que expliquen los síntomas.
• Consulta ambulatoria dentro de la primera semana, al salir de urgencias
u hospitalización.
• Revisar plan de acción entregado al salir de urgencias u hospitalización
• Interconsultar médico con experiencia en el manejo de menores de 18
años con asma, en caso de:
1. Asma no controlada con el paso 2 durante al menos 3 meses; y se ha
verificado correcto uso del inhalador de dosis medida, espaciador,
técnica de inhalación e intervención adecuada de factores desencadenantes.
2. Diagnóstico no claro o en duda (por ejemplo, pacientes con impresión
diagnóstica de asma pero los esfuerzos para confirmar el diagnóstico
no lo han confirmado o pacientes quienes ya vienen recibiendo tratamiento para asma y surge alguna duda).
3. Curva flujo volumen (espirometría) que no corresponde al cuadro clínico.
4. Dificultad respiratoria persistente (no episódica, no asociada a sibilancia).
5. Sibilancia fija o unilateral.
6. Estridor.
7. Dolor torácico persistente o características atípicas.
8. Pérdida de peso.
9. 3 ó más bronconeumonías al año.
10. Significativa ausencia escolar.
11. Hospitalización o episodio que amenazan la vida.
12. Persistencia de las anormalidades en las pruebas de función pulmonar.
13. Necesidad de usar prednisolona oral más de 3 veces en el último año.
• Interconsultar médico con experiencia en el manejo de menores de 5
años con asma, en caso de:
1. Cualquiera de los criterios anteriores.
2. Síntomas presentes desde el nacimiento o problema pulmonar perinatal.
3. Vómito excesivo.
4. Infección respiratoria severa.
5. Tos productiva persistente.
6. Historia familiar de enfermedad torácica inusual.
7. Hallazgos clínicos inesperados, ejemplo voz anormal, signos torácicos
focales, disfagia, sibilancia inspiratoria, estridor.
8. Índice de Castro-Rodríguez (anexo 3) positivo sin respuesta positiva a
prueba terapéutica con salbutamol.
• En pacientes con impresión diagnóstica en quienes no se logra confirmar
el diagnóstico:
1. Descartar otros diagnósticos diferenciales, de acuerdo a protocolo
respectivo (anexo 2).
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2. Realizar nueva evaluación clínica en un año o antes si consulta por sín-
tomas respiratorios.
• Pacientes con otros problemas respiratorios (por ejemplo rinitis) o no res
piratorios (por ejemplo reflujo gastro esofágico), manejo de acuerdo al
protocolo respectivo.
• Revisar y registrar respetuosamente, el uso y efectos, deseables y no
deseables de terapias alternativas o complementarias, formuladas o no
formuladas por profesionales de la salud.
• Evaluar la función familiar y la salud mental de los cuidadores.
ANEXO 1. CUESTIONARIO EBS (Easy Breathing Survey)
1. Antecedente de disnea o “pitos” o “silbidos” en el pecho en el último año
2. Tos nocturna que despierta al niño en el último año
3. Tos o disnea con el ejercicio que obliga suspenderlo en el último año
4. Persistencia de la tos superior a los 10 días con los resfriados
Fuente: referencia 26
ANEXO 2. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE SIBILANCIA EN NIÑOS
• Asma.
• Falla cardiaca
• Desórdenes del sistema inmune.
• Aspiración de cuerpo extraño.
• Sinusitis.
• Sibilancias transitorias del lactante.
• Anormalidades congénitas.
• Bronquiolitis.
• Sibilancias inducidas por virus.
• Displasia broncopulmonar.
• Pertusis.
• Neumonías.
• Fibrosis quística.
• Tuberculosis.
• Traqueomalacia
• Reflujo gastroesofágico.
• Problemas laríngeos.
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ANEXO 3. ÍNDICE DE PREDICCIÓN DE CASTRO-RODRIGUEZ
MODIFICADO
CRITERIOS MENORES
Historia de asma en alguno de los padres
Sibilancias no relacionadas con resfriado
Dermatitis atópica diagnosticada por un médico
Eosinófilos en sangre >4%
Sensibilización alérgica a al menos un
aeroalergeno
Sensibilización alérgica a proteínas de la
leche, huevo o frutos secos
1. Es positivo en un niño menor de tres años si cumple un criterio mayor
o dos menores y ha presentado mas de tres episodios de sibilancias
durante el año anterior (episodios de mas de 24 horas de duración, al
menos uno confirmado por un médico)
2. La sensibilización se verifica clínicamente (sin usar pruebas paraclínicas
de sensibilización).
Fuente: referencia 26
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CRITERIOS MAYORES
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1
CASI SIEMPRE
2
ALGUNAS VECES
1 AL DÍA
2
DE 3 A 6 VECES
EN LA SEMANA
3
3
1 Ó 2 VECES
A LA SEMANA
POCAS VECES
4
4
NUNCA
NUNCA
5
5
TOTAL
TOTAL
1
DE 2 A 3 NOCHES
A LA SEMANA
2
3
UNA VEZ
A LA SEMANA
UNA O DOS A VECES
A LA SEMANA
4
NUNCA
5
TOTAL
1
1 Ó 2 VECES AL DÍA
2
Fuente: referencia 30
1
NADA
CONTROLADA
MAL
CONTROLADA
2
ALGO
CONTROLADA
3
2 Ó 3 VECES
AL DÍA
5. ¿como calificaría el control de su asma durante las últimas 4 semanas?
MÁS DE 3 VECES
AL DÍA
3
BIEN
CONTROLADA
4
1 VEZ A LA SEMANA
4
TOTALMENTE
CONTROLADA
NUNCA
5
5
SUMA
TOTAL
TOTAL
4. Durante las últimas 4 semanas ¿con que frecuencia uso el inhalador de efecto inmediato o se hizo nebulizaciones (por ejemplo Salbutamol)?
MÁS DE 4 NOCHES
A LA SEMANA
3. Durante las últimas 4 semanas ¿con que frecuencia los sintomas de asma (silbidos en el pecho, tos, falta de aire, opresión o dolor en el pecho) le
hicieron despertar durante la noche o más temprano que de costumbre por la mañana?
MÁS DE 1 1
AL DÍA
2. Durante las últimas 4 semanas ¿con que frecuencia sintió falta de aire?
SIEMPRE
1. Durante las últimas 4 semanas ¿con que frecuencia su asma le impidió llevar a cabo tareas habituales en el trabajo, el estudio o el hogar?
PREGUNTAS
ANEXO 4. ACT (Asthma Control Test) PARA NIÑOS MAYORES DE 11 AÑOS DE EDAD
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Mal
Bien
Fuente: www...
Es un problema grande,
no puedo hacer lo que
lo que quiero hacer
Es un problema y
no me siento bien.
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Es un problema
pequeño pero
está bien
2. ¿Qué tan problemática es tu asma cuando corres, haces ejercicio o practicas algún deporte?
Muy mal
1. ¿Cómo está tu asma hoy?
Deje que su niño / a conteste estas preguntas.
Tome la Prueba de Control del Asma de la Infancia y comparta los resultados con su médico
ANEXO 5. ACT PARA NIÑOS ENTRE 4 Y 11 AÑOS DE EDAD
No es un
problema.
Muy bien
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Sí, la mayoría del tiempo.
Sí, siempre.
Sí, la mayoría del tiempo.
4. ¿Te despiertas durante la noche debido a tu asma?
Sí, siempre.
3. ¿Tienes tos debido a tu asma?
Deje que su niño / a conteste estas preguntas.
Sí, algo del tiempo.
Sí, algo del tiempo.
Tome la Prueba de Control del Asma de la Infancia y comparta los resultados con su médico
ANEXO 5. ACT PARA NIÑOS ENTRE 4 Y 11 AÑOS DE EDAD
No, nunca.
No, nunca.
ASMA EN NIÑOS
Por favor conteste usted las siguientes preguntas.
Nunca
De 1 a 3 días
De 4 a 10 días
De 11 a 18 días
De 19 a 24 días
Todos los días
6. Durante las últimas 4 semanas, ¿cuántos días tuvo su niño / a respiración
sibilante (un silbido en el pecho) durante el día debido al asma?
Nunca
De 1 a 3 días
De 4 a 10 días
De 11 a 18 días
De 19 a 24 días
Todos los días
7. Durante las últimas 4 semanas, ¿cuántos días se despertó su niño / a
durante la noche debido al asma?
Nunca
De 1 a 3 días
De 4 a 10 días
De 11 a 18 días
De 19 a 24 días
Todos los días
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5. Durante las últimas 4 semanas, ¿cuántos días tuvo su niño / a síntomas de asma durante el día?
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ANEXO 6. CLASIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD DE LA
CRISIS AGUDA (GINA)
Parámetro
Leve
Moderada
Severa
Disnea
Al caminar
Al hablar Lactante:
llanto más suave y corto;
dificultad para alimentarse.
Prefiere estar sentado
Frases cortas
Habitualmente
agitado
Aumentada
En reposo Lactante:
deja de alimentarse;
Encorvado hacia delante
Puede acostarse
Habla
Estado de
conciencia
Frecuencia
respiratoria
Oraciones
Puede estar
agitado
aumentada
Palabras sueltas
Habitualmente
Somnolencia
agitado
o confusión
Frecuentemente >30/min
Frecuencias respiratorias normales en niños despiertos
Edad
frecuencia normal
2-12 meses
<50/min
1-5 años
<40/min
6-8 años
<30/min
Uso de músculos Usualmente no
Usualmente
Usualmente
accesorios y
retracciones
supraesternales
Sibilancias
Modeeradas, a
Fuertes
Habitualmente
menudo solo al
fuertes
final de la
espiración
Pulsaciones /min. <100
100-120
Inminente paro
respiratorio
>120
Movimientos
toraz o
abdominales
paradójicos
Ausentes
Bradicardia
Guía para determinar los límites de pulso normales en niños
Lactantes
2-12 meses
frecuencia normal
<160/min
Preescolares
1-2 años
<120/min
Escolares
2-8 años
<110/min
FEM (%) después >80%
60-80%
<60% ó la respuesta
de primera tanda
dura menos de
de salbutamol
2 horas
PaO2 (con aire
Normal
>60 mmHg
<60 mmHg Posible
ambiental)
Prueba no nececianosis
saria usualmente
y/o PaCO2
<45 mmHg
<45 mmHg
>45 mmHg posible
falla respiratoria
SaO2% (con
aire ambiental)
>95%
91-95%
<90%
Nota: la presencia de varios parámetros, pero no necesariamente todos, indica
la clasificación general de la exacerbación.
Fuente: referencia 9
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Evaluar con interconsultor para:
• Adicionar otro medicamento (Beta 2 Agonista de Larga
Duración, antileucotrienos, cromonas, teofilina, vacunas,
esteroides)
• otros ajustes, en caso necesario.
PASO 2:
Salbutamol para manejo de síntomas agudos y adicionar
beclometasona inhalada 200 a 400 microgramos/día.
PASO 1:
Salbutamol para manejo de síntomas agudos en casa.
ANEXO 8. METAS QUE SE ESPERAN LOGRAR
• Disminuir el uso de medicamentos a la menor
cantidad necesaria para mantener el control
• Mínimos síntomas durante el día y la noche.
• Necesidad mínima de salbutamol.
• Ausencia de crisis agudas.
• Ausencia de limitación para la actividad física.
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• Proveer farmacoterapia óptima sin o con
mínimos efectos adversos.
• dentificar factores desencadenantes.
• Evitar inasistencia al colegio por asma
• No restricción a las actividades normales.
• Prevenir síntomas crónicos.
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PASO 3:
CÓDIGOS CIE 10 RELACIONADOS CON ASMA
EN MENORES DE 18 AÑOS
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Diagnóstico
Código
Asfixia
Asma, no especificada
Bronconeumonia, no especificada
Bronquiolitis aguda, no especificada
Bronquitis aguda, no especificada
Cuerpo extraño en las vias respiratorias, parte no especificada
Dermatitis alergica de contacto, de causa no especificada
Dermatitis atopica, no especificada
Disnea
Efectos adversos de agonistas beta-adrenergicos
Efectos adversos de antiasmaticos, no clasificados en otra parte
Enfermedad del reflujo gastroesofagico con esofagitis
Enfermedad del reflujo gastroesofagico sin esofagitis
Eosinofilia
Eritema toxico neonatal
Estado asmatico
Estridor
Historia familiar de abuso del tabaco
Historia familiar de asma y otras enfermedades cronicas de vias respiratorias inferiores
Infeccion aguda no especificada de las vias respiratorias inferiores
Malformacion congenita del sistema respiratorio, no especificada
Neumonia, no especificada
Otras dermatitis atopicas
Otras enfermedades pulmonares obstructivas cronicas especificadas
Otras malformaciones congenitas especificadas del sistema respiratorio
Otras rinitis alergicas
Otros prurigos
Problemas relacionados con el uso del tabaco
Resultados anormales en estudios funcionales del pulmon
Rinitis alergica, no especificada
Rinitis cronica
Secuelas de tuberculosis respiratoria y de tuberculosis no especificada
Sibilancia
Sinusitis aguda, no especificada
Sinusitis cronica
Tos
Tuberculosis del pulmon
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R090
J459
J180
J219
J209
T179
L239
L209
R060
Y515
Y556
K210
K219
D721
P831
J46
R061
Z812
Z825
J22
Q349
J189
L208
J448
Q348
J303
L282
Z720
R942
J304
J310
B909
R062
J019
J324
R05
A15
Año 2007. Serie APS PCBE No. 1 Versión 1
1. Castro-Rodriguez JA: A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent
wheezing. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1403
2. British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guidelines Network: British Guideline on
the Management of Asthma. A National Clinical Guideline. Revised edition November
2005. Disponible www.sign.ac.uk consultada el 22 de Enero de 2007.
3. Carlton BG: The status of asthma control and asthama prescribing practices in the united
states: results of a large prospective asthma control survey of primary care practices. J
Asthma 2005;42:529
4. Chong HJ: Validation of questionnaire for epidemiologic studies of wheezing in infants.
Pediatr Allergy Immunol 2007;18:86
5. Cincinnati Children's Hospital Medical Center. Managing an acute exacerbation of asthma.
Cincinnati (OH): Cincinnati Children's Hospital Medical Center; 2002 Sep 3. 21 p.
6. Del Rio-Navarro B: Metabolic and electrocardiographic effects of albuterol in pediatric
asthmatic patients treated in an emergency room setting. Allergol Immunopathol (Madr).
1999 Jan-Feb;27(1):18
7. Díaz CA: Asma: protocolos, guías y consensos ¿con cuál quedarse?. An Pediatr (Barc).
2006;64(6):511
8. Dundas I: Diagnostic accuracy of bronchodilator responsiveness in wheezy children.
Thorax 2005;60:13
9. Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Mangement and Prevention.
Revised 2006. Disponible en www.ginasthma.org consultado el 22 de Enero de 2007.
10. Guilbert TW: Atopic characteristics of children with recurrent wheezing at high risk for the
development of childhood asthma. J Allergy Clin Immunol 2004;114:1282
11. Guilbert TW: Long-Term Inhaled Corticosteroids in Preschool Children at High Risk for
Asthma. N Eng J Med 2006;354(19):1985
12. Guilbert TW: The prevention of early asthma in kids study: design, rationale and methods
for the childhood asthma research and education. Control Clin Trial 2004;25:286
13. Hall CB, Wakefield D, Rowe TM, Carlisle PS, Cloutier MM. Diagnosing pediatric asthma:
validating the Easy Breathing Survey. J. Pediatr. 2001; 139(2):267-272.
14. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Diagnosis and outpatient management of
asthma. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2005 Mar.
15. Joint Task Force on Practice Parameters. Attaining optimal asthma control: a practice
parameter. J Allergy Clin Immunol 2005 Nov;116(5):S3-11.
16. Juniper EF: Development and validation of the mini asthma quality of life questionnaire.
Eur Respir J 1999;14:32
17. Kuehni CE: Phenotype specific treatment of obstructive airways disease in infancy and
childhood: new recommendations of the swiss paediatric pulmonoly group. Swiss Med
Wkly 2005;135:95
18. Liu AH: Development and cross-sectional validation of the Childhood Asthma Control
Test. J Allergy Clin Immunol. 2007;119(4)817
19. Michigan Quality Improvement Consortium. Management of persistent asthma in adults
and children older than 5 years of age. Southfield (MI): Michigan Quality Improvement
Consortium; 2006 Aug.
20. Michigan Quality Improvement Consortium. Management of persistent asthma in infants
and children 5 years of age and younger. Southfield (MI): Michigan Quality Improvement
Consortium; 2006 Aug.
Año 2007. Serie APS PCBE No. 1 Versión 1
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REFERENCIAS
ASMA EN NIÑOS
21. Ministry of Health, Singapore: Management of Asthma. Disponible en
www.gov.sg/moh/pub/cpg/cpg.htm consultada el 31 de Enero de 2007.
22. Montnémery P: Accuracy of a first diagnosis of asthma in primary health care. Family
Practice 2002;19(4):365
23. Nathan R: Development of the astha control test: a survey for assessing astham acontrol.
J Allergy Clin Immunol 2004:113:59
24. National Asthma Council Australia: Asthma management handbook 2006. Revised and
updated. Dipsonible en www.nationalasthma.org.au consultada el 19 de Febrero de 2006
25. National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report: guidelines for
the diagnosis and management of asthma. NIH Publication No 97-4051, July 1997,
Update on selected topics 2002. Disponible en consultado el 31 de Enero de 2007.
26. Osakidetza / Servicio Vasco de Salud: Guía de práctica clínica sobre asma. disponible en
http://www.respirar.org/iniciativas/gpc_paisvasco.htm consultada el 25 de mayo de 2007
27. Paediatric Society of New Zeland: Best Practice Evidence Based Guideline. Management
of Asthma in Children Aged 1 – 15 Years. 2005. Disponible en www.paediatrics.org.nz
consultada el 31 de Enero de 2007.
28. Registered Nurses Association of Ontario (RNAO). Adult asthma care guidelines for nurses:
promoting control of asthma. Toronto (ON): Registered Nurses Association of Ontario
(RNAO); 2004 Mar.
29. Santos MC: A brief quetionnaire for screening astha among children and adolescents in
Rio de Janeiro, Brazil. Allergol Immunopathol 2005;33(1):20
30. Schatz M: Asthma control test: Reliability, validity, and responsiveness in patients not
previously followed by asthma specialists. J Allergy Clin Immunol 2006;117:549
31. Schatz M: Reliability and predictive vality of the asthma control test administered by
telephone calls using speech recognition technology. J Allergy Clin Immunol 2007;119:336
32. Van den Nieuwenhof L: Can the asthma control questionnaire be used to differentiate
between patients with controlled and uncontrolled asthma symptoms? A pilot study.
Family Practice 2006;23:674
33. Van Der Molen T, Ostrem A: International Primary Care Respiratory Group (IPCRG):
Management of asthma. Prim Care Resp J. 2006;15:35.
34. Vollmer WM: Assessment of asthma control and severity. Ann Allergy Asthma Immunol
2004;93:409
35. Vollmer WM: Association of asthma control with health care utilization and quality of life:
Am J Respir Crit care Med 1999;160:1647
36. Vollmer WM: Association of asthma control with health care utilization. A prospective
evaluation. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:195
Pág 22/22
Año 2007. Serie APS PCBE No. 1 Versión 1